第一篇：自費(fèi)藥品告知書

自費(fèi)藥品（檢查）使用知情告知書

患者 住院號(hào) 因 病在我科治療，因病情需要，建議使用 藥元，特此告知。

該自費(fèi)藥品（檢查）已與患者或授權(quán)代理人交流，同意應(yīng)用該治療項(xiàng)目。

患者或代理人簽名（章）：

經(jīng)治醫(yī)師： 日期：

品（檢查），該藥品（檢查）不屬于醫(yī)保報(bào)銷支付，大約共需

第二篇：自費(fèi)告知書

附件：

三臺(tái)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療

自費(fèi)醫(yī)藥診療項(xiàng)目使用告知書 姓名： 科室： 床號(hào)： 病歷號(hào)： ：

您好！根據(jù)您的病情治療需要，需使用以下合作醫(yī)療報(bào)銷范圍外的自費(fèi)醫(yī)藥診療項(xiàng)目，特此告知： 1 23、4、5、對(duì)使用以上自費(fèi)項(xiàng)目的相關(guān)事項(xiàng)醫(yī)務(wù)人員已向患者（代理人）告知，患者自愿使用以上自費(fèi)項(xiàng)目，并愿承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)藥診療費(fèi)用。

患者（代理人）簽字：

（如系代理人請(qǐng)注明與患者的關(guān)系）

年 月 日

第三篇：自費(fèi)藥物使用告知書

自費(fèi)藥物使用告知書 ___________病員家屬： 該病員因疾病原因需要使用部分自費(fèi)藥物，費(fèi)用不得報(bào)銷。為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)于住院病人使用自費(fèi)藥物者，一律到院內(nèi)藥房或本院自費(fèi)藥房購(gòu)買，不得自帶藥物。所有自費(fèi)藥物憑發(fā)票經(jīng)護(hù)士確認(rèn)后方可使用。謝謝您的配合?；颊呒覍僦獣砸陨锨闆r，同意使用自費(fèi)藥物并認(rèn)同上述規(guī)定，簽字：____________ 關(guān)系：____________ 談話醫(yī)師：_________ 日期：___年__月__日

第四篇：使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書

使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書

患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號(hào)___________

尊敬的患者：

根據(jù)患者病情需要，需要使用_____________________________藥品/材料，使用該自費(fèi)藥品/醫(yī)用耗材的理由是 ______________________________________________。但根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，此藥品/材料不屬于或部分不屬于公費(fèi)、大病統(tǒng)籌和社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷范圍，須由您個(gè)人承擔(dān)。您可以選擇是否使用，醫(yī)院出具的自費(fèi)收據(jù)不作為報(bào)銷憑據(jù)。特此告知。使用此藥品和醫(yī)用耗材可能有利于疾病治療和減輕痛苦。關(guān)于藥品和醫(yī)用耗材的不良后果詳見(jiàn)具體的使用說(shuō)明書。

您此次使用自費(fèi)藥品、耗材費(fèi)為_(kāi)______________元（大寫__________________________）。

我已向患者解釋過(guò)此同意書的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

經(jīng)治醫(yī)師簽字：_______________ 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)：

我_______（填“同意”或“不同意”字樣）使用該藥品/材料。

患者簽字：__________________ 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)： 特殊情況下，患者的監(jiān)護(hù)人、近親屬、授權(quán)委托人請(qǐng)?jiān)诖颂幒炞郑?/p>

簽字：__________與患者關(guān)系：_______________代簽字原因：___________ 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)： 本告知同意書一式兩份，醫(yī)院和患者雙方各持一份。

第五篇：自費(fèi)藥品知情同意書[定稿]

新型合作醫(yī)療

自費(fèi)藥品使用知情同意書

科室住院號(hào)床號(hào)姓名年齡性別擬診為：該目錄之外的藥品與衛(wèi)生材料不在報(bào)銷范圍之內(nèi)，但在住院診治過(guò)程中根據(jù)病情需要可能使用，已告知患者并征得同意。

患者本人簽名

授權(quán)代理人簽名

與患者的關(guān)系

醫(yī)師簽名

年月日