第一篇：使用自費(fèi)藥品耗材知情同意書

中國人民武裝警察8740部隊(duì)醫(yī)院

使用自費(fèi)藥品耗材知情同意書

姓名：性別：年齡：科別：

床號(hào)：住院號(hào)：ID號(hào)：

診斷：

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，費(fèi)，不屬于公費(fèi)、保險(xiǎn)、大病統(tǒng)籌、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，費(fèi)用需要病人自己承擔(dān)，醫(yī)院出具的費(fèi)用收據(jù)不能作為報(bào)銷憑證。特此告知。

您此次使用的自費(fèi)藥品費(fèi)用為元（人民幣）（大寫：元），如同意使用，請與醫(yī)師合作履行簽字手續(xù)。

患者（家屬）簽字：

與患者關(guān)系：年月日時(shí)分

經(jīng)治醫(yī)師簽字：年月日時(shí)分

備注：此知情同意書一式兩份，由患者持一份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存一份。

第二篇：自費(fèi)藥品知情同意書[定稿]

新型合作醫(yī)療

自費(fèi)藥品使用知情同意書

科室住院號(hào)床號(hào)姓名年齡性別擬診為：該目錄之外的藥品與衛(wèi)生材料不在報(bào)銷范圍之內(nèi)，但在住院診治過程中根據(jù)病情需要可能使用，已告知患者并征得同意。

患者本人簽名

授權(quán)代理人簽名

與患者的關(guān)系

醫(yī)師簽名

年月日

第三篇：自費(fèi)診療項(xiàng)目、藥品、材料使用知情同意書

自費(fèi)診療項(xiàng)目、藥品、材料使用知情同意書

尊敬的患者：

歡迎來到我院就醫(yī),我院將竭誠為您服務(wù),讓您清清楚楚就醫(yī),明明白白消費(fèi)。

新農(nóng)合患者：根據(jù)《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理操作規(guī)范》，參合人員住院使用不可報(bào)銷類診療項(xiàng)目、藥品、及材料時(shí)須征得本人或親屬同意；不可報(bào)銷類由個(gè)人自付100%。

您目前需使用的藥品（診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料）是：、2、3、4、5、6。

（1）使用上述自費(fèi)藥品（診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料）是因?yàn)榧膊≡\治需要，而該藥品（診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料）未列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療使用目錄，且暫無其他藥品（診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料）可替代。

（2）該藥品（診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料）的費(fèi)用不在新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院病人報(bào)銷范圍內(nèi)，須住院病人自理。

（3）使用該藥品（診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料）有可能使診斷更加明確或病情改善，但也有可能達(dá)不到預(yù)期目的。醫(yī)務(wù)人員不能向您承諾效果。

（4）使用該藥品（診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料）在少數(shù)病人有可能出現(xiàn)于一定的副作用或并發(fā)癥。

我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)師、護(hù)士的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我同意使用，并承擔(dān)全部自費(fèi)費(fèi)用。

被告知患者（或家屬）簽字：

日期：

****年**月**日

第四篇：使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書

使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書

患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號(hào)___________

尊敬的患者：

根據(jù)患者病情需要，需要使用_____________________________藥品/材料，使用該自費(fèi)藥品/醫(yī)用耗材的理由是 ______________________________________________。但根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，此藥品/材料不屬于或部分不屬于公費(fèi)、大病統(tǒng)籌和社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷范圍，須由您個(gè)人承擔(dān)。您可以選擇是否使用，醫(yī)院出具的自費(fèi)收據(jù)不作為報(bào)銷憑據(jù)。特此告知。使用此藥品和醫(yī)用耗材可能有利于疾病治療和減輕痛苦。關(guān)于藥品和醫(yī)用耗材的不良后果詳見具體的使用說明書。

您此次使用自費(fèi)藥品、耗材費(fèi)為_______________元（大寫__________________________）。

我已向患者解釋過此同意書的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

經(jīng)治醫(yī)師簽字：_______________ 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)：

我_______（填“同意”或“不同意”字樣）使用該藥品/材料。

患者簽字：__________________ 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)： 特殊情況下，患者的監(jiān)護(hù)人、近親屬、授權(quán)委托人請?jiān)诖颂幒炞郑?/p>

簽字：__________與患者關(guān)系：_______________代簽字原因：___________ 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)： 本告知同意書一式兩份，醫(yī)院和患者雙方各持一份。

第五篇：使用內(nèi)置醫(yī)用耗材知情同意書

使用內(nèi)置醫(yī)用耗材知情同意書

住院號(hào)：

姓名性別年齡科別病室床號(hào)

醫(yī)保類別：?省醫(yī)保?市醫(yī)保?工傷醫(yī)保?外地醫(yī)保?其他醫(yī)保?自費(fèi)診斷

擬行手術(shù)

擬使用內(nèi)置材料名稱

單價(jià)數(shù)量預(yù)計(jì)總費(fèi)用元左右 生產(chǎn)公司名稱進(jìn)口 ?合資?國產(chǎn)? 材料來源由醫(yī)院采購 ?患方自行采購 ?

聲明：

1.由醫(yī)院相關(guān)部門購于上述公司內(nèi)置醫(yī)用耗材，醫(yī)院已審查該公司具有相應(yīng)資質(zhì)。如果您在使用過程中出現(xiàn)材料質(zhì)量問題，醫(yī)院與該公司聯(lián)系，由公司承擔(dān)責(zé)任。

2.患方自行采購的內(nèi)置醫(yī)用耗材，患方已審查該公司具有相應(yīng)資質(zhì)，并向醫(yī)師指示。如果在使用過程中出現(xiàn)材料質(zhì)量問題，患方與該公司聯(lián)系，由該公司承擔(dān)責(zé)任。

3.手術(shù)中情況可能與術(shù)前估計(jì)有變化，醫(yī)師可根據(jù)實(shí)際情況，征得法定代理人簽字同意后選擇最合適的內(nèi)置醫(yī)用耗材材料及數(shù)量。

4.特殊情況說明：

對于上述可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外情況我表示理解，同意接受該內(nèi)置醫(yī)用耗材，并愿意承擔(dān)因此而帶來的各種風(fēng)險(xiǎn)。

患者或法定代理人簽名醫(yī)師簽名與患者本人關(guān)系上級醫(yī)生簽名

談話地點(diǎn)

月 日時(shí)月 日時(shí)