第一篇：單頁知情同意書

百白破疫苗（DPT）預防接種告知書

【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。百日咳由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時伴有雞雞樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導致嬰兒死亡。破傷風由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風桿菌可產(chǎn)生破傷風毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種百白破疫苗是預防以上三種疾病的有效手段。

【推薦受種者】3月齡～6周歲兒童。

【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，本疫苗屬于第一類疫苗，市民如無禁忌，應當接種本疫苗。我省提供免費的百白破疫苗。

【接種程序】3、4、5月齡，18～24月齡各接種一劑。

【不良反應】個別人可能有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需要特殊處理，可自行緩解。局部硬結(jié)通過熱敷、理療等處理可逐步吸收。必要時對癥治療并與接種醫(yī)生聯(lián)系。

【禁忌】癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項】接種后應在接種單位留觀30分鐘。由于注射后局部可能出現(xiàn)硬結(jié)，建議交替更換接種部位。

百白破疫苗（DPT）預防接種知情書

（第4劑）

接種前家長或監(jiān)護人應告知/醫(yī)生應詢問下列健康狀況：

1.孩子近期是否有發(fā)熱（>37.5℃）、急性傳染病。（）接2.孩子以往有無過敏史。（）

種3.孩子有無癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史及驚厥史。（）單4.孩子是否患有嚴重慢性疾病。（）

位5.孩子有無該疫苗說明書所列的其它禁忌癥。（）蓋6.除上述所列之外的其他不適

章

處本人已在預防接種人員幫助下，詳細閱讀了《預防接種告知書》，關(guān)于本疫苗的品種、注意事項、接種效果、禁忌及可能出現(xiàn)的反應等內(nèi)容已經(jīng)享受知情權(quán)。是否知情：是□

否□

監(jiān)護人簽名：

接種日期：

****年**月**日

麻腮風疫苗（MMR）預防接種告知書

【疾病簡介】麻疹、流行性腮腺炎和風疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。風疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風疹易導致胎兒先天畸形。接種麻腮風疫苗是預防麻疹、流行性腮腺炎和風疹的有效手段。

【推薦受種者】18～24月齡人群。

【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，本疫苗屬于第一類疫苗，市民如無禁忌，應當接種本疫苗。我省提供免費的麻腮風疫苗。

【接種程序】18～24月齡接種1劑。

【不良反應】個別人可能有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需要特殊處理，可自行緩解。必要時對癥治療并與接種醫(yī)生聯(lián)系。

【禁忌】患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。【注意事項】接種后應在接種單位留觀30分鐘。使用免疫球蛋白后3個月內(nèi)避免接種，以免影響效果。目前沒有證據(jù)顯示接種本疫苗會影響胎兒健康，但建議育齡期婦女接種疫苗后3個月內(nèi)避免懷孕，孕婦避免接種。

麻腮風疫苗（MMR）預防接種知情書

接種前家長或監(jiān)護人應告知/醫(yī)生應詢問下列健康狀況：

1.孩子近期是否有發(fā)熱（>37.5℃）、急性傳染病。（）接2.孩子以往有無雞蛋或卵蛋白過敏史。（）

種3.孩子3個月內(nèi)是否使用過免疫球蛋白制劑或免疫抑單制劑等。（）

位4.孩子是否患有其他嚴重疾病。（）蓋5.孩子有無該疫苗說明書所列的其它禁忌癥。（）章6.除上述所列之外的其他不適

處

本人已在預防接種人員幫助下，詳細閱讀了《預防接種告知書》，關(guān)于本疫苗的品種、注意事項、接種效果、禁忌及可能出現(xiàn)的反應等內(nèi)容已經(jīng)享受知情權(quán)。是否知情：是□

否□

監(jiān)護人簽名：

接種日期：

****年**月**日

甲肝減毒活疫苗（HepA）預防接種告知書

【疾病簡介】甲型病毒性肝炎（以下簡稱“甲肝”）由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝起病急，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。甲肝是我國最常見的傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率僅次于乙肝位居第二。接種甲肝疫苗是預防甲肝的有效手段。

【推薦受種者】≥18月齡兒童。特別推薦食品從業(yè)人員、幼教、醫(yī)務人員及經(jīng)常外出工作和旅游的人群。

【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，本疫苗屬于第一類疫苗，市民如無禁忌，應當接種本疫苗。我省提供免費的甲肝疫苗。

【接種程序】18月齡接種1劑。

【不良反應】個別人可能有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需要特殊處理，可自行緩解。必要時對癥治療并與接種醫(yī)生聯(lián)系。

【禁忌】患急性或慢性嚴重疾病者； 免疫缺陷及接受免疫抑制劑治療者；過敏體質(zhì)者；發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項】接種后應在接種單位留觀30分鐘。接種后適當休息，多飲開水，注意保暖，避免進行劇烈活動。使用免疫球蛋白后1個月內(nèi)避免接種，以免影響效果。本品不能預防除甲肝病毒以外的病原體導致的感染，受種者在接種時如正處于甲肝的潛伏期，本品在這種情況下可能不能預防甲肝感染。

甲肝減毒活疫苗（HepA）預防接種知情書

接種前家長或監(jiān)護人應告知/醫(yī)生應詢問下列健康狀況：

1.孩子近期是否有發(fā)熱（>37.5℃）、急性傳染病。（）2.孩子以往有無過敏史。（）

接3.孩子1個月內(nèi)是否使用過免疫球蛋白制劑或免疫抑 種制劑等。（）

單4.孩子有無該疫苗說明書所列的其它禁忌癥。（）位5.除上述所列之外的其他不適

蓋

章本人已在預防接種人員幫助下，詳細閱讀了《預防接 處種告知書》，關(guān)于本疫苗的品種、注意事項、接種效果、禁忌及可能出現(xiàn)的反應等內(nèi)容已經(jīng)享受知情權(quán)。是否知情：是□

否□

監(jiān)護人簽名：

接種日期：

****年**月**日

白破疫苗（DT）預防接種告知書

【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。破傷風由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風桿菌可產(chǎn)生破傷風毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種白破疫苗是預防以上兩種疾病的有效手段。

【推薦受種者】6周歲以上兒童。

【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，本疫苗屬于第一類疫苗，市民如無禁忌，應當接種本疫苗。我省提供免費的白破疫苗。

【接種程序】6周歲接種1劑。

【不良反應】個別人可能有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需要特殊處理，可自行緩解。必要時對癥治療并與接種醫(yī)生聯(lián)系。

【禁忌】癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴重疾病者；注射白喉類毒素或破傷風類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應者；發(fā)熱者暫緩接種

【注意事項】接種后應在接種單位留觀30分鐘。接種后適當休息，多飲開水，注意保暖，避免進行劇烈活動。

白破疫苗（DT）預防接種知情書

接種前家長或監(jiān)護人應告知/醫(yī)生應詢問下列健康狀況： 1.孩子近期是否有發(fā)熱（>37.5℃）、急性傳染病。（）2.孩子以往有無過敏史及注射白喉或破傷風類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應史。（）

接3.孩子有無癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史及驚厥史。（）種4.孩子是否患有嚴重慢性疾病。（）

單5.孩子有無該疫苗說明書所列的其它禁忌癥。（）位6.除上述所列之外的其他不適

蓋

章 本人已在預防接種人員幫助下，詳細閱讀了《預防接種 處告知書》，關(guān)于本疫苗的品種、注意事項、接種效果、禁忌及可能出現(xiàn)的反應等內(nèi)容已經(jīng)享受知情權(quán)。是否知情：是□

否□

監(jiān)護人簽名：

接種日期：

****年**月**日

A群C群流腦疫苗（MCV）預防接種告知書

【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）由腦膜炎雙球菌引起，通過呼吸道傳播。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征嚴重者可有敗血癥休克及腦實質(zhì)損害。腦膜炎雙球菌分為13個血清群，常見的有A、B和C群。接種流腦疫苗是預防流腦的有效手段。

【推薦受種者】3周歲以上兒童。

【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，本疫苗屬于第一類疫苗，市民如無禁忌，應當接種本疫苗。我省提供免費的流腦疫苗。

【接種程序】接種2劑，3周歲、6周歲各接種1劑。

【不良反應】個別人可能有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需要特殊處理，可自行緩解。必要時對癥治療并與接種醫(yī)生聯(lián)系。

【禁忌】癲癇、驚厥及過敏史者；腦部疾患、心腎疾病及活動性結(jié)核者；急性傳染病及發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項】接種后應在接種單位留觀30分鐘。接種后適當休息，多飲開水，注意保暖，避免進行劇烈活動。

A群C群流腦疫苗（MCV）預防接種知情書

（第1劑）

接種前家長或監(jiān)護人應告知/醫(yī)生應詢問下列健康狀況：

1.孩子近期是否有發(fā)熱（>37.5℃）、急性傳染病。（）2.孩子以往有無過敏史。（）

3.孩子是否患有癲癇、驚厥、腦病、腎病、心肝病及

接活動性結(jié)核等嚴重疾病。（）

種4.孩子有無該疫苗說明書所列的其它禁忌癥。（）單 位5.除上述所列之外的其他不適

蓋

章本人已在預防接種人員幫助下，詳細閱讀了《預防接 處種告知書》，關(guān)于本疫苗的品種、注意事項、接種效果、禁忌及可能出現(xiàn)的反應等內(nèi)容已經(jīng)享受知情權(quán)。是否知情：是□

否□

監(jiān)護人簽名：

接種日期：

****年**月**日

A群C群流腦疫苗（MCV）預防接種告知書

【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）由腦膜炎雙球菌引起，通過呼吸道傳播。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征嚴重者可有敗血癥休克及腦實質(zhì)損害。腦膜炎雙球菌分為13個血清群，常見的有A、B和C群。接種流腦疫苗是預防流腦的有效手段。

【推薦受種者】3周歲以上兒童。

【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，本疫苗屬于第一類疫苗，市民如無禁忌，應當接種本疫苗。我省提供免費的流腦疫苗。

【接種程序】接種2劑，3周歲、6周歲各接種1劑。

【不良反應】個別人可能有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需要特殊處理，可自行緩解。必要時對癥治療并與接種醫(yī)生聯(lián)系。

【禁忌】癲癇、驚厥及過敏史者；腦部疾患、心腎疾病及活動性結(jié)核者；急性傳染病及發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項】接種后應在接種單位留觀30分鐘。接種后適當休息，多飲開水，注意保暖，避免進行劇烈活動。

A群C群流腦疫苗（MCV）預防接種知情書

（第2劑）

接種前家長或監(jiān)護人應告知/醫(yī)生應詢問下列健康狀況：

1.孩子近期是否有發(fā)熱（>37.5℃）、急性傳染病。（）2.孩子以往有無過敏史。（）

3.孩子是否患有癲癇、驚厥、腦病、腎病、心肝病及

接活動性結(jié)核等嚴重疾病。（）

種 單4.孩子有無該疫苗說明書所列的其它禁忌癥。（）位5.除上述所列之外的其他不適

蓋

章本人已在預防接種人員幫助下，詳細閱讀了《預防接 處種告知書》，關(guān)于本疫苗的品種、注意事項、接種效果、禁忌及可能出現(xiàn)的反應等內(nèi)容已經(jīng)享受知情權(quán)。是否知情：是□

否□

監(jiān)護人簽名：

接種日期：

****年**月**日

乙腦減毒活疫苗（JEV）預防接種告知書

【疾病簡介】流行性乙型腦炎（簡稱乙腦）是由乙腦病毒經(jīng)蚊子傳播的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，夏秋季發(fā)病較多。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可殘留有明顯后遺癥。接種乙腦疫苗是預防乙腦的有效手段。

【推薦受種者】≥8月齡人群。

【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，本疫苗屬于第一類疫苗，市民如無禁忌，應當接種本疫苗。我省提供免費的乙腦疫苗。

【接種程序】接種2劑，8月齡、2歲各接種1劑。如遇乙腦疫情，可對人群進行應急接種。

【不良反應】個別人可能有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需要特殊處理，可自行緩解。必要時對癥治療并與接種醫(yī)生聯(lián)系。

【禁忌】發(fā)熱，急性傳染病，中耳炎，活動性結(jié)核或心肝腎疾病者；體質(zhì)衰弱，有過敏或癲癇史者；先天性免疫缺陷，近期或正在進行免疫抑制劑治療者；妊娠期婦女。

【注意事項】接種后應在接種單位留觀30分鐘。使用免疫球蛋白后3個月內(nèi)避免接種，以免影響效果。目前沒有證據(jù)顯示接種本疫苗會影響胎兒健康，但建議育齡期婦女接種疫苗后3個月內(nèi)避免懷孕，孕婦避免接種。乙腦減毒活疫苗（JEV）預防接種知情書

（加強免疫）

接種前家長或監(jiān)護人應告知/醫(yī)生應詢問下列健康狀況：

1.孩子近期是否有發(fā)熱（>37.5℃）、急性傳染病。（）2.孩子以往有無過敏史。（）

3.孩子是否患有免疫缺陷或正在接受免疫球免疫抑制接劑治療。（）

種4.孩子是否患有中耳炎、活動性結(jié)核病、心腎及肝臟單等疾病或體質(zhì)異常虛弱。（）

位5.孩子有無該疫苗說明書所列的其它禁忌癥。（）蓋6.除上述所列之外的其他不適

章

處本人已在預防接種人員幫助下，詳細閱讀了《預防接種告知書》，關(guān)于本疫苗的品種、注意事項、接種效果、禁忌及可能出現(xiàn)的反應等內(nèi)容已經(jīng)享受知情權(quán)。是否知情：是□

否□

監(jiān)護人簽名：

接種日期：

****年**月**日

脊灰減毒活疫苗（OPV）預防接種告知書

【疾病簡介】脊髓灰質(zhì)炎（以下簡稱“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊灰疫苗是預防脊灰的有效手段。

【推薦受種者】≥2月齡以上人群。

【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，本疫苗屬于第一類疫苗，市民如無禁忌，應當接種本疫苗。我省提供免費的OPV疫苗。

【接種程序】2、3、4月齡、4歲各服用一劑。

【不良反應】一般無不良反應，個別人可能有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹。一般不需要特殊處理，必要時對癥治療并與接種醫(yī)生聯(lián)系。

【禁忌】發(fā)熱、患急性傳染病、免疫缺陷癥、接受免疫抑制劑治療者及孕婦。

【特別提示】接種脊灰減毒活疫苗可能發(fā)生罕見的疫苗相關(guān)麻痹，并留有殘疾。世界衛(wèi)生組織估計，接種后發(fā)生疫苗相關(guān)麻痹的概率約為1/300萬-1/500萬。有肛周膿腫病史者、免疫缺陷者和正在使用免疫抑制劑者建議使用脊灰滅活疫苗。

【注意事項】接種后應在接種單位留觀30分鐘。使用免疫球蛋白后3個月內(nèi)避免接種，以免影響效果。服用脊灰減毒活疫苗應在停止哺乳30分鐘后進行，服用脊灰減毒活疫苗后30分鐘內(nèi)避免進食溫度超過37℃的食品。

脊灰減毒活疫苗（OPV）預防接種知情書

（第 劑）

接種前家長或監(jiān)護人應告知/醫(yī)生應詢問下列健康狀況：

1.孩子近期是否有發(fā)熱（>37.5℃）、急性傳染病、腹瀉（一日大便超過4次）。（）

2.孩子以往有無牛乳制品過敏史或變態(tài)反應。（）

接3.孩子有無免疫缺陷癥或正在接受免疫抑制劑治療。種單（）

位4.兒童是否有肛周膿腫病史。（）

蓋5.孩子有無該疫苗說明書所列的其它禁忌癥。（）章6.除上述所列之外的其他不適

處

本人已在預防接種人員幫助下，詳細閱讀了《預防接種告知書》，關(guān)于本疫苗的品種、注意事項、接種效果、禁忌及可能出現(xiàn)的反應等內(nèi)容已經(jīng)享受知情權(quán)。是否知情：是□

否□

監(jiān)護人簽名：

接種日期：

****年**月**日

第二篇：知情同意書·知情告知頁

知情同意書·知情告知頁

親愛的志愿者：

醫(yī)生已經(jīng)確診您為抑郁癥患者或健康對照。我們將邀請您參加一項抑郁癥肝氣郁證患者抑郁眼神識別與關(guān)鍵指標探索研究,本研究為國家自然科學基金項目，課題編號：81102738。本研究方案已經(jīng)得到 倫理委員會審核，同意進行臨床研究。

在您決定是否參加這項研究之前，請盡可能仔細閱讀以下內(nèi)容。它可以幫助您了解該項研究以及為何要進行這項研究，研究的程序和期限，參加研究后可能給您帶來的益處、風險和不適。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論，或者請醫(yī)生給予解釋，幫助您做出決定。

一、研究背景和研究目的 1． 研究背景

尋求直接、真實、準確地測評抑郁情緒的方法是醫(yī)學、心理和神經(jīng)科學家一直在探索的前沿領域。眼神是心靈之窗，心靈是眼神之源。情感表達中最顯著、最難掩的部分，不是語言，不是動作，也不是態(tài)度，而是眼神。眼神能夠客觀地反映人體內(nèi)心情緒體驗已被人們所認識，但眼神的客觀測量、評價、識別研究，現(xiàn)代醫(yī)學、情緒心理學，以及中醫(yī)學均未見開展，亟待探索。因此，本課題擬以抑郁癥作為研究切入點，綜合計算機的情感計算、圖像識別及機器學習方法，開展抑郁眼神識別研究，嘗試探索新的抑郁情緒的直接、真實、準確地測量方法。2．研究目的

初步揭示抑郁眼神與抑郁情緒體驗關(guān)系；初步揭示抑郁眼神與肝失疏泄深層關(guān)系。3 研究參加單位和納入患者例數(shù)

共有山東中醫(yī)藥大學、山東省精神衛(wèi)生中心、濟南市中心醫(yī)院、商丘市精神病醫(yī)院、鎮(zhèn)江市婦幼保健院5家單位參與研究。納入患者病例數(shù)約150例，健康對照約50例。

二、哪些人不宜參加研究

1．年齡≤18歲，≥65歲者；喪失或不具備自主判斷能力的患者；不能理解本研究的目的或不愿配合者； 2．器質(zhì)性腦疾病患者； 3．精神發(fā)育遲滯者； 4．動眼神經(jīng)功能障礙者；

5．雙相情感障礙、精神分裂癥等嚴重精神病者； 6．藥物依賴或酒精依賴者。

三、如果參加研究將需要做什么？

1．在您入選研究前，醫(yī)生將詢問、記錄您的病史。您是合格的納入者，您可自愿參加研究，簽署知情同意書。如您不愿參加研究，我們將按您的意愿施治。2.若您自愿參加研究，將按以下步驟進行： 1）情緒穩(wěn)定、劇烈活動需待平靜； 2）進行眼動檢測；

3）模仿表情、回答問題、觀看圖片過程中進行表情眼神拍攝； 4）采集血樣4ml； 5）fMRI檢測。

本研究分兩部分，第一部分進行抑郁眼神識別研究，主要進行眼動檢測和模仿表情、回答問題、觀看圖片過程中表情眼神拍攝。第二部分進行抑郁眼神與與體內(nèi)關(guān)鍵指標關(guān)系研究，需抽取血樣和fMRI檢測。您可自愿僅參加第一部分研究，還是第一、第二部研究均參加。

四、參加研究可能的受益

1.您可以獲得免費的醫(yī)療咨詢以及與課題研究目的有關(guān)的免費檢測； 2.您可以獲得免費的診斷相關(guān)檢查； 3.您可獲得免費心理測驗或fMRI檢查；

4.您可與我們長期合作交流，獲得良好醫(yī)患溝通渠道。

五、參加研究可能的不良反應、風險和不適、不方便

如果在研究期間您出現(xiàn)任何不適，或病情發(fā)生新的變化，或任何意外情況，不管是否與研究有關(guān)，均應及時通知您的醫(yī)生，他/她將對此作出判斷并給與適當?shù)尼t(yī)療處理。李霞（電話***）負責處理知情同意和受試者安全問題。

六、有關(guān)費用

與本課題有關(guān)的指標檢測費用均有課題組承擔，無需您付費。對于您同時合并的其他疾病所需的治療和檢查，將不在免費的范圍之內(nèi)。

七、個人信息是保密的嗎？

您的醫(yī)療記錄（研究病歷、化驗單等）將完整地保存在您所就診的醫(yī)院。醫(yī)生會將化驗檢查結(jié)果記錄在您的病歷上。研究者、倫理委員會、藥品監(jiān)督管理部門將被允許查閱您的醫(yī)療記錄。任何有關(guān)本項研究結(jié)果的公開報告將不會披露您的個人身份。我們將在法律允許的范圍內(nèi)，盡一切努力保護您個人醫(yī)療資料的隱私。

八、怎樣獲得更多的信息？

您可以在任何時間提出有關(guān)本項研究的任何問題，并得到相應的解答。

如果在研究過程中有任何重要的新信息，可能影響您繼續(xù)參加研究的意愿時，您的醫(yī)生將會及時通知您。

九、可以自愿選擇參加研究和中途退出研究

是否參加研究完全取決于您的意愿。您可以拒絕參加此項研究，或在研究過程中的任何時間退出本研究，這都不會影響您和醫(yī)生間的關(guān)系，都不會影響對您的醫(yī)療或有其他方面利益的損失。

出于對您的最大利益考慮，醫(yī)生或研究者可能會在研究過程中隨時中止您繼續(xù)參加本項研究。

十、現(xiàn)在該做什么？

是否參加本項研究由您自己（和您的家人）決定。

在您做出參加研究的決定前，請盡可能向你的醫(yī)生詢問有關(guān)問題。

感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項研究，請告訴您的醫(yī)生，他/她會為您安排一切有關(guān)研究的事務。請您保留這份資料。知情同意書.同意簽字頁

臨床研究項目名稱： 抑郁癥肝氣郁證患者抑郁眼神識別與關(guān)鍵指標探索 課題承擔單位: 山東中醫(yī)藥大學

課題協(xié)作單位：山東中醫(yī)藥大學、山東省精神衛(wèi)生中心、濟南市中心醫(yī)院、商丘精神病醫(yī)院、鎮(zhèn)江市婦幼保健院

課題任務書編號： 81102738 同意聲明

我已經(jīng)閱讀了上述有關(guān)本研究的介紹，而且有機會就此項研究與醫(yī)生討論并提出問題。我提出的所有問題都得到了滿意的答復。

我知道參加本研究可能產(chǎn)生的風險和受益。我知曉參加研究是自愿的，我確認已有充足時間對此進行考慮，而且明白： ● 我可以隨時向醫(yī)生咨詢更多的信息。

● 我可以隨時退出本研究，而不會受到歧視或報復，醫(yī)療待遇與權(quán)益不會受到影響。我同樣清楚，如果我中途退出研究，特別是由于藥物的原因使我退出研究時，我若將我的病情變化告訴醫(yī)生，完成相應的體格檢查和理化檢查，這將對整個研究十分有利。

如果因病情變化我需要采取任何其他的藥物治療，我會在事先征求醫(yī)生的意見，或在事后如實告訴醫(yī)生。

我同意藥品監(jiān)督管理部門倫理委員會或申辦者代表查閱我的研究資料。我將獲得一份經(jīng)過簽名并注明日期的知情同意書副本。最后，我決定同意參加本項研究，并保證盡量遵從醫(yī)囑。

患者簽名： ＿ ＿ ＿ ＿ 年 ＿ ＿ 月 ＿ ＿ 日 聯(lián)系電話：

我確認已向患者解釋了本試驗的詳細情況，包括其權(quán)力以及可能的受益和風險，并給其一份簽署過的知情同意書副本。

醫(yī)生簽名：

＿ ＿ ＿ ＿ 年 ＿ ＿ 月 ＿ ＿ 日 醫(yī)生的工作電話：

第三篇：知情同意書

拔牙知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號：

診斷： 在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。

1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

4.口腔惡性腫瘤及放療史

5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期

在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥,但因病員個體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應積極主動配合醫(yī)生進行治療。

拔牙注意事項：

1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出

2.24小時內(nèi)不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運動

3.24小時內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫(yī)院復診

4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復診

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

第四篇：知情同意書

知情同意書模板

（注：需通俗易懂）

說明：可以依照此模板，根據(jù)課題不同情況自行填寫。鼓勵用自己的方式表達。

研究背景介紹（簡寫）：

您將被邀請參加一項，由xx PI和xx研究機構(gòu)（PI電話號碼）主持的研究。這是為證明……而進行一項研究，它將歷時xx 時間。此項目由xx資助進行。由于您是……而被邀請加入此項研究。

本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項臨床研究。您參加本項研究是自愿的。本次研究已通過本研究機構(gòu)倫理審查委員會審查。如果你同意加入此項研究，請看下列說明……

請您仔細閱讀，如有任何疑問請向負責該項研究的研究者提出。研究目的：（背景意義—簡寫）

（包括國內(nèi)、國外研究進展）――語言要求通俗易懂。研究過程和方法（簡寫）：

（包括主要研究內(nèi)容、預期參加的受試者人數(shù)、過程與期限、隨訪的次數(shù)、需何種檢查操作、告知受試者可能被分配到試驗的不同組別等――語言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意參與這項研究，我們將對每位受試者進行編號，建立病歷檔案。在研究過程中我們需要采集一些您的標本，將由專業(yè)人員為您取樣，例如從您的胳膊上抽取靜脈血 毫升，或留取尿液 毫升，共需 次。您的樣品僅用于 研究。）

研究可能的受益：

通過對您的標本進行檢測將有助于對疾病作出診斷，為您的治療提供必要的建議，或為疾病的研究提供有益的信息。

需要說明收益是對個人直接有益的，還是間接的，對社會的好處。

研究風險與不適：

概述可能對受試者的不適和危險。如果認為受試者可能有受到身體、心理、社會或其他傷害的危險，要介紹并評估這些危險。指定誰來負責醫(yī)療監(jiān)督及整個研究過程中受試者的安全,簡單說明負責此工作的人員基本情況，包括姓名、職稱、單位和聯(lián)系方式。此外，危險還包括對受試者群體或參與的人群可能的不良影響。不適包括：從輕度不適或不方便到可能暴露的敏感信息。您的樣本采集將嚴格按照無菌要求操作，標本的采集可能會有一些非常小的風險，包括短暫的疼痛、局部青紫，少數(shù)人會有輕度頭暈，或極為罕見的針頭感染。

其他治療干預方式：

告知受試者除參加此研究外，是否還有其他的干預或治療措施。

隱私問題：（過程中的隱私保護和結(jié)果發(fā)表的隱私保護）

如果您決定參加本項研究，您參加試驗及在試驗中的個人資料均屬保密。對于您來說，所有的信息將是保密的。例如：您的血/尿標本將以研究編號數(shù)字而非您的姓名加以標識?？梢宰R別您身份的信息將不會透露給研究小組以外的成員，除非獲得您的許可。如果標識符必須保留，說明為什么。說明何時銷毀（書寫的或用其他方式記錄的）研究資料。如果研究結(jié)束時，資料沒有銷毀，介紹資料保存在何處和保存多久。說明在未來將如何使用保存的資料，以及如何獲得受試者允許在未來使用他們的資料。所有的研究成員和研究申辦方都被要求對您的身份保密。您的檔案將保存在xxx檔案柜中，僅供研究人員查閱。為確保研究按照規(guī)定進行，必要時，政府管理部門或倫理審查委員會的成員按規(guī)定可以在研究單位查閱您的個人資料。

這項研究結(jié)果發(fā)表時，也需要對保密方面進行承諾。

費用和補償：

如果您因參與這項研究而受到傷害：如發(fā)生與該項臨床研究相關(guān)的損害時，您可以獲得免費治療和／或相應的補償。治療費用由xxx提供。

自由退出：

作為受試者，您可隨時了解與本研究有關(guān)的信息資料和研究進展，自愿決定（繼續(xù)）參加還是不（繼續(xù)）參加。參加后，無論是否發(fā)生傷害，或是否嚴重，您可以選擇在任何時候通知研究者要求退出研究，您的數(shù)據(jù)將不納入研究結(jié)果，您的任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不會因此而受到影響。如果繼續(xù)參加研究，會對您造成嚴重的傷害，研究者也將會中止研究的進行。

但在參加研究期間，請您提供有關(guān)自身病史和當前身體狀況的真實情況；告訴研究醫(yī)生自己在本次研究期間所出現(xiàn)的任何不適；不得服用受限制的藥物、食物等；告訴研究醫(yī)生自己在最近是否曾參與其他研究，或目前正參與其他研究。如果因為您沒有遵守研究計劃，或者發(fā)生了與研究相關(guān)的損傷或者有任何其它原因，研究醫(yī)師可以終止您繼續(xù)參與本項研究。

聯(lián)系方式：

如果您有與本研究有關(guān)的問題，或您在研究過程中發(fā)生了任何不適與損傷，或有關(guān)于本項研究參加者權(quán)益方面的問題，您可以與xxx，電話_________________。

試驗后利益分享：

當研究結(jié)束且研究產(chǎn)品或干預措施已證明安全有效時，他們是否會提供給受試者，何時、如何提供，以及是否要付錢等。

知情同意簽字：

我已經(jīng)閱讀了本知情同意書，并且我的醫(yī)生（簽字）已經(jīng)將此次臨床試驗的目的、內(nèi)容、風險和受益情況向我作了詳細的解釋說明，對我詢問的所有問題也給予了解答，我對此項臨床研究已經(jīng)了解，我自愿參加本項研究。

受試者簽名：_________________________ 日期：______ _年________月________日

（注：如果受試者不識字時尚需見證人簽名，如果受試者無行為能力時則需代理人同意）

第五篇：知情同意書

試驗知情同意書

試驗用戶姓名_____________________

試驗用戶編號_____________（試驗人員填寫）

目的

您現(xiàn)在所參與的系統(tǒng)試驗是有償實驗，其目的是幫助我們測試我們的系統(tǒng)是否簡單、易學、好用。試驗的目的是研究您將來要用到的輔助設計系統(tǒng)，我們不是在測試您或者是您的能力。試驗收集的數(shù)據(jù)

試驗的觀察人員將記錄您是怎樣使用本系統(tǒng)的，例如，本系統(tǒng)的某一部分是否簡單易用。在試驗中您需要回答一些問卷調(diào)查，在試驗后可能還有一個簡單的問卷調(diào)查。在試驗中您提供的信息，再加上其他試驗用戶的信息，將幫助我們找出改進系統(tǒng)設計的方法。

同意和棄權(quán)聲明

您使用本系統(tǒng)的過程將被錄像和錄音。在這個同意書上簽字表示您同意我們在評估和演示系統(tǒng)時可以使用您的聲音和錄制的圖像。但我們不會使用您的名字。舒適

如果需要，您在試驗的任何時候都可以要求暫停，您只需要告訴試驗員您要求暫停就可以了。保密

在試驗中您所得到的任何關(guān)于本系統(tǒng)的信息都是保密的，并歸我們所有。您在試驗中得到的信息僅僅為了試驗的目的，在這個同意書上簽字表明您同意保守秘密，不將產(chǎn)品的信息泄露。退出試驗的自由

您參加本試驗完全出于自愿，您可以在任何時候退出試驗。如果您同意以上的條款，請在下面簽字。謝謝您的參與。

簽字：_____________________________

****年**月**日