第一篇：住院患者外出告知書

宣漢縣第二人民醫(yī)院兒科住院患者外出告知書

患者姓名________性別_______年齡______科別_______________病案號_________

尊敬的患者：

您因病住院期間宜安心治療，您目前的疾病狀況不易外出。外出有以下風(fēng)險，對您疾病、健康甚至生命造成不利影響：

1、您的病情加重或惡化；

2、您原有治療取得的效果可能喪失；

3、您病情變化時不能得到及時診治；

4、您可能失去最佳診治疾病的時機；

5、您可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他意外；

6、其他：__________________________________________________________________________我已向患者解釋過此告知書的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托人已知并理解了上述信息。醫(yī)師簽字：_______________簽字時間：______年______月______日______時______簽字地點：_________________________

鑒于上述原因，我們希望您住院期間不要外出，請您自覺遵守。醫(yī)院無權(quán)限制您的人身自由，如您堅持外出，請?zhí)顚懭缦乱庖姇?/p>

患者意見：

醫(yī)務(wù)人員已將外出可能發(fā)生的風(fēng)險向我告知，本人理解本人的外出行為可能出現(xiàn)上述風(fēng)險及其它不可預(yù)知的風(fēng)險，但本人仍然堅持外出，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險和后果。

本人因______________________________________________________________一事，特外出。外出時間：______年______月______日______時______分

外出去向：_____________________________聯(lián)系電話：__________________預(yù)計回院時間：________年________月________日________時________分

患者簽字：______________委托代理人簽字：___________________ 簽字時間：____年____月____日____時____分簽字地點：_________________________

第二篇：住院患者外出告知書

鄰水縣中醫(yī)醫(yī)院

住院患者外出告知書

患者姓名科室病案號床號本人因一事，特申請外出。

外出時間： 年 月 日 時 分

外出去向：，聯(lián)系電話：預(yù)計回院時間： 年 月 日 時 分

一、醫(yī)師告知事項

患者住院期間安心治療，不得任意離院外。外出對本人健康甚至生命造成的風(fēng)險包括但不限于：

1.病情加重或惡化；

2.原有治療取得的效果的喪失；

3.失去最佳診治疾病的時機；

4.病情變化時不能得到及時診治；

5.醫(yī)療以外的其他意外；

6.其他：

醫(yī)師簽名：年月日時分

二、患者聲明

本人理解本人的外出行為與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖，明白外出的上述風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，但本人仍然堅持外出，本人自承擔(dān)外出的一切風(fēng)險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果，與醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員無關(guān)。

患者簽名：年月日時分

見證人簽名：年月日時分

(一式兩份，患者和醫(yī)院各一份；附本院聯(lián)系號碼：)

第三篇：勸阻住院患者外出告知書

深圳六聯(lián)醫(yī)院

勸阻住院患者外出告知書

科室 床號 患者姓名 性別 年齡 病歷號 尊敬的患者、家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

您好！醫(yī)院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復(fù)健康，在住院期間宜安心治療，不得任意離院外出。外出對患者健康甚至生命等造成的風(fēng)險包括.1、患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果；

2、由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失；

3、患者在住院期間外出，患者的病情可能發(fā)生變化而不能得到及時的診治；

4、患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機；

5、患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無法預(yù)計的意外，包括死亡；

6、醫(yī)保病人擅自離院外出發(fā)生意外，可能導(dǎo)致部分醫(yī)療費用醫(yī)保不予報銷。經(jīng)常不在院留宿則被醫(yī)保部門認(rèn)為是掛床住院而拒付醫(yī)保費用。

7、其他：

鑒于上述原因，醫(yī)護(hù)人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請患者自覺遵守醫(yī)院的規(guī)定。

患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：

醫(yī)護(hù)人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果向我告知，我予以理解?；颊叩耐獬鲂袨榕c醫(yī)護(hù)人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現(xiàn)上述風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險以及不良后果，但患者仍然堅持外出，并且自愿承擔(dān)一切風(fēng)險和不良后果。

申請外出事由

外出去向

聯(lián)系電話

預(yù)計回院時間 年 月 日 時 分

醫(yī)生簽名 患者簽名（或手印）

（患者無民事行為能力或因病不能簽字時由以下人員簽名）

護(hù)士簽名 患者近親屬/代理人簽名（或手?。?/p>

與患者關(guān)系

時間 年 月 日 時 分

第四篇：住院患者外出告知書16K2013

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

姓名：住院號：本人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一事，特申請外出。外出時間：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿時＿＿分，外出去向：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，聯(lián)系電話：＿＿＿＿＿＿＿，預(yù)計回院時間：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿時＿＿分。

一、醫(yī)師聲明

醫(yī)患之間是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，因此住院患者管理制度并不能強制患者住院。如果住院患者堅持離院外出，屬于合同違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院患者自己承擔(dān)?；颊咦≡浩陂g離院外出，可能對患者本人健康甚至生命的危害包括但不限于：

1、病情加重或惡化；

2、原有治療取得效果的喪失；

3、失去最佳診治疾病的時機；

4、病情變化時不能得到及時診治；

5、醫(yī)療以外的其它意外；

6、其它：

醫(yī)師簽名：

年月日時分

二、患者聲明

本人理解本人的外出行為與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖，屬于合同違約的行為，明白外出的危險包括但不限于上述風(fēng)險，但本人仍然堅持外出。本人愿意承擔(dān)外出的一切風(fēng)險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果，與該醫(yī)院及其所有醫(yī)務(wù)人員無關(guān)。

本人也被告知外出期間如有意外應(yīng)立即與醫(yī)院聯(lián)系。

申請人簽名：手機:

年月日時分

第五篇：住院患者告知書

住院患者告知書

尊敬的病友及家屬：

感謝您對本院的信任！為了讓您盡快地得到有效的治療和護(hù)理，盡早康復(fù)出院，請您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容。

1、您有說明身體上的不適和生活上的要求，請隨時向您的負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士反映，我們會盡力幫您解決。

2、為了您的安全和治療護(hù)理措施的落實，請自覺遵守病房管理制度和作息時間。

3、住院期間上午8-11點、下午2點半-5點、夜間20點后不得離開病房?？剖裔t(yī)務(wù)人員加強對患者的在院管理，醫(yī)院醫(yī)保專員將不定期檢查，如果在規(guī)定時間內(nèi)不在病房提出警告；市醫(yī)保中心稽查處工作人員來我院抽查確認(rèn)不在病房內(nèi)的患者將按自費住院處理，不給予醫(yī)保報銷。

謝謝您的配合,祝您早日康復(fù)！

患者簽字：住院時間：住院科室：（）病室（）床

住院患者告知書

尊敬的病友及家屬：

感謝您對本院的信任！為了讓您盡快地得到有效的治療和護(hù)理，盡早康復(fù)出院，請您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容。

1、您有說明身體上的不適和生活上的要求，請隨時向您的負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士反映，我們會盡力幫您解決。

2、為了您的安全和治療護(hù)理措施的落實，請自覺遵守病房管理制度和作息時間。

3、住院期間上午8-11點、下午2點半-5點、夜間20點后不得離開病房。科室醫(yī)務(wù)人員加強對患者的在院管理，醫(yī)院醫(yī)保專員將不定期檢查，如果在規(guī)定時間內(nèi)不在病房提出警告；市醫(yī)保中心稽查處工作人員來我院抽查確認(rèn)不在病房內(nèi)的患者將按自費住院處理，不給予醫(yī)保報銷。

謝謝您的配合,祝您早日康復(fù)！

患者簽字：住院時間：住院科室：（）病室（）床