第一篇：醫(yī)保報銷的審核

關于印發(fā)《滕州市醫(yī)療保險住院費用審核辦法》的通知

各定點醫(yī)療機構(gòu)：

為進一步做好醫(yī)療保險住院費用審核結(jié)算工作，優(yōu)化審核結(jié)算程序，糾正參保人員就醫(yī)診療過程中的違規(guī)行為，根據(jù)有關規(guī)定，特制定《滕州市醫(yī)療保險住院費用審核辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，望遵照執(zhí)行。

滕州市醫(yī)療保險住院費用審核辦法

一、審核依據(jù)：

1、《棗莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》(棗莊市人民政府第56號令)；

2、《棗莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算暫行辦法》（棗勞社發(fā)[2000]181號）；

《、棗莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理暫行辦法》（棗勞社發(fā)[2000]182號）；、《棗莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（棗勞社發(fā)[2000]183號）；

5、《山東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《山東省基本醫(yī)療保險服務設施項目范圍》；

5、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》；

7、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號）。

二、審核范圍：

1、滕州市城鎮(zhèn)職工住院費用；

2、滕州市城鎮(zhèn)居民住院費用；

3、滕州市離休干部住院費用；

4、滕州市工傷人員住院費用；

5、滕州市二等乙級以上革命傷殘軍人住院費用；

三、審核內(nèi)容：

1、審核資料

（1）、住院醫(yī)療費報銷，須提供下列材料: ①住院病歷復印件；

②醫(yī)療費用正式發(fā)票；

③醫(yī)療費用明細清單;④醫(yī)療保險證（離休干部證、革命傷殘軍人證）。（2）、定點醫(yī)院申報撥付統(tǒng)籌金，須提供下列材料: ①城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用結(jié)算單；

②住院醫(yī)療費清單（明細和匯總）；

③住院病歷原件；

④大病救助人員的結(jié)算單、發(fā)票復印件、住院病歷復印件。

2、審核手續(xù)

①轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員、長駐外地工作人員、離退休異地安置人員是否已辦理登記備案手續(xù)；

②住本地定點醫(yī)院人員是否及時辦理住院登記手續(xù)；

③特殊醫(yī)療項目是否已辦理審批登記手續(xù)；

④需參保人員全額自負的藥品、醫(yī)療服務項目是否書面征求參保人員意見；

⑤其它按規(guī)定應辦理的手續(xù)。

3、審核醫(yī)療費用

①審核病種是否符合醫(yī)療保險支付范圍，排除因工傷、生育、出國、出境、違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故和其他責任性傷害等原因發(fā)生的醫(yī)療費用；

②審核排除病歷無記錄或病歷書寫不符合要求導致無法對其合理性作出正確判斷的醫(yī)療費用。包括醫(yī)囑中無記錄，清單中存在的收費項目（含藥品、檢查、治療）；住院病歷中主要內(nèi)容和項目發(fā)生明顯涂改；病歷醫(yī)囑中記載的檢查無相應報告單；

③是否符合醫(yī)療服務收費標準，有無提高收費標準、分解、重復、增加收費項目等產(chǎn)生的醫(yī)療費;④按照因病施治、合理用藥、合理檢查原則，審核排除無住院指征人員、符合出院條件拖延住院人員、無用藥指征的藥品及無應用指征的醫(yī)療服務項目醫(yī)療費。包括出院帶藥有無與診斷無關的藥品及超過協(xié)議規(guī)定量帶藥；使用金額較大自費藥品未征得本人或親屬簽字知情同意制度發(fā)生的費用；預收的檢查、治療費用；將不符合適應指征的血液及血液制品納入統(tǒng)籌支付范圍的費用；

⑤審核將不屬于醫(yī)療保險“三個目錄”的自費項目更改、串換為目錄內(nèi)項目發(fā)生的費用；

⑥稽查、審核過程中其他違反基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療保險管理規(guī)定的醫(yī)療費用。

四、審核方式

1、定點醫(yī)院每月5日前將結(jié)算資料報送市醫(yī)療保險事業(yè)處，醫(yī)保處采取查閱病歷、清單、核對微機憑單等方式進行審核，審核過程中有疑問的情形轉(zhuǎn)交稽查科進行核實，同時將稽查過程中查實的違規(guī)人員及金額記錄在案。

2、中心人民醫(yī)院單次住院費用超過1萬元、王開醫(yī)院單次住院費用超過8千元、中醫(yī)院及工人醫(yī)院單次住院費用超過5千元的病歷重點審核。

3、人民醫(yī)院按出院人次不低于20%的比例審核，中醫(yī)院工人醫(yī)院按不低于50%的比例審核，王開醫(yī)院按不低于80%的比例審核，其余醫(yī)院100%審核。

五、審核結(jié)果的處理

1、對醫(yī)療過程、診斷治療項目和費用情況有疑問的，必須到定點醫(yī)院了解情況、查閱病歷，如醫(yī)院不配合檢查，拒絕提供病歷、清單等相關資料，此次發(fā)生的診療費用視為違規(guī)費用。

2、審核過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用在撥付定點醫(yī)院上月統(tǒng)籌金的總額中予以扣除，同時向定點醫(yī)院出具扣除費用明細表，明細表中注明扣除人員名單、科室、金額、理由等內(nèi)容。

3、審核情況及醫(yī)療保險住院患者費用指標（住院均次費用、平均床日費、平均個人負擔率、統(tǒng)籌外藥品費用比例、住院藥品費用比例）將進行定期上報和公告，每月上報衛(wèi)生主管部門、分管衛(wèi)生的副市長，通過勞動保障網(wǎng)或中國滕州網(wǎng)公告；必要時每三個月或六個月通過滕州日報公告一次。

4、對審核結(jié)果的處理有疑義的，定點醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)《中華人民共和國行政復議法》有關規(guī)定向同級勞動保障行政部門或上一級行政機關申請復審。

六、本辦法自發(fā)文之日起實施。

第二篇：醫(yī)保報銷

河北省醫(yī)保如何報銷

根本不用自己去報銷費用!我和你說一下病人住院報銷流程: 患者入院時院方會驗證病人身份證件,把醫(yī)保住院手冊交給入院辦理處、再交一定數(shù)量押金（記得索要押金收據(jù)?。?，就可入院了。

治療期間院方用特種藥前一般會問患者有無醫(yī)保,意思就是有醫(yī)保就會盡量使用醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的藥,沒有醫(yī)保就不必顧忌藥物類目了.治愈后辦理出院手續(xù)時要到主治醫(yī)生處開具診斷證明書，拿證明書到出院辦理處辦理出院手續(xù)時，要打印一份費用清單，扣除門檻費后（這個你要全額交，不打折扣），余下費用你付二成，還有八成自然有醫(yī)保部門為你結(jié)算(也就相當報銷了)。

如果患者是當?shù)诙我陨献≡海蜎]有所謂的門檻費了。還有的病種雖是第一次住院也免門檻費的，好象是惡性腫瘤、尿毒癥（腎衰竭）、重癥肝?。ǜ斡不蚣毙愿螇乃溃?、腦中風、急性心肌梗塞、急性壞死性胰腺炎等6個病種，具體是哪些以當?shù)匾?guī)定為準，在此只提供這個信息你參考。

除了起付線+（醫(yī)療費用-起付線）乘以20%（個人掏），比如醫(yī)療器械檢查等等不能報以外你可以查看結(jié)算費用清單，看看哪些醫(yī)療、藥品等費用是不在醫(yī)療保險基金支付范圍的費用，你減去這部分，八、九不離十也就差不多了，你要想跟醫(yī)院把每一分算的一清二楚是不可能的...醫(yī)保卡怎么用

1.醫(yī)保分兩個帳戶，個人帳戶，體現(xiàn)在醫(yī)?？▋?nèi)的錢，可以用來在定點藥店買藥，門診費用的支付和住院費用中個人自付部分的支付；統(tǒng)籌帳戶，由醫(yī)保中心管理，參保人員發(fā)生符合當?shù)蒯t(yī)保報銷的費用由統(tǒng)籌帳戶支付

2.在就醫(yī)的時候，向定點醫(yī)院出示醫(yī)?？ㄗC明參保身份和掛號，該醫(yī)保報銷的部分由醫(yī)保和醫(yī)院結(jié)算，個人不需要先支付再報銷，在結(jié)帳的時候，該個人自付的部分由自己用醫(yī)?？ㄓ囝~和現(xiàn)金支付

3.住院報銷的時候，有個起付線（起付標準一般為上全市職工年平均工資的10％），也就是說起付線的錢需要自己支付，超過起付線的部分才能根據(jù)當?shù)蒯t(yī)保的規(guī)定報銷，報銷比例各地是不一樣的，并且不同的醫(yī)院和不同的項目也是不一樣的，無法具體給你，大概80%，詳細的你可以去當?shù)貏趧颖Ｕ暇W(wǎng)上了解。

新參保的制卡需要兩個月之后取卡，你是辦理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險，還是靈活就業(yè)人員職工醫(yī)療保險哪？不同種類享受的比例與時間都不同哦。就拿靈活就業(yè)人員醫(yī)保，必須正常繳費半年后才能享受住院。

無論哪種醫(yī)保，需要門診就醫(yī)或住院治療，必須到指定醫(yī)院就診——醫(yī)保定點醫(yī)院（或居保定點）。這樣的醫(yī)院以統(tǒng)一的醫(yī)保系統(tǒng)讀卡處理。

所謂醫(yī)?？床　皥箐N”，并不是原來以為的憑發(fā)票報取現(xiàn)金，而是醫(yī)保系統(tǒng)通過讀卡識別持卡人的繳費情況、人員身份情況，在門診繳費或出院結(jié)算時，系統(tǒng)自動按文件規(guī)定的支付比例，劃取持卡人醫(yī)?？ㄉ蟼€人賬戶金額或收取就醫(yī)人現(xiàn)金，換句話說，就是用醫(yī)?？床〔唤滑F(xiàn)金或少交現(xiàn)金就是社保給你“報銷”了。

至于具體的支付比例、范圍限制就很多了，例如藥物、治療分甲類、乙類、自費等，“報銷比例”不同；醫(yī)院級別不同住院“門檻費”不同；內(nèi)首次住院和后來的住院“門檻費”又不同；在職與退休“報銷比例”不同；公務員與非公務員“報銷比例”也不同......無論怎樣，所有“報銷”條件都是統(tǒng)一的醫(yī)保體統(tǒng)設定好的，不會因個人原因或醫(yī)院原因而改變，持卡人個人不需要操太多心，自己或單位按時繳費就行了

第三篇：醫(yī)保報銷

基本情況

醫(yī)療保險是我國基礎的社會保障政策之一，為我國居民的健康提供了基本保障。按照農(nóng)村

2.1 門診報銷比例

(1)村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報銷60%，每[1]次就診處方藥費限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時補液處方藥費限額50元。

(2)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額100元。

(3)二級醫(yī)院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費

限額50元，處方藥費限額200元。

(4)三級醫(yī)院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額200元。

(5)中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。

(6)鎮(zhèn)級合作醫(yī)療門診補償年限額5000元。

2.2 住院報銷比例

(1)報銷范圍：

A、藥費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術(shù)費(參照國家標準，超過1000元的按1000元報銷)。

B、60周歲以上老人在興塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。

(2)報銷比例：

鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%;二級醫(yī)院報銷40%;三級醫(yī)院報銷30%。

2.3 大病報銷比例

(1)鎮(zhèn)風險基金補償：

凡參加合作醫(yī)療的住院病人一次性或全年累計應報醫(yī)療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。鎮(zhèn)級合作醫(yī)療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。

2.4 不屬報銷范圍

1、自行就醫(yī)(未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉(zhuǎn)診單)、自購藥品、公費醫(yī)療規(guī)定不能報銷的藥品和不符合計劃生育的醫(yī)療費用;

2、門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養(yǎng)費、輸血費(有家庭儲血者除外，按有關規(guī)定報銷)、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用;

3、車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費用;

4、矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術(shù)費、會診費等;

5、報銷范圍內(nèi)，限額以外部分。按照居民

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險起付標準和報銷比例按照參保人員的類別確定不同的標準。[2]

一是學生、兒童。在一個結(jié)算內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的18萬元以下醫(yī)療費用，三級醫(yī)院起付標準為500元，報銷比例為55%;二級醫(yī)院起付標準為300元，報銷比例為60%;一級醫(yī)院不設起付標準，報銷比例為65%。

二是年滿70周歲以上的老年人。在一個結(jié)算內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下醫(yī)療費，三級醫(yī)院起付標準為500元，報銷比例為50%;二級醫(yī)院起付標準為300元，報銷比例為60%;一級醫(yī)院不設起付標準，報銷比例為65%。

三是其他城鎮(zhèn)居民。在一個結(jié)算內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下的醫(yī)療費，三級醫(yī)院起付標準為500元，報銷比例為50%;二級醫(yī)院住院起付標準為300元，報銷比例為55%;一級醫(yī)院不設起付標準，報銷比例為60%。

城鎮(zhèn)居民在一個結(jié)算內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院起付標準補足差額。按照職工

一般來說不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況有所不同，因此報銷比例也有所差異，以下就北京職工醫(yī)療保險保險比例情況進行說明。

上了醫(yī)保后，如果是在職職工，到醫(yī)院的門診、急診看病后，2000元以上的醫(yī)療費用才可以報銷，報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。

而無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費支付的費用的最高限額是2萬元。舉例來說，如果您是在職職工，在門診看病的花費是2500元，那么500元的部分可以報銷50%，就是250元。

如果是住院的費用，目前一個內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費用，起付標準按50%確定，就是650元。而一個內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。

住院報銷的標準與參保人員所住的醫(yī)院級別有關，如住的是三級醫(yī)院，從起付標準到3萬元的費用，職工支付15%，也就是報銷85%;3萬元到4萬元的費用，職工支付10%，報銷90%;超過4萬元到最高支付限額部分的費用，則95%都可以報銷，職工只要支付5%。而退休人員個人支付的比例是在職(就是上述的)職工的60%，但起付標準以下的，都由個人支付。

職工基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目主要是一些非臨床必需、效果不確定的診療項目以及特需醫(yī)療服務的診療項目，包括服務項目類如掛號費等，非疾病治療項目類如美容等，治療設備及醫(yī)用材料類助聽器等，治療項目類如磁療等以及其他類如不孕癥治療等。按照《國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍》，具體如下：

(一)服務項目類。(1)掛號費、院外會診費、病歷工本費等;(2)出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。

(二)非疾病治療項目類。(1)各種美容、健美項且以及非功能性整容、矯形手術(shù)等;(2)各種減肥、增胖、增高項目.(3)各種健康體檢;(4)各種預防、保健性的診療項目;(5)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

(三)診療設備及醫(yī)用材料類。(1)應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束cT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目;(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具;(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;(4)各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用。

(四)治療項目類。(1)各類器官或組織移植的器官源或組織源;(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;(3)近視眼矯形術(shù);(4)氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

(五)其他。(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;(2)各種科研性、臨床驗證性的診療項目。醫(yī)保報銷說明

1、使用特殊醫(yī)用材料或使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，以及進行人工器官的安裝和置換，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按國產(chǎn)普及型價格支付90%;

2、慢性腎功能衰竭在門診做透析，器官移植后在門診用抗排斥藥，惡性腫瘤在門診化療、放療、介入治療或核素治療的基本醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付90%。

3、門診特殊檢查治療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%;

4、連續(xù)繳費與報銷比例掛鉤，參保人連續(xù)參保2年后，報銷比例增加到71%，連續(xù)參保4年后，報銷比例增加到72%，以此類推

第四篇：醫(yī)保報銷

醫(yī)療保險報銷

醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務或物質(zhì)幫助的社會保險。如中國的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同負擔，以減輕企業(yè)負擔，避免浪費。

報銷流程

1、參合農(nóng)民持《新農(nóng)合證》在定點機構(gòu)門診治療，由定點醫(yī)療機構(gòu)按《新農(nóng)合證》家庭門診帳戶診帳戶現(xiàn)有的金額直接減免醫(yī)藥費用，超出部由參合農(nóng)民自付。定點醫(yī)療機構(gòu)應及時與農(nóng)醫(yī)所進行結(jié)算。

2、參合農(nóng)民在市、縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，由該定點醫(yī)療機構(gòu)進行直補。由定點醫(yī)療機構(gòu)對其發(fā)生的醫(yī)藥費用進行審核，按實施辦法規(guī)定標準墊付應補助金額。參合農(nóng)民在省級定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，一律到鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所補償。其住院醫(yī)療費用一次性在2000元以下(含2000元)的由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))農(nóng)醫(yī)所審核報銷，2000元以上或?qū)ψ≡嘿Y料有疑問的由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))農(nóng)醫(yī)所審核后交縣農(nóng)醫(yī)局復核批準后方可報銷。

報銷比例范圍：

1、門、急診醫(yī)療費用：在職職工內(nèi)（1月1日~12月31日）符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費累計超過2000元以上部分。

2、結(jié)算比例：合同期內(nèi)派遣人員2000元以上部分報銷50%，個人自付50%；在一個內(nèi)累計支付派遣人員門、急診報銷最高數(shù)額為2萬元。

3、參保人員要妥善保管好在定點醫(yī)院就診的門診醫(yī)療單據(jù)（含大額以下部分的收據(jù)、處方底方等），作為醫(yī)療費用報銷憑證。

4、三種特殊病的門診就醫(yī)：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時，由參保人就醫(yī)的二、三級定點醫(yī)院開據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫《醫(yī)療保險特殊病種申報審批表》，報區(qū)醫(yī)保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫(yī)及取藥僅限在批準就診的定點醫(yī)院，不能到定點零售藥店購買。發(fā)生的醫(yī)療費符合門診特殊病規(guī)定范圍的，參照住院進行結(jié)算。

5、住院醫(yī)療。醫(yī)保繳夠20年，才能享受退休后的醫(yī)保報銷。

第五篇：醫(yī)保報銷

一、住院報銷

首先要確定住院的醫(yī)院是否是定點醫(yī)院，無論在哪個地方。不是定點醫(yī)院的不能報銷

其次要準備以下材料：

1、醫(yī)?？◤陀〖ㄕ疵妫┮粡?/p>

2、發(fā)票原件

3、明細清單

4、診斷證明書或出院小結(jié)（加蓋醫(yī)院公章）

注：

1、每人的材料按照以上順序排放裝訂在一起。

2、如是寒暑假住院的需特別說明（住院時間、地點），另附一張小紙條訂在第一頁，由學生處開證明。不是學校安排的實習，自己在非戶籍外地區(qū)住院的不能報銷。

二、門診的需等社保局4月?lián)芸畹綄W校才可報銷。