第一篇：高效2008年長安區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療
2008年長安區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療 特殊門診慢性病管理辦法（試行）
為滿足參合農(nóng)民部分特殊門診慢性病基本治療需求，擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益面，按照《西安市長安區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》之規(guī)定，制定本辦法。
一、特殊門診慢性病種類 1．冠狀動脈粥樣硬化性心臟病； 2．高血壓?。á蚱冖笃冢?； 3．肺心??；
4．腦血管疾病并發(fā)癥、后遺癥；
5．糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；
6．風濕性心臟瓣膜病； 7．類風濕關節(jié)病； 8．慢性乙型肝炎； 9．再生障礙性貧血；
10．惡性腫瘤、白血病的放療、化療； 11．肝硬化；
12．慢性腎功能衰竭；
１ 13．精神病。
二、特殊門診慢性病定點醫(yī)療機構
根據(jù)慢性病診療需要，由區(qū)合療經(jīng)辦中心在定點醫(yī)療機構中選擇，確定為特殊門診慢性病的定點醫(yī)療機構。
三、申請?zhí)厥忾T診慢性病補助應提供的病歷資料
申請人在收集病史資料時，須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)院的相關病種的診斷證明、檢查報告單和病歷資料。若無住院史的，則根據(jù)病種不同收集近一年來的門診病歷及以下病歷資料：
1．冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。盒碾妶D報告單、心電圖負荷實驗報告單、心電圖連續(xù)監(jiān)測報告單、心臟彩超報告單、冠狀動脈造影等相關檢查報告單。
2．高血壓病2級以上（含2級）：心電圖報告單、心臟彩超報告單、眼底鏡檢查報告單、血尿生化等相關檢查、化驗報告單。
3．肺心?。篨線報告單、心電圖報告單、心電向量圖報告單、心臟彩超報告單、有關血生化等相關檢查、化驗報告單。
4．腦血管疾病并發(fā)癥、后遺癥：CT報告單或核磁共振（MRI）等相關檢查報告單。
5．糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）：血尿生化檢驗報告單及顯示心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)損害 ２ 征象的檢查、化驗報告單。
6．風濕性心臟瓣膜?。盒呐KB超。
7．類風濕關節(jié)?。宏P節(jié)X線報告單、類風濕因子、血沉、血常規(guī)檢查、化驗報告單。
8．慢性乙型肝炎：乙肝五項、肝功檢驗報告單。9．再生障礙性貧血：骨髓檢查報告單、化驗單。10．惡性腫瘤、白血病的放療、化療：病理報告單、骨髓檢查報告單、放療單。
11．肝硬化：血常規(guī)、肝功，B超或CT、MRI，肝穿刺活組織檢查等。
12．慢性腎功能衰竭：血、尿常規(guī)，血脂、肝功、腎功，B超，腎活檢結果。
13．精神病：?？漆t(yī)院的診斷證明，門診（住院）病歷。
四、特殊門診慢性病的申報及認定
（一）申報范圍
1．凡患有文件規(guī)定的特殊門診慢性病之一的參合農(nóng)民，均可提出鑒定申請。
2．患兩種以上特殊門診慢性病者需同時申報的，申請人必須向區(qū)合管辦提供二級以上醫(yī)院相關病種的檢查報告單和病歷資料。
３
（二）申報要求
1．原則上申請人須親自攜帶合療證、戶口簿、所需鑒定疾病相關資料，到戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街辦衛(wèi)生院提出鑒定申請。對確因疾病特殊、行動不便的參合患者，委托家屬或由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街辦衛(wèi)生院上門進行身份、所患病種基本情況初審。
2．初審合格后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街辦衛(wèi)生院須按要求逐項填寫《長安區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊門診慢性病申請審批表》（一式三份）、蓋章，并與申請人提供的病歷資料、2寸彩色照片（2張）一并裝入檔案袋。
3．已經(jīng)確定享受特殊門診慢性病補助的參合農(nóng)民，次年須自主申請復審、確認后，方能繼續(xù)享受特殊門診慢性病補助。
（三）鑒定程序
1．區(qū)合管辦成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊門診慢性病鑒定技術小組，對個人申報的資料進行審核，對特殊門診慢性病患者進行分類鑒定和確認。
2．對于通過鑒定的，區(qū)合管辦將為其建立個人檔案，發(fā)放《長安區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊門診慢性病醫(yī)療本》后，方可按有關規(guī)定享受特殊門診慢性病補助待遇。
3．區(qū)合管辦以文件形式將通過鑒定的參合患者基礎資料下發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院及各特殊門診慢性病定點醫(yī)療機構，用于患 ４ 者報銷時身份認定。
4．對于未能通過鑒定的，由鑒定技術小組在申請人《長安區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊門診慢性病申請審批表》上注明原因，由區(qū)合管辦通過戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街辦衛(wèi)生院返還申請人，履行解釋、答復義務。
5．區(qū)合管辦每年年初組織鑒定時，須對上年度通過鑒定、并重新自主提出復審要求的人員進行復審，對于所鑒定疾病康復、死亡的參合患者或退出合療的患者，取消特殊門診慢性病補助待遇。
（四）申報起止時間
區(qū)合管辦每年定期組織特殊門診慢性病鑒定，鑒定有效期限為當年統(tǒng)籌有效期，具體申報鑒定時間由區(qū)合管辦另行發(fā)文通知。
五、特殊門診慢性病醫(yī)療費用的補助管理
（一）補助標準
1．冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;2．高血壓病2級以上（含2級）;3．肺心病;4．腦血管疾病并發(fā)癥、后遺癥;5．糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之 ５ 一者）;6．風濕性心臟瓣膜病;7．類風濕關節(jié)病;8．慢性乙型肝炎； 9．精神病。
以上病種按照報銷比例50%，封頂線1000元的標準補助。1．再生障礙性貧血；
2．惡性腫瘤、白血病的放療、化療； 3．肝硬化；
4．慢性腎功能衰竭。
以上病種按照報銷比例50%，封頂線2000元的標準補助。
（二）補助辦法
1．患者就醫(yī)診療必須在當年統(tǒng)籌期限內(nèi)，而且要求在指定的特殊門診慢性病定點醫(yī)療機構進行。
2．患者就診時醫(yī)療費先由個人墊付，區(qū)合管辦每半年為特殊門診慢性病患者核算報銷一次，報銷工作由特殊門診慢性病定點醫(yī)療機構承擔，時間另行發(fā)文通知。補助時須提供醫(yī)療機構開出的有效發(fā)票、《長安區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊門診慢性病醫(yī)療本》、合療證、戶口簿。
3．對于在定點醫(yī)療機構就診的患者，須持相關報銷資料在 ６ 戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街辦衛(wèi)生院核銷。
4．報銷時，各特殊門診慢性病定點醫(yī)療機構須將區(qū)合管辦下發(fā)的通過鑒定的參合患者基礎資料，與患者進行身份確定，無誤后填寫《長安區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊門診慢性病報銷申請審批表》，并在患者合療證上進行登記，補助參合患者。
5．報銷時先核銷家庭賬戶費用，家庭賬戶全部使用完后，剩余部分的費用按規(guī)定進行補助。
6．各特殊門診慢性病定點醫(yī)療機構與區(qū)合療經(jīng)辦中心結算時，須提供患者《長安區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊門診慢性病報銷申請審批表》、合療證已補助登記欄復印件、戶口簿復印件、門診票據(jù)、《長安區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊門診慢性病醫(yī)療本》。
（三）報銷范圍及定點醫(yī)療機構診療規(guī)范
1．凡符合《西安市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（2005版）范圍內(nèi)針對所鑒定疾病在門診使用的藥品費均可納入補助范圍。
2．凡符合所鑒定疾病在門診進行的透析、放療、高壓氧等特殊治療費用均可納入補助范圍。
3．慢性病定點醫(yī)療機構用藥應遵循：單一病種口服藥原則上為同類藥品二種，最多不超過三種，合并癥狀不得超過五種。用藥量不超過1月。
７
（四）不予補助范圍
1．超出《西安市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（2005版）以外的藥品費用。
2．與所鑒定疾病治療無關的費用。
3．在非指定醫(yī)療機構用藥、治療發(fā)生的費用。4．鑒定疾病的并發(fā)癥在門診產(chǎn)生的藥品費、治療費。
六、違規(guī)處理
（一）利用特殊門診慢性病弄虛作假，虛開藥品或倒賣藥品的患者，除追回所補助費用外，同時取消其特殊門診慢性病補助待遇。
（二）對于定點醫(yī)療機構同患者串通，利用虛開藥品費用、特殊治療次數(shù)等手段騙取合療基金的，除追回所補助費用外，同時取消醫(yī)療機構合療定點資格。
七、本辦法自2008年1月1日起施行。原《長安區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊門診慢性病管理辦法（試行）》同時廢止。
八、本辦法由區(qū)合管辦負責解釋。
８
第二篇：高效安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法
安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法
（征求意見稿）
第一章 總則
第一條 為規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理，保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度安全運行和可持續(xù)發(fā)展，維護參加人的合法權益，根據(jù)國家有關法律法規(guī)及管理規(guī)定，結合本省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的新型農(nóng)村合作醫(yī)療是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)村居民自愿參加，個人、集體、政府多方籌資，以住院補償為主、兼顧門診補償?shù)幕踞t(yī)療保障制度。
第三條
本辦法適用于我省各級人民政府及其相關職能部門、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構及其相關工作人員、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加人。
第四條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣（市、區(qū)）為單位統(tǒng)籌。農(nóng)村居民較少或有其他原因需要提高統(tǒng)籌層次的，可以實行地級市統(tǒng)籌。
第五條 縣級以上人民政府負責本行政區(qū)域的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展納入當?shù)貒窠?jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行目標管理。
第六條 縣級以上人民政府對在新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中做出顯著成績的單位和個人給予表彰和獎勵。第二章 管理組織與經(jīng)辦機構
第七條 省、市人民政府成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領導小組，統(tǒng)籌地區(qū)人民政府成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，由政府主管負責人擔任組長或主任，衛(wèi)生、財政、發(fā)展改革、農(nóng)業(yè)、民政、公安、審計、監(jiān)察、人力資源和社會保障、編制、藥品監(jiān)督管理、物價等部門為成員。
第八條
各級人民政府衛(wèi)生行政部門主管本行政區(qū)域的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設計、運行指導和監(jiān)測評價，并監(jiān)管定點醫(yī)療機構。各級人民政府有關部門按照職責配合做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。
第九條 省、市級人民政府在本級衛(wèi)生行政部門設立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構。統(tǒng)籌地區(qū)人民政府在本級衛(wèi)生行政部門設立具有獨立法人資格的新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構，并向鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐經(jīng)辦人員。新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構及其工作人員參照公務員法管理。
第十條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行的日常事務管理、醫(yī)藥費用審核結算報銷、定點醫(yī)療機構監(jiān)督管理、基金會計核算、運行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析上報、信息系統(tǒng)維護、工作檔案管理等。
第十一條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構的人員經(jīng)費和業(yè)務經(jīng)費列入同級財政預算，并根據(jù)工作需要由同級財政予以保障。經(jīng)辦機構的辦公用房和監(jiān)管設施由當?shù)厝嗣裾峁?/p>
第三章 參加人權利與義務
第十二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參加對象為全體農(nóng)村居民。參加對象以戶為單位自愿參加戶籍所在地或長期居住地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。中小學生必須隨其家庭參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
參加人不得同時參加兩種以上政府舉辦的基本醫(yī)療保障制度。
第十三條 參加人享有下列權利：
(一)按規(guī)定享受參加的醫(yī)藥費用補償和其他醫(yī)療待遇；
(二)查詢、核實個人繳費及獲得補償?shù)那闆r；(三)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療服務進行監(jiān)督。第十四條 參加人應當履行下列義務：(一)以戶為單位按時足額繳納個人繳費；(二)遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項規(guī)章制度；
(三)在就診和獲得醫(yī)藥費用補償時如實提供個人相關信息。
第四章 基金籌集與使用
第十五條
新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行政府補助、個人繳費、集體扶持相結合的籌資方法。鼓勵自然人、法人或者其他組織自愿無償扶持新型農(nóng)村合作醫(yī)療。扶持資金不得沖抵個人繳費、政府補助以及集體扶持資金。
第十六條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金每籌集一次，按自然運行。財政補助和個人繳費標準按不低于國務院規(guī)定的標準執(zhí)行。鼓勵各地根據(jù)當?shù)刎斦顩r和農(nóng)村居民收入水平，提高財政補助標準和個人繳費標準。
財政補助部分由中央財政補助和地方財政補助組成。地方各級財政分擔比例由省級人民政府規(guī)定。各級財政補助資金，按實際參加人數(shù)和省人民政府規(guī)定的每人補助標準，及時足額撥付。鼓勵市級人民政府對所轄縣（市、區(qū)）提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療財政補助。
參加人的個人繳費以戶為單位于當年的2月底前一次性繳清。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)、村(居)民委員會負責收繳。具體收繳方式由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府在尊重農(nóng)民意愿的前提下確定。
第十七條 農(nóng)村五保戶、最低生活保障對象等醫(yī)療救助對象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個人繳費，由醫(yī)療救助基金全額資助。
第十八條 參加人在不同醫(yī)療保障制度間的轉移接續(xù)，按國家有關規(guī)定執(zhí)行。
第十九條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金只能用于補償參加人的醫(yī)藥費用，不得用于其他任何用途。統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生、財政部門按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務制度和會計制度，規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理和使用。
第二十條 參加人發(fā)生的下列醫(yī)藥費用，不屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍：
(一)應當由責任方承擔或賠償?shù)尼t(yī)藥費用；(二)應當由工傷或者生育保險基金支付的費用；(三)因交通肇事、斗毆、自殺、自殘、吸毒、酗酒、美容、非功能性整形等就醫(yī)的費用；
(四)在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)藥費用；
（五）在境外或國外發(fā)生的醫(yī)藥費用；
(六)已獲由政府主辦的其他基本醫(yī)療保險補償?shù)尼t(yī)藥費用；
(七)醫(yī)療費用中享有國家專項資金補助的部分；(八)醫(yī)療費用中已經(jīng)由醫(yī)療機構減免的部分；(九)應由政府另行補助的公共衛(wèi)生服務費用。
（十）其他不屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍的藥品和診療費用。
第二十一條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療結余的基金轉入下一使用。風險基金從統(tǒng)籌基金中提取，規(guī)模保持在當年統(tǒng)籌基金總額的10％。
第二十二條 當年新型農(nóng)村合作醫(yī)療可用基金入不敷出時，從歷年基金滾存結余和風險基金中解決，不足部分由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府財政部門追加補助資金，維持基金收支平衡。
第五章 醫(yī)療保障待遇
第二十三條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，由新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構登記注冊，發(fā)給新型農(nóng)村合作醫(yī)療證（卡）。參加人憑新型農(nóng)村合作醫(yī)療證（卡），享受參加的新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。
第二十四條 省級人民政府衛(wèi)生、財政部門確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償范圍與補償標準，制定相對統(tǒng)一的新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償指導方案，規(guī)定可報銷的藥品目錄、診療項目目錄及醫(yī)療服務設施范圍。根據(jù)農(nóng)村居民基本醫(yī)療需求變化和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金情況，可適時適當調整。統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生、財政部門根據(jù)省級衛(wèi)生、財政部門的規(guī)定，結合當?shù)貙嶋H，制定補償方案，報同級人民政府批準后實施。
第二十五條 參加人因門診和住院發(fā)生的醫(yī)藥費用，按參加人所在統(tǒng)籌地區(qū)當年補償方案的規(guī)定予以補償。
經(jīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償后，仍無力支付剩余基本醫(yī)療費用的，由當?shù)卣ㄟ^醫(yī)療救助給予適當補助。
第二十六條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行定點醫(yī)療服務。除急診、搶救等特殊情況外，參加人應選擇新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構就醫(yī)。在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，參加人可自主選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
第二十七條 到統(tǒng)籌地區(qū)外的定點醫(yī)療機構就診,需履行簡便的轉診或備案手續(xù)。未經(jīng)轉診或備案到統(tǒng)籌地區(qū)以外的定點醫(yī)療機構就醫(yī)者，其住院醫(yī)藥費用補償比例應低于經(jīng)轉診或備案者。因病情急、危、重等特殊原因，來不及辦理轉診備案手續(xù)的，應當及時報告參加地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構。
第二十八條
省內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構全部實行“即時結報”，鼓勵各地與本地轉診病人相對集中的省外定點醫(yī)療機構、本地農(nóng)民工相對集中的打工地的定點醫(yī)療機構簽定“即時結報”協(xié)議，方便轉診病人和跨省務工農(nóng)民看病和報銷。
第二十九條 參加人在開展即時結報的定點醫(yī)療機構住院，只需繳納相當于個人自付部分醫(yī)療費用額度的預交金，出院結算時多退少補。在沒有實行即時結報的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，須持有效票據(jù)、證件及相關醫(yī)療文書到參加地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構申請補償。
第六章 定點醫(yī)療機構監(jiān)管
第三十條 省、市、縣級人民政府衛(wèi)生行政部門按照方便就醫(yī)、布局合理、技術適宜、公平競爭的原則，分級確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。
第三十一條 符合下列全部條件的醫(yī)療機構，可以向縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構資格：(一)依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；
(二)愿意遵守并執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)章制度；(三)提供的醫(yī)療服務符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療要求；(四)按照不高于政府規(guī)定的非營利性醫(yī)療機構服務價格收費。
衛(wèi)生行政部門在收到申請之日起15個工作日內(nèi)作出核準或者不核準決定。對核準的，予以公示；對不核準的，書面說明原因。
第三十二條 衛(wèi)生行政部門建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構資格退出機制，實行動態(tài)管理。各級衛(wèi)生行政部門確定或暫停、取消的新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構資格在全省范圍內(nèi)互認。
第三十三條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構對新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構進行日常監(jiān)管，定期監(jiān)測和公布定點醫(yī)療機構住院人次、醫(yī)藥費用、補償比例等指標的變化情況，對定點醫(yī)療機構平均醫(yī)藥費用水平及其增長幅度實行上限控制。
第三十四條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構應規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，落實診療規(guī)范和管理規(guī)定，合理收治，合理用藥，合理檢查，合理收費，建立醫(yī)藥費用內(nèi)部控制機制。
第三十五條 定點醫(yī)療機構須公布就診及補償流程，公示新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄、診療項目報銷目錄及其價格等。實行病種定價限額的，應公布病種價格以及住院患者個人自付金額。
第三十六條 縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門授權同級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務和收費情況進行定期考核，考核結果與定點資格和協(xié)議管理掛鉤。
第三十七條 開展即時結報的定點醫(yī)療機構為新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者墊付的補償款，由患者所在地的新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構、衛(wèi)生和財政部門與其定期結算并于一個月內(nèi)補還。對不符合新農(nóng)合補償規(guī)定的費用，經(jīng)辦機構不予結算，由醫(yī)療機構承擔。
第七章 監(jiān)督管理
第三十八條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關政策，基金籌集、使用和補償情況等，應列為各級人民政府信息公開、村(居)民委員會村務公開和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院務公開的內(nèi)容，定期主動發(fā)布、公示，接受社會監(jiān)督。
第三十九條 任何組織和個人有權舉報新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中違法違規(guī)以及違反本辦法的行為。各級人民政府及其相關部門應保護舉報人的合法權利，并對舉報有功者適當獎勵。
第四十條 縣級以上人民政府向本級人民代表大會或其常務委員會報告新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作和基金籌集、使用和補償情況，接受人民代表監(jiān)督。
第四十一條 審計機關對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集、管理與使用情況定期實施審計監(jiān)督。監(jiān)察、司法機關按職責范圍，依規(guī)依法查處涉及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的違紀違法行為。需要追究負責人、責任人行政責任或者刑事責任的，監(jiān)察、人事和公安等部門應當及時立案，組織查處。
第四十二條 有關部門及受權履行職責的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構在新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督檢查中，有權采取下列措施：
(一)查閱、記錄、復制與新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支有關的賬簿、發(fā)票以及相關資料，對可能被轉移、隱匿或篡改的新型農(nóng)村合作醫(yī)療資料予以封存；
(二)要求與調查核實事項有關的單位和個人，對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料；
(三)對隱匿、轉移、侵占新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的行為責令改正。情節(jié)嚴重的，移交有關部門處理。
第八章 法律責任
第四十三條 各級人民政府、相關職能部門及其工作人員有下列行為之一的，予以通報批評；視其情節(jié)輕重，分別給予直接責任人和責任領導人警告、記過、記大過、降級、撤職、開除等行政處分；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。
（一）采取虛撥或撥后撤資等手段不兌現(xiàn)政府配套補助資金的；
（二）以虛報參加人數(shù)等手段套取上級財政補助資金的；
（三）滯留、擠占、挪用、套取及騙取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的；
（四）違反規(guī)定，擅自改變新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金用途的；
(五)未按規(guī)定將籌集的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金存入財政專戶的；
（六）利用職權徇私，造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金流失的；
（七）其他嚴重違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。
第四十四條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構及其工作人員有下列情形之一，造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金流失的，承擔賠償責任；視情節(jié)輕重，分別給予直接責任人和領導人警告、記過、記大過、降級、撤職、開除等行政處分；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。
（一）貪污、套取、截留、挪用、擠占、轉借新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金或者用于支付經(jīng)辦機構、個人繳費征繳部門人員和工作經(jīng)費的；
（二）采取拖延支付、克扣補償款等方式，向定點醫(yī)療機構或參加人謀取不正當利益的；
（三）為他人騙取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金或謀取不正當利益的。
（四）擅自更改新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償范圍及補償標準造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金流失或損害參加人合法權益的；
（五）編造、虛報、瞞報新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)信息的；
（六）丟失或者篡改繳費記錄、補償記錄，造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金流失的；
(七)其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定，造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金流失的行為。
第四十五條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構及其人員有下列行為之一，造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金流失或病人利益受損的，由定點醫(yī)療機構承擔；視情節(jié)輕重，由衛(wèi)生行政部門或授權執(zhí)法單位分別給予定點醫(yī)療機構通報批評、暫?；蛉∠c資格等處理；按照法定程序和人事管理權限，分別給予直接責任人警告、記過、記大過、降級、撤職、開除等行政處分；按照《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》等予以處罰；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。
（一）采取偽造病歷、處方、收費票據(jù)以及虛增費用等手段套取或騙取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的；
（二）出具虛假醫(yī)療文書或醫(yī)學證明，幫助他人騙取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的；
（三）將新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍外的藥品、診療項目、生活用品及食品等串換為報銷范圍內(nèi)的；
（四）不按入院標準收住患者，或無正當理由拒絕接診患者的；
（五）采用虛假宣傳以及不正當手段誘騙參加人住院的；
（六）將不合理的醫(yī)藥費用轉嫁給新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人承擔。
（七）不因病情施治、不按診療規(guī)范診治，過度用藥、過度檢查、私設項目收費，重復收費，增加新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出或病人經(jīng)濟負擔的；
（八）其他導致新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金損失或病人經(jīng)濟負擔加重的行為。
第四十六條 參加人有下列行為之一，由統(tǒng)籌地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構會同相關部門調查處理。涉及騙取補償款的，全額追回補償款；并視情節(jié)輕重對參加人給予批評教育、注銷合作醫(yī)療證、停止補償待遇、取消下一參加資格等處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。
（一）以涂改醫(yī)療文書或醫(yī)藥費用票據(jù)的方式，騙取補償款；
（二）以偽造醫(yī)療文書或票據(jù)等手段，騙取補償款；
（三）授意、串通醫(yī)護人員弄虛作假，騙取補償款；
（四）轉借或出租《合作醫(yī)療證（卡）》給他人，為他人騙取補償款提供便利。
第九章 附則
第四十七條 本辦法所稱“參加對象”，是指居住在農(nóng)村地區(qū)的居民。包含以下情形：
（一）具有統(tǒng)籌地區(qū)農(nóng)村戶籍的農(nóng)民和中小學生。
（二）長期居住在非戶籍所在地的農(nóng)村，但尚未辦理戶籍轉移手續(xù)的農(nóng)村居民。
（三）雖有城鎮(zhèn)戶籍但在城鎮(zhèn)無固定職業(yè)且事實上長期居住在農(nóng)村的居民；
（四）農(nóng)、林、牧、漁場職工及開發(fā)區(qū)和風景區(qū)的農(nóng)村戶籍居民。
（五）在統(tǒng)籌地區(qū)企業(yè)務工的農(nóng)民工。
第四十八條 本辦法所稱的“統(tǒng)籌地區(qū)”是指獨立經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務并負責籌集、管理和支付新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的縣（市、區(qū)）或地級市。
第四十九條 本辦法所稱的“監(jiān)管設施”主要包括：新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息網(wǎng)絡系統(tǒng)、“一卡通”設施、稽查交通工具、監(jiān)控設施等。
第五十條 本辦法自2010年 月 日起施行，由省級人民政府衛(wèi)生行政部門負責解釋。
第三篇：高效柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構
柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構
綜合考核暫行辦法（修訂）
為了進一步加強和規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為，減輕參合農(nóng)民醫(yī)療費用負擔，確保參合農(nóng)民享有更好的醫(yī)療服務，根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理辦法（試行）的通知》（桂衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)?2007?8號）及《關于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設的通知》（桂衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)?2009?21號）等有關規(guī)定，制定本暫行辦法。
第一章 總
則
第一條 定點醫(yī)療機構考核目的：促進我市各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構規(guī)范開展新農(nóng)合各項工作，使參合農(nóng)民能夠得到公平、合理的醫(yī)療服務和公正及時的費用補償，保障全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作健康發(fā)展。
第二條
定點醫(yī)療機構考核原則：堅持公平、公正、公開的原則；堅持實事求是、以績?yōu)闇实脑瓌t；堅持符合政策、農(nóng)民滿意、注重實效的原則。
第二章
定點醫(yī)療機構考核內(nèi)容
第三條
醫(yī)療機構新農(nóng)合組織管理
第一款 醫(yī)療機構院領導高度重視新農(nóng)合工作，對新農(nóng)合工作有安排、有部署、有措施、有檢查、有落實，有新農(nóng)合服務工作計劃及總結。
第二款 醫(yī)療機構院領導班子有專人負責新農(nóng)合管理工作，成立有新農(nóng)合管理機構，配備至少1名專職管理人員，負責全院新農(nóng)合醫(yī)療質量管理，并建立逐級質控體系。院領導及管理人員切實履行職責，經(jīng)常深入科室督導檢查工作。同時配備2-3名工作人員，具體負責新農(nóng)合業(yè)務管理（包括慢性病管理及銀行委托
支付業(yè)務管理），檢查監(jiān)督，參合農(nóng)民住院登記，費用審核、分析，對投訴、舉報調查處理等工作。完善相關配套措施,在門診大廳等醒目位置設置新農(nóng)合宣傳欄、公示欄，必須于每月10日前在本單位顯著位置公示上月新農(nóng)合補償有關資料。
第三款 醫(yī)療機構應建立和制定新農(nóng)合就診、檢查、用藥、收費管理、醫(yī)療質量與醫(yī)療費用控制、投訴舉報受理及處理等制度，并能嚴格執(zhí)行。
第四款 醫(yī)療機構應建立對科室、醫(yī)務人員的考核制度，考核結果與工作實績、工作獎懲掛鉤。
第五款 醫(yī)療機構應對全院職工進行新農(nóng)合政策宣傳、教育，醫(yī)護人員熟悉新農(nóng)合政策規(guī)定。
第六款 醫(yī)療機構應加強醫(yī)德醫(yī)風建設，遵守《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范》，拒收各種回扣、“紅包”，對患者一視同仁，不得推諉新農(nóng)合病人。
第四條 醫(yī)療機構新農(nóng)合財務管理
醫(yī)療機構應有專/兼職財務人員，負責新農(nóng)合財務管理，新農(nóng)合會計監(jiān)督審計制度健全，嚴格票據(jù)管理，遵守財經(jīng)紀律。
第五條 醫(yī)療機構新農(nóng)合收費管理
嚴格執(zhí)行物價部門制定的各級各類醫(yī)療收費價格政策，杜絕亂收費、多收費、分解收費等不合理收費現(xiàn)象。
第六條 醫(yī)療機構新農(nóng)合醫(yī)療業(yè)務管理
第一款 住院管理：嚴格掌握出入院標準，不得放寬住院指征入院；不得出現(xiàn)掛空床住院行為；杜絕冒名頂替住院現(xiàn)象;應提供住院費用日清單和出院清單；科室入院登記本標示出新農(nóng)合患者，出院結算時有新農(nóng)合患者補償臺賬。
第二款 嚴格執(zhí)行《國家基本用藥目錄》、《新農(nóng)合檢查項目及診療目錄》和《新農(nóng)合住院病種目錄》。
第三款 門診處方管理：處方各項填寫規(guī)范，無漏項；遵守門診處方用藥規(guī)定，單張?zhí)幏讲荒艹?種藥品，普通門診處方量不能超過7天用量，慢性病處方按慢病管理規(guī)定執(zhí)行。
第四款 住院醫(yī)療服務管理：按《病歷書寫基本規(guī)范》評定要求，病歷和病程記錄等各項必須填寫及時、清楚、真實、準確；醫(yī)囑各項檢查、治療、用藥及收費記錄完整、無偽造；使用《新農(nóng)合基本用藥目錄》和《新農(nóng)合檢查項目及診療目錄》外項目須有知情告知書；不進行與患者病情無關的診療活動；用藥指征明確，用藥合理。
第七條 醫(yī)療機構新農(nóng)合醫(yī)療服務管理
第一款 醫(yī)護人員自覺向參合農(nóng)民宣傳新農(nóng)合的各項政策規(guī)定，起到積極引導作用。
第二款 醫(yī)療機構新農(nóng)合結算流程簡捷、便民。結報墊付（直補）規(guī)范、準確、及時。
第三款 醫(yī)療機構應受群眾監(jiān)督，主動配合新農(nóng)合經(jīng)辦機構的核查、監(jiān)督，提供各種相關材料。
第三章 定點醫(yī)療機構考核指標
第八條 均次住院費用考核指標：指全年新農(nóng)合普通住院的病人均次費用。即以上一全市各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構均次住院費用和柳州市農(nóng)民純收入增長率為依據(jù)，確定不同級別定點醫(yī)療機構的均次住院費用控制基數(shù)和標準（具體指標在每年的2月下達）。約定項目不列入均次費用控制指標范圍。
第九條 每月使用《國家基本藥物目錄》和增補的納入到藥物目錄內(nèi)的藥品費用占藥品總費用的比例達30%以上（含30%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和中心衛(wèi)生院為100%）。
第十條 大型檢查項目（CT、SPECT、MRI）陽性符合率：3級醫(yī)院CT＞60%，SPECT＞70%,MRI＞70%；2級醫(yī)院每項降低3個百分點。
第十一條 均次住院天數(shù)控制：全年參合人員均次住院天數(shù)，三級醫(yī)院≤18天（中醫(yī)≤23天），二級醫(yī)院≤16天，一級醫(yī)院≤12天。專科醫(yī)院可根據(jù)病情需要適當延長，但最長不超過6個月。
第十二條 接診病人住院率控制（限鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心）：全年中心衛(wèi)生院新農(nóng)合住院患者人數(shù)不超過本院總接診人數(shù)的6%，普通衛(wèi)生院不超過本院總接診人數(shù)的5%。
第十三條 服務態(tài)度好，隨機抽查新農(nóng)合參合人員滿意率要達到90％以上。
第十四條 按國家臨床路徑衛(wèi)生部規(guī)范開展醫(yī)療活動。
第四章 定點醫(yī)療機構考核標準
第十五條 定點醫(yī)療機構考核包括日常分項監(jiān)管考核和年終服務質量考核。其中日常分項監(jiān)管考核得分占全年總評分40％，年終服務質量考核得分占全年總評分60％。
第一款 日常分項監(jiān)管考核滿分100分，指合管辦每月對定點醫(yī)療機構上報的審核材料進行審核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題即可進行分項處理，拒付違規(guī)發(fā)生金額并按規(guī)定扣分。具體指標及評分標準見《柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構考核細則（日常分項監(jiān)管）》（附件1）。
第二款 年終服務質量考核滿分100分，每年進行1次，具體指標及評分標準見《柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構考核細則（年終）》（附件2）。
第五章 考核的組織實施與信息公開
第十六條 考核的組織實施與信息公開
第一款 市區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構的考核由市合管辦負責組織實施；各縣內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構的考核由當?shù)乜h合管辦負責組織實施，并將考核的組織實施情況報市合管辦備案，市合管辦根據(jù)縣合管辦上報情況予以抽查復核。
第二款
各縣合管辦建立監(jiān)測與定期發(fā)布當?shù)囟c醫(yī)療機構參合農(nóng)民醫(yī)療服務信息、參合農(nóng)民平均醫(yī)療費用通報和警示制度，每季度通報各定點醫(yī)療機構新農(nóng)合服務管理信息。對群眾舉 4
報或反映強烈的新農(nóng)合管理不善、醫(yī)藥費用過高、醫(yī)藥費用增長過快的定點醫(yī)療機構開展不定期督查。
第六章 考核方式和程序
第十七條 對定點醫(yī)療機構的考核采取現(xiàn)場調查、入戶調查、查閱資料等方式進行，包括：聽取定點醫(yī)療機構負責人實施新農(nóng)合工作的情況介紹；詢問住院參合人員對醫(yī)院醫(yī)療服務的意見和評價；查閱相關資料，重點查閱有關文件、病歷、補償記錄和補償賬目等資料；進行綜合評估。
第十八條 合管辦對定點醫(yī)療機構考核前，根據(jù)實際情況可采取書面通知、電話通知或不通知醫(yī)療機構，但考核時必須有定點醫(yī)療機構負責新農(nóng)合工作的人員陪同。考核過程中發(fā)現(xiàn)的問題應向定點醫(yī)療機構下達督查整改通知，并由陪同人員簽收。
第七章 獎懲辦法
第十九條 建立考核預備金制度。合管辦以醫(yī)療機構申請結算的當年12月份的墊支資金為基數(shù)，在扣除因均次住院費用指標超標及使用《國家基本藥物目錄》不達標所發(fā)生的違規(guī)金額后的剩余資金作為考核預備金。在一個參合結束后，經(jīng)年終考核合格或日?？己宋窗l(fā)現(xiàn)有違規(guī)情況，考核預備金全部返還定點醫(yī)療機構；如年終考核不合格或日?？己擞羞`規(guī)情況，扣除當年考核罰金，余下的部分返還定點醫(yī)療機構。如12月份補償金不足以扣除罰金，則從次年的補償墊付金扣除，扣足為止。
第二十條 合管辦不定期對定點醫(yī)療機構進行日?？己耍瑱z查過程中發(fā)現(xiàn)有違反考核內(nèi)容的，視為違反《柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務協(xié)議》約定，除拒付違規(guī)發(fā)生金額外，視情節(jié)輕重處違規(guī)金額數(shù)值一至兩倍的罰金，罰金全部上繳國庫。
第二十一條 合管辦對定點醫(yī)療機構的考核采用百分制評分方法，以日?？己伺c年終服務質量考核相結合的方式進行。綜合考核得分在85分以上（含85分），綜合考核為合格，得分在90
分以上（不含90分）評為新農(nóng)合服務滿意定點醫(yī)療機構，予以表彰；在75～84分的，每降低1分，處當年各級合管辦與醫(yī)院結算新農(nóng)合補償資金總額數(shù)值1%的罰金，累加計算；得分在60～74分的單位，除要按比例繳納處罰金外，合管辦予以通報批評并通過新聞媒體向社會公示；得分低于60分的單位，取消其定點醫(yī)療機構資格，一年內(nèi)不得重新確認為定點醫(yī)療機構，罰金從進行考核預備金中扣除，扣完為止。
第二十二條 定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列情況之一者，每例從全年綜合考核總評分中扣減10分，由該單位追回新農(nóng)合補償款。視情節(jié)輕重，由市衛(wèi)生行政部門通報批評，責令限期整改，拒不整改或整改無效的，對醫(yī)療機構取消其定點醫(yī)療機構資格；建議有關部門（單位）給予定點醫(yī)療機構主要負責人或直接責任人黨紀政紀處分；情節(jié)嚴重構成犯罪的，移交司法部門依法處理：
1﹒對合作醫(yī)療工作領導、配合不力，管理措施不到位，影響合作醫(yī)療工作正常進行的；
2﹒不嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，隨意放寬入院指征； 3﹒將非參合人員的治療費用記入新農(nóng)合賬內(nèi)；
4﹒違反新農(nóng)合醫(yī)療用藥規(guī)定，開大處方、人情方，不按規(guī)定限量用藥，損害參合人權益；
5﹒將當事人的診療費用記入他人新農(nóng)合賬內(nèi)；
6﹒將應由個人自付的醫(yī)療費用記入新農(nóng)合支付賬內(nèi)；
7﹒違反物價部門規(guī)定，擅自提高收費標準、分解收費、重復收費的；
8﹒將自費藥品及生活用具串換成可以補償?shù)乃幤诽兹『献麽t(yī)療資金；
9﹒提供虛假病歷、證明、處方和收據(jù)套取合作醫(yī)療資金； 10﹒利用其他各種手段非法獲得新農(nóng)合基金。
第二十三條 有下列情況之一的，合管辦按照日常監(jiān)管分項處理原則不予或暫緩審核、結算，定點醫(yī)療機構墊付的新農(nóng)合補償款由定點醫(yī)療機構自行承擔：
1﹒處方書寫不規(guī)范；一次開具超過規(guī)定天數(shù)用藥量的處方； 2﹒參合患者補償資料不全的；
3﹒使用合作醫(yī)療基本用藥目錄外自付藥品無患者或家屬簽字的，患者自費藥品比例超過有關文件規(guī)定的；
4﹒外傷原因未注明的；
5﹒定點醫(yī)療機構審核參合患者醫(yī)藥費用時未按規(guī)定剔除不可補償費用，造成實際補償費用大于應補償費用；
6﹒對病歷中不作記錄以及不合理的檢查、治療、用藥費用； 7﹒在治療期間有與患者病情無關的藥品、檢查、治療等費用； 8﹒病歷書寫不及時完善的；
9﹒不嚴格執(zhí)行國家物價政策，藥品、診治等項目多收、套收費用；
10﹒將門診病人或門診留觀病人作住院處理，列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍，變相套取的新農(nóng)合基金；
11﹒不嚴格執(zhí)行國家相關票據(jù)管理政策的； 12﹒其他按文件規(guī)定不予補償?shù)馁M用。
第二十四條
本辦法由市衛(wèi)生局負責解釋，自發(fā)文之日起執(zhí)行。
附件：
1、柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構考核細則（日常分項監(jiān)管）
2、柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構考核細則（年終）
第四篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療
“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”
“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”背景：
合作醫(yī)療是由我國農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發(fā)展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內(nèi)受到農(nóng)民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。在1974年5月的第27屆世界衛(wèi)生大會上，第三世界國家普遍表示熱情關注和極大興趣。聯(lián)合國婦女兒童基金會在1980～1981年年報中指出，中國的“赤腳醫(yī)生”制度在落后的農(nóng)村地區(qū)提供了初級護理，為不發(fā)達國家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣本。世界銀行和世界衛(wèi)生組織把我國農(nóng)村的合作醫(yī)療稱為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費的唯一典范”。
合作醫(yī)療在將近50年的發(fā)展歷程中，先后經(jīng)歷了20世紀40年代的萌芽階段、50年代的初創(chuàng)階段、60～70年代的發(fā)展與鼎盛階段、80年代的解體階段和90年代以來的恢復和發(fā)展階段。面對傳統(tǒng)合作醫(yī)療中遇到的問題，衛(wèi)生部組織專家與地方衛(wèi)生機構進行了一系列的專題研究，為建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療打下了堅實的理論基礎。
隨著我國經(jīng)濟與社會的不斷發(fā)展，越來越多的人開始認識到，“三農(nóng)”問題是關系黨和國家全局性的根本問題。而不解決好農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，就無法實現(xiàn)全面建設小康社會的目際，也談不上現(xiàn)代化社會的完全建立。大量的理論研究和實踐經(jīng)驗也已表明，在農(nóng)村建立新型合作醫(yī)療制度勢在必行。2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，“到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”，“從2003年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補助資金，地方財政對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補助每年不低于人均10元”，“農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農(nóng)民負擔”。
“推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療”面臨的問題：
一、以“大病統(tǒng)籌”為主的模式難以從根本上解決農(nóng)民醫(yī)療問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療以“自愿參?！睘樵瓌t。雖然人均10元的繳費標準不會給農(nóng)民帶來太大的經(jīng)濟負擔，但是健康的青壯年人群患大病風險較小，參與積極性較低，風險較大的高危人群則傾向于參加，這樣逆向選擇極容易導致農(nóng)村合作醫(yī)療基金入不敷出。在政府投入能力有限的情況下，提高繳費標準將是維持新農(nóng)合基金運轉的唯一選擇，但是費率的提高必定使農(nóng)民的參合率下降，導致新農(nóng)合基金最終崩潰。同時，“只報銷大病”容易誘發(fā)農(nóng)民將“小病當成大病醫(yī)”的道德風險，造成醫(yī)療支出的急速上升。此外，和大病相比，對農(nóng)民健康威脅更為普遍的是常見病和多發(fā)病，1998年全國衛(wèi)生服務總調查表明，農(nóng)村約有37.7%的病人發(fā)病后并未及時就醫(yī),很多農(nóng)民的大病都是由于耽誤對小病的治療而形成的。只負責大病統(tǒng)籌而疏于對小病的防治和保健工作，必定不能從根本上改善農(nóng)民的醫(yī)療保障狀況。
二、相同的人均繳費標準對于不同收入水平的農(nóng)民有失公平。在新農(nóng)合開展初期，制定統(tǒng)一的繳費標準是操作起來最簡便的方法，但是在我國廣大的農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民之間收入差距較大。收入較高的農(nóng)戶往往愿意參合，因為在大多數(shù)地區(qū)，只需繳納10元就可獲得部分“大病”醫(yī)療保障，回報率較高。而對于很多人均純收入不足百元的貧困農(nóng)民群體，10元參合費仍是一筆不小的開支，而且繳納后不能馬上見到實效，因而參與積極性較低。結果就是——富裕的農(nóng)民獲得了農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，而貧困的農(nóng)民仍然沒有得到任何保障，這顯然違背了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療防止農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的初衷。
三、農(nóng)民自愿參合的積極性不高。農(nóng)民自愿參與是新型農(nóng)村合作醫(yī)療順利推行的基礎和根本保證。雖然統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示試點地區(qū)農(nóng)民的參合率大都達到70%以上，但是這些試點一般都
是經(jīng)濟發(fā)展相對較好地區(qū)，農(nóng)民的支付能力較強，而且當?shù)卣疄榱水a(chǎn)生示范帶動效應，加強了宣傳投入力度，有些地方為了高參合率甚至出現(xiàn)在強制參合的現(xiàn)象。然而現(xiàn)實情況是在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，農(nóng)民對參加新農(nóng)合的積極性普遍較差。以欠發(fā)達的江西贛州為例，調查結果顯示50%的參合農(nóng)戶是在干部到家中說服后才交的，20%的農(nóng)戶只是盲目地“別人交，我也交”。在已參合的農(nóng)戶中，70%的人不了解參合知識，絕大多數(shù)農(nóng)戶對農(nóng)村合作醫(yī)療的目的和意義一知半解，普遍對繳納的10元參加的新農(nóng)合抱有較高期望值，希望能馬上得到回報，然而現(xiàn)實狀況（大病統(tǒng)籌）又使農(nóng)戶積極性受挫，參合率自然不高。
四、農(nóng)村合作醫(yī)療籌資效率低下，成本過高。由于農(nóng)民對新農(nóng)合了解甚少，自愿參保積極性很低，為了保證較高的參合率，很多工作人員不得不挨家挨戶進行宣傳、說服工作，大部分的參合額都是工作人員一個一個談出來的。再加上農(nóng)村地區(qū)農(nóng)民居住非常分散，交通不便，更增加了籌資成本。另外，工作人員辦事效率低下也是導致高籌資成本的重要原因。贛州市的調查顯示，只有30%的工作人員主動學習合作醫(yī)療知識，大部分工作人員都是按部就班地進行宣傳講解工作，辦事效率自然就低。據(jù)了解，60%的農(nóng)民對工作人員的工作作風不滿意，進一步挫敗了農(nóng)民的參合積極性。
五、農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理水平有待提高?，F(xiàn)行的新農(nóng)合基金管理模式主要有獨立管理模式、銀行（信用社）管理模式和保險公司參與模式三種。大部分試點地區(qū)采取的是“小而全”的獨立管理模式，即各地區(qū)建立一套完整獨立的、自上而下的管理系統(tǒng)，并配合一整套軟、硬件措施。這樣做雖然相對簡單，但是它造成了條塊分割、自成體系、相互不能兼容的局面，成為各級地方財政的沉重包袱。尤其是在經(jīng)濟欠發(fā)達的中西部地區(qū)，這種浪費的負面影響是相當大的。部分地區(qū)采用了在銀行（信用社）設置基金帳戶，做到專戶儲存、專帳管理、專款專用。雖然這樣充分利用了銀行龐大的業(yè)務網(wǎng)絡，在收入和支出兩個環(huán)節(jié)降低了管理成本，但是銀行（信用社）的介入只是部分的，介入層次也很低，并不能真正提高新農(nóng)合基金的管理和使用效率。少部分地區(qū)在新農(nóng)合基金的管理中引入了保險公司。雖然保險業(yè)參與有利于控制新農(nóng)合的運行風險，有利于節(jié)約政府成本，但是保險公司面臨的最大問題就是對醫(yī)療機構的管控力度偏弱，對醫(yī)療費用上漲的控制還不夠，而且引入保險公司又增加了保險公司與政府有關部門、醫(yī)療機構和參合農(nóng)戶的協(xié)調難度。
六、農(nóng)村醫(yī)療救助制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度未有機地結合。醫(yī)療救助制度是由政府統(tǒng)籌協(xié)調，民政部門組織實施，衛(wèi)生、財政部門配合，對患大病農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭的醫(yī)療費用按一定標準給予適當補助，以緩解其因病致病的一種制度。雖然醫(yī)療救助和新農(nóng)合都是為了共同解決農(nóng)民看病就醫(yī)問題，但二者各有一套獨立的籌資渠道、主管部門和工作對象。醫(yī)療救助資金主要來源于中央和地方預算、福利彩票的銷售和社會捐助等，新農(nóng)合資金則是由中央、地方和農(nóng)戶個人各負擔1/3。醫(yī)療救助制度的運行依靠各地民政部門建立的管理機構，而新農(nóng)合工作的開展則依賴于政府指導建立的單獨的組織協(xié)調機構和經(jīng)辦、監(jiān)管機構?？傊t(yī)療救助和新農(nóng)合在農(nóng)村地區(qū)是完全割裂運行的，二者在機構設立、人員配備上存在大量的重疊，導致財政支出的巨大浪費。
七、農(nóng)村基層醫(yī)療機構服務水平低。在全國大部分省市基本上都實現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)有衛(wèi)生院，村村有衛(wèi)生室，但是由于醫(yī)療設備條件差，醫(yī)務人員素質低，并不能滿足參合農(nóng)民的醫(yī)療需求。以安徽省16個“新農(nóng)合”試點縣為例，盡管在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)可比鄉(xiāng)外就醫(yī)多報銷20%的醫(yī)療費用，但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平太低，60%的農(nóng)戶不得不選擇在費用更高的縣及縣以上的大醫(yī)院就醫(yī)。更為嚴重的是，很多農(nóng)村基層醫(yī)療機構限入了“缺人才——發(fā)展緩慢——經(jīng)營困難——更缺人才”的惡性循環(huán)。據(jù)四川省衛(wèi)生廳統(tǒng)計，四川全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中無專業(yè)學歷的醫(yī)務人員占40%，本科、?？茖W歷的人員僅占9.8%，鄉(xiāng)村醫(yī)生中大專學歷為1%，無專業(yè)學歷的為72.5%，農(nóng)村醫(yī)療人才匱乏已成為阻礙“新農(nóng)合”長期安全運行的重要隱患。
八、農(nóng)村醫(yī)療機構服務監(jiān)管不完善。目前，新農(nóng)合醫(yī)療費用報銷基本上限于公立衛(wèi)生系統(tǒng)，并選擇定點醫(yī)療單位時也沒有引入競爭機構，這就保護了落后的公立衛(wèi)生機構，不利于醫(yī)療機構工作效率的提高。而且有調查顯示，很多醫(yī)院被新農(nóng)合選為定點醫(yī)療單位后，次均住院費和門診費用上漲較快，不合理用藥、不合理檢查問題比較突出，農(nóng)民從報銷中得到的實惠被不斷上升的醫(yī)療費用抵銷了，在一些地區(qū)，甚至出現(xiàn)了醫(yī)患雙方共同欺騙新農(nóng)合組織，騙取醫(yī)療補助的現(xiàn)象。
“推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療”的對策：
一、加強農(nóng)民的思想宣傳工作。通過提高政府工作人員的素質和辦事效率，轉變粗放型的宣傳工作，讓廣大農(nóng)民意識到這種制度既不是政府的一項恩惠，也不是農(nóng)民的一項負擔，而是在政府的幫助、主導下的一項農(nóng)民互助共濟保障制度。
二、改善農(nóng)村醫(yī)療機構的服務水平。加強對農(nóng)村基層衛(wèi)生技術人員的培訓，提高農(nóng)村醫(yī)療人員的專業(yè)知識和技能，同時加大對農(nóng)村醫(yī)療機構的投入力度，引進先進設備，改善醫(yī)療環(huán)境，從硬件設施上保障合作醫(yī)療制度的完善。
三、探索建立穩(wěn)定的合作醫(yī)療籌資機制。要在農(nóng)民自愿基礎上，探索建立形式多樣、簡便易行的農(nóng)民個人籌資方式；同時進一步完善財政補助資金的撥付機制，規(guī)范和完善中央財政和地方財政的資金撥付管理辦法；有條件的地區(qū)可以根據(jù)自身財力和農(nóng)民收入增長情況，相應提高籌資標準，探索建立穩(wěn)定可靠、合理增長的籌資機制，進一步提高了醫(yī)療保障水平。
四、形成科學規(guī)范的合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案。統(tǒng)籌補償方案是新農(nóng)合制度的核心，目前要在保證基金安全的前提下，想方設法逐步擴大參合農(nóng)民受益面，提高參合農(nóng)民受益水平。試點中，許多地方采取了住院統(tǒng)籌加家庭賬戶的統(tǒng)籌補償方案。有些地方增加了健康體檢，門診大額補償，慢性病、地方病和住院分娩補償?shù)?，擴大了受益面；有些地方利用醫(yī)療救助和基金結余進行二次補償，提高了受益水平。還有許多地方探索住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌，從機制上探索進一步擴大受益面和提高受益水平。起付線、封頂線和補償比例也直接關系到受益面和受益水平，各地也根據(jù)實際情況不斷做出一些調整。統(tǒng)籌補償方案要與基金的規(guī)模相適應，提高受益面和受益水平不能超出基金的承受能力，也不能因為盲目擔心基金透支，未經(jīng)科學測算，人為地縮小受益面，降低受益水平。要科學研究、合理確定基金的結余比例，提高基金使用效率，既要避免結余過多，也要切實防止基金透支，在此基礎上調整統(tǒng)籌補償方案，逐步擴大受益面，提高受益水平。
五、加強合作醫(yī)療基金運行管理和經(jīng)辦能力建設。隨著新農(nóng)合的全面推進，基金規(guī)模越來越大，監(jiān)管任務越來越重，財政部、衛(wèi)生部要研究制訂財務會計制度，各地區(qū)要不斷規(guī)范基金監(jiān)管措施，健全基金管理制度，形成有效的監(jiān)管機制。審核報付作為基金運行中的重要環(huán)節(jié)，要不斷予以改進，切實做到方便參合農(nóng)民。采取參合農(nóng)民就醫(yī)時先付費后到新農(nóng)合經(jīng)辦機構報銷的地方，要積極創(chuàng)造條件，盡可能采取參合農(nóng)民就醫(yī)時由醫(yī)療機構墊付費用，醫(yī)療機構定期到新農(nóng)合經(jīng)辦機構兌付的辦法。這種辦法既方便參合農(nóng)民，也便于對醫(yī)療機構的監(jiān)管，還有利于精簡經(jīng)辦機構的人員。同時，要積極推行計算機網(wǎng)絡即時審核報付辦法，提高審核報付工作的效率和質量。
六、加強對醫(yī)療服務和醫(yī)藥費用的監(jiān)管。加強農(nóng)村醫(yī)療機構的內(nèi)部管理，建立健全疾病檢查、治療、用藥等方面的規(guī)章制度及行之有效的自律機制。有效開展農(nóng)村醫(yī)療機構及其服務行為的外部監(jiān)管，建立定點醫(yī)療機構準入和退出機制，實行動態(tài)管理；根據(jù)基本診療和藥品目錄以及收費項目和價格，嚴格監(jiān)管醫(yī)療機構服務行為；采取單病種定額付費、按人頭預付、醫(yī)藥費用清單制、加強結算審核和補償報銷情況公示等，有效監(jiān)管收費行為，切實控制醫(yī)藥費用。對違規(guī)行為，要嚴肅處理，決不姑息。同時，要進一步規(guī)范農(nóng)村藥品零售價格和進藥渠道。
七、整合相關資源，大力推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療。其次，要著力整合相關制度、政策和社會
資源，協(xié)同推進新農(nóng)合制度發(fā)展，實行新農(nóng)合制度與醫(yī)療救助制度的有機結合。2003—2006年，中央財政共投入18.5億元支持農(nóng)村醫(yī)療救助制度建設，在一定程度上解決了困難農(nóng)民無力參合和無力支付大額醫(yī)療費用的問題。一些地方開展的補充商業(yè)醫(yī)療保險，紅十字會開展的貧困農(nóng)民醫(yī)療救助，又進一步解決了這方面的問題。事實上，還有許多在農(nóng)村推行的政策，比如計劃生育，扶貧開發(fā)，“降消”項目，艾滋病、血吸蟲病、結核病和地方病等方面的防治政策，都可以通過部門協(xié)調，與新農(nóng)合制度有效銜接。
第五篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療
論新型農(nóng)村合作醫(yī)療
醫(yī)療，是個講不完的話題，也是個很嚴峻的社會問題，健康是人們所共同追求的，但疾病也一路伴隨人生，但看不看得起病卻是個難題。
中國的醫(yī)療保障制度是在新中國成立后才逐步建立和發(fā)展起來的，且中國的醫(yī)療保障制度是城鄉(xiāng)分離的，各自有不同的特點和發(fā)展過程。在城鎮(zhèn)，先后經(jīng)歷了公費、勞保醫(yī)療制度，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革和試點階段，全國范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的確立，以及多層次醫(yī)療保障體系的探索等階段。在農(nóng)村，伴隨著合作醫(yī)療制度的興衰，努力開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設工作，進而對農(nóng)村醫(yī)療保障制度多樣化進行探索與完善。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，籌資標準不能低于30元/人，其中縣財政補助10元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政補助5元，農(nóng)民籌資15元。歸納起來是籌資提高，政府補助多，農(nóng)民受益面大，為患大病的農(nóng)民建立了保障，最高給付額達到20000元。
農(nóng)村合作醫(yī)療是由我國農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為發(fā)展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，在國內(nèi)外都受到了好評。在國內(nèi)來說，新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面逐步擴大，保障了農(nóng)民的衛(wèi)生健康，減輕了農(nóng)民的經(jīng)濟負擔；改變了農(nóng)民的就醫(yī)觀念，樹立和提升了黨和政府踏實為民辦事的形象；帶動、促進了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的整體發(fā)展；實現(xiàn)了制度創(chuàng)新，與傳統(tǒng)的合作醫(yī)療相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在資金籌集、統(tǒng)籌層次、合作方式、管理方式、配套改革上有了很大進步。
沒有什么政策在一開始就是完美的，在取得成就的同時，一些問題也不可避免的出現(xiàn)了。
首先便是資金不足。政府投入的資金不足，補貼標準過低。籌資問題是農(nóng)村醫(yī)療合作制度的主要障礙。更重要的是，在投入不足的情況下，合作醫(yī)療資金管理存在漏洞。然后就是保障水平低。從新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定義顯示出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是救助農(nóng)民的疾病醫(yī)療費用的，即門診、跌打損傷等不在該保險范圍內(nèi)，這項規(guī)定使得農(nóng)民實際受益沒有預想的那么大。再來就是宣傳不到位?，F(xiàn)有的宣傳多集中在介紹它表面好處上，沒有樹立起農(nóng)民的風險意識，也沒有體現(xiàn)出重點，這導致許多農(nóng)民并不真正了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義。還有程序過于繁瑣等。這些直接導致了最后這個問題：社會滿意度低。
發(fā)現(xiàn)問題才能針對問題想出對策。針對以上問題各方面也總結出如下對策：
1.深入總結試點經(jīng)驗，在實踐中發(fā)現(xiàn)問題，才能有針對性地解決該問題；2.加強監(jiān)督管理，規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的結算使用，合理制定基金的起付線和補償比；3.加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施和公共衛(wèi)生體系的建設，有效整合三級農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，尤其要加強對農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍的建設；4加大宣傳力度，提高農(nóng)民參保積極性；5降低醫(yī)療救助門檻，擴大救助對象數(shù)量，增加救助受益面，以使貧困農(nóng)民切實得到醫(yī)療救助實惠；6加快農(nóng)村醫(yī)療保障立法，畢竟法律才是最好最可靠的保障。
俗話說：光說不練假把式。這里就舉兩個實例，在實踐中總結經(jīng)驗。
贛榆模式：滾動式預繳費制度。
眾所周知，籌資問題是農(nóng)村醫(yī)療合作制度的“攔路虎”，在實際試點過程中，許多地方政府并沒有合作醫(yī)療的專項撥款或是財政支持有限江蘇贛榆縣滾動式預繳費制度在這一方面取得的經(jīng)驗值得借鑒。滾動式預繳費制度是指參合農(nóng)民
結報醫(yī)藥費時，本著自愿的原則，用報銷所得的費用，向所在鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室預繳該戶次年醫(yī)療資金的制度。這種制度現(xiàn)場預繳手續(xù)簡便，可操作性強，容易讓農(nóng)民接受。而且這種方式減輕了收費任務，減少了會議、宣傳等費用，降低了籌資成本。據(jù)估算，這種方式較傳統(tǒng)模式可節(jié)約７５％左右的成本。
新鄉(xiāng)模式：管辦分離管理資金。
目前，許多縣都不同程度地存在資金運用不得當、未建立有效監(jiān)督機制、財務管理和會計制度不完善等問題。在加強對合作醫(yī)療資金管理方面，“新鄉(xiāng)模式”值得參考。２００４年４月，河南新鄉(xiāng)市政府針對新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的資金運行風險，將原來由衛(wèi)生部門管理的合作醫(yī)療資金，全部劃轉到中國人壽保險公司新鄉(xiāng)分公司，以“政府出錢購買中介服務”的形式，委托保險公司負責新型合作醫(yī)療資金的管理和支付業(yè)務。這種管辦分離的資金管理運行機制是：新鄉(xiāng)市各級政府仍然承擔合作醫(yī)療的政策制定、宣傳發(fā)動、資金征集、監(jiān)督等工作；中國人壽保險公司負責審核和支付業(yè)務。新鄉(xiāng)模式的特點是政府充分利用社會資源，嘗試運用市場化運作模式解決資金管理問題。政府財政花錢買中介服務，不僅避免了資金運行風險，也大大降低了管理成本。還可以鼓勵保險業(yè)參與。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項惠及廣大人民群眾的政策，由于中國農(nóng)業(yè)人口多、底子薄，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度還需不斷完善，中央政府、地方各級政府需要整合全社會資源，大家一起努力，才能完成這項偉大的工程，徹底改變“脫貧三五年，一病回從前”的現(xiàn)象。
組員： 計算機網(wǎng)絡0833班梁擎宇
計算機網(wǎng)絡0835班許婷
計算機網(wǎng)絡0835班朱艷霞
點擊咨詢 