第一篇：康復(fù)醫(yī)學(xué)科常用檢查申請(qǐng)單書寫要求

康復(fù)醫(yī)學(xué)科常用檢查申請(qǐng)單書寫要求

一、各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求 各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下： 1．申請(qǐng)單

（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)；送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康?，醫(yī)師簽全名，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。

（2）相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。

（3）緊急檢查應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取樣者和被通知人。（4）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；因院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。（5）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。

2.粘貼要求：檢驗(yàn)報(bào)告單，依報(bào)告日期先后疊瓦式橫貼在“檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單”上，每單退下0.5~1cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“烏魯木齊市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單”字樣，并在左上角注明檢查日期及項(xiàng)目，正常報(bào)告用藍(lán)黑墨水筆，異常報(bào)告用紅墨水筆書寫。心電圖、X線、腦電圖、超聲波等檢查報(bào)告單，其他與病歷紙等大的檢查報(bào)告單，依報(bào)告日期置于“檢查報(bào)告粘貼單”之前。

二、放射攝片及放射透視檢查申請(qǐng)單

1．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名。

2．急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急”字?；純盒杼囟w位攝片等，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明。復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查X線號(hào)。3．申請(qǐng)單應(yīng)簡明書寫病歷摘要，前次檢查所見，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。

4．檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)填寫，一般項(xiàng)目、X線片號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫清楚；檢查醫(yī)師簽全名。

三、CT檢查申請(qǐng)單

1.申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名。

4．申請(qǐng)單應(yīng)簡明扼要、重點(diǎn)突出地書寫病歷摘要，臨床診斷，檢查部位及目的。

5．報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號(hào)或檢查號(hào)及檢查日期必須填寫清楚。

第二篇：輔助檢查申請(qǐng)單書寫要求

輔助檢查申請(qǐng)單書寫要求

為了加強(qiáng)管理提高醫(yī)療質(zhì)量，現(xiàn)就我院各種輔助檢查申請(qǐng)單書寫做以下 要求各種輔助檢查申請(qǐng)單書一律用鋼筆或水芯筆書寫，字跡清楚，不得涂改。首先填寫患者姓名、性別、年齡、科別、門診號(hào)、住院號(hào)、床號(hào)臨

床診斷。急癥患者或病情危重者，在申請(qǐng)單左上角注明“急！”或“危！” 字標(biāo)記。書寫時(shí)間年、月、日，必要時(shí)集體到時(shí)、分。下面分別說明：

一、X線檢查申請(qǐng)單

1.逐項(xiàng)填寫申請(qǐng)單所列一般項(xiàng)目，如：姓名、性別、年齡等，病人情況；缺項(xiàng)者應(yīng)以“/”表示。

2.主要癥狀、體征、有關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷。

3.填寫申請(qǐng)檢查部位、方法和目的。

4.急診、危重者在申請(qǐng)單左上角寫上“急！”、“危！”標(biāo)記。

5.申請(qǐng)醫(yī)師簽全名（必須可以辨認(rèn)）

二CT檢查申請(qǐng)單

1.逐項(xiàng)填寫申請(qǐng)單所列一般項(xiàng)目，如：姓名、性別、年齡等，缺項(xiàng)者應(yīng)以 “/”表示。

2.扼要填寫主要癥狀、體征、有關(guān)X線、超聲、核素等檢查結(jié)果及初步診 斷意見，需增強(qiáng)者注明有無碘過敏。

3.填寫臨床診斷

4.注明檢查部位、方法和目的。

5.申請(qǐng)醫(yī)師簽名。

三心電圖申請(qǐng)單

1.申請(qǐng)單的書寫字跡清晰、各項(xiàng)內(nèi)容完整不空項(xiàng)。

2.簡明扼要填寫臨床癥狀及檢查，檢查注重心血管方面的內(nèi)容。圖請(qǐng)?zhí)顚懴铝懈黜?xiàng)”中的內(nèi)容應(yīng)如實(shí)填寫清楚。

3.臨床診斷一項(xiàng)應(yīng)填寫臨床醫(yī)師所作出的“確切診斷”或“初步診斷”，如 是初診，無法做出診斷的，應(yīng)填寫“待診”

4.醫(yī)師簽全名。

四B超、彩超申請(qǐng)單

1.逐項(xiàng)填寫申請(qǐng)單所列一般項(xiàng)目，如：姓名、性別、年齡等，缺項(xiàng)者應(yīng)以 “/”表示。

2.簡明扼要填寫主要癥狀及主要檢查結(jié)果。

3.臨床診斷

4.寫明檢查部位及目的。

5.申請(qǐng)醫(yī)師簽全名。

五、內(nèi)窺鏡檢查申請(qǐng)單

1．眉欄不空項(xiàng)，如患者姓名、性別、年齡、門診號(hào)(住院號(hào))、送檢科室、床號(hào)、通訊地址、工作單位、聯(lián)系電話等。

2．主訴、現(xiàn)病史及體檢（血壓、心率尤應(yīng)注明）。

主要檢查結(jié)果填寫：HBSAg、HIVAb、：HBSAg、HIVAb、HCVAb、Hb結(jié)果，血壓、心電圖、血小板、凝血時(shí)間結(jié)果；如果不做鏡下治療，、HCVAb，Hb血小板、凝血時(shí)間可選擇填寫。

3．初步診斷（有高血壓、心臟病、肺疾病及精神病史者應(yīng)注明）

4．檢查目的及要求

5．申請(qǐng)醫(yī)師簽名及申請(qǐng)日期

六、血檢、尿檢、糞檢

按武漢濟(jì)和醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單填寫申請(qǐng)不能空項(xiàng)，填寫患者姓名、性別、年齡、科別、門診號(hào)、住院號(hào)、床號(hào)臨床診斷。急癥患者或病情危重者，在申請(qǐng)單左上角注明“急！”或“危！”

第三篇：康復(fù)醫(yī)學(xué)科

目前我院理療科面積368平米，分為理療室、針灸室、高頻治療室及推拿室及推拿室，根據(jù) ““標(biāo)準(zhǔn)”，以上科室將重整分設(shè)為物理治療室、作業(yè)治療室、言語治療室、傳統(tǒng)康復(fù)治療室以及康復(fù)評(píng)定室。規(guī)劃如下：

一、醫(yī)務(wù)隊(duì)伍組成

作為綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科，應(yīng)該至少具有1名副高以上任職資格的醫(yī)，5名初級(jí)以上資格的康復(fù)醫(yī)師，5名康復(fù)護(hù)士名，和10名受過培訓(xùn)的康復(fù)治療師，其中康復(fù)治療師又分為物理治療師、作業(yè)治療、言語治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療師等人員，分別治療相應(yīng)的功能障礙患者?；颊呓邮芸祻?fù)治療的程序，一般是先由康復(fù)醫(yī)師診斷患者病種及其功能障礙的程度類型病種，然后下達(dá)治療處方處方給康復(fù)治療師給康復(fù)治療師給康復(fù)治療師，組織帶領(lǐng)康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士等專業(yè)人員對(duì)患者共同實(shí)施完成康復(fù)治療的過程，此為康復(fù)醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療模式。

二、設(shè)備配置

我院現(xiàn)有康復(fù)治療設(shè)備：中頻電療儀、高頻電療儀、超激光疼痛治療儀、紅外線治療儀、電針治療儀、頸椎牽引機(jī)。但是現(xiàn)有設(shè)備卻還遠(yuǎn)不能滿足康復(fù)醫(yī)療及建科的需要，根據(jù) “標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)”及我院醫(yī)療需要。建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科仍需配置的設(shè)備有：

1、物理治療室：

運(yùn)動(dòng)治療：訓(xùn)練用軟墊，肋木，姿式矯正鏡，，平行杠，楔形板，訓(xùn)練用棍和球，輪椅，砂袋和啞鈴，劃船器，手指訓(xùn)練器，肌力訓(xùn)練設(shè)備，電動(dòng)起立床，功率車，踏步器，助行器，連續(xù)性關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練器（CPM），減重步行訓(xùn)練架及專用運(yùn)動(dòng)平板，平衡訓(xùn)練設(shè)備等。

其它物理治療：低頻脈沖電療機(jī)，磁療機(jī)，超聲波治，蠟療設(shè)備，紫外線治療機(jī)，冷療設(shè)備、腰椎牽引設(shè)備、，氣壓循環(huán)治療儀。

2、作業(yè)治療室：

日常生活活動(dòng)作業(yè)設(shè)備、手功能作業(yè)訓(xùn)練設(shè)備、模擬職業(yè)作業(yè)備等。例如：沙磨板，插板、插件、螺栓，訓(xùn)練用球類，拼板拼板拼板拼板，，積木，橡皮泥，木工金工用基本工具，編織用具等。

3、言語治療室：

言語治療設(shè)備、吞咽治療設(shè)備、認(rèn)知訓(xùn)練設(shè)備、非言語交流治療設(shè)備等。。例如錄音機(jī)、言語治療機(jī)，吞咽障礙治療儀，言語測評(píng)和治療用具（實(shí)物、圖片、卡片、記錄本），非語言交流用字畫板等。

4、傳統(tǒng)康復(fù)治療室：

針灸用具，電針治療儀，火罐，人體經(jīng)絡(luò)穴位示意用品、模具，按摩用潤滑液、中醫(yī)潤滑液等中醫(yī)康復(fù)設(shè)備。

5、康復(fù)評(píng)定室：

肌力計(jì)關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)定設(shè)備、平衡功能評(píng)定設(shè)備、認(rèn)知語言評(píng)定設(shè)備、作業(yè)評(píng)定設(shè)備等。例如肌力計(jì)，關(guān)節(jié)功能評(píng)定裝置，其它常用功能測評(píng)設(shè)備。心肺功能及代謝功能測評(píng)設(shè)備，肌電圖及其它常用電診斷設(shè)備（功能測評(píng)設(shè)備可與其它臨床科室共用）。

6、信息化設(shè)備：至少配備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦。

三、確定收治病種

1、腦血管病（（腦梗塞、腦出血等）；顱腦、脊髓損傷；；腦腫瘤術(shù)后；各種缺氧性腦?。òㄖ参餇顟B(tài)）；各種腦炎、腦病后；帕金森氏??；多發(fā)性硬化；頸腰椎??；周圍神經(jīng)損傷；格林格林格林格林----巴利綜合征；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。患〔〉燃〔〉燃〔〉燃〔〉?。。中樞性面癱以及周圍性面癱、小兒腦癱引起的智力及體格發(fā)育遲緩

2、痛證：頸椎病、腰椎間突出癥、頸腰椎骨質(zhì)增生、急性腰扭傷、急性踝關(guān)節(jié)扭傷、急慢性軟組織損傷、慢性腰肌勞損、坐骨神經(jīng)痛、四肢風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛、落枕、肩周炎、網(wǎng)球肘腱鞘炎、腕管綜合征、頭痛、三叉神經(jīng)痛、膝關(guān)節(jié)退行病變

3、運(yùn)動(dòng)功能障礙：各種創(chuàng)傷后運(yùn)動(dòng)功能障礙及骨科手術(shù)后或骨折石膏固定后引起的肢體功能障礙

4、頭痛、頭暈、失眠癥、抑郁癥、神經(jīng)官能癥的系統(tǒng)康復(fù)治療。

5、其他功能障礙：

癱

瘓：偏癱、截癱、腦癱、周圍性癱瘓。

言語障礙：失語癥；構(gòu)音障礙；言語失用；廣泛智能損傷性言語障礙。感覺障礙：各種深、淺感覺障礙。攝食吞咽障礙。

失認(rèn)癥：體像障礙（單側(cè)忽略、左右分辨困難、手指失認(rèn)、軀體失認(rèn)、疾病失認(rèn)等）；空間關(guān)系紊亂；失認(rèn)（顏色失認(rèn)、顏面失認(rèn)、觸覺失認(rèn)等）。

失用癥：意念性失用、意念運(yùn)動(dòng)性失用、結(jié)構(gòu)性失用、穿衣失用、步行失用）。記憶障礙、注意障礙、思維障礙。控制控制控制控制、、、、協(xié)調(diào)、平衡功能障礙。排尿、排便功能障礙

總之，康復(fù)醫(yī)學(xué)科的建立是一個(gè)系統(tǒng)的工程，它涉及醫(yī)院的許多部門，只要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)部門重視、措施到位，一個(gè)適應(yīng)形勢發(fā)展的現(xiàn)代化的康復(fù)醫(yī)學(xué)科就一定能建成，并能得到健康長遠(yuǎn)的發(fā)展。另外康復(fù)事業(yè)也是一項(xiàng)福利事業(yè)、公益事業(yè)，涉及到殘聯(lián)、民政部門、衛(wèi)生管理部門以及勞動(dòng)醫(yī)療保障部門，醫(yī)院也要充分地做好這些部門的協(xié)作關(guān)系，以獲得更多政策和資金上的支持。目前我國越來越重視社會(huì)保障系統(tǒng)的建設(shè)，關(guān)注弱勢群體，關(guān)注殘疾人，使越來越多的傷殘人士重返社會(huì)，已成為時(shí)代的要求，同時(shí)這也是一個(gè)國家文明程的標(biāo)志。我們應(yīng)順應(yīng)時(shí)代潮流，努力在建設(shè)和諧社會(huì)中承擔(dān)起更多更新的任務(wù)。

第四篇：康復(fù)醫(yī)學(xué)科

康復(fù)醫(yī)學(xué)科

2017年護(hù)理壓瘡總結(jié)與工作計(jì)劃

一.壓瘡的處理：

1.護(hù)理人員對(duì)新入院.轉(zhuǎn)入.大手術(shù)及壓瘡高?；颊?，在入院時(shí)進(jìn)行了嚴(yán)格的皮膚檢查及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)壓瘡者填寫壓瘡情況報(bào)告表（院外帶入壓瘡應(yīng)有家屬確認(rèn)簽名）及壓瘡預(yù)防監(jiān)控記錄表。

2.根據(jù)Braden評(píng)分法對(duì)住院患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)有發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者積極采取各種預(yù)防措施，盡可能杜絕院內(nèi)非難免壓瘡的發(fā)生。

3.對(duì)院外帶入壓瘡給予積極的治療和護(hù)理，主要措施有： 1.定時(shí)檢查皮膚情況。2.及時(shí)翻身，減少組織壓力。

3.保持床鋪干燥，平整無皺褶，污染后及時(shí)更換。4.使用氣墊床。5.改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。

6.在骨隆突出處和身體空隙處墊軟枕。7.75%酒精或碘伏瘡面消毒。

8.床頭懸掛壓瘡標(biāo)識(shí)，提醒護(hù)理人員積極采取措施，同時(shí)提高患者及家屬防范意識(shí)。二.存在問題

1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估個(gè)別評(píng)分有錯(cuò)誤。2.個(gè)別院外帶入壓瘡未在24小時(shí)內(nèi)填寫壓瘡表，并未作出護(hù)理記錄。

3.壓瘡防治措施有的未落實(shí)到位，如未懸掛標(biāo)識(shí)，患者營養(yǎng)支持不到位。

4.患者與家屬的因素：知識(shí)缺乏，有些患者或家屬不知壓瘡的誘因及危害性，故也不會(huì)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，一旦形成壓瘡又不懂如何去治療或護(hù)理，使得壓瘡越來越嚴(yán)重。5.營養(yǎng)狀況：年老體弱，長期臥床患者，胃腸蠕動(dòng)減弱，消化功能無法進(jìn)食，造成蛋白攝入不足，營養(yǎng)不良等，導(dǎo)致低蛋白血癥使皮膚抵抗力下降，容易引起壓瘡。

6.患者年齡因素：由于老年人皮膚皮下脂肪減少，皮脂腺減少，萎縮使汗液分泌減少，降低皮膚的排泄功能和調(diào)節(jié)體溫的功能，皮下毛細(xì)血管減少，血液流量低，直接影響營養(yǎng)的供給。

7.護(hù)理人員因素：因新進(jìn)和低年資護(hù)士較多，在護(hù)理工作中，一方面是翻身技巧缺乏，另一方面是個(gè)別護(hù)士護(hù)理責(zé)任心較差，沒有督促和協(xié)助患者進(jìn)行翻身，致使局部皮膚受到分泌物.剪切力等物理因素刺激，從而導(dǎo)致壓瘡。

康復(fù)醫(yī)學(xué)科

2018年壓瘡工作計(jì)劃與與進(jìn)一步改善措施

1.進(jìn)一步學(xué)習(xí)壓瘡防范相關(guān)制度，學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，正確評(píng)估高危患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，保證高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率達(dá)到100%。

2.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶入，積極采取壓瘡護(hù)理措施。

3.患者住院期間積極消除誘因，護(hù)士工作中做到“六勤”：勤觀察.勤按摩.勤翻身.勤擦洗.勤整理.勤更換。

4.落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，保證患者的“三短”.“六潔”，及時(shí)整理更換床單元，保持整潔干燥。

5.進(jìn)入壓瘡監(jiān)控患者，需及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單上，及時(shí)告知患者和家屬相關(guān)壓瘡預(yù)防知識(shí)并記錄，及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估，動(dòng)態(tài)觀察皮膚變化。

6.認(rèn)真對(duì)每一位高?；颊卟∪诉M(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特別別是高齡患者，加強(qiáng)患者和家屬壓瘡預(yù)防知識(shí)，教育及指導(dǎo)。7.認(rèn)真評(píng)估患者的疾病和生理狀況，護(hù)理人員主動(dòng)協(xié)助患者翻身，加強(qiáng)皮膚護(hù)理和疾病護(hù)理，并積極配合醫(yī)生，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

8.科室壓瘡小組每天深入病房，掌握病房高?；颊叩膭?dòng)態(tài)變化，及時(shí)給與指導(dǎo)意見。

9.對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的患者采取不同的防范措施：及時(shí)有效的翻身，保持皮膚及床單元清潔干燥，睡氣墊床.在骨隆突出處和身體空隙處墊軟枕等。

10.加強(qiáng)對(duì)新進(jìn)低年資護(hù)士對(duì)臥床患者的翻身技能和護(hù)理措施的訓(xùn)練，使護(hù)理人員熟悉并掌握壓瘡護(hù)理措施知識(shí)，提高壓瘡預(yù)防干預(yù)的水

第五篇：康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷的書寫要點(diǎn)

康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷的書寫要點(diǎn)

1.基本要求

同一般病歷。

2.主 訴

寫明患者就診時(shí)最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時(shí)間。

3.現(xiàn)病史

應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：

（1）身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間。

（2）功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度。

（3）功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響。

（4）以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。

4.過去史

重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史，并注意病人對(duì)以往疾病壓力的反應(yīng)。

5.系統(tǒng)回顧

為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練和需要，要對(duì)病人殘存的能力進(jìn)行估價(jià)，特別要對(duì)以下四個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。

6.個(gè)人史

注意患者飲食習(xí)慣、生活嗜好、學(xué)歷、特長、專業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、人事關(guān)系及工作單位的規(guī)模。

7.家族史

應(yīng)了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況、患者本人在家庭中承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。

8.心理社會(huì)史

目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會(huì)對(duì)疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對(duì)性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。

9.體格檢查

（1）應(yīng)包括臨床體格檢查中的全部內(nèi)容。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)包括對(duì)患者和步態(tài)分析、肌力測定和關(guān)節(jié)活動(dòng)度測定等。

（3）日常生活活動(dòng)能力的測定是康復(fù)評(píng)價(jià)過程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以作為功能狀態(tài)評(píng)價(jià)的依據(jù)。

（4）?？扑姡瑧?yīng)重點(diǎn)說明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。

10.診斷部分

應(yīng)反映出病因、病理、病變部位及功能評(píng)價(jià)。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄模板

入 院 記 錄

姓 名 住 址

性 別 年 齡 民 族 婚姻狀況 入院時(shí)間 記錄日期 職 業(yè) 病史陳述者 籍 貫 病史可靠性

主 訴 現(xiàn) 病 史 既 往 史 個(gè) 人 史 婚 育 史 月經(jīng)史（女性）家族史及遺傳病史

體 格 檢 查 T： P： R： Bp：

一般情況 體型（中、高、矮、胖、瘦）發(fā)育（正常 畸形）營養(yǎng)（良好 中等 不良）體位（自動(dòng) 被動(dòng) 強(qiáng)迫）

查體（合作 不合作）步態(tài)（正常 異常 描述）皮膚、粘膜 顏色（紅潤 蒼白 黃染）溫度（溫 冷 熱）水腫（無 有 部位）皮疹（無 有 部位）

瘀斑（無 有 部位）

褥瘡（無 有位）淋巴結(jié) 腫大（無 有 部位）

頭 部 顱骨缺損（無 有 部位）角膜潰瘍（無 有 __側(cè)）結(jié)膜充血（無 有 __側(cè)）

鼻竇壓痛（無 有位）

耳鼻流膿（無 有 部位）咽部充血（無 有）

頸 部 傾斜（無 有）氣管偏移（無 有）甲狀腺腫大（無 有）靜脈怒張（無 有 __側(cè)）

部部 胸 部 胸廓（對(duì)稱 畸形）語顫（正常 減弱 __側(cè)）叩診（左側(cè) 音 右側(cè) 音）呼吸音（清晰 粗糙 __側(cè)）干啰（無 有 __側(cè) 部位）濕啰（無 有 __側(cè) 部位）

心前區(qū)（正常 隆起）心尖搏動(dòng)位置（左鎖骨中線 內(nèi) 外 cm）震顫（無 有 __側(cè) 部位）心界（正常 增大 __側(cè)）心率 次/分 節(jié)律（齊 不齊）心音（正常 強(qiáng) 弱）

雜音（無 有 描述）周圍血管

征

無

有

描述

腹 部 腹形（平坦 膨隆 舟狀腹）腸型及蠕動(dòng)波（無 有 部位）

腹柔軟度（正常 柔韌 板狀）腹部包塊（無 有 部位）肝臟觸診（正常 腫大 肋下 cm）脾臟觸診（正常 腫大 肋下 cm）Murphy征（陰性 陽性）麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（無 有）腹部叩診（音）腎區(qū)扣痛（無 有 __側(cè)）移動(dòng)性濁音（無 有）腸鳴音 次/分 外陰及肛門 脊柱及四肢

專科情況

一、高級(jí)腦機(jī)能

意識(shí)狀態(tài)（清醒 嗜睡 昏睡 昏迷）言語（流利 失音 失語 口吃）對(duì)答（切題 不切題）理解力（正常 減退）注意力（正常 減退）計(jì)算力（正常 減退）定向力（正常 減退）記憶力（正常 減退）精神狀態(tài)（正常 焦慮 抑郁 幻聽 幻視 煩躁 強(qiáng)哭 強(qiáng)笑 多語欣快）

二、顱神經(jīng)

Ⅰ 嗅神經(jīng)（正常 減退 消失 幻嗅 __側(cè)）Ⅱ 視神經(jīng)

視力（正常 異常 __側(cè)）視野（正常 異常 __側(cè)）Ⅲ 動(dòng)眼、Ⅳ滑車、Ⅵ外展神經(jīng)

眼球位置（正常 異常 __側(cè)）眼球運(yùn)動(dòng)（正常 異常 __側(cè)）眼瞼下垂（無 有 __側(cè)）復(fù)視（無 有 __側(cè)）

眼震（無 水平垂直 旋轉(zhuǎn) __側(cè)）瞳孔直徑（左 mm 右 mm）直接光反射（正常 減弱 消失 __側(cè)）間接光反射（正常 減弱 消失 __側(cè)）Ⅴ 三叉神經(jīng)

角膜反射（正常 減弱 消失 __側(cè)）咀嚼（正常 減弱）顏面觸覺（正常 減弱 消失 __側(cè) 眼眶 面顴 下牙床 其它區(qū)域）顏面痛覺（正常 減弱 消失 __側(cè) 眼眶 面顴 下牙床 其它區(qū)域）Ⅶ 面神經(jīng)

額紋（對(duì)稱 變淺 消失 __側(cè)）皺眉閉眼（正常 減弱 不能 __側(cè)）露白（無 有 mm __側(cè)）

鼻唇溝（對(duì)稱 變淺 消失 __側(cè)）

鼓腮吹哨（正常 減弱 不能 __側(cè)）乳突壓痛（無 有 __側(cè)）味覺（正常 減弱 消失 __側(cè)）Ⅷ 聽神經(jīng)

聽力粗側(cè)（正常 異常 __側(cè)）RinneWeber試驗(yàn)（正常 異常 __側(cè)）Ⅸ 舌咽神經(jīng)、Ⅹ迷走神經(jīng)

咽反射（正常 減退 消失 __側(cè)）懸雍垂（居中 偏左 偏右）聲音（正常 鼻音 嘶啞 失音）Ⅺ 副神經(jīng)

聳肩（正常 減弱 __側(cè)）頸部痙攣（無 有）Ⅻ 舌下神經(jīng)

伸舌運(yùn)動(dòng)（居中 偏左 偏右）舌肌纖顫（無 有 __側(cè)）

三、運(yùn)動(dòng)

1、一般情況

肌肉（正常 萎縮 腫脹 痙攣 部位 關(guān)節(jié)（正常 畸形 發(fā)紅 腫脹 疼痛 部位 肢體圍度（正常 增大 減小 部位

2、肌張力

3、肌力

患側(cè)露齒（無 露齒 顆 __側(cè)）外耳道周皰疹（無 有 __側(cè)）試驗(yàn)（正常 異常 __側(cè)）吞咽（正常 嗆咳 困難）銳痛（無 有）轉(zhuǎn)頸（正常 減弱 __側(cè)）舌肌萎縮（無 有 __側(cè)））））

4、關(guān)節(jié)活動(dòng)度

骨科其它情況：

5、Brunnstrom分期（腦卒中、腦外傷患者填寫）：

__側(cè) 上肢__期 手部__期 下肢__期 __側(cè) 上肢__期 手部__期 下肢__期

6、手機(jī)能（腦卒中患者填寫）：（廢用手 輔助手C 輔助手B 輔助手A 實(shí)用手B 實(shí)用手A __側(cè)）

7、肩關(guān)節(jié)半脫位（腦卒中患者填寫）：（無 有__側(cè)）肩痛（無 有__側(cè)）手腫（無 有__側(cè)）

8、指鼻試驗(yàn)（正常 異常 __側(cè)）跟膝脛試驗(yàn)（正常 異常 __側(cè)）

9、不自主運(yùn)動(dòng)（無 有 描述）踵試驗(yàn)(正常 異常 __側(cè))

10、利手（左、右、雙利）

四、平衡能力、步行能力

Romberg征（陰性 陽性）坐位平衡（3級(jí) 2級(jí) 1級(jí) 0級(jí)）站位平衡（3級(jí) 2級(jí) 1級(jí) 0級(jí)）步行能力（5級(jí) 4級(jí) 3級(jí) 2級(jí) 1級(jí) 0級(jí)）

五、感覺

淺感覺

正常

異常部位

痛覺

溫度覺

觸覺 壓覺

左側(cè) 右側(cè)

深感覺 正常 異常部位 位置覺 運(yùn)動(dòng)覺 震動(dòng)覺

左側(cè) 右側(cè)

皮層感 正常 異常部位 定位覺 實(shí)體覺 圖形覺 兩點(diǎn)辨別覺

左側(cè) 右側(cè)

六、反射（—消失 +減弱 ++ 正常 +++活躍 ++++亢進(jìn)）

淺反射 上腹壁反射 中腹壁反射 下腹壁反射 提睪反射 左側(cè) 右側(cè)

深反射 肱二頭肌 肱三頭肌 橈骨膜 膝腱 跟腱 髕陣攣 踝陣攣

左側(cè) 右側(cè)

病理征 Babinski征 Chaddock征 Gordon征 Oppenheim征 Hoffmann征

左側(cè) 右側(cè) 其它反射：

六、反射及反應(yīng)（腦癱患者填寫）

原始反射 交叉性伸肌反射 側(cè)彎反射 擁抱反射 抓握反射 左側(cè) 右側(cè)

姿勢反射 緊張性迷路反射 非對(duì)稱性緊張性頸反射 對(duì)稱性緊張性頸反射

左側(cè) 右側(cè)

平衡反應(yīng) 傾斜反應(yīng) 降落傘反應(yīng) 自動(dòng)步行反應(yīng) 正常 異常

七、腦膜刺激征

頸強(qiáng)直（無 有）Kernig征（陰性 陽性）Brubzinski征（陰性 陽性）

八、植物神經(jīng)系統(tǒng)

皮膚溫度及濕度（一般 適中 良好）皮膚彈性（一般 適中 良好）皮膚劃痕試驗(yàn)（陰性 陽性）括約肌功能（正常 異常）

九、脊髓損傷患者：球海綿體反射（有 無）神經(jīng)平面： 感覺平面： 運(yùn)動(dòng)平面：

輔助檢查

入院診斷

住院醫(yī)師：

上級(jí)醫(yī)師：

病程記錄

病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過及其他特殊情況的記錄。

(一)病程記錄的完成時(shí)間

1.首次病程錄

急診危重病人及時(shí)完成,慢診病人24小時(shí)內(nèi)完成.。

2．一般病程錄

病危病人隨時(shí)記錄，重病人每天記錄，并注明具體記錄時(shí)間（幾時(shí)幾分）；一般病人每1～3天記錄一次；慢性病、恢復(fù)期及病情穩(wěn)定的病人可5天記錄一次；手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。

（二）病程記錄內(nèi)容

1．首次病程錄

首次病程錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項(xiàng)目，主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查，初步診斷和診斷依據(jù)，初步的診療計(jì)劃（包括檢查項(xiàng)目、治療護(hù)理措施等）。危重?fù)尵炔∪藨?yīng)詳細(xì)記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執(zhí)行時(shí)間以及向家屬或單位交待的情況，并提出觀察病情變化的注意事項(xiàng)。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱、簽名。

2．一般病程錄

（1）病情變化，分析可能的原因和處理意見，病人的思想動(dòng)態(tài)、飲食、大小便等一般情況。

（2）及時(shí)、如實(shí)地記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會(huì)診時(shí)提出的診治建議等，應(yīng)能反映出“三級(jí)”查房的情況。

（3）治療計(jì)劃的執(zhí)行情況、療效和反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室、特殊檢查的結(jié)果及判斷。

（4）診療操作經(jīng)過、所見、病人狀態(tài)及不良反應(yīng)等。

（5）住院期間診療方案的修改、補(bǔ)充及其依據(jù)。

（6）家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見（必要時(shí)可請(qǐng)家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)簽字，并注明與患者關(guān)系及簽字日期）。

（7）對(duì)住院時(shí)間較長的病人，定期（1～2個(gè)月）做出階段小結(jié)，包括階段病情及診療情況，目前病人的情況和診療上存在的問題，必要時(shí)重新修訂診療計(jì)劃。

（三）病程記錄的分工及修改

首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫；一般病程錄以經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，但上級(jí)醫(yī)師必須隨時(shí)檢查其正確性，并做必要的修改和補(bǔ)充。

（四）病程記錄書寫注意點(diǎn)

（1）病程記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，簡明扼要，有分析、判斷、病情預(yù)見、診療計(jì)劃等，切忌“流水帳”。

（2）記錄上級(jí)醫(yī)師查房或家屬、單位意見和要求時(shí)，應(yīng)寫明上述人員的全名。

住院期間病歷排列

（1）體溫單（逆序）。

（2）醫(yī)囑單（逆序）。

（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。

（4）?？撇v。

（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉(zhuǎn)科及接收記錄、交接班記錄等）。

（6）特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表等）。

（7）會(huì)診申請(qǐng)單。

（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。

（9）臨床護(hù)理記錄單（未停止特護(hù)前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。

（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報(bào)告單。

（11）檢驗(yàn)報(bào)告單。

（12）病歷首頁。

（13）住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。

（14）門診病歷、住院卡。

（15）以前住院病歷。

出院后病歷排列

（1）病歷首頁。

（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。

（3）住院病歷或入院記錄。

（4）?？撇v。

（5）病程記錄。

（6）特殊診療記錄單（包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表等）。

（7）會(huì)診申請(qǐng)單。

（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。

（9）臨床護(hù)理記錄單（順序）。

（10）特殊檢查報(bào)告單。

（11）檢驗(yàn)報(bào)告單。

（12）醫(yī)囑單（順序）。

（13）體溫單（順序）。

（14）住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。

（15）以前住院病歷。

（16）死亡病人的門診病歷。

按上述順序排列后，應(yīng)復(fù)查每頁一般項(xiàng)目是否填全；遺漏的應(yīng)補(bǔ)填。再依次在每頁用紙（包括首頁）的右上角編號(hào)，并用紅墨水筆將總頁數(shù)填寫在病歷首頁的左上角處。經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽名后送病案室存檔。