第一篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證換證申請書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證換證申請書

中山市 局：

本單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（登記號為：

地址：，法定代表人：

負(fù)責(zé)人：）有效期至 年 月 日止，現(xiàn)申請換領(lǐng)，請批準(zhǔn)。

蓋章

年 月 日

第二篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證換證申請書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊登記申請

XXXX衛(wèi)生局：

我單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證已到期(即將到期），現(xiàn)申請辦理換證，請予以核準(zhǔn)批復(fù)，給予更換。同時(shí)承諾：所提交的文件、證件和相關(guān)證件真實(shí)、合法有效，復(fù)印文件與原件一致。

XXXXX單位

XX年XX月XX日

第三篇：辦理醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證到期換證申請書

申請書

柳林縣衛(wèi)生局：

本單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證即將到期，現(xiàn)申請辦理換證，請予核準(zhǔn)批復(fù)，給予更換。同時(shí)承諾：所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實(shí)、合法有效，復(fù)印文件與原件一致。

柳林縣成家莊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

****年**月**日

第四篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請書

上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請書

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）：

第二冠名：______________________________

其它冠名：______________________________

2.執(zhí)業(yè)地址：

3.郵政編碼：

4.所有制形式：

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：

6.經(jīng)營性質(zhì)：

7.服務(wù)對象：

8.核定床位數(shù)：張，實(shí)際開放床位數(shù)：張

9.牙椅數(shù)：張

10.注冊資金：萬元

11.法定代表人：，主要負(fù)責(zé)人：__________

12.登記號：

13.電話：；傳真：

14.主管單位：

15.占地面積：______m2，建筑面積： m2，業(yè)務(wù)用房面積：_____ m2

16.資金總計(jì)：_______萬元，固定資金：______萬元，流動(dòng)資金：_______萬元

17.服務(wù)方式：□ 門診服務(wù)□ 急診服務(wù)□ 住院服務(wù)

□ 家庭病床□ 巡診服務(wù)

18.診療科目及人員分布情況（請?zhí)罡奖?、3）

19.儀器設(shè)備情況（請?zhí)罡奖?）

20.上一工作概況（請?zhí)罡奖?）

21.受委托辦理本次校驗(yàn)手續(xù)人員（即送取材料人）簽名留樣：

法定代表人（簽名或蓋章）：________________

年月日上級主管單位意見：

（章）

年月日

第五篇：診所執(zhí)業(yè)許可證到期換證申請書

申請書

XXX衛(wèi)生和計(jì)劃生育局：

我是XXX，男，于XXXX經(jīng)營一家80平方米的診所，其診療科目有內(nèi)科（呼吸、消化、神經(jīng)、心血管專業(yè)）及兒科（小兒消化、小兒呼吸專業(yè)），職工2人，皆證件齊全，誠信經(jīng)營，現(xiàn)本診所的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》即將到期，申請辦理換證，請予核準(zhǔn)批復(fù)，給予更換。同時(shí)承諾：所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實(shí)、合法有效，復(fù)印文件與原件一致。

XX診所

2016 年11月06日