第一篇：申請(qǐng)人承諾制申辦告知書

申請(qǐng)人承諾制申辦告知書

（通用）

一、適用范圍

（一）《食品生產(chǎn)許可證》延續(xù)、變更（食品添加劑和新增食品類別、新增生產(chǎn)場(chǎng)所除外）；

（二）主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營(yíng)者和經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積在100㎡以下（含100㎡）的餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者、單位食堂《食品經(jīng)營(yíng)許可證》核發(fā){限定經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目為：熱食類食品制售、糕點(diǎn)類食品制售（不含裱花蛋糕）、自制飲品制售（不含自釀酒）}；

（三）《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)、變更；

（四）《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》（門店）延續(xù)（適用于2015年10月15日后取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》的門店）、登記事項(xiàng)變更；

（五）《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》（零售連鎖門店）換發(fā)。

二、辦理?xiàng)l件

（一）申請(qǐng)人資質(zhì)條件

申請(qǐng)人信用良好，不具有以下情形之一的：

⒈因食品安全犯罪被判處有期徒刑以上刑罰的（《中華人民共和國(guó)食品安全法》第一百三十五條第二款規(guī)定：因食品安全犯罪被判處有期徒刑以上刑罰的，終身不得從事食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作，也不得擔(dān)任食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)食品安全管理人員）；

2.近五年被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證的相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者及其法定代表人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員；

3.近三年因以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、藥品經(jīng)營(yíng)、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可而被原發(fā)證的監(jiān)督管理部門撤銷相關(guān)許可的； 4.近一年因違反食品、藥品、醫(yī)療器械監(jiān)督管理法律法規(guī)而被處予罰款以上（含罰款）行政處罰的；

5.近一年的日常檢查結(jié)果為“不符合”的(核發(fā)的不適用)； 6.其他的失信情形。

（二）申請(qǐng)事項(xiàng)許可條件

⒈食品生產(chǎn)許可證：《食品生產(chǎn)許可管理辦法》第十二條規(guī)定：申請(qǐng)食品生產(chǎn)許可，應(yīng)當(dāng)符合下列條件：

⑴具有與生產(chǎn)的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的食品原料處理和食品加工、包裝、貯存等場(chǎng)所，保持該場(chǎng)所環(huán)境整潔，并與有毒、有害場(chǎng)所以及其他污染源保持規(guī)定的距離。

⑵具有與生產(chǎn)的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的生產(chǎn)設(shè)備或者設(shè)施，有相應(yīng)的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風(fēng)、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施。

⑶有專職或者兼職的食品安全管理人員和保證食品安全的規(guī)章制度。

⑷具有合理的設(shè)備布局和工藝流程，防止待加工食品與直接入口食品、原料與成品交叉污染，避免食品接觸有毒物、不潔物。

⑸法律、法規(guī)規(guī)定的其他條件。

⒉食品經(jīng)營(yíng)許可證：《食品經(jīng)營(yíng)許可管理辦法》第十一條規(guī)定:申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可，應(yīng)當(dāng)符合下列條件：

⑴具有與經(jīng)營(yíng)的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的食品原料處理和食品加工、銷售、貯存等場(chǎng)所，保持該場(chǎng)所環(huán)境整潔，并與有毒、有害場(chǎng)所以及其他污染源保持規(guī)定的距離；

⑵具有與經(jīng)營(yíng)的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的經(jīng)營(yíng)設(shè)備或者設(shè)施，有相應(yīng)的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風(fēng)、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施；

⑶有專職或者兼職的食品安全管理人員和保證食品安全的規(guī)章制度；

⑷具有合理的設(shè)備布局和工藝流程，防止待加工食品與直接入口食品、原料與成品交叉污染，避免食品接觸有毒物、不潔物；

⑸法律、法規(guī)規(guī)定的其他條件。

⒊醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可：《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)監(jiān)督管理辦法》第七條規(guī)定：從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

⑴具有與經(jīng)營(yíng)范圍和經(jīng)營(yíng)規(guī)模相適應(yīng)的質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)或者質(zhì)量管理人員，質(zhì)量管理人員應(yīng)當(dāng)具有國(guó)家認(rèn)可的相關(guān)專業(yè)學(xué)歷或者職稱；

⑵具有與經(jīng)營(yíng)范圍和經(jīng)營(yíng)規(guī)模相適應(yīng)的經(jīng)營(yíng)、貯存場(chǎng)所；

⑶具有與經(jīng)營(yíng)范圍和經(jīng)營(yíng)規(guī)模相適應(yīng)的貯存條件，全部委托其他醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)貯存的可以不設(shè)立庫(kù)房；

⑷具有與經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療器械相適應(yīng)的質(zhì)量管理制度；

⑸具備與經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療器械相適應(yīng)的專業(yè)指導(dǎo)、技術(shù)培訓(xùn)和售后服務(wù)的能力，或者約定由相關(guān)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持。

從事第三類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)的企業(yè)還應(yīng)當(dāng)具有符合醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理要求的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，保證經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品可追溯。

⒋藥品經(jīng)營(yíng)許可：《藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法》第五條規(guī)定：開辦藥品零售企業(yè)，應(yīng)當(dāng)符合當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝跀?shù)量、地域、交通狀況和實(shí)際需要的要求，符合方便群眾購(gòu)藥的原則，并符合以下設(shè)置規(guī)定：

⑴具有保證所經(jīng)營(yíng)藥品質(zhì)量的規(guī)章制度； ⑵具有依法經(jīng)過資格認(rèn)定的藥學(xué)技術(shù)人員；

經(jīng)營(yíng)處方藥、甲類非處方藥的藥品零售企業(yè)，必須配有執(zhí)業(yè)藥師或者其他依法經(jīng)

-3-過資格認(rèn)定的藥學(xué)技術(shù)人員。質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)有一年以上（含一年）藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理工作經(jīng)驗(yàn)。

經(jīng)營(yíng)乙類非處方藥的藥品零售企業(yè)，以及農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下地區(qū)設(shè)立藥品零售企業(yè)的，應(yīng)當(dāng)按照《藥品管理法實(shí)施條例》第15條的規(guī)定配備業(yè)務(wù)人員，有條件的應(yīng)當(dāng)配備執(zhí)業(yè)藥師。

企業(yè)營(yíng)業(yè)時(shí)間，以上人員應(yīng)當(dāng)在崗。

⑶企業(yè)、企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人無《藥品管理法》第75條、第82條規(guī)定情形的；

⑷具有與所經(jīng)營(yíng)藥品相適應(yīng)的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、設(shè)備、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施以及衛(wèi)生環(huán)境。在超市等其他商業(yè)企業(yè)內(nèi)設(shè)立零售藥店的，必須具有獨(dú)立的區(qū)域。

(5)具有能夠配備滿足當(dāng)?shù)叵M(fèi)者所需藥品的能力，并能保證24小時(shí)供應(yīng)。具體許可條件詳見各事項(xiàng)自查表。

三、辦理流程

（一）書面告知。通過書面形式告知申請(qǐng)人“行政許可申請(qǐng)人承諾制”的申請(qǐng)人的資質(zhì)條件和許可事項(xiàng)的準(zhǔn)入條件、辦理流程、違約責(zé)任等。

（二）提交申請(qǐng)。初步準(zhǔn)許的申請(qǐng)人根據(jù)《自查表》開展自查，若沒有禁止采用承諾制的情形，申請(qǐng)事項(xiàng)已符合或者經(jīng)過改造可以達(dá)到相關(guān)條件的，則書面承諾按許可事項(xiàng)的條件和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，符合許可條件后方開展相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，并依法自愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任的，同時(shí)按申請(qǐng)類別提交相應(yīng)申請(qǐng)資料。

（三）現(xiàn)場(chǎng)受理、核查和審批。申請(qǐng)人提交申請(qǐng)材料齊全的，受理窗口人員當(dāng)場(chǎng)對(duì)申請(qǐng)人資質(zhì)和申報(bào)材料進(jìn)行審核，主要審核申請(qǐng)人是否存在信用失信或者食品、藥品、醫(yī)療器械行業(yè)限制、禁入的情形，申報(bào)材料是否真實(shí)、完整、齊全，對(duì)符合條件的，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放《行政許可決定書》，當(dāng)場(chǎng)或5個(gè)工作日內(nèi)頒發(fā)許可證；對(duì)不符合條件-4-的，出具《不適用行政許可申請(qǐng)人承諾制告知書》，申請(qǐng)人改由一般程序申辦。

（四）后續(xù)監(jiān)管。需現(xiàn)場(chǎng)核查類事項(xiàng)，后續(xù)監(jiān)管部門應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)完成監(jiān)督檢查工作。不需現(xiàn)場(chǎng)核查類事項(xiàng)，由相關(guān)責(zé)任部門納入日常監(jiān)管，并嚴(yán)格按照食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、藥品經(jīng)營(yíng)及醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)要求，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者落實(shí)質(zhì)量安全主體責(zé)任。

四、違約責(zé)任

后續(xù)監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)許的申請(qǐng)人經(jīng)營(yíng)情況與申報(bào)材料及承諾的條件不符，存在虛假承諾的，應(yīng)根據(jù)違約事實(shí)是否主觀故意分別處理。

（一）不屬主觀故意的，責(zé)令限期整改。準(zhǔn)予一次整改機(jī)會(huì)，整改時(shí)限20個(gè)工作日。

（二）屬主觀故意的或者限期整改后復(fù)核仍未達(dá)到承諾條件的，應(yīng)作以下處理： 1.對(duì)違約失信行為進(jìn)行曝光，在食品藥品監(jiān)管局政務(wù)網(wǎng)、信用江門網(wǎng)等媒介上公示該違約者的失信情形。

2.涉及其他違法行為的，移交稽查部門依法處理。

我已認(rèn)真閱讀并知悉以上內(nèi)容。

接收人（簽字）：

年 月 日

第二篇：餐飲服務(wù)許可申辦告知書

信宜市食品藥品監(jiān)督管理局現(xiàn)就《餐飲服務(wù)許可證》申辦、核發(fā)告知如下：

一、類別告知

根據(jù)《餐飲服務(wù)食品安全操作規(guī)范》第一章第三條的規(guī)定，初步認(rèn)定你申請(qǐng)的 餐飲服務(wù)許可類別為第 類中的。

二、風(fēng)險(xiǎn)告知

現(xiàn)階段本市、鎮(zhèn)的相同類別行業(yè)比較多，競(jìng)爭(zhēng)相當(dāng)激烈，管理更加規(guī)范。你是否具備足夠的資金、技術(shù)及管理能力，做好你所申請(qǐng)的餐飲服務(wù)許可項(xiàng)目。

三、培訓(xùn)、考核告知

根據(jù)《餐飲服務(wù)食品安全管理員管理辦法》(粵食藥監(jiān)法〔2011〕129號(hào))第十條規(guī)定：配備符合要求的食品安全管理員（即經(jīng)培訓(xùn)考核合格）后，方可申辦餐飲服務(wù)許可事項(xiàng)。

四、從業(yè)人員健康體檢合格告知 根據(jù)《廣東省食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康檢查的管理辦法》（粵食藥監(jiān)法〔2011〕127號(hào)）第二條規(guī)定： 凡在廣東省從事餐飲服務(wù)的人員每年應(yīng)當(dāng)進(jìn)行健康檢查，取得《廣東省餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康證明》后方可參加工作。具備承擔(dān)餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢機(jī)構(gòu)有信宜市人民醫(yī)院、健民醫(yī)院、疾病預(yù)防控制中心。

五、現(xiàn)場(chǎng)初查告知

根據(jù)關(guān)于《餐飲服務(wù)許可管理辦法》的實(shí)施細(xì)則（粵食藥監(jiān)法〔2010〕203號(hào)）第八條規(guī)定：我局將依照《餐飲服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)核查表》對(duì)你經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的選址、布局設(shè)置設(shè)施設(shè)備、人員配備及管理制度等進(jìn)行初次現(xiàn)場(chǎng)核查。（不合格者不予受理申請(qǐng)）

六、法律責(zé)任告知

餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者在餐飲經(jīng)營(yíng)過程中如有違反《餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法》第三十七條至第四十六條行為的，將根據(jù)《食 餐飲服務(wù)許可申辦告知書

品安全法》的規(guī)定進(jìn)行處罰，處罰金額二千元以上；造成消費(fèi)者損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

七、申報(bào)材料告知（材料規(guī)格A4紙張）

□1.名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明（已從事其他經(jīng)營(yíng)的可提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）

□2.法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）； □3.從業(yè)人員花名冊(cè)；

□4.從業(yè)人員健康體檢合格證明（復(fù)印件）；

□5.食品安全管理組織機(jī)構(gòu)（設(shè)置食品安全管理人員、食品原料采購(gòu)員、食品原料驗(yàn)收員等重要崗位）、食品安全管理員聘任書；

□6.符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明資料； □7.餐飲服務(wù)場(chǎng)所合法使用的有關(guān)證明（如服務(wù)場(chǎng)地產(chǎn)權(quán)證明和租賃協(xié)議等）；（場(chǎng)所為住宅用途的需提供住改商證明）

□8.餐飲服務(wù)場(chǎng)所的地理位置、加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、流程布局、設(shè)施設(shè)備等示意圖(須標(biāo)明細(xì)尺寸及各功能區(qū))以及內(nèi)部裝修材料說明；

□9.保證食品安全的規(guī)章制度；（可提供規(guī)章制度目錄）□10.生活飲用水安全檢測(cè)報(bào)告（使用市、鎮(zhèn)自來水公司供水的提供近期收費(fèi)憑證復(fù)印件）；

□11.現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收核查意見

□12.關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程、食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案（特大型餐館、大型餐館，學(xué)校食堂，供餐人數(shù)500人以上的機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位食堂，連鎖經(jīng)營(yíng)餐飲服務(wù)企業(yè)總部，集體用餐配送單位提供）；

□13.與規(guī)模相適應(yīng)的配送設(shè)備設(shè)施（集體用餐配送單位提供）；

□14.委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書 □15.其他資料

咨詢電話：8837959、8830913

信宜市食品藥品監(jiān)督管理局

承 諾 書

信宜市食品藥品監(jiān)督管理局：

本人在申辦《餐飲服務(wù)許可證》時(shí)對(duì)告知內(nèi)容已經(jīng)清楚，并作如下承諾；

1、對(duì)未齊備的材料按規(guī)定辦理完善后再向貴局申請(qǐng)。

2、在未取得《餐飲服務(wù)許可證》前，不進(jìn)行餐飲服務(wù)活動(dòng)。

3、如獲批準(zhǔn)，在今后的餐飲服務(wù)活動(dòng)中，遵守相關(guān)的法律法規(guī)，自覺接受監(jiān)督和管理。

4、為使選址、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所布局合理、設(shè)施設(shè)備符合要求，主動(dòng)接受貴局的現(xiàn)場(chǎng)規(guī)劃及指導(dǎo)。

5、本人所備資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

承諾單位：

承諾人：

地

址：

聯(lián)系方式：（手機(jī)）

電話：

****年**月**日

第三篇：申請(qǐng)人申辦材料填寫說明

申辦材料填寫說明

一、《申請(qǐng)人思想品德鑒定表》

1、“工作單位”:填寫二級(jí)學(xué)院地址；

2、“申請(qǐng)資格種類欄”:填寫報(bào)考教師資格證書種類；

3、“填寫人（簽名）欄”：由總支副書記簽字，蓋總支章；

4、“鑒定單位”：填寫湖州師范學(xué)院；

5、“鑒定單位地址”：填寫二級(jí)學(xué)院地址；

6、“電話”：申辦負(fù)責(zé)人辦電（供聯(lián)系用）；

二、《全日制師范類畢業(yè)生申請(qǐng)教師資格材料審查記載表》

1、填寫“班級(jí)、“專業(yè)”、“姓名”、“性別”、“出生年月”，“身份證號(hào)碼”、“”其余由湖州市教師資格認(rèn)定辦公室填寫；

2、每張表按學(xué)號(hào)順序填寫12人；

3、以班為單位打印好，供專家填寫；

4、表格到教務(wù)處下載專區(qū)常用下載處下載，后統(tǒng)一輸入電子表。

三、《浙江省申請(qǐng)教師資格人員體格檢查表》（分幼兒教師和其他教師）

1、為方便門診部工作，申請(qǐng)人在該表的右上角用鉛筆注明學(xué)院、班級(jí)和學(xué)號(hào)；

2、申請(qǐng)人填寫：“身份證號(hào)碼”、“姓名”、“性別”、“出生年月”。

四、湖州市教師資格認(rèn)定材料袋

1、“報(bào)名號(hào)”：不得填寫；

2、“申請(qǐng)資格類別”： 根據(jù)自身學(xué)歷填寫高中教師、初中教師、小學(xué)教師、幼兒園教師；

3、“專業(yè)”：務(wù)必與所學(xué)專業(yè)填寫一致。

4、“工作學(xué)習(xí)單位”欄填寫：湖州師范學(xué)院

上述表格請(qǐng)?jiān)诮虅?wù)處下載專區(qū)常用下載處下載。

第四篇：告知書

XXX醫(yī)學(xué)院附屬XXX醫(yī)院

神經(jīng)外科住院患者告知書

患者姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)

尊敬的患者和家屬：

您好！感謝您選擇到我院就診，我們會(huì)盡力為您提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并請(qǐng)您對(duì)我們的服務(wù)隨時(shí)提出寶貴意見和建議。但同時(shí)，由于醫(yī)院是診治疾病的場(chǎng)所，為了患者能夠早日恢復(fù)健康，便于我院醫(yī)護(hù)人員實(shí)施醫(yī)療行為，我院根據(jù)相關(guān)法規(guī)做出以下規(guī)定，希望您給予相應(yīng)的配合。

1．需向醫(yī)護(hù)人員詳盡、如實(shí)地提供與患者健康有關(guān)的一切情況，包括本次患病的情況、既往曾患疾病及診治經(jīng)過、藥物過敏史及其他有關(guān)詳情。

2．在醫(yī)療活動(dòng)中如需要進(jìn)行手術(shù)和其他特殊檢查、治療，醫(yī)護(hù)人員將結(jié)合病情向您詳細(xì)告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和可能預(yù)后，若有疑問請(qǐng)及時(shí)提出并要求醫(yī)護(hù)人員解釋，若同意該診治方案，應(yīng)當(dāng)由患者本人或者委托代理人（近親屬或其他關(guān)系人）簽署相應(yīng)的知情同意書。

3．當(dāng)患者身體出現(xiàn)不適或陪護(hù)人員發(fā)現(xiàn)病情變化，需盡快使用床頭呼叫器呼叫醫(yī)護(hù)人員，或者通過其他方式通知護(hù)士站，我們將及時(shí)為您提供醫(yī)護(hù)服務(wù)。

4．住院期間請(qǐng)遵從醫(yī)護(hù)人員提出的診療方案和有關(guān)注意事項(xiàng)，查房、治療時(shí)間請(qǐng)不要離開病房，住院期間請(qǐng)不要擅自離開病區(qū)、離院及外宿，以免發(fā)生意外，否則由此發(fā)生的任何意外情況后果自負(fù)，院方不負(fù)任何責(zé)任。出院后請(qǐng)按照醫(yī)師的囑咐進(jìn)行活動(dòng)、休息，并保證及時(shí)復(fù)診。

5．由于醫(yī)院是事業(yè)單位，對(duì)于患者診療中的經(jīng)費(fèi)開支，國(guó)家沒有任何撥款，因此入院患者的所有費(fèi)用須由其自理(自己或者負(fù)責(zé)其醫(yī)療費(fèi)支付的機(jī)構(gòu)承擔(dān))，如果由于診療經(jīng)費(fèi)不到位延誤診療導(dǎo)致不良后果的，院方不承擔(dān)責(zé)任。

6．住院期間未經(jīng)主管醫(yī)師同意不得擅自到院外就診、購(gòu)藥、私自請(qǐng)醫(yī)師來院會(huì)診及采取其他治療手段，否則由此發(fā)生的不良后果自負(fù)。

7．為確保安全，嚴(yán)禁在病區(qū)、病室內(nèi)吸煙和使用電爐、酒精爐、煤油爐，未經(jīng)許可不得將家用電器帶入病房使用，違者將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理，并承擔(dān)由此引起的一切后果。

8．為了保障患者生命安全，保證醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行醫(yī)療行為，病房不得反鎖、栓死。因此，患者個(gè)人的手提電腦、現(xiàn)金、證件等貴重物品請(qǐng)勿帶入病房，如若帶入請(qǐng)自行妥善保管，防止丟失?；挤竭`反規(guī)定造成財(cái)產(chǎn)損失的，院方不承擔(dān)賠償責(zé)任。

9．患者親屬請(qǐng)遵守探視和陪護(hù)制度：重癥監(jiān)護(hù)病房患者不需要家屬陪護(hù)，僅允許在規(guī)定探視時(shí)間進(jìn)入病房探視；普通病房病人要求家屬24小時(shí)陪護(hù)，否則如出現(xiàn)病情變化未能即時(shí)發(fā)現(xiàn)等情況產(chǎn)生的后果由患方承擔(dān)。

醫(yī)生已向我詳細(xì)說明了上述內(nèi)容，我對(duì)此已完全理解并將全力配合住院期間的診療工作，簽字為證：

患者本人：(手印)年月日 患者委托代理人：(手印)

與患者關(guān)系：年月日 談話醫(yī)師：年月日

第五篇：告知書

合什鎮(zhèn)摩托車交通安全告知書

摩托車駕駛員朋友們：

近年來，摩托車已進(jìn)入千家萬戶，涉及摩托車的交通事故時(shí)有發(fā)生，特別是駕乘兩輪摩托車不戴安全頭盔、無牌無證、酒后駕車、超速行駛、馬路斜穿、超員等違法行為導(dǎo)致的傷亡交通事故更是觸目驚心，已占交通事故總數(shù)的70%。這些傷亡事故的發(fā)生不僅給很多的家庭帶來不幸，也給很多的肇事者帶來痛苦。為了吸取血的教訓(xùn)，為了您和他人的幸福，合什鎮(zhèn)人民政府及交管部門衷心地希望大家依法行車，文明駕駛。

為了便于大家掌握法律和政策，我鎮(zhèn)本著有情告知在先，從嚴(yán)處罰在后的原則，就有關(guān)摩托車交通法律法規(guī)和違法行為的處罰措施公布如下：

一、摩托車交通安全管理告之

1、不違反交通規(guī)則；

2、不無證駕車、不酒后駕車；

3、不騎無牌照和沒有購(gòu)買保險(xiǎn)的車；

4、不超載（摩托車只能搭乘1人）、不超速行駛、飚車；

5、車主和搭乘人員必須穿戴好安全頭盔和各種安全防護(hù)用品；

6、不騎燈光、剎車、喇叭等安全設(shè)施存在隱患的車，不騎故障車，做好惡劣天氣和較差路況的安全防護(hù)；

7、在場(chǎng)鎮(zhèn)街道必須將車停放在指定的位置，不得亂停亂放。

二、違法行為的處罰措施告之

1、無證駕駛處500-2000元罰款，15日以下拘留；

2、不戴頭盔處50元罰款，扣2分；

3、駕駛無牌車輛處200元罰款，扣6分；

4、車輛超員處200元罰款；

5、拒絕檢查沖崗逃逸處15日以下拘留；

6、無交強(qiáng)險(xiǎn)補(bǔ)繳保費(fèi)并處保費(fèi)額兩倍罰款。

以上是我們摘錄的部分規(guī)定，提醒廣大駕駛員，時(shí)時(shí)做到依法行車，確保安全。這是我們的希望，也是家人的期盼，更是法律的責(zé)任！保護(hù)生命，平安出行！

合什鎮(zhèn)人民政府