第一篇：韶關(guān)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制下按病種分值付費(fèi)實(shí)施細(xì)則

韶關(guān)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制下按病種

分值付費(fèi)實(shí)施細(xì)則

第一章 總 則

第一條

為切實(shí)保障醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的基本醫(yī)療權(quán)益，合理控制住院醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際情況，制定本實(shí)施辦法。

第二條

按總額控制下的病種分值結(jié)算是指根據(jù)全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期控制總額及全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得病種分?jǐn)?shù)情況，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分配和結(jié)算。

第三條

本辦法是遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，實(shí)行總額控制、病種賦值、按月預(yù)付、年終清算。

第四條

本辦法適用于韶關(guān)市轄區(qū)內(nèi)簽訂《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二章 基金付費(fèi)總額的確定

第五條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值結(jié)算付費(fèi)總額 的確定：

當(dāng)年付費(fèi)總額＝當(dāng)年基金征收總額（不含一次性繳費(fèi)收入）-個(gè)人賬戶劃撥支出-普通門診統(tǒng)籌支出-異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算支出-異地就醫(yī)零星報(bào)銷支出-特殊病種門診補(bǔ)貼支出-婚檢支出-門診特定項(xiàng)目支出-按床日定額結(jié)算支出-其他政策性統(tǒng)籌基金支出-當(dāng)年基金征收總額3%為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金

第六條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值結(jié)算付費(fèi)總額的確定：

當(dāng)年付費(fèi)總額＝當(dāng)年基金征收總額-異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算支出-異地就醫(yī)零星報(bào)銷支出-普通門診統(tǒng)籌支出-門診特殊病種支出-婚檢支出-門診特定項(xiàng)目支出-按床日定額結(jié)算支出-其他政策性統(tǒng)籌基金支出-當(dāng)年基金征收總額3%為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金

第七條

全市當(dāng)年付費(fèi)總額應(yīng)不低于上年度付費(fèi)總額的110%，當(dāng)年可用付費(fèi)總額不足時(shí)，首先從當(dāng)年結(jié)余金中列支，仍不足時(shí)從歷年結(jié)余中列支；但全市當(dāng)年付費(fèi)總額不得超過當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金記賬總額的110%，超出部分作為當(dāng)期結(jié)余。

第三章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)劃分與集團(tuán)付費(fèi)總額的確定

第八條

全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)院級(jí)別劃分為三個(gè)集團(tuán)，分別為：

（一）第一集團(tuán)為三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（二）第二集團(tuán)為二級(jí)和二級(jí)專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（三）第三集團(tuán)為一級(jí)和未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。

第九條

年中醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)（類別）發(fā)生變化的，于下一年度調(diào)整其所屬集團(tuán)。

第十條

各集團(tuán)年度付費(fèi)總額原則按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別確定，可根據(jù)政策需要適當(dāng)調(diào)整，年度清算各集團(tuán)結(jié)余可相互調(diào)劑。具體如下：

各集團(tuán)付費(fèi)總額占比＝（各集團(tuán)近三年統(tǒng)籌基金記賬額÷全市近三年統(tǒng)籌基金記賬總額）×100%

各集團(tuán)付費(fèi)總額＝全市當(dāng)年付費(fèi)總額×各集團(tuán)付費(fèi)總額占比

各集團(tuán)每年統(tǒng)籌基金記賬總額增長(zhǎng)超過10%的部分不納入付費(fèi)總額計(jì)算基數(shù)。

第四章 病種分值的確定

第十一條 病種分值作為基金付費(fèi)的權(quán)重參數(shù)，按疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系確定相應(yīng)的分值，綜合體現(xiàn)其醫(yī)療耗費(fèi)成本的高低。

第十二條 根據(jù)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年實(shí)際發(fā)生病案資料，以病案首頁(yè)第一診斷（主要診斷）病種的病種編碼為基礎(chǔ)，按國(guó)際疾病分類ICD-10編碼亞目（小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)）進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，刪除每年10例及以下非常見病種的數(shù)據(jù)后進(jìn)行分類、匯總，結(jié)合治療方式篩選出常見病種。

第十三條 根據(jù)確定的常見病種實(shí)際住院均次費(fèi)用的總和除以常見病種的病種數(shù)后，確定病種的固定參數(shù)。

第十四條 統(tǒng)計(jì)每個(gè)常見病種近三年病例的住院費(fèi)用，對(duì)每一病種去除其費(fèi)用最高的2.5%及最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均費(fèi)用作為該病種的住院次均費(fèi)用基準(zhǔn)值，除以病種的固定參數(shù)并對(duì)同亞目疾病、費(fèi)用相近的病種進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)后得出“初步病種分值”。

第十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織成立由各級(jí)醫(yī)院、各醫(yī)學(xué)?？茖＜医M成的病種分值專家?guī)欤贫ú》N分值集體討論制度。“初步病種分值”征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見后，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見進(jìn)行糾編，確定病種分值庫(kù)。每年新增的病種按現(xiàn)行病種分值確定方式增編。

第十六條

《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值表》（詳見附件）涵蓋病例數(shù)95%以上的常見病種共2637種，在2637種病種基礎(chǔ)上結(jié)合不同的診療方式確定4806種病種分值。

第十七條

常見病種分值經(jīng)確定后，一年調(diào)整一次，待運(yùn)行平穩(wěn)順暢后逐步延長(zhǎng)調(diào)整期限。如因醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、政策調(diào)整、病種結(jié)算出現(xiàn)偏差等原因，導(dǎo)致需增加或修改部分

病種類型或分值，應(yīng)由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家論證調(diào)整，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第五章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)的確定

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)根據(jù)前3年住院次均費(fèi)用計(jì)算確定。下一年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年12月底前確定后報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第十九條

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)確定方式如下：

（一）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用=本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療總費(fèi)用÷本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總?cè)舜危?/p>

（二）各集團(tuán)住院次均費(fèi)用＝本集團(tuán)住院醫(yī)療總費(fèi)用÷本集團(tuán)住院總?cè)舜危?/p>

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用得分＝醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用÷所屬集團(tuán)住院次均費(fèi)用（精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位，采取四舍五入）；

（四）醫(yī)院系數(shù)范圍為0.90-1.00。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用得分>1.00的，醫(yī)院系數(shù)確定為1.00；醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用得分≥0.90且≤1.00的，按照實(shí)際得分確定醫(yī)院系數(shù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用得分<0.90的，醫(yī)院系數(shù)確定為0.90。

（五）前3年醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)超過5%的，超出部分不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)計(jì)算。

（六）新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系數(shù)固定為所在集團(tuán)的系數(shù)下限，2個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)保持不變。

（七）不按病種分值結(jié)算的住院費(fèi)用不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)計(jì)算范圍。

第二十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處集團(tuán)變更時(shí)，按上述規(guī)則重新確定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)；所處集團(tuán)不變的，當(dāng)年系數(shù)低于上年時(shí)，按上年系數(shù)確定。

第六章 病種分?jǐn)?shù)的確定

第二十一條

常見病種分?jǐn)?shù)是按照病種分值、病種例數(shù)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相應(yīng)醫(yī)院系數(shù)進(jìn)行確定。

各常見病種總分?jǐn)?shù)＝該病種分值×病種例數(shù)×醫(yī)院系數(shù) 第二十二條

參保人當(dāng)次發(fā)生的常見病住院醫(yī)療費(fèi)用除以所在集團(tuán)當(dāng)年度常見病病種單價(jià)后，高于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)病種分?jǐn)?shù)2倍的，高于部分分?jǐn)?shù)納入該病種加分結(jié)算。參保人當(dāng)次發(fā)生的常見病住院醫(yī)療費(fèi)用除以所在集團(tuán)當(dāng)年度病種單價(jià)后，低于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)病種分?jǐn)?shù)40%以下的，按非常見病種分?jǐn)?shù)計(jì)算。

各集團(tuán)常見病病種單價(jià)＝本集團(tuán)常見病病種醫(yī)療總費(fèi)用÷本集團(tuán)常見病種總分?jǐn)?shù)

加分病種加分部分分?jǐn)?shù)＝當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用÷本集團(tuán)當(dāng)年度常見病病種單價(jià)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)病種分?jǐn)?shù)×2

非常見病病種分?jǐn)?shù)＝當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用÷本集團(tuán)當(dāng)年度常見病病種單價(jià)

第二十三條

本地住院零星報(bào)銷費(fèi)用由社保經(jīng)辦部門年終清算時(shí)從相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣回，按非常見病計(jì)算病種分?jǐn)?shù)后納入各相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)進(jìn)行結(jié)算。零星報(bào)銷費(fèi)用統(tǒng)計(jì)按照業(yè)務(wù)經(jīng)辦時(shí)間劃分年度，統(tǒng)計(jì)截止時(shí)間為當(dāng)年12月31日前各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已完成結(jié)算的費(fèi)用，當(dāng)年度出院但未在當(dāng)年12月31日前辦理結(jié)算的零星報(bào)銷費(fèi)用納入各相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下一年度病種總分?jǐn)?shù)進(jìn)行結(jié)算。

第七章 月度預(yù)付

第二十四條

月度預(yù)付根據(jù)全市月度預(yù)付基金總額及當(dāng)月全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分?jǐn)?shù)總和進(jìn)行。全市月度預(yù)付基金總額為全市上年度統(tǒng)籌基金實(shí)際支付醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額的月平均值的110%。

第二十五條

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)付方式：

當(dāng)期病種分?jǐn)?shù)單價(jià)＝(月度預(yù)付基金總額+當(dāng)期補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額+當(dāng)期參保人支付總額）÷當(dāng)期全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分?jǐn)?shù)總和

月度預(yù)付額＝（該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月病種總分?jǐn)?shù)×當(dāng)期病種分?jǐn)?shù)單價(jià)-當(dāng)月補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額-當(dāng)月該醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人支付總額）×90%

首年月度預(yù)付額為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬額的90%，且不超過上年度月控指標(biāo)的110%。

第二十六條

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月20日前按上月月度預(yù)付額撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十七條

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金運(yùn)行情況，可在年中適當(dāng)調(diào)整月度預(yù)付額度。

第八章 年終清算

第二十八條 年終清算根據(jù)當(dāng)年付費(fèi)總額和病種分?jǐn)?shù)進(jìn)行，公式如下：

集團(tuán)病種分?jǐn)?shù)單價(jià)＝（該集團(tuán)基金付費(fèi)總額+該集團(tuán)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額+該集團(tuán)參保人支付總額+該集團(tuán)市內(nèi)住院零星報(bào)銷醫(yī)療總費(fèi)用）÷集團(tuán)分?jǐn)?shù)總和

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)＝常見病種總分?jǐn)?shù)+病種加分總分?jǐn)?shù)+非常見病種總分?jǐn)?shù)（含零星報(bào)銷）-考核扣分總分?jǐn)?shù)-違規(guī)扣分總分?jǐn)?shù)

集團(tuán)病種分?jǐn)?shù)總和＝集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)之和 醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算總額＝該醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)×所處集團(tuán)病種分?jǐn)?shù)單價(jià)-該醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額-該醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人支付總額-該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院零星報(bào)銷醫(yī)療總費(fèi)用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算實(shí)際支付額＝該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算總

額×95%-當(dāng)年已預(yù)付總額

醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算總額需扣除5%質(zhì)量保證金。醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額包括大病保險(xiǎn)、大額保險(xiǎn)、住院附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

第二十九條

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算總額不能大于其全年統(tǒng)籌基金記賬總額的110%，超出部分不予支付。

第三十條

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況開展年度預(yù)結(jié)算。

第三十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量保證金待完成當(dāng)年度的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核后按照《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》相關(guān)條款及考核結(jié)果進(jìn)行返還。

質(zhì)量保證金返還=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算總額×5%×返還系數(shù)

第九章 管理與監(jiān)督

第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值結(jié)算辦法的工作要求，按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）及診治編碼對(duì)疾病進(jìn)行分類編碼。

第三十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳參保人醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，并在病人出院后10天內(nèi)上傳該參保人出院主要診斷的疾病編碼。

第三十四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)不定期組織專家對(duì)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，并實(shí)行病案定期審核制度。

第三十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有分解住院、高套分值等違規(guī)行為的，本次住院不計(jì)算病種分?jǐn)?shù)，并按該次住院上傳病種分?jǐn)?shù)的2-5倍予以扣分。

第三十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行服務(wù)協(xié)議情況的檢查和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的稽核。對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)追究違約責(zé)任；涉嫌違法的，應(yīng)及時(shí)向同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門報(bào)告。

第三十七條

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定情況的監(jiān)督檢查。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定的，行為發(fā)生地的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)依法予以查處；屬衛(wèi)計(jì)、藥監(jiān)、價(jià)格等行政部門職責(zé)管理范圍的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)及時(shí)移交相關(guān)部門處置；涉嫌犯罪的，應(yīng)移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

第三十八條

衛(wèi)計(jì)行政部門應(yīng)加強(qiáng)各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案系統(tǒng)管理及病案管理培訓(xùn)工作，定期對(duì)疾病編碼工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查。加強(qiáng)對(duì)本地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率等情況的監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督管理，及時(shí)查處違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為并予以通報(bào)。

第三十九條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保證參保人員知情同意權(quán)，建立自費(fèi)項(xiàng)目參?；颊咧榇_認(rèn)制度。參保人員住院期間發(fā)生的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、特需服務(wù)等費(fèi)用，須由參保人員個(gè)人全部負(fù)擔(dān)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)事先征得參保

人或其家屬同意，并簽字確認(rèn)（無民事行為能力人、限制民事行為能力人等患者應(yīng)當(dāng)由其監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)）。

第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科制度，嚴(yán)格掌握統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)。確因醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，參保人員需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外治療的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定辦理。

第四十一條 建立醫(yī)保醫(yī)師制度，對(duì)違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師根據(jù)《關(guān)于印發(fā)韶關(guān)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議管理工作方案的通知》（韶醫(yī)保[2013]5號(hào)）處理。

第四十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值結(jié)算考核指標(biāo) 設(shè)定六項(xiàng)考核指標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院總費(fèi)用低于200萬元的不參加指標(biāo)考核。

（一）總費(fèi)用年增長(zhǎng)率

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各險(xiǎn)種的住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率控制指標(biāo)為≤10%（考慮國(guó)家全面放開二孩政策，產(chǎn)科費(fèi)用不納入考核），超出部分在當(dāng)年年度結(jié)算時(shí)折算為分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣減：

住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率＝當(dāng)年住院總費(fèi)用（不含產(chǎn)科費(fèi)用）÷上年住院總費(fèi)用（不含產(chǎn)科費(fèi)用）×100%－100% 醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用增長(zhǎng)超出扣分＝當(dāng)年住院總費(fèi)用（不含產(chǎn)科費(fèi)用）×（住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率－10%）÷所在集團(tuán)常見病病種單價(jià)

以下情況由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市人力資源和社會(huì)保

障局批準(zhǔn)后，兩個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不考核住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率：

1.經(jīng)衛(wèi)計(jì)部門批準(zhǔn)增加床位數(shù)≥30%且醫(yī)護(hù)人員等相關(guān)配置符合國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定的；

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)變更的； 3.被上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)托管的。

不考核住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)年住院總費(fèi)用增長(zhǎng)超過20%的不納入次年住院總費(fèi)用基數(shù)計(jì)算范圍。

（二）次均費(fèi)用增長(zhǎng)率

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各險(xiǎn)種的住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率控制指標(biāo)為≤5%，住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率＞5%的，超出部分在當(dāng)年年度結(jié)算時(shí)折算為病種分?jǐn)?shù)扣減。其中，新增或等級(jí)變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以上年度同級(jí)別且同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均次均費(fèi)用作為考核基數(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)超過5%的，超出部分不納入次均費(fèi)用基數(shù)計(jì)算。公式如下：

住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率＝當(dāng)年住院次均費(fèi)用÷上年度住院次均費(fèi)用×100%－100% 住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)超出扣分＝（住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率－5%）×當(dāng)年住院總費(fèi)用÷所在集團(tuán)常見病病種單價(jià)

（三）重復(fù)住院率

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度重復(fù)住院率控制指標(biāo)為前三年平均數(shù)，超出部分在當(dāng)年年度結(jié)算時(shí)折算為病種分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣減：

重復(fù)住院人次＝住院總?cè)舜?住院總?cè)藬?shù)

重復(fù)住院率＝重復(fù)住院人次÷住院總?cè)舜巍?00% 重復(fù)住院率超出扣分＝（當(dāng)年重復(fù)住院率-前三年重復(fù)住院率平均數(shù)）×當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)總得分

（四）大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率

參保人市內(nèi)住院大型設(shè)備（CT、MRI、大型X光機(jī)等）檢查陽(yáng)性率控制指標(biāo)為≥70%（本考核項(xiàng)目數(shù)據(jù)由衛(wèi)計(jì)部門提供），各險(xiǎn)種大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率＜70%的，在當(dāng)年年度結(jié)算時(shí)折算為病種分?jǐn)?shù)扣減，公式如下：

大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率超出費(fèi)用＝（70%-當(dāng)年大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率）×當(dāng)年大型設(shè)備檢查總費(fèi)用

大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率超出扣分＝大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率超出費(fèi)用÷所在集團(tuán)常見病病種單價(jià)

（五）“三大目錄”外費(fèi)用比例

對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度“三大目錄”外費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例實(shí)行控制，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8%、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6%，超出部分費(fèi)用折算為病種分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣減。

超出費(fèi)用總額＝（年度“三大目錄”外費(fèi)用總額÷年度住院總費(fèi)用-對(duì)應(yīng)控制比例）×年度住院總費(fèi)用

超出費(fèi)用扣分＝當(dāng)年超出費(fèi)用總額÷常見病病種單價(jià)

（六）非常見病種病例比例

分險(xiǎn)種對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年非常見病種病案數(shù)量（含按非常見病種核算的病案）進(jìn)行考核，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年非常見病

種病案數(shù)量比例控制指標(biāo)為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)≤7%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)≤5%、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)≤3%，超出控制部分折算為病種分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣減。公式如下：

非常見病種比例＝非常見病案數(shù)量÷納入分值結(jié)算病案數(shù)量×100% 非常見病種比例超標(biāo)扣分＝（非常見病種比例－對(duì)應(yīng)控制指標(biāo)）×當(dāng)年住院總得分。

第十章 附 則

第四十三條

因突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)大批量急重參保人救治任務(wù)所發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局審核批準(zhǔn)后，從年度風(fēng)險(xiǎn)金中據(jù)實(shí)支付，年度風(fēng)險(xiǎn)金不足以支付部分從全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余中據(jù)實(shí)支付，該部分結(jié)算數(shù)據(jù)不納入總額控制及醫(yī)院系數(shù)計(jì)算范圍。

第四十四條

在實(shí)施過程中，根據(jù)實(shí)際情況，市人力資源和社會(huì)保障局可對(duì)相關(guān)條款作適當(dāng)調(diào)整。

第四十五條

本細(xì)則由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四十六條

本細(xì)則從2018年1月1日起執(zhí)行，試行一年。

第二篇：總額控制下的按病種分值付費(fèi)評(píng)價(jià)

總額控制下的按病種分值付費(fèi)評(píng)價(jià)——基于銀川市的實(shí)踐

2016-07-20 09:5 | 金柚網(wǎng)

金柚網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：從2015年1月起，銀川市按照寧夏回族自治區(qū)的統(tǒng)一部署，先行試點(diǎn)總額控制下的按病種分值付費(fèi)，為全區(qū)各地級(jí)市實(shí)施按病種分值付費(fèi)探索路子。

主要做法

1基準(zhǔn)病種及其分值的確定

篩選臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種作為基準(zhǔn)病種。確定銀川市按病種分值結(jié)算的基準(zhǔn)病種為“急性化膿性扁桃體炎”，ICD-10編碼為J03.901，次均住院費(fèi)用3015元，確定其病種分值為1000分。

2確定病種及分值

以銀川市醫(yī)院2013、2014年出院病人按主要診斷國(guó)際疾病分類ICD-10編碼，篩選發(fā)生20例以上的病種（占病種總數(shù)的95%），每個(gè)病種的醫(yī)療費(fèi)用去掉高低兩頭，測(cè)算出每個(gè)病種的平均費(fèi)用，除以基準(zhǔn)病種次均費(fèi)用，計(jì)算出各病種分值。2015年共確定了細(xì)菌性痢疾等1340個(gè)病種，2016年調(diào)整了45個(gè)病種分值，增加了301個(gè)病種及分值。各病種分值﹦各病種的平均住院費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的平均住院費(fèi)用×基準(zhǔn)病種分值。

3費(fèi)用異常病例的病種分值確定

當(dāng)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用為該病種在其醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分值達(dá)到1.5倍以上或80%以下時(shí)為費(fèi)用異常病例。1.5倍以上的分值確定為：（該病例的住院費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的平均住院費(fèi)用-1.5+1）×基準(zhǔn)病種分值。80%以下的分值確定為：該病例的住院費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的平均住院費(fèi)用×基準(zhǔn)病種分值。未列入《病種分值表》的病種為無病種分值病種。無病種分值對(duì)照的病種分值﹦（該病種合理住院費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的住院費(fèi)用）×基準(zhǔn)病種分值×90%。

4醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)確定

各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)由銀川市人力資源和社會(huì)保障部門組織相關(guān)專家評(píng)定，作為協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值權(quán)重系數(shù)，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間治療同種疾病所需次均住院費(fèi)用的比例關(guān)系。2016年等級(jí)系數(shù)按三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1、其他三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0.9、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0.8、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）0.6、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院0.45分別確定。

5預(yù)算管理

根據(jù)參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)、財(cái)政補(bǔ)助、利息收入等因素，參照往年資金使用情況，測(cè)算出當(dāng)年可供分配的統(tǒng)籌基金總量。在提取10%的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，再提取按床日付費(fèi)（精神病院）、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（腎透析按人頭包干）、中心現(xiàn)金報(bào)銷、門診大病付費(fèi)、門診統(tǒng)籌付費(fèi)、藥品零差率補(bǔ)貼、異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)付費(fèi)等特定項(xiàng)目，剩余作為定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用可分配總額。住院醫(yī)療費(fèi)用可分配總額為本預(yù)結(jié)算總額。

6月預(yù)結(jié)算

依據(jù)住院醫(yī)療費(fèi)用可分配總額及各醫(yī)院每月出院參保病人病種分值之和(按相應(yīng)等級(jí)系數(shù)折算后的分值)，計(jì)算出當(dāng)月分值的具體價(jià)格。按各醫(yī)院出院病人的分值分別結(jié)算費(fèi)用。

7年終決算

末，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行決算。定點(diǎn)醫(yī)院住院服務(wù)不足病種分值的80%，醫(yī)保據(jù)實(shí)結(jié)算費(fèi)用；服務(wù)達(dá)到80%-100%的，均按100%計(jì)算分值，支付費(fèi)用；超過病種分值100%-150%之間的由定點(diǎn)醫(yī)院自負(fù)；達(dá)到150%以上的，經(jīng)審核屬于重大、疑難疾病的因病施治費(fèi)用的，醫(yī)保予以結(jié)算。

8考核系數(shù)

反映各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管、切實(shí)保障參保人員權(quán)益等方面實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)與控制標(biāo)準(zhǔn)之間的比例關(guān)系。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核系數(shù)為所有考核指標(biāo)的均值?？己讼禂?shù)影響定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)決算分值，決算分值=發(fā)生分值×考核系數(shù)?？己酥笜?biāo)項(xiàng)目為重復(fù)住院率、人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率、實(shí)際報(bào)銷比例。

成效分析

1遏制目錄外費(fèi)用，參保人員實(shí)際報(bào)銷比例提高，就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕

對(duì)參保人員在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的實(shí)際報(bào)銷比例作出明確設(shè)定。職工醫(yī)保：三級(jí)≥70%、二級(jí)≥80%、一級(jí)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）≥90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：三甲≥40%、其他三級(jí)≥65%、二級(jí)≥75%、一級(jí)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）≥80%。參?；颊咦≡簩?shí)際報(bào)銷比例未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分從該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本決算總額中扣除。2015年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例較上年增長(zhǎng)7.28個(gè)百分點(diǎn)，其中三級(jí)醫(yī)院增長(zhǎng)最高為11.31個(gè)百分點(diǎn)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例較上年增長(zhǎng)4.3個(gè)百分點(diǎn)，其中一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)最高為11.56個(gè)百分點(diǎn)（職工和城鄉(xiāng)居民在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際報(bào)銷比例見表1）。參保人員實(shí)際報(bào)銷比例的提高，主要因素是遏制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保目錄外藥品和診療項(xiàng)目。2015年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外藥品和診療項(xiàng)目共發(fā)生費(fèi)用22798萬元，占總住院醫(yī)療費(fèi)用208886萬元的10.91%，較2014年的11.97%，下降1.06個(gè)百分點(diǎn)。

2遏制過度醫(yī)療，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)主動(dòng)性，參保人員利益得到保障

2015年，銀川市基本醫(yī)保按病種分值結(jié)算住院統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)際發(fā)生10.5698億元，按病種分值決算額10.5194億元，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者未達(dá)實(shí)際報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)扣款總額5306萬元，占全年統(tǒng)籌基金支出預(yù)算的3.47%。對(duì)年終決算額度與醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用出現(xiàn)異常的，用扣除的各醫(yī)院未達(dá)報(bào)銷比例的資金與財(cái)政對(duì)特困人員補(bǔ)助資金總計(jì)5782萬元對(duì)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)劑：職工醫(yī)保承擔(dān)39.49%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保承擔(dān)41.27%，醫(yī)院承擔(dān)19.24%。目的在于確保改革穩(wěn)步、深入推進(jìn)。

2.1城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。2015年，全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值結(jié)算住院統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)際發(fā)生5.8806億元，按病種分值決算6.2728億元，其中包括調(diào)劑金額2764.24萬元（見表2）。

2.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。2015年，全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值結(jié)算住院統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)際發(fā)生4.6892億元，按病種分值決算額4.6135億元，其中包括調(diào)劑金額3016.92萬元（見表3）。

3遏制次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)，三級(jí)醫(yī)院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率大幅下降

在54家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)住院次均費(fèi)用下降，其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4家，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家。2015年，職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用11633元，較2014年同期增長(zhǎng)7.10%，增長(zhǎng)率下降1.75個(gè)百分點(diǎn)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用9371元，較2014年同期增長(zhǎng)6.78%，增長(zhǎng)率下降2.67個(gè)百分點(diǎn)（見表4）。

醫(yī)保統(tǒng)籌基金和住院人次流向趨向三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銀川市職工醫(yī)保參保人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院的為57851人次，占各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次77.53%，產(chǎn)生統(tǒng)籌費(fèi)用4.8327億元，占實(shí)際總發(fā)生額的82.18%；按病種分值付費(fèi)總額為5.2698億元，占按病種分值結(jié)算額84.14%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院的為49041人次，占各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次的66.08%，住院產(chǎn)生統(tǒng)籌費(fèi)用2.7806億元，占實(shí)際總發(fā)生額的59.3%；按病種分值付費(fèi)總額為2.6270億元，占按病種分值結(jié)算額的61.03%，統(tǒng)籌基金和住院人次流向三級(jí)醫(yī)院趨勢(shì)明顯。（詳見《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2016年第7期）

第三篇：【藥師之友】總額控制下按病種分值付費(fèi)的實(shí)踐與思考

【藥師之友】總額控制下按病種分值付費(fèi)的實(shí)踐與思考

本文綜述:了解我國(guó)部分地區(qū)總額控制下按病種分值付費(fèi)的實(shí)施情況，為進(jìn)一步完善付費(fèi)方式提供參考。以總額控制下按病種分值付費(fèi)的操作流程為基礎(chǔ)，比較我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)、淮安市、南昌市、中山市4 個(gè)地區(qū)對(duì)其的具體實(shí)踐。按病種分值付費(fèi)在總額的控制與分配、病種分值的建立、調(diào)整系數(shù)的設(shè)定、結(jié)算方法的制訂、配套機(jī)制與監(jiān)督考核方式的設(shè)置等方面存在差異?？傤~控制下按病種分值付費(fèi)是否應(yīng)按診療方式進(jìn)行病種細(xì)分、如何合理設(shè)定調(diào)整系數(shù)、如何進(jìn)行病種分段補(bǔ)償以及如何強(qiáng)化監(jiān)督管理等問題仍需進(jìn)一步思考和探索。

醫(yī)保支付制度改革是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)之一。如何因地制宜選擇與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相匹配的付費(fèi)方式，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度方式的科學(xué)性、提高基金績(jī)效和管理效率，已成為當(dāng)前醫(yī)保支付制度改革的難題?？傤~控制下按病種分值付費(fèi)，創(chuàng)造性地將總額控制與按病種分值付費(fèi)有機(jī)結(jié)合，是一種較具地方特色的醫(yī)保付費(fèi)方式。本文以我國(guó)淮安市、南昌市、中山市、臺(tái)灣地區(qū)為例，比較不同地區(qū)總額控制下按病種分值付費(fèi)的實(shí)踐差異，剖析這一付費(fèi)方式在制度設(shè)計(jì)中值得注意和探討的問題，為付費(fèi)方式的進(jìn)一步完善提供思路。1 總額控制下按病種分值付費(fèi)的操作流程與實(shí)踐總額控制下按病種分值付費(fèi)是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以基金總額控制為基礎(chǔ)，通過對(duì)不同病種（病種分組）賦予不同的分值，以患者出院累計(jì)分值與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的一種付費(fèi)方式。歸納各地政策可知，其操作流程主要包括控制與分配總額、建立病種分值、設(shè)定調(diào)整系數(shù)、制訂結(jié)算方法、設(shè)置配套機(jī)制與監(jiān)督考核方式等，詳見圖1。1.1 各地區(qū)總額的控制與分配①

從各地區(qū)總額控制與分配來看，淮安市、南昌市和中山市均從當(dāng)年統(tǒng)籌基金中專門劃分出可用于按病種分值付費(fèi)的額度；而我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)將醫(yī)療給付費(fèi)用總額按照部門進(jìn)行總額劃分并分配到下劃地區(qū)分局，未專門劃分用于按病種分值付費(fèi)的額度。各地區(qū)的控制與分配情況見表1[表1 中的①為資料來源（淮安市人力資源與社會(huì)保障局、江蘇省支付制度改革調(diào)研評(píng)估暨專題研討會(huì)會(huì)議資料等）]。1.2 各地區(qū)病種分值的建立病種分值的建立分為篩選病種和確定分值兩部分。首先，各地區(qū)根據(jù)國(guó)際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）對(duì)本地區(qū)實(shí)際發(fā)生病例進(jìn)行病種分類統(tǒng)計(jì)，篩選出本地區(qū)按病種分值結(jié)算管理的病種。進(jìn)而，依據(jù)各病種間的費(fèi)用比例關(guān)系、專家和醫(yī)院的反饋等確定病種分值。各地區(qū)病種分值的建立情況見表2[表2 中的②為選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種作為基準(zhǔn)病種。2013 年的基準(zhǔn)病種為“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”；③為每個(gè)病種按治療方式劃分為保守治療、傳統(tǒng)手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)和介入治療4 種方式，分別統(tǒng)計(jì)平均費(fèi)用；④為標(biāo)準(zhǔn)給付額（SPR），表示當(dāng)相對(duì)權(quán)重＝1 的給付點(diǎn)數(shù)，由健保局依前一年醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)計(jì)算之結(jié)果，于每年年底公告，并于次年適用（標(biāo)準(zhǔn)給付額＝全臺(tái)灣地區(qū)合計(jì)點(diǎn)/全臺(tái)灣地區(qū)總權(quán)重）；⑤為相對(duì)權(quán)重（RW），表示某DRG次均費(fèi)用占總次均費(fèi)用的相對(duì)比重，其越高表示該DRG復(fù)雜度越高，給付額也越高（某DRG相對(duì)權(quán)重＝某DRG平均每人次點(diǎn)數(shù)/全臺(tái)灣地區(qū)平均每人次點(diǎn)數(shù)）；⑥為加成項(xiàng)目是為了校正不同等級(jí)醫(yī)院所負(fù)擔(dān)的診療任務(wù)差異、疾病嚴(yán)重程度差異等而設(shè)置的。加層項(xiàng)目包括：基本診療加成、兒童加成、病例組合指數(shù)（CMI）加成、山地離島地區(qū)醫(yī)院加成，后文將詳細(xì)介紹]。

1.3 各地區(qū)調(diào)整系數(shù)的設(shè)定如上文所述，病種分值付費(fèi)按照國(guó)際疾病分類對(duì)不同病種確定了不同的分值。而對(duì)于同一個(gè)病種，由于病情復(fù)雜程度、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等因素的影響，在費(fèi)用上仍有所差異。因此，各地區(qū)醫(yī)保部門采用了設(shè)定調(diào)整系數(shù)的方式來調(diào)整病種分值，詳見表3｛表3 中的⑦為病例組合指數(shù)（CMI）表示科室或醫(yī)院所治療疾病的復(fù)雜程度。病例組合指數(shù)（CMI）＝[Σ（各DRG病例數(shù)×各DRG相對(duì)權(quán)重）]/DRG總病例數(shù)｝。1.4 各地區(qū)結(jié)算方法的制訂各地區(qū)按病種分值付費(fèi)結(jié)算方法的制訂主要包括分值計(jì)算和費(fèi)用結(jié)算。對(duì)于分值計(jì)算，臺(tái)灣地區(qū)、淮安市和南昌市是根據(jù)已有的病種分值表（或病種支付點(diǎn)數(shù)）進(jìn)行分值計(jì)算，而中山市則采取費(fèi)用分段計(jì)算病種分值的方式。對(duì)于費(fèi)用結(jié)算，淮安市、南昌市和中山市均采用按月結(jié)算、年終決算的方式，而臺(tái)灣地區(qū)則依據(jù)實(shí)際醫(yī)療點(diǎn)數(shù)所在范圍進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，詳見表4。

1.5 配套機(jī)制和監(jiān)督考核方式的設(shè)置付費(fèi)方式作用的發(fā)揮離不開相應(yīng)的配套機(jī)制與監(jiān)督考核方式。在配套機(jī)制的設(shè)置方面，淮安市通過特殊情況補(bǔ)償機(jī)制解決部分特殊病例的補(bǔ)償問題；臺(tái)灣地區(qū)通過明確設(shè)定診療項(xiàng)目來規(guī)范診療服務(wù)，而南昌市和中山市分別借助醫(yī)保費(fèi)用智能審核信息管理系統(tǒng)、編碼操作系統(tǒng)來用來保證疾病診斷和編碼的準(zhǔn)確性。在監(jiān)督考核方式方面，不同地區(qū)監(jiān)督考核方式不同：淮安市采用設(shè)置考核指標(biāo)、分值對(duì)照誠(chéng)信機(jī)制和駐院代表制度等方式；南昌市采用考核系數(shù)方式；中山市采用核審查機(jī)制；臺(tái)灣地區(qū)采用多形式費(fèi)用審核方式，詳見表5。總額控制下按病種分值付費(fèi)的思考各地區(qū)總額控制下按病種分值付費(fèi)制度的實(shí)施在探索中前行，為付費(fèi)方式制度的設(shè)計(jì)和優(yōu)化提出進(jìn)一步思考。2.1 對(duì)病種細(xì)分程度的思考病種細(xì)分程度對(duì)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)暮侠硇耘c醫(yī)保經(jīng)辦部門的日常管理均產(chǎn)生影響。病種細(xì)分程度低意味著同病種包含的病例情況比較復(fù)雜，無論采用何種治療方式均按照同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償，最終可能導(dǎo)致病種分值補(bǔ)償與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)差異。而按診療方式進(jìn)一步進(jìn)行病種細(xì)分的做法，使得病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)能夠更好地代表疾病的實(shí)際成本，減少與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的差異。然而，這種做法卻會(huì)導(dǎo)致病種分類數(shù)量和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)過多，可能不利于按病種分值的動(dòng)態(tài)調(diào)整，從而增加醫(yī)保經(jīng)辦部門的管理難度。那么，病種分類究竟應(yīng)當(dāng)細(xì)分到什么程度，仍需各地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦部門結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際進(jìn)行思考。2.2 對(duì)調(diào)整系數(shù)設(shè)定的思考設(shè)定調(diào)整系數(shù)是為了校正因疾病嚴(yán)重程度、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等不同而導(dǎo)致的費(fèi)用差異，直接影響各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所得分值和資金分配情況。從不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)來看，調(diào)整系數(shù)相差大意味著對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院的補(bǔ)償差別大，有利于鼓勵(lì)分級(jí)診療制度的實(shí)施；調(diào)整系數(shù)差別小意味著同病同價(jià)，有利于鼓勵(lì)醫(yī)院間的公平競(jìng)爭(zhēng)。調(diào)整系數(shù)相差過大或過小都可能導(dǎo)致不同等級(jí)醫(yī)院之間的費(fèi)用分配不公，不利于按病種分值付費(fèi)制度的有效落實(shí)。目前，各地區(qū)調(diào)整系數(shù)差異仍然較大，如何合理設(shè)定調(diào)整系數(shù)仍需不斷探索。2.3 對(duì)病種分段補(bǔ)償?shù)乃伎疾》N分值是根據(jù)同病種的平均費(fèi)用而設(shè)定的，因此如何對(duì)高于平均費(fèi)用段和低于平均費(fèi)用段的特殊病例進(jìn)行分值計(jì)算也是按病種分值付費(fèi)的關(guān)鍵。臺(tái)灣地區(qū)、南昌市和中山市在病種分段補(bǔ)償方面，對(duì)同一病種劃分上下限費(fèi)用范圍標(biāo)準(zhǔn)，在范圍內(nèi)的給予本病種分值，低于或高于費(fèi)用范圍的核實(shí)后計(jì)算折合分值。病種分段補(bǔ)償?shù)膬?yōu)勢(shì)是劃分標(biāo)準(zhǔn)明確，但不足之處在于并未審核其診斷治療的合理性。淮安市并未采用病種分段補(bǔ)償方式，而是通過專家評(píng)議的方式對(duì)特殊病例給予合理分值，然而專家評(píng)議卻存在工作量繁復(fù)、難以廣泛開展的不足。因此，哪種補(bǔ)償方式更優(yōu)，仍未有定論。2.4 對(duì)強(qiáng)化監(jiān)督管理的思考付費(fèi)方式的落實(shí)離不開相應(yīng)的配套機(jī)制和監(jiān)督管理方式。臺(tái)灣地區(qū)設(shè)置了臨床診療規(guī)范，即結(jié)合各病種的臨床路徑，明確了基本診療項(xiàng)目、選擇項(xiàng)目和收費(fèi)項(xiàng)目，有利于引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，值得借鑒。淮安市的分值對(duì)照誠(chéng)信機(jī)制和駐院代表制度也具備地方特色。此外，強(qiáng)化付費(fèi)方式的監(jiān)督管理還應(yīng)進(jìn)一步完善考核指標(biāo)的設(shè)置，重點(diǎn)防范按病種分值可能出現(xiàn)的診斷升級(jí)、分解住院等問題。綜上所述，我國(guó)各地區(qū)總額控制下按病種分值付費(fèi)制度的實(shí)施各具特色，醫(yī)保支付制度改革仍在探索中前行。然而，本付費(fèi)方式在制度設(shè)計(jì)中仍存在值得注意和探討的問題，對(duì)于是否應(yīng)當(dāng)按診療方式進(jìn)行病種細(xì)分、如何合理設(shè)定調(diào)整系數(shù)、如何進(jìn)行病種分段補(bǔ)償以及如何強(qiáng)化監(jiān)督管理等具體問題仍需地方醫(yī)保部門在實(shí)踐中進(jìn)一步思考和探索。

第四篇：臨床路徑助推按病種付費(fèi)制度實(shí)施

臨床路徑助推按病種付費(fèi)制度實(shí)施

□ 耿鴻武

臨床路徑經(jīng)國(guó)內(nèi)外的臨床實(shí)踐證明是一套有效的醫(yī)院質(zhì)量管理工具，通過臨床路徑可以尋找符合成本-效益的最佳治療、護(hù)理模式，建立疾病診療、護(hù)理及評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，確定病種的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)和檢查項(xiàng)目，縮短患者住院天數(shù)，協(xié)調(diào)各部門工作，有效地規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低診療成本，減少資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。并且，臨床路徑有助于推動(dòng)按病種付費(fèi)制度的實(shí)施。

勢(shì)在必行

推廣和實(shí)施臨床路徑，不僅是要提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療效率，還要為醫(yī)療保險(xiǎn)的單病種付費(fèi)、診斷組預(yù)付制（DRGs）等打下基礎(chǔ)，通過規(guī)定治療必需的藥物、檢查項(xiàng)目和治療手段，同時(shí)測(cè)算最高限價(jià)并向社會(huì)公示，減少大處方、大檢查，降低醫(yī)療收費(fèi)中的藥占比，解決新醫(yī)改中看病難和看病貴的核心問題。衛(wèi)生部要求“落實(shí)臨床路徑，大力推行臨床路徑和單病種付費(fèi)，促使醫(yī)療質(zhì)量管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化方向發(fā)展，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)”。實(shí)踐證明，臨床路徑的實(shí)施大大縮短了住院病人的住院時(shí)間，有效地降低了醫(yī)療收費(fèi)中的藥占比，如解放軍總醫(yī)院2009年醫(yī)院收費(fèi)中的藥占比為48.97%，2010年降到40%以下，2011年1~4月為37.45%。

臨床路徑的實(shí)施得到了全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極響應(yīng)。北京市人社局、衛(wèi)生局、財(cái)政局和發(fā)改委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展按病種分組付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》，并于2011年8月1日啟動(dòng)按病種分組付費(fèi)改革——在2004年單病種收費(fèi)的基礎(chǔ)上又邁出一步。北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，以及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、天壇醫(yī)院等六家醫(yī)院對(duì)108個(gè)病種的按病種分組付費(fèi)的醫(yī)保支付模式改革即將開始；安徽選擇62家醫(yī)院對(duì)10個(gè)病種進(jìn)行按病種付費(fèi)試點(diǎn)；湖北省23家公立醫(yī)院對(duì)10個(gè)病種試點(diǎn)單病種收費(fèi)；湖南將單病種收費(fèi)納入到“新農(nóng)合”中。

影響巨大

從按項(xiàng)目收費(fèi)到按病種付費(fèi)的機(jī)制轉(zhuǎn)變，將對(duì)目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材的采購(gòu)和使用機(jī)制帶來很大的影響。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利模式將會(huì)改變 采用按項(xiàng)目收費(fèi)的支付方法，醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于“外延性發(fā)展”的服務(wù)，醫(yī)院為了自身的生存和發(fā)展，浪費(fèi)了大量有限的經(jīng)濟(jì)資源，形成了高投入、高收入和低結(jié)余的循環(huán)怪圈；臨床路徑背景下，按病種付費(fèi)，迫使醫(yī)院不得不由過去的“外延性發(fā)展”向“內(nèi)斂型發(fā)展”轉(zhuǎn)變，當(dāng)一種疾病被確定了一個(gè)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)院要想獲得更多利潤(rùn)，就必須考慮如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，降低成本，盡可能地以減少不必要的檢查、選擇有效價(jià)廉的藥品給患者用、縮短患者的住院時(shí)間等來自覺控制成本。

藥品利潤(rùn)屬性和成本屬性將會(huì)改變 按項(xiàng)目收費(fèi)中，藥品對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)就意味著利潤(rùn)，用得越多，利潤(rùn)越高，價(jià)格越高，利潤(rùn)也越高；而按病種付費(fèi)，藥品費(fèi)用則成為成本，即成本越高，利潤(rùn)越少。如果說按項(xiàng)目收費(fèi)導(dǎo)致大處方、大檢查，助推了藥價(jià)虛高和醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，那么，按病種收費(fèi)則會(huì)有效地遏制上述現(xiàn)象的發(fā)生。

醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)將會(huì)改變 目前三級(jí)醫(yī)院通常應(yīng)用的藥品為3000~5000種，二級(jí)醫(yī)院通常為2000~3000種，由于受順價(jià)加價(jià)15%政策的驅(qū)使，價(jià)格越高，醫(yī)院收益越大，因此高價(jià)藥占據(jù)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大部分藥品開支，而低價(jià)藥的用量則較少。實(shí)施按病種收費(fèi)后，醫(yī)院為了獲得合理的利潤(rùn)，自然不會(huì)讓高價(jià)的藥品增加診療成本，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，部分靠給付醫(yī)生臨床費(fèi)用、價(jià)格高、銷量大、可以被同類藥品取代的品種銷量將會(huì)下降或者被拒絕使用，而低價(jià)且可以保證質(zhì)量的藥品用量則會(huì)相應(yīng)增加。

醫(yī)院遴選藥品的標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)改變

目前，醫(yī)院在中標(biāo)目錄中選擇藥品，對(duì)于不同廠家生產(chǎn)的同品同規(guī)同劑型產(chǎn)品通常價(jià)格越高選擇越多，此種現(xiàn)象在各地表現(xiàn)非常突出。在按項(xiàng)目收費(fèi)的制度下，由于醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)的壟斷性，不會(huì)因?yàn)楫a(chǎn)品的價(jià)格高而賣不出去，反而價(jià)格越高獲利越多，不能說醫(yī)院不注重產(chǎn)品的性價(jià)比，只是在這種體系下醫(yī)院所謂的性價(jià)比通常只是給高價(jià)藥品找出合理的理由，如質(zhì)量層次、原研、單獨(dú)定價(jià)等，而不是真正地從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度去評(píng)價(jià)一個(gè)藥品的臨床經(jīng)濟(jì)性。按病種收費(fèi)，將會(huì)使醫(yī)院對(duì)藥品性價(jià)比的認(rèn)識(shí)回歸到藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的經(jīng)濟(jì)性要求上。

醫(yī)生處方將會(huì)改變

目前的體系下，由于中標(biāo)價(jià)格都是政府招標(biāo)產(chǎn)生的，且不允許醫(yī)院議價(jià)，醫(yī)院只有執(zhí)行中標(biāo)價(jià)格，醫(yī)院失去了與政府一起降低藥品價(jià)格的動(dòng)力，盡管他們清楚地知道中標(biāo)價(jià)格的虛高；醫(yī)生收受回扣無損于甚至有利于增加醫(yī)院藥品收益，因此醫(yī)院對(duì)醫(yī)生收受回扣現(xiàn)象視而不見，反而變相鼓勵(lì)（考核經(jīng)濟(jì)效益、與醫(yī)生獎(jiǎng)金掛鉤等），使得醫(yī)療回扣愈演愈烈。而按病種收費(fèi)后，醫(yī)生收取回扣就等于侵害了醫(yī)院的整體利益，不僅醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不允許，就是同事也會(huì)相互監(jiān)督。

上述變化將會(huì)隨著臨床路徑的范圍擴(kuò)大、按病種分組預(yù)付制度的推進(jìn)越來越明顯。雖然目前上述兩項(xiàng)政策在推進(jìn)中仍存在著很多問題和困難，但是可以預(yù)見的是這兩項(xiàng)政策將成為今后的主導(dǎo)模式，醫(yī)療行業(yè)“采用單一的按項(xiàng)目收費(fèi)”的時(shí)代即將結(jié)束，“臨床路徑、按人頭付費(fèi)、單病種和按病種分組付費(fèi)、總額預(yù)付”的時(shí)代已經(jīng)到來。

第五篇：天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)管理辦法詳解（寫寫幫整理）

天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)管理辦法詳解

★按病種付費(fèi)的病種范圍如何確定？

答：按病種付費(fèi)的病種通過遴選與自主申報(bào)相結(jié)合的方式產(chǎn)生。市人力社保部門依據(jù)參保人員發(fā)病情況，遴選臨床路徑明確、技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種，建立推薦實(shí)施病種目錄。市衛(wèi)生計(jì)生行政部門認(rèn)定適于在日間病房開展的病種，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行申報(bào)的其他病種，符合醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)實(shí)施條件的，納入病種目錄管理。

★按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)如何確定？

答：病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)的預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)，同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同病種執(zhí)行統(tǒng)一的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其中，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)和專家論證相結(jié)合的方式確定；

一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)一定比例后確定。

★開展按病種付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須具備什么條件？

答：醫(yī)保管理規(guī)范，以往三年內(nèi)沒有違規(guī)行為；基礎(chǔ)管理扎實(shí)，診療服務(wù)規(guī)范，信息化程度較高；服務(wù)能力較強(qiáng)，病種收治例數(shù)具備一定規(guī)模。

申請(qǐng)日間病房診療服務(wù)按病種付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門關(guān)于開展日間病房診療服務(wù)的相關(guān)要求?！锇床》N結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用包含哪些？

答：主要包含病種一次住院或日間病房診療過程中，所涉及的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用，以及院內(nèi)、院外的會(huì)診費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求或推薦患者外購(gòu)的藥品、材料等費(fèi)用。超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)用，以及臨床用血互助金等費(fèi)用，按規(guī)定由患者個(gè)人承擔(dān)，不納入按病種付費(fèi)結(jié)算范圍。★按病種付費(fèi)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保和參保人員如何分擔(dān)？

答：應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，以實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用、病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)兩者較低值為結(jié)算依據(jù)，按照我市醫(yī)保住院報(bào)銷有關(guān)規(guī)定計(jì)算。其中，日間病房的病種費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)部分以外，與病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差額部分，由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，按規(guī)定享受各類補(bǔ)充保險(xiǎn)（包括城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助、殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助等）待遇。

按規(guī)定應(yīng)由參保人員個(gè)人支付的病種醫(yī)療費(fèi)用，由患者在出院時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；基本醫(yī)?；鸺案黝愌a(bǔ)充保險(xiǎn)支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

★發(fā)生變異病例費(fèi)用如何處理？

答：納入按病種付費(fèi)后，因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用明顯超出付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的變異病例，不再退出按病種付費(fèi)。超出付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆?guī)定負(fù)擔(dān)，患者本人無需額外付費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保規(guī)定和協(xié)議約定，嚴(yán)格控制各病種的變異率，在此基礎(chǔ)上，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變異病例補(bǔ)償，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)超出付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范診療費(fèi)用進(jìn)行支付；超出變異率控制指標(biāo)的變異病例，其超出付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，不得轉(zhuǎn)嫁給參保人員。