第一篇：請(qǐng)假外出告知書.

浙江省XXXXX人民醫(yī)院 請(qǐng)假外出告知書 姓名：

性別： 年齡： 床號(hào)： 住院號(hào)：

請(qǐng)假日期：

請(qǐng)假時(shí)限：

天

申請(qǐng)請(qǐng)假事由：

尊敬的患者、患者家屬：

為了使患者在住院期間，得到更好的治療和護(hù)理，保證患者安全，根據(jù)我國(guó)的有關(guān)法律、法規(guī)、現(xiàn)特向患者及其承擔(dān)醫(yī)療看護(hù)職責(zé)的監(jiān)護(hù)人就請(qǐng)假離院作一下知情說明：

1、自愿住院患者本人可以提出暫時(shí)請(qǐng)假離院的申請(qǐng)，非自愿入院的患者需要由其監(jiān)護(hù)人或具有監(jiān)護(hù)資格的近親屬提出申請(qǐng)；

2、請(qǐng)假離院的申請(qǐng)需要以書面形式提交給患者經(jīng)治醫(yī)師，經(jīng)治醫(yī)師要做好危險(xiǎn)性評(píng)估，確定無(wú)明顯危險(xiǎn)的，經(jīng)主治醫(yī)師同意后方可辦理請(qǐng)假手續(xù)，患者存在危險(xiǎn)性因素，不符合請(qǐng)假條件，患者或家屬以各種理由執(zhí)意請(qǐng)假離院的，可辦理請(qǐng)假手續(xù)；

3、請(qǐng)假期間住院治療關(guān)系暫時(shí)中斷，在院外一切事由均有監(jiān)護(hù)人及其家屬承擔(dān)責(zé)任；

4、按醫(yī)囑服藥，監(jiān)督管理服藥，禁酒、禁駕駛；

5、在院外期間出現(xiàn)自傷、自殺、自殘、外走等傷害自身及他人的行為，均有監(jiān)護(hù)人承擔(dān)責(zé)任；

6、如有不適及時(shí)返院；

7、凡是離院患者均應(yīng)當(dāng)履行請(qǐng)假制度；

8、按時(shí)返院，如未按規(guī)定時(shí)間返院，我院可辦理自動(dòng)出院。

其他：

我已知曉并理解請(qǐng)假離院知情同意書全部?jī)?nèi)容，我已充分了解在院外可能存在的各種風(fēng)險(xiǎn)，以及我所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，同意請(qǐng)假離院。

患方（簽名）

與患者關(guān)系

簽名時(shí)間

年 月 日

時(shí)

分

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患方（患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人）院外可能存在的各種風(fēng)險(xiǎn)，以及所應(yīng)注意的事項(xiàng)和應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任。

經(jīng)治醫(yī)生（簽名）：

簽名時(shí)間

年 月 日

時(shí)

分

第二篇：外出告知書

徐州市婦幼保健院勸阻住院患者外出告知書 姓名年齡床號(hào)住院號(hào)尊敬的患者或患者的代理人：

您好！醫(yī)院是診治疾病的場(chǎng)所。為了患者能夠早日恢復(fù)健康，在住院期間宜安心治療。

患者目前的疾病狀況不適合外出，如果患者外出，可能會(huì)出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現(xiàn)特告知如下:

1、患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果；

2、患者在住院期間外出，患者的病情會(huì)隨時(shí)出現(xiàn)變化而不能得到及時(shí)的診治；

3、患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無(wú)法預(yù)計(jì)的意外。

鑒于上述原因，醫(yī)護(hù)人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請(qǐng)患者自覺遵守醫(yī)院的規(guī)定。

醫(yī)護(hù)人員簽名簽名日期年月日 患者或患者的代理人意見：

醫(yī)護(hù)人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果向我告知，我予以理解?；颊叩耐獬鲂袨榕c醫(yī)護(hù)人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果，如患者不聽勸阻仍然堅(jiān)持外出，將自愿承擔(dān)一切風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。

患者或代理人簽名與患者關(guān)系

簽名日期年月日

第三篇：住院病人外出告知書

如皋市郭園醫(yī)院

住院病人外出告知書

姓名：＿＿＿＿＿＿ 病區(qū)：＿＿＿＿ 床號(hào)：＿＿＿＿ 病案號(hào)：＿＿＿＿

本人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一事，特申請(qǐng)外出。

外出時(shí)間：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿時(shí)＿＿分，外出去向：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，聯(lián)系電話：＿＿＿＿＿＿＿，預(yù)計(jì)回院時(shí)間＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿時(shí)＿＿分。

本人明白住院期間宜安心治療，不得任意離院外出。本人理解外出行為與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此次外出對(duì)本人健康甚至生命的危害包括但不限于：

1、病情加重或惡化；

2、原有治療取得結(jié)果的喪失；

3、失去最佳診治疾病的時(shí)機(jī)；

4、病情變化時(shí)不能得到及時(shí)診治；

5、醫(yī)療以外的其它意外；

6、其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。本人明白外出的危險(xiǎn)包括上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，但本人仍然堅(jiān)持外出，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果，本人在此免除所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外應(yīng)立即與醫(yī)院急診科聯(lián)系，以及可以當(dāng)場(chǎng)采取的各項(xiàng)緊急措施。

聯(lián)系電話：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

申請(qǐng)人簽名：

＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿時(shí)＿＿分

值班

醫(yī)生簽名：值班護(hù)士簽名：

主管＿＿＿＿＿＿_(dá)_____________

日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿時(shí)＿＿分

注：此申請(qǐng)必須所有簽名齊全才為有效，否則申請(qǐng)人不能外出！

實(shí)際回院時(shí)間：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿時(shí)＿＿分

值班護(hù)士簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿

第四篇：1 請(qǐng)假告知書

北京市北外附屬外國(guó)語(yǔ)學(xué)校請(qǐng)假制度特別告知書

告知方：北京市北外附屬外國(guó)語(yǔ)學(xué)校被告知方：教職工

為確保學(xué)校正常教育教學(xué)秩序的開展，本著對(duì)學(xué)校、本人及學(xué)生負(fù)責(zé)任的精神，特將學(xué)校請(qǐng)假制度告知如下，明確雙方權(quán)利義務(wù)，避免歧義和糾紛：

一、教職工因特殊原因確需請(qǐng)假者，須嚴(yán)格遵守請(qǐng)假手續(xù)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可離開崗位，不得無(wú)故不到崗、請(qǐng)假未獲批準(zhǔn)而擅離職守。凡屬下列情況之一，按曠工處理：

1、不經(jīng)請(qǐng)假或請(qǐng)假未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自不上班的；

2、請(qǐng)假期限已滿，不續(xù)假或續(xù)假未獲批準(zhǔn)而逾期不上班的；

3、請(qǐng)假期滿后，未按規(guī)定時(shí)間辦理銷假手續(xù)的；

4、教師因?qū)W生秩序等原因，隨便棄課的；

5、請(qǐng)霸王假者（無(wú)特殊情況，采取“先斬后奏”方法請(qǐng)假，視為霸王假）；

6、外出無(wú)正當(dāng)理由超假者；

7、出國(guó)或支教逾期不歸者等。

二、教職工出現(xiàn)曠工，本人承擔(dān)以下不利后果，造成損失的，學(xué)校同時(shí)保留追索權(quán)：

1、曠工三天以內(nèi)的，不能評(píng)優(yōu);

2、連續(xù)超過三個(gè)工作日或一學(xué)期內(nèi)累計(jì)超過十個(gè)工作日的，但未達(dá)到解聘期限的，本學(xué)期的考核，評(píng)定為不合格。

3、連續(xù)曠工超過五個(gè)工作日或一年內(nèi)累計(jì)曠工超過十五個(gè)工作日的，視為嚴(yán)重違反學(xué)校規(guī)章制度，勞動(dòng)合同自動(dòng)終止，且無(wú)任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

4、教職工曠工達(dá)到上述解除和終止勞動(dòng)合同情形的，工資、保險(xiǎn)及相應(yīng)的待遇報(bào)酬均自行終止，在校住宿的教職工視為自動(dòng)退宿，學(xué)校有權(quán)清理宿舍內(nèi)相應(yīng)的物品。其本人曠工期間，個(gè)人承擔(dān)其物品損失風(fēng)險(xiǎn)，學(xué)校對(duì)此概不負(fù)責(zé)。

三、教職工因病請(qǐng)假，病假者須持區(qū)級(jí)醫(yī)院或?qū)W校指定的二級(jí)醫(yī)院開具的病假證明單、病歷記錄簿、掛號(hào)單，填寫學(xué)校規(guī)定的《請(qǐng)假申請(qǐng)單》，逐級(jí)審批。該證明是申請(qǐng)病假的必要條件之一，無(wú)證明者，各部門領(lǐng)導(dǎo)無(wú)權(quán)簽批請(qǐng)假。

四、本制度所指的醫(yī)院證明（或醫(yī)療診斷證明書）是指北京市二級(jí)甲等以上醫(yī)院或定點(diǎn)醫(yī)院開具的證明，須注明診斷結(jié)果、建議休息時(shí)間、醫(yī)院公章及醫(yī)師簽字等。

被告知方申明：我已認(rèn)真閱讀并完全同意上述內(nèi)容，嚴(yán)格遵守學(xué)校制度，并愿承擔(dān)相應(yīng)后果。

被告人確認(rèn)簽字：時(shí)間：

請(qǐng)假期間聯(lián)系方式：

第五篇：住院病人請(qǐng)假外出勸告書

勸阻住院患者外出告知書

患者姓名： 性別 ： 年齡 ： 住院號(hào)： 尊敬的患者、家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

您好！醫(yī)院是診治疾病的場(chǎng)所，為了患者能夠早日恢復(fù)健康，在住院期間宜安心治療?；颊吣壳暗募膊顩r不適合外出。如果患者外出，可能會(huì)出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現(xiàn)特告知如下： 1)患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果；

2)由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經(jīng)取得的效果可能會(huì)喪失；

3)患者在住院期間外出，患者的病情可能會(huì)隨時(shí)出現(xiàn)變化而不能得到及時(shí)的診治； 4)患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時(shí)機(jī)；

5)患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無(wú)法預(yù)計(jì)的意外；

6)患者在離院期間醫(yī)療服務(wù)合同是暫時(shí)中止的，在患者按約定期間返回醫(yī)院并向值班人員報(bào)告簽字時(shí)，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行；如患者未按約定返回醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)合同終止，醫(yī)院將視患者自動(dòng)出院； 7)患者在離院期間若遇到農(nóng)保、醫(yī)保中心檢查，有可能作為掛床病人取消報(bào)銷資格，患者及家屬必須自行到農(nóng)?；蜥t(yī)保中心做好解釋工作，否則將自負(fù)所有費(fèi)用。鑒于上述原因，醫(yī)護(hù)人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請(qǐng)患者自覺遵守醫(yī)院的規(guī)定。

醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者住院期間外出可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人，并且解答了相關(guān)的問題、注意事項(xiàng)等。醫(yī)護(hù)人員簽名： 日期： 年 月 日 患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：

醫(yī)護(hù)人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行為與醫(yī)護(hù)人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果，但我仍然堅(jiān)持外出，在離院期間暫時(shí)中止醫(yī)療服務(wù)合同，并且自愿承擔(dān)一切風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。

外出時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分；聯(lián)系電話： ； 預(yù)計(jì)回院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分。

患者或者授權(quán)的親屬（或法定監(jiān)護(hù)人）簽名： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 實(shí)際回院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽名：