第一篇：醫(yī)療服務(wù)合同

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

甲方：深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心 乙方：

甲方確定乙方為我市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。乙方為我市社會(huì)保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)。甲乙雙方社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容為工傷醫(yī)療。雙方同意本著全心全意為人民服務(wù)的精神和平等互利、互相支持的原則，共同搞好社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的管理與服務(wù)工作。為保證管理與服務(wù)工作的順利進(jìn)行，經(jīng)雙方協(xié)商同意，簽訂如下協(xié)議：

第一章 總則

第一條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家《工傷保險(xiǎn)條例》、《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》等法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行我市制定的各項(xiàng)配套管理辦法和甲、乙雙方協(xié)議的有關(guān)規(guī)定，以及在本協(xié)議簽定后根據(jù)國(guó)家、廣東省相關(guān)政策發(fā)布的文件。

各項(xiàng)配套管理辦法包括（詳見附件）：

1、《深圳市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法》；

2、《深圳市工傷保險(xiǎn)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核與獎(jiǎng)勵(lì)工作程序》；

3、《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》。

第二條 雙方應(yīng)向參保人宣傳社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的政策、規(guī)定，教育工作人員嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)政策、規(guī)定及本協(xié)議條款。

甲方應(yīng)協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)政策培訓(xùn)及考核。甲方應(yīng)及時(shí)向乙方通報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)各項(xiàng)新的政策、規(guī)定及操作規(guī)程等。乙方應(yīng)通過設(shè)置社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)宣傳欄、公布乙方社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)咨詢電話、設(shè)置導(dǎo)醫(yī)服務(wù)臺(tái)等方式，方便參保人就醫(yī)，提供社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)政策咨詢，公布主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品名稱、收費(fèi)價(jià)格。

第三條 雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)、違法行為。

第四條 乙方必須成立社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)構(gòu)，由一名院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)工作，配備專（兼）職的社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)工作管理人員，制定與社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)政策規(guī)定相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，每個(gè)季度對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)政策的情況進(jìn)行自查，組織醫(yī)生和護(hù)士?jī)?nèi)部復(fù)查，并形成書面材料報(bào)送甲方。

第五條 乙方應(yīng)堅(jiān)持“以傷（?。┤藶橹行摹钡姆?wù)準(zhǔn)則，全心全意為參保人服務(wù)。在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

第六條 乙方在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)盡可能使用社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)支付范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目，切實(shí)減輕參保人的負(fù)擔(dān)。嚴(yán)格履行“告知”義務(wù)，在為參保人提供社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)支付范圍外的藥品、診療及服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)征得參保人或其家屬同意并簽字。否則視為違規(guī)，相關(guān)費(fèi)用由乙方承擔(dān)。乙方必須為參保人提供所有收費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用明細(xì)清單，清單中應(yīng)列明各項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、自費(fèi)和社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)記帳金額。

第七條 甲方有權(quán)對(duì)乙方執(zhí)行相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，可以通過媒體將乙方為參保人提供的社會(huì)社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)情況向社會(huì)通報(bào)。乙方有責(zé)任配合檢查工作，及時(shí)提供甲方要求的各種資料：處方、檢查報(bào)告單、治療單、病歷、費(fèi)用明細(xì)清單、藥品和醫(yī)用材料價(jià)格單（含進(jìn)貨、調(diào)撥單）、被投訴違規(guī)部門或醫(yī)生的有關(guān)材料等。

第八條 乙方應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行本協(xié)議規(guī)定的各項(xiàng)費(fèi)用控制指標(biāo)。如費(fèi)用超標(biāo)，由乙方承擔(dān)超標(biāo)費(fèi)用，甲方不予補(bǔ)償。第九條 甲方應(yīng)協(xié)助乙方完善社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)電腦信息系統(tǒng)。應(yīng)根據(jù)乙方提供的資料，及時(shí)對(duì)其社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)藥品、診療項(xiàng)目、科室、醫(yī)生及醫(yī)院基本情況等信息庫進(jìn)行變更和維護(hù)。

乙方要配備完善的電腦設(shè)備，配備電腦專業(yè)技術(shù)人員和熟悉業(yè)務(wù)的操作人員，確保電腦系統(tǒng)正常運(yùn)行，要按照社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定按時(shí)、準(zhǔn)確的錄入、傳輸有關(guān)信息，保證信息的準(zhǔn)確與完整。協(xié)助甲方建立和完善各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，提供甲方在確定或調(diào)整費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)所需的各類資料和數(shù)據(jù)，及時(shí)完成信息的變更和維護(hù)等工作。因乙方電腦系統(tǒng)不完善或操作原因造成費(fèi)用錄入等方面的問題，甲方不支付相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。

第十條 乙方在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，如有違反第一條規(guī)定及本協(xié)議的行為，甲方有權(quán)向乙方提出整改意見，并做相關(guān)處理。乙方有嚴(yán)重違規(guī)行為，造成惡劣影響或基金損失的，甲方可以單方面解除本協(xié)議，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第二章 就醫(yī)管理與服務(wù)

第十一條 參保員工受傷后，應(yīng)立即送往就近的醫(yī)院搶救，傷情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)到約定醫(yī)院診治。約定醫(yī)院醫(yī)生接診后，進(jìn)行客觀的登記（注意標(biāo)明準(zhǔn)確的接診時(shí)間、簡(jiǎn)明的受傷經(jīng)過等）和必要的檢查后，做出診斷，進(jìn)行治療。在門診治療的傷者先交現(xiàn)金，治療終結(jié)后到社保部門核銷工傷醫(yī)療費(fèi)；需住院治療的傷者憑社保部門發(fā)出的《深圳市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用記帳通知書》和《深圳市工傷保險(xiǎn)住院結(jié)帳單》進(jìn)行記帳醫(yī)療，治療終結(jié)后有關(guān)費(fèi)用由約定醫(yī)院向社保部門申報(bào)償付。第十二條 甲方應(yīng)嚴(yán)格核發(fā)《深圳市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用記帳通知書》和《深圳市工傷保險(xiǎn)住院結(jié)帳單》。乙方在工傷員工就診時(shí)應(yīng)認(rèn)真查驗(yàn)參保員工身份和上述資料信息是否相符。如發(fā)現(xiàn)就診者有冒名頂替嫌疑時(shí)，應(yīng)拒絕記帳并扣留有關(guān)證件，并及時(shí)通知甲方。否則發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。第十三條 乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握入出院標(biāo)準(zhǔn)。如將不符合住院條件的參保人員收入住院或掛名住院、或?qū)⒉环霞?、危、重癥傷者收住入ICU病房等，其工傷醫(yī)療費(fèi)用按違規(guī)處理；乙方不得無故拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的傷者（尤其是急、危、重癥傷者）或以各種借口推諉傷者，如有上述情況，由乙方承擔(dān)拒收所造成的全部責(zé)任。

第十四條 乙方必須保證提供不低于80%的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的住院床位。甲方對(duì)參保人床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)為50元/床日（急診搶救室、重癥監(jiān)護(hù)室、無菌室等特殊房間床位費(fèi)按物價(jià)部門核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）。乙方為參保人提供超過50元標(biāo)準(zhǔn)的床位時(shí)應(yīng)事先征詢參保人或其親屬簽字同意。乙方須嚴(yán)格執(zhí)行床位費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不足50元標(biāo)準(zhǔn)的床位，應(yīng)嚴(yán)格按實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，如果將不足50元標(biāo)準(zhǔn)的床位按50元標(biāo)準(zhǔn)記帳，一經(jīng)查實(shí)，甲方扣付超收部分的費(fèi)用。

第十五條 乙方應(yīng)加強(qiáng)參保人的出入院管理，保證需要住院的參保人能夠得到及時(shí)的治療，及時(shí)為符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院手續(xù)。禁止將應(yīng)當(dāng)在門診檢查治療的輕傷（?。﹨⒈Ｈ耸杖胱≡褐委煟膊荒軓?qiáng)行讓未治愈的參保人出院。

參保人住院時(shí)，乙方科室應(yīng)核對(duì)參保人相關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)證件或證明，在病歷首頁登記證件號(hào)碼。入院通知書應(yīng)保留在病歷內(nèi)供甲方核查。

參?；颊叱鲈汉?，乙方認(rèn)為其由于傷（?。┰虼_需在10天內(nèi)再入院的，由乙方開具入院通知書，并由科主任簽字、乙方相關(guān)辦公室（如醫(yī)保辦）審核，之后到甲方的相關(guān)部門辦理核準(zhǔn)手續(xù)。甲方不定期對(duì)十天內(nèi)再入院參保人的住院情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查。

第十六條 參保人市外轉(zhuǎn)診要按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診和首診負(fù)責(zé)制的原則辦理。轉(zhuǎn)診條件和辦理程序按照《深圳市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法》（附件1）執(zhí)行。第十七條 參保人在乙方就醫(yī)時(shí)發(fā)生意外事故的，乙方應(yīng)在發(fā)生之日起15天內(nèi)通知甲方。經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療事故的，由此引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用全部由乙方承擔(dān)。乙方一年內(nèi)發(fā)生兩次或兩次以上醫(yī)療事故并造成嚴(yán)重后果（殘疾、死亡）的，甲方可以單方面解除本協(xié)議。

第三章 診療項(xiàng)目管理

第十八條 乙方能為參保人提供并記帳的診療項(xiàng)目為：在簽定本協(xié)議之前已經(jīng)開展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證核準(zhǔn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的項(xiàng)目；經(jīng)向甲方申請(qǐng)并同意準(zhǔn)入的診療項(xiàng)目及經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)同意的工傷保險(xiǎn)增加的診療項(xiàng)目。

第十九條 乙方在簽定本協(xié)議之后開展的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目（包括大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項(xiàng)目），乙方可根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》（深社保發(fā)[2003]79號(hào)）規(guī)定向甲方申請(qǐng)納入記帳范圍。未經(jīng)甲方同意準(zhǔn)入的不能記帳，發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用甲方不予支付。第二十條 未經(jīng)甲方準(zhǔn)入或核準(zhǔn)的門診特檢項(xiàng)目不能納入社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)記帳范圍。

第二十一條 門診診療應(yīng)遵循先做一般檢查治療，后做門診特檢項(xiàng)目的原則，保證門診特檢診斷結(jié)果達(dá)到國(guó)家規(guī)定的陽性率。乙方應(yīng)充分利用參保人在其它社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的檢查治療結(jié)果，節(jié)約衛(wèi)生資源和醫(yī)療保險(xiǎn)基金。第二十二條 乙方為參保人進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生或科室收入直接掛鉤，不得以任何形式回扣開單費(fèi)給醫(yī)生。乙方違反本條規(guī)定，甲方經(jīng)查證屬實(shí)的，可拒付相關(guān)費(fèi)用，并取消相關(guān)約定項(xiàng)目，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可單方終止本協(xié)議。

第二十三條 乙方如將全部或部分社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)支付范圍的項(xiàng)目改為承包、轉(zhuǎn)包、獨(dú)立核算經(jīng)營(yíng)等方式的，甲方有權(quán)拒付全部違規(guī)費(fèi)用；若情節(jié)嚴(yán)重，損害了參保人利益，造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失的，甲方可以終止本協(xié)議。

第四章 藥品管理

第二十四條 乙方基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品備藥率：三級(jí)醫(yī)院西藥≥80%、中成藥≥50%，二級(jí)醫(yī)院西藥≥70%、中成藥≥40%，?？漆t(yī)院專科藥≥85%，所備藥品使用率≥90%。

第二十五條 乙方為參保人門診診治時(shí)，開處方應(yīng)控制藥量，對(duì)住院參保人出院帶藥品種和藥量也要嚴(yán)格控制，嚴(yán)格參照?qǐng)?zhí)行《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法》（深社保發(fā)[2003]75號(hào)）的相關(guān)規(guī)定。第二十六條 乙方如有生產(chǎn)醫(yī)院制劑，需經(jīng)甲方核準(zhǔn)，才能納入記帳范圍，未經(jīng)甲方核準(zhǔn)的不能記帳。需納入工傷醫(yī)療記帳范圍的，按照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法》（深社保發(fā)[2003]75號(hào)）的相關(guān)規(guī)定辦理申報(bào)手續(xù)。

第二十七條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市關(guān)于藥品價(jià)格的政策規(guī)定。第二十八條 使用藥品目錄內(nèi)限制使用范圍、醫(yī)師級(jí)別、醫(yī)院級(jí)別或科室的藥品，必須按要求使用，不按限制條件使用并記入社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)帳內(nèi)的，甲方拒付相關(guān)的藥費(fèi)。

第二十九條 如發(fā)現(xiàn)乙方有假、劣藥品售出，一經(jīng)核實(shí)，甲方拒付相關(guān)費(fèi)用，并向市藥品監(jiān)督管理局反映，同時(shí)根據(jù)相關(guān)規(guī)定作出處理。

第五章 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理

第三十條 甲方遵循“公平、公開、公正”的原則，依法對(duì)乙方進(jìn)行監(jiān)督檢查。

甲方采取多種方式相結(jié)合對(duì)乙方進(jìn)行檢查：常規(guī)檢查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、普查、抽查、實(shí)地檢查、電腦監(jiān)控、事后檢查、事中檢查等，重點(diǎn)利用電腦信息系統(tǒng)提供的材料進(jìn)行有針對(duì)性的檢查，提高管理效率。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)參?；颊咴谝曳阶≡簷z查治療和借證就醫(yī)等情況的巡查工作力度。甲方可以會(huì)同衛(wèi)生行政主管部門、物價(jià)部門、藥品監(jiān)督管理部門等對(duì)乙方進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)督檢查。甲方應(yīng)將檢查情況向乙方通報(bào)。

第三十一條 對(duì)于乙方醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)的違規(guī)情況，任何人有權(quán)進(jìn)行舉報(bào)，甲方對(duì)舉報(bào)人實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)制度。社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，參照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》（深社保發(fā)[2003]76號(hào)）執(zhí)行。

第六章 附則

第三十二條 住院費(fèi)用由甲方按月償付，年度總結(jié)算。甲方每月按核定住院總費(fèi)用金額的___%償付，其余___%與執(zhí)行工傷保險(xiǎn)政策和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，每年度結(jié)算時(shí)按綜合考核結(jié)果兌現(xiàn)。經(jīng)檢查乙方服務(wù)質(zhì)量不合格的不予償付或酌情扣減。按規(guī)定應(yīng)由甲方償付的總費(fèi)用余額年度結(jié)算付清，做到不拖不欠。第三十三條 本協(xié)議有效期自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。雙方簽字蓋章確認(rèn)始生效。

本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文的形式進(jìn)行補(bǔ)充，經(jīng)雙方簽字蓋章確認(rèn)后，其效力與本協(xié)議相同。

第三十四條 本協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家、省、市法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方可以根據(jù)新規(guī)定修改本協(xié)議，協(xié)議修改前仍按本協(xié)議執(zhí)行；無法達(dá)成協(xié)議的，雙方可終止協(xié)議。

第三十五條 在協(xié)議執(zhí)行期間，乙方服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表、地址變更等發(fā)生變化的，應(yīng)及時(shí)通知甲方，由甲方核定變更后乙方是否仍然符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并由甲方?jīng)Q定是否繼續(xù)履行協(xié)議。

第三十六條 乙方在本協(xié)議到期前的60天應(yīng)向甲方提出續(xù)簽約申請(qǐng)；到期不申請(qǐng)的，視作自動(dòng)放棄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并從本協(xié)議到期之日起停止所有社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)。

第三十七條 協(xié)議有效期內(nèi)，一方提出終止協(xié)議必須提前60天通知對(duì)方。但乙方違反本協(xié)議的規(guī)定時(shí)，甲方有權(quán)根據(jù)本協(xié)議規(guī)定隨時(shí)解除協(xié)議。第三十八條 本協(xié)議一式_____份，乙方持有_____份、甲方持有_____份，具有同等效力。

甲方：_______________________

乙方：____________________（蓋章）

（蓋章）

法人代表：__________

法人代表：__________ _____年_____月_____日

_____年_____月_____日

第二篇：農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)合同

甲方：___________市農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室

乙方：_________________________________________

第一章　總則

第一條　根據(jù)《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》第_______章第_______條規(guī)定，為了保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務(wù)，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，按照誠(chéng)實(shí)守信的原則，經(jīng)平等協(xié)商，自愿簽訂本合同。

第二條　甲方聘請(qǐng)乙方為______________市農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向參合對(duì)象公示，供其自主選擇。

第三條　雙方應(yīng)認(rèn)真遵守國(guó)家的有關(guān)規(guī)定及《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》（試行）及有關(guān)規(guī)定。

第四條　甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供參合人員名單及相關(guān)資料，及時(shí)向乙方通報(bào)合作醫(yī)療政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條　乙方所使用的合作醫(yī)療管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，甲方負(fù)責(zé)乙方合作醫(yī)療計(jì)算機(jī)管理及操作人員的培訓(xùn)。

第二章　醫(yī)療服務(wù)管理

第六條　乙方應(yīng)有專門的職能科室和人員負(fù)責(zé)合作醫(yī)療工作，嚴(yán)格執(zhí)行《______________省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)規(guī)范》，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。

第七條　乙方接診參合人員時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別，查看本人合作醫(yī)療證、身份證、住院治療出院時(shí)和門診治療需核（報(bào)）銷家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫(yī)療證的相應(yīng)欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現(xiàn)門診家庭賬戶、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)誤，或因?qū)彶椴粐?yán)將非參合對(duì)象住院醫(yī)療費(fèi)用列入合作醫(yī)療報(bào)銷范圍的，甲方不予支付。

第八條　乙方為參合人員辦理入院時(shí)，應(yīng)按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)勸其改為門診治療。

第九條　乙方應(yīng)熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對(duì)象就醫(yī)和咨詢；對(duì)急、危、重病和慢性病患者不能因醫(yī)療費(fèi)用過高而將尚未治愈的強(qiáng)行辦理出院。

第十條　甲方應(yīng)及時(shí)協(xié)助乙方為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供政策咨詢及其他服務(wù)，協(xié)調(diào)解決參合患者與乙方的矛盾。

第十一條　乙方應(yīng)向參合人員公示常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和常用藥品價(jià)格。

第十二條　《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》第_______章第_______條規(guī)定不屬合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第十三條　乙方應(yīng)提高參合患者入院三日確診率，如一周內(nèi)仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，同時(shí)向甲方報(bào)告。

第十四條　乙方應(yīng)協(xié)助甲方負(fù)責(zé)參合患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，原則上實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診。

第十五條　乙方向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參合患者自己承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認(rèn)可）。

第三章　診療項(xiàng)目管理

第十六條　合作醫(yī)療基金不予支付項(xiàng)目：

（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類：

1．院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

2．出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

（二）非疾病治療項(xiàng)目：

1．各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2．各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3．各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

二、結(jié)算依據(jù)

（一）《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法〈試行〉》和本合同中規(guī)定不予支付項(xiàng)目。

（二）《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》。

（三）縣合管辦關(guān)于印發(fā)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《合作醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（暫行）》、《合作醫(yī)療手術(shù)項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（暫行）》的通知。

（四）定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)院各種結(jié)算費(fèi)用詳細(xì)清單、處方、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、正規(guī)住院發(fā)票等有效憑據(jù)。

第六章　懲處

第二十六條　甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發(fā)生金額的兩倍罰款：

（一）虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫(yī)療基金的；

（二）治療和使用藥品與本病情無關(guān)發(fā)生的費(fèi)用計(jì)入合作醫(yī)療基金報(bào)銷范圍的；

（三）利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥品的；

（四）其他違反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用計(jì)入合作醫(yī)療基金報(bào)銷范圍的。

第二十七條　乙方有下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付，并視情節(jié)輕重給予一定數(shù)額的罰款。

一、違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定的或住院病歷不按規(guī)定詳細(xì)記錄病情治療經(jīng)過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。

二、截留病人不及時(shí)轉(zhuǎn)診延誤病情的。

三、不執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收院治療或故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間的。

第二十八條　乙方發(fā)生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計(jì)達(dá)三次，甲方將暫停其合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第七章　爭(zhēng)議處理

第二十九條　本合同執(zhí)行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，乙方可按照《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》和《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級(jí)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提請(qǐng)行政訴訟。

第八章　附則

第三十條　本合同有效期自____年____月____日至____年____月____日止。

第三十一條　合同執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)及《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》等有調(diào)整的甲乙雙方按照新規(guī)定修改本合同，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可停止協(xié)議。合同執(zhí)行期間，乙方的注冊(cè)資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。

第三十二條　合同期滿前1個(gè)月，甲乙雙方可以續(xù)簽本合同，續(xù)簽合同前甲方應(yīng)對(duì)乙方進(jìn)行考核。考核不合格者，不再續(xù)簽新合同。

第三十三條　本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

第三篇：醫(yī)療服務(wù)合同的訂立

（一）內(nèi)容具體確定；

（二）表明經(jīng)受要約人承諾，要約人即受該意思表示約束?！贬t(yī)院開業(yè)并標(biāo)明掛號(hào)費(fèi)以及自己服務(wù)項(xiàng)目的行為應(yīng)視為要約。盡管按合同法的傳統(tǒng)理論，要約是向特定的人發(fā)出的。但是，法律在某些特定情況下允許要約人向不特定的人發(fā)出訂約的提議具有要約的效力，例如懸賞廣告、船期表、商店的明碼標(biāo)價(jià)的行為等等普遍被認(rèn)為是要約

。要約人愿意向不特定人發(fā)出要約，并且承擔(dān)由此而產(chǎn)生的后果?；颊邟焯?hào)的行為是承諾。說明患者能接受就診醫(yī)院的各方面條件，同時(shí)患者有承擔(dān)因自己的選擇而可能帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的心理準(zhǔn)備。醫(yī)院作為要約方，病人作為承諾方，雙方都對(duì)標(biāo)的（醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)行為），價(jià)格，地點(diǎn)等沒有異議，即對(duì)合同的主要條款達(dá)成共識(shí)。至此，醫(yī)患雙方締結(jié)醫(yī)療合同，他們之間的合同關(guān)系成立。醫(yī)療服務(wù)合同與一般的經(jīng)濟(jì)合同有所不同，一般的經(jīng)濟(jì)合同的主體有訂立合同和不訂立合同的選擇權(quán)，而作為醫(yī)療服務(wù)合同的主體之一醫(yī)院則沒有這一選擇權(quán)，即病人來就醫(yī)醫(yī)院必須予治療。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)定醫(yī)院的宗旨是“防病治病，救死扶傷”，這一宗旨決定了醫(yī)院沒有拒絕治療的權(quán)利。

醫(yī)療服務(wù)合同的訂立

第四篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)合同

文章標(biāo)題：新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)合同

**市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)合同

甲方：新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室

乙方：醫(yī)院

根據(jù)**市人民政府徐政發(fā)[2003]116號(hào)《市政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見》精神，甲、乙雙方就為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、方便、快捷和出院即時(shí)補(bǔ)嘗醫(yī)療費(fèi)的服務(wù)，以及協(xié)議雙方互惠互利的原則，達(dá)成以下協(xié)議：

一：甲方認(rèn)定乙方為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

二：乙方指定所轄科室（電話：）為新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)職能科室，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)工作。

三：乙方尊重并執(zhí)行甲方關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定，甲方制訂、調(diào)整有關(guān)規(guī)定時(shí)應(yīng)在該規(guī)定生效前72小時(shí)內(nèi)通知到乙方。

四：甲方將符合轉(zhuǎn)診條件的病人轉(zhuǎn)往乙方，經(jīng)治療后進(jìn)入康復(fù)期的病人，乙方負(fù)責(zé)動(dòng)員其轉(zhuǎn)回甲方所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療；乙方認(rèn)為需要向外地轉(zhuǎn)院時(shí)，必須出據(jù)轉(zhuǎn)診證明，由甲方辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

五：乙方應(yīng)甲方要求，實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)補(bǔ)償制度（具體執(zhí)行日期另行商定并簽署協(xié)議）。

六：乙方收治新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人時(shí)按以下原則辦理:

１.甲方向乙方轉(zhuǎn)診病人，應(yīng)給病人開具書面轉(zhuǎn)診介紹信，并同時(shí)通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)向乙方傳遞信息，乙方核實(shí)病人身份后，即按參合病人對(duì)待。乙方如對(duì)病人身份有疑問，應(yīng)立即電話通知甲方，由甲方負(fù)責(zé)在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)；甲方未在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)的，乙方則按新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人對(duì)待，甲方負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。如病人身份明顯不符，乙方又未履行告知義務(wù)的，甲方不負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。

２.病人符合《**市社會(huì)急救醫(yī)療管理辦法》所限定的急診范圍，未經(jīng)甲方轉(zhuǎn)診，直接到乙方就診住院時(shí)，病人即時(shí)出示有效新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證的,乙方確認(rèn)病人身份后，即按新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人的有關(guān)規(guī)定給予治療，負(fù)責(zé)告知病人家屬辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并電話通知甲方，由甲方負(fù)責(zé)在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)并網(wǎng)上補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。甲方未在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)的，乙方則按非新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人給予治療，由此造成的糾紛和損失由甲方負(fù)責(zé)。當(dāng)時(shí)不能出示有效新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證的,自出示有效新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證次日起依前辦理。

３.乙方收治甲方的參合病人，如系（或者懷疑）第三者責(zé)任造成的傷害或中毒等，應(yīng)在病歷中如實(shí)記載傷害、中毒等的原因，并電話告知甲方，由甲方負(fù)責(zé)核查并在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)，甲方明確告知乙方病人病因?yàn)榈谌哓?zé)任后乙方即停止其參合病人待遇。甲方未在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)的，乙方則按新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人對(duì)待，甲方負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。乙方未履行告知義務(wù)的，甲方不負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。

４.甲乙雙方應(yīng)積極配合實(shí)現(xiàn)對(duì)持有轉(zhuǎn)診手續(xù)的參合病人出院時(shí)即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償（節(jié)假日順延）。乙方每月底將當(dāng)月補(bǔ)償病人逐一列表，并附轉(zhuǎn)診單、出院記錄、出院清單、單據(jù)、有病人簽名（按指模）的補(bǔ)償清單，送達(dá)甲方。甲方應(yīng)于收到上述材料后十個(gè)工作日內(nèi)，按乙方實(shí)際補(bǔ)償總額(醫(yī)院支付部分除外)撥款、并傳送撥款憑證；逾期者，乙方停止對(duì)參合病人出院即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償。

七：乙方對(duì)甲方轉(zhuǎn)來的病人，在治療時(shí)嚴(yán)格履行告知義務(wù)，對(duì)病人使用的藥物中，《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄（**修訂版）》品種的費(fèi)用必須達(dá)到60；低于此標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，乙方將相差部分所造成的病人補(bǔ)償損失列為醫(yī)院支付與定額補(bǔ)償一并補(bǔ)償給病人；乙方不予支付的，病人有權(quán)追償。本條待省廳2006年修訂的藥品目錄下達(dá)、全市統(tǒng)一升級(jí)管理軟件后執(zhí)行，在此之前暫按2005年所訂合同相應(yīng)條款辦理。

八：甲方需對(duì)病人住院治療、消費(fèi)情況查驗(yàn)時(shí)，乙方應(yīng)在有關(guān)規(guī)定范圍內(nèi)積極配合，提供方便；乙方應(yīng)配合甲方對(duì)病人出院隨訪的工作。

九：乙方接受甲方介紹的轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)修時(shí)，免收進(jìn)修費(fèi)用。

十：乙方按甲方實(shí)際轉(zhuǎn)診病人在乙方醫(yī)療消費(fèi)總額的5提取衛(wèi)生支農(nóng)基金，提供給甲方用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理，每半年結(jié)算一次；逾期不結(jié)算的，甲方則取消乙方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

十一：甲、乙雙方對(duì)以上條款發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，由**市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室協(xié)調(diào)，裁定。

十二：本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)**市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室一份。

本協(xié)議自簽字之日起生效，到2006年12月31日24時(shí)協(xié)議終止。原合同廢止。

本合同共三頁。

甲方：新型農(nóng)村合作醫(yī)療乙方：醫(yī)院

管理委員會(huì)辦公室

聯(lián)系人：聯(lián)系人：

電話：電話：

年月日

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第五篇：醫(yī)療合同

合同協(xié)議書

甲方： 郭紹偉門診部主任：郭紹偉地址：河南省登封市崇福路16號(hào)

電話：0371-2861715郵編：452470

乙方： 患者姓名性別__年齡__身份證號(hào)家屬或監(jiān)護(hù)人姓名：與患者的關(guān)系__

身份證號(hào)：

通訊地址：

電話：郵編：

乙方向甲方提出包治要求，經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，甲方同意為乙方所患的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)脊炎疾病實(shí)行包治。

一、經(jīng)甲方診斷，乙方：

（一）患有疾病：1.2.癥狀體征：

（二）其他疾?。?.2.3.4.5.二、治療時(shí)間

_年月日 至__年月日 共計(jì)_年

零

個(gè)月

治療達(dá)到目標(biāo)：

1.2.3.三、治療費(fèi)用及支付辦法：

1、全程治療費(fèi)用為元（不含患者各

項(xiàng)檢查費(fèi)，乙方生活費(fèi)及陪護(hù)人員的生活費(fèi)、賠床費(fèi)、輸血費(fèi)、患者點(diǎn)名

要的營(yíng)養(yǎng)藥品費(fèi)，與治療目標(biāo)無關(guān)的疾病，如心腦血管病、貧血、低蛋白

血癥、肝腎功能障礙、結(jié)核、哮喘等疾病的醫(yī)療藥品費(fèi)用；特護(hù)及專護(hù)另

計(jì)費(fèi)，乙方支付）。

2、治療費(fèi)用支付辦法：協(xié)議簽訂后乙方支付治療費(fèi)用總額的20%，計(jì)

人民幣元，甲方可對(duì)乙方實(shí)行包治治療。

簽訂合同后天內(nèi)交清全部治療費(fèi)用。

若協(xié)議規(guī)定的時(shí)間內(nèi)病情有明顯好轉(zhuǎn)，但尚未完全達(dá)到治療目標(biāo)，你

選擇的意見是：

1.要求退錢（）簽名：

2.可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間，增加治療費(fèi)（）簽名：

3.可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間，不增加治療費(fèi)（）簽名：

四、甲方的權(quán)利義務(wù)

1.依據(jù)乙方病情及治療目標(biāo)，制定包治實(shí)施方案。

2.精心組織治療、護(hù)理。

3.綜合治療、科學(xué)合理用藥。

4.及時(shí)向乙方通報(bào)治療進(jìn)展情況，醫(yī)患雙方心中有數(shù)。

5.尊重患者的人權(quán)、人格。

6.遵守職業(yè)道德，保護(hù)患者隱私。

7.根據(jù)乙方的病情決定乙方是在甲方住院治療還是回乙方住地服藥治療。

8.患者在甲方住院治療中發(fā)生其他疾病，甲方應(yīng)積極救治，一切費(fèi)用由 乙方承擔(dān)。

9.根據(jù)乙方病情治療需要，要求乙方在家治療期間每1--3個(gè)月向甲方提 供化驗(yàn)及有關(guān)檢查單原件。

10.甲方達(dá)不到協(xié)議規(guī)定的治療目標(biāo)應(yīng)給乙方免費(fèi)治療直至達(dá)到協(xié)議規(guī)定 的治療療目標(biāo)或給乙方退還乙方在甲方的全程治療費(fèi)用。

五、乙方權(quán)利和義務(wù)

1.在甲方住院期間遵紀(jì)守法，遵守甲方門診部的各種規(guī)章制度。

2.包治費(fèi)用以外費(fèi)用，保證隨用隨清。

3.根據(jù)醫(yī)務(wù)人員處方開藥、用藥。不點(diǎn)名要藥。

4.在甲方住院期間禁止酗酒，賭博，留宿客人及其他違法活動(dòng)。

5.未按協(xié)議交付費(fèi)用，或未能按照甲方要求進(jìn)行治療，甲方有權(quán)停止一 切治療，因此造成的一切后果，乙方承擔(dān)責(zé)任。

6.必須按照甲方指出的醫(yī)療和護(hù)理方案，進(jìn)行治療及功能訓(xùn)練。未按醫(yī) 生指導(dǎo)所造成的不良后果或意外損傷及增加的醫(yī)療費(fèi)用，均由乙方承擔(dān)。

7.達(dá)到治療目標(biāo)，必須及時(shí)出院，若不出院而繼續(xù)留院者，其一切費(fèi)用 自理。

8.出院后必須按甲方要求繼續(xù)服用甲方提供的抗復(fù)發(fā)藥物繼續(xù)治療。

9.不要求甲方開假證明，假發(fā)票。.乙方在家治療期間進(jìn)行的化驗(yàn)及其他各種有關(guān)檢查必須是縣市級(jí)以 上的醫(yī)院。應(yīng)按甲方要求及時(shí)提供各種有關(guān)化驗(yàn)檢查單原件。

11.判定有效或臨床治愈,復(fù)發(fā)的有關(guān)化驗(yàn)檢查必須由甲方陪同，在甲方 縣市級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行或在第三方縣市級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行，并以此為準(zhǔn)。

12.乙方有權(quán)按協(xié)議定期向甲方咨詢有關(guān)治療方面的問題。

13.甲方在合同規(guī)定的期滿后達(dá)不到合同規(guī)定的治療目標(biāo)，乙方有權(quán)要求 甲方退還治療風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)脊炎的的全程治療費(fèi)用（指在甲方 的購藥費(fèi)，住院費(fèi)）?；蛞蠹追矫赓M(fèi)治療，直至達(dá)到協(xié)議規(guī)定的治療目標(biāo)。

六、其它

長(zhǎng)期隨診，原治療的疾病復(fù)發(fā)，再次治療，免費(fèi)，（但生活費(fèi)自理）。

但以下情況乙方必須交費(fèi)：

1.不按甲方意見治療，服藥不及時(shí)，不進(jìn)行抗復(fù)發(fā)治療。

2.出院后，不按甲方要求進(jìn)行治療和康復(fù)鍛煉。

七、本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商后可寫出補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同樣法律效力。

八、糾紛的解決：

甲乙雙方在履行本協(xié)議產(chǎn)生糾紛時(shí)，須以書面形式達(dá)成協(xié)議書。協(xié)商不成 時(shí)，任何一方均可向上級(jí)主管部門請(qǐng)求解決。本合同可經(jīng)過公證處公證，自 雙方簽字或蓋章之日起生效，一式兩份，雙方各持一份，具有同等法律效力。

甲方：郭紹偉門診部

乙方：患者簽名

（蓋章）主任：家屬或監(jiān)護(hù)人簽名本協(xié)議簽訂日期（簽名）（蓋章）年月日