第一篇：《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》學習總結

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》學習總結

為了加強規(guī)范化管理，改善醫(yī)務人員服務態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，改進醫(yī)德醫(yī)風，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，全面提升了醫(yī)療質(zhì)量和服務水平的要求，對科室所有人員進行了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》學習培訓。通過培訓及學習，科室工作人員對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全各項規(guī)章制度有了更深入的了解，規(guī)范了日常醫(yī)療工作，提高了科室醫(yī)療質(zhì)量，有效保障了患者的醫(yī)療安全?，F(xiàn)將培訓總結如下：

一、核心制度進行培訓學習

1、加強“核心制度”內(nèi)容培訓學習，促進各項制度的落實。根據(jù)醫(yī)院2016年108號文件精神，著重從核心制度落實、病案質(zhì)量管理與科室自身建設等方面不斷深入培訓學習。督促檢查護理人員在崗及崗位職責履行情況，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的偏差，及時給予糾正處理。堅持每月定期召開科室質(zhì)量與安全小組會議，分析在核心制度執(zhí)行方面存在的問題，分析原因，提出整改措施，并監(jiān)督措施的執(zhí)行，以確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的不斷改善與提高。及時對入院患者進行病情評估，根據(jù)病情評估制定診療方案；及時進行醫(yī)患溝通；確保不發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保證了患者安全。

2、規(guī)范病歷管理、護理文件的書寫，提高病歷書寫質(zhì)量。規(guī)范培訓學習落實《病歷書寫基本規(guī)范》。每周抽查運行病歷，在運行病病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質(zhì)量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，重點強調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性，疑難病歷、死亡病歷和危重病歷的書寫質(zhì)量，檢查護理病歷書寫質(zhì)量，各種同意書書寫質(zhì)量，大型設備申請，二線抗菌藥物申請、醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。定期分析病歷書寫方面存在的問題，找出原因，制定整改措施。通過嚴抓病歷質(zhì)量和各項規(guī)章制度落實病歷甲級率逐漸提高，未出現(xiàn)丙級病歷，保障了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、加強醫(yī)院感染管理工作。組織全院醫(yī)務人員認真學習《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范培訓，保障醫(yī)療安全。每月進行醫(yī)院感染檢查，并進行匯總、分析，加強醫(yī)療廢物管理工作，加強醫(yī)院重點部門的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，保證患者醫(yī)療安全。一年來未出現(xiàn)院感爆發(fā)。

4、加強抗菌藥物的管理深入學習貫徹《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，加強醫(yī)院臨床用藥管理。認真學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》并進行培訓。做到了因病施治、合理檢查、合理用藥，杜絕了濫抗菌藥藥物現(xiàn)象的發(fā)生。

5、加強處方管理，提高處方質(zhì)量。根據(jù)《處方管理辦法》，對醫(yī)師進行培訓，促進臨床合理用藥，提高處方合格率，處方書寫工整規(guī)范。

二、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》學習培訓 《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》共分8章48條，明確醫(yī)療質(zhì)量管理的責任主體、組織形式、工作機制和重點環(huán)節(jié)，對門診、急診、藥學、醫(yī)技等重點部門和醫(yī)療技術、醫(yī)院感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量管理提出明確要求。我們對醫(yī)療質(zhì)量管理工具的使用還不熟練，需要要認真學習關于醫(yī)療質(zhì)量管理方面的理論知識，并運用到實際工作中，質(zhì)控小組要充分發(fā)揮作用，通過PDCA循環(huán)的管理方法，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的目的。在學習活動中，我們堅持集體學習和自學相結合，每周四安排集體學習一次，沒每一個人有學習筆記，科室有記錄，有計劃，有考核，確保學習培訓效果。

2017年2月28日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2016)

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醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第10號

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》已于2016年7月26日經(jīng)國家衛(wèi)生計生委委主任會議討論通過，現(xiàn)予公布，自2016年11月1日起施行。

2016 目錄

第一章 總 則

第二章 組織機構和職責 第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障 第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進 第五章 醫(yī)療安全風險防范 第六章 監(jiān)督管理 第七章 法律責任 第八章 附則

主任：李斌 年9月25日 《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 2 / 15

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第一章 總 則

第一條 為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條 國家衛(wèi)生計生委負責全國醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

國家中醫(yī)藥管理局和軍隊衛(wèi)生主管部門分別在職責范圍內(nèi)負責中醫(yī)和軍隊醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機構是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任主體，應當全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條 醫(yī)療質(zhì)量管理應當充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應當為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

第二章 組織機構和職責

第六條 國家衛(wèi)生計生委負責組織或者委托專業(yè)機構、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機構）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 3 / 15

規(guī)范、標準和指南，指導地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級衛(wèi)生計生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度、規(guī)范和具體實施方案。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在職責范圍內(nèi)負責監(jiān)督、指導醫(yī)療機構落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關規(guī)章制度。

第七條 國家衛(wèi)生計生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進的制度和工作機制。

各級衛(wèi)生計生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱質(zhì)控組織）落實醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關工作要求。

第八條 國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計生委指導下，負責制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標、標準和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應級別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

第九條 醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責任制。

醫(yī)療機構主要負責人是本機構醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務科室）主要負責人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。

第十條 醫(yī)療機構應當成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負

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責本機構的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構（以下稱二級以上醫(yī)院）應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機構主要負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫(yī)療機構應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

第十一條 醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責是：

（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關要求，制訂本機構醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機構醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；

（五）建立本機構醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施；

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（六）落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條 二級以上醫(yī)院各業(yè)務科室應當成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）制訂本科室質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關信息。

第十三條 各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構應當建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障

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第十四條 醫(yī)療機構應當加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條 醫(yī)務人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本機構醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條 醫(yī)療機構應當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術人員開展診療活動應當依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫(yī)療機構應當按照有關法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

醫(yī)療機構開展醫(yī)療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫(yī)療技術和手術管理有關規(guī)定，加強醫(yī)療技術臨床應用管理。

第十七條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條 醫(yī)療機構應當加強藥學部門建設和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 7 / 15

作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

第十九條 醫(yī)療機構應當加強護理質(zhì)量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規(guī)范和護理指南；加強護理隊伍建設，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護理質(zhì)量。

第二十條 醫(yī)療機構應當加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

第二十一條 醫(yī)療機構應當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術力量配備，優(yōu)化門急診服務流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內(nèi)容。

第二十二條 醫(yī)療機構應當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

第二十三條 醫(yī)療機構應當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第二十四條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員開展診療活動，應

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當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

第二十五條 醫(yī)療機構開展中醫(yī)醫(yī)療服務，應當符合國家關于中醫(yī)診療、技術、藥事等管理的有關規(guī)定，加強中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

第二十六條 醫(yī)療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機構應當嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控組織關于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

醫(yī)療機構應當按照有關要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準確地報送本機構醫(yī)療質(zhì)量安全相關數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機構應當熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標和標準完善本機構醫(yī)療質(zhì)量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫(yī)療質(zhì)量基礎數(shù)據(jù)。

第二十七條 醫(yī)療機構應當加強臨床?？品漳芰ㄔO，重視?？茀f(xié)同發(fā)展，制訂?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。

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加強繼續(xù)醫(yī)學教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床服務能力與水平。

第二十八條 醫(yī)療機構應當加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標準，促進醫(yī)療質(zhì)量精細化管理。

第二十九條 醫(yī)療機構應當制訂滿意度監(jiān)測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條 醫(yī)療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

第三十一條 醫(yī)療機構應當對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機構醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機構應當定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術規(guī)范等相關內(nèi)容的培訓和考核。

醫(yī)療機構應當將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標。

醫(yī)療機構應當將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)。

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第三十二條 醫(yī)療機構應當強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機構信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條 醫(yī)療機構應當對本機構醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

第五章 醫(yī)療安全風險防范

第三十四條 國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。

醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎工作。

第三十五條 醫(yī)療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關規(guī)定向相關部門報告。

第三十六條 醫(yī)療機構應當提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)

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療安全與風險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫(yī)療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險等風險分擔形式，保障醫(yī)患雙方合法權益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預案，預防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

第六章 監(jiān)督管理

第三十七條 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責對本行政區(qū)域醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

第三十八條 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度，可以根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，組織或者委托專業(yè)機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結果。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門和各級質(zhì)控組織應當重點加強對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構和民營醫(yī)療機構的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。

第三十九條 國家衛(wèi)生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對全國醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

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省級衛(wèi)生計生行政部門應當依托區(qū)域人口健康信息平臺，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對本行政區(qū)域醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量進行評價，并實現(xiàn)與全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。

第四十條 各級衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機制，采取適當形式對醫(yī)療質(zhì)量管理先進的醫(yī)療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經(jīng)驗和做法。

第四十一條 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛(wèi)生計生行政部門備案。

第四十二條 各級衛(wèi)生計生行政部門應當將醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結果納入醫(yī)療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫(yī)療機構校驗、醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結合?？己瞬缓细竦模暻闆r對醫(yī)療機構及其主要負責人進行處理。

第七章 法律責任

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 13 / 15

第四十三條 醫(yī)療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、使用不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關法律法規(guī)進行處理。

第四十四條 醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；

（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關規(guī)章制度的；

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；

（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關信息的；

（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

第四十五條 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術操作規(guī)

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 14 / 15

范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的；

（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結果和相關醫(yī)學文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

其他衛(wèi)生技術人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。

第四十六條 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條 本辦法下列用語的含義：

（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 15 / 15

關法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條 本辦法自2016年11月1日起施行。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

XXX醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

為規(guī)范提高我院醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，提高自我保護意識，進一步加強和完善院科二級質(zhì)量管理，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組作用，抓好科室的質(zhì)量管理工作，根據(jù)我院質(zhì)量管理方案的要求，特制定以下質(zhì)量管理辦法：

一、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。達不到以上要求的扣科室質(zhì)控2—10分。

二、病歷書寫質(zhì)量要求：

1、運行病歷：住院醫(yī)師或直接分管病床的主治醫(yī)師，要對自己分管的病人負責，認真按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行病歷書寫，應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。科主任、質(zhì)控小組成員要定期抽查運行病歷，并按照運行病歷評分標準進行評分，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

2、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師書寫的所有醫(yī)療文書，帶教老師要及時審簽，凡進修、實習醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書不符合醫(yī)療質(zhì)量要求的，一律由帶教老師負責。

3、出院病歷按出院病歷評分標準進行評分，凡達不到病歷質(zhì)量要求的，一律重寫。出院的病歷由主管醫(yī)師負責出院病歷所有內(nèi)容的完善、填卡，護士將病歷按出院病歷順序排列好，科主任，質(zhì)控小組成員對出院病歷按標準評分并在病人出院后7天內(nèi)送交病案室歸檔，每月由醫(yī)教科組織進行復檢點評（每科抽查5份病歷）。凡送到病案室的病歷視為合格病歷歸檔，今后上級專家來院檢查時抽到的出院歸檔病歷如存在缺陷的，一律由科主任及質(zhì)控員（以病歷評分簽名為準）及復檢人員承擔責任。

三、病歷缺陷扣款：

1、環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量缺陷扣款：

（1）入院記錄在病人入院后24小時內(nèi)不按時完成的扣款100元。（2）入院記錄打印后未簽名，視為未書寫病歷扣款50元。（3）首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)不按時完成的扣款50元。（4）首次病程記錄中無診斷依據(jù)，鑒別診斷和診療計劃之一者扣款20元。（5）病危者入院后當天無上級醫(yī)師查房記錄的扣款20元。（6）病重者入院后24小時內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄的扣款20元。（7）一般患者入院后48小時內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄的扣款10元。（8）患者入院三日內(nèi)無主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄的扣款20元。（9）病程記錄未按時完成的每缺一次扣款10元。（10）搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成的扣款20元。（11）缺死亡搶救記錄的扣款100元。

（12）術后首次記錄不在術后及時完成的扣款50元。

（13）手術記錄不在術后24小時內(nèi)完成的或由Ⅱ助書寫的扣款50元。（14）缺手術同意書或手術同意書中無患者/家屬簽字的扣款100元，無醫(yī)師簽名的扣款100元。手術安全核對表漏醫(yī)師或患者家屬簽名的一處扣款10元。

（15）缺麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬簽字的扣款100元，無麻醉醫(yī)師簽名的扣款20元。

（16）缺醫(yī)患溝通及其他各種知情同意、告知書及特殊檢查、治療單的扣款50元，未簽字的每項扣款10元。

（17）疑難、危重病例、死亡病例、開展新技術手術前、破壞性手術前不報告，不進行討論的一次扣科室款100元。

（18）缺術前、術后訪視記錄的每次扣款10元。

（19）病歷及醫(yī)囑有涂改的，字跡潦草，不易辯認的，不按規(guī)范要求修改的，每處扣款5元。涂改嚴重有安全隱患的從重處罰。

（20）病歷中摹仿或替他人簽名的扣款20元。

（21）科室醫(yī)務人員累計被扣金額達100元以上的每100元扣科室質(zhì)控分1分。

2、終末病歷質(zhì)量缺陷扣款：

（1）病歷信息未填寫的每處扣款2元。

（2）病歷首頁無科主任及上級醫(yī)師簽名的扣款20元。（3）缺出院小結的扣款20元。

（4）缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告的扣款10元。（5）缺整頁病歷記錄造成病案不完善的扣款20元。

（6）復評出丙級病歷每份扣款200元（其中書寫病歷者140元，科室評分員40元，科主任20元）。

（7）每份出院病歷在出院后10天內(nèi)不能歸檔的，從出院后第11天算起，每遲交1天每份病歷扣款5元，30天內(nèi)未交病歷視為丟失病歷，丟失病歷的每份扣款500元，每月5日前上交上月底出院病歷，逾期按規(guī)定扣款。

（8）其他缺陷參照環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量缺陷扣款。

（9）丟失病歷者扣責任人500元，因丟失病歷造成醫(yī)療糾紛舉證不力的，由責任人負全部責任。

（10）科室因病歷質(zhì)量缺陷被扣款合計超100元以上的，另扣科室質(zhì)控人員該科被扣款總額超100元以上部分20%的同等款額，扣科主任該科被扣款總額超100元以上部分10%的同等款額。

3、處方質(zhì)量缺陷扣款：

（1）不按處方規(guī)范要求書寫的不合格處方每張扣款5元。（2）藥劑人員不按規(guī)定要求雙簽名的每張扣款5元。

（3）藥劑人員工作不負責，造成調(diào)劑錯誤但未產(chǎn)生不良反應的扣當事人50元，產(chǎn)生嚴重不良反應的另行處理。

四、醫(yī)技工作質(zhì)量要求：按醫(yī)院有關規(guī)章制度執(zhí)行，達不到要求的工作缺陷扣款如下：

1、醫(yī)技科室擅自減少檢查項目（指有儀器能做而不做或儀器故障可采取其他替代方法完成該項檢查而不做，造成經(jīng)濟損失的）或不按時完成檢查報告，受到患者或臨床科室投訴或影響臨床診斷及治療的視情節(jié)輕重扣當事人20—200元，扣科室質(zhì)控分2—5分。

2、凡發(fā)現(xiàn)報告單有弄虛作假者扣當事人50元，造成嚴重后果者，追究法 3 律責任。

3、因工作責任心不強，玩忽職守導致報告失誤，造成誤診、錯診的每次扣當事人20元。

4、急診檢驗報告單要求在檢驗結果出來后30分鐘內(nèi)送發(fā)至臨床科室，因特殊情況，不能及時發(fā)送的應電話通報檢驗結果，后補送報告單，不按要求做的一經(jīng)查實扣當事人50元。

5、嚴格執(zhí)行標本簽收制度和報告送簽制度，錯送報告單每張扣款5元，遺失報告單每張扣20元，標本丟失的扣50—200元，造成嚴重后果的追究當事人責任。

6、書寫報告單楣欄不全，（包括主要征象所見，診斷依據(jù)、檢查部位、簽名等）每張扣5元。

7、儀器設備有故障不報告、不維修，擅自停工的扣當事人50元，扣科室質(zhì)控分2分。

8、丟失X光片的，視情節(jié)輕重扣當事人50—200元，造成嚴重后果的完全由當事人責任，并扣科室質(zhì)控分2—5分。

五、門診病歷質(zhì)量缺陷扣款：

1、按規(guī)定應書寫門診病而不寫的扣100元。

2、書寫不規(guī)范或醫(yī)師不簽名的扣20元。

3、書寫字跡潦草不易辨認的扣10元。

4、不按規(guī)定填寫門診就診登記本的扣10元。

六、其他缺陷扣款：

1、醫(yī)務人員“三基”考試不及格者扣款50元，無故不參加考試者扣款100元。

2、凡規(guī)定參加各種專業(yè)培訓人員必須按時參加，凡遲到、早退的扣20元，無故缺席或拒不參加者，按曠工處理，扣當事人50元。

3、貴重儀器無專人管理、保養(yǎng)、無登記的一次扣科室50元，人為造成損壞視情扣款。

4、擅自用醫(yī)院儀器謀取私利，私收現(xiàn)金的，發(fā)現(xiàn)一次扣當事人收取金額的10倍罰款，所得收入全部歸為醫(yī)院。

護理部分：

（一）組織管理如有下列方面缺陷，按具體情況扣質(zhì)控分1—5分。

1、各種工作計劃。組織實施工作，記錄、總結不完善、不完成。如年、季工作計劃、質(zhì)量管理計劃、教學科研計劃、培訓考核等。

2、未組織完成業(yè)務學習、政治學習、護理查房、護士例會、醫(yī)院指令性任務。

3、臨床科室的病房管理、基礎護理、護理文件書寫、消毒隔離、藥品管理、急救物品完好、一次性醫(yī)療物品用后管理、廢物管理、安全質(zhì)量、教學管理等達不到管理要求者，急診科、手術室、產(chǎn)房、門診、功能醫(yī)技質(zhì)量檢查達不到90分。

4、出現(xiàn)較嚴重的護理并發(fā)癥，如燙傷、脫管、褥瘡。安全管理措施不到位，丟失貴重物品等，未按操作規(guī)程損壞儀器設備，出現(xiàn)差錯，未在24小時內(nèi)報告?；蛘呖苾?nèi)未在本周內(nèi)組織討論和制定整改措施者扣3分。故意隱瞞不報扣5分。

5、入院宣教未達100%，繼續(xù)教育未開展。手術室對擇期手術訪視率未達60%。

（二）個人工作質(zhì)量缺陷如下列情況，視輕重程度扣質(zhì)控分1—5分。

1、未遵守查對制度、請假制度，執(zhí)行醫(yī)囑制度、會議制度、科室工作制度、交接班制度、搶救工作等各項工作制度。

2、未履行崗位職責者。

3、各項質(zhì)量檢查考核評分<85分，三基理論考試<90分，三基技能考試<90分。

4、年內(nèi)三基理論考試累計不及格扣款比例為30、50、100、200元。如理論考試不及格另扣所在科室護士長相應金額50%，技能考試不及格者另扣所在科室護士長醫(yī)療主管護師相當金額30%、50%。如為主管護師不及格扣護士長相應金額30%。無故不參加考試者，扣當事人200元/次。

醫(yī)療感染管理部分：

一、醫(yī)療感染管理質(zhì)量缺陷扣款

1、出現(xiàn)可疑醫(yī)院感染流行或暴發(fā)而不報告，每次扣當事人或科室500元；

2、醫(yī)院感染漏報，每例扣主管醫(yī)師50元；

3、醫(yī)院感染漏報率>10％，每例超過一個百分點扣科室100元；

4、醫(yī)院感染發(fā)病率>10％，每超過一個百分點扣科室20元；

5、手術科室無菌手術切口感染率，全年平均超過1.0％，扣科室500元；

6、未按要求完成每年至少四次的醫(yī)院感染控制知識學習，或已培訓但資料不全，每次扣科室50元；

7、未完成每月一次的科室醫(yī)院感染管理記錄本的記錄或記錄不全，每次扣科室50元；

8、病歷封面“醫(yī)院感染名稱”欄填寫內(nèi)容與實際不符每例扣主管醫(yī)師10元；

9、消毒滅菌效果監(jiān)測細菌超標，每次扣消毒科室50元；

10、發(fā)現(xiàn)戊二醛等滅菌劑濃度不達標，每次扣使用科室200元；

11、進行診療操作或其它操作（如發(fā)放無菌物品、處理廢物等），不按要求戴工作帽、手套、口罩或防護鏡等，發(fā)現(xiàn)一次扣當事人10元，或消毒隔離措施不規(guī)范，每次扣當事人10人；

12、內(nèi)鏡清洗消毒不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣科室20元；

13、口腔診室器械清洗或消毒不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣科室20元；

14、使用中的消毒劑（或滅菌）未按時更換，其盛裝容器未按規(guī)定同時消毒或滅菌，發(fā)現(xiàn)一次扣科室20元；

15、無菌物品貯存不當，發(fā)現(xiàn)一次扣當事人5元或科室50元；

16、未配合進行有關微生物監(jiān)測，每次扣個人10元或科室50元；

17、有洗手或手消毒指征而不洗手或進行手消毒者，發(fā)現(xiàn)一次扣當事人5元；

18、洗手不正確，發(fā)現(xiàn)一次扣當事人2元；

19、醫(yī)療垃圾處理不當或分類、運送不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣當事人或科室50元，因醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散或露天存放造成嚴重后果的，扣科室1000元；

20、私自出售使用后的一次性醫(yī)療用品（如輸液管、注射器）及其它醫(yī)療垃圾廢物，發(fā)現(xiàn)一次扣當事人或科室200元；造成嚴重后果者扣200－500元；

21、污水處理不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣當事人50元。

二、法定傳染病疫情報告缺陷扣款

1、漏報。甲類傳染病每例扣病人主管醫(yī)師500元；乙類傳染病每例扣款100元；丙類傳染病每例扣款50元。

2、遲報。甲類傳染病扣主管醫(yī)師每例每天100元；乙類傳染病每例天扣10元；丙類傳染病例每天扣5元。

3、填傳染病報告卡漏項者（必填項目），每漏一項扣填報人5元，字跡潦草無法辨認，每項扣填報人2元。

行政后勤服務

1、總值班人員發(fā)現(xiàn)各科值班人員脫崗，去向不明、同事不知者，每次扣當事者款100元。總值班人員脫崗，打電話不接，有事不能及時到現(xiàn)場處理者每次扣款10元。

2、行政后勤科室應全力支持臨床及醫(yī)技部門工作。對臨床、醫(yī)技部門反映的問題，急的應當日答復處理，未能處理或不能解決的問題應向院領導匯報，一般問題應于三日內(nèi)（含三日）予以答復，超過三日每次扣當事者款50元。由要求解決問題的科室考核并呈報。

3、器械、水電維修部門接到科室維修要求后，應立即到現(xiàn)場查看，當日維修，無法維修的向分管領導匯報并向科室解釋，做不到一次扣當事者20元。

4、后勤服務中心保衛(wèi)服務部應加強院內(nèi)巡視、保持良好的院容院貌，如建筑、水電有明顯問題不發(fā)現(xiàn)，每次扣科室獎金50元。獎給報告者10元。

5、后勤要保證物質(zhì)供應工作，對應辦到而不辦者影響臨床、醫(yī)技開展工作的，一次扣科室獎金50元。

6、財會人員所辦的會計業(yè)務，應做到內(nèi)容完整、記載清楚、數(shù)字準確，帳表相符，做不到的扣當事者款50—100元，不稱職者調(diào)離財務崗位。

7、收費員應按院財務科的存款制度去存款，拖延一天扣當事者款20元，造成被盜損失由當事人全額賠償。挪用公款者從重處罰，并調(diào)離收費崗位，發(fā)現(xiàn)短款或假鈔全部由個人償還。

8、收費必須做到不漏收、不錯收。失誤一次扣當事者款20元，并負責追回欠款。凡發(fā)票上下聯(lián)金額、姓名不相符者，按醫(yī)院票證管理條款從重處罰。病歷結算員必須做到及時準確結算，病人入院后醫(yī)藥費用，因工作失誤造成經(jīng)濟損失的由當事人負責賠償。

9、財務科每月按規(guī)定時間將上月會計報表送給院長，各科室也按財務科規(guī)定時間將有關報表送到財務科。不按時送表者，每次扣科室20元。

10、保衛(wèi)服務部門要做好醫(yī)院治安防范工作，維護院內(nèi)秩序及車輛管理，發(fā)現(xiàn)問題要立即到現(xiàn)場處理，無故拖延不到者每次扣當事人款50元。由于防范疏忽而發(fā)生醫(yī)院財產(chǎn)被盜的扣保衛(wèi)科和被盜科室1—3個月獎金。

11、門衛(wèi)人員必須堅守工作崗位，做好車輛的發(fā)牌制度和來訪人員的觀察和登記工作，禁止上班時間在值班室內(nèi)聚眾飲酒、打撲克、下棋脫崗等，發(fā)現(xiàn)一次扣當事者款20元，屢教不改的臨時工退其回家，并扣主管科室獎金50元。

三、職業(yè)道德、醫(yī)德醫(yī)風建設（按《醫(yī)德醫(yī)風管理規(guī)定》標準）

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（選?。┑谝徽?/p>

總

則

第一條

為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條

國家衛(wèi)生計生委負責全國醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

國家中醫(yī)藥管理局和軍隊衛(wèi)生主管部門分別在職責范圍內(nèi)負責中醫(yī)和軍隊醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機構是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任主體，應當全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條

醫(yī)療質(zhì)量管理應當充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應當為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

第二章

組織機構和職責

第六條

國家衛(wèi)生計生委負責組織或者委托專業(yè)機構、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機構）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度、規(guī)范、標準和指南，指導地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構開展醫(yī)療質(zhì)量管理與 控制工作。省級衛(wèi)生計生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度、規(guī)范和具體實施方案。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在職責范圍內(nèi)負責監(jiān)督、指導醫(yī)療機構落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關規(guī)章制度。

第七條

國家衛(wèi)生計生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進的制度和工作機制。

各級衛(wèi)生計生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱質(zhì)控組織）落實醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關工作要求。

第八條

國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計生委指導下，負責制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標、標準和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應級別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

第九條

醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責任制。

醫(yī)療機構主要負責人是本機構醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務科室）主要負責人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。

第十條

醫(yī)療機構應當成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負責本機構的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構（以下稱二級以上醫(yī)院）應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機構主要負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫(yī)療機構應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

第十一條

醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責是：

（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關要求，制訂本機構醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機構醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；

（五）建立本機構醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施；

（六）落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條

二級以上醫(yī)院各業(yè)務科室應當成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）制訂本科室質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì) 量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關信息。

第十三條

各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構應當建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障

第十四條

醫(yī)療機構應當加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條

醫(yī)務人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本機構醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條

醫(yī)療機構應當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術人員開展診療活動應當依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫(yī)療機構應當按照有關法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

醫(yī)療機構開展醫(yī)療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫(yī)療技術和手術管理有關規(guī)定，加強醫(yī)療技術臨床應用管理。

第十七條

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫(yī)療機構應當加強藥學部門建設和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

第十九條

醫(yī)療機構應當加強護理質(zhì)量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規(guī)范和護理指南；加強護理隊伍建設，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護理質(zhì)量。

第二十條

醫(yī)療機構應當加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

第二十一條

醫(yī)療機構應當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術力量配備，優(yōu)化門急診服務流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內(nèi)容。

第二十二條

醫(yī)療機構應當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

第二十三條

醫(yī)療機構應當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第二十四條

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫(yī)療機構開展中醫(yī)醫(yī)療服務，應當符合國家關于中醫(yī)診療、技術、藥事等管理的有關規(guī)定，加強中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

第二十六條

醫(yī)療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機構應當嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控組織關于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

醫(yī)療機構應當按照有關要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準確地報送本機構醫(yī)療質(zhì)量安全相關數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機構應當熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標和標準完善本機構醫(yī)療質(zhì)量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成 本機構醫(yī)療質(zhì)量基礎數(shù)據(jù)。

第二十七條

醫(yī)療機構應當加強臨床?？品漳芰ㄔO，重視?？茀f(xié)同發(fā)展，制訂?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續(xù)醫(yī)學教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床服務能力與水平。

第二十八條

醫(yī)療機構應當加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標準，促進醫(yī)療質(zhì)量精細化管理。

第二十九條

醫(yī)療機構應當制訂滿意度監(jiān)測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條

醫(yī)療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

第三十一條

醫(yī)療機構應當對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機構醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機構應當定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術規(guī)范等相關內(nèi)容的培訓和考核。

醫(yī)療機構應當將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目 標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標。

醫(yī)療機構應當將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)。

第三十二條

醫(yī)療機構應當強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機構信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫(yī)療機構應當對本機構醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

第五章 醫(yī)療安全風險防范

第三十四條

國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。

醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎工作。

第三十五條

醫(yī)療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關規(guī)定向相關部門報告。

第三十六條

醫(yī)療機構應當提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全 與風險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫(yī)療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險等風險分擔形式，保障醫(yī)患雙方合法權益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預案，預防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（模版）

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》解讀

一、為什么要制定《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》？

醫(yī)療質(zhì)量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫(yī)療服務的切身感受。持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，是衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的重要內(nèi)容和基礎，對當前構建分級診療體系等改革措施的落實和醫(yī)改目標的實現(xiàn)具有重要意義。

多年來，在黨中央、國務院的堅強領導下，在各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構的共同努力下，我國醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步提升的態(tài)勢。但是，醫(yī)療質(zhì)量管理工作作為一項長期工作任務，需要從制度層面進一步加強保障和約束，實現(xiàn)全行業(yè)的統(tǒng)一管理和戰(zhàn)線全覆蓋。《辦法》旨在通過頂層制度設計，進一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理長效工作機制，創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方法，充分發(fā)揮信息化管理的積極作用，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理的科學化、精細化水平,提高不同地區(qū)、不同層級、不同類別醫(yī)療機構間醫(yī)療服務同質(zhì)化程度，更好地保障廣大人民群眾的身體健康和生命安全。

為進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，更好地維護人民群眾健康權益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我委組織制定了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，并于2016年7月26日經(jīng)國家衛(wèi)生計生委委主任會議討論通過頒布，自2016年11月1日起施行。

二、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》主要內(nèi)容是什么？

《辦法》共分8章48條。在高度凝練總結我國改革開放以來醫(yī)療質(zhì)量管理工作經(jīng)驗的基礎上，充分借鑒國際先進做法，重點進行了以下制度設計:

（一）建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度。

一是建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度。確定各級衛(wèi)生計生行政部門依托專業(yè)組織開展醫(yī)療質(zhì)量管控的工作機制，充分發(fā)揮信息化手段在醫(yī)療質(zhì)量管理領域的重要作用。二是建立醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度。完善評估機制和方法，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況納入醫(yī)療機構考核指標體系。三是建立醫(yī)療機構醫(yī)療安全與風險管理制度。鼓勵醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動上報醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。四是建立醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度體系?？偨Y提煉了18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，要求醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診療工作中嚴格執(zhí)行。

（二）明確醫(yī)療質(zhì)量管理的責任主體、組織形式、工作機制和重點環(huán)節(jié)。明確醫(yī)療機構是醫(yī)療質(zhì)量的責任主體，醫(yī)療機構主要負責人是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人。要求醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責任制，理順工作機制。對門診、急診、藥學、醫(yī)技等重點部門和醫(yī)療技術、醫(yī)院感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量管理提出明確要求。

（三）強化監(jiān)督管理和法律責任。進一步明確各級衛(wèi)生計生行政部門的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管責任，提出醫(yī)療質(zhì)量信息化監(jiān)管的機制與方法。同時，在鼓勵地方建立醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機制的前提下，明確了醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員涉及醫(yī)療質(zhì)量問題的法律責任。

三、18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度分別是什么？醫(yī)療質(zhì)量管理工具包括哪些？

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

醫(yī)療質(zhì)量管理工具是指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令 第10號

第10號

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》已于2016年7月26日經(jīng)國家衛(wèi)生計生委委主任會議討論通過，現(xiàn)予公布，自2016年11月1日起施行。

主任：李斌

2016年9月25日

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第一章

總 則

第一條

為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條

國家衛(wèi)生計生委負責全國醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

國家中醫(yī)藥管理局和軍隊衛(wèi)生主管部門分別在職責范圍內(nèi)負責中醫(yī)和軍隊醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機構是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任主體，應當全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條

醫(yī)療質(zhì)量管理應當充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應當為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

第二章

組織機構和職責

第六條

國家衛(wèi)生計生委負責組織或者委托專業(yè)機構、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機構）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度、規(guī)范、標準和指南，指導地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級衛(wèi)生計生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度、規(guī)范和具體實施方案。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在職責范圍內(nèi)負責監(jiān)督、指導醫(yī)療機構落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關規(guī)章制度。

第七條

國家衛(wèi)生計生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進的制度和工作機制。

各級衛(wèi)生計生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱質(zhì)控組織）落實醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關工作要求。

第八條

國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計生委指導下，負責制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標、標準和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應級別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

第九條

醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責任制。

醫(yī)療機構主要負責人是本機構醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務科室）主要負責人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。

第十條

醫(yī)療機構應當成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負責本機構的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構（以下稱二級以上醫(yī)院）應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機構主要負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫(yī)療機構應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

第十一條

醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責是：

（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關要求，制訂本機構醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機構醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；

（五）建立本機構醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施；

（六）落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條

二級以上醫(yī)院各業(yè)務科室應當成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）制訂本科室質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關信息。

第十三條

各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構應當建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障

第十四條

醫(yī)療機構應當加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條

醫(yī)務人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本機構醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條

醫(yī)療機構應當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術人員開展診療活動應當依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫(yī)療機構應當按照有關法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

醫(yī)療機構開展醫(yī)療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫(yī)療技術和手術管理有關規(guī)定，加強醫(yī)療技術臨床應用管理。

第十七條

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫(yī)療機構應當加強藥學部門建設和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

第十九條

醫(yī)療機構應當加強護理質(zhì)量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規(guī)范和護理指南；加強護理隊伍建設，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護理質(zhì)量。

第二十條

醫(yī)療機構應當加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

第二十一條

醫(yī)療機構應當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術力量配備，優(yōu)化門急診服務流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內(nèi)容。

第二十二條

醫(yī)療機構應當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

第二十三條

醫(yī)療機構應當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第二十四條

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫(yī)療機構開展中醫(yī)醫(yī)療服務，應當符合國家關于中醫(yī)診療、技術、藥事等管理的有關規(guī)定，加強中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

第二十六條

醫(yī)療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機構應當嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控組織關于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

醫(yī)療機構應當按照有關要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準確地報送本機構醫(yī)療質(zhì)量安全相關數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機構應當熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標和標準完善本機構醫(yī)療質(zhì)量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫(yī)療質(zhì)量基礎數(shù)據(jù)。

第二十七條

醫(yī)療機構應當加強臨床專科服務能力建設，重視專科協(xié)同發(fā)展，制訂專科建設發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續(xù)醫(yī)學教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床服務能力與水平。

第二十八條

醫(yī)療機構應當加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標準，促進醫(yī)療質(zhì)量精細化管理。

第二十九條

醫(yī)療機構應當制訂滿意度監(jiān)測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條

醫(yī)療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

第三十一條

醫(yī)療機構應當對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機構醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機構應當定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術規(guī)范等相關內(nèi)容的培訓和考核。

醫(yī)療機構應當將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標。

醫(yī)療機構應當將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)。

第三十二條

醫(yī)療機構應當強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機構信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫(yī)療機構應當對本機構醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

第五章 醫(yī)療安全風險防范

第三十四條

國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。

醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎工作。

第三十五條

醫(yī)療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關規(guī)定向相關部門報告。

第三十六條

醫(yī)療機構應當提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫(yī)療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險等風險分擔形式，保障醫(yī)患雙方合法權益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預案，預防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

第六章 監(jiān)督管理

第三十七條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責對本行政區(qū)域醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

第三十八條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度，可以根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，組織或者委托專業(yè)機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結果。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門和各級質(zhì)控組織應當重點加強對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構和民營醫(yī)療機構的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。

第三十九條

國家衛(wèi)生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對全國醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

省級衛(wèi)生計生行政部門應當依托區(qū)域人口健康信息平臺，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對本行政區(qū)域醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量進行評價，并實現(xiàn)與全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。

第四十條

各級衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機制，采取適當形式對醫(yī)療質(zhì)量管理先進的醫(yī)療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經(jīng)驗和做法。

第四十一條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛(wèi)生計生行政部門備案。

第四十二條

各級衛(wèi)生計生行政部門應當將醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結果納入醫(yī)療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫(yī)療機構校驗、醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結合?？己瞬缓细竦?，視情況對醫(yī)療機構及其主要負責人進行處理。

第七章 法律責任

第四十三條

醫(yī)療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、使用不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關法律法規(guī)進行處理。

第四十四條

醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；

（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關規(guī)章制度的；

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；

（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關信息的；

（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

第四十五條

醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的；

（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結果和相關醫(yī)學文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

其他衛(wèi)生技術人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。

第四十六條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語的含義：

（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。