第一篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請書

>醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)>申請書一：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)>申請書>>（123字）

縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo):

我是百姓中西醫(yī)診所的法定代表人，此為申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。本人將診所的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》、《醫(yī)師資格證》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》、《護(hù)士資格證》上交貴局予以檢驗(yàn)審核。特此申請，謝謝指導(dǎo)!

申請人:

成立時間：20XX年5月13日

>醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請書二：辦理醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證到期換證申請書>>（97字）

柳林縣衛(wèi)生局：

本單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證即將到期，現(xiàn)申請辦理換證，請予核準(zhǔn)批復(fù)，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實(shí)、合法有效，復(fù)印文件與原件一致。

柳林縣成家莊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 年 月 日

>醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請書三：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請書>>（70字）

衛(wèi)生（廳）局：

你（廳）局于XXXX年XX月XX日發(fā)給的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期至XXXX年XX月XX日，現(xiàn)申請有效期延續(xù)。

申請人：

年月日

第二篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記驗(yàn)收申請書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊驗(yàn)收申請

東莞市衛(wèi)生局：

我單位（本人）申請的 業(yè)經(jīng)貴局同意設(shè)置，目前已籌建完畢，擬申請執(zhí)業(yè)登記注冊，請派員驗(yàn)收。

聯(lián)系人及電話：。

申請人（單位）：

年 月 日

第三篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請書研究

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書 設(shè)置單位（人）明朝敬（章）組建負(fù)責(zé)人 王潮勛（章）登 記 號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請日期 2013 年 10月15 日 批準(zhǔn)文號 字（）第 號 中華人民共和國衛(wèi)生部制

填

表

說

明

1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時專用。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)辦發(fā)[2002]117號文件《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）代碼分類代碼證》的通知的有關(guān)規(guī)定填寫.3、表1 隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。

4、表1 所有制形式

在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。

5、表1服務(wù)對象 填寫要求同4。

6、表1法定代表人

醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法定代表人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人的姓名。

7、表2在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。

8、表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級科目，未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

9、表2只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填報(bào)“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?/p>

10、表3在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。

11、表3管理人員

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財(cái)會人員除外。

12、表3康復(fù)治療人員 指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。

13、表4普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。

14、表5凡是在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng)，在94年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。

15、表5出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù)

出 院 人 數(shù)

16、表5平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。

17、表5平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。

18、表5出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）

出院者平均住院日

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年 月 登 記 號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）

所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（3）

隸屬關(guān)系（1）中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)(盟)屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬

（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（4）主管單位名稱 安陽市衛(wèi)生局 服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 安陽市洹濱北路東段11號 郵政編碼 電 話 0372-3159120 傳 真 0372-3667120 4 5 5 0 0 0 姓名 明朝敬 性別□男□女 姓名 王潮勛 性別□男□女 法 主 定 要 出生年月1978.06 專業(yè) 出生年月1957.02 專業(yè) 中醫(yī) 代 負(fù) 表 責(zé) 職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 主治醫(yī)師 人 人 最高學(xué)歷 本科 最高學(xué)歷 中專 占地 建筑 建筑面積中 222 900 m 1500m 1200m面積 面積 業(yè)務(wù)用房面積 資金總計(jì) 100 萬元 固定資金 50 萬元 流動資金 50 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他

床位數(shù) 20張 牙科診椅數(shù) 備注

表2-1醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表

請?jiān)诳谥袆潯啊獭?/p>

代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口01． 預(yù)防保健科 口07．05 小兒心臟病專業(yè) 口02． 全科醫(yī)療科 口07．06 小兒腎病專業(yè) 口03.內(nèi)科 口07．07 小兒血液病專業(yè) 口03．01 呼吸內(nèi)科專業(yè) 口07．08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) 口03．02 消化內(nèi)科專業(yè) 口07．09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) 口03．03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 口07．10 小兒遺傳病專業(yè) 口03．04 心血管內(nèi)科專業(yè) 口07．11 小兒免疫專業(yè) 口03．05 血液內(nèi)科專業(yè) 口07．12 其他 口03．06 腎病學(xué)專業(yè) 口08．小兒外科 口03．07 內(nèi)分泌專業(yè) 口08．01小兒普通外科專業(yè) 口03．08 免疫學(xué)專業(yè) 口08．02小兒骨科專業(yè) 口03．09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 口08．03小兒泌尿外科專業(yè) 口03．10 老年病專業(yè) 口08．04小兒胸心外科專業(yè) 口03．11 其他 口08．06其他 口04．01 普通外科專業(yè) 口09．兒童保健科 口04．02 神經(jīng)外科專業(yè) 口09．01兒童生長發(fā)育專業(yè) 口04．03 骨科專業(yè) 口09．02兒童營養(yǎng)專業(yè) 口04．04 泌尿外科專業(yè) 口09．03兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 口04．05 胸外科專業(yè) 口09．04兒童五官保健專業(yè) 口04．06 心臟大血管外科專業(yè) 口09．05兒童康復(fù)專業(yè) 口04．07 燒傷科專業(yè) 口09．06其他 口04．08 整形外科專業(yè)

口10．眼科 口04．09 其他 口11．耳鼻咽喉科 口05． 婦產(chǎn)科 口11．01耳科專業(yè) 口05．01 婦科專業(yè) 口11．02鼻科專業(yè) 口05．02 產(chǎn)科專業(yè) 口11．03咽喉科專業(yè) 口05．03 計(jì)劃生育專業(yè) 口11．04 其他 口05．04 優(yōu)生學(xué)專業(yè) 口05．05 生殖健康與不孕癥專業(yè) 口12．口腔科 口05．06 其他 口12．01口腔內(nèi)科專業(yè) 口06．婦女保健科 口12．02口腔頜面外科專業(yè) 口06．01 青春期保健專業(yè) 口12．03正畸專業(yè) 口06．02 圍產(chǎn)期保健專業(yè) 口12．04口腔修復(fù)專業(yè) 口06．03 更年期口08．05小兒神經(jīng)外科專業(yè) 口04.外科 保健專業(yè)

口12．05口腔預(yù)防保健專業(yè) 口06．04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè)

口12．06其他 口06．05 婦女營養(yǎng)專業(yè)

口12．皮膚科 口06．06 其他 口13.01皮膚病專業(yè) 口07．兒科 口13．02性傳播疾病專業(yè) 口07．01 新生兒專業(yè) 口13．03其他 口07．02 小兒傳染病專業(yè) 口14．醫(yī)療美容科 口07．03 小兒消化專業(yè)

口14．01 美容外科專業(yè) 口口14．03 美容皮膚科專業(yè) 口14．04 美容中醫(yī)科專業(yè)

表07．04 小兒呼吸專業(yè) 口14．02 美容牙科專業(yè)

2-2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表

請?jiān)诳谥袆潯啊獭?/p>

代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口15．精神科 口31.病理科 口15.01 精神病專業(yè) 口32.醫(yī)學(xué)影像科 口15．02 精神衛(wèi)生專業(yè) 口32．01 X線診斷專業(yè) 口15．03 藥物依賴專業(yè) 口32．02 CT診斷專業(yè) 口15．04 精神康復(fù)專業(yè) 口32．03 磁共振成像診斷專業(yè) 口15．05 社區(qū)防治專業(yè) 口32．04 核醫(yī)學(xué)專業(yè) 口15．06 臨床心理專業(yè) 口32．05 超聲診斷專業(yè) 口15．07 司法精神專業(yè)

口32．06 心電診斷專業(yè) 口15.08 其他 32．07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 口口16.傳染科 口32．08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 口16．01 腸道傳染病專業(yè) 口32．09 介入放射學(xué)專業(yè) 口16．02 呼吸道傳染病專業(yè) 口32．10 放射治療專業(yè) 口16．03 肝炎專業(yè) 口32．11 其他 口16．04 蟲媒傳染病專業(yè) 口50．中醫(yī)科 口16．05 動物源性傳染病專業(yè) 口50．01 內(nèi)科專業(yè) 口16．06 蠕蟲病專業(yè) 口50．02 外科專業(yè) 口16．07 其他 口50．03 婦產(chǎn)科專業(yè) 口17．結(jié)核病科 口50．04 兒科專業(yè) 口18．地方病科 口50．05 皮膚科專業(yè) 口19．腫瘤科 口50．06 眼科專業(yè) 口20.急診醫(yī)學(xué)科 口50．07 耳鼻咽喉科專業(yè) 口50．08 口腔科專業(yè) 50．09 腫瘤科專業(yè) 口口21．康復(fù)醫(yī)學(xué)科 口50.10 骨傷科專業(yè) 口22．運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 口50．11 肛腸科專業(yè) 口23．職業(yè)病科 口50．12 老年病科專業(yè) 口23．01 職業(yè)中毒專業(yè) 口50．13 針炙科專業(yè) 口23．02 塵肺專業(yè) 口50．14 推拿科專業(yè) 口23．03 放射病專業(yè)

口50．15 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) 口23．04 物理因素?fù)p傷專業(yè) 口50．16 急診科專業(yè) 口23．05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) 口50．17 預(yù)防保健科專業(yè) 口23．06 其他 口50．18 其他 口24．臨終關(guān)懷科

口51．民族醫(yī)學(xué)科 51．01 維吾爾醫(yī)學(xué) 口口25．特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 口51．02 藏醫(yī)學(xué) 口26．麻醉科 口51．03 蒙醫(yī)學(xué) 口30．醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 口51．04 彝醫(yī)學(xué) 口30．01 臨床體液、血液專業(yè) 口51．05 傣醫(yī)學(xué) 口30．02 臨床微生物學(xué)專業(yè) 口51．06 其他 口30．03 臨床生化檢驗(yàn)專業(yè) 口52．中西醫(yī)結(jié)合科 口30．04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 口30．05其他

表 3 人員情況 職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù) 主任醫(yī)師 醫(yī)士

副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 醫(yī) 4 2 生 藥劑士 主任藥劑師 副主任藥劑師 主管藥劑師 藥劑師 藥劑 1 人員 檢驗(yàn)士 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)師 檢驗(yàn) 人員 護(hù)士 護(hù)理員 護(hù)理 主任護(hù)師 護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 6 人員 技士 技師 副主任技師 主管技師 放射技 主任技師 術(shù)人員 工程師 助理工程師 技術(shù)員 工程技 高級工程師 術(shù)人員 副研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 研究 研究員

人員 副教授 講師 助教 教學(xué) 教授 人員 高級會 會計(jì)師 助理會計(jì)師 會計(jì)員 財(cái)會 計(jì)師 人員 管理人員 工 人 營養(yǎng)師 營養(yǎng)士 康復(fù)治療人員 助產(chǎn)士 鄉(xiāng)村醫(yī)生 村衛(wèi)生員 其他人員

表4 儀器設(shè)備情況 名 稱 數(shù)量 名 稱

數(shù)量(1)伽瑪?shù)?10)r一照相機(jī)(11)體外循環(huán)機(jī)(2)核磁共振成像儀(MRI)大(12)腹腔鏡(手術(shù)用)(3)全身CT 型(13)碎石機(jī)(4)頭部CT 儀(14)彩色多普勒成像儀(5)鈷一60治療機(jī) 器(15)自動生化分析儀(10萬

(6)加速器 元以上)

設(shè)(7)500mA X光機(jī)(16)血液透析機(jī) 備(8)800mA X光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9)1000mA以上X光機(jī) 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。

表5 上一年業(yè)務(wù)工作概況 門診診 急診診 入院病 床位周 出院者平床位使用 家庭病床 出診人次 服 療人次 療人次 人人次 轉(zhuǎn)次數(shù) 均住院日 率(％)(張)務(wù) 量 國家撥款 業(yè)務(wù) 集 捐 貸 其 收入 資 款 款 他 收入 經(jīng)常性撥款 專款

來源(萬元)診查費(fèi) 其他 業(yè)務(wù)收 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 住院床位費(fèi) 掛號費(fèi) 入分類(萬元)人員開支 藥品購置 設(shè)備購置 消耗品購置 維修 其他 支出 基本工資 獎金補(bǔ)貼(萬元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)

平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)口門診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁管理 口醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 口病房醫(yī)囑管理 口藥品管理 口營養(yǎng)膳食管理 口科研項(xiàng)目管理 計(jì)算機(jī) 口后勤管理 口財(cái)務(wù)管理 口人事管理 口其他 應(yīng)用

表6 提交文件、證件和上級主管部門意見

申請執(zhí)業(yè)

登記提交

的文件、證

件 年 月 日(章)

表7 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批

審查 人員 意見 簽字： 年 月 日 主管領(lǐng)導(dǎo) 意 見 簽字： 年 月 日 局長 核批 簽字： 年 月 日

表8 核準(zhǔn)登記事項(xiàng) ： 執(zhí)業(yè)許可證登記號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： 名稱：

地址： 郵編： 法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)： 所有制形式： 注冊資金(資金)職工人數(shù) 服務(wù)對象： 服務(wù)方式： 22占地面積： m 建筑面積： m 診療科目： 床位數(shù)： 牙椅數(shù)： 其他項(xiàng)目：

核準(zhǔn)藥品種類：

上級主管

部門簽署

意

見

表9 核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況

批準(zhǔn)文號 核準(zhǔn)日期 領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期：

發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 登記公告 刊登情況 記 錄 記錄簽字： 年 月 日 備 注

第四篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請書

上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請書

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）：

第二冠名：______________________________

其它冠名：______________________________

2.執(zhí)業(yè)地址：

3.郵政編碼：

4.所有制形式：

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：

6.經(jīng)營性質(zhì)：

7.服務(wù)對象：

8.核定床位數(shù)：張，實(shí)際開放床位數(shù)：張

9.牙椅數(shù)：張

10.注冊資金：萬元

11.法定代表人：，主要負(fù)責(zé)人：__________

12.登記號：

13.電話：；傳真：

14.主管單位：

15.占地面積：______m2，建筑面積： m2，業(yè)務(wù)用房面積：_____ m2

16.資金總計(jì)：_______萬元，固定資金：______萬元，流動資金：_______萬元

17.服務(wù)方式：□ 門診服務(wù)□ 急診服務(wù)□ 住院服務(wù)

□ 家庭病床□ 巡診服務(wù)

18.診療科目及人員分布情況（請?zhí)罡奖?、3）

19.儀器設(shè)備情況（請?zhí)罡奖?）

20.上一工作概況（請?zhí)罡奖?）

21.受委托辦理本次校驗(yàn)手續(xù)人員（即送取材料人）簽名留樣：

法定代表人（簽名或蓋章）：________________

年月日上級主管單位意見：

（章）

年月日

第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書 北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局：

本人（單位）所取得的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期至2010年 12月 31 日，依據(jù)《中華人民共和國行政許可法》的規(guī)定，現(xiàn)申請有效期延續(xù)，換領(lǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（加蓋公章）：xxx醫(yī)院 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：張xx

x年x 月 x日

注：依據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第五十條規(guī)定“被許可人需要延續(xù)依法取得的行政許可的有效期的，應(yīng)當(dāng)在該行政許可有效期屆滿三十日前向作出行政許可決定的行政機(jī)關(guān)提出申請”。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有法定代表人的由法定代表人簽字，沒有法定代表人的由主要負(fù)責(zé)人簽字