第一篇：廣州市民明年起可享大病醫(yī)保

廣州市民明年起可享大病醫(yī)保

頭條新聞南方都市報(bào)[微博]王道斌2014-05-22 07:15 我要分享

[摘要]從明年1月1日起，廣州將正式實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保，將目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及新農(nóng)合合并，實(shí)現(xiàn)近500萬參保人群的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；踞t(yī)療待遇給付經(jīng)辦整合工作，實(shí)現(xiàn)待遇給付無縫對(duì)接。

南都訊為什么醫(yī)保病人住院14天左右，就必須出院？為什么實(shí)行職工、居民醫(yī)保多年的廣州一直沒啟動(dòng)大病醫(yī)保？昨日上午，市醫(yī)保局舉行“市民開放日”活動(dòng)。針對(duì)市民廣泛關(guān)注的大病醫(yī)保政策，醫(yī)保局明確表示，從明年1月1日起，廣州將正式實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(下稱“城鄉(xiāng)醫(yī)?！?，通過整合目前實(shí)施的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及新農(nóng)合政策，實(shí)現(xiàn)近500萬參保人群在醫(yī)保待遇的無縫對(duì)接。同時(shí)，備受市民關(guān)注的“大病醫(yī)?！闭咭矊⑼瑫r(shí)啟動(dòng)，進(jìn)一步提高參保人的醫(yī)療保障水平。相關(guān)政策以完成前期制定工作，馬上將公開征求意見。

今年9月1日-12月31日為過渡期

市醫(yī)保局副局長何繼明介紹，按照計(jì)劃，從明年1月1日起，廣州將正式實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保，將目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及新農(nóng)合合并，實(shí)現(xiàn)近500萬參保人群的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本醫(yī)療待遇給付經(jīng)辦整合工作，實(shí)現(xiàn)待遇給付無縫對(duì)接。

據(jù)介紹，當(dāng)前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度為當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日，而廣州市的新農(nóng)合年度為自然年度(每年1月1日至12月31日)，居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，“自然年度”將作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度。為順利推進(jìn)2015城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，從今年9月1日至12月31日這個(gè)時(shí)間段將作為過渡期，過渡期間如何參保繳費(fèi)，市醫(yī)保局將會(huì)作出最優(yōu)方案，屆時(shí)一并向市民作宣傳指引。但他同時(shí)表示，“參保人待遇水平將不受影響?！?/p>

將啟動(dòng)大病醫(yī)療保險(xiǎn)

在此基礎(chǔ)上，還將同時(shí)啟動(dòng)廣州市的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)一步提高參保人的醫(yī)療保障水平。此前，居民大病醫(yī)保由于涉及到全市近500萬參保人的醫(yī)療待遇而備受社會(huì)關(guān)注。昨天記者從市人社局醫(yī)保處了解到，大病醫(yī)保的啟動(dòng)可能會(huì)涉及到城鄉(xiāng)醫(yī)保參保繳費(fèi)的調(diào)整，今后城鄉(xiāng)醫(yī)保的繳費(fèi)可能將不區(qū)分檔次，而且待遇上將有所調(diào)整，具體的政策將于近期公開征求社會(huì)公眾意見。

據(jù)最新公布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

焦點(diǎn)

如何解決住院15天上限“潛規(guī)則”？

“家人患有乳腺癌和糖尿病，手術(shù)后傷口愈合得不好，可是現(xiàn)在住院住滿15天就被醫(yī)院‘趕’，還說這是醫(yī)保部門規(guī)定的，患者還沒有痊愈就被趕出院，難道真是醫(yī)保政策的規(guī)定嗎？”昨天的“開放日”活動(dòng)中，一位市民向在場的醫(yī)保局負(fù)責(zé)人“大倒苦水”。

何繼明重申，醫(yī)保部門并沒有這樣的規(guī)定，醫(yī)保局只是對(duì)醫(yī)院有一個(gè)“全年住院人次平均定額”，這個(gè)定額是指“醫(yī)保局根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，總體計(jì)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有出院病人的平均醫(yī)療費(fèi)用定額”，但這個(gè)定額是針對(duì)全醫(yī)院而言的，而非針對(duì)每個(gè)患者，有的醫(yī)院卻簡單化處理，把定額平均到每個(gè)人頭上。如果還沒有達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院就讓病人出院，這是違反醫(yī)保規(guī)定的。

目前在醫(yī)保局層面，已經(jīng)采取了一系列配套措施，應(yīng)對(duì)醫(yī)院設(shè)置住院15天上限的“潛規(guī)則”，比如實(shí)施單病種、大額病例審核、門特等多種結(jié)算方式，下一步將增加對(duì)于醫(yī)院人員的培訓(xùn)，鼓勵(lì)他們更好地運(yùn)用多種結(jié)算方式來緩解定額矛盾?！叭缬行┎≈委熀侠碣M(fèi)用要花幾萬元、十幾萬元的，可以單獨(dú)結(jié)算；又比如化療，除了住院化療外，通過門特也是可以的，而門特是按項(xiàng)目付費(fèi)，沒有限額的。”

怎樣預(yù)防過度醫(yī)療？

對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用特別巨大的醫(yī)療個(gè)案，醫(yī)保部門采取什么手段預(yù)防大處方和過度檢查的現(xiàn)象？昨天的開放日活動(dòng)期間，位于市醫(yī)保局辦公樓15樓的會(huì)議室里正在進(jìn)行“大額病例專家評(píng)審會(huì)”，引發(fā)了不少參觀市民的好奇駐足。據(jù)了解，所謂“大額病例”，是指目前廣州市醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算的參保人的住院醫(yī)療費(fèi)主要采用“全年住院人次平均定額”的方式進(jìn)行結(jié)算，而單次住院產(chǎn)生的費(fèi)用一旦超過這一定額的4倍，即為大額病例，全市各大醫(yī)院經(jīng)由醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)產(chǎn)生的大額病例約在每年1.3萬件左右。

“這類病例多見于危急重病的搶救環(huán)節(jié)，但也不排除其中有部分醫(yī)療行為存在不合理的地方?！焙卫^明介紹，從2003年起，市醫(yī)保局對(duì)于這類大額病例的審核工作引入了專家評(píng)審機(jī)制，每年將經(jīng)過初步篩選、存在疑問的700-1000份病歷提請(qǐng)專家評(píng)審會(huì)“會(huì)審”并進(jìn)行打分，再根據(jù)分?jǐn)?shù)的高低最后與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。何繼明指出，大額病例中多數(shù)來自全市的三甲大型綜合醫(yī)院，而存在的問題則主要集中在誤診、大處方以及過度檢查等方面。

何繼明介紹，最近一年以來，提請(qǐng)專家評(píng)審的大額病例的平均得分約在90分左右，根據(jù)相關(guān)的規(guī)定，就意味這一份病歷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保局將按其中的九成與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，剩余的一成費(fèi)用則由醫(yī)院自行承擔(dān)，而專家評(píng)審的分?jǐn)?shù)越低，醫(yī)保局對(duì)此的結(jié)算比例也就越低。

釋疑

Q：月底繳費(fèi)參保了，為何月初醫(yī)保待遇會(huì)停？ A：由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收從劃扣至系統(tǒng)到賬，需要經(jīng)過省地稅、市地稅、市醫(yī)保局三個(gè)系統(tǒng)的處理，這三個(gè)環(huán)節(jié)的處理是確保醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收正確，避免出現(xiàn)基金支付錯(cuò)誤的保障，因此需要三至四天左右的時(shí)間，如果參保人繳費(fèi)時(shí)間在月底最后幾天，則有可能在月初的幾天由于繳費(fèi)信息尚未通過審核進(jìn)入醫(yī)保系統(tǒng)導(dǎo)致待遇凍結(jié)。為此，市醫(yī)保局建議，用人單位、參保人盡量在每月25日前完成申報(bào)、繳費(fèi)工作，避免影響參保人待遇享受。

采寫：南都記者 王道斌 實(shí)習(xí)生 陳夢琪 涂暢 通訊員 張鵬 時(shí)嘯華

第二篇：2014年廣州大病醫(yī)保新政解讀

2014年廣州大病醫(yī)保新政解讀(含疑問解答)

2014年9月起，廣州大病醫(yī)療保險(xiǎn)將正式實(shí)施，廣州城鄉(xiāng)居民可享受重大疾病治療費(fèi)用二次報(bào)銷。

從今年9月起，廣州居民“大病醫(yī)?！毙抡⒄絾?dòng)，標(biāo)志著全市城鄉(xiāng)居民都將可享受重大疾病治療費(fèi)用的“二次報(bào)銷”。然而，怎樣才算“大病”?符合條件的參保人需要怎樣進(jìn)行報(bào)銷?新政的出臺(tái)讓不少參保人欣喜之余，也存在疑惑。昨天，負(fù)責(zé)制定和出臺(tái)該新政的廣州市人社局醫(yī)保處的有關(guān)負(fù)責(zé)人，專門對(duì)這一正在征求公眾意見的新政進(jìn)行了權(quán)威解讀。問：“大病”指的是什么?

并非指特定病種

記者在走訪廣州多家醫(yī)院時(shí)發(fā)現(xiàn)，不少居民醫(yī)保的參保人對(duì)“大病醫(yī)保”這一新政還有些“蒙查查”，有人提出疑問，怎樣的病才屬于“大病”?是否像門慢、門特等特殊醫(yī)保一樣設(shè)定了相應(yīng)的病種目錄呢?

對(duì)此，廣州市人社局醫(yī)保處的有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，大病醫(yī)保并非特指哪些病種，而是指參保人在治療重大疾病時(shí)，對(duì)于所發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次予以報(bào)銷。根據(jù)新政的規(guī)定，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(每年1月1日~12月31日)內(nèi)，參保人住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，參保人全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)金報(bào)銷70%;個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用全年累計(jì)超過1.8萬元以上的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)金支付50%，最高支付限額為12萬元。參保人連續(xù)參保2年以上

不滿5年的，最高支付限額另外增加3萬元。參保人連續(xù)參保滿5年的，最高支付限額另外增加6萬元。

問：“大病”怎樣報(bào)銷?

出院時(shí)一并結(jié)算

采訪中有不少參保人提出，“大病醫(yī)?！毙枰硗鈪⒈?符合二次報(bào)銷條件的參保人需要通過怎樣的手續(xù)進(jìn)行報(bào)銷?

對(duì)此，醫(yī)保處的有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，廣州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金當(dāng)期或歷年結(jié)余中劃撥，不另外增加參保人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。也就是說，今年9月起，除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人(這部分參保人已經(jīng)參加了重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))外，現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人和新農(nóng)合參保人都將納入“大病醫(yī)保”的范圍，參保人無需另外參保。

此外，對(duì)于即將在9月份開始實(shí)施的廣州大病醫(yī)保新政，廣州市人社局、醫(yī)保局計(jì)劃引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來承辦。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需遵循規(guī)范的采購方式和程序，利用政府統(tǒng)一的招標(biāo)平臺(tái)，選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，每一承辦期3年。在每個(gè)保險(xiǎn)，以市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的參保人數(shù)及招標(biāo)確定的人均籌資額，計(jì)算大病保險(xiǎn)籌集資金總額，并由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按合同協(xié)議約定分期劃撥至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

此外，該負(fù)責(zé)人表示，為方便參保人報(bào)銷，大病醫(yī)保仍計(jì)劃采用一站式結(jié)算，即病人在出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)即可按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病醫(yī)保等醫(yī)保政策進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷結(jié)算，參保人無需到各區(qū)醫(yī)保局等機(jī)構(gòu)另外進(jìn)行報(bào)銷申請(qǐng)。

問：“過渡期”患大病怎么辦?

與明年額度合并

據(jù)了解，目前廣州市職工醫(yī)保和新農(nóng)合已實(shí)施了大病保險(xiǎn)，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(含從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，下同)尚未啟動(dòng)大病保險(xiǎn)。根據(jù)省要求，今年全省全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，這是省政府的重大部署。目前全省其他地市已實(shí)施或?qū)⒂谀陜?nèi)實(shí)施這項(xiàng)制度，因此，廣州市計(jì)劃于今年9月起先實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，明年全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。

那么，在提前實(shí)施的計(jì)劃中，就產(chǎn)生了4個(gè)月的“過渡期”(今年9月至12月底)，如果參保人在這期間罹患重大疾病，又應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)呢?對(duì)此，醫(yī)保處的負(fù)責(zé)人表示，對(duì)于“過渡期”內(nèi)產(chǎn)生的問題，也已制定了相應(yīng)的處理辦法：即2014年9月1日至2014年12月31日期間，廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用與其2015個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，按照上述規(guī)定享受相應(yīng)的大病保險(xiǎn)待遇。

多大的醫(yī)療費(fèi)用算“大病”?

根據(jù)新政的規(guī)定，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保內(nèi)，參保人住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，參保人全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)金報(bào)銷70%;個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用全年累計(jì)超過1.8萬元以上的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)金支付50%，最高支付限額為12萬元。

根據(jù)測算，2015年醫(yī)保最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)約為18.28萬元。也就是說，在2015年，參保人全年累計(jì)超過18.28萬元的費(fèi)用，或者個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用全年累計(jì)超過1.8萬元以上的費(fèi)用，都可享受大病醫(yī)保報(bào)銷。

案例

醫(yī)療費(fèi)15萬 自己出3.6萬

以廣州市一名在校學(xué)生參保人為例，假設(shè)其在2015年因患惡性腫瘤在廣州市三級(jí)醫(yī)院住院治療。如果按照新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試行辦法，該在校學(xué)生此次發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)15萬元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用9.69萬元，城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用1.7萬元，兩項(xiàng)合計(jì)為11.39萬元。參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)為3.61萬元。也就是說，若按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試行辦法來計(jì)算，該在校學(xué)生個(gè)人只需要負(fù)擔(dān)3萬多元。

【解讀城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政】

除了大病醫(yī)保外，本次征求社會(huì)公眾意見的醫(yī)保新政中，整合了現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政由于其影響人群廣泛、調(diào)整內(nèi)容較多，也引發(fā)了廣大參保人的關(guān)注。其中，對(duì)于醫(yī)保新政在繳費(fèi)、待遇等方面的問題，市人社局醫(yī)保處的有關(guān)負(fù)責(zé)人也通過媒體進(jìn)行了解讀。

老年參保人無法自行提升待遇

記者了解到，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政中，將現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的三類參保人以及新農(nóng)合參保人的繳費(fèi)額度和醫(yī)保待遇進(jìn)行了統(tǒng)一，預(yù)計(jì)從明年開始，469萬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人將統(tǒng)一執(zhí)行152元/年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。相比起現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，廣州城鎮(zhèn)老年居民年繳費(fèi)額度下降了648元/年(原800元/年)，非從業(yè)居民下降了448元/年(原600元/年)，而未成年人及在校生將增加32元/年(原120元/年)。相比較而言，新政對(duì)于現(xiàn)行的新農(nóng)合參保人來說繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整幅度并不大。

然而，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的降低，隨之而來的可能是醫(yī)保待遇的降低，這對(duì)于廣州約10萬的老年居民參保人來說，影響可能更大，具體表現(xiàn)為原來每人每月100元的門診待遇報(bào)銷額度將下調(diào)至600元/年，而每人每月門診慢性病每病種100元藥費(fèi)報(bào)銷下調(diào)至50元，也就是說，老人家每月看病的報(bào)銷待遇或?qū)⒃庥觥绑E降”。

對(duì)此，在采訪中，不少家庭收入較低、身患多種慢性病老年人對(duì)今后的醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生了擔(dān)憂。家住荔灣區(qū)的何伯身患高血壓和糖尿病，每月通過門診定點(diǎn)和門慢等醫(yī)保報(bào)銷后，自己還得花上130多元看病拿藥，一旦新政明年起實(shí)施，平時(shí)僅靠兒女接濟(jì)的何伯表示生活將更加“難捱”。

對(duì)此，醫(yī)保處負(fù)責(zé)人表示，由于繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)從過去的800元/年降低到了152元/年，老年居民節(jié)省下來的600多元參保費(fèi)用將和降低的門慢報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)大致相抵，而即將實(shí)施的大病醫(yī)保政策，將更有利于提高老年居民在住院、重癥等方面的保障。

而有參保人提出，今后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人有沒有途徑自行選擇繳多費(fèi)用享受高待遇?該負(fù)責(zé)人表示，新的醫(yī)保政策將實(shí)施統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的待遇享受。因此，現(xiàn)有的“老年居民”參保人沒有辦法自行提升待遇。但由于目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保已可以實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，“非從業(yè)人員”則可以通過選擇轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的方法，自行提高待遇。學(xué)生看病須先到基層醫(yī)院首診

如何引導(dǎo)市民看病首選“基層首診”?醫(yī)保報(bào)銷比例將成為重要的調(diào)節(jié)“杠桿”。此前，廣州出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的意見》中提出，廣州將擴(kuò)大醫(yī)保支付差距，引導(dǎo)基層首診。

為配合廣州加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，完善、強(qiáng)化基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的要求，新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在加強(qiáng)社區(qū)、基層醫(yī)院首診方面做出明確要求。在原政策中，未成年人、在校學(xué)生享受門診待遇時(shí)可選擇一大一小兩所醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院。在定點(diǎn)醫(yī)院門診治療時(shí)，可享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。

而在醫(yī)保新政策中，該人群需通過選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，才可到選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)(急診除外)。農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)老年居民、非從業(yè)居民參保人，依然只能選定1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診就醫(yī)醫(yī)院。新方案擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例差距，積極引導(dǎo)參保人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院報(bào)銷比例差距擴(kuò)大至30個(gè)百分點(diǎn)。

本文轉(zhuǎn)自梓楓人事網(wǎng)（廣州社保與廣州戶口在線咨詢）

第三篇：大病醫(yī)保

河北省開展提高肺癌等14類重大疾病 醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作實(shí)施方案

根據(jù)國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》提出的“全面推開尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等8類大病保障，將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點(diǎn)范圍?！钡囊螅Y(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、試點(diǎn)病種

肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染。

二、開展范圍

全省所有開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）的縣（市、區(qū)）全面開展肺癌等14類重大疾病醫(yī)療救治。

三、救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

肺癌等14類重大疾病市、縣級(jí)救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由各市衛(wèi)生局在具備救治設(shè)備條件和技術(shù)能力的市、縣級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定后公布，報(bào)省衛(wèi)生廳備案。省級(jí)救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省衛(wèi)生廳在省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定，救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄另行公布。

四、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

新農(nóng)合對(duì)患有14類重大疾病參合患者，在省、市級(jí)衛(wèi)生行政部門確定的救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受醫(yī)療救治補(bǔ)償待遇。對(duì)肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂8個(gè)病種實(shí)行定額付費(fèi)；對(duì)慢性粒細(xì)胞白血病、Ⅰ型糖尿病2個(gè)病種實(shí)行最高限額付費(fèi)；對(duì)腦梗死、血友病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染4個(gè)病種實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

對(duì)實(shí)行定額付費(fèi)的病種，醫(yī)療費(fèi)用沒有超過定額標(biāo)準(zhǔn)的，新農(nóng)合按定額的70％補(bǔ)償，患者按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的30％付費(fèi)，超過定額的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；對(duì)實(shí)行最高限額付費(fèi)的，醫(yī)療費(fèi)用沒有超過最高限額的，新農(nóng)合按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的70％補(bǔ)償，患者按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的30％付費(fèi)，超過最高限額的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)的，新農(nóng)合對(duì)屬于《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄》及《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》的費(fèi)用，縣級(jí)補(bǔ)償85％，市級(jí)補(bǔ)償80%，省級(jí)補(bǔ)償75%，其余費(fèi)用由患者自付。新農(nóng)合補(bǔ)償時(shí)不再扣除起付線，封頂線不與新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案設(shè)定的封頂線合并計(jì)算。重大疾病病人到非救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，新農(nóng)合不予救治補(bǔ)償。

五、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

重大疾病醫(yī)療救治付費(fèi)參考標(biāo)準(zhǔn)已商省物價(jià)局同意。執(zhí)行市級(jí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低12%左右；執(zhí)行縣級(jí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低12%左右，具體付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商后確定。

（一）執(zhí)行省級(jí)收費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1、肺癌

（1）肺葉切除術(shù)：35000元（2）全肺切除術(shù)：35000元（3）肺局部切除術(shù)：30000元（4）開胸探查術(shù)：30000元

（5）VATS手術(shù)：47000元

2、食道癌（食管癌切除消化道重建術(shù)）：40000元

3、胃癌（根治術(shù)）：37000元

4、結(jié)腸癌

（1）根治切除術(shù)：32000元（2）全結(jié)腸切除術(shù)：35000元

5、直腸癌

（1）低位前切除術(shù)：38000元（2）腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)：30000元

6、急性心肌梗塞（冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)）植入1個(gè)支架：44000元 植入2個(gè)支架：55000元 植入3個(gè)及3個(gè)以上支架的，所增加的支架費(fèi)用由患者自理。

7、甲亢（甲狀腺次全切除術(shù)）：10000元

8、唇腭裂（修復(fù)術(shù)）（1）唇裂修復(fù)術(shù)：5000元

注：由慈善機(jī)構(gòu)資助享受免費(fèi)醫(yī)療待遇的患者，新農(nóng)合不再予以補(bǔ)償。（2）腭裂修復(fù)術(shù)：7000元

注：由慈善機(jī)構(gòu)資助享受免費(fèi)醫(yī)療待遇的患者，新農(nóng)合不再予以補(bǔ)償。

（二）最高限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1、慢性粒細(xì)胞白血病

門診口服格列衛(wèi)治療的，新農(nóng)合對(duì)每位患者每年3個(gè)月用量的藥品費(fèi)用補(bǔ)償70%，患者自付30％，新農(nóng)合年最高補(bǔ)償限額為76865元，另外9個(gè)月的格列衛(wèi)由病人向中華慈善總會(huì)提出申請(qǐng)，經(jīng)審核同意后，由病人到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)領(lǐng)取。

2、Ⅰ型糖尿病

執(zhí)行省級(jí)收費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：7000元

（三）項(xiàng)目付費(fèi)

腦梗死、血友病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、慢性粒細(xì)胞白血?。ú捎瞄T診口服羥基脲或注射阿糖胞苷＋干擾素治療的病人），按照本文件按項(xiàng)目付費(fèi)的規(guī)定補(bǔ)償。

六、實(shí)施程序

1、確定診斷：

肺癌等14類重大疾病必須在衛(wèi)生行政部門確定的縣級(jí)以上新農(nóng)合救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定診斷（艾滋病病人須由具有艾滋病確診資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確定診斷），并出具診斷證明。

2、機(jī)構(gòu)選擇：肺癌等14類重大疾病的醫(yī)療救治，原則上由患者自主選擇由省、市級(jí)衛(wèi)生行政部門確定的省、市、縣級(jí)救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療。重大疾病病人就診必須填寫《河北省重大疾病救治審批表》（見附件）并經(jīng)當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。

3、費(fèi)用結(jié)算： 病人出院時(shí)，住院費(fèi)用由救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)，參合患者只交納自付費(fèi)用,新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用由救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，而后按照規(guī)定的時(shí)限與程序，將相關(guān)資料報(bào)送至病人所在縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，報(bào)送同級(jí)財(cái)政部門復(fù)核，并將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的補(bǔ)償資金撥付至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的銀行賬戶。非救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算，按當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合實(shí)施方案的規(guī)定執(zhí)行。

附件：河北省提高農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作救治申請(qǐng)審批表

第四篇：重慶市醫(yī)保新政策大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)

重慶市醫(yī)保新政策

大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為1.10萬

市社保局表示我市大病保險(xiǎn)政策有新變化，2013年的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.10萬元。

什么是大病保險(xiǎn)？

市社保局表示，重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡稱大病保險(xiǎn)）是指參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生屬于居民醫(yī)?；饒?bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定初次報(bào)銷后的自付費(fèi)用（以下簡稱自付費(fèi)用）超過一定額度（以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)）的，再由大病保險(xiǎn)資金按本辦法規(guī)定，由商業(yè)保險(xiǎn)公司給予補(bǔ)償?shù)闹贫?。它是政府組織開展的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充和延伸，是我市醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系的重要組成部分。

記者 鄧姣

2013年的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.10萬元，城鄉(xiāng)居民大病患者，可在享受基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)自付費(fèi)用的“二次報(bào)銷”，參保人員個(gè)人不另外繳費(fèi)。市政府辦公廳發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法的通知》，該標(biāo)準(zhǔn)已從今年1月1日起實(shí)施。昨天，市人力社保局對(duì)有關(guān)政策進(jìn)行了解讀。

哪些費(fèi)用屬于居民醫(yī)?；饒?bào)銷范圍？

一是普通住院和特殊疾病的重大疾病門診病人發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目（即醫(yī)保三大目錄）和有關(guān)限額規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)之和。

二是實(shí)行單病種或定額包干結(jié)算病種發(fā)生的按單病種定額標(biāo)準(zhǔn)或定額包干病種的定額包干額結(jié)算的費(fèi)用。

大病保險(xiǎn)的自付費(fèi)用，是參保人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生屬于居民醫(yī)保基金報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定初次報(bào)銷后，再由參保人員負(fù)責(zé)支付的費(fèi)用。

哪些人員可以享受大病保險(xiǎn)政策？

參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、在渝高校大學(xué)生、獨(dú)立參保的新生兒（以下統(tǒng)稱參保人員）。

我市大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式承辦，所需資金從當(dāng)年居民醫(yī)保籌集的資金或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，參保人員個(gè)人不另外繳費(fèi)。

大病保險(xiǎn)怎么進(jìn)行補(bǔ)償？

參保人員在每年的1月1日到12月31日，住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生的自付費(fèi)用首次或累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，分三段累進(jìn)計(jì)算補(bǔ)償。

市社保局表示，2013年起付標(biāo)準(zhǔn)為1.10萬元。

按規(guī)定，參保人員在一個(gè)自然（1月1日至12月31日）最高可獲得大病保險(xiǎn)補(bǔ)償20萬元/人。

補(bǔ)償比例詳見下表：

○

自付費(fèi)用 分段補(bǔ)償比例

起付標(biāo)準(zhǔn)以上~100000元以內(nèi)（含）40% 100000元以上~200000元（含）50% 200000元以上 60% 大病醫(yī)保如何結(jié)算？

參保人員在本市內(nèi)或與我市建立異地結(jié)算平臺(tái)的其他?。▍^(qū)、市）發(fā)生的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，屬于大病保險(xiǎn)資金補(bǔ)償?shù)?，由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)與醫(yī)院結(jié)算；屬于應(yīng)由參保人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由其參保人員直接向醫(yī)院繳費(fèi)。

市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說，目前，海南省60家醫(yī)院、貴州省遵義市27家醫(yī)院已與我市建立異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，貴州省貴陽市、四川省廣安市擬今年12月底聯(lián)網(wǎng)，四川省成都市擬明年與我市聯(lián)網(wǎng)。下一步，將逐步擴(kuò)展參保人員跨省就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算范圍。

若參保人員在與我市尚未建立異地結(jié)算平臺(tái)的其他省（區(qū)、市）發(fā)生的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，由其本人全額墊付后，憑有關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定的機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)保報(bào)銷和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償手續(xù)。

報(bào)銷時(shí)請(qǐng)攜帶這些資料：就醫(yī)地財(cái)政或地稅部門監(jiān)制的原件的發(fā)票（收據(jù)）和出院證，加蓋鮮章的住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單和醫(yī)院級(jí)別證明，社會(huì)保障卡，居民身份證復(fù)印件等。

如何得到2013已產(chǎn)生的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償？

參保人員從2013年1月1日起開始享受大病保險(xiǎn)待遇。對(duì)于參保人員2013年發(fā)生的大病保險(xiǎn)待遇問題，市社保局制定了工作方案，由承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)賠付。

市民如果需要具體了解我市居民醫(yī)保政策，可通過撥打以下電話具體咨詢：市咨詢電話：12333 區(qū)縣咨詢電話：

萬州區(qū)58812336 涪陵區(qū)87806101黔江區(qū)79245417 渝中區(qū)63557879 大渡口區(qū)68906258江北區(qū)67866349 沙坪壩區(qū)65460901 九龍坡區(qū)86169322南岸區(qū)62988016 北碚區(qū)68206999 渝北區(qū)67815568巴南區(qū)66246616 長壽區(qū)40234660 江津區(qū)47565130合川區(qū)42750675 永川區(qū)49836259 南川區(qū)64566370 綦江區(qū)48618501 萬盛經(jīng)開區(qū)48295599潼南縣44590795 銅梁縣45695911 大足區(qū)43763361 榮昌縣46785386璧山縣41419361 梁平縣53225028 城口縣59222712 豐都縣70608569 墊江縣74521779 武隆縣77722532忠縣54452075 開縣52298755 云陽縣55160070奉節(jié)縣56567632

巫山縣57684467 巫溪縣51522112石柱縣73337518 秀山縣76889233 酉陽縣75554455彭水縣78841161 哪些人員可以享受大病保險(xiǎn)政策？

參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、在渝高校大學(xué)生、獨(dú)立參保的新生兒

大病報(bào)銷舉例 一檔報(bào)銷

一檔參保居民王某2013年4月，在市內(nèi)某三級(jí)醫(yī)院住院，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用37000元。

上述37000元費(fèi)用中，乙類藥品3000×10%=300元、乙類診療項(xiàng)目2000×20%=400元、醫(yī)用材料限額以外2000元和醫(yī)保報(bào)銷范圍外費(fèi)用3000元共計(jì)5700元，不屬于醫(yī)?；饒?bào)銷范圍。因此，屬于醫(yī)保基金報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用為：甲類藥品+乙類藥品×（1-10%）+甲類項(xiàng)目+乙類項(xiàng)目×（1-20%）+醫(yī)用材料限額內(nèi)費(fèi)用=14000+3000×90%+10000+2000×80%+3000=31300元。

王某發(fā)生的屬于醫(yī)?；饒?bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用為31300元，按政策規(guī)定，其在三級(jí)醫(yī)院住院的報(bào)銷比例40%，住院起付線800元。醫(yī)?；饒?bào)銷額為：（31300-800）×40%=12200元。因此，大病保險(xiǎn)的自付費(fèi)用為：屬于醫(yī)保基金報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī)?；饒?bào)銷額=31300-12200 =19100元。

由于2013年起付標(biāo)準(zhǔn)為1.10萬元。因此，王某可獲得的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償額為：（大病保險(xiǎn)的自付費(fèi)用-起付線）×補(bǔ)償比例=（19100-11000）×40%=3240元。

二檔報(bào)銷

二檔參保居民張某，2013年全年發(fā)生大病保險(xiǎn)自付費(fèi)用累計(jì)25萬元（其中5月住院發(fā)生8萬元，11月入院12月出院發(fā)生17萬元），其大病保險(xiǎn)補(bǔ)償額按以下辦法計(jì)算：

第一次（5月）補(bǔ)償額：自付費(fèi)用8萬元，屬于起付線~10萬元段，補(bǔ)償額=（8-1.1）×40%=2.76萬元；

第二次（12月出院）：

12月出院時(shí)發(fā)生自付費(fèi)用17萬元，全年累計(jì)費(fèi)用25萬元，應(yīng)分段計(jì)算補(bǔ)償額：

10萬元內(nèi)的費(fèi)用補(bǔ)償額=（10-1.1）×40%=3.56萬元； 10萬元~20萬元的費(fèi)用補(bǔ)償額=（20-10）×50%=5萬元； 20萬元以上的費(fèi)用補(bǔ)償額=（25-20）×60%=3萬元；

合計(jì)=3.56+5+3=11.56萬元，扣除5月已補(bǔ)償額2.76萬元后，第二次（12月出院）應(yīng)補(bǔ)償8.8萬元。

綜上所述，參保居民張某2013年的大病醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)基本醫(yī)?；鸪醮螆?bào)銷后，全年還可獲得11.56萬元的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

第五篇：八旬老人2010年起可享津貼

民政部：八旬老人2010年起可享津貼

2010年03月11日04:11新快報(bào)我要評(píng)論(2)

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民政部將統(tǒng)一高齡養(yǎng)老津貼制度

新快報(bào)訊 據(jù)《京華時(shí)報(bào)》報(bào)道，正在召開的全國兩會(huì)上，養(yǎng)老問題成為一個(gè)熱點(diǎn)，多名代表、委員就養(yǎng)老問題提出建議。前天，民政部社會(huì)福利和慈善事業(yè)促進(jìn)司司長王振耀表示，今年民政部將統(tǒng)一高齡養(yǎng)老津貼制度，全國80歲以上的老年人可享受津貼。

全國人大代表李國玲認(rèn)為，中國社會(huì)主要的養(yǎng)老模式是家庭式養(yǎng)老，但隨著第一代獨(dú)生子女的父母進(jìn)入老年，兩個(gè)年輕人負(fù)擔(dān)四個(gè)老人的養(yǎng)老重任，無力、無暇應(yīng)對(duì)的問題日益凸顯。

李國玲認(rèn)為，養(yǎng)老問題關(guān)鍵的是確立政府資金投入主渠道作用，應(yīng)建立養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度，鼓勵(lì)有條件的地方建立困難老人、高齡老人津貼制度，推動(dòng)老年福利由救助型向普惠型發(fā)展。民政部社會(huì)福利和慈善事業(yè)促進(jìn)司司長王振耀表示，目前我國的高齡津貼制度很不平衡，除上海、北京、天津外，在省一級(jí)只有寧夏進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，規(guī)定按月給80歲以上老年人發(fā)放高齡津貼，其他很多地方都是零敲碎打，比如有的地方規(guī)定是給90歲以上老人發(fā)高齡津貼，有的標(biāo)準(zhǔn)是80歲。

“很有意思的是，寧夏都統(tǒng)一發(fā)放高齡津貼，很多沿海發(fā)達(dá)地區(qū)反而至今未能全省統(tǒng)一。這是觀念問題，而不是經(jīng)濟(jì)水平的問題，很多地方在具體項(xiàng)目上規(guī)劃得太少?！蓖跽褚f，民政部今年想在全國統(tǒng)一高齡津貼制度，因全國90歲以上的老人相對(duì)較少，民政部提倡以省為單位向全國80歲以上的老人發(fā)放高齡津貼，目前相關(guān)文件正在起草中。