第一篇：醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法

醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法

（試 行）

第一條 為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱質(zhì)控中心）的管理，促進質(zhì)控中心的建設(shè)和發(fā)展，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱質(zhì)控中心是指由衛(wèi)生部或各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生行政部門（以下簡稱省級衛(wèi)生行政部門）指定對醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量進行管理與控制的機構(gòu)。

第三條

衛(wèi)生部負責(zé)制定質(zhì)控中心管理辦法，并負責(zé)指導(dǎo)全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；省級衛(wèi)生行政部門負責(zé)省級質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、考核和管理。

第四條 衛(wèi)生部成立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心。根據(jù)需要，指定區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量控制中心。

第五條 省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)實際情況制定本行政區(qū)域質(zhì)控中心設(shè)置規(guī)劃，逐步建立質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。省級衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)不同專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要設(shè)立不同專業(yè)的省級質(zhì)控中心，原則上同一專業(yè)只設(shè)定一個省級質(zhì)控中心。

第六條 省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、診療技術(shù)規(guī)范、指南，制定本行政區(qū)域質(zhì)控程序和標準。

第七條 符合下列條件的醫(yī)療機構(gòu)可以向省級衛(wèi)生行政部門申請承擔(dān)省級質(zhì)控中心的工作：

（一）三級甲等醫(yī)院或有條件的專科醫(yī)院；

（二）所申請專業(yè)綜合實力較強，在本?。▍^(qū)、市）內(nèi)具有明顯優(yōu)勢，學(xué)科帶頭人在本行政區(qū)域內(nèi)有較高學(xué)術(shù)地位和威望；

（三）有完善的診療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)控標準、程序等相關(guān)規(guī)章制度；

（四）具備開展工作所需的辦公場所、設(shè)備、經(jīng)費和必要的專(兼)職人員，有條件承擔(dān)省級衛(wèi)生行政部門交辦的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作任務(wù)。

第八條 醫(yī)療機構(gòu)申請成為質(zhì)控中心時應(yīng)當向省級衛(wèi)生行政部門提交下列材料：

（一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；

（二）本單位相關(guān)專業(yè)質(zhì)控工作開展情況；

（三）本單位相關(guān)專業(yè)介紹；

（四）質(zhì)控中心負責(zé)人資質(zhì)條件；

（五）質(zhì)控工作計劃；

（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。

第九條 省級衛(wèi)生行政部門負責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)提交的材料進行審核，必要時進行現(xiàn)場審核。對擬同意成為質(zhì)控中心的

醫(yī)療機構(gòu)，要按照相應(yīng)公示制度進行公示。公示無異議的，方可作出同意的決定。

第十條 省級質(zhì)控中心的主要職責(zé)：

（一）擬定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控程序、標準和計劃；

（二）在省級衛(wèi)生行政部門指導(dǎo)下，負責(zé)質(zhì)控工作的實施；

（三）經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門同意，定期對外發(fā)布專業(yè)考核方案、質(zhì)控指標和考核結(jié)果；

（四）逐步組建本行政區(qū)域相關(guān)專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)各市（地）、縣級質(zhì)控機構(gòu)開展工作；

（五）建立相關(guān)專業(yè)的信息資料數(shù)據(jù)庫；

（六）擬定相關(guān)專業(yè)人才隊伍的發(fā)展規(guī)劃，組織對行政區(qū)域內(nèi)相關(guān)專業(yè)人員的培訓(xùn)；

（七）對相關(guān)專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標準、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進行調(diào)研和論證，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)；

（八）省級衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。第十一條 質(zhì)控中心定期對醫(yī)療機構(gòu)進行專業(yè)質(zhì)量考核，科學(xué)、客觀、公正地出具質(zhì)控報告并對報告負責(zé)。質(zhì)控報告應(yīng)以書面形式告知醫(yī)療機構(gòu)，同時抄報省級衛(wèi)生行政部門。

第十二條 質(zhì)控報告由質(zhì)控中心妥善保存。具體保存期限由省級衛(wèi)生行政部門確定。

第十三條 省級質(zhì)控中心向省級衛(wèi)生行政部門每年年初上報年度工作計劃，年中和年終上報半年和年度工作總結(jié)。

第十四條 省級質(zhì)控中心出具的質(zhì)控結(jié)論可以作為本轄區(qū)輔助檢查結(jié)果互認的依據(jù)。

第十五條 省級質(zhì)控中心主任應(yīng)具備以下條件：

（一）遵守職業(yè)道德，有較強的事業(yè)心和責(zé)任感，年齡一般不超過65歲，身體健康，有時間保證，能夠勝任本專業(yè)質(zhì)控工作；

（二）熱心醫(yī)療質(zhì)量管理工作，能熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的業(yè)務(wù)知識和評價技能，熟悉并能運用醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范；

（三）有較強的組織協(xié)調(diào)能力，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻，在同行中享有較高威望；

（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。第十六條 省級質(zhì)控中心主任的主要職責(zé)：

（一）負責(zé)組織本?。▍^(qū)、市）本專業(yè)質(zhì)量控制的日常工作；

（二）組織本質(zhì)控中心成員學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、技術(shù)規(guī)范、指南和標準；

（三）組織質(zhì)控人員制訂本省（區(qū)、市）本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量考核指標和質(zhì)量信息體系，制訂質(zhì)控實施方案；

（四）負責(zé)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、統(tǒng)計、分析和評價，并對質(zhì)控的信息真實性進行抽查復(fù)核；

（五）組織學(xué)習(xí)和推廣國內(nèi)外本專業(yè)的適宜新技術(shù)、新方法；

（六）定期向省級衛(wèi)生行政部門報告本專業(yè)質(zhì)控情況、存在問題、對策、意見和建議；

（七）省級衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。

第十七條 省級質(zhì)控中心主任每屆任期4年，連任不得超過兩屆。

第十八條 省級衛(wèi)生行政部門負責(zé)對質(zhì)控中心及其成員實行動態(tài)管理，制定相應(yīng)的檢查和考核辦法，定期或不定期組織開展工作檢查和考核。對檢查和考核結(jié)果不符合規(guī)定的，應(yīng)予停止其質(zhì)控資格，限期整改或重新選定。

第十九條 省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)于每年年初將上一年度本行政區(qū)域內(nèi)質(zhì)控中心設(shè)置和質(zhì)控工作開展情況報國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心。

第二十條 國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心收集、匯總、統(tǒng)計、分析各省級質(zhì)控中心的質(zhì)控信息，組織質(zhì)控交流，經(jīng)衛(wèi)生部同意后發(fā)布全國質(zhì)控信息。

第二十一條 本辦法實施前已經(jīng)設(shè)立的質(zhì)控中心應(yīng)當在本辦法實施后1年內(nèi)，依照本辦法規(guī)定進行調(diào)整。

第二十二條 省級衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)本辦法和本行政區(qū)域質(zhì)控工作需要，制定各級質(zhì)控機構(gòu)管理辦法。

第二十三條

本辦法由衛(wèi)生部負責(zé)解釋。第二十四條

本辦法自下發(fā)之日起施行。

第二篇：《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法(試行)》

《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》

粵衛(wèi)函〔2009〕461號

各地級以上市衛(wèi)生局，部屬、省屬駐穗醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院及廳直屬有關(guān)醫(yī)院，各省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心：

現(xiàn)將《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕51號）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，結(jié)合我省實際，提出以下要求，請一并遵照執(zhí)行。

一、各省級質(zhì)控中心和中心主任要按照《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》的要求認真履行職責(zé)，開展專業(yè)質(zhì)量考核，定期向我廳報告工作進展、工作計劃及工作總結(jié)。我廳將制定相應(yīng)的檢查和考核辦法，定期或不定期組織對質(zhì)控中心及負責(zé)人進行檢查、考核，實行動態(tài)管理。

二、各省級質(zhì)控中心掛靠醫(yī)院要重視此項工作，把質(zhì)控中心建設(shè)工作納入醫(yī)院日常工作范疇，給予質(zhì)控中心必要的支持，加大資金投入，配備專（兼）職人員。要加強承擔(dān)質(zhì)控中心任務(wù)相關(guān)專業(yè)的建設(shè)，提高專業(yè)水平，培養(yǎng)專家人才，為全省樹立楷模和榜樣。

三、各地級以上市可參照國家及省的規(guī)定和做法，結(jié)合本地實際，成立相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量控制中心，并加強指導(dǎo)和管理，促進本地區(qū)專科水平的發(fā)展。

廣東省衛(wèi)生廳 二〇〇九年七月二日

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》的通知

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕51號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，建立和完善適合我國國情的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體制和體系，指導(dǎo)各級衛(wèi)生行政部門加強對醫(yī)療質(zhì)量控制中心的建設(shè)和管理，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我部組織制定了《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

中華人民共和國衛(wèi)生部

二〇〇九年五月三十一日

醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法

（試 行）

第一條 為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱質(zhì)控中心）的管理，促進質(zhì)控中心的建設(shè)和發(fā)展，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱質(zhì)控中心是指由衛(wèi)生部或各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生行政部門（以下簡稱省級衛(wèi)生行政部門）指定對醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量進行管理與控制的機構(gòu)。

第三條 衛(wèi)生部負責(zé)制定質(zhì)控中心管理辦法，并負責(zé)指導(dǎo)全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；省級衛(wèi)生行政部門負責(zé)省級質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、考核和管理。

第四條 衛(wèi)生部成立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心。根據(jù)需要，指定區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量控制中心。

第五條 省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)實際情況制定本行政區(qū)域質(zhì)控中心設(shè)置規(guī)劃，逐步建立質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。省級衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)不同專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要設(shè)立不同專業(yè)的省級質(zhì)控中心，原則上同一專業(yè)只設(shè)定一個省級質(zhì)控中心。

第六條 省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、診療技術(shù)規(guī)范、指南，制定本行政區(qū)域質(zhì)控程序和標準。

第七條 符合下列條件的醫(yī)療機構(gòu)可以向省級衛(wèi)生行政部門申請承擔(dān)省級質(zhì)控中心的工作：

（一）三級甲等醫(yī)院或有條件的?？漆t(yī)院；

（二）所申請專業(yè)綜合實力較強，在本省（區(qū)、市）內(nèi)具有明顯優(yōu)勢，學(xué)科帶頭人在本行政區(qū)域內(nèi)有較高學(xué)術(shù)地位和威望；

（三）有完善的診療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)控標準、程序等相關(guān)規(guī)章制度；

（四）具備開展工作所需的辦公場所、設(shè)備、經(jīng)費和必要的專(兼)職人員，有條件承擔(dān)省級衛(wèi)生行政部門交辦的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作任務(wù)。

第八條 醫(yī)療機構(gòu)申請成為質(zhì)控中心時應(yīng)當向省級衛(wèi)生行政部門提交下列材料：

（一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；

（二）本單位相關(guān)專業(yè)質(zhì)控工作開展情況；

（三）本單位相關(guān)專業(yè)介紹；

（四）質(zhì)控中心負責(zé)人資質(zhì)條件；

（五）質(zhì)控工作計劃；

（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。

第九條 省級衛(wèi)生行政部門負責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)提交的材料進行審核，必要時進行現(xiàn)場審核。對擬同意成為質(zhì)控中心的醫(yī)療機構(gòu)，要按照相應(yīng)公示制度進行公示。公示無異議的，方可作出同意的決定。

第十條 省級質(zhì)控中心的主要職責(zé)：

（一）擬定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控程序、標準和計劃；

（二）在省級衛(wèi)生行政部門指導(dǎo)下，負責(zé)質(zhì)控工作的實施；

（三）經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門同意，定期對外發(fā)布專業(yè)考核方案、質(zhì)控指標和考核結(jié)果；

（四）逐步組建本行政區(qū)域相關(guān)專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)各市（地）、縣級質(zhì)控機構(gòu)開展工作；

（五）建立相關(guān)專業(yè)的信息資料數(shù)據(jù)庫；

（六）擬定相關(guān)專業(yè)人才隊伍的發(fā)展規(guī)劃，組織對行政區(qū)域內(nèi)相關(guān)專業(yè)人員的培訓(xùn)；

（七）對相關(guān)專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標準、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進行調(diào)研和論證，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)；

（八）省級衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。

第十一條 質(zhì)控中心定期對醫(yī)療機構(gòu)進行專業(yè)質(zhì)量考核，科學(xué)、客觀、公正地出具質(zhì)控報告并對報告負責(zé)。質(zhì)控報告應(yīng)以書面形式告知醫(yī)療機構(gòu)，同時抄報省級衛(wèi)生行政部門。

第十二條 質(zhì)控報告由質(zhì)控中心妥善保存。具體保存期限由省級衛(wèi)生行政部門確定。

第十三條 省級質(zhì)控中心向省級衛(wèi)生行政部門每年年初上報工作計劃，年中和年終上報半年和工作總結(jié)。

第十四條 省級質(zhì)控中心出具的質(zhì)控結(jié)論可以作為本轄區(qū)輔助檢查結(jié)果互認的依據(jù)。

第十五條 省級質(zhì)控中心主任應(yīng)具備以下條件：

（一）遵守職業(yè)道德，有較強的事業(yè)心和責(zé)任感，年齡一般不超過65歲，身體健康，有時間保證，能夠勝任本專業(yè)質(zhì)控工作；

（二）熱心醫(yī)療質(zhì)量管理工作，能熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的業(yè)務(wù)知識和評價技能，熟悉并能運用醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范；

（三）有較強的組織協(xié)調(diào)能力，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻，在同行中享有較高威望；

（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。

第十六條 省級質(zhì)控中心主任的主要職責(zé)：

（一）負責(zé)組織本?。▍^(qū)、市）本專業(yè)質(zhì)量控制的日常工作；

（二）組織本質(zhì)控中心成員學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、技術(shù)規(guī)范、指南和標準；

（三）組織質(zhì)控人員制訂本省（區(qū)、市）本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量考核指標和質(zhì)量信息體系，制訂質(zhì)控實施方案；

（四）負責(zé)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、統(tǒng)計、分析和評價，并對質(zhì)控的信息真實性進行抽查復(fù)核；

（五）組織學(xué)習(xí)和推廣國內(nèi)外本專業(yè)的適宜新技術(shù)、新方法；

（六）定期向省級衛(wèi)生行政部門報告本專業(yè)質(zhì)控情況、存在問題、對策、意見和建議；

（七）省級衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。

第十七條 省級質(zhì)控中心主任每屆任期4年，連任不得超過兩屆。

第十八條 省級衛(wèi)生行政部門負責(zé)對質(zhì)控中心及其成員實行動態(tài)管理，制定相應(yīng)的檢查和考核辦法，定期或不定期組織開展工作檢查和考核。對檢查和考核結(jié)果不符合規(guī)定的，應(yīng)予停止其質(zhì)控資格，限期整改或重新選定。

第十九條 省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)于每年年初將上一本行政區(qū)域內(nèi)質(zhì)控中心設(shè)置和質(zhì)控工作開展情況報國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心。

第二十條 國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心收集、匯總、統(tǒng)計、分析各省級質(zhì)控中心的質(zhì)控信息，組織質(zhì)控交流，經(jīng)衛(wèi)生部同意后發(fā)布全國質(zhì)控信息。

第二十一條 本辦法實施前已經(jīng)設(shè)立的質(zhì)控中心應(yīng)當在本辦法實施后1年內(nèi)，依照本辦法規(guī)定進行調(diào)整。

第二十二條 省級衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)本辦法和本行政區(qū)域質(zhì)控工作需要，制定各級質(zhì)控機構(gòu)管理辦法。

第二十三條 本辦法由衛(wèi)生部負責(zé)解釋。

第二十四條 本辦法自下發(fā)之日起施行。

第三篇：2014醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作制度

醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作制度

1．在醫(yī)政科的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量管理規(guī)章制度、質(zhì)量控制標準，對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全程有效監(jiān)控，實施全面質(zhì)量管理。

2．定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標的實際情況，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運行。

3．隨時協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、質(zhì)量管理體系運行，督查質(zhì)量管理小組活動。

4．參與醫(yī)院質(zhì)量行政督導(dǎo)查房，組織醫(yī)院醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量檢查，監(jiān)督各個質(zhì)量管理環(huán)節(jié)具體工作的落實。

5.定期深入臨床、醫(yī)技、后勤各部門、科室、班組檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量，查閱門診、住院病歷記錄，檢查檢驗報告單書寫和醫(yī)療儀器使用維護記錄，以及后勤保障工作程序及工作記錄等。

6．檢查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況，規(guī)范醫(yī)療行為。

7．針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛案件進行分析探討，對存在缺陷和問題進行跟蹤檢查，制訂改進和控制措施，控制醫(yī)療風(fēng)險。

8．檢查完善醫(yī)院質(zhì)量評價標準以及配套的實施方案或措施，適時修改醫(yī)院質(zhì)量管理標準。

9．建立各個工作環(huán)節(jié)的快捷、有效、規(guī)范，建立系統(tǒng)的質(zhì)量評價信息反饋系統(tǒng)，通過反饋與各部門有效溝通，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

10．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的監(jiān)督、管理。

11．定期組織醫(yī)院質(zhì)量教育、培訓(xùn)和考核，確保醫(yī)院人員能夠貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量控制管理制度。

12．完善醫(yī)院質(zhì)量控制管理檔案，做好醫(yī)院質(zhì)量管理資料的登記、保管、整理、歸檔工作。

13．全面醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作必須有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量管理情況，并按期上報。

醫(yī)療質(zhì)量控制中心的具體管理內(nèi)容

1． 2． 3． 醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理制度 病歷質(zhì)量控制制度 質(zhì)量控制分析評價制度

4．質(zhì)量控制檢查追蹤制度 5．

質(zhì)量控制反饋督辦制度 6．

質(zhì)量控制中心交流溝通制度 7．

質(zhì)量控制資料保管制度 8．

病歷管理制度 9．

病歷書寫制度

10．后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理制度

醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理制度

1．監(jiān)督醫(yī)院健全質(zhì)量保證體系，配備專職人員，負責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理工作。

2．醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理必須以規(guī)章制度為準則，把醫(yī)療質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項醫(yī)療工作中，全面落實。

3．根據(jù)技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療崗位人員的職業(yè)資格準入制度，嚴格技術(shù)準入管理、醫(yī)療技術(shù)人員準人管理。

4．質(zhì)量控制中心根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和醫(yī)院醫(yī)療工作的實際，制訂切實可行的質(zhì)量監(jiān)控方案，主要包括醫(yī)、技、護醫(yī)療護理質(zhì)量控制管理目標、指標、計劃、措施等。

5．醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握本專業(yè)有關(guān)的診療護理常規(guī)和相關(guān)操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)章制度開展醫(yī)療工作，規(guī)范醫(yī)療行為。

6．根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律、特點以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)，采取預(yù)防性管理，對患者從入院到出院的整個醫(yī)療過程，實行不間斷地質(zhì)量控制。

7．采購藥品必須校驗供貨商的有效《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》、《產(chǎn)品合格證》，進口藥品須有《進口藥品注冊證》。

8．醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員必須參加醫(yī)療質(zhì)量控制管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”的觀念。

9．醫(yī)療質(zhì)量控制中心監(jiān)督、檢查全面醫(yī)療質(zhì)量管理，對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全程有效監(jiān)控。定期檢測，分析各項醫(yī)療質(zhì)量指標，根據(jù)效果評價，針對醫(yī)療缺陷，制訂整改方案，改進工作。

10．全面醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫(yī)療、護理質(zhì)量管理情況。

11．醫(yī)療質(zhì)量控制管理的檢查結(jié)果納入醫(yī)院、科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內(nèi)容。

病歷質(zhì)量控制制度

1．醫(yī)療質(zhì)量控制中心定期進行在院病歷查房，隨機抽查病歷或圖片及報告單，重點檢查病歷書寫質(zhì)量，病歷首頁填寫質(zhì)量，病歷完成及時性，醫(yī)技檢查報告質(zhì)量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。

2．醫(yī)院質(zhì)量控制科設(shè)專人(主任或副主任醫(yī)師)，每日負責(zé)病歷的終末質(zhì)量檢查，重點在病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點監(jiān)控病歷。

3．科室質(zhì)控員由主治醫(yī)師以上的人員擔(dān)任，定期接受培訓(xùn)，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質(zhì)量監(jiān)控標準，對本科室病歷進行全面的質(zhì)量控制。

4．病案室收回出院歸檔病歷，負責(zé)病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，并通知責(zé)任人及時予以修正。

5．明確各級醫(yī)師病案質(zhì)量負責(zé)制，對自己負責(zé)的病歷進行自查，加大對病案形成過程中各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制力度，發(fā)現(xiàn)問題及時解決、糾正。

6.對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷及問題，及時登記、反饋給有關(guān)科室和責(zé)任人，重大或多次出現(xiàn)的問題要填寫病歷質(zhì)量檢查反饋表送達該科室主任。

7．病歷質(zhì)量檢查多次不合格或病歷有重大缺陷者，責(zé)成接受專家當面指導(dǎo)，并做為重點監(jiān)控對象，實行追蹤監(jiān)查。

8．醫(yī)療質(zhì)控中心對病歷質(zhì)量存在缺陷較多的醫(yī)院，下達《質(zhì)量控制整改督辦單》，限時糾正，同時與醫(yī)院質(zhì)控員共同檢查落實情況。

9．病歷的修改應(yīng)保持在病歷原記錄不變的基礎(chǔ)上，對有可能進行補充或修改的問題，限時進行修正；修改時應(yīng)注明修改的原因、時間以及修改人的簽名。

10．醫(yī)療質(zhì)量控制中心定期與醫(yī)院溝通，反饋病歷質(zhì)量問題、重大問題，由相關(guān)職能部門按醫(yī)院病歷管理有關(guān)制度處理。

11．每月質(zhì)量控制會對本月病歷質(zhì)量檢查中所存在的問題進行講評、分析，匯總后上報醫(yī)院質(zhì)量控制委員會，通報醫(yī)務(wù)科、護理部。

12．醫(yī)院定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查，對各科室病歷進行抽查和評比，納入醫(yī)院對科室的績效考評中。

質(zhì)量控制分析評價制度

1．按照質(zhì)量控制標準，實事求是地評價各部門、各科室工作質(zhì)量。

2．醫(yī)療質(zhì)控中心根據(jù)日常檢查、抽查、追蹤監(jiān)查資料，及時分析、評價醫(yī)院各部門、科室、班組工作質(zhì)量，有記錄。

3．按月收集、登錄、匯總各部門、科室的醫(yī)療、后勤服務(wù)信息報表，并對月度匯總表進行初步評估，對信息報表中反映出的問題及時向部主任報告。

4．質(zhì)量控制科主任定期召開質(zhì)量控制科全體成員會議，根據(jù)檢查記錄，月、季度報表，評價各醫(yī)療科室、后勤班組工作質(zhì)量，分析存在的工作質(zhì)量缺陷、隱患，提出整改建議，形成書面材料。

5．醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量分析評價結(jié)果按時上報醫(yī)院質(zhì)量控制委員會。

6．醫(yī)療質(zhì)控中心應(yīng)做出全年的醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量現(xiàn)狀的綜合分析報告，針對醫(yī)院存在的問題，提出質(zhì)量控制對策。

7．醫(yī)療質(zhì)量控制中心定期召開質(zhì)量檢查例會，分析評價醫(yī)院工作質(zhì)量。8．對已出現(xiàn)的有爭議的醫(yī)療、后勤保障問題進行分析和定性。

質(zhì)量控制檢查追蹤制度

1．質(zhì)控中心應(yīng)不定期地對醫(yī)療、后勤保障工作中的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全面檢查和抽查，發(fā)現(xiàn)工作質(zhì)量缺陷、隱患，隨時提出。

2．對醫(yī)院各科室、班組報告的有明顯隱患的信息報表，組織現(xiàn)場調(diào)查，分析異常原因，寫出調(diào)查報告。調(diào)查報告應(yīng)及時向上級報告和向各科氫班組反饋。

3．各醫(yī)院按要求配合醫(yī)療質(zhì)量控制中心組織的醫(yī)療科室、醫(yī)技科室、后勤各工種班組的工作質(zhì)量檢查。

4．加強重點科室、重要崗位的質(zhì)量控制檢查。

5．對存在重大質(zhì)量缺陷、隱患、工作環(huán)節(jié)和多次出現(xiàn)工作缺陷或重大缺陷的醫(yī)院做為重點監(jiān)控對象，實行追蹤監(jiān)查，有詳細記錄。

6．在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)問題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規(guī)范醫(yī)療、后勤服務(wù)行為，控制醫(yī)療風(fēng)險。

7．通過醫(yī)政查房對醫(yī)院醫(yī)療、后勤工作質(zhì)量進行監(jiān)控。

質(zhì)量控制反饋督辦制度

1、醫(yī)療質(zhì)量控制中心對醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量達標、制度落實、服務(wù)效果等檢查情況，每月、每季度進行反饋，重大問題隨時反饋。

2．每月召開質(zhì)量控制會議，定期評講，要求各部門科室主任、質(zhì)控員認真參與并提出意見和建議。

3．重視患者對醫(yī)療、護理、后勤服務(wù)質(zhì)量評價，定期收集、匯總、分析患者意見，把患者不滿意的工作做為反饋重點。4．定期向醫(yī)院公布質(zhì)量控制檢查結(jié)果。

5．對存在醫(yī)療、后勤保障工作缺陷、隱患的科室、班組及時地提出整改措施，追蹤監(jiān)查整改措施落實情況，監(jiān)督執(zhí)行。

6．對出現(xiàn)問題較多的科室、班組、個人實施重點培訓(xùn)，根據(jù)下一次的質(zhì)量檢查情況估評培訓(xùn)的效果。

7．各部門科室應(yīng)認真對待質(zhì)量問題的督辦處理，切實落實整改措施。

質(zhì)量控制中心交流溝通制度

1．質(zhì)量控制中心成員應(yīng)利用各種形式向醫(yī)院各部門、科室、班組、個人，宣傳、介紹質(zhì)量控制標準、要求和質(zhì)量控制工作方法和措施。

2．定期召開醫(yī)院質(zhì)量控制座談會，學(xué)習(xí)有關(guān)質(zhì)量控制資料，交流各部門、科室質(zhì)量控制工作情況、經(jīng)驗和存在的問題。

3．組織各醫(yī)院的專題會議，交流溝通在質(zhì)量控制工作中檢查和執(zhí)行之間不協(xié)調(diào)處，按照質(zhì)量控制標準，理順工作程序，提高工作質(zhì)量。

4．在日常檢查中隨時和醫(yī)院工作人員溝通，聽取一線人員對質(zhì)量控制工作的意見，解答疑問，幫助其熟悉質(zhì)量控制標準，規(guī)范工作行為。

5．深入醫(yī)院了解基層質(zhì)控員在質(zhì)量控制工作中的困難和需求，認真聽取他們的意見和建議，指導(dǎo)和幫助他們分析形勢和原因，協(xié)商解決問題的辦法。

6．搞好意見反饋和處理。將醫(yī)院提出的問題，特別是重大和普遍性問題，及時歸納、分析，提出解答方案，在最短時間內(nèi)以書面形式予以反饋。

質(zhì)量控制資料保管制度

1．醫(yī)療質(zhì)量控制中心應(yīng)指定專人負責(zé)資料管理工作。

2．收集、整理、保管醫(yī)院質(zhì)量控制科的工作資料，包括：上級部門正式文件，醫(yī)院工作規(guī)劃、質(zhì)量控制科計劃、工作總結(jié)、會議紀要、醫(yī)療信息月報表、季度匯總表、醫(yī)療質(zhì)量信息分析評價報告、調(diào)查報告等。

3．各項資料及時分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應(yīng)立即設(shè)法補齊。4．醫(yī)療質(zhì)量信息和分析評價情況，未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準，不得擅自對外公布。

病歷管理制度

1．為了進一步加強和規(guī)范醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料的客觀、真實、完整，依據(jù)衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，制定醫(yī)院病歷管理制度。

2。在醫(yī)院門(急)診就診必須建立門(急)診病歷，門(急)診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應(yīng)將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時，主管醫(yī)師應(yīng)在出院小結(jié)上寫清住院期間及出院時情況和出院后注意事項，副寫聯(lián)交患者保存。

3．在醫(yī)院就診患者的各種檢驗報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果，按規(guī)定粘貼在病歷中。4．在醫(yī)院就診建立的門(急)診病歷，僅限于患者本人，不得轉(zhuǎn)借他人使用，并妥善保管，嚴禁涂改、偽造、搶奪、竊取病歷。

5．患者住院，由醫(yī)院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則按醫(yī)院規(guī)定給予嚴肅處理。

6．公安、司法機關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時，持規(guī)定的相關(guān)證件，在醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，到病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。

7．醫(yī)院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后，在病案室查閱，查閱后立即歸還，不得帶出病案室。

8．按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供給申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

9．凡由醫(yī)院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病歷書寫制度

1．病歷書寫的一般要求：

(1)病歷記錄須用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊；(2)病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無無恰當譯名的，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫；

(3)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語；(4)如有藥物過敏，須用紅筆標明；

(5)病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

2．門診病歷書寫要求：

(1)要簡明扼要寫清患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫并簽署全名；

(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者，一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷；

(3)重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷；

(4)病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字；

(5)根據(jù)病情給患者形診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書；

(6)請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚；(7)被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字；(8)門診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷，記錄力求詳盡；

(9)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。3．急診病歷書寫要求：

急診病歷原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：(1)應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分；(2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征；

(3)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容；(4)對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

4．住院病歷的書寫要求：

(1)新人院患者必須填寫一份完整的住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史(女患者月經(jīng)史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、初步診斷治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并簽全名；

(2)入院記錄書應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急診患者應(yīng)即刻檢查填寫。人院記錄要求書寫詳細、準確，表達清楚，內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)；鑒別診斷和治療計劃；

(3)入院記錄書對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備；

(4)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，應(yīng)寫再次入院病歷、再次人院記錄。因新發(fā)的疾病而再次住院，不能寫再次人院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中；

(5)病程記錄(病程日志)包括病情(癥狀、體征)變化，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)；

(6)病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時間。一般患者每三天記錄一次病程記錄，慢性患者可三至五天記錄一次，重?；颊吆腕E然惡化患者應(yīng)隨時記錄；

(7)病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字；

(8)手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

(9)更換經(jīng)治醫(yī)師時，由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)；

(10)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準；

(11)各種檢查報告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上；(12)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果，出院時情況，出院后處理方針和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽全名。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄；

(13)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容

后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理制度

1．醫(yī)院后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理必須以規(guī)章制度為準則，把質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項后勤服務(wù)保障工作中，全面落實。

2．院、科二級質(zhì)量控制管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和本院后勤服務(wù)保障工作的實際，制訂切實可行的質(zhì)量監(jiān)控方案，主要包括總務(wù)、器械、設(shè)備、動力、等部門質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施等。

3．醫(yī)院采購醫(yī)療器材必須校驗供貨商的有效《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》、《產(chǎn)品合格證》，消毒藥械還應(yīng)有《衛(wèi)生許可證》，購進合格產(chǎn)品。

4．采購大型設(shè)備、辦公用品等實行生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品，必須校驗供貨商的有效《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《經(jīng)營企業(yè)許可證》、《產(chǎn)品合格證》等。

5．各后勤服務(wù)保障部門人員，必須準確執(zhí)行本部門的規(guī)章制度、工作操作規(guī)范，特殊崗位需上崗證者，應(yīng)持證上崗。

6．醫(yī)療質(zhì)量控制中心監(jiān)督、檢查全面后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制，對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全程有效監(jiān)控。定期檢測，分析各項質(zhì)量指標，根據(jù)效果評價，針對工作缺陷，制訂整改方案，改進工作。

7．全面質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫(yī)院后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理情況，并按規(guī)定上報。

8、后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理的檢查結(jié)果納入科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內(nèi)容。

9．全體后勤服務(wù)保障人員必須參加質(zhì)量控制管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”的觀念。

10．后勤保障服務(wù)必須滿足臨床工作需要。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2016)

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 1 / 15

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第10號

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》已于2016年7月26日經(jīng)國家衛(wèi)生計生委委主任會議討論通過，現(xiàn)予公布，自2016年11月1日起施行。

2016 目錄

第一章 總 則

第二章 組織機構(gòu)和職責(zé) 第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障 第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進 第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險防范 第六章 監(jiān)督管理 第七章 法律責(zé)任 第八章 附則

主任：李斌 年9月25日 《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 2 / 15

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第一章 總 則

第一條 為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條 國家衛(wèi)生計生委負責(zé)全國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

國家中醫(yī)藥管理局和軍隊衛(wèi)生主管部門分別在職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)中醫(yī)和軍隊醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條 醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

第二章 組織機構(gòu)和職責(zé)

第六條 國家衛(wèi)生計生委負責(zé)組織或者委托專業(yè)機構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 3 / 15

規(guī)范、標準和指南，指導(dǎo)地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級衛(wèi)生計生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實施方案。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。

第七條 國家衛(wèi)生計生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進的制度和工作機制。

各級衛(wèi)生計生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱質(zhì)控組織）落實醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。

第八條 國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計生委指導(dǎo)下，負責(zé)制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標、標準和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應(yīng)級別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

第九條 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制。

醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人是本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

第十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負

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責(zé)本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構(gòu)（以下稱二級以上醫(yī)院）應(yīng)當設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

第十一條 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)是：

（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施；

（五）建立本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計劃并監(jiān)督實施；

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（六）落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條 二級以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責(zé)人擔(dān)任，指定專人負責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）制訂本科室質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

（六）按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

第十三條 各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障

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第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責(zé)。

第十五條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)療機構(gòu)人力資源配備應(yīng)當滿足臨床工作需要。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

第十七條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學(xué)監(jiān)護等合理用藥管理方面的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 7 / 15

作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)。

第十九條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強護理質(zhì)量管理，完善并實施護理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護理指南；加強護理隊伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護理質(zhì)量。

第二十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結(jié)果互認。

第二十一條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

第二十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

第二十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第二十四條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)

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當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。

第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當符合國家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

第二十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立本機構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準確地報送本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標和標準完善本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標體系，及時收集相關(guān)信息，形成本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第二十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強臨床?？品?wù)能力建設(shè)，重視?？茀f(xié)同發(fā)展，制訂?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。

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加強繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床服務(wù)能力與水平。

第二十八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機構(gòu)單病種管理的指標體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標準，促進醫(yī)療質(zhì)量精細化管理。

第二十九條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制訂滿意度監(jiān)測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

第三十一條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責(zé)人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

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第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進行預(yù)警，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，并評估干預(yù)效果，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險防范

第三十四條 國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。

第三十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告。

第三十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)

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療安全與風(fēng)險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險管理，落實患者安全目標。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提高風(fēng)險防范意識，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險等風(fēng)險分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

第六章 監(jiān)督管理

第三十七條 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)對本行政區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。

第三十八條 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度，可以根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，組織或者委托專業(yè)機構(gòu)，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結(jié)果。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門和各級質(zhì)控組織應(yīng)當重點加強對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。

第三十九條 國家衛(wèi)生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對全國醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

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省級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當依托區(qū)域人口健康信息平臺，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對本行政區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息進行收集、分析和反饋，對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進行評價，并實現(xiàn)與全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。

第四十條 各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機制，采取適當形式對醫(yī)療質(zhì)量管理先進的醫(yī)療機構(gòu)和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經(jīng)驗和做法。

第四十一條 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛(wèi)生計生行政部門備案。

第四十二條 各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當將醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機構(gòu)及其主要負責(zé)人考核的關(guān)鍵指標，并與醫(yī)療機構(gòu)校驗、醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結(jié)合?？己瞬缓细竦模暻闆r對醫(yī)療機構(gòu)及其主要負責(zé)人進行處理。

第七章 法律責(zé)任

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第四十三條 醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進行處理。

第四十四條 醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構(gòu)負有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；

（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或者落實不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；

（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的；

（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

第四十五條 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)

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范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責(zé)任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的；

（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。

第四十六條 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴重后果的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條 本辦法下列用語的含義：

（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有

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關(guān)法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當嚴格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條 本辦法自2016年11月1日起施行。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

XXX醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

為規(guī)范提高我院醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，提高自我保護意識，進一步加強和完善院科二級質(zhì)量管理，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組作用，抓好科室的質(zhì)量管理工作，根據(jù)我院質(zhì)量管理方案的要求，特制定以下質(zhì)量管理辦法：

一、嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。達不到以上要求的扣科室質(zhì)控2—10分。

二、病歷書寫質(zhì)量要求：

1、運行病歷：住院醫(yī)師或直接分管病床的主治醫(yī)師，要對自己分管的病人負責(zé)，認真按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行病歷書寫，應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。科主任、質(zhì)控小組成員要定期抽查運行病歷，并按照運行病歷評分標準進行評分，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

2、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師書寫的所有醫(yī)療文書，帶教老師要及時審簽，凡進修、實習(xí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書不符合醫(yī)療質(zhì)量要求的，一律由帶教老師負責(zé)。

3、出院病歷按出院病歷評分標準進行評分，凡達不到病歷質(zhì)量要求的，一律重寫。出院的病歷由主管醫(yī)師負責(zé)出院病歷所有內(nèi)容的完善、填卡，護士將病歷按出院病歷順序排列好，科主任，質(zhì)控小組成員對出院病歷按標準評分并在病人出院后7天內(nèi)送交病案室歸檔，每月由醫(yī)教科組織進行復(fù)檢點評（每科抽查5份病歷）。凡送到病案室的病歷視為合格病歷歸檔，今后上級專家來院檢查時抽到的出院歸檔病歷如存在缺陷的，一律由科主任及質(zhì)控員（以病歷評分簽名為準）及復(fù)檢人員承擔(dān)責(zé)任。

三、病歷缺陷扣款：

1、環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量缺陷扣款：

（1）入院記錄在病人入院后24小時內(nèi)不按時完成的扣款100元。（2）入院記錄打印后未簽名，視為未書寫病歷扣款50元。（3）首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)不按時完成的扣款50元。（4）首次病程記錄中無診斷依據(jù)，鑒別診斷和診療計劃之一者扣款20元。（5）病危者入院后當天無上級醫(yī)師查房記錄的扣款20元。（6）病重者入院后24小時內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄的扣款20元。（7）一般患者入院后48小時內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄的扣款10元。（8）患者入院三日內(nèi)無主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄的扣款20元。（9）病程記錄未按時完成的每缺一次扣款10元。（10）搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成的扣款20元。（11）缺死亡搶救記錄的扣款100元。

（12）術(shù)后首次記錄不在術(shù)后及時完成的扣款50元。

（13）手術(shù)記錄不在術(shù)后24小時內(nèi)完成的或由Ⅱ助書寫的扣款50元。（14）缺手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者/家屬簽字的扣款100元，無醫(yī)師簽名的扣款100元。手術(shù)安全核對表漏醫(yī)師或患者家屬簽名的一處扣款10元。

（15）缺麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬簽字的扣款100元，無麻醉醫(yī)師簽名的扣款20元。

（16）缺醫(yī)患溝通及其他各種知情同意、告知書及特殊檢查、治療單的扣款50元，未簽字的每項扣款10元。

（17）疑難、危重病例、死亡病例、開展新技術(shù)手術(shù)前、破壞性手術(shù)前不報告，不進行討論的一次扣科室款100元。

（18）缺術(shù)前、術(shù)后訪視記錄的每次扣款10元。

（19）病歷及醫(yī)囑有涂改的，字跡潦草，不易辯認的，不按規(guī)范要求修改的，每處扣款5元。涂改嚴重有安全隱患的從重處罰。

（20）病歷中摹仿或替他人簽名的扣款20元。

（21）科室醫(yī)務(wù)人員累計被扣金額達100元以上的每100元扣科室質(zhì)控分1分。

2、終末病歷質(zhì)量缺陷扣款：

（1）病歷信息未填寫的每處扣款2元。

（2）病歷首頁無科主任及上級醫(yī)師簽名的扣款20元。（3）缺出院小結(jié)的扣款20元。

（4）缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告的扣款10元。（5）缺整頁病歷記錄造成病案不完善的扣款20元。

（6）復(fù)評出丙級病歷每份扣款200元（其中書寫病歷者140元，科室評分員40元，科主任20元）。

（7）每份出院病歷在出院后10天內(nèi)不能歸檔的，從出院后第11天算起，每遲交1天每份病歷扣款5元，30天內(nèi)未交病歷視為丟失病歷，丟失病歷的每份扣款500元，每月5日前上交上月底出院病歷，逾期按規(guī)定扣款。

（8）其他缺陷參照環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量缺陷扣款。

（9）丟失病歷者扣責(zé)任人500元，因丟失病歷造成醫(yī)療糾紛舉證不力的，由責(zé)任人負全部責(zé)任。

（10）科室因病歷質(zhì)量缺陷被扣款合計超100元以上的，另扣科室質(zhì)控人員該科被扣款總額超100元以上部分20%的同等款額，扣科主任該科被扣款總額超100元以上部分10%的同等款額。

3、處方質(zhì)量缺陷扣款：

（1）不按處方規(guī)范要求書寫的不合格處方每張扣款5元。（2）藥劑人員不按規(guī)定要求雙簽名的每張扣款5元。

（3）藥劑人員工作不負責(zé)，造成調(diào)劑錯誤但未產(chǎn)生不良反應(yīng)的扣當事人50元，產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)的另行處理。

四、醫(yī)技工作質(zhì)量要求：按醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行，達不到要求的工作缺陷扣款如下：

1、醫(yī)技科室擅自減少檢查項目（指有儀器能做而不做或儀器故障可采取其他替代方法完成該項檢查而不做，造成經(jīng)濟損失的）或不按時完成檢查報告，受到患者或臨床科室投訴或影響臨床診斷及治療的視情節(jié)輕重扣當事人20—200元，扣科室質(zhì)控分2—5分。

2、凡發(fā)現(xiàn)報告單有弄虛作假者扣當事人50元，造成嚴重后果者，追究法 3 律責(zé)任。

3、因工作責(zé)任心不強，玩忽職守導(dǎo)致報告失誤，造成誤診、錯診的每次扣當事人20元。

4、急診檢驗報告單要求在檢驗結(jié)果出來后30分鐘內(nèi)送發(fā)至臨床科室，因特殊情況，不能及時發(fā)送的應(yīng)電話通報檢驗結(jié)果，后補送報告單，不按要求做的一經(jīng)查實扣當事人50元。

5、嚴格執(zhí)行標本簽收制度和報告送簽制度，錯送報告單每張扣款5元，遺失報告單每張扣20元，標本丟失的扣50—200元，造成嚴重后果的追究當事人責(zé)任。

6、書寫報告單楣欄不全，（包括主要征象所見，診斷依據(jù)、檢查部位、簽名等）每張扣5元。

7、儀器設(shè)備有故障不報告、不維修，擅自停工的扣當事人50元，扣科室質(zhì)控分2分。

8、丟失X光片的，視情節(jié)輕重扣當事人50—200元，造成嚴重后果的完全由當事人責(zé)任，并扣科室質(zhì)控分2—5分。

五、門診病歷質(zhì)量缺陷扣款：

1、按規(guī)定應(yīng)書寫門診病而不寫的扣100元。

2、書寫不規(guī)范或醫(yī)師不簽名的扣20元。

3、書寫字跡潦草不易辨認的扣10元。

4、不按規(guī)定填寫門診就診登記本的扣10元。

六、其他缺陷扣款：

1、醫(yī)務(wù)人員“三基”考試不及格者扣款50元，無故不參加考試者扣款100元。

2、凡規(guī)定參加各種專業(yè)培訓(xùn)人員必須按時參加，凡遲到、早退的扣20元，無故缺席或拒不參加者，按曠工處理，扣當事人50元。

3、貴重儀器無專人管理、保養(yǎng)、無登記的一次扣科室50元，人為造成損壞視情扣款。

4、擅自用醫(yī)院儀器謀取私利，私收現(xiàn)金的，發(fā)現(xiàn)一次扣當事人收取金額的10倍罰款，所得收入全部歸為醫(yī)院。

護理部分：

（一）組織管理如有下列方面缺陷，按具體情況扣質(zhì)控分1—5分。

1、各種工作計劃。組織實施工作，記錄、總結(jié)不完善、不完成。如年、季工作計劃、質(zhì)量管理計劃、教學(xué)科研計劃、培訓(xùn)考核等。

2、未組織完成業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、政治學(xué)習(xí)、護理查房、護士例會、醫(yī)院指令性任務(wù)。

3、臨床科室的病房管理、基礎(chǔ)護理、護理文件書寫、消毒隔離、藥品管理、急救物品完好、一次性醫(yī)療物品用后管理、廢物管理、安全質(zhì)量、教學(xué)管理等達不到管理要求者，急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房、門診、功能醫(yī)技質(zhì)量檢查達不到90分。

4、出現(xiàn)較嚴重的護理并發(fā)癥，如燙傷、脫管、褥瘡。安全管理措施不到位，丟失貴重物品等，未按操作規(guī)程損壞儀器設(shè)備，出現(xiàn)差錯，未在24小時內(nèi)報告?；蛘呖苾?nèi)未在本周內(nèi)組織討論和制定整改措施者扣3分。故意隱瞞不報扣5分。

5、入院宣教未達100%，繼續(xù)教育未開展。手術(shù)室對擇期手術(shù)訪視率未達60%。

（二）個人工作質(zhì)量缺陷如下列情況，視輕重程度扣質(zhì)控分1—5分。

1、未遵守查對制度、請假制度，執(zhí)行醫(yī)囑制度、會議制度、科室工作制度、交接班制度、搶救工作等各項工作制度。

2、未履行崗位職責(zé)者。

3、各項質(zhì)量檢查考核評分<85分，三基理論考試<90分，三基技能考試<90分。

4、年內(nèi)三基理論考試累計不及格扣款比例為30、50、100、200元。如理論考試不及格另扣所在科室護士長相應(yīng)金額50%，技能考試不及格者另扣所在科室護士長醫(yī)療主管護師相當金額30%、50%。如為主管護師不及格扣護士長相應(yīng)金額30%。無故不參加考試者，扣當事人200元/次。

醫(yī)療感染管理部分：

一、醫(yī)療感染管理質(zhì)量缺陷扣款

1、出現(xiàn)可疑醫(yī)院感染流行或暴發(fā)而不報告，每次扣當事人或科室500元；

2、醫(yī)院感染漏報，每例扣主管醫(yī)師50元；

3、醫(yī)院感染漏報率>10％，每例超過一個百分點扣科室100元；

4、醫(yī)院感染發(fā)病率>10％，每超過一個百分點扣科室20元；

5、手術(shù)科室無菌手術(shù)切口感染率，全年平均超過1.0％，扣科室500元；

6、未按要求完成每年至少四次的醫(yī)院感染控制知識學(xué)習(xí)，或已培訓(xùn)但資料不全，每次扣科室50元；

7、未完成每月一次的科室醫(yī)院感染管理記錄本的記錄或記錄不全，每次扣科室50元；

8、病歷封面“醫(yī)院感染名稱”欄填寫內(nèi)容與實際不符每例扣主管醫(yī)師10元；

9、消毒滅菌效果監(jiān)測細菌超標，每次扣消毒科室50元；

10、發(fā)現(xiàn)戊二醛等滅菌劑濃度不達標，每次扣使用科室200元；

11、進行診療操作或其它操作（如發(fā)放無菌物品、處理廢物等），不按要求戴工作帽、手套、口罩或防護鏡等，發(fā)現(xiàn)一次扣當事人10元，或消毒隔離措施不規(guī)范，每次扣當事人10人；

12、內(nèi)鏡清洗消毒不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣科室20元；

13、口腔診室器械清洗或消毒不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣科室20元；

14、使用中的消毒劑（或滅菌）未按時更換，其盛裝容器未按規(guī)定同時消毒或滅菌，發(fā)現(xiàn)一次扣科室20元；

15、無菌物品貯存不當，發(fā)現(xiàn)一次扣當事人5元或科室50元；

16、未配合進行有關(guān)微生物監(jiān)測，每次扣個人10元或科室50元；

17、有洗手或手消毒指征而不洗手或進行手消毒者，發(fā)現(xiàn)一次扣當事人5元；

18、洗手不正確，發(fā)現(xiàn)一次扣當事人2元；

19、醫(yī)療垃圾處理不當或分類、運送不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣當事人或科室50元，因醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散或露天存放造成嚴重后果的，扣科室1000元；

20、私自出售使用后的一次性醫(yī)療用品（如輸液管、注射器）及其它醫(yī)療垃圾廢物，發(fā)現(xiàn)一次扣當事人或科室200元；造成嚴重后果者扣200－500元；

21、污水處理不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣當事人50元。

二、法定傳染病疫情報告缺陷扣款

1、漏報。甲類傳染病每例扣病人主管醫(yī)師500元；乙類傳染病每例扣款100元；丙類傳染病每例扣款50元。

2、遲報。甲類傳染病扣主管醫(yī)師每例每天100元；乙類傳染病每例天扣10元；丙類傳染病例每天扣5元。

3、填傳染病報告卡漏項者（必填項目），每漏一項扣填報人5元，字跡潦草無法辨認，每項扣填報人2元。

行政后勤服務(wù)

1、總值班人員發(fā)現(xiàn)各科值班人員脫崗，去向不明、同事不知者，每次扣當事者款100元?？傊蛋嗳藛T脫崗，打電話不接，有事不能及時到現(xiàn)場處理者每次扣款10元。

2、行政后勤科室應(yīng)全力支持臨床及醫(yī)技部門工作。對臨床、醫(yī)技部門反映的問題，急的應(yīng)當日答復(fù)處理，未能處理或不能解決的問題應(yīng)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，一般問題應(yīng)于三日內(nèi)（含三日）予以答復(fù)，超過三日每次扣當事者款50元。由要求解決問題的科室考核并呈報。

3、器械、水電維修部門接到科室維修要求后，應(yīng)立即到現(xiàn)場查看，當日維修，無法維修的向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報并向科室解釋，做不到一次扣當事者20元。

4、后勤服務(wù)中心保衛(wèi)服務(wù)部應(yīng)加強院內(nèi)巡視、保持良好的院容院貌，如建筑、水電有明顯問題不發(fā)現(xiàn)，每次扣科室獎金50元。獎給報告者10元。

5、后勤要保證物質(zhì)供應(yīng)工作，對應(yīng)辦到而不辦者影響臨床、醫(yī)技開展工作的，一次扣科室獎金50元。

6、財會人員所辦的會計業(yè)務(wù)，應(yīng)做到內(nèi)容完整、記載清楚、數(shù)字準確，帳表相符，做不到的扣當事者款50—100元，不稱職者調(diào)離財務(wù)崗位。

7、收費員應(yīng)按院財務(wù)科的存款制度去存款，拖延一天扣當事者款20元，造成被盜損失由當事人全額賠償。挪用公款者從重處罰，并調(diào)離收費崗位，發(fā)現(xiàn)短款或假鈔全部由個人償還。

8、收費必須做到不漏收、不錯收。失誤一次扣當事者款20元，并負責(zé)追回欠款。凡發(fā)票上下聯(lián)金額、姓名不相符者，按醫(yī)院票證管理條款從重處罰。病歷結(jié)算員必須做到及時準確結(jié)算，病人入院后醫(yī)藥費用，因工作失誤造成經(jīng)濟損失的由當事人負責(zé)賠償。

9、財務(wù)科每月按規(guī)定時間將上月會計報表送給院長，各科室也按財務(wù)科規(guī)定時間將有關(guān)報表送到財務(wù)科。不按時送表者，每次扣科室20元。

10、保衛(wèi)服務(wù)部門要做好醫(yī)院治安防范工作，維護院內(nèi)秩序及車輛管理，發(fā)現(xiàn)問題要立即到現(xiàn)場處理，無故拖延不到者每次扣當事人款50元。由于防范疏忽而發(fā)生醫(yī)院財產(chǎn)被盜的扣保衛(wèi)科和被盜科室1—3個月獎金。

11、門衛(wèi)人員必須堅守工作崗位，做好車輛的發(fā)牌制度和來訪人員的觀察和登記工作，禁止上班時間在值班室內(nèi)聚眾飲酒、打撲克、下棋脫崗等，發(fā)現(xiàn)一次扣當事者款20元，屢教不改的臨時工退其回家，并扣主管科室獎金50元。

三、職業(yè)道德、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)（按《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理規(guī)定》標準）