第一篇：使用自費(fèi)藥品協(xié)議書

重鋼總醫(yī)院使用自費(fèi)藥品協(xié)議書

住院號(hào)/門診號(hào)：

患者姓名性別年齡科室床號(hào)

鑒于您的病情需要，醫(yī)師認(rèn)為需要使用下列藥品：

1、。

2、。

3、。

4、。

5、。

根據(jù)北京市公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌的規(guī)定，上述藥品屬于自范疇，如您同意使用，請(qǐng)?jiān)诖藚f(xié)議書上簽字。

本人明確表示□同意，□不同意使用（上述藥品序號(hào)）。

患者簽名：

患者家屬（配偶/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人/同意對(duì)該患者使用特定藥物的其他直系親屬）簽名：

（需附有效證件號(hào)碼、身份關(guān)系證明材料授權(quán)文件）

年月日

告知醫(yī)師簽名：

年月日

第二篇：使用自費(fèi)藥品耗材知情同意書

中國人民武裝警察8740部隊(duì)醫(yī)院

使用自費(fèi)藥品耗材知情同意書

姓名：性別：年齡：科別：

床號(hào)：住院號(hào)：ID號(hào)：

診斷：

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，費(fèi)，不屬于公費(fèi)、保險(xiǎn)、大病統(tǒng)籌、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，費(fèi)用需要病人自己承擔(dān)，醫(yī)院出具的費(fèi)用收據(jù)不能作為報(bào)銷憑證。特此告知。

您此次使用的自費(fèi)藥品費(fèi)用為元（人民幣）（大寫：元），如同意使用，請(qǐng)與醫(yī)師合作履行簽字手續(xù)。

患者（家屬）簽字：

與患者關(guān)系：年月日時(shí)分

經(jīng)治醫(yī)師簽字：年月日時(shí)分

備注：此知情同意書一式兩份，由患者持一份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存一份。

第三篇：自費(fèi)診療項(xiàng)目、藥品、材料使用知情同意書

自費(fèi)診療項(xiàng)目、藥品、材料使用知情同意書

尊敬的患者：

歡迎來到我院就醫(yī),我院將竭誠為您服務(wù),讓您清清楚楚就醫(yī),明明白白消費(fèi)。

新農(nóng)合患者：根據(jù)《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理操作規(guī)范》，參合人員住院使用不可報(bào)銷類診療項(xiàng)目、藥品、及材料時(shí)須征得本人或親屬同意；不可報(bào)銷類由個(gè)人自付100%。

您目前需使用的藥品（診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料）是：、2、3、4、5、6。

（1）使用上述自費(fèi)藥品（診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料）是因?yàn)榧膊≡\治需要，而該藥品（診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料）未列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療使用目錄，且暫無其他藥品（診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料）可替代。

（2）該藥品（診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料）的費(fèi)用不在新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院病人報(bào)銷范圍內(nèi)，須住院病人自理。

（3）使用該藥品（診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料）有可能使診斷更加明確或病情改善，但也有可能達(dá)不到預(yù)期目的。醫(yī)務(wù)人員不能向您承諾效果。

（4）使用該藥品（診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料）在少數(shù)病人有可能出現(xiàn)于一定的副作用或并發(fā)癥。

我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師、護(hù)士的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我同意使用，并承擔(dān)全部自費(fèi)費(fèi)用。

被告知患者（或家屬）簽字：

日期：

****年**月**日

第四篇：自費(fèi)藥品告知書

自費(fèi)藥品（檢查）使用知情告知書

患者 住院號(hào) 因 病在我科治療，因病情需要，建議使用 藥元，特此告知。

該自費(fèi)藥品（檢查）已與患者或授權(quán)代理人交流，同意應(yīng)用該治療項(xiàng)目。

患者或代理人簽名（章）：

經(jīng)治醫(yī)師： 日期：

品（檢查），該藥品（檢查）不屬于醫(yī)保報(bào)銷支付，大約共需

第五篇：自費(fèi)藥品知情同意書[定稿]

新型合作醫(yī)療

自費(fèi)藥品使用知情同意書

科室住院號(hào)床號(hào)姓名年齡性別擬診為：該目錄之外的藥品與衛(wèi)生材料不在報(bào)銷范圍之內(nèi)，但在住院診治過程中根據(jù)病情需要可能使用，已告知患者并征得同意。

患者本人簽名

授權(quán)代理人簽名

與患者的關(guān)系

醫(yī)師簽名

年月日