第一篇：大病救助申請書

大病救助申請書

隴西縣人民政府民政辦：

申請人：張振華，男，漢族，現(xiàn)年55歲，家庭其他成員4人。家住權(quán)家灣鄉(xiāng)趙家岔村張家咀社49號。

本人因患雙下肢打印靜脈曲張，引起雙腿酸痛，無法行走和勞動，被迫在蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院進(jìn)行了手術(shù)治療，醫(yī)院治療費(fèi)用總計(jì)陸仟肆佰玖拾壹元壹角，合人民幣：6491.10元。其中除去報(bào)銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費(fèi)外其開支如下：

其間親屬為服侍病人的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、生活費(fèi)共用去叁仟陸百元左右，合人民幣：3600元。

蘭州出院后不久，在家恢復(fù)期間，又因干農(nóng)活時(shí)將左臂砸傷一大口子，在隴西縣第一人民醫(yī)院做緊急治療，共花醫(yī)療費(fèi)用叁仟伍佰余元，合人民幣：3500元。其間親屬為服侍病人的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、生活費(fèi)共又用去貳仟陸百元左右，合人民幣：2600元。

前后病人醫(yī)藥費(fèi)用總合人民幣：10000.00元。交通護(hù)理費(fèi)用合人民幣：5200.00元。兩項(xiàng)合人民幣：15200.00元。

因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入非常困難，無力承擔(dān)兩次治病的昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。其中大部分的治療費(fèi)用都是從親戚和朋友中借款和銀行貸款籌備治療的?，F(xiàn)無法承擔(dān)這樣的大病醫(yī)療費(fèi)用。現(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。

因此，本人特向隴西縣人民政府民政辦申請大病醫(yī)療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝！本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡！

此致

敬禮！

申請人：張振華

2012年9月15日

第二篇：大病救助申請書

大病救助申請書

***政府民政辦大病救助中心：

申請人：***，女，漢族，現(xiàn)年**歲，家庭其他成員2人?，F(xiàn)住*** 本人因患有*****病反復(fù)發(fā)作，先后各在***中西醫(yī)醫(yī)院、**市中醫(yī)院、**公司醫(yī)院及市醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。最終在醫(yī)院確診為xxxxxx。其中除去報(bào)銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費(fèi)外其開支如下：

首先在xx醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)共用去玖佰捌拾元整，合幣：xxx元。其次在xx縣中醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：xxxxx元。

其間親屬為服侍病人的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、生活費(fèi)共用去叁仟陸百元左右，合幣：xxxxxx元。

病人醫(yī)藥費(fèi)用總合幣：xxxxxxx元。交通護(hù)理費(fèi)用合幣：xxxxx元。兩項(xiàng)合幣：xxxxx元。因本人家庭經(jīng)濟(jì)困難，無力承擔(dān)本次治病的醫(yī)藥費(fèi)用。其中大部分的治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。現(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。其中還有后期的醫(yī)藥費(fèi)用。因此，本人特向xx人民政府民政辦申請大病醫(yī)療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝!此敬

敬禮!

申請人：xxx

2018年10月10日

附：

申請大病救助需要準(zhǔn)備的材料

1、醫(yī)療救助申請書；

2、戶口簿、申請救助人身份證；

3、農(nóng)村（城鎮(zhèn)）低保證復(fù)印件；

4、申請救助人住院的出院證明、轉(zhuǎn)院證明；

5、住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件；

6、醫(yī)療診斷書、病歷復(fù)印件。

第三篇：大病救助申請書

大病救助申請書范例(一)

ZZ市民政部門：

本人xxx，女，xx族，現(xiàn)年xx歲，家住xxx村。

我于2012年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術(shù)，換心臟瓣膜。于是，2012年9月5日住進(jìn)遵義醫(yī)學(xué)院，并于2012年9月10日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天，花去費(fèi)用9萬余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費(fèi)用也是個(gè)無底洞。

由于我家住農(nóng)村，沒有什么經(jīng)濟(jì)來源，之前的手術(shù)治療已讓我的家庭負(fù)債累累，我又失去了勞動能力，我的家庭已經(jīng)不堪重負(fù)，后續(xù)治療怎么辦呢?萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫助!

此致

敬禮!

申請人：xxx

申請時(shí)間：

大病救助申請書范例(二)

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我叫***，家住*****(你的情況)。因家庭****(說你的困難)，已于**年**月被批準(zhǔn)為低保戶。

幾天前我感到身體不適，去醫(yī)院檢查，診斷為高血壓、等病癥。由于家庭經(jīng)濟(jì)條件所限，低保金只能維持生活，不能進(jìn)行相應(yīng)的治療，而我(寫寫你對你的家庭的重要性，如果不能及時(shí)治療，延誤病情對家庭的后果等困難)，特向國家申請醫(yī)療救助金。

申請人：***

申請日期：

大病救助申請書范例(三)

XX街道(社區(qū))：

我叫XXX，男(女)XX年XX月出生。原系XXX公司職工，XX年XX月退休后移交到XX街道XX社區(qū)。XX年XX月患尿毒癥，每周透析XX次，愛人、子女工作生活情況(略)，由于尿毒癥需要長期透析，家庭生活因病致貧，現(xiàn)申請大病救助。

附：醫(yī)院診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)

申請人：XXX

大病救助申請書范例(四)

XXA民政局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫DDF。男，漢族，現(xiàn)年23歲，xs縣人，現(xiàn)居住于xxg村,我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。2008年7月份以來，經(jīng)?？人?，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用，這對于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。

鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請民政局給予幫助!

申請人：

申請日期：

第四篇：大病救助申請書

大病救助申請書

平羅縣人民政府民政辦：

申請人：徐光福，男，漢族，現(xiàn)年67歲，家住平羅縣頭閘鎮(zhèn)雙渠八隊(duì)。

本人因患有乙肝病史30多年，現(xiàn)已引起肝腹水，先后在平羅縣醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學(xué)總院、上海第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院檢查治療，最終在寧夏醫(yī)科大學(xué)總院確診為：1原發(fā)性肝癌；2乙肝后肝硬化代償期；3病毒性肝炎乙型慢性，花費(fèi)除報(bào)銷的農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)外，其它如下：

首先在寧夏醫(yī)科大學(xué)總院藥費(fèi)共用去6560.75元；其次在上海第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽醫(yī)藥費(fèi)用去6500.01元；5716.70元；9518.05元；2981.55元；8085.90元，最后在縣醫(yī)院用去1256.78元。

其間病人來去交通、住宿費(fèi)共用去11735元不等。

病人除去醫(yī)療報(bào)銷外共用去醫(yī)藥費(fèi)用總?cè)嗣駧艦?0619.74元。因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入非常微薄，無力承擔(dān)本人治病昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，其中大部分治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的?，F(xiàn)無法承擔(dān)這么大一筆病療費(fèi)用，不得不回家保守治療。本人已欠下了重重債務(wù)，其中還有后期化療將會開支出更加昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。

因此，本人特向平羅縣人民政府政辦申請大病醫(yī)療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝！本人及全家老小對貴單位的幫助，將感激不盡！此致

敬禮

申請人：徐光福

2012年10月10日

第五篇：大病救助申請書

大病救助申請

尊敬的崔家鄉(xiāng)民政府民政辦領(lǐng)導(dǎo)： 您好！

本人：王 丹，女，漢族，現(xiàn)年33歲，家庭其他成員4人。家住崔家鄉(xiāng)高澤村委東山自然村。

本人2013年因患直腸癌，在興安縣兩江醫(yī)院住院檢查，2014年、2015年在桂林市醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行檢查、手術(shù)，化療等治療。具體醫(yī)療費(fèi)用開支如下：

首先，2013年在興安縣兩江醫(yī)院醫(yī)住院檢查藥費(fèi)共用去5000多元。

其次，2014年在桂林市醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行檢查、手術(shù)等醫(yī)藥費(fèi)共用去60000多元。2014年化療6次共用去70000多。2015年化療2次共用去20000多元。

2013年12月至2015年8月，共計(jì)醫(yī)療費(fèi)用170000多元。其中除去報(bào)銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費(fèi)40000元左右。自己出資，親友借資130000多元。

因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入非常困難，無力承擔(dān)本次治病的昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。其中大部分的治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。2014年7月，因本人無法承擔(dān)這樣的大病醫(yī)療費(fèi)用，不得不向醫(yī)院申請出院回家進(jìn)行保守治療。

現(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。其中還有后期的化療治療，還有第二次手術(shù)，也就還有更加多的醫(yī)藥費(fèi)用支出。

因此，本人特向崔家人民政府民政辦申請大病醫(yī)療救助申請，請縣鄉(xiāng)民政辦能夠考慮到我家的實(shí)際情況，能給予一定的民政資助金為盼！本人及全家老小向鄉(xiāng)民政組織致謝，感激不盡！此敬 敬禮！

申請人：王 丹 2015年8月2日