第一篇：中華民族德宏州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法實(shí)施細(xì)則[最終版]

德宏州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法實(shí)施細(xì)則

第一章 總則

第一條 根據(jù)《云南省人民政府關(guān)于印發(fā)云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法的通知》(云政發(fā)〔2007〕130號(hào))和《德宏州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(德宏州人民政府公告第23號(hào))文件精神，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行政府主導(dǎo)、統(tǒng)籌安排、協(xié)調(diào)發(fā)展、完善措施、規(guī)范管理、穩(wěn)步推進(jìn)的工作思路，建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理、州級(jí)統(tǒng)籌的原則;低標(biāo)準(zhǔn)、廣覆蓋的原則;個(gè)人自愿繳費(fèi)參保，政府給予補(bǔ)助的原則;建立統(tǒng)籌基金、重點(diǎn)保障住院、門診特殊疾病的原則;統(tǒng)籌基金以收定支，略有結(jié)余的原則。

第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)從2008年5月起，爭取用3年時(shí)間覆蓋全州所有城鎮(zhèn)居民。

第二章 參保范圍

第五條 具有本州戶籍，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，可以學(xué)校、家庭或個(gè)人的方式自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六條 城鎮(zhèn)居民非從業(yè)人員中，有一定的生活補(bǔ)助收入，但低于養(yǎng)老金最低標(biāo)準(zhǔn)，且生活補(bǔ)助不屬社保所發(fā)養(yǎng)老金范疇的，可以個(gè)人方式參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按普通居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

第七條 基本失地或大部分失地的農(nóng)民，可選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條 隨同父母進(jìn)城務(wù)工的未成年人、少年兒童可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，財(cái)政不予補(bǔ)助，應(yīng)由個(gè)人全額繳納。

第三章 參保登記

第九條 各縣市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所、街道辦事處(社區(qū))負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民參保人員進(jìn)行登記、資格審核、基礎(chǔ)信息登記、信息變更、繳費(fèi)核定、發(fā)放參保確認(rèn)通知書;負(fù)責(zé)為參保人員辦理和發(fā)放中華人民共和國社會(huì)保障卡。

第十條 參保人員可向所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所、街道辦事處(社區(qū))或向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所、街道辦事處(社區(qū))應(yīng)及時(shí)將參保人的信息、資料上報(bào)縣市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第十一條 城鎮(zhèn)居民參保登記時(shí)應(yīng)持戶口本、身份證等相關(guān)證件，并如實(shí)填寫“云南省德宏州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人信息登記表”。

(一)下列人員應(yīng)提供以下有效證件：

1、重度殘疾人員應(yīng)提供殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》;

2、低保家庭應(yīng)提供民政部門核發(fā)的《城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》;

3、低收入家庭60周歲以上的老年人，應(yīng)提供所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)出具的有效書面證明。

(二)不能提供上述有效證件的，在辦理參保登記時(shí)只能按普通居民辦理。

第十二條 對(duì)特殊人群參保，應(yīng)當(dāng)留存相關(guān)資料復(fù)印件，信息登記資料應(yīng)單獨(dú)管理，并由登記機(jī)構(gòu)在轄區(qū)內(nèi)進(jìn)行身份公示和認(rèn)定，接受監(jiān)督。

第十三條 參保人員在同一統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生戶籍轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)到戶籍遷出地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道(社區(qū))辦理參保變更手續(xù)后，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具參保證明，到遷入地辦理續(xù)保手續(xù)。

第四章 費(fèi)用征繳管理

第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以自然年度為保險(xiǎn)年度，參保人員應(yīng)在每年的1月1日至3月31日期間一次性繳納全年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由參保人員或?qū)W校經(jīng)辦人員持參保確認(rèn)通知書或繳費(fèi)憑證，到指定銀行繳納。繳費(fèi)統(tǒng)一使用省財(cái)政廳印制的云南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)收據(jù)。

第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌、財(cái)政專戶管理。各縣市財(cái)政局、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)將征繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃轉(zhuǎn)到財(cái)政專戶及上解到州級(jí)財(cái)政專戶，實(shí)行收、支兩條線管理。

第十七條 各縣市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)及時(shí)完成對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道(社區(qū))城鎮(zhèn)居民參保登記信息、身份核定確認(rèn)工作;編制本縣市城鎮(zhèn)居民參保情況及費(fèi)用繳納補(bǔ)助情況統(tǒng)計(jì)表，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)上報(bào)州醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第十八條 州醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立對(duì)縣市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用支付的考核辦法，并根據(jù)工作需要預(yù)撥部分周轉(zhuǎn)金到各縣市，以便于醫(yī)療費(fèi)的及時(shí)結(jié)算。

第十九條 建立州級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金全州統(tǒng)一調(diào)劑使用。

第二十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年應(yīng)向本級(jí)人民政府和相關(guān)部門報(bào)告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收、支情況，并向社會(huì)公布。

第五章 待遇支付

第二十一條 德宏州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支限額為每人每年1.6萬元。統(tǒng)籌基金最高支付限額含個(gè)人按比例承擔(dān)部分和統(tǒng)籌基金按比例支付部分，不含起付金及自費(fèi)部分。

第二十二條 參保人員的醫(yī)療，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度或者雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度。

第二十三條 參保人員被確診為惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、腎移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等四種特殊病的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，其治療門診醫(yī)療費(fèi)用可納入統(tǒng)籌基金支付，支付比例為統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人承擔(dān)40%。

第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以物價(jià)部門核定的床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù);低于每床每天20元的按實(shí)際核定的床位費(fèi)計(jì)算;高于每床每天20元的按20元計(jì)算。搶救危重病人的床位費(fèi)，重病監(jiān)護(hù)病人的床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)不超過每人每天30元。

第二十五條 參保人員住院期間使用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍中標(biāo)有“乙類藥品”的先由個(gè)人支付10%，再進(jìn)入統(tǒng)籌基金按比例支付。

第二十六條 參保人員住院需使用“血液制品”(包括血液)時(shí)，應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師提出申請、科室主任簽字同意、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批、報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，方可使用。(危重病人可先用藥后申報(bào))未經(jīng)審批的不予支付?！把褐破贰苯?jīng)批準(zhǔn)使用后，費(fèi)用先由個(gè)人支付10%，再進(jìn)入統(tǒng)籌基金按比例支付。

第二十七條 參保人員住院期間發(fā)生屬《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》的“部份支付項(xiàng)目”費(fèi)用，個(gè)人先支付10%，再進(jìn)入統(tǒng)籌基金按比例支付。

第二十八條 參保人員住院期間特殊檢查、特殊治療及使用的特殊材料費(fèi)個(gè)人自付比例低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付比例的，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條 學(xué)生、少年兒童發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明和學(xué)校的相關(guān)證明，可由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第六章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇。并按照首診醫(yī)院從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院或縣級(jí)醫(yī)院中選擇，轉(zhuǎn)診醫(yī)院從縣市級(jí)醫(yī)院和州級(jí)醫(yī)院中選擇。定點(diǎn)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)確定后醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)其實(shí)行協(xié)議管理，建立準(zhǔn)入和退出機(jī)制，并向社會(huì)公布。

第三十一條 參保人員應(yīng)根據(jù)自己的實(shí)際就近、就便選擇1-2所綜合醫(yī)院，1所?？漆t(yī)院為首診醫(yī)院，選擇1所綜合醫(yī)院為轉(zhuǎn)診醫(yī)院。

第三十二條 參保人員原則上應(yīng)在首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本地就醫(yī)，確因病情危重和醫(yī)療條件限制的，可按逐級(jí)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的規(guī)定執(zhí)行。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院首先應(yīng)由負(fù)責(zé)治療的主管醫(yī)師提出、科室主任簽字，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，到州縣市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)方可轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批意見10天內(nèi)有效。因病情危重來不及辦理手續(xù)的，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)，否則不予以報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。

第三十三條 參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院不能轉(zhuǎn)往非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)出州外就醫(yī)的，其醫(yī)療時(shí)間控制在3個(gè)月以內(nèi)，特殊病情需延長住院時(shí)間的，由就診醫(yī)院出具需延期治療的病情證明，同時(shí)病人親屬及親友應(yīng)持證明到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案后方可延期。

第三十四條 異地居住和臨時(shí)外出人員，因病需要住院時(shí)，應(yīng)到就近的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同時(shí)應(yīng)在3日內(nèi)向所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，不申報(bào)的不予以報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)療終結(jié)后，醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，憑醫(yī)療費(fèi)有效收據(jù)、出院證、醫(yī)療費(fèi)用清單等到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

第三十五條 參保人員住院時(shí)，應(yīng)持社會(huì)保障卡和本人身份證辦理住院手續(xù)，并交一定數(shù)額的預(yù)付款，用于支付住院起付金和應(yīng)由本人承擔(dān)的部份醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)療終結(jié)出院時(shí)，屬參保人員自付和自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員結(jié)算;屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第三十六條 參保人員就診、就醫(yī)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真核對(duì)居民身份證和社會(huì)保障卡，做到人、證、卡相一致。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，準(zhǔn)確記錄病歷。嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛床住院、冒名頂替住院、弄虛作假等行為。

第三十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)行和宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行處方限量和出院帶藥規(guī)定，在保證醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)。

第三十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展服務(wù)中，對(duì)需使用的自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先告知參保人員或家屬，征得同意、認(rèn)可后并簽字。并提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，以便了解費(fèi)用開支情況。

第三十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步實(shí)行總額包干、定額結(jié)算、按單病種結(jié)算，按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算等多種結(jié)算方式。

第七章 基金管理

第四十條 勞動(dòng)保障、財(cái)政部門要嚴(yán)格按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，確保基金的安全運(yùn)行。

第四十一條 審計(jì)部門要定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行進(jìn)行審計(jì)。

第四十二條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)格執(zhí)行社?；鸬母黜?xiàng)管理制度、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療管理和內(nèi)控制度管理，嚴(yán)防各種欺詐醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

第八章 法律責(zé)任

第四十三條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所的工作人員，應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，接受監(jiān)督。工作人員有下列行為的，參保人員可向有關(guān)部門投訴，情況嚴(yán)重的根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

(一)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，造成基金損失的;

(二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(三)玩忽職守、以權(quán)謀私的;

(四)違反有關(guān)規(guī)定的。

第四十四條 參保人員有下列行為的，由勞動(dòng)保障部門取消參保資格，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回?fù)p失。

(一)不具備參加德宏州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件的人員，通過虛假材料辦理參保登記的。

(二)不符合財(cái)政補(bǔ)助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補(bǔ)助金的。

(三)其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記的。

第九章 附則

第四十五條 進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員及靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四十六條 采取多渠道籌資辦法，將原政策性破產(chǎn)、關(guān)閉、解散等國有企業(yè)退休人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四十七條 本實(shí)施細(xì)則所稱基本失地或大部分失地的農(nóng)民是指現(xiàn)有人均耕地面積少于0.3畝的人。

城鎮(zhèn)居民非從業(yè)人員中，有一定生活補(bǔ)助的人員是指原集體單位解散后領(lǐng)取生活費(fèi)，但低于城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險(xiǎn)金的人員。

重度殘疾人員是指被相關(guān)機(jī)構(gòu)評(píng)定為一級(jí)和二級(jí)肢體、智力、精神及視力殘疾的人員。

低收入家庭60周歲以上的老年人是指無社會(huì)養(yǎng)老金或單位退休金等固定收入的60周歲以上的老年人。

第四十八條 本實(shí)施細(xì)則由州勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四十九條

本實(shí)施細(xì)則從發(fā)布之日起施行。

第二篇：忻州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

關(guān)于印發(fā)《忻州市城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的通知

忻政發(fā)〔2008〕69號(hào)

各縣、市、區(qū)人民政府，市直各有關(guān)單位：

《忻州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》已經(jīng)市政府第二十八次常務(wù)會(huì)議同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二OO八年七月十八日

忻州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

第一章 總 則

第一條 為了進(jìn)一步健全醫(yī)療保障體系，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的互助共濟(jì)功能，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號(hào)）和《山西省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見》（晉政發(fā)[2007]37號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本試行辦法（以下簡稱《試行辦法》）。

第二條 從2008年起，利用三年時(shí)間,逐步建立覆蓋全市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行家庭繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，重點(diǎn)保障住院和門診慢性病規(guī)定病種的醫(yī)療費(fèi)用支出。遵循“低水平、廣覆蓋”、“權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)”、“以收定支、收支平衡”的原則。

第四條 我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一管理，縣（市、區(qū)）代辦。

第二章 組織領(lǐng)導(dǎo)和工作機(jī)構(gòu)

第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由政府組織實(shí)施。市勞動(dòng)保障局負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理工作。各級(jí)宣傳、發(fā)改委、勞動(dòng)保障、編辦、教育、公安、民政、財(cái)政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、統(tǒng)計(jì)、殘聯(lián)等部門應(yīng)當(dāng)依照各自職責(zé)和《試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第六條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳發(fā)動(dòng)，基金管理,基金稽核，宏觀調(diào)控;信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)資源中心的建設(shè)、維護(hù)及《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》制發(fā)等工作。同時(shí)經(jīng)辦忻府區(qū)區(qū)域內(nèi)的市及市以上各類用人單位職工的直系親屬和市直各類學(xué)校（幼兒園）在校學(xué)生的城鎮(zhèn)居民身份認(rèn)定、參保登記、基金征收、就醫(yī)管理、待遇支付等工作。縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民宣傳動(dòng)員、身份認(rèn)定、參保登記、基金征收、就醫(yī)管理、待遇支付等工作。市、縣（市、區(qū)）教育行政主管部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的組織協(xié)調(diào)、宣傳動(dòng)員等工作，學(xué)生所在的學(xué)校（幼兒園）負(fù)責(zé)本校（園）學(xué)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的身份認(rèn)定、參保繳費(fèi)等工作。忻府區(qū)區(qū)域內(nèi)的市及市以上用人單位負(fù)責(zé)其職工直系親屬的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的身份認(rèn)定、參保繳費(fèi)等工作。第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基層工作機(jī)構(gòu)設(shè)在用人單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居委會(huì)（街道、社區(qū)）和學(xué)校（幼兒園）的，各用人單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居委會(huì)（街道、社區(qū)）和學(xué)校（幼兒園）要設(shè)專人代辦業(yè)務(wù)。

第三章 參保范圍和對(duì)象

第八條 具有本市城鎮(zhèn)戶口的，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民等，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第九條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員在參保登記時(shí)，須提供《戶口簿》、《居民身份證》、學(xué)籍證明等有效證件；城鎮(zhèn)低保人員、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮(zhèn)居民須提供《低保證》和各縣（市、區(qū)）低保辦出具的證明材料；喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員、未成年的重度殘疾人員須提供《殘疾證》和各縣（市、區(qū)）殘聯(lián)出具的證明材料。

已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，辦理下一參保登記時(shí)，仍須提供有關(guān)證件。

第四章 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和辦法

第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）成年人每人每年200元，其中：個(gè)人繳納100元，中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助20元，市、縣（市、區(qū)）財(cái)政各補(bǔ)助20元。

（二）未成年人每人每年100元,其中：個(gè)人繳納20元，中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助20元，市、縣（市、區(qū)）財(cái)政各補(bǔ)助10元。

（三）低收入家庭60周歲以上的老年人、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人和成年低保人員每人每年200元，其中：個(gè)人不繳費(fèi)，中央財(cái)政補(bǔ)助70元（含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分30元），省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助50元（含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分30元），市、縣（市、區(qū)）財(cái)政各補(bǔ)助40元。

（四）未成年的重度殘疾人和低保人員每人每年100元，其中：個(gè)人不繳費(fèi)，中央財(cái)政補(bǔ)助45元（含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分5元），省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助25元（含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分5元），市、縣（市、區(qū)）財(cái)政各補(bǔ)助15元。

（五）有條件的用人單位可對(duì)其職工家屬參保繳費(fèi)給予適當(dāng)補(bǔ)助。

第十一條 低收入家庭60周歲以上老年人、低保對(duì)象由民政部門認(rèn)定。重度殘疾人由殘聯(lián)認(rèn)定。

第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為每年1月1日至12月31日。

參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年的第四季度按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性集中繳納次年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，于次年1月1日至12月31日享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在下一按規(guī)定連續(xù)繳費(fèi)的，可從次年的1月1日起連續(xù)享受待遇。

2008年參保登記繳費(fèi)時(shí)間為7月至9月，應(yīng)集中繳納半年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從7月1日至12月31日享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在2008年10月1日至12月31日期間參保的，從參保繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鎮(zhèn)居民在2009年1月1日以后參保的，或超過規(guī)定集中繳費(fèi)時(shí)間3個(gè)月后續(xù)保的，從參保繳費(fèi)的當(dāng)月起滿6個(gè)月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳納不再退還。

第十三條 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，只建立統(tǒng)籌基金，暫不建立個(gè)人賬戶。

第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十四條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡稱參保人員），因病發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并按規(guī)定比例支付。

起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金不予支付。最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等方式解決。

第十五條 參保人員住院治療，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院600元，二級(jí)醫(yī)院400元，一級(jí)及以下醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）200元。

一個(gè)保險(xiǎn)內(nèi)多次住院的，第一次和第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，第三次及以上住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)，按三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分，統(tǒng)籌基金分別按55%、60%、65%的比例支付。轉(zhuǎn)市外就醫(yī)、外出期間急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例按上述標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)5%。

一個(gè)保險(xiǎn)內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬元。

第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，市勞動(dòng)保障部門從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），供城鎮(zhèn)居民選擇。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。也可由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。要將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十七條 參保人員住院治療，須持入院證、《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》等相關(guān)材料，到參保的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。急診病人可就近到醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，三日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

因病情需要，在本市范圍內(nèi)轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)治療醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院理由、病歷摘要及其陽性檢查結(jié)果等相關(guān)資料，到參保的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審批備案手續(xù)。

因病情需要，確須轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院治療的，須經(jīng)參保地行政區(qū)域內(nèi)最高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院理由，提供病歷摘要及其陽性檢查結(jié)果等相關(guān)資料，并填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表》，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)往外地治療的參保人員，可選擇太原、北京、天津或上海四市中的一所公立非營利性的三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參?；颊卟∮鲈?，確需帶藥的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制，原則上急性病不得超過一周量，慢性病不得超過三周量。

參保人員住院逐步實(shí)行社區(qū)首診制，可先在有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)試行。

第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并按國家和省的規(guī)定適當(dāng)擴(kuò)大未成年人的用藥和診療項(xiàng)目范圍。

第十九條 參保人員患有《忻州市城鎮(zhèn)職工慢性病門診醫(yī)療費(fèi)管理暫行規(guī)定》中所列病種的，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一年以上，可按照有關(guān)規(guī)定申請辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病審批手續(xù)。屬惡性腫瘤放化療、肝硬化失代償期、器官移植后抗排異治療、慢性腎功能不全失代償期等四種門診慢性病和兒童先天性疾病（具體標(biāo)準(zhǔn)另定）的統(tǒng)籌基金年最高支付限額為3萬元；其余規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付限額為每年1000元。參保人員患多個(gè)病種的，每增加一個(gè)病種，統(tǒng)籌基金支付限額可增加150元，最多可增加兩個(gè)病種。

一個(gè)保險(xiǎn)內(nèi)，參保人員既有住院醫(yī)療費(fèi)，又有門診慢性病規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)的，統(tǒng)籌基金的支付限額按上述標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，但統(tǒng)籌基金的累計(jì)支付限額不超過3萬元。

門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用原則上一個(gè)保險(xiǎn)審批一次、結(jié)算一次。第二十條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在校學(xué)生發(fā)生的意外傷害事故，治療終結(jié)后，急診門診費(fèi)超過100元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付60%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為每年5000元。

第二十一條 長期在市外異地定居（一年以上）的參保人員，可在居住地選擇一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或一級(jí)醫(yī)院）和兩所二級(jí)以上（含二級(jí)）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并經(jīng)參保地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案；在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，須向參保地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理住院備案手續(xù)；因病情需要，確須轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療的，須經(jīng)本人選定的最高等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，須經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)備案。

第二十二條 參保人員轉(zhuǎn)市外就醫(yī)或異地定居期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)持《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》、住院醫(yī)療費(fèi)用清單、病歷復(fù)制件和住院票據(jù)（急診住院的須持急診掛號(hào)手續(xù)）等相關(guān)資料，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理統(tǒng)籌基金結(jié)算事宜。

第二十三條 參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算辦法。參保人員就醫(yī)時(shí)發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記明細(xì)帳，其中按照規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自付的部分，由個(gè)人以現(xiàn)金方式支付；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，次月由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定支付。

第六章 基金管理

第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)列帳，獨(dú)立核算，專款專用?；鹫骼U采用財(cái)政部門的專用票據(jù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按國家規(guī)定免征利息稅。中央、省、市三級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金全額納入市財(cái)政專戶，建立市級(jí)統(tǒng)籌基金，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各縣（市、區(qū)）實(shí)際支出情況撥付。各縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助資金和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入本級(jí)財(cái)政專戶，用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付。

第二十五條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局可根據(jù)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)其繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和家庭、財(cái)政的負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)以及統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)等適時(shí)提出調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第二十六條 市、縣（市、區(qū)）財(cái)政要保證開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作所必需的人員經(jīng)費(fèi)、工作經(jīng)費(fèi)和信息系統(tǒng)建設(shè)、維護(hù)、數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)使用等費(fèi)用。

市財(cái)政要按實(shí)際參保人數(shù)每人每年3元標(biāo)準(zhǔn)安排市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)；各縣（市、區(qū)）財(cái)政要按實(shí)際參保人數(shù)每人每年2元標(biāo)準(zhǔn)安排本縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。

第七章 相關(guān)責(zé)任

第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。情節(jié)嚴(yán)重的，市勞動(dòng)和社會(huì)保障局可取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格，并移交相關(guān)部門處理。

第二十八條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（急診病人除外）；

（二）未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（三）不符合山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的；

（四）私自涂改處方或自行開處方索取的；

（五）在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；

（六）因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫(yī)療事故等造成傷害進(jìn)行治療的；

（七）按照國家和省規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人支付的。

第八章 附 則

第二十九條 建立市、縣統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)應(yīng)用平臺(tái)和數(shù)據(jù)資源中心，數(shù)據(jù)資源中心設(shè)在市醫(yī)保中心。

第三十條 將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)列入《忻州市社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳與獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)掛鉤的考核辦法》范圍進(jìn)行考核和獎(jiǎng)勵(lì)。

第三十一條 本《試行辦法》未及事項(xiàng)參照忻州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十二條 因重大疫情、災(zāi)情等突發(fā)性事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用，按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不敷使用時(shí)，由市財(cái)政墊付。

第三十四條 本《試行辦法》由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。第三十五條 本《試行辦法》從2008年7月1日起施行。

第三篇：蘭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則 (試行)

蘭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

（試行）

第一章 總 則

第一條為加快城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障問題，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障全覆蓋的目標(biāo)，促進(jìn)全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)國家和《甘肅省人民政府關(guān)于印發(fā)甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》（甘政發(fā)〔2007〕31號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本實(shí)施細(xì)則（以下簡稱細(xì)則）。

第二條凡屬蘭州市行政區(qū)域內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（含城市低保人員），均可自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條大、中專院校學(xué)生以學(xué)校為單位參加，其他人員由街道社區(qū)組織以家庭為單位參加。

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行市級(jí)統(tǒng)籌。全市執(zhí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，縣區(qū)經(jīng)辦，屬地化管理。

第五條市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作?？h區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市、縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)街道辦事處、社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)依照本細(xì)則的規(guī)定，具體承辦統(tǒng)籌地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

市、縣區(qū)財(cái)政、公安、民政、人事、教育、衛(wèi)生等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)工作。

第六條實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循的原則：

（一）堅(jiān)持“低繳費(fèi)、廣覆蓋、?；尽?，籌資與保障水平與我市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及各方面承受能力相適應(yīng)的原則。

（二）堅(jiān)持城鎮(zhèn)居民個(gè)人自愿繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則。

（三）堅(jiān)持實(shí)行住院醫(yī)療社會(huì)統(tǒng)籌，“保大病、保住院，不建個(gè)人賬戶”的原則。

（四）堅(jiān)持統(tǒng)籌基金“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則。

（五）堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度協(xié)調(diào)發(fā)展的原則。

第二章 參保對(duì)象和條件

第七條本細(xì)則適用范圍和對(duì)象是：

（一）具有蘭州市城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)人員。

（二）不在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民。包括學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生、無業(yè)人員、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、無收入的孤寡老人、孤兒等。

（三）蘭州市行政區(qū)域內(nèi)的全日制在校大、中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）的學(xué)生。

（四）未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城市低保人員中的從業(yè)人員，根據(jù)本人意愿可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第九條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)相互不視同繳費(fèi)年限。

第三章 權(quán)利與義務(wù)

第十條城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)享有以下權(quán)利：

（一）享受社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康咨詢、健康教育、保健健康檔案監(jiān)理等公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利；

（二）享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷補(bǔ)助的權(quán)利；

（三）享有對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)；

（四）對(duì)超出醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，享有簽字認(rèn)可的權(quán)利。

第十一條城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：

（一）按時(shí)足額繳納個(gè)人參保費(fèi)用；

（二）配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

（三）不得將個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)證轉(zhuǎn)借他人使用；

（四）遵守本細(xì)則及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度。

第四章 基金籌集

第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金組成：

（一）省、市、縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金；

（二）參保人員個(gè)人繳費(fèi)；

（三）其他渠道籌集的資金；

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金利息收入等。

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由財(cái)政和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，具體統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)：

（一）符合本細(xì)則第七條第二款規(guī)定的城鎮(zhèn)居民（不含中、小學(xué)生）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均年統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)160元，其中：個(gè)人繳費(fèi)每人每年80元；省財(cái)政每人每年補(bǔ)助40元；市、縣區(qū)兩級(jí)財(cái)政按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。

（二）本細(xì)則實(shí)施前已參加城市低保人員醫(yī)療保險(xiǎn)的，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌，其籌資標(biāo)準(zhǔn)由原來人均年繳費(fèi)100元提高到160元，其中：省財(cái)政每人每年補(bǔ)助70元，市、縣區(qū)財(cái)政每人每年補(bǔ)助60元，個(gè)人每人每年繳納30元。對(duì)民政部門認(rèn)定的城市一、二類低保人員個(gè)人繳費(fèi)部分，由縣區(qū)級(jí)民政部門負(fù)責(zé)從城市醫(yī)療救助資金中代繳。待遇支付按本細(xì)則執(zhí)行。

（三）符合本細(xì)則第七條第三款規(guī)定的大、中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）學(xué)生統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年80元，其中：個(gè)人繳費(fèi)每人每年40元（含代收保險(xiǎn)費(fèi)）；中央所屬院校由院校從中央財(cái)政撥付的醫(yī)療費(fèi)中每人每年補(bǔ)助40元；省屬院校由省財(cái)政每人每年補(bǔ)助40元；市、縣區(qū)屬院校由省財(cái)政每人每年補(bǔ)助20元，市、縣區(qū)財(cái)政每人每年補(bǔ)助20元。

（四）符合本細(xì)則第七條第二款規(guī)定的中、小學(xué)生統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年80元，其中：個(gè)人繳費(fèi)每人每年40元；省財(cái)政每人每年補(bǔ)助20元；市、縣區(qū)財(cái)政每人每年補(bǔ)助20元。

（五）享受蘭州市城市低保的在校學(xué)生，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年80元，其中：省財(cái)政補(bǔ)助40元，市、縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助40元，個(gè)人不再負(fù)擔(dān)。

以上由市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的部分：城關(guān)區(qū)、七里河區(qū)、安寧區(qū)、西固區(qū)由市財(cái)政承擔(dān)40%，區(qū)財(cái)政承擔(dān)60%。永登縣、榆中縣、皋蘭縣及紅古區(qū)由市財(cái)政承擔(dān)60%，縣區(qū)財(cái)政承擔(dān)40%。

第十四條在國家再就業(yè)政策實(shí)施階段，對(duì)符合國家有關(guān)政策規(guī)定的持有《再就業(yè)優(yōu)惠證》的下崗失業(yè)人員，本人繳費(fèi)部分，可從再就業(yè)資金中每年補(bǔ)助40元。

第十五條大、中專特困學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)部分（扣除代收保險(xiǎn)費(fèi)）由學(xué)校提供資料報(bào)同級(jí)勞動(dòng)保障、財(cái)政審核后，財(cái)政和學(xué)校給予適當(dāng)補(bǔ)助。

第十六條城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，每人每年由征繳基金中劃入20元，建立大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助基金，主要用于參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分。對(duì)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助后，個(gè)人住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍過重的貧困人員，由民政部門按照《甘肅省人民政府辦公廳批轉(zhuǎn)省民政廳等部門關(guān)于實(shí)施城市醫(yī)療救助試點(diǎn)工作意見的通知》（甘政辦發(fā)〔2005〕104號(hào)）規(guī)定，給予醫(yī)療救助（具體辦法另行制定）。

第十七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門提出具體方案，報(bào)經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第五章 參保程序和繳費(fèi)辦法

第十八條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照下列程序辦理：

（一）符合條件的城鎮(zhèn)居民（含中、小學(xué)生）可持本人身份證及其復(fù)印件、戶口簿、照片到戶籍所在街道、社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)以家庭為單位辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。

（二）全日制在校大中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）的學(xué)生參保，由學(xué)校提供其學(xué)籍和學(xué)生身份證及其復(fù)印件、戶籍證明、照片統(tǒng)一到所在縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。

城鎮(zhèn)居民參保登記時(shí)間居民為上11月1日至12月31日；大、中專學(xué)生為上9月1日至10月31日。逾期不予登記。

第十九條城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由街道、社區(qū)按一次性足額上繳到縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并及時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要為其開具財(cái)政部門統(tǒng)一印刷的專用票據(jù)。財(cái)政補(bǔ)助的基金納入各級(jí)政府財(cái)政預(yù)算，由財(cái)政部門按參保人數(shù)直接劃入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后，發(fā)生異地轉(zhuǎn)移、死亡等情形的，其保費(fèi)不予退還。

第二十條參保城鎮(zhèn)居民從本《實(shí)施細(xì)則》發(fā)布之日起，按全年足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可從繳費(fèi)次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)待遇；本細(xì)則實(shí)施后，符合參保條件但未及時(shí)參加的或參加后又中斷繳費(fèi)的，在辦理新參加或接續(xù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)時(shí)，應(yīng)補(bǔ)交中斷繳費(fèi)期間的個(gè)人及財(cái)政補(bǔ)助部分的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十一條市、縣區(qū)財(cái)政應(yīng)當(dāng)在每年7月31日前將財(cái)政補(bǔ)助資金劃撥到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第六章 基金支付

第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建立個(gè)人賬戶，主要支付符合規(guī)定的住院、門診特殊病種和大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍，在省上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》和《診療項(xiàng)目目錄》尚未出臺(tái)前，暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，今后國家和省上制定新規(guī)定，從其規(guī)定。

第二十四條參保城鎮(zhèn)居民因病需要住院的，應(yīng)持個(gè)人身份證、《蘭州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》，學(xué)?；蛏鐓^(qū)證明等有效證件，城市低保人員持《最低生活保障領(lǐng)取證》，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。其發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用先由個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上的最高支付限額以下的符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

（一）城鎮(zhèn)居民參保住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)150元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元。

（二）參保城鎮(zhèn)居民在不同類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按照以下比例支付：

一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由統(tǒng)籌基金支付65%；

二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由統(tǒng)籌基金支付60%；

三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由統(tǒng)籌基金支付55%。

（三）特殊疾病長期門診：參保城鎮(zhèn)居民因惡性腫瘤放、化療，腎衰竭透析治療，器官移植的抗排異治療的特殊疾病，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)《三項(xiàng)目錄》規(guī)定，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上進(jìn)入統(tǒng)籌支付的部分報(bào)銷45%。

（四）參保城鎮(zhèn)居民應(yīng)承擔(dān)的自付部分：

1．起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費(fèi)；

2．《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》中部分支付項(xiàng)目個(gè)人自付20%；

3．《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品個(gè)人自付20%；

4．基本醫(yī)療保險(xiǎn)《三項(xiàng)目錄》及支付標(biāo)準(zhǔn)以外費(fèi)用。

第二十五條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為每年的7月1日至次年的6月30日。在一個(gè)參

保繳費(fèi)內(nèi)，由統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為18000元（包括住院和門診規(guī)定特殊病種費(fèi)用），大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額1.8萬元以上的部分，給予50%的補(bǔ)助，年最高補(bǔ)助限額為1.2萬元，年累計(jì)最高支付限額為3萬元。

跨住院的參保城鎮(zhèn)居民享受出院統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第二十六條參保城鎮(zhèn)居民因病就醫(yī)，首診必須在定點(diǎn)的二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，住院治療后再視病情逐級(jí)轉(zhuǎn)診。否則，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)不予支付。參保人員在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、住院治療的費(fèi)用不予支付。

第二十七條參保城鎮(zhèn)居民因病確需轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外住院治療的，應(yīng)由省、市三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，在原報(bào)銷比例段內(nèi)下浮5%予以報(bào)銷。未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)而擅自到外地治療的不予報(bào)銷。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)所發(fā)生的住院費(fèi)用由個(gè)人自付。

第二十八條本地區(qū)因發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害、突發(fā)性流行疾病和其他突發(fā)性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費(fèi)用，由政府撥付專款或協(xié)調(diào)有關(guān)部門解決。

第二十九條有下列情形之一的，參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；

（二）因交通肇事及醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；

（三）因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成的；

（四）因酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒、性傳播疾病治療的等；

（五）因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的；

（六）國家和省市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。

第七章 基金管理與監(jiān)督

第三十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含利息收入）實(shí)行收支兩條線，納入財(cái)政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取管理費(fèi)。

第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按照國家規(guī)定的存款利率計(jì)息。

第三十二條市財(cái)政按基金總規(guī)模的10%建立市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金，并按籌資總額2%的比例逐年提取。統(tǒng)籌調(diào)劑金主要用于在全市范圍內(nèi)平衡、調(diào)劑城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第三十三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部管理制度，實(shí)行基金超支預(yù)警報(bào)告制度，加強(qiáng)基金收支管理，并接受同級(jí)審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門的監(jiān)督檢查。

第三十四條建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等部門，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)或者處罰。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理規(guī)定的，市、縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)資金，情節(jié)嚴(yán)重的，根據(jù)有關(guān)規(guī)定予以處理。

第三十六條參保城鎮(zhèn)居民有權(quán)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)中的違規(guī)違法行為向勞動(dòng)保障行政部門進(jìn)行舉報(bào)，勞動(dòng)保障部門在接到舉報(bào)后應(yīng)及時(shí)展開調(diào)查，并按法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定予以處理，情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究有關(guān)人員的法律責(zé)任。

第三十七條參保城鎮(zhèn)居民提供虛假證明或偽造醫(yī)療發(fā)票等違規(guī)行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消本人的參保資格，追回已經(jīng)報(bào)銷的全部費(fèi)用，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。

第八章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)銷售藥店的資格由勞動(dòng)保障部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定。對(duì)符合條件的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時(shí)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。

第三十九條定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行處方限量與出院帶藥管理規(guī)定，在保證基本醫(yī)療的前提下，堅(jiān)持做到合理檢查，合理用藥，合理治療，防止和制止浪費(fèi)，保證居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。

第四十條定點(diǎn)醫(yī)院在收治參保城鎮(zhèn)居民時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)居民身份證和就醫(yī)證，準(zhǔn)確記錄門診病歷，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛名住院與冒名住院的現(xiàn)象。

定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)尊重患者或家屬的知情權(quán)，在使用自費(fèi)的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先書面告知并征得患者或其親屬的同意；應(yīng)主動(dòng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，以便患者或其親屬了解費(fèi)用開支情況。

第四十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布診療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)價(jià)格，主動(dòng)接受參保人員和有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

第四十二條勞動(dòng)保障行政部門及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)審驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治參?；颊叩奶幏?、病案、醫(yī)囑、診療報(bào)告單、收據(jù)等有關(guān)材料，有權(quán)監(jiān)督檢查定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)積極配合。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出規(guī)定的診療、服務(wù)或藥品費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第九章 工作職責(zé)

第四十三條各縣區(qū)人民政府及相關(guān)部門的主要工作職責(zé)是：

（一）各縣區(qū)人民政府是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任主體，主要負(fù)責(zé)建立健全領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和工作機(jī)制，協(xié)調(diào)解決有關(guān)問題。

（二）勞動(dòng)和社會(huì)保障部門是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施工作。

（三）財(cái)政部門會(huì)同相關(guān)部門制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法，確保政府補(bǔ)助資金的及時(shí)到位和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。

（四）民政部門負(fù)責(zé)制定進(jìn)入城市最低生活保障居民社會(huì)醫(yī)療救助辦法，負(fù)責(zé)落實(shí)救助待遇。

（五）衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)貧困居民的醫(yī)療費(fèi)用減免政策，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和管理。監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（六）食品藥店監(jiān)督部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店使用或者出售各類藥品的管理和監(jiān)督，確保參?；颊叩挠盟幇踩?/p>

（七）物價(jià)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目價(jià)格和服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的管理和監(jiān)督，合理控制價(jià)格水平。

（八）公安部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民的身份認(rèn)定工作。

（九）教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助街道社區(qū)對(duì)在校學(xué)生的參保登記。

（十）殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)重癥殘疾人員的身份確認(rèn)工作。

（十一）審計(jì)和監(jiān)察部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)監(jiān)督工作。

（十二）人事編制部門負(fù)責(zé)市、縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)街道社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)的人員編制配備工作。

第四十四條市醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)具體業(yè)務(wù)工作。主要包括對(duì)縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作予以指導(dǎo)，協(xié)調(diào)解決具體問題，并做好統(tǒng)籌基金的收、支管理和調(diào)劑，報(bào)送基金使用計(jì)劃，編報(bào)基金的決算及統(tǒng)計(jì)等工作。

第四十五條縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦理機(jī)構(gòu)。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)的辦理、變更和終結(jié)。

（二）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付、核算和管理。

（三）負(fù)責(zé)參保人員住院費(fèi)用的結(jié)算。

（四）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算，執(zhí)行財(cái)務(wù)和內(nèi)部審計(jì)制度，做好統(tǒng)計(jì)工作。

（五）負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，進(jìn)行協(xié)議管理。

（六）定期報(bào)送或公布醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況，接受有關(guān)部門及參保人員的監(jiān)督。第四十六條城鎮(zhèn)街道辦事處、社會(huì)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)等有關(guān)事宜，主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)的資格審查和上報(bào)工作。

（二）負(fù)責(zé)各種信息資料的收集、整理和上報(bào)，并做好人員增減變動(dòng)工作。

（三）負(fù)責(zé)做好符合條件的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳工作。

（四）負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳咨詢工作。

第四十七條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街道社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)所需工作人員，近郊四區(qū)按每參保10000人、遠(yuǎn)郊縣區(qū)按每參保5000人增加事業(yè)編制1名，由市、縣區(qū)政府分別負(fù)責(zé)落實(shí)。工作經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政予以解決。

第十章 附 則

第四十八條本細(xì)則在試行中，如國家有新的政策規(guī)定，從其規(guī)定。

第四十九條本細(xì)則自2007年7月1日起試行。蘭州市城市低保人員醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。

第五十條本細(xì)則由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四篇：東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

東營市人民政府令第147號(hào)

《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》已經(jīng)市政府批準(zhǔn),現(xiàn)予發(fā)布。

市 長張建華

二OO七年九月二十九日

東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

第一章 總 則

第一條 為了保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求,建立非從業(yè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系,根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的具有本市戶籍的下列城鎮(zhèn)居民:

(一)中小學(xué)階段的學(xué)生(含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)及托幼機(jī)構(gòu)在冊兒童(以下簡稱中小學(xué)階段學(xué)生);

(二)未滿18周歲的未入幼兒園、入學(xué)的少年兒童(以下簡稱少年兒童);

(三)本市城鎮(zhèn)居民中男滿60周歲、女滿55周歲的人員(以下簡稱老年城鎮(zhèn)居民);

(四)其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(以下簡稱一般城鎮(zhèn)居民)。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)遵循低費(fèi)率、廣覆蓋、保大病的原則。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社會(huì)醫(yī)療救助制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。

第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,統(tǒng)收統(tǒng)支。

第五條 市、縣區(qū)勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,其所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作。

街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府按照本辦法規(guī)定,負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的申報(bào)登記、材料審核、信息錄入等工作。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理和監(jiān)督工作。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè),加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。教育部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)中小學(xué)階段學(xué)生統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。民政部門負(fù)責(zé)享受最低生活保障的城鎮(zhèn)居民認(rèn)定和參保,開展醫(yī)療救助工作。殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人員的認(rèn)定和參保工作。

公安、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé),配合勞動(dòng)保障部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第六條 勝利油田城鎮(zhèn)居民參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由勝利石油管理局負(fù)責(zé),封閉運(yùn)行,執(zhí)行本市統(tǒng)一政策,可以實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療救助制度。

第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政承擔(dān)。

第二章 基金籌集

第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行個(gè)人或者家庭繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合,按下列標(biāo)準(zhǔn)籌集:

(一)中小學(xué)階段學(xué)生、少年兒童按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中,個(gè)人繳納40元,政府補(bǔ)助60元。

(二)老年城鎮(zhèn)居民按每人每年230元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中,個(gè)人繳納120元,政府補(bǔ)助110元。

(三)一般城鎮(zhèn)居民按每人每年230元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中,個(gè)人繳納160元,政府補(bǔ)助70元。

中小學(xué)階段學(xué)生、少年兒童中的重度殘疾人員個(gè)人繳納10元,政府補(bǔ)助90元;其他城鎮(zhèn)居民中的重度殘疾人員個(gè)人繳納20元,政府補(bǔ)助210元。

第九條 享受本市最低生活保障的城鎮(zhèn)居民參保,基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列標(biāo)準(zhǔn)籌集:

(一)中小學(xué)階段學(xué)生、少年兒童個(gè)人繳納10元,政府補(bǔ)助90元。

(二)老年城鎮(zhèn)居民及重度殘疾人員個(gè)人繳納10元,政府補(bǔ)助220元。

(三)一般城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納20元,政府補(bǔ)助210元。

第十條 市屬中小學(xué)階段學(xué)生的政府補(bǔ)助由市財(cái)政全額負(fù)擔(dān);其他城鎮(zhèn)居民的政府補(bǔ)助由市、縣兩級(jí)財(cái)政按1:1的比例分擔(dān)。根據(jù)實(shí)際參保人數(shù),財(cái)政部門于每年12月底前將補(bǔ)助資金劃撥到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

政府補(bǔ)助資金按列入財(cái)政預(yù)算。

第十一條 有條件的用人單位可以對(duì)職工家庭中城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶資金超過300元以上的部分,可用于繳納家庭成員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條 中小學(xué)階段學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代收代繳,其他城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以家庭為單位,由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)代收代繳。

代收代繳單位應(yīng)當(dāng)于每年12月底前,將代收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按一次性繳至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),不得截留、挪用。

第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按醫(yī)療繳納,每年1月1日至12月31日為一個(gè)醫(yī)療。

第十四條 參保人應(yīng)當(dāng)足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。中斷繳費(fèi)的,續(xù)保時(shí)須補(bǔ)繳中斷期間個(gè)人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。

參保人連續(xù)繳費(fèi)每滿5年,住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例相應(yīng)提高1個(gè)百分點(diǎn)。第十五條 城鎮(zhèn)居民身份變化的,應(yīng)當(dāng)參加相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十六條 代收代繳單位應(yīng)當(dāng)協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好參保信息登記和變更工作。

第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的使用堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要保障住院和門診大病醫(yī)療,適當(dāng)兼顧普通門診醫(yī)療和急診醫(yī)療。

第十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn),起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān),起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用,由個(gè)人和醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例負(fù)擔(dān)。一個(gè)醫(yī)療內(nèi)首次住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)分別為:三級(jí)醫(yī)院500元、二級(jí)醫(yī)院400元、一級(jí)醫(yī)院300元;第二次住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)減半;第三次住院的,取消起付線。

參保人在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,使用甲類藥品或者中醫(yī)藥品、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的診療項(xiàng)目所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分別負(fù)擔(dān)55%、60%、65%;使用乙類藥品、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金部分支付的診療項(xiàng)目所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分別負(fù)擔(dān)50%、55%、60%。轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的,醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金負(fù)

擔(dān)住院費(fèi)用的比例相應(yīng)降低5個(gè)百分點(diǎn)。

第二十條 選擇比較常見、單純、臨床路徑明確、易于按一定標(biāo)準(zhǔn)控制的病種實(shí)行單病種付費(fèi),合理確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例,降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

選擇部分收治參保人數(shù)量及費(fèi)用比較穩(wěn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

單病種付費(fèi)和總額預(yù)付辦法由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同有關(guān)部門制定。

第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)實(shí)行社區(qū)定點(diǎn)定額管理。參保人應(yīng)當(dāng)選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一個(gè)醫(yī)療內(nèi),在本人定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi),由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照15%的標(biāo)準(zhǔn)支付,老年城鎮(zhèn)居民和一般城鎮(zhèn)居民最高支付限額為50元,其他城鎮(zhèn)居民最高支付限額為30元。在非本人定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi),基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

醫(yī)療內(nèi)參保人的門診補(bǔ)助支付限額結(jié)余部分可結(jié)轉(zhuǎn)下使用。

第二十二條 參保人因患肺原性心臟病、惡性腫瘤放化療等門診大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金給予一定補(bǔ)助。門診大病的管理和報(bào)銷辦法由市勞動(dòng)保障部門制定。第二十三條 一個(gè)醫(yī)療內(nèi),基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為4萬元。

第二十四條 因酗酒、斗毆、自殺、自殘、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第四章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理。對(duì)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店,由勞動(dòng)保障部門予以確定,并發(fā)給定點(diǎn)資格證書。

適當(dāng)增加適合婦女兒童醫(yī)療診治條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議,規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為。

第二十七條 除中小學(xué)階段學(xué)生和少年兒童外,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。中小學(xué)階段學(xué)生和少年兒童醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同衛(wèi)生等有關(guān)部門制定。

第二十八條 鼓勵(lì)參保人在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī),試行社區(qū)首診及雙向轉(zhuǎn)診制度、家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度和家庭病床制度。具體辦法由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同市衛(wèi)生部門制定。第二十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)簡化審批手續(xù),方便城鎮(zhèn)居民參保和報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。第三十條 勞動(dòng)保障部門通過信用等級(jí)考核和目標(biāo)規(guī)范化管理等措施,建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的競爭激勵(lì)機(jī)制。

第三十一條 對(duì)在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中做出突出貢獻(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、學(xué)校、街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府等單位和個(gè)人,由市、縣區(qū)政府或者勞動(dòng)保障部門給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

第五章 基金管理和監(jiān)督

第三十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理,單獨(dú)列賬,?？顚Ｓ?不得擠占、挪用。

第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,基金利息收入并入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第三十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金臺(tái)賬,如實(shí)記載醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況,嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。

第三十五條 勞動(dòng)保障和財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督。審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理情況定期進(jìn)行審計(jì)。

第三十六條 建立由政府機(jī)構(gòu)、參保居民、社會(huì)團(tuán)體、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì),對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理及服務(wù)工作進(jìn)行監(jiān)督。第三十七條 縣區(qū)勞動(dòng)保障部門應(yīng)當(dāng)以社區(qū)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位,每半年公示一次參保人的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況,自覺接受城鎮(zhèn)居民監(jiān)督。

第六章 法律責(zé)任

第三十八條 參保人弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,由勞動(dòng)保障部門責(zé)令退還,依法給予通報(bào)批評(píng)、暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等處罰;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取冒名頂替、掛床住院、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,由勞動(dòng)保障部門責(zé)令退還,依法給予通報(bào)批評(píng)、限期整改、暫停定點(diǎn)資格等處罰。情節(jié)嚴(yán)重的,取消其醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格,一年內(nèi)不得重新定點(diǎn)。

第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店工作人員伙同他人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,不認(rèn)真確認(rèn)參保人身份造成基金流失的,由勞動(dòng)保障部門責(zé)令追回;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。第四十一條 當(dāng)事人對(duì)勞動(dòng)保障部門作出的處罰決定不服的,可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。當(dāng)事人逾期不履行行政處罰決定的,由作出決定的行政機(jī)關(guān)依法申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

第四十二條 勞動(dòng)保障部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員玩忽職守、濫用職權(quán)、循私舞弊,損害參保人合法權(quán)益,或者造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的,依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

第七章 附則

第四十三條 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療消費(fèi)水平的提高,適時(shí)調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。調(diào)整方案由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同有關(guān)部門提出,報(bào)市政府批準(zhǔn)執(zhí)行。

第四十四條 市勞動(dòng)保障部門根據(jù)本辦法制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則。

第四十五條 本辦法自2007年10月1日起施行。市政府以前有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定與本辦法不一致的,以本辦法為準(zhǔn);銜接工作由市勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、民政等部門負(fù)責(zé)。

第五篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄

一、參保范圍

凡在東勝區(qū)居住的未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區(qū)暫住證三個(gè)月以上；靈活就業(yè)人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；東勝區(qū)農(nóng)村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

二、籌資標(biāo)準(zhǔn)

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補(bǔ)貼170元，為鼓勵(lì)城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，城鎮(zhèn)居民預(yù)繳費(fèi)一年的，個(gè)人繳費(fèi)可優(yōu)惠14元，預(yù)繳費(fèi)二年（含）以上的優(yōu)惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補(bǔ)貼130元，學(xué)生兒童預(yù)繳費(fèi)一年以上（含一年）的個(gè)人繳費(fèi)可優(yōu)惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業(yè)家庭成員和喪失基本勞動(dòng)能力的殘疾人員，以及區(qū)屬公立中小學(xué)幼兒園的在校園生和東勝區(qū)的少數(shù)民族參保人員應(yīng)由個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由政府全額承擔(dān)。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續(xù)，在此期間繳費(fèi)的，享受次年的全年醫(yī)療保

險(xiǎn)待遇；其中，續(xù)保人員未辦理續(xù)保手續(xù)的，視為自動(dòng)斷保，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷，再次參保時(shí)，視為首次參保，以前的繳費(fèi)年限不計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)年限。從每年4月21日至11月30日繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳費(fèi)之日起一個(gè)月后享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，此前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予不報(bào)銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或經(jīng)東勝區(qū)醫(yī)保局批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地上級(jí)醫(yī)院（須是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)院）發(fā)生的住院或緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)。其報(bào)銷辦法為：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用中，先由個(gè)人承擔(dān)300元。超過300元的部分，報(bào)銷比例為73%至80%；同時(shí)，城鎮(zhèn)居民從參保之日起，連續(xù)繳費(fèi)年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎(chǔ)上提高1%，最高不超過5%。一年內(nèi)最高可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)12萬元（包括住院和門診醫(yī)療費(fèi)）。

2、參保的學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，報(bào)銷時(shí)不設(shè)起付線和封頂線，報(bào)銷比例為80%；參保學(xué)生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學(xué)生兒童遭受意外傷害后，由學(xué)?；騾⒈W(xué)生兒童監(jiān)護(hù)人于24小時(shí)內(nèi)向東勝區(qū)醫(yī)保局和所在學(xué)?；蜞l(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所進(jìn)行申報(bào)，并填寫《學(xué)生兒童意外傷害調(diào)查表》。學(xué)生兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，意外傷害診治結(jié)束后要

通過學(xué)?；蜞l(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報(bào)銷，也可以直接向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報(bào)銷；學(xué)生兒童因意外傷害死亡，家長領(lǐng)取死亡津貼，應(yīng)填寫《死亡津貼領(lǐng)取申報(bào)表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫(yī)學(xué)證明書或法醫(yī)鑒定書，有關(guān)部門出具的意外事故證明，家長身份證明，家長與事故者關(guān)系證明。

3、為個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保居民建立個(gè)人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個(gè)人不繳費(fèi)的參保居民不建立個(gè)人賬戶。

4、將參保居民因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范疇，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結(jié)合管理制度

1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證（以下簡稱證）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)卡（以下簡稱卡）結(jié)合管理，患者憑證、卡在定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院及報(bào)銷手續(xù)，參保人員的證和卡不得出讓、轉(zhuǎn)借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區(qū)醫(yī)保局辦理掛失手續(xù)，并憑本人身份證和戶口本領(lǐng)取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區(qū)辦理，同時(shí)提供居民戶口簿、身份證原件及復(fù)印件2份，1寸彩色照片1張。

天驕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心