第一篇：石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則(試行)

老人，未成年人，其它無醫(yī)療保險的人均可參保，可以以個人或家庭參加。

石家莊市人民政府印發(fā)石家莊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案的通知石政發(fā)[2007]53號

各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各部門，市屬各有關(guān)單位：

《石家莊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案》已經(jīng)市政府第六十七次常務(wù)會和市委第三十二次常務(wù)會通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真抓好貫徹落實。

二〇〇七年十月二十九日

石家莊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案(略)

石家莊市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則（試行）和大額補充醫(yī)療保險暫行辦法的通知石政辦發(fā)〔2007〕83號

市內(nèi)五區(qū)人民政府，高新區(qū)管委會，市政府各部門，市屬各單位：

《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則（試行）》、《石家莊市市區(qū)居民大額補充醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真抓好貫徹落實。

二○○七年十月二十九日

石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則（試行）

第一章 總則

第一條 根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案》制定本實施細則。

第二條 本市市區(qū)（新華區(qū)、橋西區(qū)、長安區(qū)、橋東區(qū)、裕華區(qū)、高新技術(shù)開發(fā)區(qū)）內(nèi)所有不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度覆蓋范圍的，具有本市市區(qū)戶籍的非從業(yè)居民，均可參加石家莊市市區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）。戶口在農(nóng)村常年隨父母在本市市區(qū)就學(xué)的中小學(xué)生、入托幼兒可自愿參加石家莊市市區(qū)居民醫(yī)保。

第三條 居民醫(yī)保遵循“低水平、廣覆蓋、群眾自愿、屬地管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)”的原則，重點保障城鎮(zhèn)居民住院和門診大病的醫(yī)療需求。

第四條 居民基本醫(yī)療保險費（以下簡稱居民基本醫(yī)保費）的籌集實行居民個人或家庭繳費、政府補助、社會捐助相結(jié)合的辦法。居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱居民基本醫(yī)保基金）堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則。

第五條 居民醫(yī)保由市勞動和社會保障局主管，由市財政局、市衛(wèi)生局、市公安局、市民政局、市殘聯(lián)、市教育局及各區(qū)政府協(xié)管，由市醫(yī)療保險管理中心（以下簡稱醫(yī)保中心）經(jīng)辦，由各區(qū)人事勞動和社會保障局組織本轄區(qū)勞動保障工作站開展居民醫(yī)保工作。

第二章 管理機構(gòu)職責(zé)

第六條 市勞動和社會保障局為全市居民醫(yī)保的行政管理部門,其主要職責(zé)是：

（一）制定居民醫(yī)保試點的總體規(guī)劃。

（二）擬訂居民醫(yī)保的政策、規(guī)定。

（三）負責(zé)居民醫(yī)保政策的貫徹落實。

（四）對居民醫(yī)保的實施過程進行監(jiān)督、指導(dǎo)。

（五）負責(zé)市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)的資格審定。

（六）協(xié)調(diào)處理有關(guān)居民醫(yī)保的爭議。

（七）對執(zhí)行居民醫(yī)保政策的單位和個人實施獎懲。

第七條 市醫(yī)療保險管理中心（以下簡稱醫(yī)保中心）為市區(qū)居民醫(yī)保的經(jīng)辦機構(gòu)，其主要職責(zé)是：

（一）認真執(zhí)行居民醫(yī)保的政策、規(guī)定，提出改進和完善居民醫(yī)保制度的建議。

（二）編制居民基本醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)、決算。

（三）負責(zé)居民基本醫(yī)保基金的籌集、支付和管理。

（四）選擇和確定居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。

（五）會同物價部門監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療機構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)及藥品價格。

（六）負責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費及相關(guān)資料的審核。

（七）受市勞動和社會保障局委托，對定點醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)勞動保障工作站和個人執(zhí)行居民醫(yī)保政策情況進行檢查、考核和獎懲。

（八）負責(zé)居民醫(yī)保各項財務(wù)、會計報表、統(tǒng)計報表的匯總和填報工作。

（九）承辦社區(qū)勞動保障工作站和居民對居民醫(yī)保的咨詢、查詢事宜。

（十）負責(zé)全市居民醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的指導(dǎo)。

第八條 各區(qū)人事勞動和社會保障部門負責(zé)組織本轄區(qū)勞動保障工作站開展居民醫(yī)保工作。勞動保障工作站的主要職責(zé)是：

（一）認真執(zhí)行居民醫(yī)保的政策、規(guī)定，并做好宣傳教育工作。

（二）負責(zé)居民醫(yī)保入戶調(diào)查、參保登記和計算機信息建立、上傳工作。

（三）負責(zé)協(xié)助收繳居民個人或家庭繳納的醫(yī)保費和申報居民醫(yī)保政府補助資金工作。

（四）負責(zé)居民醫(yī)保有關(guān)報表的編制和呈報工作。

（五）負責(zé)居民醫(yī)?？ā⒉v本、醫(yī)療保險手冊的發(fā)放等工作。

（六）負責(zé)居民醫(yī)療費的報銷事宜。

（七）負責(zé)居民醫(yī)保的查詢事宜。

（八）承辦有關(guān)居民醫(yī)保的其他事宜。

第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)?？苹虼_定專人負責(zé)居民醫(yī)保工作。其主要職責(zé)是：

（一）承辦居民醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，并制定相關(guān)的管理制度。

（二）認真執(zhí)行居民醫(yī)保的政策、規(guī)定，并做好宣傳教育工作。

（三）負責(zé)居民的健康檔案建立、就醫(yī)及醫(yī)療消費情況的登記和匯總，并按規(guī)定實行計算機信息化管理，及時向醫(yī)保中心傳輸信息和報送有關(guān)報表。

（四）負責(zé)按規(guī)定承辦參保居民首診定點、轉(zhuǎn)診工作；

（五）負責(zé)對本單位工作人員執(zhí)行居民醫(yī)保政策、規(guī)定情況的監(jiān)督、檢查。

（六）承辦有關(guān)居民醫(yī)保的其他事宜。

第三章 保障范圍及對象

第十條 居民醫(yī)保的實施范圍和具體對象包括：

（一）在校的中小學(xué)生（含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）。

（二）戶口在農(nóng)村常年隨父母在本市市區(qū)就學(xué)的中小學(xué)生、入托幼兒。

（三）18周歲及以下年齡的非在校居民。

（四）勞動就業(yè)年齡段（女18周歲以上至50周歲，男18周歲以上至60周歲）內(nèi)，未參加職工醫(yī)保，并持有《中華人民共和國殘疾人證》，且屬于一、二級殘疾的居民；無用人單位，并持有《石家莊市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》，領(lǐng)取最低生活保障金的居民。

（五）在勞動就業(yè)年齡段內(nèi)有勞動能力，經(jīng)政府就業(yè)扶持不能就業(yè)的居民，可以自愿參加居民醫(yī)保，就業(yè)后必須參加職工醫(yī)保。

（六）女50周歲以上和男60周歲以上居民。

第十一條 居民醫(yī)保對象不包括下列人員：

（一）現(xiàn)役軍人。

（二）異地退休享受養(yǎng)老金或退休金待遇人員。

（三）已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員。

第四章 參保登記

第十二條 符合參保條件的居民，應(yīng)憑本人家庭戶口本及復(fù)印件、本人居民身份證及復(fù)印件、學(xué)生手冊（學(xué)生證）、殘疾證及復(fù)印件、低保證及復(fù)印件，戶口在農(nóng)村常年隨父母在本市市區(qū)上學(xué)的中小學(xué)生、入托幼兒應(yīng)憑父母一方《暫住證》、教育部門的相關(guān)證明，到本人戶籍或暫住證所在地勞動保障工作站申請參加居民醫(yī)保，并根據(jù)本人情況填報《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險登記表》，辦理基本醫(yī)保登記（以下簡稱參保登記）。

第十三條 勞動保障工作站、醫(yī)保中心受理居民參保登記、核定繳費標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)保信息變更備案時，應(yīng)按本實施細則第十條、第十二條的規(guī)定，嚴格審核申請人提供的有關(guān)部門認可的相關(guān)證件，對符合條件的予以登記和備案。

第十四條 居民年齡計算至參保登記當(dāng)年的12月31日。

第十五條 勞動保障工作站根據(jù)參保登記獲得的信息，按醫(yī)保中心要求的內(nèi)容及格式，為每個申請參保居民建立有關(guān)計算機信息，并及時向醫(yī)保中心傳輸或報送有關(guān)信息。

第十六條 醫(yī)保中心根據(jù)勞動保障工作站傳輸或報送的信息及時進行復(fù)核和確認，并根據(jù)確認的信息分別編制《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費征繳計劃》和《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡、病歷本和醫(yī)療保險手冊制發(fā)明細表》，反饋至相應(yīng)勞動保障工作站，作為向居民收繳基本醫(yī)療保險費和發(fā)放醫(yī)?？?、病歷本、醫(yī)療保險手冊的依據(jù)。

第十七條 居民就業(yè)、戶籍遷移出本市市區(qū)、死亡等，應(yīng)分別辦理終止醫(yī)保關(guān)系和醫(yī)?？ㄗN手續(xù)。本人所繳納的醫(yī)保費，不予返還。勞動保障工作站應(yīng)嚴格審核申請人提交的相關(guān)證件，對符合條件的于每月10日前到醫(yī)保中心辦理。

（一）居民由無業(yè)變?yōu)榫蜆I(yè)，需辦理終止醫(yī)保關(guān)系的，應(yīng)提交下列證件及材料：1就業(yè)的勞動合同。2醫(yī)?？ā?居民身份證。

（二）戶籍遷出本市市區(qū)，需辦理終止醫(yī)保關(guān)系的，應(yīng)提交下列證件及材料：

1、醫(yī)?？?。

2、戶籍遷移證及復(fù)印件。

（三）居民死亡的，醫(yī)保關(guān)系自行終止，直系親屬在30日內(nèi)辦理醫(yī)?？ㄗN手續(xù)，辦理時應(yīng)提交下列證件及材料：

1、醫(yī)?？ā?/p>

2、死亡證明。

第五章 基本醫(yī)療保險費的籌集

第十八條 居民基本醫(yī)保費由居民個人或家庭繳費、政府補助資金和社會捐助構(gòu)成。居民個人或家庭繳費，由醫(yī)保中心負責(zé)收繳，勞動保障工作站協(xié)助收繳；政府補助資金，由市財政局負責(zé)歸集。

第十九條 居民繳費和政府補助標(biāo)準(zhǔn)如下：

一、在校的中小學(xué)生和18周歲及以下年齡的非在校居民，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元（其中6元用于意外傷害費用）。其中一、二級殘疾人、領(lǐng)取城市最低生活保障金居民個人不繳費，全額由各級政府補助；其他人員個人繳納50元，各級政府補助50元。

二、18周歲以上居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元（其中6元用于意外傷害費用）。其中：

一、二級殘疾人、領(lǐng)取城市最低生活保障金居民個人不繳費，由各級政府全額補助；低收入家庭的60周歲以上居民個人繳納100元，各級政府補助200元；女50周歲以上、男60周歲以上居民個人繳納200元，各級政府補助100元；其他人員個人繳納250元，各級政府補助50元。

第二十條 居民個人或家庭繳費、政府補助標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時，在醫(yī)保中心根據(jù)收支情況提出建議后，由勞動保障部門和財政部門提出調(diào)整方案，報石家莊市人民政府批準(zhǔn)。

第二十一條 居民基本醫(yī)保費實行預(yù)繳費制，按年度繳納。每年9月1日至11月25日為集中辦理參保登記、繳費及居民醫(yī)保信息變更時間。居民應(yīng)按規(guī)定的時限參保，按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)及時足額繳納居民醫(yī)保費。啟動階段自本實施細則發(fā)布之日起兩個月內(nèi)為集中辦理參保登記和費用繳納期。新生兒和新遷入中小學(xué)生、18周歲及以下年齡非在校居民，自戶籍落戶之日起3個月內(nèi)可以參保和繳費，但未在集中辦理期限辦理的，當(dāng)年居民基本醫(yī)保費全部由個人或家庭繳納。

第二十二條 醫(yī)保中心在石家莊市商業(yè)銀行設(shè)居民醫(yī)保基金收入過渡戶。居民個人或家庭繳費由石家莊市商業(yè)銀行代收，居民應(yīng)在規(guī)定的參保登記繳費期內(nèi)憑醫(yī)?？ɑ蚓用裆矸葑C到石家莊市商業(yè)銀行營業(yè)網(wǎng)點向收入過渡戶繳費，醫(yī)保中心月末將居民繳納的醫(yī)保費劃入財政專戶，月末收入戶無余額。商業(yè)銀行應(yīng)滿足居民繳費需求，及時向醫(yī)保中心傳輸居民個人繳費信息。

第二十三條 醫(yī)保中心根據(jù)居民實際繳費情況分區(qū)編制居民繳費匯總表，各區(qū)人事勞動和社會保障局據(jù)此及時向本級財政申報居民醫(yī)保政府補助資金，區(qū)財政局接到資金請示后20日內(nèi)將本級政府補助資金上繳市財政局醫(yī)?；鹭斦簦皇胸斦謶?yīng)將中央、省、市政府補助資金及時劃入財政專戶，確保居民基本醫(yī)?；鸬恼Ｊ褂?。市、區(qū)兩級財政負擔(dān)的居民醫(yī)保政府補助資金應(yīng)足額列入同級財政預(yù)算。

第六章 基本醫(yī)療保險基金管理和使用

第二十四條 本市市區(qū)居民醫(yī)保，不建立個人賬戶，用居民基本醫(yī)保費為參保居民建立居民基本醫(yī)?；稹?/p>

第二十五條 居民基本醫(yī)?；鹪O(shè)立財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨設(shè)賬，獨立核算，?？顚Ｓ?，任何單位及個人不得擠占和挪用。

第二十六條 醫(yī)保中心設(shè)立居民基本醫(yī)?；鹬С鰬?，每月根據(jù)上月支出情況編制居民基本醫(yī)?；饟芸钌暾?，由市財政局及時將居民基本醫(yī)?；饎澣脶t(yī)保中心居民基本醫(yī)保基金支出戶，確保按時結(jié)算。

第二十七條 居民基本醫(yī)?；鸩挥嬚鞲鞣N稅、費。

第二十八條 居民基本醫(yī)?；鸬挠嬒ⅲ瑓⒄章毠めt(yī)?；鹩嬒⑥k法執(zhí)行。

第二十九條 居民基本醫(yī)?；鹩糜谥Ц毒用褡≡?、門診急診搶救屬于《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險急診搶救病種目錄》所列病種、惡性腫瘤（含白血?。╅T診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、白內(nèi)障門診超聲乳化人工晶體置入術(shù)、器官移植后門診使用抗排異藥物的個人負擔(dān)以外的費用。

第三十條 居民基本醫(yī)保基金支付住院醫(yī)療費的起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機構(gòu)的級別分別確定，具體數(shù)額如下：在一級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就醫(yī)時為400元；在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時為600元；在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時為900元；醫(yī)療機構(gòu)未評定級別的，參照基本標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行。一例白內(nèi)障門診超聲乳化人工晶體置入術(shù)視為一次住院，其起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)額。

第三十一條 居民一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。一次住院診治過程跨年度的，按出院結(jié)算時間確定醫(yī)保年度。第三十二條 居民住院超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費主要由居民基本醫(yī)?；鹬Ц?，但個人也要負擔(dān)一定比例，居民基本醫(yī)保基金支付比例按醫(yī)療機構(gòu)的級別分別確定。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：在一級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就醫(yī)為70%；在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為60%；在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為50%。居民繳納基本醫(yī)保費的年限與居民基本醫(yī)?；鹬Ц侗壤龗煦^，連續(xù)參保5年以上的，繳納基本醫(yī)保費年限每增加一年，居民基本醫(yī)?；鹬Ц侗壤上鄳?yīng)提高05個百分點，但提高的比例最高不超過10個百分點。居民醫(yī)保與職工醫(yī)保繳費年限互不視同。惡性腫瘤（含白血?。╅T診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、器官移植后門診使用抗排異藥物、白內(nèi)障門診超聲乳化人工晶體置入術(shù)的醫(yī)療費個人負擔(dān)比例，執(zhí)行就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。居民住院采用屬于基本醫(yī)?；鹬Ц恫糠仲M用的診療項目，個人先自付15%，其余85%再按規(guī)定由個人和基本醫(yī)?；鹬Ц?。使用屬于基本醫(yī)保藥品目錄中“乙類目錄”藥品的，個人先自付10%，其余90%再按規(guī)定由個人和基本醫(yī)保基金支付。居民使用單價在1000元及以上一次性醫(yī)用材料的費用，個人先自付50%，其余50%再按規(guī)定由個人和基本醫(yī)保基金支付。

第三十三條 經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，居民基本醫(yī)?；鹬Ц侗壤^在本市相應(yīng)級別定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時的比例降低5個百分點。

第三十四條 按年度計算，居民基本醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)療費的最高限額為25000元。超過最高限額以后，按《石家莊市市區(qū)居民大額補充醫(yī)療保險暫行辦法》執(zhí)行。

第三十五條 居民意外傷害住院費用另行制定支付管理辦法。

第七章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十六條 居民就醫(yī)實行首診定點制度。

第三十七條 居民應(yīng)根據(jù)本人實際情況，就近就便選定一家一級定點醫(yī)療機構(gòu)，作為本人的首診定點醫(yī)療機構(gòu)，一定一年不變。居民患病需要住院治療時，必須首先在本人選定的首診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。因病情需要確需轉(zhuǎn)院診治的，應(yīng)由首診定點醫(yī)療機構(gòu)提出意見，方可在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。首診定點醫(yī)療機構(gòu)有條件診治的，不得隨意轉(zhuǎn)出。

第三十八條 居民患病時憑醫(yī)保卡和病歷本就醫(yī)。

第三十九條 居民就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)核驗患者的病歷本和醫(yī)?？?，發(fā)現(xiàn)冒用的，應(yīng)扣留病歷本和醫(yī)保卡，并及時報告醫(yī)保中心。

第四十條 居民因急診搶救屬于《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險急診搶救病種目錄》所列疾病病種的，可以就近就便就醫(yī)，但應(yīng)在五日內(nèi)到醫(yī)保中心辦理急診搶救病種認定手續(xù)，認定后，住院費可以使用醫(yī)?？ㄔ诰歪t(yī)醫(yī)療機構(gòu)記賬結(jié)算;不符合急診搶救要求或未辦理認定手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用居民基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第四十一條 居民未經(jīng)首診定點醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)，擅自到其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第四十二條 醫(yī)保中心應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定有關(guān)醫(yī)療保險服務(wù)項目范圍、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督檢查、費用結(jié)算等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任和義務(wù)。

第四十三條 居民使用基本醫(yī)?；鹁歪t(yī)，所用藥品、所采用診療項目、所使用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和收費標(biāo)準(zhǔn)參照石家莊市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。

第四十四條 首診定點醫(yī)療機構(gòu)要按醫(yī)保中心要求為居民建立健康檔案、醫(yī)療服務(wù)管理資料和病歷。

第四十五條 為便于醫(yī)療費的結(jié)算和醫(yī)療服務(wù)管理，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按醫(yī)保中心的要求建立居民醫(yī)保計算機系統(tǒng)，并與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)。

第四十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，根據(jù)就醫(yī)居民的實際病情，按照合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，并嚴格執(zhí)行住院、出院標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度，不得無故拒絕、推諉、滯留和轉(zhuǎn)讓就醫(yī)居民。

第四十七條 在居民住院時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按要求進行登記,及時準(zhǔn)確地將居民住院的醫(yī)療費用明細輸入計算機，并通過計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳醫(yī)保中心。居民出院時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實住院醫(yī)療費用明細并簽字，未經(jīng)患者或其親屬簽字的醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ｈ缬袪幾h，報醫(yī)保中心處理。居民出院或急診搶救終結(jié)帶藥量，急性病不得超過7日量，慢性病不得超過15日量，中草藥不得超過7天劑量。

第四十八條 居民因所住定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院情況下，需到其他醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療、購藥的，需經(jīng)所住定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科審批。

第四十九條 惡性腫瘤（含白血?。╅T診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、器官移植后門診使用抗排異藥物，實行定點管理，所患病種經(jīng)醫(yī)保中心認定后到指定的定點綜合醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機構(gòu)治療。定點管理結(jié)算辦法另行制定。

第五十條 居民因本市市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，需轉(zhuǎn)往外地診治的，應(yīng)由三級醫(yī)療機構(gòu)副主任及以上醫(yī)師提出意見，醫(yī)保科審核，主管領(lǐng)導(dǎo)簽署意見，報醫(yī)保中心核準(zhǔn)，方可轉(zhuǎn)院。

第五十一條 居民醫(yī)保不辦理常駐外地和異地安置人員就醫(yī)。

第五十二條 居民出國以及赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第五十三條 居民因違法犯罪、交通肇事、打架斗毆、酗酒、自殺、故意自傷自殘、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)保基金不予支付。

第八章 醫(yī)療費的結(jié)算與報銷

第五十四條居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費，應(yīng)由居民基本醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用由本人憑醫(yī)保卡與定點醫(yī)療機構(gòu)記賬結(jié)算；應(yīng)由個人負擔(dān)的費用，由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第五十五條 醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費結(jié)算參考《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險醫(yī)療費結(jié)算辦法》。

第五十六條 居民一次住院醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)以下（含起付標(biāo)準(zhǔn)）的，不視為一個住院人次。

第五十七條 居民外出期間因診治急診搶救病種目錄所列疾病而發(fā)生的醫(yī)療費，通過所在社區(qū)勞動保障工作站，憑當(dāng)?shù)蒯t(yī)院全部病歷資料、住院醫(yī)療費明細、醫(yī)療費收據(jù)、醫(yī)?？?，到醫(yī)保中心按規(guī)定審核報銷。

第五十八條 居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間，經(jīng)批準(zhǔn)到其他醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療、購藥的，其費用先由個人墊付，由批準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定報銷，并列入本次住院費用。

第五十九條 轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)診治的醫(yī)療費，先由個人墊付，診治終結(jié)后，通過所在社區(qū)勞動保障工作站，憑轉(zhuǎn)往外地審批表、全部病歷資料、住院醫(yī)療費明細、醫(yī)療費收據(jù)、醫(yī)?？?，到醫(yī)保中心按規(guī)定審核報銷。

第九章監(jiān)督考核

第六十條 各勞動保障工作站應(yīng)當(dāng)每年向本轄區(qū)居民公示低收入家庭60周歲以上年齡居民參保名單，接受群眾監(jiān)督。

第六十一條 居民有權(quán)對醫(yī)保中心、勞動保障工作站、定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行居民醫(yī)保政策的情況實施監(jiān)督，群眾對有關(guān)單位及人員的投訴和舉報受法律保護。

第六十二條 成立由勞動保障主管部門、財政部門、審計部門、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和居民代表參加的居民醫(yī)?；鸨O(jiān)督委員會，對居民醫(yī)保基金運營情況實施監(jiān)督。

第六十三條 醫(yī)保中心負責(zé)對參保居民、定點醫(yī)療機構(gòu)和勞動保障工作站執(zhí)行居民基本醫(yī)保政策、規(guī)定的情況進行監(jiān)督、檢查和考核。參保居民、定點醫(yī)療機構(gòu)和勞動保障工作站應(yīng)積極配合。

第十章 獎懲

第六十四條 符合下列情況且成績突出的，予以表彰或獎勵。

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)認真執(zhí)行居民醫(yī)保的政策規(guī)定，按照要求及時、準(zhǔn)確地提供居民就醫(yī)的各種信息，積極配合有關(guān)檢查和考核，為保障居民基本醫(yī)療作出貢獻的。

（二）勞動保障工作站認真執(zhí)行居民醫(yī)保的政策規(guī)定，認真進行入戶調(diào)查，按時辦理參保登記，及時足額收繳居民醫(yī)保費，及時呈送各種報表，如實提供居民在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)情況，對其醫(yī)療費報銷嚴格把關(guān)的。

（三）醫(yī)保中心工作人員積極宣傳和認真執(zhí)行居民醫(yī)保政策、規(guī)定，堅持原則，敢于抵制不正之風(fēng)，及時糾正或處理違反政策、規(guī)定的行為，為居民醫(yī)療保險事業(yè)做出突出成績的。

（四）居民主動檢舉和揭發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)、勞動保障工作站、醫(yī)保中心違反居民醫(yī)保政策、規(guī)定的行為，使居民醫(yī)?；鹈馐軗p失的。第六十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，醫(yī)保中心應(yīng)按合同規(guī)定，追究違約責(zé)任，并給予通報批評；通報批評超過3次的，停機限期整改；整改無效的，中止協(xié)議；情節(jié)嚴重的，取消其定點；必要時，提請有關(guān)部門依法對責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）不核實患者是否屬于參保居民，造成冒名頂替就醫(yī)的。

（二）采用掛名住院、編造病歷、住院病歷與住院醫(yī)療費明細不符的。

（三）推諉、滯留或轉(zhuǎn)讓病人的。

（四）不能保證居民必需的檢查、治療和用藥，造成不良后果的。

（五）串換診療項目和藥品，將不符合規(guī)定的診療項目和藥品列入居民醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)療費范圍的。

（六）違反診療項目收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格規(guī)定亂收費的。

（七）檢查、治療、用藥與病情不相符的。

（八）利用工作之便搭車開藥的。

（九）其他違反居民醫(yī)保政策規(guī)定的。

第六十六條 居民有下列行為之一，造成居民醫(yī)?；饟p失的，醫(yī)保中心除追回損失外，可給予通報批評，并可暫停其享受醫(yī)保待遇。必要時，提請有關(guān)部門對責(zé)任人依法予以處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）向他人提供本人醫(yī)保卡和病歷本，造成冒名頂替就醫(yī)的。

（二）虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費的。

（三）其他違反居民醫(yī)保政策、規(guī)定的。

第六十七條 醫(yī)保中心工作人員有下列行為之一的，由所在單位或勞動保障部門追回非法所得，并視情節(jié)輕重，給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）在醫(yī)療保險管理工作中徇私舞弊，損公肥私的。

（二）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄，謀取私利的。

（三）違反規(guī)定，將居民醫(yī)保基金挪作他用的。

（四）因瀆職造成居民醫(yī)保基金損失的。

第十一章 附則

第六十八條 居民因突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第六十九條 本細則由石家莊市勞動和社會保障局負責(zé)解釋。

第七十條本細則自二○○七年十二月二十六日起實施。

第二篇：石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策解答

石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策解答——學(xué)生住院及門診報銷需提供資料 石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策解答

學(xué)生住院及門診報銷需提供資料

一、法定節(jié)假日及寒暑假期間戶口所在地住院報銷需提供資料： 【1】病歷首頁；【2】入院記錄；【3】出院記錄；【4】醫(yī)囑單；【5】手術(shù)記錄，麻醉記錄；

【6】化驗檢查單；【7】診斷證明原件；【8】異地住院登記表須填寫完整；【9】費用匯總明細可復(fù)印件及結(jié)算收據(jù)原件。石家莊聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院直接社?？ńY(jié)算。

二、轉(zhuǎn)診住院報銷提供資料同上，另加石家莊市三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明手續(xù)，并到醫(yī)保中心備案。急診不用備案。

三、意外傷害住院需在3個工作日內(nèi)通知保險人（保險人電話

83865730,83865095），具體事項詳見（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則），報銷需提供資料：【1】意外傷害登記表一份；【2】入院記錄、出院記錄及醫(yī)囑單復(fù)印件；【3】x線或CT報告單復(fù)印件；【4】手術(shù)及麻醉記錄復(fù)印件；【5】診斷證明原件；【6】收據(jù)原件及費用總明細；【7】石家莊以外醫(yī)院住院需出具異地住院登記表；【8】學(xué)生及代辦人身份證正反面復(fù)印件及社?？◤?fù)印件。

四、特殊規(guī)定病種認定需提供資料：【1】病歷資料：特殊規(guī)定病種住院病歷資料復(fù)印件，如果無住院病歷，經(jīng)核實后提供門診資料；【2】具備相應(yīng)資質(zhì)的二級及以上級別醫(yī)療機構(gòu)開具的診斷證明需蓋醫(yī)院診斷證明章，同時需醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？萍由w醫(yī)保專用章；【3】《石家莊市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險特殊規(guī)定病種認定表》；

【4】近期一寸免冠彩色照片一張。報銷需提供資料同第一條。

五、慢性病病種認定需提供資料：【1】二級醫(yī)療機構(gòu)（市區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu)）診斷證明；【2】住院病歷復(fù)印件；【3】近期一寸免冠彩色照片；【4】《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民慢性病病種認定表》。報銷需提供資料同第一條。

六、急診搶救病種可以就近就便就醫(yī)搶救，并于3個工作日內(nèi)報同級經(jīng)辦機構(gòu)備案，在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，待病情穩(wěn)定后，應(yīng)及時轉(zhuǎn)往協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)診治。居民認定急診搶救病種需提供資料：【1】在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)由主管醫(yī)師填寫《石家莊市居民基本醫(yī)療保險急診搶救病種認定表》（在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)由學(xué)校填寫）；【2】病歷資料復(fù)印件；【3】診斷證明原件；【4】票據(jù)及醫(yī)療費明細。

七、在門診就醫(yī)，學(xué)生應(yīng)保存各項收據(jù)，報銷時需帶收據(jù)、復(fù)寫處方、病歷本、社?？?。

第三篇：忻州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法

關(guān)于印發(fā)《忻州市城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險試行辦法》的通知

忻政發(fā)〔2008〕69號

各縣、市、區(qū)人民政府，市直各有關(guān)單位：

《忻州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》已經(jīng)市政府第二十八次常務(wù)會議同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

二OO八年七月十八日

忻州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法

第一章 總 則

第一條 為了進一步健全醫(yī)療保障體系，充分發(fā)揮醫(yī)療保險制度的互助共濟功能，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號）和《山西省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見》（晉政發(fā)[2007]37號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本試行辦法（以下簡稱《試行辦法》）。

第二條 從2008年起，利用三年時間,逐步建立覆蓋全市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險制度。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行家庭繳費與政府補助相結(jié)合，重點保障住院和門診慢性病規(guī)定病種的醫(yī)療費用支出。遵循“低水平、廣覆蓋”、“權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)”、“以收定支、收支平衡”的原則。

第四條 我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一管理，縣（市、區(qū)）代辦。

第二章 組織領(lǐng)導(dǎo)和工作機構(gòu)

第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由政府組織實施。市勞動保障局負責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理工作。各級宣傳、發(fā)改委、勞動保障、編辦、教育、公安、民政、財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、統(tǒng)計、殘聯(lián)等部門應(yīng)當(dāng)依照各自職責(zé)和《試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第六條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳發(fā)動，基金管理,基金稽核，宏觀調(diào)控;信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)資源中心的建設(shè)、維護及《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》制發(fā)等工作。同時經(jīng)辦忻府區(qū)區(qū)域內(nèi)的市及市以上各類用人單位職工的直系親屬和市直各類學(xué)校（幼兒園）在校學(xué)生的城鎮(zhèn)居民身份認定、參保登記、基金征收、就醫(yī)管理、待遇支付等工作?？h（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民宣傳動員、身份認定、參保登記、基金征收、就醫(yī)管理、待遇支付等工作。市、縣（市、區(qū)）教育行政主管部門負責(zé)在校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的組織協(xié)調(diào)、宣傳動員等工作，學(xué)生所在的學(xué)校（幼兒園）負責(zé)本校（園）學(xué)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的身份認定、參保繳費等工作。忻府區(qū)區(qū)域內(nèi)的市及市以上用人單位負責(zé)其職工直系親屬的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的身份認定、參保繳費等工作。第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基層工作機構(gòu)設(shè)在用人單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居委會（街道、社區(qū)）和學(xué)校（幼兒園）的，各用人單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居委會（街道、社區(qū)）和學(xué)校（幼兒園）要設(shè)專人代辦業(yè)務(wù)。

第三章 參保范圍和對象

第八條 具有本市城鎮(zhèn)戶口的，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民等，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第九條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員在參保登記時，須提供《戶口簿》、《居民身份證》、學(xué)籍證明等有效證件；城鎮(zhèn)低保人員、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮(zhèn)居民須提供《低保證》和各縣（市、區(qū)）低保辦出具的證明材料；喪失勞動能力的重度殘疾人員、未成年的重度殘疾人員須提供《殘疾證》和各縣（市、區(qū)）殘聯(lián)出具的證明材料。

已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，辦理下一參保登記時，仍須提供有關(guān)證件。

第四章 繳費標(biāo)準(zhǔn)和辦法

第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）成年人每人每年200元，其中：個人繳納100元，中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣（市、區(qū)）財政各補助20元。

（二）未成年人每人每年100元,其中：個人繳納20元，中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣（市、區(qū)）財政各補助10元。

（三）低收入家庭60周歲以上的老年人、喪失勞動能力的重度殘疾人和成年低保人員每人每年200元，其中：個人不繳費，中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省級財政補助50元（含補助家庭繳費部分30元），市、縣（市、區(qū)）財政各補助40元。

（四）未成年的重度殘疾人和低保人員每人每年100元，其中：個人不繳費，中央財政補助45元（含補助家庭繳費部分5元），省級財政補助25元（含補助家庭繳費部分5元），市、縣（市、區(qū)）財政各補助15元。

（五）有條件的用人單位可對其職工家屬參保繳費給予適當(dāng)補助。

第十一條 低收入家庭60周歲以上老年人、低保對象由民政部門認定。重度殘疾人由殘聯(lián)認定。

第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為每年1月1日至12月31日。

參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年的第四季度按繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性集中繳納次年的醫(yī)療保險費，于次年1月1日至12月31日享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇；在下一按規(guī)定連續(xù)繳費的，可從次年的1月1日起連續(xù)享受待遇。

2008年參保登記繳費時間為7月至9月，應(yīng)集中繳納半年的基本醫(yī)療保險費，從7月1日至12月31日享受醫(yī)療保險待遇。在2008年10月1日至12月31日期間參保的，從參保繳費的次月起享受醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民在2009年1月1日以后參保的，或超過規(guī)定集中繳費時間3個月后續(xù)保的，從參保繳費的當(dāng)月起滿6個月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費一經(jīng)繳納不再退還。

第十三條 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，只建立統(tǒng)籌基金，暫不建立個人賬戶。

第五章 基本醫(yī)療保險待遇

第十四條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人員），因病發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金實行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并按規(guī)定比例支付。

起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由參保人員個人負擔(dān)，統(tǒng)籌基金不予支付。最高支付限額以上的醫(yī)療費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等方式解決。

第十五條 參保人員住院治療，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院600元，二級醫(yī)院400元，一級及以下醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）200元。

一個保險內(nèi)多次住院的，第一次和第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)費用由個人負擔(dān)，第三次及以上住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費，按三級、二級、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)劃分，統(tǒng)籌基金分別按55%、60%、65%的比例支付。轉(zhuǎn)市外就醫(yī)、外出期間急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例按上述標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)5%。

一個保險內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬元。

第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，市勞動保障部門從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中確定部分醫(yī)療機構(gòu)作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)），供城鎮(zhèn)居民選擇。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。也可由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與相應(yīng)的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議。要將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入定點醫(yī)療機構(gòu)。

第十七條 參保人員住院治療，須持入院證、《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》等相關(guān)材料，到參保的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。急診病人可就近到醫(yī)療機構(gòu)救治，三日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)治療。

因病情需要，在本市范圍內(nèi)轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)治療醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院理由、病歷摘要及其陽性檢查結(jié)果等相關(guān)資料，到參保的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審批備案手續(xù)。

因病情需要，確須轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院治療的，須經(jīng)參保地行政區(qū)域內(nèi)最高等級定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院理由，提供病歷摘要及其陽性檢查結(jié)果等相關(guān)資料，并填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表》，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)往外地治療的參保人員，可選擇太原、北京、天津或上海四市中的一所公立非營利性的三級甲等醫(yī)療機構(gòu)。

參?；颊卟∮鲈?，確需帶藥的，定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格控制，原則上急性病不得超過一周量，慢性病不得超過三周量。

參保人員住院逐步實行社區(qū)首診制，可先在有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)試行。

第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并按國家和省的規(guī)定適當(dāng)擴大未成年人的用藥和診療項目范圍。

第十九條 參保人員患有《忻州市城鎮(zhèn)職工慢性病門診醫(yī)療費管理暫行規(guī)定》中所列病種的，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險一年以上，可按照有關(guān)規(guī)定申請辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險慢性病審批手續(xù)。屬惡性腫瘤放化療、肝硬化失代償期、器官移植后抗排異治療、慢性腎功能不全失代償期等四種門診慢性病和兒童先天性疾?。ň唧w標(biāo)準(zhǔn)另定）的統(tǒng)籌基金年最高支付限額為3萬元；其余規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付限額為每年1000元。參保人員患多個病種的，每增加一個病種，統(tǒng)籌基金支付限額可增加150元，最多可增加兩個病種。

一個保險內(nèi)，參保人員既有住院醫(yī)療費，又有門診慢性病規(guī)定病種門診醫(yī)療費的，統(tǒng)籌基金的支付限額按上述標(biāo)準(zhǔn)分別計算，但統(tǒng)籌基金的累計支付限額不超過3萬元。

門診慢性病醫(yī)療費用原則上一個保險審批一次、結(jié)算一次。第二十條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的在校學(xué)生發(fā)生的意外傷害事故，治療終結(jié)后，急診門診費超過100元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付60%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為每年5000元。

第二十一條 長期在市外異地定居（一年以上）的參保人員，可在居住地選擇一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或一級醫(yī)院）和兩所二級以上（含二級）的定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人的定點醫(yī)療機構(gòu)，并經(jīng)參保地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案；在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，須向參保地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理住院備案手續(xù)；因病情需要，確須轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療的，須經(jīng)本人選定的最高等級的定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，須經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)備案。

第二十二條 參保人員轉(zhuǎn)市外就醫(yī)或異地定居期間發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)持《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、住院醫(yī)療費用清單、病歷復(fù)制件和住院票據(jù)（急診住院的須持急診掛號手續(xù)）等相關(guān)資料，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理統(tǒng)籌基金結(jié)算事宜。

第二十三條 參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用實行據(jù)實結(jié)算辦法。參保人員就醫(yī)時發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)記明細帳，其中按照規(guī)定應(yīng)由個人自付的部分，由個人以現(xiàn)金方式支付；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，次月由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定支付。

第六章 基金管理

第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列帳，獨立核算，專款專用?；鹫骼U采用財政部門的專用票據(jù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按國家規(guī)定免征利息稅。中央、省、市三級財政補助資金全額納入市財政專戶，建立市級統(tǒng)籌基金，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各縣（市、區(qū)）實際支出情況撥付。各縣（市、區(qū)）財政補助資金和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)征收的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費納入本級財政專戶，用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付。

第二十五條 市勞動和社會保障局可根據(jù)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況，會同有關(guān)部門對其繳費標(biāo)準(zhǔn)和家庭、財政的負擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)以及統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)等適時提出調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。

第二十六條 市、縣（市、區(qū)）財政要保證開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作所必需的人員經(jīng)費、工作經(jīng)費和信息系統(tǒng)建設(shè)、維護、數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)使用等費用。

市財政要按實際參保人數(shù)每人每年3元標(biāo)準(zhǔn)安排市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作專項經(jīng)費；各縣（市、區(qū)）財政要按實際參保人數(shù)每人每年2元標(biāo)準(zhǔn)安排本縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作專項經(jīng)費。

第七章 相關(guān)責(zé)任

第二十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)違反《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。情節(jié)嚴重的，市勞動和社會保障局可取消其定點醫(yī)療機構(gòu)的資格，并移交相關(guān)部門處理。

第二十八條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的（急診病人除外）；

（二）未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；

（三）不符合山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的；

（四）私自涂改處方或自行開處方索取的；

（五）在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；

（六）因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫(yī)療事故等造成傷害進行治療的；

（七）按照國家和省規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人支付的。

第八章 附 則

第二十九條 建立市、縣統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)應(yīng)用平臺和數(shù)據(jù)資源中心，數(shù)據(jù)資源中心設(shè)在市醫(yī)保中心。

第三十條 將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險列入《忻州市社會保險基金征繳與獎勵經(jīng)費掛鉤的考核辦法》范圍進行考核和獎勵。

第三十一條 本《試行辦法》未及事項參照忻州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十二條 因重大疫情、災(zāi)情等突發(fā)性事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用，按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不敷使用時，由市財政墊付。

第三十四條 本《試行辦法》由市勞動和社會保障局負責(zé)解釋。第三十五條 本《試行辦法》從2008年7月1日起施行。

第四篇：蘭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則 (試行)

蘭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則

（試行）

第一章 總 則

第一條為加快城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革，解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障問題，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障全覆蓋的目標(biāo)，促進全市經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)國家和《甘肅省人民政府關(guān)于印發(fā)甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案的通知》（甘政發(fā)〔2007〕31號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，特制定本實施細則（以下簡稱細則）。

第二條凡屬蘭州市行政區(qū)域內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（含城市低保人員），均可自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

第三條大、中專院校學(xué)生以學(xué)校為單位參加，其他人員由街道社區(qū)組織以家庭為單位參加。

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行市級統(tǒng)籌。全市執(zhí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，縣區(qū)經(jīng)辦，屬地化管理。

第五條市勞動保障行政部門負責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作?？h區(qū)勞動保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和城鎮(zhèn)街道辦事處、社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)依照本細則的規(guī)定，具體承辦統(tǒng)籌地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

市、縣區(qū)財政、公安、民政、人事、教育、衛(wèi)生等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作。

第六條實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應(yīng)遵循的原則：

（一）堅持“低繳費、廣覆蓋、?；尽?，籌資與保障水平與我市的經(jīng)濟發(fā)展水平以及各方面承受能力相適應(yīng)的原則。

（二）堅持城鎮(zhèn)居民個人自愿繳費和政府補助相結(jié)合的原則。

（三）堅持實行住院醫(yī)療社會統(tǒng)籌，“保大病、保住院，不建個人賬戶”的原則。

（四）堅持統(tǒng)籌基金“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則。

（五）堅持統(tǒng)籌兼顧城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度協(xié)調(diào)發(fā)展的原則。

第二章 參保對象和條件

第七條本細則適用范圍和對象是：

（一）具有蘭州市城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)人員。

（二）不在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險覆蓋范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民。包括學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生、無業(yè)人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、無收入的孤寡老人、孤兒等。

（三）蘭州市行政區(qū)域內(nèi)的全日制在校大、中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）的學(xué)生。

（四）未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城市低保人員中的從業(yè)人員，根據(jù)本人意愿可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第八條自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第九條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與參加其他醫(yī)療保險相互不視同繳費年限。

第三章 權(quán)利與義務(wù)

第十條城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險享有以下權(quán)利：

（一）享受社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)健康咨詢、健康教育、保健健康檔案監(jiān)理等公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利；

（二）享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險報銷補助的權(quán)利；

（三）享有對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)；

（四）對超出醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費用，享有簽字認可的權(quán)利。

第十一條城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：

（一）按時足額繳納個人參保費用；

（二）配合定點醫(yī)療機構(gòu)治療，按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用；

（三）不得將個人醫(yī)療保險證轉(zhuǎn)借他人使用；

（四）遵守本細則及定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度。

第四章 基金籌集

第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金組成：

（一）省、市、縣區(qū)財政補助資金；

（二）參保人員個人繳費；

（三）其他渠道籌集的資金；

（四）醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金利息收入等。

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，由財政和個人共同負擔(dān)，具體統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)：

（一）符合本細則第七條第二款規(guī)定的城鎮(zhèn)居民（不含中、小學(xué)生）基本醫(yī)療保險基金人均年統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)160元，其中：個人繳費每人每年80元；省財政每人每年補助40元；市、縣區(qū)兩級財政按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)予以補助。

（二）本細則實施前已參加城市低保人員醫(yī)療保險的，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并軌，其籌資標(biāo)準(zhǔn)由原來人均年繳費100元提高到160元，其中：省財政每人每年補助70元，市、縣區(qū)財政每人每年補助60元，個人每人每年繳納30元。對民政部門認定的城市一、二類低保人員個人繳費部分，由縣區(qū)級民政部門負責(zé)從城市醫(yī)療救助資金中代繳。待遇支付按本細則執(zhí)行。

（三）符合本細則第七條第三款規(guī)定的大、中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）學(xué)生統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年80元，其中：個人繳費每人每年40元（含代收保險費）；中央所屬院校由院校從中央財政撥付的醫(yī)療費中每人每年補助40元；省屬院校由省財政每人每年補助40元；市、縣區(qū)屬院校由省財政每人每年補助20元，市、縣區(qū)財政每人每年補助20元。

（四）符合本細則第七條第二款規(guī)定的中、小學(xué)生統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年80元，其中：個人繳費每人每年40元；省財政每人每年補助20元；市、縣區(qū)財政每人每年補助20元。

（五）享受蘭州市城市低保的在校學(xué)生，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年80元，其中：省財政補助40元，市、縣區(qū)財政補助40元，個人不再負擔(dān)。

以上由市級財政補助的部分：城關(guān)區(qū)、七里河區(qū)、安寧區(qū)、西固區(qū)由市財政承擔(dān)40%，區(qū)財政承擔(dān)60%。永登縣、榆中縣、皋蘭縣及紅古區(qū)由市財政承擔(dān)60%，縣區(qū)財政承擔(dān)40%。

第十四條在國家再就業(yè)政策實施階段，對符合國家有關(guān)政策規(guī)定的持有《再就業(yè)優(yōu)惠證》的下崗失業(yè)人員，本人繳費部分，可從再就業(yè)資金中每年補助40元。

第十五條大、中專特困學(xué)生個人繳費部分（扣除代收保險費）由學(xué)校提供資料報同級勞動保障、財政審核后，財政和學(xué)校給予適當(dāng)補助。

第十六條城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險后，每人每年由征繳基金中劃入20元，建立大額醫(yī)療保險補助基金，主要用于參保人員的住院醫(yī)療費累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分。對享受基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險補助后，個人住院醫(yī)療費用負擔(dān)仍過重的貧困人員，由民政部門按照《甘肅省人民政府辦公廳批轉(zhuǎn)省民政廳等部門關(guān)于實施城市醫(yī)療救助試點工作意見的通知》（甘政辦發(fā)〔2005〕104號）規(guī)定，給予醫(yī)療救助（具體辦法另行制定）。

第十七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由市勞動和社會保障行政部門會同有關(guān)部門提出具體方案，報經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第五章 參保程序和繳費辦法

第十八條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照下列程序辦理：

（一）符合條件的城鎮(zhèn)居民（含中、小學(xué)生）可持本人身份證及其復(fù)印件、戶口簿、照片到戶籍所在街道、社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)以家庭為單位辦理參保登記和繳費手續(xù)。

（二）全日制在校大中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）的學(xué)生參保，由學(xué)校提供其學(xué)籍和學(xué)生身份證及其復(fù)印件、戶籍證明、照片統(tǒng)一到所在縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記和繳費手續(xù)。

城鎮(zhèn)居民參保登記時間居民為上11月1日至12月31日；大、中專學(xué)生為上9月1日至10月31日。逾期不予登記。

第十九條城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費由街道、社區(qū)按一次性足額上繳到縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，并及時轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險財政專戶。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要為其開具財政部門統(tǒng)一印刷的專用票據(jù)。財政補助的基金納入各級政府財政預(yù)算，由財政部門按參保人數(shù)直接劃入醫(yī)療保險基金財政專戶。

城鎮(zhèn)居民參保繳費后，發(fā)生異地轉(zhuǎn)移、死亡等情形的，其保費不予退還。

第二十條參保城鎮(zhèn)居民從本《實施細則》發(fā)布之日起，按全年足額繳納醫(yī)療保險費的，可從繳費次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)待遇；本細則實施后，符合參保條件但未及時參加的或參加后又中斷繳費的，在辦理新參加或接續(xù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險手續(xù)時，應(yīng)補交中斷繳費期間的個人及財政補助部分的醫(yī)療保險費后，方可享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。

第二十一條市、縣區(qū)財政應(yīng)當(dāng)在每年7月31日前將財政補助資金劃撥到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

第六章 基金支付

第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立個人賬戶，主要支付符合規(guī)定的住院、門診特殊病種和大額醫(yī)療保險補助的醫(yī)療費用。

第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍，在省上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險《藥品目錄》和《診療項目目錄》尚未出臺前，暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，今后國家和省上制定新規(guī)定，從其規(guī)定。

第二十四條參保城鎮(zhèn)居民因病需要住院的，應(yīng)持個人身份證、《蘭州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》，學(xué)?；蛏鐓^(qū)證明等有效證件，城市低保人員持《最低生活保障領(lǐng)取證》，到定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。其發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用先由個人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上的最高支付限額以下的符合醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

（一）城鎮(zhèn)居民參保住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別的定點醫(yī)療機構(gòu)劃分為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)150元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)350元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)700元。

（二）參保城鎮(zhèn)居民在不同類別的定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按照以下比例支付：

一級定點醫(yī)療機構(gòu)由統(tǒng)籌基金支付65%；

二級定點醫(yī)療機構(gòu)由統(tǒng)籌基金支付60%；

三級定點醫(yī)療機構(gòu)由統(tǒng)籌基金支付55%。

（三）特殊疾病長期門診：參保城鎮(zhèn)居民因惡性腫瘤放、化療，腎衰竭透析治療，器官移植的抗排異治療的特殊疾病，符合基本醫(yī)療保險《三項目錄》規(guī)定，在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上進入統(tǒng)籌支付的部分報銷45%。

（四）參保城鎮(zhèn)居民應(yīng)承擔(dān)的自付部分：

1．起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費；

2．《基本醫(yī)療保險診療項目》中部分支付項目個人自付20%；

3．《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品個人自付20%；

4．基本醫(yī)療保險《三項目錄》及支付標(biāo)準(zhǔn)以外費用。

第二十五條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險為每年的7月1日至次年的6月30日。在一個參

保繳費內(nèi)，由統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為18000元（包括住院和門診規(guī)定特殊病種費用），大額醫(yī)療保險補助參保人員的住院醫(yī)療費累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額1.8萬元以上的部分，給予50%的補助，年最高補助限額為1.2萬元，年累計最高支付限額為3萬元。

跨住院的參保城鎮(zhèn)居民享受出院統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第二十六條參保城鎮(zhèn)居民因病就醫(yī)，首診必須在定點的二級以下醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，住院治療后再視病情逐級轉(zhuǎn)診。否則，發(fā)生的住院醫(yī)療費不予支付。參保人員在其他定點醫(yī)療機構(gòu)及非定點醫(yī)療機構(gòu)急診、住院治療的費用不予支付。

第二十七條參保城鎮(zhèn)居民因病確需轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外住院治療的，應(yīng)由省、市三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，發(fā)生的住院醫(yī)療費，在原報銷比例段內(nèi)下浮5%予以報銷。未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)而擅自到外地治療的不予報銷。在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)所發(fā)生的住院費用由個人自付。

第二十八條本地區(qū)因發(fā)生嚴重自然災(zāi)害、突發(fā)性流行疾病和其他突發(fā)性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費用，由政府撥付?？罨騾f(xié)調(diào)有關(guān)部門解決。

第二十九條有下列情形之一的，參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

（二）因交通肇事及醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；

（三）因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成的；

（四）因酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒、性傳播疾病治療的等；

（五）因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的；

（六）國家和省市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費用情形。

第七章 基金管理與監(jiān)督

第三十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（含利息收入）實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所需經(jīng)費由財政預(yù)算安排，不得從基金中提取管理費。

第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，按照國家規(guī)定的存款利率計息。

第三十二條市財政按基金總規(guī)模的10%建立市級統(tǒng)籌調(diào)劑金，并按籌資總額2%的比例逐年提取。統(tǒng)籌調(diào)劑金主要用于在全市范圍內(nèi)平衡、調(diào)劑城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金。

第三十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部管理制度，實行基金超支預(yù)警報告制度，加強基金收支管理，并接受同級審計、財政、勞動和社會保障行政部門的監(jiān)督檢查。

第三十四條建立定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核制度。勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價等部門，對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策規(guī)定及定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議進行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎勵或者處罰。

第三十五條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理規(guī)定的，市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)資金，情節(jié)嚴重的，根據(jù)有關(guān)規(guī)定予以處理。

第三十六條參保城鎮(zhèn)居民有權(quán)對醫(yī)療保險基金收支及定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)中的違規(guī)違法行為向勞動保障行政部門進行舉報，勞動保障部門在接到舉報后應(yīng)及時展開調(diào)查，并按法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定予以處理，情節(jié)嚴重的，依法追究有關(guān)人員的法律責(zé)任。

第三十七條參保城鎮(zhèn)居民提供虛假證明或偽造醫(yī)療發(fā)票等違規(guī)行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消本人的參保資格，追回已經(jīng)報銷的全部費用，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。

第八章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點銷售藥店的資格由勞動保障部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定。對符合條件的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)及時納入醫(yī)療保險定點范圍。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。

第三十九條定點醫(yī)院應(yīng)認真執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴格執(zhí)行處方限量與出院帶藥管理規(guī)定，在保證基本醫(yī)療的前提下，堅持做到合理檢查，合理用藥，合理治療，防止和制止浪費，保證居民醫(yī)療保險基金的合理使用。

第四十條定點醫(yī)院在收治參保城鎮(zhèn)居民時，應(yīng)當(dāng)認真核對居民身份證和就醫(yī)證，準(zhǔn)確記錄門診病歷，嚴格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛名住院與冒名住院的現(xiàn)象。

定點醫(yī)院應(yīng)尊重患者或家屬的知情權(quán)，在使用自費的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，應(yīng)事先書面告知并征得患者或其親屬的同意；應(yīng)主動提供每日醫(yī)療費用明細清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。

第四十一條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公布診療服務(wù)項目和收費價格，主動接受參保人員和有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

第四十二條勞動保障行政部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)審驗定點醫(yī)療機構(gòu)診治參?；颊叩奶幏?、病案、醫(yī)囑、診療報告單、收據(jù)等有關(guān)材料，有權(quán)監(jiān)督檢查定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的情況，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)積極配合。對定點醫(yī)療機構(gòu)超出規(guī)定的診療、服務(wù)或藥品費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

第九章 工作職責(zé)

第四十三條各縣區(qū)人民政府及相關(guān)部門的主要工作職責(zé)是：

（一）各縣區(qū)人民政府是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的責(zé)任主體，主要負責(zé)建立健全領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)和工作機制，協(xié)調(diào)解決有關(guān)問題。

（二）勞動和社會保障部門是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的主管部門，負責(zé)醫(yī)療保險的組織實施工作。

（三）財政部門會同相關(guān)部門制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金管理辦法，確保政府補助資金的及時到位和醫(yī)療保險基金的安全運行。

（四）民政部門負責(zé)制定進入城市最低生活保障居民社會醫(yī)療救助辦法，負責(zé)落實救助待遇。

（五）衛(wèi)生部門負責(zé)落實醫(yī)療機構(gòu)對貧困居民的醫(yī)療費用減免政策，并對醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督和管理。監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（六）食品藥店監(jiān)督部門負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店使用或者出售各類藥品的管理和監(jiān)督，確保參?；颊叩挠盟幇踩?。

（七）物價部門負責(zé)加強對醫(yī)療保險藥品、診療項目價格和服務(wù)設(shè)施收費標(biāo)準(zhǔn)的管理和監(jiān)督，合理控制價格水平。

（八）公安部門負責(zé)城鎮(zhèn)居民的身份認定工作。

（九）教育部門負責(zé)協(xié)助街道社區(qū)對在校學(xué)生的參保登記。

（十）殘疾人聯(lián)合會負責(zé)城鎮(zhèn)重癥殘疾人員的身份確認工作。

（十一）審計和監(jiān)察部門負責(zé)醫(yī)療保險基金的審計監(jiān)督工作。

（十二）人事編制部門負責(zé)市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和城鎮(zhèn)街道社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)的人員編制配備工作。

第四十四條市醫(yī)療保險局負責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的各項具體業(yè)務(wù)工作。主要包括對縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦工作予以指導(dǎo)，協(xié)調(diào)解決具體問題，并做好統(tǒng)籌基金的收、支管理和調(diào)劑，報送基金使用計劃，編報基金的決算及統(tǒng)計等工作。

第四十五條縣區(qū)醫(yī)療保險局是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的具體辦理機構(gòu)。其主要職責(zé)是：

（一）負責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險手續(xù)的辦理、變更和終結(jié)。

（二）負責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集、支付、核算和管理。

（三）負責(zé)參保人員住院費用的結(jié)算。

（四）負責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的預(yù)決算，執(zhí)行財務(wù)和內(nèi)部審計制度，做好統(tǒng)計工作。

（五）負責(zé)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，進行協(xié)議管理。

（六）定期報送或公布醫(yī)療保險基金的運行情況，接受有關(guān)部門及參保人員的監(jiān)督。第四十六條城鎮(zhèn)街道辦事處、社會勞動保障工作機構(gòu)負責(zé)辦理本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險個人繳費等有關(guān)事宜，主要職責(zé)是：

（一）負責(zé)城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險的資格審查和上報工作。

（二）負責(zé)各種信息資料的收集、整理和上報，并做好人員增減變動工作。

（三）負責(zé)做好符合條件的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的收繳工作。

（四）負責(zé)做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策的宣傳咨詢工作。

第四十七條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和街道社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)所需工作人員，近郊四區(qū)按每參保10000人、遠郊縣區(qū)按每參保5000人增加事業(yè)編制1名，由市、縣區(qū)政府分別負責(zé)落實。工作經(jīng)費由同級財政予以解決。

第十章 附 則

第四十八條本細則在試行中，如國家有新的政策規(guī)定，從其規(guī)定。

第四十九條本細則自2007年7月1日起試行。蘭州市城市低保人員醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定與本細則不一致的，以本細則為準(zhǔn)。

第五十條本細則由市勞動和社會保障局負責(zé)解釋。

第五篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳欄

一、參保范圍

凡在東勝區(qū)居住的未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區(qū)暫住證三個月以上；靈活就業(yè)人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；東勝區(qū)農(nóng)村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

二、籌資標(biāo)準(zhǔn)

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補貼170元，為鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，城鎮(zhèn)居民預(yù)繳費一年的，個人繳費可優(yōu)惠14元，預(yù)繳費二年（含）以上的優(yōu)惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補貼130元，學(xué)生兒童預(yù)繳費一年以上（含一年）的個人繳費可優(yōu)惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業(yè)家庭成員和喪失基本勞動能力的殘疾人員，以及區(qū)屬公立中小學(xué)幼兒園的在校園生和東勝區(qū)的少數(shù)民族參保人員應(yīng)由個人繳納的醫(yī)療保險費由政府全額承擔(dān)。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續(xù)，在此期間繳費的，享受次年的全年醫(yī)療保

險待遇；其中，續(xù)保人員未辦理續(xù)保手續(xù)的，視為自動斷保，其發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷，再次參保時，視為首次參保，以前的繳費年限不計入連續(xù)繳費年限。從每年4月21日至11月30日繳納當(dāng)年醫(yī)療保險費的，自繳費之日起一個月后享受住院醫(yī)療保險待遇，此前發(fā)生的醫(yī)療費不予不報銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院或經(jīng)東勝區(qū)醫(yī)保局批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地上級醫(yī)院（須是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的定點醫(yī)院）發(fā)生的住院或緊急搶救的醫(yī)療費。其報銷辦法為：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用中，先由個人承擔(dān)300元。超過300元的部分，報銷比例為73%至80%；同時，城鎮(zhèn)居民從參保之日起，連續(xù)繳費年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎(chǔ)上提高1%，最高不超過5%。一年內(nèi)最高可報銷醫(yī)療費12萬元（包括住院和門診醫(yī)療費）。

2、參保的學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費，報銷時不設(shè)起付線和封頂線，報銷比例為80%；參保學(xué)生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學(xué)生兒童遭受意外傷害后，由學(xué)?；騾⒈W(xué)生兒童監(jiān)護人于24小時內(nèi)向東勝區(qū)醫(yī)保局和所在學(xué)校或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所進行申報，并填寫《學(xué)生兒童意外傷害調(diào)查表》。學(xué)生兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，意外傷害診治結(jié)束后要

通過學(xué)?；蜞l(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報銷，也可以直接向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報銷；學(xué)生兒童因意外傷害死亡，家長領(lǐng)取死亡津貼，應(yīng)填寫《死亡津貼領(lǐng)取申報表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫(yī)學(xué)證明書或法醫(yī)鑒定書，有關(guān)部門出具的意外事故證明，家長身份證明，家長與事故者關(guān)系證明。

3、為個人繳納醫(yī)療保險費的參保居民建立個人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個人不繳費的參保居民不建立個人賬戶。

4、將參保居民因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范疇，報銷標(biāo)準(zhǔn)和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結(jié)合管理制度

1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證（以下簡稱證）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡（以下簡稱卡）結(jié)合管理，患者憑證、卡在定點醫(yī)院辦理住院及報銷手續(xù)，參保人員的證和卡不得出讓、轉(zhuǎn)借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區(qū)醫(yī)保局辦理掛失手續(xù)，并憑本人身份證和戶口本領(lǐng)取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區(qū)辦理，同時提供居民戶口簿、身份證原件及復(fù)印件2份，1寸彩色照片1張。

天驕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心