第一篇：放射科管理制度

一、放射科組織管理制度

1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下·放射科主任對放射科醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)風(fēng)建設(shè)和教學(xué)科研負責(zé)提倡放射科主任對放射科各個部門（包括普通X線診斷、CT、MRI介入治療等）的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。實施大放射科管理模式，科主任一股應(yīng)當由學(xué)科帶頭人或高年資醫(yī)生擔(dān)任，三級甲等綜合醫(yī)院應(yīng)由主任醫(yī)師擔(dān)任。

2.可分設(shè)副主任、助理或組長協(xié)助科主任工作，根據(jù)醫(yī)院功能定位和放射科設(shè)備配置狀況，設(shè)若干專業(yè)組，由副高以上專業(yè)職稱技術(shù)人員負責(zé)，鼓勵三級醫(yī)院放射科按人體解剖系統(tǒng)劃分亞專業(yè)。

3.低年資醫(yī)師應(yīng)實行不同影像學(xué)方法的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)、全面掌握普通X線診斷、C丁和MR1等各種診斷技術(shù)以及介入放射診療，發(fā)揮放射科綜合診斷的優(yōu)勢。

4.技術(shù)人員要掌握放射科各種設(shè)備的技術(shù)操作，高年資技術(shù)人員崗位相對固定，應(yīng)定期輪轉(zhuǎn)，實現(xiàn)一專多能。

5.科主任要全面抓好科室的各項質(zhì)量管理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)，管理好各崗位人員的工作落實情況，有計劃地安排好各級人員的專業(yè)培養(yǎng)，以提高全科人員的技術(shù)水平。

二、影像質(zhì)量控制和評價制度

1.各級醫(yī)院放射科應(yīng)設(shè)立影像質(zhì)量管理工作小組。小組成員應(yīng)包括高年資影像診斷醫(yī)師、放射科技師和影像設(shè)備維修人員等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員，負責(zé)全科質(zhì)量管理。設(shè)立影像質(zhì)量評價小組，定期開展影像質(zhì)量評價。

2.放射科常規(guī)X線、CT.MRI和DSA實行統(tǒng)一管理，放射科主任全面負責(zé)影像質(zhì)量管理和控制工作，根據(jù)影像質(zhì)量評價標準，組織影像質(zhì)量管理工作小組定期和不定期對放射科影像質(zhì)量進行評價，一旦發(fā)現(xiàn)存在問題，應(yīng)及時提出改進意見（有相應(yīng)的評價結(jié)果分析與持續(xù)改進措施），不斷提高放射科影像的質(zhì)量。

3.每月開展一次放射技術(shù)質(zhì)控活動。根據(jù)放射科技術(shù)質(zhì)量標準和評價方法，評價的項目包括：X線攝影條件是否合適；體位是否標準；膠片尺寸和圖像放大比例是否統(tǒng)一；不同時期檢查的圖像放大比例前后是否一致；CT和MRI成像質(zhì)量。此外，還需統(tǒng)計影像質(zhì)量優(yōu)良率；分析不合格片和差級片原因，根據(jù)圖像質(zhì)量缺陷，對每一個成像環(huán)節(jié)進行核査，找到導(dǎo)致圖像質(zhì)量缺陷的原因，分析評價結(jié)果，并提出持續(xù)改進措施。

4.根據(jù)診斷報告的書寫規(guī)范要求，每月抽查1次診斷報告的書寫質(zhì)量，統(tǒng)計診斷報告優(yōu)良率，發(fā)現(xiàn)診斷報告書存在的缺陷，并提出改進意見，不斷提高影像診斷水平和診斷正確率。

5.重視影像檢國過程各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制

（1）放射科登記人員：核對患者姓名、性別、年齡、科室、床號、病歷號、檢查目的和要求，核實收費，正確登記編號，或?qū)⑺匈Y料輸人電腦，發(fā)放診斷報告時要再次核對。

（2）檢查技術(shù)人員：首先按順序開機，檢查設(shè)備是否完好，仔細核對申請單、檢查目的和要求，當目的和檢查要求不清時，主動與臨床開單醫(yī)師聯(lián)系核對被檢者信息準確無誤后進行檢査。完成檢查后要觀察影像質(zhì)量是否良好，是否符合臨床申請要求和影像診斷要求

（3）診斷醫(yī)師：核對檢査目的和要求，核對申請單、影像資料和報告單資料是否統(tǒng)一，觀察影像質(zhì)量是否符合診斷要求，診斷報告書寫完成后應(yīng)再次檢查相關(guān)信息

6.技師或醫(yī)師日常工作中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應(yīng)及時逐級上報，上級技師或醫(yī)師要及時處理如質(zhì)量問題較多，或出現(xiàn)嚴重質(zhì)量問題，應(yīng)及時由影像質(zhì)量管理工作小組研究解決

7.定期進行放射診斷與手術(shù)、病理或出院診斷隨訪對比，統(tǒng)計影像診斷與臨床診斷的符合率、分析誤診、漏診原因，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高診斷的正確性，隨訪工作每年，一般不少于6次

三、放射科質(zhì)量與安全管理制度

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是放射科工作的核心，放射科工作量大，檢查設(shè)備多，容易忽視檢查環(huán)節(jié)和診斷細節(jié)，造成不同程度的技術(shù)和診斷缺陷，基至造成誤診或漏診，放射科的醫(yī)療安全問題涉及多個方面，為保障患者的醫(yī)療安全，要落實以下各個二作環(huán)節(jié)的管理。1.科主任、醫(yī)療技術(shù)骨干和護理人員組成科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。設(shè)立科室質(zhì)量管理員，由其負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的具體工作。2.制訂科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作方案、教育與培訓(xùn)計劃和質(zhì)量與安全目標。三級醫(yī)院大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%，CT、MRI檢查陽性率≥60%；放射診斷與手術(shù)病理診斷符合率：三級甲等醫(yī)院≥94%，三級乙等醫(yī)院≥92%，二級甲等醫(yī)院≥90%。

3.制訂不良事件報告制度、醫(yī)療差錯事故防范及其報告和處置流程。

4.人員保證：放射科工作人員的資質(zhì)必須符合準人要求，獨立從事放射診斷操作的要求必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，二級以上醫(yī)院簽發(fā)放射科診斷報告的至少為主治醫(yī)師。技術(shù)人員必須具有中專學(xué)歷或已經(jīng)取得放射科技師資格，護士必須具備執(zhí)業(yè)護士資格，獨立操作CT。MRI或DSA等乙類大型放射科設(shè)備必須具備相應(yīng)上崗證。

5.設(shè)備準入和安全保證：依法取得《放射診療許可證》和《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，放射科各種設(shè)備性能必須通過技術(shù)監(jiān)督部門的檢查后方為合格。X線設(shè)備檢查輻射劑量在允許范圍內(nèi)。檢查機械裝置安全性能是否良好，應(yīng)檢查環(huán)境是否安全。

6.落實放射科核對制度，抓好各環(huán)節(jié)管理，避免出現(xiàn)差錯?？刂朴跋癯上褓|(zhì)量和診斷質(zhì)量，減少誤診，避免漏診。

7.制訂危重病處理預(yù)案和發(fā)生對比劑不良反應(yīng)時的處理流程。放射科應(yīng)配備必要的搶救藥品、搶救設(shè)備和搶救用品。

8.放射科工作人員要熟悉危重病處理和對比劑不良反應(yīng)的處理流程。具有應(yīng)急處理能力，并定期進行應(yīng)急處理能力培訓(xùn)和演練。

9.嚴格掌握放射影像檢查適應(yīng)證和注意事項，熟悉各種放射科設(shè)備特性對患者的風(fēng)險，尤其要加強MRI檢查前的安全評估。

10.制訂輻射應(yīng)急預(yù)案和停電停水應(yīng)急處理預(yù)案，防止意外傷害

11.制訂網(wǎng)絡(luò)信息故障應(yīng)急預(yù)案、保證醫(yī)療信息資料的完整性以及網(wǎng)絡(luò)信息故障修復(fù)過程中的正常工作。

12.對放射科的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理應(yīng)做到經(jīng)常性的檢查督導(dǎo)，隨時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患并及時整改。

四、導(dǎo)管室管理制度

1、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程

2、DSA設(shè)備須由具備資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員按操作程序進行操作

3.做好患者的輻射防護，無關(guān)人員不得在檢查室內(nèi)逗留，如必須要有家屬或醫(yī)務(wù)人員陪同者、則要做好相應(yīng)的輻射防護工作 4.技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序、對比劑的總量以及高壓注射器注射的流量等須在醫(yī)生的指導(dǎo)下予以設(shè)置

5.DSA設(shè)備未經(jīng)導(dǎo)管室技師許可，其他人員不得隨意操作

6.DSA設(shè)備應(yīng)每周保養(yǎng)一次，做到干凈、清潔和衛(wèi)生

7.在導(dǎo)管室工作的工作人員，均須嚴格遵守?zé)o菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔

8.進人導(dǎo)管室見習(xí)或參觀須經(jīng)有關(guān)部門批準，未經(jīng)同意，見習(xí)者和參觀人員不得在房間內(nèi)隨意游走和出人。

9.入室人員均須戴口罩、帽子、穿白大衣、套鞋套或換室內(nèi)鞋

五、綜合讀片和疑難讀片討論制度

1.設(shè)立專用的讀片室或兼用讀片室，最好配有投影設(shè)備或大屏幕顯示器。

2.放射科醫(yī)師在日常診斷工作中遇疑難病例應(yīng)提交科室進行疑難病例討論，博采眾長。從而體現(xiàn)科室的綜合診斷水平。

3.科主任或高年資醫(yī)師每天應(yīng)組織全科醫(yī)師、進修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師進行讀片。

4.讀片的醫(yī)師應(yīng)提前收集病史，準備讀片內(nèi)容。

5.讀片醫(yī)師應(yīng)匯報病史，分析影像，得出初步結(jié)論、并提出需解決或存在的疑問。

6.參會醫(yī)師進一步分析病例，綜合各種影像信息，結(jié)合臨床資料，做出統(tǒng)一診斷結(jié)論。如診斷有較大分歧，由科主任或高年資醫(yī)師作歸納，提出科室討論后的診斷意見。

7.記錄讀片討論結(jié)果，診斷報告要體現(xiàn)科室綜合讀片意見。疑難病例應(yīng)進行隨訪，隨訪結(jié)果可以在下一輪疑難讀片時公布。

8.對疑難介入手術(shù)病例應(yīng)舉行疑難讀片，必要時進行多科室討論，以便制訂最佳的手術(shù)方案，從而保障介入治療患者的安全。

9.推薦定期或不定期與相關(guān)科室聯(lián)合讀片，以提高診斷水平。

六、病例隨訪制度

1.對放射科診斷報告應(yīng)進行對照隨訪，以統(tǒng)計影像診斷的正確率。

2.由相關(guān)醫(yī)師分工負責(zé)對手術(shù)患者進行追蹤隨訪并作記錄，或每周安排人員負責(zé)對手術(shù)患者進行追蹤隨訪、信訪收集患者病情轉(zhuǎn)歸情況。

3.有手術(shù)病理結(jié)果的、應(yīng)及時記錄;無手術(shù)病理結(jié)果的，可以對照出院記錄或通過電話、4.定期進行手術(shù)隨訪結(jié)果的討論，尤其是對診斷不符合的病例，應(yīng)通過分析討論，不斷提高診斷水平。

七、設(shè)備維修保養(yǎng)制度

1.由設(shè)備使用人員進行維護和保養(yǎng)。專職人員負責(zé)對設(shè)備進行定期校正與維護，毎臺設(shè)備的維護與保養(yǎng)工作應(yīng)落實到人，要求設(shè)備的運行完好率≥95%

2.每日開機前確保機房環(huán)境條件（溫度、濕度等）符合設(shè)備要求，開機后先檢查設(shè)備是否正常，有無提示錯誤等、如有異?；驁箦e，必須先予以排除。3.嚴格遵守設(shè)備操作規(guī)程，使用中若遇利異常情況應(yīng)立即切斷電源，并請機修人員檢查和維修。

4.在使用C丁前應(yīng)先預(yù)熱球管后才能工作。在使用MRI前應(yīng)先查看液氮和氦氣存儲情況。

5.每日工作完后，及時清洗設(shè)備上的臟物和血跡等。

6.每日記錄設(shè)備運行狀況。

7.待維修的設(shè)備應(yīng)放置警不告知，以避免誤操作。

8.設(shè)備須定期維護并要做好記錄，設(shè)備供應(yīng)商對設(shè)備的檢修維護須有留底。

八、導(dǎo)管室消毒隔離制度

1.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

2.設(shè)專人負責(zé)管理，術(shù)前必須穿手術(shù)衣，戴口罩、防護眼罩和帽嚴以及消毒洗手（按外科手術(shù)洗手規(guī)程）。

3.凡規(guī)定一次性使用的無菌醫(yī)療用品不可回收再用，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。

4.國家藥品監(jiān)督管理部門審批的醫(yī)用產(chǎn)品，其說明書未規(guī)定一次性使用的物品如要重復(fù)使用，應(yīng)按去污、清洗和滅菌的程序進行處理。

5.每天用含氯消毒液擦拭物體表面。

6.每臺介人手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)作好終末消毒，及時處理醫(yī)療廢物，將醫(yī)療污染垃圾扔人專用污物袋按規(guī)定統(tǒng)一處理。傳染病患者所用用品必須與普通患者分開放置、使用和處理。

7.設(shè)專門的無菌物品存放室，無菌物品存放符合院感規(guī)定。

8.每天常規(guī)進行1次空氣消毒，必要時隨時消毒，并記錄在冊。每月進行1次空氣培養(yǎng)，如不合格時，應(yīng)立即查明原因并進行消毒處理。

9.每月監(jiān)測：手指、空氣、消毒液、操作臺和醫(yī)用器材。

10.機房應(yīng)定期通風(fēng)，以保持室內(nèi)空氣清潔。

九、進修、實習(xí)醫(yī)生管理制度

1.專人負責(zé)進修、實習(xí)醫(yī)生的管理，制訂合理的進修實習(xí)計劃

2.進修、實習(xí)醫(yī)生必須遵守醫(yī)院及本科室的各項規(guī)章制度，按科室安排進行政治和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積極參加醫(yī)院的全院性的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增長臨床知識

3.進修、實習(xí)醫(yī)生在上級技師指導(dǎo)下參與技術(shù)操作，學(xué)習(xí)各種影像檢查技能，未經(jīng)汗可，不得獨立操作放射科設(shè)備

4.上級醫(yī)師負責(zé)指導(dǎo)進修、實習(xí)醫(yī)生影像診斷報告的書寫，其書寫的診斷報告應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師審閱及簽字方可發(fā)出

5.定期安排進修醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生上課、以提高進修醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生理論水平。6.進修、實習(xí)醫(yī)生必須參加放射科早上綜合讀片和疑難讀片會議，以提高進修醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生的膜片分析能力。

7.定期進行理論和實踐考核，進修醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生結(jié)業(yè)前應(yīng)作自我鑒定，并接受結(jié)業(yè)考核。

8.建立進修、實習(xí)醫(yī)生請假制度，3天以內(nèi)應(yīng)經(jīng)科主任批準。3天以上應(yīng)經(jīng)科主任同意并報科教科或醫(yī)教科審批。

十、放射科危急病報告制度

本文所指的危急病是指在放射科影像檢查中意外發(fā)現(xiàn)的（臨床已經(jīng)診斷的除外），如不給予患者迅速有效的處理，可能危及患者生命或引起嚴重不良后果的一類疾病

（一）放射科需要報告的相關(guān)危急病

1.急性腦干出血、腦疝。

2.頸、胸段脊柱爆裂骨折和（或）脫位。

3.張力性氣胸。

4.肝、脾、腎等器官破裂。

5.絞窄性腸梗阻。

6.消化道穿孔。

7.急性主動脈夾層。

8.急性肺動脈栓塞。

9.氣管異物、損傷引起的呼吸困難。

（二）危急病報告流程和要求

1.電話通知。按照順序，確保1人接到通知。順序：開單醫(yī)師、值班醫(yī)師和護士（工作時間；主班護士。非工作時間：值班護士）。

2.網(wǎng)絡(luò)通知。有條件時開啟網(wǎng)絡(luò)短信通知，并要求被通知人回復(fù)。

3.危急病報告記錄。其包括檢查日期、患者姓名、住院號、床號、檢查結(jié)果、通知方法、通知時間、報告人和收到報告者。

十一、放射科介入診療管理制度

為確保介入診療的醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對于其他臨床科室的患者由放射科介入診療醫(yī)師實施介入診療的、作如下管理規(guī)定。

1.介入放射診療由放射科統(tǒng)一管理，放射科主任為責(zé)任管理者。

2.從事介入放射診療者必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、能獨立實施介入放射診療，醫(yī)師準入資格符合國家衛(wèi)生計生委介入診療技術(shù)管理規(guī)范的要求。

3.放射科介入診療醫(yī)師和主管醫(yī)師共同決定治療方案、介入診療手術(shù)由介入診療醫(yī)師負責(zé)。疑難病例的介入診療應(yīng)山副上任醫(yī)師以上人員決定治療方案，三級以上介入診療手術(shù)由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院介人醫(yī)師決定，術(shù)者由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)處術(shù)職務(wù)任職資格的本院介入醫(yī)師擔(dān)任。4.臨床醫(yī)師開具介入診療會診單，由放射科主治醫(yī)師以上人員進行會診。5.嚴格把握介入診療適應(yīng)證，惡性腫瘤的介入診療必須以病理診斷或典型影像診斷及結(jié)合典型臨床診斷為治療依據(jù)。

6.介入診療醫(yī)師術(shù)前要與家屬談話，記錄談話內(nèi)容，說明可供選擇的治療方案，介入手術(shù)目的、手術(shù)經(jīng)過、預(yù)后、術(shù)后注意事項、不良反應(yīng)及其預(yù)防和處理方法，談話醫(yī)師和患者或家屬應(yīng)共同簽署知情同意書。

7.介入放射診療室必須建立嚴格的管理制度和消毒滅菌制度，介入放射診療的器械消毒滅菌必須遵照醫(yī)院內(nèi)感染管理的要求，使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門審批的外周血管介入診療器材，不得違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材

8.建立外周血管介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯，在介入診療患者住院病歷的手術(shù)記錄部分中留存介入診療器材條形碼或者其他合格證明文件，嚴格執(zhí)行國家物價、財務(wù)政策、按照規(guī)定收費。

9.介入診療過程中必須注意術(shù)者和患者的X線防護，避免不必要的照射，實施血管內(nèi)介入診療必須有造影記錄。介入診療過程中治療方案的變更應(yīng)及時與經(jīng)管醫(yī)師協(xié)商，并取得患者或家屬的知情同意。

10.危重患者的急診介入診療應(yīng)有經(jīng)管醫(yī)師陪同

11.介入診療結(jié)束后應(yīng)及時做好介入手術(shù)記錄，包括介入治療過程、術(shù)中所用藥物及癇無不良反應(yīng)等。術(shù)后告知患者注意事項。

12.介入診療術(shù)后的醫(yī)囑由介入診療醫(yī)師與經(jīng)管醫(yī)師共同協(xié)商決定

13.如有留置導(dǎo)管，應(yīng)由介入診療醫(yī)師拔除或經(jīng)協(xié)商后由經(jīng)管醫(yī)師拔除

14.做好介入診療病例的術(shù)后隨訪、療效追蹤及統(tǒng)計資料的保存，以不斷提高介入治療的工作質(zhì)量。

十二、放射科PACS/RIS信息安全管理制度

放射科PACS/RIS是保證放射科正常工作的重要系統(tǒng)，同時也關(guān)系到醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)的安全。為確保放射科網(wǎng)絡(luò)與信息安全，特制訂放射科PACS/RIS信息安全管理制度

1.在放射科主任領(lǐng)導(dǎo)下，有專職或兼職工程技術(shù)人員維護和管理放射科PACS/RIS系統(tǒng)。定期與醫(yī)院信息部門聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

2.PACS/RIS信息運行要設(shè)置防火墻，安裝防病毒軟件，限制輸出端口，拒絕外來的惡意攻擊和病毒感染。

3.對操作人員的權(quán)限嚴格按照崗位職責(zé)設(shè)定，設(shè)置不同的訪問權(quán)限、相應(yīng)的密碼及口令。嚴禁操作人員泄漏自己的口令。系統(tǒng)管理員定期檢查操作人員的權(quán)限

4.保護患者個人隱私，不得隨意公布和拷貝與患者有關(guān)的資料，無關(guān)人員下得隨意瀏覽工作電腦。完成工作或暫時離開時要及時關(guān)閉工作電腦，或設(shè)定延時自動關(guān)閉功能，防止信息外露和被盜。

5.PACS機房建設(shè)要符合相關(guān)規(guī)定，應(yīng)配備獨立不同斷電源、煙霧探測系統(tǒng)自消防系統(tǒng)。機房內(nèi)保持合適的溫度、濕度和環(huán)境整治。無關(guān)人員不得進人機房，機房內(nèi)嚴禁吸煙。定期進行電力、防火、防潮、防磁和防鼠檢查。

6.増強網(wǎng)絡(luò)安全意識，自覺遵守信息安全管理有關(guān)法律、法規(guī)，不泄密、不制作和傳播有害信息。

十三、放射科輻射安全管理制度

為加強放射科箱射防護安全管理，根據(jù)《放射診療管理規(guī)定》和《放射科X線輻射防護管理規(guī)定》，遵守醫(yī)療照射正當化和放射防護最優(yōu)化的原則，制訂放射科輻射安全管理制度

1.在分管院長和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，放射科主任負責(zé)放射科輻射防護管理，并沒兼職放射防護管理人員，以協(xié)助科主任對放射科輻射防護的管理

2.放射科X射線機房、CT機房和DSA機房房門上有電離輻射警不標志，并有醒目的工作指示燈和X線輻射的告示。

3.對患者進行檢查應(yīng)當按照操作規(guī)程嚴格控制照射劑量對鄰近照射野的敏感器官和組織應(yīng)當進行屏蔽防護，對育齡婦女的腹部或骨盆進行X線檢查前，應(yīng)詢問是否懷孕，對孕婦的X射線檢查應(yīng)向患者說明可能的危害，在患者本人知情同意并在本人或直系親屬簽字后方可實施此類檢查。非特殊需要，對受孕后8周～]5周的育齡婦女，不得進行下腹部放射影像檢查。

4.技術(shù)人員要嚴格執(zhí)行各種放射設(shè)備操作規(guī)程，以確保影像質(zhì)量，減少廢片，避免重復(fù)照射。在不影響診斷的前提下，攝片、透視或介入治療等應(yīng)盡可能采用高電壓、低電流和小光圈。

5.各X射線機房內(nèi)配備必要的輻射防護用品，X線檢查過程中無關(guān)人員不得進人機房。確需陪同的，應(yīng)采取預(yù)防輻射措施，并囑陪同人員應(yīng)盡量遠離X線球管。6.X線機房、CT和DSA機房應(yīng)符合輻射防護要求。X線診斷裝置的防護性能和與照射質(zhì)量有關(guān)的各項技術(shù)指標，應(yīng)當符合有關(guān)標準要求，定期予以檢測。

7.新參加放射科工作的人員應(yīng)進行健康檢查，符合健康要求的，才能從事放射科工作同時要接受輻射防護知識培訓(xùn)，取得放射工作人員資格證。

8.工作人員在工作時間應(yīng)佩戴個人劑量儀，接受個人劑量監(jiān)測，并建立個人劑量檔案。在崗期間。放射工作人員每2年接受健康檢查，并建立個人健康檔案。

9.放射科工作人員要加強輻射防護意識，定期接受輻射防護知識培訓(xùn)。

十四、放射科患者緊急意外情況的預(yù)防和搶救預(yù)案

重?；颊叩椒派淇茩z查以及使用對比劑的患者均有可能發(fā)生意外、為保證放射科就診患者醫(yī)療安全和放射診斷質(zhì)量，增強放射科工作人員的醫(yī)療安全意識，防患于未然，須制訂放射科危重患者搶救預(yù)案。

1.放射科主任或指定專人負責(zé)應(yīng)急預(yù)案的管理，組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)和演練、也可請臨床醫(yī)師進行演練指導(dǎo)。

2.放射科各級人員要熟悉危重患者搶救預(yù)案的內(nèi)容，掌握危重患者的一般處理，熟悉對比劑不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，掌握對比劑過敏反應(yīng)的應(yīng)急處理，發(fā)生中度以上對比劑過敏反應(yīng)的，須及時報告。

3.對下到放射科檢查的重?；颊摺?yīng)有相關(guān)臨床科室醫(yī)師陪同，以保證患者安全。

4.在放射科檢查和診斷性操作過程中，應(yīng)注意觀察患者生命體征，對于脊柱糾傷患行，在攝片檢査過程中，應(yīng)正確搬動體位，避免脊髓損傷，顱底骨折者，應(yīng)禁止攝頜頂位

5.一般患者在檢查過程中，若發(fā)生意外或病情突然加重，應(yīng)立即停止檢查，同時對患者實施現(xiàn)場搶救。在MRI檢查室內(nèi)發(fā)生意外的，首先將患者拾到MRI檢查室外后再實施搶救。

6.危重患者搶救（心肺復(fù)蘇）的基本流程：

在與相關(guān)臨床科室醫(yī)師聯(lián)系（有預(yù)定的聯(lián)系電話）的同時，進行以下操作。（1）評估意識：通過呼喚患者，輕拍肩膀，給予疼痛刺激，了解患者生命體符（意識、呼吸脈搏、血壓），判斷患者意識是否清醒，并向陪同人員詢問病史

（2）開放氣道：保持患者的呼吸道暢通、使患者頭向后仰，防止嘔吐物誤吸

（3）在心肺復(fù)蘇全過程中始終要保持患者頭皇后仰位

（4）呼吸檢查：通過觀察、聽覺和感覺來評估患者是否有呼吸

（5）檢查脈搏：檢查頸動脈有無脈搏。

（6）如10s內(nèi)不能確定有無脈搏的，應(yīng)立即進行心外按壓，心外按壓的具體位置為兩乳頭間胸部的中央、每分鐘按壓心臟次數(shù)如100次，毎按壓心臟30次，應(yīng)給予人口呼吸2次

7.使用對比劑后發(fā)生意外的，按照對比劑意外的搶救流程進行

8.護士定期檢查急救藥品和急救用品，使其始終保持待用狀態(tài)

9.CT室和X線造影室配備急救用品和急救藥品，急救用品和藥品具有可及性和質(zhì)量保證?；九渲冒ǎ貉鯕馄考捌涓郊蚬艿姥鯕饨涌凇⑽骰蚬艿镭搲何b置、除顫儀、血壓計、簡易呼吸器、護士操作臺、輸液架、藥品柜、各種注射器、輸液器和消毒棉球紗布等。急救藥品包括：地塞米松、腎上腺素、多巴胺、安定、異丙嗪、阿托品、生理鹽水、10% GS和50% GS等。

十五、設(shè)備故障、網(wǎng)絡(luò)故障和停電應(yīng)急預(yù)案

設(shè)備故障、網(wǎng)絡(luò)故障或停電等均會嚴重影響放射科的正常工作，甚至危及患者安全，引起醫(yī)患糾紛，所以，應(yīng)制訂相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。

（一）設(shè)備故障

1.發(fā)生放射科檢查設(shè)備故障時，應(yīng)立即告知正在接受檢查的患者，MRI檢查過程中發(fā)生機器故障時，應(yīng)立即將患者移出檢查室，以保證患者安全，同時做好解釋工作，介入治療過程中發(fā)生設(shè)備故障時，應(yīng)立即停止治療。有多臺設(shè)備的，可將患者移至另一臺設(shè)備處繼續(xù)進行介入治療。

2.通知維修人員，同時向科主任匯報。如果短時間內(nèi)無法修復(fù)設(shè)備，科主任要向醫(yī)院報告。根據(jù)排除故障所需時間的長短，合理安排檢查

3.設(shè)備修復(fù)后，按操作規(guī)程恢復(fù)設(shè)備正常運轉(zhuǎn)并做好相關(guān)記錄

4.通知患者來科室檢查，優(yōu)先安排原已預(yù)約待檢的患削故險查

（二）網(wǎng)絡(luò)故障

目前醫(yī)院和放射科信息化發(fā)展很快，一旦發(fā)生故障，將影響正常工作，必須做好應(yīng)急預(yù)案。

1.放射科PACS最好有系統(tǒng)雙機熱備份，一旦主系統(tǒng)遇到故障或受到攻擊，應(yīng)保證備用系統(tǒng)能及時替換主系統(tǒng)提供服務(wù)。

2.放射科RIS/PACS必須配有不間斷電源（UPS），以防停電引起數(shù)據(jù)丟失。

3.當RIS/PACS發(fā)生故障時，要采取措施、能夠采用電腦單機登記并及時檢查和出具診斷報告，也可采用手工登記和記賬的形式，及時檢查和出具診斷報告，不能因為R18/PACS發(fā)生故障而停止患者的檢查，尤其要優(yōu)先保證急珍患者的檢查，RIS/PACS故障排除后，將手工記錄的信息完整、準確地輸入計算機中。

（三）停電

1.發(fā)生各種意外停電時，首先要保證正在檢查患者的安全，如CT.MRI檢查中停電，要協(xié)助患者離開檢查床

2.立即電話咨詢醫(yī)院的當班電工，了解停電原因（是否全院性停電或局部故障）

3.根據(jù)發(fā)生停電時間的長短，妥善做好等待檢查患者的安置工作

4.確認供電恢復(fù)正常后·按操作規(guī)程恢復(fù)所有應(yīng)正常運轉(zhuǎn)設(shè)備的電源

5.發(fā)現(xiàn)因突然停電引起設(shè)備故障，通知維修人員，同時向科主任匯報短時間內(nèi)設(shè)備無法修復(fù)的，科主任應(yīng)向醫(yī)院報告。

6.有預(yù)告的停電、醫(yī)院管理部門應(yīng)提前告知放射科，以保證患者和設(shè)備的安全。

十六、放射科核對制度

放射科核對制度是減少差錯、保證醫(yī)療安全的重要措施，應(yīng)把握各個檢查環(huán)節(jié)的核對工作，確?；颊摺D像和診斷報告正確無誤?；颊邞?yīng)有唯一性的標識，如腕帶、條碼或預(yù)約憑條等，放射科核對的工作要包括以下環(huán)節(jié)和內(nèi)容。

被檢者身份的核對：放射科登記人員、檢查技師和醫(yī)師均要核對被檢者身份，包括姓名、性別、年齡、科室、床號和病歷號。

2.檢查目的和要求的核對：檢查目的和要求不清楚時應(yīng)主動與臨床開單醫(yī)師聯(lián)系。

3.放射檢查前相關(guān)準備工作情況的核對：如是否空腹、腸道清潔情況等。

4.檢查禁忌證的核對：尤其是做DSA、CT、MRI增強掃描或X線造影檢査的患者，應(yīng)核對其有無禁忌證。

5.收費核對：確保收費無誤。

6.檢查完成后技師對圖像與檢查目的和要求進行核對：明確是否符合臨床要求和影像。

7.診斷醫(yī)師書寫診斷報告前的信息核對：確保申請單、圖像與患者信息一致。診斷報告書寫完成后應(yīng)再次檢查。

8.報告發(fā)放窗口要對片袋、膠片和診斷報告再次核對。

第二篇：放射科管理制度

放射科管理制度

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，實行放射科主任對放射科各個部門（包括普通X線診斷、CT、MRI、介入治療等）的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。

2、核對病人姓名，性別，年齡，科室，床號，住院號，攝片部位及核實收費，編寫號碼并登記或?qū)⑺匈Y料輸入電腦。

3、影像檢查等資料要有專門儲藏場地，專人負責(zé)，保證資料完整，不得遺失破損。每天整理，匯總，歸類，按順序排放，以利于方便查找。

4、遇有借閱，及時查找，要辦好借閱手續(xù)。急診借片：根據(jù)病情需要，急診病人拍片后可先借片，后出報告。平診普通X片：需由借片醫(yī)生開具借片條后到登記室借取。借片定期催還，如遇遺失及時落實責(zé)任，作好記錄。

5、機房內(nèi)保持清潔整齊、嚴禁會客。非本科人員不得擅自動用機器。進修實習(xí)人員經(jīng)考核證明其已了解機器操作規(guī)程后方可參與操作。嚴格遵守投照技術(shù)操作規(guī)程，使用中要密切注意儀表指示和機械功能狀態(tài)，遇有異常時立即停機并報告機修人員。使用者應(yīng)參與檢修，只有在機修人員認可已恢復(fù)正常時才能投入使用。

6、在使用碘對比劑時，工作結(jié)束后再觀察 15分鐘，及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)反應(yīng)。

7、堅守崗位，主動、熱情、耐心接待前來檢查的患者，有問必答，樹立放射科良好窗口形象。

8、每天整理當天的影像檢查申請單、報告單等資料，并存放保管。

9、每日對機器使用及工作狀態(tài)，使用者等項目進行質(zhì)控記錄，使用后及時關(guān)機。下班時關(guān)閉電源。

10、每周五維修、保養(yǎng)機器并記錄。

第三篇：放射科管理制度

中鐵一**醫(yī)院 放射科管理制度匯編

一、放射科工作制度

1、各項X線檢查須由臨床醫(yī)師填寫申請單，急診病人隨到隨檢，各種特殊檢查應(yīng)事先預(yù)約。

2、重要攝片由醫(yī)師和技術(shù)員共同投照技術(shù)，特殊攝片和重要攝片待觀察片合格后，方囑病人離開。

3、X線診斷要密切結(jié)合臨床，進修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師寫診斷報告應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師簽名。

4、X線診斷是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)、科研有著重要作用，全部X線照片電子版都應(yīng)由放射科登記、歸檔，統(tǒng)一保管。

5、定期組織集體閱片，經(jīng)常研究X線診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。

6、嚴格遵守操作規(guī)程，做好防護工作，工作人員要定期進行健康檢查，并妥善安排休假。

7、注意用電安全，嚴防差錯事故。X線機房指定專人保養(yǎng)，定期進行檢修。

二、放射事故應(yīng)急預(yù)案

為規(guī)范和強化應(yīng)對突發(fā)放射事故的應(yīng)急處置能力，提高從業(yè)人員對放射事故應(yīng)急防范的意識，將放射事故造成的損失和污染后果降低到最小程度，最大限度地保障放射工作人員與公眾的安全，維護正常和諧的放射診療秩序，做到對放射事故早發(fā)現(xiàn)、速報告、快處理，建立快速反應(yīng)機制。根據(jù)上級衛(wèi)生部門與環(huán)保部門要求，依據(jù)《職業(yè)病防治法》及《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本放射事故應(yīng)急預(yù)案。

（一）、組織機構(gòu)

1、成立放射事故應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組

醫(yī)院成立放射事故應(yīng)急處理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，具體成員名單如下： 組 長：吳興堯 副組長：趙庚旭

成 員：趙付華 王廷和

2、主要職責(zé)：監(jiān)督檢查放射安全工作，防止放射事故的發(fā)生；針對防范措施失效和未落實防范措施的提出整改意見；對已發(fā)生放射事故的現(xiàn)場進行組織協(xié)調(diào)、安排救助、并向放射工作人員與公眾通報；負責(zé)向上級行政主管部門報告放射事故發(fā)生和應(yīng)急救援情況，負責(zé)恢復(fù)正常秩序、穩(wěn)定受照人員情緒等方面的工作。

（二）、應(yīng)急處置程序

本單位一旦發(fā)生放射事故，必須立即采取措施防止事故繼續(xù)發(fā)生和蔓延而擴大危害范圍，并在第一時間向領(lǐng)導(dǎo)小組報告，同時啟動應(yīng)急指 揮系統(tǒng)，具體程序如下：

1.迅速報告

發(fā)生事故后必須立即將發(fā)生事故的性質(zhì)、時間、地點等報告給放射事故應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組, 領(lǐng)導(dǎo)小組立即將情況向主要情況報告衛(wèi)生局、環(huán)保局、公安局等相關(guān)部門。

2.現(xiàn)場控制 采取措施保護工作人員和公眾的生命安全，保護環(huán)境不受污染，最大限度控制事態(tài)發(fā)展；負責(zé)現(xiàn)場警戒，劃定緊急隔離區(qū)，不讓無關(guān)人員進入，保護好現(xiàn)場；迅速、正確判斷事件性質(zhì)，將事故情況報告應(yīng)急指揮中心。

3.啟動應(yīng)急系統(tǒng)

放射事故應(yīng)急指揮中心接到現(xiàn)場報告后，立即啟動應(yīng)急指揮系統(tǒng)，指揮應(yīng)急小組迅速趕赴現(xiàn)場，開展工作。

4.現(xiàn)場處置

等待相關(guān)部門到達現(xiàn)場的同時，采取相應(yīng)措施，使危害、損失降到最小。若是發(fā)生放射性同位素與射線裝置失控導(dǎo)致大劑量X線誤照，應(yīng)立即進行現(xiàn)場救助，采取措施，以使人員損傷、環(huán)境污染降到最小，組織人力將受照人員送往醫(yī)院，并同時請衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)進行檢測。

5.查找事故原因

配合上級有關(guān)部門對現(xiàn)場進行勘查以及環(huán)保安全技術(shù)處理，檢測等工作，查找事故發(fā)生的原因，進行調(diào)查處理。將事故處理結(jié)果及時報上 級衛(wèi)生行政主管部門。

6.警報解除

總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定或修改防范措施，加強日常環(huán)境安全管理，杜絕類似事故發(fā)生。

（三）、放射事故等級劃分

根據(jù)輻射事故的性質(zhì)、嚴重程度、可控性和影響范圍等因素，從重到輕將輻射事故分為特別重大輻射事故、重大輻射事故、較大大輻射事故和一般輻射事故四個等級。1.特別重大輻射事故，是指Ⅰ類、Ⅱ類放射源丟失、被盜、失控造成大范圍嚴重輻射污染后果，或者放射性同位素和射線裝置失控導(dǎo)致3人以上（含3人）急性死亡。

2.重大輻射事故，是指Ⅰ類、Ⅱ類放射源丟失、被盜、失控，或者放射性同位素和射線裝置失控導(dǎo)致2人以下（含2人）急性死亡或者10人（含10人）以上急性重度放射病、局部器官殘疾。

3.較大輻射事故，是指Ⅲ類放射源丟失、被盜、失控，或者放射性同位素和射線裝置失控導(dǎo)致9人以下（含9人）急性重度放射病、局部器官殘疾。

4.一般輻射事故，是指Ⅳ類、Ⅴ類放射源丟失、被盜、失控，或者放射性同位素和射線裝置失控導(dǎo)致人員受到超過年劑量限制的照射。

（四）、附則

本應(yīng)急預(yù)案適用于本單位的放射事故的發(fā)生，自公布之日起生效。

三、放射事故報告制度

（一）、對放射事故處理實行部門負責(zé)制，分級管理和報告制度。

（二）、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)放射性事故的科室和個人，必須盡快向放射事故應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。放射事故應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組再向環(huán)保部門、衛(wèi)生行政部門、公安機關(guān)報告，最遲不得超過2小時，醫(yī)院在24小時內(nèi)將《放射性事故報告卡》報出。

（三）、事故的應(yīng)急處理：

1.發(fā)生人體超劑量照射事故時，應(yīng)迅速安排受照射人員接受醫(yī)學(xué)檢查治療； 2.發(fā)生工作場所放射性同位素污染時，立即撤離有關(guān)人員，封鎖現(xiàn)場，切斷一切可能擴大污染范圍的環(huán)節(jié)，嚴防對水源的污染；

3.污染現(xiàn)場未達到安全水平前，不得解除封鎖。

4.發(fā)生放射源丟失、被盜事故時，應(yīng)當保護好現(xiàn)場，配合公安機關(guān)調(diào)查、偵破。

四、輻射安全防護管理制度

（一）機房的設(shè)置必須按照國家規(guī)定設(shè)計出機房面積，控制室防護及墻壁、門窗防護方案，經(jīng)防疫站審批后，方能施工安裝，安裝后，經(jīng)防疫站測試合格頒發(fā)許可證后方能投入使用。

（二）放射科對X線機和防護設(shè)施應(yīng)建立技術(shù)檔案，檢修情況及時登記歸檔。

（三）機房內(nèi)對用線束投射方向的墻壁按原射線屏蔽要求設(shè)計，其余 方向可按放射和散射線屏蔽要求設(shè)計。

（四）機房的窗戶必須合理設(shè)置，必須在機房門外設(shè)工作指示燈，并 安裝連鎖裝置，只有在門關(guān)閉后才能實現(xiàn)照射。

（五）對從事醫(yī)用X線機工作的人員必須定期進行體格檢查，有不適 應(yīng)證，不得參加放療工作。

（六）放療工作者所接受職業(yè)照射的最大容許劑量當量，按國家有關(guān) 放射防護規(guī)定的要求嚴格控制。

（七）凡發(fā)現(xiàn)放療工作者出現(xiàn)不適應(yīng)征者，應(yīng)及時采取必要措施。

（八）接觸醫(yī)用X線的放射性工作人員，應(yīng)有個人劑量和健康檔案。（九）X線機安裝后，使用過程應(yīng)定期監(jiān)測，至少每周一次。

（十）無關(guān)人員不得停留在照相室內(nèi)，照相室門要關(guān)閉。嚴格按診斷要求的攝影部位調(diào)整照射野，使有用線束限制在臨床實際需要范圍內(nèi)。并對受檢者的非攝影部位（尤其是晶狀體、甲狀腺、性腺等）采取適當?shù)姆雷o措施。

五、放射工作人員管理制度

1、從事放射工作的人員應(yīng)具備必要的防護知識，嚴格遵守操作規(guī)程，并采取適當?shù)姆雷o措施。

2、要經(jīng)常檢查防護物的防護效能，各種放射源只準在國家規(guī)定允許劑量的條件下使用，避免工作人員接受超量照射。

3、放射專業(yè)工作人員在任何情況下都不允許暴露于原發(fā)射線束中，在不影響診斷質(zhì)量的情況下，盡量縮短照射時間，設(shè)備允許時盡可能采取遙控和遠距離操作。

4、從事放射工作的人員，應(yīng)定期進行健康檢查，建立健康監(jiān)護檔案，白細胞4×10９/L以下或血小板7×109/L以下者，暫時脫離接觸放射線，并給予治療?；謴?fù)正常后再上崗工作，不能恢復(fù)者應(yīng)及時調(diào)換工作。

5、從事放射工作的人員，應(yīng)定期接受個人劑量監(jiān)測，建立個人劑量檔案。對個人劑量監(jiān)測有異常的，需進行調(diào)查核實，確保個人劑量監(jiān)測的準確性。

6、放射工作人員的健康監(jiān)護檔案和人劑量檔案的保管時限：對放射工作人員年滿75歲之前，為他們保存檔案；脫離放射工作后繼續(xù)保存30年。

7、長期從事放射線工作人員，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和實際情況，給予相應(yīng)的保健待遇。

六、放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護制度

1、放射工作人員上崗前，安排其接受放射防護法規(guī)和防護知識培訓(xùn)并取得合格證明，向轄區(qū)衛(wèi)生行政部門辦理《放射工作人員證》。以后每2年必須接受放射防護有關(guān)法律知識培訓(xùn)，并將培訓(xùn)情況及時記錄在《放射工作人員證》中。

2、醫(yī)院安排放射工作人員定期到有資質(zhì)的醫(yī)療單位進行職業(yè)健康檢查，兩次檢查的時間間隔不應(yīng)超過2年，必要時可增加臨時性檢查。

3、放射工作人員在工作期間必須按照規(guī)定佩帶個人劑量計，每3個月至少檢測一次，對于個人劑量高于劑量限值1/4時，必須查明原因，告知本人并采取相應(yīng)措施。

4、醫(yī)院負責(zé)放射診療工作人員的職業(yè)健康管理工作，建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案、個人劑量監(jiān)測檔案和放射防護培訓(xùn)檔案，并妥善保存。

5、放射工作人員在職業(yè)健康監(jiān)護、個人劑量檢測、防護培訓(xùn)中形成的檔案以及《放射工作人員證》由醫(yī)院統(tǒng)一保管，終身保存。

放射工作人員有權(quán)查閱、復(fù)印本人的檔案，醫(yī)院應(yīng)當如實、無償提供，并在復(fù)印件上簽章。

七、放射事故預(yù)防措施

1、認真組織放射工作人員接受放射防護法規(guī)及專業(yè)技術(shù)的知識學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

2、設(shè)立醫(yī)院放射防護工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并由醫(yī)院組織落實放射防護人員及措施。

3、督促相關(guān)科制定并落實放射性防護管理規(guī)章制度。

4、定期對放射工作場所及其周圍環(huán)境進行放射防護檢測和檢查，如有不符合規(guī)定及時整改。

5、對放射工作場所設(shè)置電離輻射警示標志。

6、配備與使用場所相適應(yīng)的防護設(shè)施、設(shè)備及個人防護用品，適時進行輻射水平檢測。

7、放射診療工作應(yīng)嚴格按照操作規(guī)程執(zhí)行，嚴格控制受照劑量，并作好對患者和受檢者的放射防護工作。

8、按規(guī)定定期對放射工作人員進行健康體檢，并由醫(yī)院建立健康檔案。

八、放射診療質(zhì)量保證方案

1、成立質(zhì)量保證、控制組織，明確領(lǐng)導(dǎo)和組員的職責(zé)分工。

2、定期組織人員參加防護培訓(xùn)，取得上崗證后方可上崗。安排人員進修、短期業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。

3、每周對影像質(zhì)量分析，根據(jù)標準評價各類圖像質(zhì)量，對丙級片及廢片原因分析，提出整改措施，嚴格控制廢片率。

4、每季度定期組織對各類設(shè)備保養(yǎng)、維護，每年對各類X線設(shè)備的穩(wěn)定性、狀態(tài)檢測，對不符合要求，進行校正。認真執(zhí)行機房的各項制度。

5、制定X線檢查過程中的各個環(huán)節(jié)的操作規(guī)程，并做好相關(guān)操作的記錄簽名，明確職責(zé)，保證檢查、診斷質(zhì)量。

6、做好以上各類的記錄，發(fā)現(xiàn)問題，逐級上報。

7、本方案適用于本單位影像質(zhì)量保證，自本方案公布之日起開始執(zhí)行。

九、X射線設(shè)備安全操作規(guī)程

1、醫(yī)院聘請專業(yè)人員安裝本設(shè)備，機房具備通風(fēng)設(shè)備，周圍墻壁增加硫酸鋇或鉛粉，門窗安裝必須用含鉛材料。

2、設(shè)備安裝完畢后，應(yīng)經(jīng)省衛(wèi)生廳行政部門制定的機構(gòu)進行驗收監(jiān)測，結(jié)果符合運行指標及防護標準，在領(lǐng)取射線裝置工作許可證后，方可投入臨床使用。

3、操作人員須經(jīng)相應(yīng)培訓(xùn)，持證上崗。

4、使用前了解設(shè)備的性能、規(guī)格、特點和各部件的使用及注意事項，熟悉設(shè)備的使用限度及其使用規(guī)格表。

5、嚴格遵守操作規(guī)則，正確熟練地操作，以保證設(shè)備使用安全。

6、在使用前，必須先調(diào)整電源電壓，使電源電壓表指針達到規(guī)定的指示范圍。外界電壓不可超過額定電壓的±10%，頻率波支、動范圍不可超過±1Hz。

7、在曝光過程中，不可以臨時調(diào)節(jié)各種技術(shù)按鈕，以免損壞機器。

8、在使用過程中，注意控制臺各儀表指示數(shù)值，注意傾聽電器部件工作時的聲音，若有異常，及時關(guān)機。

9、在使用過程中，嚴防機件強烈震動，移動部件時，注意空間是否有障礙物；移動式X線機移動前應(yīng)將X線管及各種旋鈕固定。

10、X線機如停機時間較長，需將球管預(yù)熱后方可投入使用。

十、受檢者防護告知

（一）、電離輻射（X射線）對人體有害，正確合理使用X射線照射，有利于疾病診斷，接受過量照射有損健康，請不要隨意向醫(yī)師提出X射線檢查的要求；

（二）、受檢者應(yīng)按照醫(yī)生囑咐在指定地點依次排隊候診，不要隨意走動，更不可在X射線機房門口逗留張望；

（三）、孕婦受X射線照射，可能影響胎兒發(fā)育，如您發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)懷孕或育齡婦女，請務(wù)必事先告訴醫(yī)師；X射線不能作為嬰幼兒及少年兒童體檢的常規(guī)檢查項目，特殊情況下需要接受X射線檢查的必須合理佩戴個人防護用品。

十一、輻射安全和防護培訓(xùn)制度

1.增強輻射安全和防護意識，提高警惕，嚴格遵守有關(guān)“輻射安全和防護安全管理制度”。

2.落實輻射安全和防護知識的普及工作，做到經(jīng)?；?、制度化，相關(guān)人員，人人都要學(xué)會輻射安全和防護。每年相關(guān)從業(yè)人員要進行一次落實輻射安全和防護知識的培訓(xùn)，合格后方可上崗。

3.嚴格輻射物品的管理。

4.經(jīng)常檢查不安全的隱患，并采取措施，加以防范。5.輻射安全和防護有專人承擔(dān)。6.輻射儀器有專人管理，并建立檔案。

十二、放射防護檔案管理制度

一、放射科工作人員上崗前必須進行健康體檢，達到職 業(yè)健康標準的才允許上崗工作。

二、放射科工作人員必須遵循《放射工作人員健康管理 規(guī)定》，每年進行一次健康體檢。

三、從事放射操作的工作人員定期進行個人劑量檢測。

四、所有檢測結(jié)果應(yīng)存檔管理。

五、放射防護檔案包括以下內(nèi)容：

1、工作人員職業(yè)史、既往史和職業(yè)病危害接觸史；

2、相應(yīng)作業(yè)場所職業(yè)病危害因素監(jiān)測結(jié)果；

3、職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況；

4、職業(yè)病診療等工作人員健康資料。

第四篇：放射科管理制度

中鐵一**醫(yī)院

放射科管理制度匯編

一、放射科工作制度

1、各項X線檢查須由臨床醫(yī)師填寫申請單，急診病人隨到隨檢，各種特殊檢查應(yīng)事先預(yù)約。

2、重要攝片由醫(yī)師和技術(shù)員共同投照技術(shù)，特殊攝片和重要攝片待觀察片合格后，方囑病人離開。

3、X線診斷要密切結(jié)合臨床，進修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師寫診斷報告應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師簽名。

4、X線診斷是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)、科研有著重要作用，全部X線照片電子版都應(yīng)由放射科登記、歸檔，統(tǒng)一保管。

5、定期組織集體閱片，經(jīng)常研究X線診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。

6、嚴格遵守操作規(guī)程，做好防護工作，工作人員要定期進行健康檢查，并妥善安排休假。

7、注意用電安全，嚴防差錯事故。X線機房指定專人保養(yǎng)，定期進行檢修。

二、放射事故應(yīng)急預(yù)案

為規(guī)范和強化應(yīng)對突發(fā)放射事故的應(yīng)急處置能力，提高從業(yè)人員對放射事故應(yīng)急防范的意識，將放射事故造成的損失和污染后果降低到最小程度，最大限度地保障放射工作人員與公眾的安全，維護正常和諧的放射診療秩序，做到對放射事故早發(fā)現(xiàn)、速報告、快處理，建立快速反應(yīng)機制。根據(jù)上級衛(wèi)生部門與環(huán)保部門要求，依據(jù)《職業(yè)病防治法》及《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本放射事故應(yīng)急預(yù)案。

（一）、組織機構(gòu)

1、成立放射事故應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組

醫(yī)院成立放射事故應(yīng)急處理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，具體成員名單如下：

組

長：吳興堯

副組長：趙庚旭

成員：趙付華

王廷和

2、主要職責(zé)：監(jiān)督檢查放射安全工作，防止放射事故的發(fā)生；針對防范措施失效和未落實防范措施的提出整改意見；對已發(fā)生放射事故的現(xiàn)場進行組織協(xié)調(diào)、安排救助、并向放射工作人員與公眾通報；負責(zé)向上級行政主管部門報告放射事故發(fā)生和應(yīng)急救援情況，負責(zé)恢復(fù)正常秩序、穩(wěn)定受照人員情緒等方面的工作。

（二）、應(yīng)急處置程序

本單位一旦發(fā)生放射事故，必須立即采取措施防止事故繼續(xù)發(fā)生和蔓延而擴大危害范圍，并在第一時間向領(lǐng)導(dǎo)小組報告，同時啟動應(yīng)急指

揮系統(tǒng)，具體程序如下：

1.迅速報告

發(fā)生事故后必須立即將發(fā)生事故的性質(zhì)、時間、地點等報告給放射事故應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組,領(lǐng)導(dǎo)小組立即將情況向主要情況報告衛(wèi)生局、環(huán)保局、公安局等相關(guān)部門。

2.現(xiàn)場控制

采取措施保護工作人員和公眾的生命安全，保護環(huán)境不受污染，最大限度控制事態(tài)發(fā)展；負責(zé)現(xiàn)場警戒，劃定緊急隔離區(qū)，不讓無關(guān)人員進入，保護好現(xiàn)場；迅速、正確判斷事件性質(zhì)，將事故情況報告應(yīng)急指揮中心。

3.啟動應(yīng)急系統(tǒng)

放射事故應(yīng)急指揮中心接到現(xiàn)場報告后，立即啟動應(yīng)急指揮系統(tǒng)，指揮應(yīng)急小組迅速趕赴現(xiàn)場，開展工作。

4.現(xiàn)場處置

等待相關(guān)部門到達現(xiàn)場的同時，采取相應(yīng)措施，使危害、損失降到最小。

若是發(fā)生放射性同位素與射線裝置失控導(dǎo)致大劑量X線誤照，應(yīng)立即進行現(xiàn)場救助，采取措施，以使人員損傷、環(huán)境污染降到最小，組織人力將受照人員送往醫(yī)院，并同時請衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)進行檢測。

5.查找事故原因

配合上級有關(guān)部門對現(xiàn)場進行勘查以及環(huán)保安全技術(shù)處理，檢測等工作，查找事故發(fā)生的原因，進行調(diào)查處理。將事故處理結(jié)果及時報上

級衛(wèi)生行政主管部門。

6.警報解除

總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定或修改防范措施，加強日常環(huán)境安全管理，杜絕類似事故發(fā)生。

（三）、放射事故等級劃分

根據(jù)輻射事故的性質(zhì)、嚴重程度、可控性和影響范圍等因素，從重到輕將輻射事故分為特別重大輻射事故、重大輻射事故、較大大輻射事故和一般輻射事故四個等級。

1.特別重大輻射事故，是指Ⅰ類、Ⅱ類放射源丟失、被盜、失控造成大范圍嚴重輻射污染后果，或者放射性同位素和射線裝置失控導(dǎo)致3人以上（含3人）急性死亡。

2.重大輻射事故，是指Ⅰ類、Ⅱ類放射源丟失、被盜、失控，或者放射性同位素和射線裝置失控導(dǎo)致2人以下（含2人）急性死亡或者10人（含10人）以上急性重度放射病、局部器官殘疾。

3.較大輻射事故，是指Ⅲ類放射源丟失、被盜、失控，或者放射性同位素和射線裝置失控導(dǎo)致9人以下（含9人）急性重度放射病、局部器官殘疾。

4.一般輻射事故，是指Ⅳ類、Ⅴ類放射源丟失、被盜、失控，或者放射性同位素和射線裝置失控導(dǎo)致人員受到超過年劑量限制的照射。

（四）、附則

本應(yīng)急預(yù)案適用于本單位的放射事故的發(fā)生，自公布之日起生效。

三、放射事故報告制度

（一）、對放射事故處理實行部門負責(zé)制，分級管理和報告制度。

（二）、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)放射性事故的科室和個人，必須盡快向放射事故應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。

放射事故應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組再向環(huán)保部門、衛(wèi)生行政部門、公安機關(guān)報告，最遲不得超過2小時，醫(yī)院在24小時內(nèi)將《放射性事故報告卡》報出。

（三）、事故的應(yīng)急處理：

1.發(fā)生人體超劑量照射事故時，應(yīng)迅速安排受照射人員接受醫(yī)學(xué)檢查治療；

2.發(fā)生工作場所放射性同位素污染時，立即撤離有關(guān)人員，封鎖現(xiàn)場，切斷一切可能擴大污染范圍的環(huán)節(jié)，嚴防對水源的污染；

3.污染現(xiàn)場未達到安全水平前，不得解除封鎖。

4.發(fā)生放射源丟失、被盜事故時，應(yīng)當保護好現(xiàn)場，配合公安機關(guān)調(diào)查、偵破。

四、輻射安全防護管理制度

（一）機房的設(shè)置必須按照國家規(guī)定設(shè)計出機房面積，控制室防護及墻壁、門窗防護方案，經(jīng)防疫站審批后，方能施工安裝，安裝后，經(jīng)防疫站測試合格頒發(fā)許可證后方能投入使用。

（二）放射科對X線機和防護設(shè)施應(yīng)建立技術(shù)檔案，檢修情況及時登記歸檔。

（三）機房內(nèi)對用線束投射方向的墻壁按原射線屏蔽要求設(shè)計，其余

方向可按放射和散射線屏蔽要求設(shè)計。

（四）機房的窗戶必須合理設(shè)置，必須在機房門外設(shè)工作指示燈，并

安裝連鎖裝置，只有在門關(guān)閉后才能實現(xiàn)照射。

（五）對從事醫(yī)用X線機工作的人員必須定期進行體格檢查，有不適

應(yīng)證，不得參加放療工作。

（六）放療工作者所接受職業(yè)照射的最大容許劑量當量，按國家有關(guān)

放射防護規(guī)定的要求嚴格控制。

（七）凡發(fā)現(xiàn)放療工作者出現(xiàn)不適應(yīng)征者，應(yīng)及時采取必要措施。

（八）接觸醫(yī)用X線的放射性工作人員，應(yīng)有個人劑量和健康檔案。

（九）X線機安裝后，使用過程應(yīng)定期監(jiān)測，至少每周一次。

（十）無關(guān)人員不得停留在照相室內(nèi)，照相室門要關(guān)閉。

嚴格按診斷要求的攝影部位調(diào)整照射野，使有用線束限制在臨床實際需要范圍內(nèi)。并對受檢者的非攝影部位（尤其是晶狀體、甲狀腺、性腺等）采取適當?shù)姆雷o措施。

五、放射工作人員管理制度

1、從事放射工作的人員應(yīng)具備必要的防護知識，嚴格遵守操作規(guī)程，并采取適當?shù)姆雷o措施。

2、要經(jīng)常檢查防護物的防護效能，各種放射源只準在國家規(guī)定允許劑量的條件下使用，避免工作人員接受超量照射。

3、放射專業(yè)工作人員在任何情況下都不允許暴露于原發(fā)射線束中，在不影響診斷質(zhì)量的情況下，盡量縮短照射時間，設(shè)備允許時盡可能采取遙控和遠距離操作。

4、從事放射工作的人員，應(yīng)定期進行健康檢查，建立健康監(jiān)護檔案，白細胞4×10９/L以下或血小板7×109/L以下者，暫時脫離接觸放射線，并給予治療。恢復(fù)正常后再上崗工作，不能恢復(fù)者應(yīng)及時調(diào)換工作。

5、從事放射工作的人員，應(yīng)定期接受個人劑量監(jiān)測，建立個人劑量檔案。對個人劑量監(jiān)測有異常的，需進行調(diào)查核實，確保個人劑量監(jiān)測的準確性。

6、放射工作人員的健康監(jiān)護檔案和人劑量檔案的保管時限：對放射工作人員年滿75歲之前，為他們保存檔案；脫離放射工作后繼續(xù)保存30年。

7、長期從事放射線工作人員，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和實際情況，給予相應(yīng)的保健待遇。

六、放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護制度

1、放射工作人員上崗前，安排其接受放射防護法規(guī)和防護知識培訓(xùn)并取得合格證明，向轄區(qū)衛(wèi)生行政部門辦理《放射工作人員證》。以后每2年必須接受放射防護有關(guān)法律知識培訓(xùn)，并將培訓(xùn)情況及時記錄在《放射工作人員證》中。

2、醫(yī)院安排放射工作人員定期到有資質(zhì)的醫(yī)療單位進行職業(yè)健康檢查，兩次檢查的時間間隔不應(yīng)超過2年，必要時可增加臨時性檢查。

3、放射工作人員在工作期間必須按照規(guī)定佩帶個人劑量計，每3個月至少檢測一次，對于個人劑量高于劑量限值1/4時，必須查明原因，告知本人并采取相應(yīng)措施。

4、醫(yī)院負責(zé)放射診療工作人員的職業(yè)健康管理工作，建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案、個人劑量監(jiān)測檔案和放射防護培訓(xùn)檔案，并妥善保存。

5、放射工作人員在職業(yè)健康監(jiān)護、個人劑量檢測、防護培訓(xùn)中形成的檔案以及《放射工作人員證》由醫(yī)院統(tǒng)一保管，終身保存。

放射工作人員有權(quán)查閱、復(fù)印本人的檔案，醫(yī)院應(yīng)當如實、無償提供，并在復(fù)印件上簽章。

七、放射事故預(yù)防措施

1、認真組織放射工作人員接受放射防護法規(guī)及專業(yè)技術(shù)的知識學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

2、設(shè)立醫(yī)院放射防護工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并由醫(yī)院組織落實放射防護人員及措施。

3、督促相關(guān)科制定并落實放射性防護管理規(guī)章制度。

4、定期對放射工作場所及其周圍環(huán)境進行放射防護檢測和檢查，如有不符合規(guī)定及時整改。

5、對放射工作場所設(shè)置電離輻射警示標志。

6、配備與使用場所相適應(yīng)的防護設(shè)施、設(shè)備及個人防護用品，適時進行輻射水平檢測。

7、放射診療工作應(yīng)嚴格按照操作規(guī)程執(zhí)行，嚴格控制受照劑量，并作好對患者和受檢者的放射防護工作。

8、按規(guī)定定期對放射工作人員進行健康體檢，并由醫(yī)院建立健康檔案。

八、放射診療質(zhì)量保證方案

1、成立質(zhì)量保證、控制組織，明確領(lǐng)導(dǎo)和組員的職責(zé)分工。

2、定期組織人員參加防護培訓(xùn)，取得上崗證后方可上崗。安排人員進修、短期業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。

3、每周對影像質(zhì)量分析，根據(jù)標準評價各類圖像質(zhì)量，對丙級片及廢片原因分析，提出整改措施，嚴格控制廢片率。

4、每季度定期組織對各類設(shè)備保養(yǎng)、維護，每年對各類X線設(shè)備的穩(wěn)定性、狀態(tài)檢測，對不符合要求，進行校正。認真執(zhí)行機房的各項制度。

5、制定X線檢查過程中的各個環(huán)節(jié)的操作規(guī)程，并做好相關(guān)操作的記錄簽名，明確職責(zé)，保證檢查、診斷質(zhì)量。

6、做好以上各類的記錄，發(fā)現(xiàn)問題，逐級上報。

7、本方案適用于本單位影像質(zhì)量保證，自本方案公布之日起開始執(zhí)行。

九、X射線設(shè)備安全操作規(guī)程

1、醫(yī)院聘請專業(yè)人員安裝本設(shè)備，機房具備通風(fēng)設(shè)備，周圍墻壁增加硫酸鋇或鉛粉，門窗安裝必須用含鉛材料。

2、設(shè)備安裝完畢后，應(yīng)經(jīng)省衛(wèi)生廳行政部門制定的機構(gòu)進行驗收監(jiān)測，結(jié)果符合運行指標及防護標準，在領(lǐng)取射線裝置工作許可證后，方可投入臨床使用。

3、操作人員須經(jīng)相應(yīng)培訓(xùn)，持證上崗。

4、使用前了解設(shè)備的性能、規(guī)格、特點和各部件的使用及注意事項，熟悉設(shè)備的使用限度及其使用規(guī)格表。

5、嚴格遵守操作規(guī)則，正確熟練地操作，以保證設(shè)備使用安全。

6、在使用前，必須先調(diào)整電源電壓，使電源電壓表指針達到規(guī)定的指示范圍。外界電壓不可超過額定電壓的±10%，頻率波支、動范圍不可超過±1Hz。

7、在曝光過程中，不可以臨時調(diào)節(jié)各種技術(shù)按鈕，以免損壞機器。

8、在使用過程中，注意控制臺各儀表指示數(shù)值，注意傾聽電器部件工作時的聲音，若有異常，及時關(guān)機。

9、在使用過程中，嚴防機件強烈震動，移動部件時，注意空間是否有障礙物；移動式X線機移動前應(yīng)將X線管及各種旋鈕固定。

10、X線機如停機時間較長，需將球管預(yù)熱后方可投入使用。

十、受檢者防護告知

（一）、電離輻射（X射線）對人體有害，正確合理使用X射線照射，有利于疾病診斷，接受過量照射有損健康，請不要隨意向醫(yī)師提出X射線檢查的要求；

（二）、受檢者應(yīng)按照醫(yī)生囑咐在指定地點依次排隊候診，不要隨意走動，更不可在X射線機房門口逗留張望；

（三）、孕婦受X射線照射，可能影響胎兒發(fā)育，如您發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)懷孕或育齡婦女，請務(wù)必事先告訴醫(yī)師；

X射線不能作為嬰幼兒及少年兒童體檢的常規(guī)檢查項目，特殊情況下需要接受X射線檢查的必須合理佩戴個人防護用品。

十一、輻射安全和防護培訓(xùn)制度

1.增強輻射安全和防護意識，提高警惕，嚴格遵守有關(guān)“輻射安全和防護安全管理制度”。

2.落實輻射安全和防護知識的普及工作，做到經(jīng)?；?、制度化，相關(guān)人員，人人都要學(xué)會輻射安全和防護。每年相關(guān)從業(yè)人員要進行一次落實輻射安全和防護知識的培訓(xùn)，合格后方可上崗。

3.嚴格輻射物品的管理。

4.經(jīng)常檢查不安全的隱患，并采取措施，加以防范。

5.輻射安全和防護有專人承擔(dān)。

6.輻射儀器有專人管理，并建立檔案。

十二、放射防護檔案管理制度

一、放射科工作人員上崗前必須進行健康體檢，達到職

業(yè)健康標準的才允許上崗工作。

二、放射科工作人員必須遵循《放射工作人員健康管理

規(guī)定》，每年進行一次健康體檢。

三、從事放射操作的工作人員定期進行個人劑量檢測。

四、所有檢測結(jié)果應(yīng)存檔管理。

五、放射防護檔案包括以下內(nèi)容：

1、工作人員職業(yè)史、既往史和職業(yè)病危害接觸史；

2、相應(yīng)作業(yè)場所職業(yè)病危害因素監(jiān)測結(jié)果；

3、職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況；

4、職業(yè)病診療等工作人員健康資料。

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END

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第五篇：放射科管理制度

放射科管理制度

一、放射科工作制度

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度。

2、衣帽整潔，掛牌服務(wù)，遵守勞動紀律，以病人為中心，做好優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

3、各項影像檢查須由臨床醫(yī)生詳細填寫申請單，急診病員隨到隨檢，老弱病殘患者優(yōu)

先。各種特殊影像檢查和造影檢查應(yīng)事先預(yù)約。

4、各崗位人員均要嚴格執(zhí)行查對制度和技術(shù)操作常規(guī)，詳細閱讀申請單，了解病史、體征、檢查目的，必要時親自詢問和檢查。

5、重要的攝片由放射科診斷醫(yī)師和技術(shù)人員共同確定，攝影完后，待觀察影像合格后方囑病人離去。

6、危重病員的檢查，必要時應(yīng)由臨床醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，大出血、血壓過低、休克等危重病員須經(jīng)臨床處理待病人穩(wěn)定后再做檢查。

7、在規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師密切結(jié)合臨床病史、體征，按規(guī)范書寫診斷報告，并實

行雙簽審核制度。進修和實習(xí)醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行工作。

8、堅持每日集體讀片，評定影像和診斷質(zhì)量，科內(nèi)定期組織專業(yè)知識學(xué)習(xí)和討論，不斷提高檢查和診斷水平。

9、影像資料由專人管理、歸檔、借閱。

10、重視安全工作，嚴禁在科內(nèi)使用電爐，燃油（氣）具，嚴禁在工作場所吸煙。

11、做好病人、家屬和工作人員的輻射防護工作，保護好患者的隱私。

12、愛護設(shè)備，定期保養(yǎng)，出現(xiàn)故障立刻匯報，并與設(shè)備科聯(lián)系，及時解決。

13、X線攝影T提供24小時×7的急診檢查服務(wù)。

二、放射科質(zhì)量安全管理制度

1、建立科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長。下設(shè)診斷質(zhì)量控制、技術(shù)質(zhì)量控制

兩個二級管理小組，質(zhì)量控制管理小組負責(zé)質(zhì)量檢查、督促。

2、建立投照質(zhì)量控制標準和診斷報告質(zhì)量控制標準。

3、嚴格執(zhí)行投照質(zhì)量控制標準和診斷報告質(zhì)量控制標準，減少醫(yī)療缺陷、差錯，杜絕責(zé)任事故。

4、診斷質(zhì)量控制小組負責(zé)診斷質(zhì)量日常檢查，定期進行質(zhì)量情況匯總、分析和報告，開展質(zhì)量管理討論。

5、技術(shù)質(zhì)量控制小組負責(zé)投照質(zhì)量日常檢查，定期進行質(zhì)量情況匯總、分析和報告，開展質(zhì)量管理討論。

6、建立質(zhì)量管理資料檔案。

7、建立質(zhì)量缺陷控制檢查與改進措施記錄本。

8、嚴格執(zhí)行集體閱片制度和疑難病討論、會診制度、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度及重點病例隨訪與反饋制度。

9、對影響較大、造成后果的診斷、投照質(zhì)量問題應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科，不得隱瞞、拖延。

三、投照質(zhì)量控制制度及標準

1、投照人員上班時應(yīng)對X線機、電源、激光相機等設(shè)備、器材例行檢查和維護，保持設(shè)備、器材的完備、正常、清潔。

2、查對病人姓名、性別、年齡、診斷、投照目的和部位，合理設(shè)計膠片規(guī)格、數(shù)量。

3、投照檢查及病人信息登記做好“三查三對”，病人、投照部位、登記薄、會診單、膠片編號三統(tǒng)一。

4、嚴格執(zhí)行放射質(zhì)量控制的放射檢查設(shè)計原則和檢查的位置標準、暗室技術(shù)質(zhì)量標準、規(guī)范操作程序。

5、規(guī)范各部位投照方法，嚴格影像質(zhì)量控制。

6、X線照片綜合評價標準：甲片：≥90％；廢片：低于2％。

四、放射科影像診斷報告書寫與審核制度

1、放射科影像診斷報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。

2、報告醫(yī)師應(yīng)認真核對申請單、病人信息（姓名、性別、年齡、科別、住院號、病室、病床、門診號、影像號、檢查日期等）

3、影像報告必須按照報告書寫規(guī)范完成。

4、平診報告在2小時以內(nèi)發(fā)出，急診30分鐘發(fā)出，造影和疑難病例可于24小時內(nèi)發(fā)出。

5、影像報告須由主治醫(yī)師及其上級醫(yī)師審核（同級醫(yī)生可相互審核）登記后發(fā)出。

6、審核醫(yī)師認真核對所寫影像診斷報告的病人信息是否與申請單、照片上的信息相符合。

7、審核醫(yī)師認真審核影像診斷報告的格式、內(nèi)容是否規(guī)范化，描述是否合理。

8、對錯誤的診斷報告如已發(fā)出要及時收回，發(fā)給正確更正報告，并要記錄時間，報告人，有無不良后果等情況。

9、診斷組組長每周對全科醫(yī)師的報告進行抽查，每月統(tǒng)計審閱結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，及時通報，并提出改進措施。

五、放射科診斷閱片制度

1、科室實行集體閱片會診制，每周工作日早晨準時閱片，除值班人員外全部參加。

2、閱片由頭天報告醫(yī)生主持，要提前做好準備，選出疑難病例和典型病例或罕見病例進行討論和示教。

3、上級醫(yī)師在讀片過程中，要采取提問方式、啟發(fā)式等方法，提高住院醫(yī)生獨立思考能力。

4、讀片應(yīng)密切結(jié)合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進行充分討論，遇有疑難問題時，可協(xié)同各有關(guān)科室會診解決。

5、讀片后上級醫(yī)師要進行小結(jié)。

六、放射科圖像質(zhì)量評片制度

1、目的是運用質(zhì)量監(jiān)測手段，對差片和廢片形成原因進行分析，加強診斷質(zhì)量控制不斷改進技術(shù)工作，提高優(yōu)質(zhì)片率，減少廢片，降低患者X線輻射劑量，方便病人。

2、每周應(yīng)在技術(shù)組組長主持下評片，各級技術(shù)人員參加對圖像質(zhì)量中的問題進行分析討論，對評片結(jié)果進行登記，并對差片提出改進意見。

3、每月統(tǒng)計評片質(zhì)量結(jié)果，對優(yōu)質(zhì)片率高者給予表揚和獎勵，對廢片率高者令其采取措施，加以改進。

七、疑難病例、誤、漏診病例討論制度

1、科主任負責(zé)疑難病例、誤診、漏診病例討論的組織工作。

2、疑難病例由專人收集必要的臨床資料，主持討論。如意見分歧，應(yīng)及時請專家會診，必要時可與臨床醫(yī)師共同討論。按時出具診斷報告，追蹤X線診斷與臨床的符合情況。

3、誤診、漏診病例，應(yīng)及時分析，究其原因，提出補救措施，重寫診斷報告，并由上級醫(yī)師簽名后及時發(fā)出。杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。

4、設(shè)專用登記簿，詳細記錄討論意見和處理方法，以及實施結(jié)果。

八、放射科重點病例隨訪反饋制度

1、凡在放射診斷過程中發(fā)現(xiàn)疑難特殊病例或有科研價值的病例，必須進行登記。

隨訪要求記錄全面，影像及臨床詳細資料手術(shù)記錄、病理或細胞學(xué)檢查。

2、對于漏診、誤診的病例要組織全科進行病例討論，由不同專業(yè)組醫(yī)師深入分析，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)。

3、明確分工，專人負責(zé)登記疑難病例，定期安排醫(yī)師進行手術(shù)或臨床隨訪，定期統(tǒng)計影像診斷的正確率。隨訪做為住院醫(yī)師年底考核內(nèi)容之一。

4、每月（最后周四）對隨訪的病例進行綜合分析。診斷符合率要求達到90%以上。

5、對隨訪中有價值病例刻盤或硬盤中集中歸類，做好資料積累并保存。

九、設(shè)備管理制度

影像設(shè)備均為價格昂貴、高精尖大型設(shè)備，是進行醫(yī)療檢查和穩(wěn)定影像質(zhì)量的基本條件，為此，設(shè)備的安全管理尤顯重要。

1、確保機房環(huán)境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。嚴禁在機房內(nèi)存放無關(guān)物品。

2、非技術(shù)人員非本科人員及嚴禁操作各型機器。

3、實行專機專人負責(zé)制和機房崗位責(zé)任制，責(zé)任者負有維護保養(yǎng)機器之責(zé)任，并做好記錄。

4、嚴格遵守機器操作規(guī)程，定期檢查，并有檢查運行情況記錄，使用中遇有異常應(yīng)立即切斷電源，切忌“帶病工作”，并立即向科主任匯報。

5、機器操作應(yīng)按規(guī)定程序進行，嚴禁違規(guī)操作，嚴禁敲打機器按健。

6、使用完畢后應(yīng)歸位，并切斷電源，定期檢查機器接地的可靠性雷電季節(jié)應(yīng)注意防雷擊，嚴禁在打雷時使用機器。

7、凡新安裝或經(jīng)大修后的機器設(shè)備應(yīng)按確定的技術(shù)參數(shù)標準進行驗收，合格后方可使用。在使用中的機器應(yīng)定時作性能的狀態(tài)檢測。

8、因設(shè)備老化、維修成本過高、更新?lián)Q代等原因不能修復(fù)的，應(yīng)及時上報，按有關(guān)規(guī)定處理。

十、影像設(shè)備定期維護與設(shè)備場所定期檢測制度

1、科室所有影像設(shè)備必需進行日常保養(yǎng)和維護：普通X線檢查設(shè)備，每日開機后先檢查機器是否正常，有無提示錯誤等，如有必須先排除。對于X線機使用前必先預(yù)熱球管后才能工作。

2、科室所有影像設(shè)備必需進行定期維護：設(shè)備機械性能維護，各機械限位裝置有效性檢查，各種運動運轉(zhuǎn)檢查，操作完整性檢查。設(shè)備電氣性能維護，各種應(yīng)急開關(guān)有效性檢查，曝光參數(shù)檢查。

3、影像設(shè)備的定期檢測，由具備相關(guān)資質(zhì)的機構(gòu)進行檢測。

4、醫(yī)學(xué)影像科機房設(shè)計合理，面積應(yīng)滿足輻射防護的要求，墻壁、門窗等設(shè)施安裝后經(jīng)檢測合格后，方可正式投入使用。在日常工作中應(yīng)定期由有資質(zhì)的衛(wèi)生監(jiān)督部門進行放射工作場所檢測，并滿足輻射防護的相關(guān)要求。

5、機房外的防輻射警示標志及工作燈應(yīng)定期進行檢查，保證其處于正常狀態(tài)。

十一、放射科醫(yī)生防護制度

1、所有從事放射工作的人員都必須進行相關(guān)法規(guī)及放射防護知識培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后方可上崗工作。并建立培訓(xùn)考核檔案

2、從事放射線工作人員上崗前、在崗期間和離崗時必須進行職業(yè)健康體檢，身體合格方能從事放射線工作。并建立個人職業(yè)健康檔案。

3、本科人員在工作中必須攜帶個人x線計量測試儀，并每季度送專業(yè)部門（省疾控中心）進行檢測，對檢測報告所指出的問題，按要求采取相應(yīng)的措施，并建立個人劑量檔案。

4、放射科診療場所必須配備防護用品，如鉛衣、鉛圍裙、鉛帽、鉛眼鏡等，工作人員工作時必須穿戴，不用時妥善保管，發(fā)現(xiàn)破損及時更換。

5、安排人員按規(guī)定休放射假。

6、嚴格按操作程序操作。

十二、受檢者防護制度

1、醫(yī)師應(yīng)對X線檢查的適應(yīng)癥與合理性進行評估，確定適當?shù)臋z查方法，在獲得相同診斷效果的前提下，盡量避免放射性診斷檢查技術(shù)。

2、技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握檢查操作技術(shù)，并根據(jù)被檢查者具體情況制定照射條件，盡可能采用高電壓、低電流，提高射線質(zhì)量，減少被檢查受照劑量。

3、放射科必須建立、健全X線檢查資料的登記、保存，提取和借閱制度；不得因資料管理及病人轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的重復(fù)照射。

4、嚴格控制各種健康體檢中的常規(guī)胸部X線檢查；控制各種X線檢查的間隔時間。

5、臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生盡量以X線攝影代替透視進行診斷，特別是嬰幼兒、少年兒童；不得使用有防護缺陷的X射線機進行X線檢查。

6、對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥；對孕婦，特別是受孕后8-10周，非特殊需要，不得進行下腹部的X射線檢查。確有必要的應(yīng)做好周密的防護措施并行知情告知（告知內(nèi)容見受檢者輻射危害告知制度）

7、科室必須配備受檢者防護用品，如防護三角褲等。放射科醫(yī)技師必須注意采取適當?shù)拇胧?，減少受檢者受照劑量。

8、候診者和陪護人員（病人必須被攙扶才能進行檢查者除外）不得在無屏蔽防護的情況下在機房內(nèi)停留。因患者病情需要其他人員陪檢時，應(yīng)當對陪檢者采取防護措施。

十三、受檢者輻射危害告知制度

放射工作人員對受檢者進行醫(yī)療照射前應(yīng)事先向受檢者告知輻射對人體健康的影響，受檢者應(yīng)須知：

1、人體受到放射線照射后，可能產(chǎn)生潛在的危害。產(chǎn)生有效的軀體效應(yīng)和遺傳效應(yīng)，其中最敏感器官或組織為：淋巴組織、胸腺、骨髓和胚胎組織。但是，只要增加防護意識，采取適當防護，可減少這種危害，不會產(chǎn)生不良后果。

2、攝片中患者要積極配合，盡量一次成功，避免重復(fù)照射。

3、正確合理使用X線照射有利于疾病的診斷，過量不必要照射有害健康，為了您的健康，請不要隨意向醫(yī)生提出X線檢查的要求。

4、孕婦原則上禁止X線檢查，如果您是孕婦或準備受孕的婦女，在X射線檢查前，請告知工作人員。

5、嬰幼兒、少年兒童盡量以X線攝影代替透視檢查。

6、要權(quán)衡利弊，在沒有其他更好的檢查方法時，才用放射線檢查。

7、機房外面工作指示燈亮，說明X射線機正在工作，請勿隨意開門進去，應(yīng)遠離機房。

8、除受檢人員外，其他人員一律不得在機房內(nèi)停留。檢查前，要求工作人員對非檢查部位的敏感器官或組織部位進行屏蔽防護。若病情需要，其他人員陪檢時，應(yīng)當對陪檢者進行屏蔽防護措施。

十四、放射科危急值報告制度

一、“危急值”的概念

“危急值”（CriticalValues）是指某項或某類檢查異常結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，需要臨床醫(yī)生及時、迅速給予有效干預(yù)措施或治療。否則，可能失去最佳搶救機會。

二、“危急值”報告制度的目的

（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴重后果。

（二）“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。

（三）醫(yī)技科室及時準確的檢查、報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。

三、“危急值”項目及報告范圍

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

①嚴重的顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期 ②腦疝

③顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死，范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上

④腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上

2、循環(huán)系統(tǒng)：急性主動脈夾層或動脈瘤

3、消化系統(tǒng)①消化道穿孔、急性腸梗阻②腹腔臟器大出血

四、“危急值”報告程序

（一）門、急診病人“危急值”報告程序

醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗）出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬取報告并及時就診；一時無法通知病人時，應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)科報告，值班期間應(yīng)向總值班報告，做好相應(yīng)記錄。

（二）住院病人“危急值”報告程序

醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“危急值”結(jié)果，并做好“危急值”詳細登記。

五、登記制度

“危急值”的報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細記錄，六、質(zhì)控與考核

（一）醫(yī)技科室要認真組織學(xué)習(xí)“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖矣袑Ｈ素撠?zé)本科室“危急值”報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。

（二）文件下發(fā)之日起，“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室一級質(zhì)量考核內(nèi)容。接受督察室、醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門和各臨床醫(yī)技科室（如：急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室等危重病人集中科室）“危急值”報告制度的執(zhí)行情況檢查，及時總結(jié)經(jīng)驗，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。

七、注意事項

（一）在確認檢查出現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)立即報告患者所在臨床科室、接診開單醫(yī)生，不得瞞報、漏報或延遲報告，需詳細做好相關(guān)記錄?？陬^告知患者及家屬病情和嚴重程度。

（二）檢查醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病情達到“危機值”，按操作常規(guī)完成掃描后，應(yīng)立即通知科內(nèi)危重病人搶救小組成員，力爭確保病人安全離開放射科。

（三）“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等有關(guān)科室和部門的急危重癥患者，臨床科室需將接電話人員的姓名告知報告人員。

（四）“危機值”的界定根據(jù)醫(yī)院實際情況和患者病情，與臨床溝通機制，調(diào)整“危機值”。

（五）病人離開后，詳細記錄檢查及通知過程。