第一篇：病歷書寫規(guī)范試題及參考答案

《病歷書寫基本規(guī)范》崗前培訓(xùn)考試試卷

（一）姓名

成績

一、選擇題

1． 上級醫(yī)務(wù)人員檢查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護理記錄均應(yīng)在（）內(nèi)完成，包括節(jié)假日、雙休日。

A．24小時

B．48小時

C．72小時

2．病歷首頁中，無過敏藥物史的正確表達方式為（）。A．“―”

B．陰性

C．無

3．需長期或終身隨訪的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表達。A．長期定期隨訪

B．終身隨訪

C．≥5年

4．首次病程錄涉及診斷正確及診療計劃的抉擇，因此必須由（）審簽。A． 高年資住院醫(yī)師

B．高年資主治醫(yī)師

C．主治醫(yī)師

5．多科或多人的會診記錄、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄可用（）記錄。A． 綜合方式

B．選擇性

C．按發(fā)言人分列 6．患者離院請假，采用（）方式解決，書面材料歸入病歷中歸檔。A． 經(jīng)治醫(yī)師書寫由患者簽名 B．《醫(yī)患協(xié)議書》

C．患者書寫請假條交護士長、科主任批準

7．首次病程錄應(yīng)在患者入院后及時書寫，具體時間為入院（）內(nèi)完成，并注明時間。A．6小時

B．8小時

C．12小時 8．主治醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)在患者入院（）內(nèi)完成。

A．24小時

B．48小時

C．72小時

9．經(jīng)治醫(yī)師變更時，交接班醫(yī)師分別對患者進行簡短的總結(jié)記錄，交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師在接收病人（）內(nèi)完成。

A．8小時

B．12小時

C．24小時 10．死亡記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后（）。

A．24小時內(nèi)完成 B．12小時內(nèi)完成C．及時完成，最遲不超過24小時

二、填空題 1．進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由_________的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況______可否書寫病歷。

2．各項記錄的時間應(yīng)注明____、_____、______，急診搶救和首次病程等記錄的時間應(yīng)注明至____、_______，采用__________制和________記錄方式。

3．門診___次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師應(yīng)書寫_______、_________，并簽字確認。

4．主訴是患者就診最主要的原因，包括_______、________、________。主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷，總字數(shù)不超過_____個。

5．處方書寫格式以“每藥兩行全量書寫法”為準，即第一行為藥品_______、_______、規(guī)格（含量、濃度）、________、________；第二行為用法，包括劑量、_________、_______、________等。

三、判斷題

1．手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況由一助書寫，屬于新、大疑難、特殊的手術(shù)必須由主刀醫(yī)師書寫。（）

2．死亡討論記錄在患者死亡二周內(nèi)進行，特殊情況及時進行。（）3．入院診斷是指由接診住院醫(yī)師所作的診斷。（）4．上級醫(yī)師修改病歷可以簽名或蓋章以示負責(zé)。（）

5．首次病程錄，不管是急診還是門診都必須注明書寫日期和時間。（）

四、問答題

1．病史記錄內(nèi)容有哪些？現(xiàn)病史書寫應(yīng)注意哪四個方面？ 2．體格檢查的要求是哪些？

《病歷書寫基本規(guī)范》崗前培訓(xùn)考試試卷

（二）姓名

成績

一、選擇題

1．上級醫(yī)務(wù)人員檢查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護理記錄均應(yīng)在（）內(nèi)完成，包括節(jié)假日、雙休日。

A．24小時

B．48小時

C．72小時

2．搶救危重患者，未能及時書寫病歷，允許在搶救結(jié)束后（）內(nèi)及時補記有關(guān)病歷。A．24小時

B．12小時

C．6小時

3．病歷首頁中，無過敏藥物史的正確表達方式為（）。A．“―”

B．陰性

C．無

4．衛(wèi)生部《查房制度》規(guī)定：科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房應(yīng)為（）。A．2-3次/周 B．3-4次/周C．1-2次/周

5．多科或多人的會診記錄、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄可用（）記錄。A．綜合方式

B．選擇性

C．按發(fā)言人分列

6．實行病人選擇醫(yī)療小組的科室，病例討論根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由（）組織人員參加討論。A．主治醫(yī)師 B．副主任以上醫(yī)師

C．臨床科主任 7．死亡記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后（）。

A．24小時內(nèi)完成 B．12小時內(nèi)完成C．及時完成，最遲不超過24小時

8．病毒肝炎肝硬化肝功能失代償期的患者，住院期間并發(fā)“食道、胃靜脈破裂”致上消化道大出血，死亡原因應(yīng)選擇（）。

A．上消化道大出血

B．食道靜脈曲張破裂

C．病毒性肝炎肝硬化失代償期

9．質(zhì)控醫(yī)師是指各科指定的對病案終末質(zhì)量進行檢查的（）。

A．主治醫(yī)師

B．副主任醫(yī)師

C．主治醫(yī)師或以上人員 10．住院病歷、入院記錄應(yīng)在次日查房前完成，最遲應(yīng)在患者入院后（）完成。A．24小時內(nèi)

B．12小時內(nèi)

C．6小時內(nèi)

二、填空題

1．實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員_____、____并______才具有法律效力。

2．各項記錄書寫結(jié)束時，應(yīng)在______簽名，字跡應(yīng)清楚易認。上級醫(yī)師用_____筆簽全名于署名醫(yī)師的____側(cè)，并以____相隔。

3．書寫嬰幼兒病歷時，年齡記載患兒____年齡，一個月內(nèi)寫_____，半歲以內(nèi)寫________，半歲以上寫______，一歲以上寫___________。4．出院記錄由______醫(yī)師書寫，_____醫(yī)師審簽，出院醫(yī)囑包括：______________________；___________、___________________；_______________________。5．_______、_______醫(yī)務(wù)人員不許使用表格式病歷。

三、判斷題

1．來自三級醫(yī)院不同時期的各種檢查報告或復(fù)印件留存病案中，都可作為入院診斷依據(jù)。（）

2．首次病程錄、術(shù)后首次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫，每三次病程錄中必須有一次是本院醫(yī)師書寫的。（）

3．示教病例是指有教育意義的病歷。（）4．病歷評分低于70分的即為丙級病歷。（）5．首次病程錄涉及診斷及診療計劃的抉擇，因此必須由主治醫(yī)師審簽。（）

四、問答題

1．病歷書寫的定義和價值，臨床醫(yī)師應(yīng)該如何正確對待它？ 2．病史記錄內(nèi)容有哪些？現(xiàn)病史書寫應(yīng)注意哪四個方面？

《病歷書寫基本規(guī)范》崗前培訓(xùn)考試試卷

（三）姓名

成績

一、選擇題

1．首次病程錄涉及診斷正確及診療計劃的抉擇，因此必須由（）審簽。A．高年資住院醫(yī)師

B．高年資主治醫(yī)師

C．主治醫(yī)師

2．首次病程錄應(yīng)在患者入院后及時書寫，具體時間為入院（）內(nèi)完成，并注明時間。A．6小時

B．8小時

C．12小時 3．主治醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)在患者入院（）內(nèi)完成。

A．24小時

B．48小時

C．72小時

4．經(jīng)治醫(yī)師變更時，交接班醫(yī)師分別對患者進行簡短的總結(jié)記錄，交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師在接收病人（）內(nèi)完成。

A．8小時

B．12小時

C．24小時

5．公安、司法機關(guān)因辦理案件，需查閱、復(fù)印及復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在公安，司法機關(guān)出具（）后，才予以協(xié)助。

A．公安、司法機關(guān)的法定證明和有效身份證明

B．采集證據(jù)的法定證明

C．執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明

6．轉(zhuǎn)入科如修正診斷后增加新診斷，()。

A．需要在病歷的入院記錄上修改

B．需要在住院病歷及入院記錄上修改

C．僅在轉(zhuǎn)入記錄、出院（死亡）記錄、病理首頁上修改

7．住院病歷、入院記錄應(yīng)在次日查房前完成，最遲應(yīng)在患者入院后（）完成。A．24小時內(nèi)

B．12小時內(nèi)

C．6小時內(nèi) 8．二級以下醫(yī)院所發(fā)的病理、X線報告等，需（），才可作為診斷依據(jù)。

A．將報告或復(fù)印件留在病案中

B．記錄有關(guān)檢查結(jié)果

C．經(jīng)本院相關(guān)科室會診并出具會診報告，在病案中留存 9．疑難病例討論是指：（）討論。

A．危重病員，診斷不明

B．老年患者有多種疾病

C．對確診困難或療效不佳病例 10．手術(shù)記錄由（）完成。

A．手術(shù)者書寫

B．手術(shù)者書寫后一助二助書寫

C．一助書寫，手術(shù)者簽字

二、填空題

1．實習(xí)、試用期間住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級醫(yī)師_____、_____、______并_____以示負責(zé)后，該上級醫(yī)師可不再寫入院錄，但必須認真書寫___________。

2．病員住院治療必須做到_____、______、______。如不正確、不及時、不合理，病歷評價時各扣5分，延誤搶救和誤治不得分。

3．會診申請內(nèi)容由__________書寫。________審簽。院外會診需經(jīng)__________或_________審簽。本院醫(yī)療機構(gòu)__________同意和批準，院內(nèi)普通會診應(yīng)在__________完成。急診應(yīng)_________完成。

4．根據(jù)《規(guī)范》要求，凡在臨床診治過程中，需行手術(shù)治療、__________、__________、試驗性臨床醫(yī)療和__________的患者，應(yīng)對其履行告知義務(wù)，應(yīng)詳盡填寫___________。5．下級醫(yī)師不能越權(quán)代簽名，上級醫(yī)師也不能將簽名權(quán)交給下級醫(yī)師，否則要負__________。

三、判斷題 1．剛畢業(yè)來院工作的試用期醫(yī)生，在輪轉(zhuǎn)期間完成50份住院病歷書寫任務(wù)的自動轉(zhuǎn)入書寫入院錄。（）

2．嚴禁任何人篡改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（）3．科主任可以在一周、最遲在兩周內(nèi)完成審簽。（）4．上級醫(yī)務(wù)人員修改病歷可以蓋章或簽名。（）

5．終止妊娠、避孕、節(jié)育手術(shù)和醫(yī)療美容由就醫(yī)者本人和監(jiān)護人簽署意見即可行手術(shù)治療。（）

四、問答題

1．體格檢查的要求是哪些？

2．病程記錄是病歷評價中最重的部分，哪些內(nèi)容是必不可少的？

參考答案

卷一

選擇題 C C C C C B B B C C 填空題

1.接受進修、認定

2.年、月、日、時、分、24小時、國際3.三、會診意見、會診時間 4.癥狀、部位、持續(xù)時間、20 5.名稱、劑型、數(shù)量、總量、給藥途徑、時間及次數(shù)、特別囑咐

判斷題 T F F F T

簡答題

1.主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查；

一、主訴中癥狀的詳細描述；

二、疾病的發(fā)展過程；

三、診療經(jīng)過；

四、目前的一般情

2.體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統(tǒng)順序進行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查；不要過多搬動，以免加重病情。

卷二

選擇題C C C C C C C C C A 填空題 1.審閱、修改、簽名 2.右下角、紅、左、斜線 3.實足、天數(shù)、幾個月幾天、幾歲幾個月 4.經(jīng)治、主治、繼續(xù)治療（藥物、劑量、用法、療程期限）、休息日期、復(fù)診及應(yīng)注意事項、轉(zhuǎn)院時病情及注意事項5.實習(xí)生、試用期

判斷題 F T T F T 簡答題

1.病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄，既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富，病歷書寫對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用；書寫完整而規(guī)范的病歷是每個醫(yī)師必須掌握的一項臨床基本功, 各級醫(yī)師必須以高度負責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度來對待,努力學(xué)習(xí)和刻苦練習(xí), 認真地書寫好病歷。

2.主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特況。

殊檢查；

一、主訴中癥狀的詳細描述；

二、疾病的發(fā)展過程；

三、診療經(jīng)過；

四、目前的一般情況。

卷三

選擇題 C B B C A C A C A A

填空題1.補充、修改、確認、簽字、首次病程錄 2.正確、及時、合理3.經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師、醫(yī)務(wù)處、24小時、及時 4.特殊檢查、特殊治療、醫(yī)療美容、同意書5.法律責(zé)任

判斷題 F T T F F

簡答題

1.體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統(tǒng)順序進行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查；不要過多搬動，以免加重病情。

2.病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

第二篇：病歷書寫規(guī)范試題及答案

2013年病歷書寫規(guī)范試題

填空題：

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時內(nèi)由（）完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時內(nèi)完成。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時內(nèi)完成。

4、病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應(yīng)重新書寫。

6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應(yīng)缺項。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。判斷題

1、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

（）

2、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

3、臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）

4、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

5、三級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。（）問答題

出院記錄內(nèi)容包括什么？

答案 填空題

1.24 手術(shù)者

2.2 48 72

3.交班醫(yī)師 24

4.客觀 真實 準確

及時 完整 規(guī)范

5.3 10

6.病性診斷 病位診斷

7.手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士

8.姓名 性別 年齡 工作單位

住址 藥物過敏史

9.紅 紅 職稱 修改時間

10.1/3 判斷題

1、×2.√3.×4.×15√ 簡單題：

.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。

第三篇：病歷書寫規(guī)范試題及答案(簡單)

病歷書寫規(guī)范測試題

單選題：

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

E..文字精練、術(shù)語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化

B.體檢結(jié)果及分析

C.各級醫(yī)師查房及會診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次

E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫

D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫

E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）

A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫

B.病程記錄一般可2-3天記錄一次

C.危重病人需每天或隨時記錄

D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中

E.應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見

5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險 D.患者簽署意見并簽名

E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名 填空題：

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時內(nèi)由（）完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時內(nèi)完成。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時內(nèi)完成。簡答題：

1、應(yīng)在24小時內(nèi)完成的記錄有哪些？

2、半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒有變化可以不寫？

3、出院記錄內(nèi)容包括什么？

病歷書寫規(guī)范測試答案

單選：

1-5DDEAB

填空題

1.24 手術(shù)者

2.2 48 72

3.交班醫(yī)師 24

簡答題：

1.24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。2.個人史、婚育史、家族史、月經(jīng)史、輸血史。

3.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。

第四篇：病歷書寫規(guī)范試題及答案

感染科9月份病歷書寫規(guī)范試題

姓名： 分數(shù)：

一、單選題：

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 E..文字精練、術(shù)語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級醫(yī)師查房及會診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）

A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時記錄 D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中 E.應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見

5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險 D.患者簽署意見并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）

A.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記錄者不按搶救計算 D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）

A.術(shù)后6小時 B.術(shù)后8小時 C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻 E.術(shù)后24小時

9、問診正確的是（）

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適 E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）

A.科主任 B.經(jīng)管主治醫(yī)師 C.副主任醫(yī)師 D.主任醫(yī)師 E.住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成

A.8小時 B 24小時.C.48小時.D.72小時 E.6小時

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A.3天 B.1天 C2天.D.4天 E.5天

17、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。

A.每月 B.兩月一次 C.由上級醫(yī)師決定時間長短 D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時間要精確到（）

A.小時 B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時刻

19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。

A.1小時 B.2小時 C.3小時 D.即刻 20、科簡會診一般應(yīng)在（）小時內(nèi)完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分鐘

二、多選題：

1、過去病史包括下列哪幾項（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預(yù)防接種時及藥物過敏史

2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（）

A.會診記錄 B.麻醉記錄 C.術(shù)前討論記錄 D.階段小結(jié) E.出院小結(jié)

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）

A.胃大部切除 B.胃癌手術(shù) C.食道癌手術(shù) D.患者病情較重難度大的手術(shù)

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）

A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當(dāng)天術(shù)后的病人 E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過及結(jié)果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果 E.性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時內(nèi)入出院記錄 D.24小時內(nèi)入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

7、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（）

A.名稱 B.型號 C.使用數(shù)量 D.廠家 E.地址

8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）

A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

9、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）

A.住院病歷號 B.診斷 C.輸血指征 D.輸血前有關(guān)檢查 E.醫(yī)師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（）

A.病歷首頁 B.病歷記錄 C.檢查單 D.檢查報告單 E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療

三、判斷題：

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）

2、主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過18個字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

8、臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

10、三級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。（）

四、填空題：

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時內(nèi)由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時內(nèi)完成。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時內(nèi)完成。

4、病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應(yīng)重新書寫。

6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應(yīng)缺項。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。簡答題：

1、出院病案排列順序?

2、應(yīng)在24小時內(nèi)完成的記錄有哪些？

3、半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒有變化可以不寫？

4、出院記錄內(nèi)容包括什么？

5、系統(tǒng)回顧包含哪些內(nèi)容？單選：

1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16.A 17.A 18.B 19..D 20.B 多選：

1.ABDE 2.ABCE 3.ABCD 4.ABCD 5.ABCD 6.ABCD 7.ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE 填空題

1.24 手術(shù)者 2.2 48 72 3.交班醫(yī)師 24 4.客觀 真實 準確 及時 完整 規(guī)范 5.3 10 6.病性診斷 病位診斷 7.手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士 8.姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 9.紅 紅 職稱 修改時間 10.1/3 判斷題：

1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√ 簡答題：

1.河南省病歷書寫基本實施細則P75。

2.24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。3.個人史、婚育史、家族史、月經(jīng)史、輸血史。

4.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。

5、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液、內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)、運動骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。

第五篇：病歷書寫規(guī)范試題及答案

病歷書寫規(guī)范測試題

一、選擇題：（1-20為單選，21-30為多選）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 E..文字精練、術(shù)語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級醫(yī)師查房及會診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）

A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時記錄 D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中 E.應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見

5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險 D.患者簽署意見并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）

A.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記錄者不按搶救計算 D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）

A.術(shù)后6小時 B.術(shù)后8小時 C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻 E.術(shù)后24小時

9、問診正確的是（）

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適 E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）

A.科主任 B.經(jīng)管主治醫(yī)師 C.副主任醫(yī)師 D.主任醫(yī)師 E.住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成

A.8小時 B 24小時.C.48小時.D.72小時 E.6小時

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A.3天 B.1天 C2天.D.4天 E.5天

17、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。

A.每月 B.兩月一次 C.由上級醫(yī)師決定時間長短 D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時間要精確到（）

A.小時 B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時刻

19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。

A.1小時 B.2小時 C.3小時 D.即刻 20、科簡會診一般應(yīng)在（）小時內(nèi)完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分鐘

21、過去病史包括下列哪幾項（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預(yù)防接種時及藥物過敏史

22、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（）

A.會診記錄 B.麻醉記錄 C.術(shù)前討論記錄 D.階段小結(jié) E.出院小結(jié)

23、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）

A.胃大部切除 B.胃癌手術(shù) C.食道癌手術(shù) D.患者病情較重難度大的手術(shù)

24、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）

A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當(dāng)天術(shù)后的病人 E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

25、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過及結(jié)果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果 E.性別、年齡、職業(yè)

26、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時內(nèi)入出院記錄 D.24小時內(nèi)入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

27、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（）

A.名稱 B.型號 C.使用數(shù)量 D.廠家 E.地址

28、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）

A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

29、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）

A.住院病歷號 B.診斷 C.輸血指征 D.輸血前有關(guān)檢查 E.醫(yī)師簽名并填寫日期 30、門診病歷包含（）

A.病歷首頁 B.病歷記錄 C.檢查單 D.檢查報告單 E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療

二、判斷題：

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）

2、主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過18個字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

8、臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

10、三級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。（）

三、填空題：

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時內(nèi)由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時內(nèi)完成。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時內(nèi)完成。

4、病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應(yīng)重新書寫。

6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應(yīng)缺項。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

四、名詞解釋

1、病歷

2、主訴

3、首次病程記錄

4、有創(chuàng)診療操作記錄

5、病危(重)通知書

五、簡答題：

1、應(yīng)在24小時內(nèi)完成的記錄有哪些？

2、半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒有變化可以不寫？

3、出院記錄內(nèi)容包括什么？

答案

一、選擇題：

1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16.A 17.A 18.B 19.D 20.B 21.ABDE 22.ABCE 23.ABCD 24.ABCD 25.ABCD 26.ABCD 27.ABCD 28.ABCD 29.ABCDE 30.ABCDE

二、判斷題：

1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√

三、填空題

1.24 手術(shù)者 2.2 48 72 3.交班醫(yī)師 24 4.客觀 真實 準確 及時 完整 規(guī)范 5.3 10 6.病性診斷 病位診斷 7.手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士 8.姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 9.紅 紅 職稱 修改時間 10.1/3

四、名詞解釋

1、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

2、促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

3、患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。

4、在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。

5、因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

五、簡答題：

1.24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。2.個人史、婚育史、家族史、月經(jīng)史、輸血史。

3.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。