第一篇：杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法

杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法

第267號(hào)

《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》已經(jīng)2011年8月11日市人民政府第62次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予公布，自公布之日起施行。

市 長(zhǎng)

二○一一年十一月七日

杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法

第一條 為保障基本醫(yī)療保障基金的安全，維護(hù)基本醫(yī)療保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 違反本市基本醫(yī)療保障制度規(guī)定行為的處理適用本辦法。

本辦法所稱基本醫(yī)療保障是指本市行政區(qū)域內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療困難救助。

本辦法所稱基本醫(yī)療保障基金，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金、醫(yī)療困難救助資金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑基金。

第三條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本市的基本醫(yī)療保障管理工作。各區(qū)、縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保障管理工作。

各基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保障的日常管理工作，并根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的基本醫(yī)療保障服務(wù)情況實(shí)施監(jiān)督。

衛(wèi)生、民政、財(cái)政、稅務(wù)、價(jià)格、食品藥品、教育、工商、公安等行政管理部門按照各自職責(zé)，配合做好本辦法的實(shí)施工作。

第四條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《杭州市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳辦法》的規(guī)定，為本單位職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位不得出具虛假的勞動(dòng)關(guān)系證明材料或者虛假的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表，為不符合參保條件的人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者騙取基本醫(yī)療保障待遇提供協(xié)助。

用人單位不得偽造、變?cè)?、涂改醫(yī)療文書(shū)、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)或者其他證明材料，騙取基本醫(yī)療保障基金支出。

第五條 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示本人的基本醫(yī)療保障證（卡）。

參保人員不得有下列行為：

（一）將本人的基本醫(yī)療保障證（卡）出借他人使用，或者將本人的基本醫(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)讓給他人享受，進(jìn)行基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算；

（二）偽造或者冒用他人的基本醫(yī)療保障證（卡）就診，騙取基本醫(yī)療保障待遇；

（三）通過(guò)偽造、變?cè)?、涂改醫(yī)療文書(shū)、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等手段，騙取基本醫(yī)療保障待遇；

（四）超量或者重復(fù)配購(gòu)藥品、醫(yī)療器械或者醫(yī)用材料，騙取基本醫(yī)療保障基金支出；

（五）變賣由基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項(xiàng)目，騙取基本醫(yī)療保障基金支出；

（六）其他違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定騙取基本醫(yī)療保障基金支出的行為。

不符合參保條件的人員，不得采用提供虛假證明材料的方式參加本市各基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的基本醫(yī)療保障，騙取基本醫(yī)療保障待遇；非參保人員不得冒用他人的基本醫(yī)療保障證（卡）或者偽造基本醫(yī)療保障證（卡）就診。

第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時(shí)，應(yīng)當(dāng)校驗(yàn)基本醫(yī)療保障參保人員的基本醫(yī)療保障證（卡），審閱病歷記載，根據(jù)病情需要進(jìn)行檢查、確定治療方案，按照處方管理規(guī)定開(kāi)具處方，并將診治情況記載于病歷。

定點(diǎn)零售藥店在售藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)校驗(yàn)基本醫(yī)療保障參保人員的基本醫(yī)療保障證（卡），審閱病歷記載，根據(jù)病情需要配售非處方藥品，或者按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方配售藥品，并記載于病歷。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店不得有下列行為：

（一）采用為參保人員重復(fù)掛號(hào)，重復(fù)或者無(wú)指征化驗(yàn)、檢查、治療，分解或者無(wú)指征住院等方式，提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算；

（二）違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定，將基本醫(yī)療保障基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以外的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施所產(chǎn)生的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算；

（三）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用無(wú)適應(yīng)癥的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進(jìn)行基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算；

（四）違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的支付比例進(jìn)行基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算；

（五）超過(guò)規(guī)定的診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料價(jià)格進(jìn)行基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算；

（六）偽造、變?cè)?、涂改醫(yī)療文書(shū)或者提供虛假醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)表、憑據(jù)，騙取基本醫(yī)療保障基金支出；

（七）將生活用品、保健滋補(bǔ)品等非藥類物品充當(dāng)基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項(xiàng)目，騙取基本醫(yī)療保障基金支出；

（八）私自將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店接入基本醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，騙取基本醫(yī)療保障基金支出；

（九）采取其他方式騙取基本醫(yī)療保障基金支出。

第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，建立符合基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行要求的信息管理系統(tǒng)，并對(duì)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料實(shí)行信息化管理，與基本醫(yī)療保障信息系統(tǒng)連接，按照協(xié)議保存、傳送信息。

第九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將基本醫(yī)療保障費(fèi)轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶和相關(guān)基金或者資金賬戶，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店支付醫(yī)療費(fèi)用。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列行為：

（一）擅自減免或者不按規(guī)定程序核銷用人單位和參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保障費(fèi)；

（二）擅自更改基本醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)，或者不按規(guī)定執(zhí)行基本醫(yī)療保障基金支付標(biāo)準(zhǔn)；

（三）泄露用人單位和參保人員個(gè)人信息；

（四）利用職務(wù)和工作便利謀取私利；

（五）其他違反基本醫(yī)療保障法律、法規(guī)的行為。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員不得以欺詐、段騙取基本醫(yī)療保障基金支出。

第十條 違反本辦法第四條第二款規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正，處以500元以上本醫(yī)療保障基金支出的，支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。

第十一條 門處以500元以上療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回基本醫(yī)療保障基金支出。

違反本辦法第五條第二款第（二）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)、第（四）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)和第三款規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。

參保人員涉嫌違反本辦法第五條規(guī)定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以改變其基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算方式。

第十二條 療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回基本醫(yī)療保障基金支出，并由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門處以元以上2000元以下罰款。

第十三條 項(xiàng)、第（五）項(xiàng)規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正，處以2000元以下罰款；造成基本醫(yī)療保障基金損失的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回基本醫(yī)療保障基金支出，并按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的規(guī)定追究相應(yīng)的責(zé)任。

違反本辦法第七條第（六）項(xiàng)、第（七）項(xiàng)、第（八）項(xiàng)、第（九）項(xiàng)規(guī)定的，騙取基本醫(yī)療保障基金支出的，療保障基金支出，應(yīng)當(dāng)與其解除基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店資格。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、期間，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停支付醫(yī)療費(fèi)用。

第十四條 本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議規(guī)定建立信息管理系統(tǒng)的，解除服務(wù)協(xié)議；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定保存、上傳藥品、醫(yī)療器

偽造證明材料或者其他手

2000元以下罰款；違反本辦法第四條第三款規(guī)定，騙取基由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金

2000元以下罰款；造成基本醫(yī)療保障基金損失的，由基本醫(yī)

在調(diào)查、處理期間，（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)、第（三）由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)依法取消其定點(diǎn)醫(yī)

定點(diǎn)零售藥店涉嫌違反本辦法第七條規(guī)定的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與其500第（四）500元以上處理違反本辦法第五條第二款第（一）項(xiàng)規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部基本醫(yī)療保險(xiǎn)違反本辦法第六條規(guī)定造成基本醫(yī)療保障基金損失的，由基本醫(yī)違反本辦法第七條第項(xiàng)、處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款；在調(diào)查、違反本辦法第八條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店未按照基械、醫(yī)用材料信息的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門處以500元以上2000元以下罰款。

第十五條 違反本辦法第九條第一款、第二款規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；造成基本醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令追繳應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保障費(fèi)或者追回已支付的基本醫(yī)療保障基金支出；給用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

違反本辦法第九條第三款規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員和其他人員騙取基本醫(yī)療保障基金支出，行政部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任；藥店及其工作人員在基本醫(yī)療保障制度實(shí)施過(guò)程中，本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)移送有權(quán)行政管理部門處理。

第十七條 位于本市行政區(qū)域外，與本市各基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反本辦法規(guī)定的，保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停支付醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門移送所在地的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依法處理。

第十八條 鼓勵(lì)單位和個(gè)人對(duì)違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)屬實(shí)且為查處重大違法行為提供主要線索和證據(jù)的單位或者個(gè)人，險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)，并為其保密。

第十九條 本辦法自公布之日起施行。2008年2月的《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》（杭州市人民政府令第時(shí)廢止。

涉嫌犯罪的，日杭州市人民政府發(fā)布社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)零售基 基本醫(yī)療社會(huì)保241號(hào)）同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有違反執(zhí)業(yè)規(guī)范行為的，1

第二篇：杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法

杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法

市政府令〔241〕號(hào)（部分）

第五條基本醫(yī)療保障參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）及其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保障基金，并由勞動(dòng)保障行政部門處以500元以上2000元以下的罰款：

（一）將本人的基本醫(yī)療保障證（卡）出借給他人使用，或?qū)⒈救嘶踞t(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)給他人享受的；

（二）偽造或冒用他人的基本醫(yī)療保障證（卡）就診的；

（三）通過(guò)重復(fù)就診，或偽造、涂改、毀損醫(yī)療文書(shū)等手段，配取與本人疾病不符、與基本醫(yī)療保障制度規(guī)定不符的藥品、藥械，或超量配取藥品、藥械，或騙取與本人疾病不符、與基本醫(yī)療保障制度規(guī)定不符的醫(yī)療服務(wù)的；

（四）變賣基本醫(yī)療保障藥品目錄內(nèi)藥品、藥械，或變賣基本醫(yī)療保障服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)醫(yī)用材料、服務(wù)項(xiàng)目的；

（五）拒不配合勞動(dòng)保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過(guò)程中拒不提供或故意損毀醫(yī)療文書(shū)等資料的；

（六）其他違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為。

第三篇：杭州市基本醫(yī)療保障辦法

杭州市基本醫(yī)療保障辦法

為進(jìn)一步完善 我市基本醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)醫(yī)療保障體系建設(shè)的規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

一、目標(biāo)要求

（一）基本醫(yī)療保障制度由政府負(fù)責(zé)實(shí)施，并遵循以下原則：、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民覆蓋。對(duì)本市所有城鄉(xiāng)居民作出基本醫(yī)療保障制度安排。、一視同仁、分類享受。保障城鄉(xiāng)居民不同的基本醫(yī)療需求，逐步提高保障水平。、適度籌資、合理分擔(dān)。建立單位、個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制。、制度貫通、自愿選擇。符合參保條件的人員可以按規(guī)定選擇和轉(zhuǎn)換不同的醫(yī)療保險(xiǎn)。、屬地管理、因地制宜。上城區(qū)、下城區(qū)、江干區(qū)、拱墅區(qū)、西湖區(qū)、杭州高新開(kāi)發(fā)區(qū)（濱江）和杭州經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)、杭州西湖風(fēng)景名勝區(qū)（以下簡(jiǎn)稱杭州市區(qū)），蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣（市）分別作為獨(dú)立的統(tǒng)籌地區(qū)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保障基金的籌集、使用和管理。

（二）基本醫(yī)療保障制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療困難救助制度。

（三）市勞動(dòng)保障行政部門主管全市的基本醫(yī)療保障工作，各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保障工作。各級(jí)醫(yī)保（社保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作。

發(fā)改、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生、民政、財(cái)政、稅務(wù)、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管、教育、殘聯(lián)、信息、工商、審計(jì)、人事、公安、人口計(jì)生、總工會(huì)等部門按照各自職責(zé)，配合做好本辦法的實(shí)施工作。

（四）建立健全由政府部門、參保人員、社會(huì)團(tuán)體、新聞單位、醫(yī)療和藥品服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理、服務(wù)、運(yùn)行的監(jiān)督。

（五）杭州市人民政府可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行情況，對(duì)基本醫(yī)療保障的繳費(fèi)額度、起付標(biāo)準(zhǔn)、負(fù)擔(dān)比例、最高限額及政府補(bǔ)貼等作出適時(shí)調(diào)整，經(jīng)省人民政府核準(zhǔn)后實(shí)施。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（六）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）的參保范圍和對(duì)象為杭州市區(qū)下列單位和個(gè)人:、各類用人單位及其在職職工；、按規(guī)定協(xié)議繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員（以下簡(jiǎn)稱協(xié)繳人員）；、杭州市區(qū)戶籍，按規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，尚未辦理按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金手續(xù)的其他城鄉(xiāng)居民，以及非杭州市區(qū)戶籍，原已參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保并累計(jì)繳費(fèi)滿 10 年，現(xiàn)與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系的人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）；、按規(guī)定參加職工醫(yī)保并已辦理按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)手續(xù)的人員（以下簡(jiǎn)稱退休人員）。

（七）符合參保條件的用人單位和個(gè)人，應(yīng)在納入?yún)⒈７秶?3 個(gè)月內(nèi)，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。參保人員自繳納職工醫(yī)保費(fèi)的次月起，享受職工醫(yī)保待遇。

（八）職工醫(yī)保費(fèi)按以下規(guī)定繳納：、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)和參照企業(yè)參保的單位（以下簡(jiǎn)稱企業(yè)單位），每月按當(dāng)月全部職工工資總額（以下簡(jiǎn)稱單位繳費(fèi)基數(shù)）的 11.5% 繳納職工醫(yī)保費(fèi)。在計(jì)算企業(yè)單位繳費(fèi)基數(shù)時(shí)，職工當(dāng)年月平均工資高于上全省在崗職工月平均工資（以下簡(jiǎn)稱省平工資）300% 以上部分，不計(jì)入單位繳費(fèi)基數(shù)，低于 60% 的，按 60% 計(jì)入。國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體編制內(nèi)職工，由單位按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的 15% 繳納職工醫(yī)保費(fèi)；編制外勞動(dòng)合同制職工，由單位按職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的 11.5% 繳納職工醫(yī)保費(fèi)。其中繳費(fèi)基數(shù)總額的 0.2% 計(jì)入重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金，剩余部分用于建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。、在職職工按本人上月平均工資的 2% 繳納職工醫(yī)保費(fèi)，本人上月平均工資低于上省平工資 60% 的，按 60% 核定繳費(fèi)基數(shù)，超過(guò) 300% 的，按 300% 核定繳費(fèi)基數(shù)。職工個(gè)人應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位按月代扣代繳，用于建立個(gè)人賬戶。六級(jí)及以上殘疾軍人不繳納。、靈活就業(yè)人員由個(gè)人按上省平工資的 9 ％按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)，其中繳費(fèi)基數(shù)的 0.2% 計(jì)入重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金，剩余部分用于建立統(tǒng)籌基金。持有《杭州市就業(yè)援助證》的，自到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)的當(dāng)月起，以上省平工資的 60% 為基數(shù)繳納；持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》（以下簡(jiǎn)稱《救助證》）、《杭州市殘疾人基本生活保障證》（以下簡(jiǎn)稱《殘保證》）或二級(jí)及以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》（以下簡(jiǎn)稱《殘疾證》）的，自到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)的當(dāng)月起，其個(gè)人應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)由政府全額補(bǔ)貼。、協(xié)繳人員在辦理協(xié)繳手續(xù)時(shí)一次性繳納職工醫(yī)保費(fèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)按市政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。政府對(duì)未就業(yè)的協(xié)繳人員按上省平工資 2% 的人均標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)貼，用于補(bǔ)充統(tǒng)籌基金。協(xié)繳人員再就業(yè)期間，按在職職工的標(biāo)準(zhǔn)繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

（九）參保人員每人每月繳納 3 元重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，用于建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金。其中持有有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的免繳。

（十）政府按本杭州市區(qū)參保人員繳費(fèi)基數(shù)總額的 0.5% 補(bǔ)充統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金。

（十一）參保人員的個(gè)人賬戶由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。、在職職工個(gè)人賬戶當(dāng)年資金由兩部分組成：一部分為本人繳費(fèi)基數(shù)的 2%，由個(gè)人按月繳納；另一部分根據(jù)不同年齡段，按本人上月平均工資的一定比例劃入。具體劃入比例為： 35 周歲（含）以下 0.4% ； 35 周歲以上至 45 周歲（含）0.7% ； 45 周歲以上 1%。、靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶當(dāng)年資金，以上省平工資為基數(shù)，根據(jù)不同年齡段按一定比例劃入。具體劃入比例為： 35 周歲（含）以下 0.4% ； 35 周歲以上至 45 周歲（含）0.7% ； 45 周歲以上 1%。、退休人員的個(gè)人賬戶當(dāng)年資金，以上省平工資為基數(shù)，根據(jù)不同年齡段按一定比例劃入，其中本人上基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)高于上省平工資的，按本人上基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)的一定比例劃入。具體劃入比例為： 70 周歲（含）以下 5.8% ； 70 周歲以上 6.8%。、協(xié)繳人員按其繳納的職工醫(yī)保費(fèi)總額的 50%，按月劃入其個(gè)人賬戶。、個(gè)人賬戶當(dāng)年資金按月劃入，當(dāng)年產(chǎn)生的差額部分在次年的個(gè)人賬戶當(dāng)年資金中調(diào)整。個(gè)人賬戶當(dāng)年結(jié)余部分，跨后轉(zhuǎn)為歷年資金。

（十二）個(gè)人賬戶當(dāng)年資金用于支付符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的普通門診（含急診，下同）醫(yī)療費(fèi)；個(gè)人賬戶歷年資金用于支付符合醫(yī)保開(kāi)支范圍，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的普通門診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費(fèi)。

（十三）個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算和依法繼承。

（十四）參保后，應(yīng)連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)至按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)。符合參保條件，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保手續(xù)，或連續(xù)中斷繳費(fèi) 3 個(gè)月的，視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續(xù)并連續(xù)繳費(fèi)滿 6 個(gè)月（以下簡(jiǎn)稱等待期）后，方可享受醫(yī)保待遇。

因參保人員個(gè)人原因中斷參保的，可按規(guī)定補(bǔ)繳中斷期間的職工醫(yī)保費(fèi)，不計(jì)算中斷年限。在中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入醫(yī)保支付范圍。

因參保單位原因?qū)е聟⒈Ｈ藛T中斷參保或未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由參保單位按規(guī)定補(bǔ)繳，不計(jì)算中斷年限。參保人員在中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分外，其余醫(yī)療費(fèi)由參保單位承擔(dān)。

（十五）參保人員退休時(shí)，繳費(fèi)年限不足 20 年的，在辦理退休手續(xù)后的 3 個(gè)月內(nèi)，一次性補(bǔ)繳滿 20 年的，可繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。未在 3 個(gè)月內(nèi)辦理補(bǔ)繳手續(xù)的，視作中斷參保，在辦理補(bǔ)繳手續(xù) 6 個(gè)月后，方可享受醫(yī)保待遇。

（十六）職工醫(yī)保費(fèi)的補(bǔ)繳費(fèi)率（不含個(gè)人繳納的個(gè)人賬戶部分）按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)確定；補(bǔ)繳基數(shù)為上年省平工資，其中持有有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的靈活就業(yè)人員，補(bǔ)繳基數(shù)為上年省平工資的 60%。

在辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)繳重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)。其中持有有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的，其個(gè)人應(yīng)補(bǔ)繳的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)由政府全額補(bǔ)貼。

（十七）職工醫(yī)保繳費(fèi)年限包括職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限、經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定的職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)視作繳費(fèi)年限、2002 年 12 月 31 日前 符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡。以上年限不重復(fù)計(jì)算。

（十八）在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：、最高限額（以出院日期為準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算）為 18 萬(wàn)元。、承擔(dān)一個(gè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）800 元，二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）600 元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 300 元。、起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下部分醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：

住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至 2 萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 76%，退休后 82% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 80%，退休后 85% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 84%，退休后 88% ；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 86%，退休后 92%。

萬(wàn)元以上至 4 萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 82%，退休后 88% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 85%，退休后 90% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 88%，退休后 92% ；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 90%，退休后 94%。

萬(wàn)元以上至 18 萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 88%，退休后 94% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 90%，退休后 95% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 92%，退休后 96%。

建國(guó)前參加革命工作的老工人不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，其個(gè)人自負(fù)比例按退休人員的個(gè)人自負(fù)比例減半執(zhí)行。

（十九）在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，參保人員發(fā)生的規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按一次住院結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。該類病人結(jié)算內(nèi)最高限額包括規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)。

（二十）最高限額以上部分醫(yī)療費(fèi)，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金和個(gè)人共同承擔(dān)，其中重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金承擔(dān)的比例為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 88% ；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 90% ；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 92%。

（二十一）在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：、先由個(gè)人賬戶當(dāng)年資金支付，個(gè)人賬戶當(dāng)年資金不足支付的，由個(gè)人承擔(dān)一個(gè)門診起付標(biāo)準(zhǔn)。具體為：

（1）退休前的參保人員為 1000 元；

（2）企業(yè)和參照企業(yè)參保的退休人員為 300 元，其他退休人員為 700 元；

（3）建國(guó)前參加革命工作的老工人不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員退休當(dāng)年，其門診起付標(biāo)準(zhǔn)按退休前后實(shí)際月份計(jì)算確定。、門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金的承擔(dān)比例為：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 76%，退休后 82% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 80%，退休后 85% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 84%，退休后 88% ；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 86%，退休后 92%。建國(guó)前參加革命工作的老工人分別為 94%、95%、96%、96%。

（二十二）本辦法施行后，參保人員退休時(shí)，職工醫(yī)保繳費(fèi)年限不足 30 年，且其累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間在 1 年（含）以上 3 年以下的，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補(bǔ)助資金）承擔(dān)比例降低 5 個(gè)百分點(diǎn)；累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間 3 年（含）以上的，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補(bǔ)助資金）承擔(dān)比例降低 10 個(gè)百分點(diǎn)。累計(jì)繳費(fèi)滿 30 年及以上的中斷繳費(fèi)人員，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補(bǔ)助資金）承擔(dān)比例不再降低。

三、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)

（二十三）符合職工醫(yī)保參保條件，且收入偏低的農(nóng)民工，經(jīng)本人申請(qǐng)也可參加“低繳費(fèi)、保當(dāng)期、保大病”的農(nóng)民工大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱農(nóng)民工醫(yī)保）。

（二十四）農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)由用人單位按當(dāng)月本單位參加農(nóng)民工醫(yī)保的農(nóng)民工工資總額的 3% 按月繳納。農(nóng)民工個(gè)人不繳費(fèi)，不建立個(gè)人賬戶。

（二十五）用人單位每月應(yīng)按當(dāng)月全部職工工資總額的 11.5% 申報(bào)和計(jì)算單位當(dāng)月繳費(fèi)額，其按農(nóng)民工醫(yī)保繳費(fèi)比例與按職工醫(yī)保繳費(fèi)比例繳納的差額部分，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參加農(nóng)民工醫(yī)保的農(nóng)民工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)（按城鎮(zhèn)職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)規(guī)定計(jì)算）的 8.5% 計(jì)算后提供給地稅部門，地稅部門在按月向用人單位征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)予以扣除。

（二十六）符合參保條件的農(nóng)民工，由用人單位在納入?yún)⒈７秶?3 個(gè)月內(nèi)，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理參保手續(xù)。自繳納農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)的次月起，享受醫(yī)保待遇。

（二十七）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保手續(xù)，或連續(xù)中斷繳費(fèi) 3 個(gè)月的，視為中斷參保。

因單位原因?qū)е罗r(nóng)民工中斷參保或未按規(guī)定繳費(fèi)的，由用人單位按規(guī)定補(bǔ)繳，并須連續(xù)繳費(fèi)滿 6 個(gè)月后，方可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，除個(gè)人承擔(dān)部分，其余由用人單位承擔(dān)。

（二十八）參加農(nóng)民工醫(yī)保的人員，到達(dá)法定退休年齡時(shí)，用人單位不再為其繳費(fèi)，其醫(yī)保關(guān)系自然終止。

（二十九）退休五年前參加職工醫(yī)保，并連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)至按月從杭州市區(qū)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的農(nóng)民工，經(jīng)本人申請(qǐng)，并符合職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的，可按規(guī)定繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。參加農(nóng)民工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限，可按一定標(biāo)準(zhǔn)折算為職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。

（三十）農(nóng)民工發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)，按職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定結(jié)算。其中最高限額根據(jù)參加杭州市區(qū)農(nóng)民工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限確定：累計(jì)繳費(fèi)年限不足 1 年的，最高限額為 2 萬(wàn)元；累計(jì)繳費(fèi)年限滿 1 年不足 3 年的，最高限額為 4 萬(wàn)元；累計(jì)繳費(fèi)年限滿 3 年不足 5 年的，最高限額為 6 萬(wàn)元；累計(jì)繳費(fèi)年限滿 5 年的，最高限額為 12 萬(wàn)元。最高限額以上部分醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。

四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（三十一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城居醫(yī)保）的參保范圍和對(duì)象：、杭州市區(qū)戶籍，符合計(jì)劃生育政策，未滿 18 周歲的少年兒童或雖已滿 18 周歲但仍在杭州市區(qū)中小學(xué)校就讀的學(xué)生；非杭州市區(qū)戶籍，符合計(jì)劃生育政策，在杭州市區(qū)就讀，且其父母一方已參加杭州市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)的中小學(xué)生，以及在杭居住、其父母一方已參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保并累計(jì)繳費(fèi)滿 5 年的學(xué)齡前兒童（以下統(tǒng)稱少年兒童）。、杭州市區(qū)戶籍，超過(guò)法定退休年齡，未參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，或未享受異地基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的老年居民（以下簡(jiǎn)稱老年居民）。

3、杭州市區(qū)戶籍，法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的非從業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱非從業(yè)人員）。

4、本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科學(xué)生、全日制研究生（以下統(tǒng)稱大學(xué)生）。在杭就讀的外籍留學(xué)生不納入本辦法保障范圍。

（三十二）符合參保條件的人員，應(yīng)在納入?yún)⒈７秶?3 個(gè)月內(nèi)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，可享受繳費(fèi)所屬結(jié)算的醫(yī)保待遇。其中新符合參保條件并辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，從繳費(fèi)的次月起享受該結(jié)算剩余月份的醫(yī)保待遇。

（三十三）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參（續(xù)）保繳費(fèi)手續(xù)的，視為中斷參保。中斷參保后，經(jīng)本人申請(qǐng)，可補(bǔ)辦當(dāng)參（續(xù)）保繳費(fèi)手續(xù)，并在繳費(fèi)滿 6 個(gè)月后享受該結(jié)算剩余月份的醫(yī)保待遇，該結(jié)算剩余月份不滿 6 個(gè)月的，等待期順延至下一結(jié)算。

（三十四）城居醫(yī)保費(fèi)由參保人員按繳納，政府適當(dāng)補(bǔ)貼，用于建立統(tǒng)籌基金。具體按以下標(biāo)準(zhǔn)籌資：、少年兒童每人繳納 150 元，政府補(bǔ)貼每人 250 元。

2、老年居民每人繳納 400 元，政府補(bǔ)貼每人 500 元。

3、大學(xué)生每人繳納 30 元，政府補(bǔ)貼每人 90 元。

4、非從業(yè)人員每人繳納 900 元。

同一結(jié)算內(nèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。其中孤兒、“三無(wú)”人員，以及持有有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的人員，其個(gè)人應(yīng)繳納的城居醫(yī)保費(fèi)由政府全額補(bǔ)貼。

參保人員繳納的城居醫(yī)保費(fèi)，可由參保人員供（撫）養(yǎng)人所在單位給予補(bǔ)助。

（三十五）在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：、最高限額為 15 萬(wàn)元（除大學(xué)生外）。最高限額以上部分醫(yī)療費(fèi)，由參保人員個(gè)人承擔(dān)。

2、承擔(dān)一個(gè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 800 元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 600 元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 300 元。

3、統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：

（1）少年兒童

住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至 2 萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 64% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 70% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 76%。萬(wàn)元以上至 4 萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 70% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 75% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 80%。

萬(wàn)元以上至 15 萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 76% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 80% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 84%。

（2）大學(xué)生

住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至 2 萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 64% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 70% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 76%。萬(wàn)元以上至 4 萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 70% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 75% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 80%。

萬(wàn)元以上至 15 萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 76% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 80% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 84%。

萬(wàn)元以上，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 82% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 85% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 88%。

（3）其他參保人員

住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至 1 萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 40% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 50% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 60%。萬(wàn)元以上至 2 萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 46% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 55% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 64%。

萬(wàn)元以上至 4 萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 52% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 60% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 68%。

萬(wàn)元以上至 6 萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 58% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 65% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 72%。

萬(wàn)元以上至 15 萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 64% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 70% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 76%。

（三十六）在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按一次住院結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三十七）在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，參保人員（除大學(xué)生外）發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：、先由個(gè)人承擔(dān)一個(gè)門診起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為 300 元。、門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 40% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 50% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 60%。

五、新型農(nóng)村合作醫(yī)療

（三十八）新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）的參保范圍和對(duì)象為：未參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保、城居醫(yī)保，或未享受異地基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的杭州市區(qū)戶籍居民(含農(nóng)村居民、農(nóng)轉(zhuǎn)非人員和城鎮(zhèn)居民)。

（三十九）符合參保條件的人員，應(yīng)在納入?yún)⒈７秶?3 個(gè)月內(nèi)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，可享受繳費(fèi)所屬結(jié)算的醫(yī)保待遇。

未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參（續(xù)）保繳費(fèi)手續(xù)的，視為中斷參保。中斷參保后，經(jīng)本人申請(qǐng)，可補(bǔ)辦當(dāng)參（續(xù)）保繳費(fèi)手續(xù)，并在繳費(fèi)后滿 6 個(gè)月后享受該結(jié)算剩余月份的醫(yī)保待遇，該結(jié)算剩余月份不滿 6 個(gè)月的，等待期順延至下一結(jié)算。

（四十）建立新農(nóng)合統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金由個(gè)人繳納、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、集體扶助和基金利息等資金組成，用于參保人員住院、規(guī)定病種門診和普通門診醫(yī)療。統(tǒng)籌基金發(fā)生赤字時(shí)，由市、區(qū)財(cái)政各按 50% 比例承擔(dān)。

（四十一）新農(nóng)合醫(yī)保費(fèi)由參保人員按繳納，同一結(jié)算內(nèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。

杭州市區(qū)新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)為 360 元，其中農(nóng)村居民（含農(nóng)轉(zhuǎn)非人員）個(gè)人繳納 100 元，市補(bǔ)助 100 元（含國(guó)家、省補(bǔ)貼），區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）補(bǔ)助 160 元。城鎮(zhèn)居民每人每年繳納 360 元。

持有有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的人員，以及農(nóng)村五保戶、“三無(wú)”人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等的個(gè)人繳費(fèi)部分，由市、區(qū)財(cái)政各按 50% 比例予以補(bǔ)貼。

（四十二）在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：、最高限額為 10 萬(wàn)元。最高限額以上部分醫(yī)療費(fèi)，由參保人員個(gè)人承擔(dān)。、承擔(dān)一個(gè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 800 元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 600 元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 300 元。

3、統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例為：

住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至 2 萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 40% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）發(fā)生的，基金承擔(dān) 45% ；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 50%。萬(wàn)元以上至 4 萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 45% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 50% ；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 55%。

萬(wàn)元以上至 10 萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 50% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 55% ；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 60%。

（四十三）在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按一次住院結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

（四十四）在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：、先由個(gè)人承擔(dān)一個(gè)門診起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為 300 元。其中，參保人員自愿選擇定點(diǎn)在居住地所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的，可在按規(guī)定實(shí)行“雙向”轉(zhuǎn)診的同時(shí)，對(duì)其門診醫(yī)療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。、門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 15% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 25% ；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 40%。

六、醫(yī)療困難救助

（四十五）杭州市區(qū)醫(yī)療困難救助的對(duì)象：

1、持有有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的人員。

2、按規(guī)定繳納醫(yī)療困難救助資金的職工醫(yī)保參保人員。

（四十六）醫(yī)療困難救助的資金來(lái)源：、自愿參加醫(yī)療困難救助的職工醫(yī)保參保人員每人每月繳納 1 元，與重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)一并繳納。其中持有有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的免繳。

2、政府每年安排一定的資金。、通過(guò)社會(huì)捐贈(zèng)等形式籌集一定的資金。

4、利息收入等。

（四十七）醫(yī)療困難救助的條件：、住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療困難救助。

（1）持有有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的人員，其當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)。

（2）未持《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的企業(yè)和參照企業(yè)參保的退休人員，其當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)在 5 千元以上的。

（3）未持《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的其他職工醫(yī)保參保人員，其當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)在 2 萬(wàn)元以上的。

2、持有有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的人員，可申請(qǐng)普通門診醫(yī)療困難救助，在一個(gè)結(jié)算內(nèi)補(bǔ)助額最高不超過(guò) 2 千元。

3、醫(yī)療困難救助按不同費(fèi)用段累計(jì)的方法計(jì)算救助額度。、特殊情況的醫(yī)療困難救助，提交市醫(yī)療困難救助聯(lián)席會(huì)議研究決定。

（四十八）醫(yī)療困難救助資金的管理：

醫(yī)療困難救助資金列入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ?。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療困難救助的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療困難救助資金的審核撥付工作。

七、費(fèi)用征繳與基金管理

（四十九）醫(yī)?；鸬膩?lái)源包括單位和個(gè)人繳納，政府補(bǔ)貼，基金的存款利息，公民、法人及其他組織的捐贈(zèng)和其他收入。

（五十）職工醫(yī)保費(fèi)、農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收，城居醫(yī)保費(fèi)和新農(nóng)合醫(yī)保費(fèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收。

（五十一）醫(yī)保基（資）金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

（五十二）用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)、農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)以及用于補(bǔ)助職工家屬參保的費(fèi)用，其列支渠道按財(cái)政稅務(wù)部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

八、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金管理

（五十三）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑基金。每年從基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的總籌資額中提取 5% 作為調(diào)劑基金，用于各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金之間的調(diào)劑，以防范基金風(fēng)險(xiǎn)。

（五十四）在分級(jí)管理的基礎(chǔ)上，建立市級(jí)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金。調(diào)劑金來(lái)源于各統(tǒng)籌地區(qū)的統(tǒng)籌基金，以各統(tǒng)籌地區(qū)上統(tǒng)籌基金支付額為籌資基數(shù)，籌資比例暫定為 1%，資金規(guī)模原則上控制在全市上月平均支付水平。調(diào)劑金分步到位，逐步達(dá)到確定規(guī)模。今后根據(jù)調(diào)劑金運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整籌資比例。

（五十五）調(diào)劑金在各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)籌基金不足支付、出現(xiàn)缺口時(shí)調(diào)劑使用。調(diào)劑金使用堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)與地方責(zé)任相結(jié)合的原則。資金缺口由當(dāng)?shù)貧v年基金結(jié)余、地方財(cái)政補(bǔ)助和調(diào)劑金解決，調(diào)劑金補(bǔ)助數(shù)額原則上不超過(guò)當(dāng)?shù)刎?cái)政對(duì)缺口專項(xiàng)補(bǔ)助的金額。使用調(diào)劑金的地區(qū)，應(yīng)切實(shí)改進(jìn)管理，適時(shí)調(diào)整政策，盡快實(shí)現(xiàn)基金平衡。

（五十六）成立由各統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)部門組成的調(diào)劑金管理組織，負(fù)責(zé)調(diào)劑金收支的審計(jì)與監(jiān)督。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)調(diào)劑金的管理。調(diào)劑金納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建賬，專款專用，定期公布信息。

九、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理

（五十七）經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并取得藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照的藥品零售藥店，可向勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)定點(diǎn)資格。經(jīng)審核確定后，由勞動(dòng)保障行政部門向社會(huì)公布。

（五十八）勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生資源配置和參保人員分布等實(shí)際情況，制訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

（五十九）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

（六十）勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)管理和定點(diǎn)服務(wù)情況等，建立動(dòng)態(tài)信用等級(jí)管理制度。

（六十一）整合各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)保信息資源。依托“社會(huì)保障卡”應(yīng)用和“金保工程”的實(shí)施，規(guī)范程序開(kāi)發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及功能模塊等內(nèi)容，做到系統(tǒng)互通，資源共享，逐步實(shí)現(xiàn)杭州市域范圍內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和全市范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”。

（六十二）逐步建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位互認(rèn)機(jī)制，統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的準(zhǔn)入退出機(jī)制和考核管理辦法，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

（六十三）勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查，并將有關(guān)情況向社會(huì)公布。

（六十四）參保人員可在杭州市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店范圍內(nèi)選擇就醫(yī)、購(gòu)藥。其中新農(nóng)合參保人員需接受普通門診治療的，原則上應(yīng)在居住地所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。

（六十五）除市民卡（社會(huì)保障卡）外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的證歷本由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一制發(fā)。

參保人員憑醫(yī)保證（卡）就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)予以校驗(yàn)，并在基本醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本上如實(shí)記載服務(wù)情況。

十、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理

（六十六）按照“方便就醫(yī)、規(guī)范使用、合理支付、消除浪費(fèi)、可持續(xù)發(fā)展”的原則，積極探索實(shí)行按總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等支付方式，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。具體結(jié)算辦法另行制定。

（六十七）參保人員因病需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)目的，先由個(gè)人自理一定比例，再按本辦法有關(guān)規(guī)定辦理。

非長(zhǎng)住外地參保人員在本市以外直轄市、省會(huì)城市、計(jì)劃單列市的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人自理 10% 后，再按本辦法有關(guān)規(guī)定辦理。

（六十八）持有杭州市區(qū)有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》的參保人員可在杭州市區(qū)惠民醫(yī)院就診，并按有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療費(fèi)減免待遇。

（六十九）參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的購(gòu)藥費(fèi)用，按照二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（七十）參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，不列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

1、在省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍以外的；

2、未經(jīng)登記備案在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥的；、因違反法律法規(guī)的行為，或自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等導(dǎo)致的；

4、出國(guó)、出境期間發(fā)生的；、交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒等發(fā)生的；

6、工傷保險(xiǎn)參保范圍的工傷和工傷舊病復(fù)發(fā)的；、生育保險(xiǎn)參保范圍的女職工生育、計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥發(fā)生的；

8、其他應(yīng)由賠償責(zé)任者支付的。

（七十一）因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)，由同級(jí)人民政府研究解決。

（七十二）醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算按以下規(guī)定執(zhí)行：、應(yīng)由參保人員個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)，由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定結(jié)算。、應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。、按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)，由參保人員與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。、參保人員有異常就診情況的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在調(diào)查期間暫時(shí)改變其醫(yī)療費(fèi)結(jié)算方式。

5、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有嚴(yán)重違規(guī)情況的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在調(diào)查期間暫停撥付醫(yī)?；?。

十一、其他

（七十三）符合參保條件的人員，在同一時(shí)期內(nèi)只能參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可以按規(guī)定轉(zhuǎn)換參加不同的醫(yī)療保險(xiǎn)，轉(zhuǎn)換后原繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予清算。

（七十四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，大學(xué)生醫(yī)保、少兒醫(yī)保為每年 9 月 1 日至次年的 8 月 31 日，其他參保人員為每年 1 月 1 日至 12 月 31 日。

（七十五）本辦法所稱的規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。

規(guī)定病種范圍可由市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，經(jīng)市人民政府核準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

（七十六）國(guó)家公務(wù)員在參加職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策。

用人單位可建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，所需經(jīng)費(fèi)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定列支。

（七十七）市級(jí)及以上勞動(dòng)模范、1955 年至 1965 年期間由市級(jí)及以上人民政府表彰命名的先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和六級(jí)及以上殘疾軍人，其醫(yī)療保障待遇、經(jīng)費(fèi)渠道，仍按原規(guī)定執(zhí)行。

（七十八）本辦法相應(yīng)的配套政策，由市勞動(dòng)保障行政部門或會(huì)同有關(guān)部門另行制定。具體應(yīng)用問(wèn)題由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

（七十九）蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣（市）可參照本辦法，結(jié)合本地實(shí)際制訂實(shí)施辦法，經(jīng)杭州市人民政府核準(zhǔn)后實(shí)施。

（八十）本辦法自 2010 年 7 月 1 日起施行。

第四篇：杭州市基本醫(yī)療保障辦法

杭州市基本醫(yī)療保障辦法

發(fā)布時(shí)間：2008.11.05 03:48 閱讀次數(shù)：591

中共杭州市委文件 市委[2007]42號(hào)

關(guān)于印發(fā)《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》的通知 各區(qū)、縣（市）黨委和人民政府，市直屬各單位：

經(jīng)市委、市政府同意，現(xiàn)將《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照實(shí)施。

中共杭州市委 杭州市人民政府 2007年12月4日

杭州市基本醫(yī)療保障辦法

為建立和完善我市基本醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)醫(yī)療保障體系建設(shè)的規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

一、目標(biāo)要求

（一）基本醫(yī)療保障制度由政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施，并遵循以下原則：

1、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民覆蓋。對(duì)本市所有城鄉(xiāng)居民作出基本醫(yī)療保障制度安排。

2、一視同仁、分類享受。解決城鄉(xiāng)居民不同的基本醫(yī)療需求，逐步提高保障待遇。

3、適度籌資、合理分擔(dān)。建立單位、個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制。

4、制度貫通、自愿選擇。符合參保條件的人員可以按規(guī)定選擇和轉(zhuǎn)換不同的醫(yī)療保險(xiǎn)。

5、屬地管理、因地制宜。上城區(qū)、下城區(qū)、江干區(qū)、拱墅區(qū)、西湖區(qū)、杭州高新開(kāi)發(fā)區(qū)（濱江）和杭州經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)、西湖風(fēng)景名勝區(qū)（以下簡(jiǎn)稱杭州市區(qū)），蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣（市）分別作為獨(dú)立的統(tǒng)籌地區(qū)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保障基金的籌集、使用和管理。

（二）基本醫(yī)療保障制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療困難救助制度。

（三）市勞動(dòng)保障行政部門主管全市的基本醫(yī)療保障工作，各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保障工作。各級(jí)醫(yī)保（社保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作。

經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生、民政、財(cái)政、稅務(wù)、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管、教育、工商、審計(jì)、人事、公安、人口計(jì)生等部門按照各自職責(zé)，配合做好本辦法的實(shí)施工作。

（四）建立健全由政府部門、參保人員、社會(huì)團(tuán)體、新聞單位、醫(yī)療和藥品服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理、服務(wù)、運(yùn)行的監(jiān)督。

（五）杭州市人民政府可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行情況，對(duì)基本醫(yī)療保障的繳費(fèi)額度、起付標(biāo)準(zhǔn)、負(fù)擔(dān)比例、最高限額及政府補(bǔ)貼等作出適時(shí)調(diào)整，經(jīng)省人民政府核準(zhǔn)后實(shí)施。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（六）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）的參保范圍和對(duì)象為杭州市區(qū)下列單位和個(gè)人：

1、各類用人單位及其在職職工；

2、按規(guī)定協(xié)議繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員（以下簡(jiǎn)稱協(xié)繳人員）；

3、杭州市區(qū)戶籍，按規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，尚未辦理按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金手續(xù)的其他城鄉(xiāng)居民，以及非杭州市區(qū)戶籍，原已參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保并累計(jì)繳費(fèi)滿10年，現(xiàn)與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系的人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）；

4、按規(guī)定參加職工醫(yī)保并已辦理按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金（退休費(fèi)）手續(xù)的人員（以下簡(jiǎn)稱退休人員）。

（七）符合參保條件的用人單位和個(gè)人，應(yīng)在納入?yún)⒈７秶?個(gè)月內(nèi)，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。參保人員自繳納職工醫(yī)保費(fèi)的次月起，享受職工醫(yī)保待遇。

（八）職工醫(yī)保費(fèi)按以下規(guī)定繳納：

1、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)和參照企業(yè)參保的單位（以下簡(jiǎn)稱企業(yè)單位），每月按當(dāng)月全部職工工資總額（以下簡(jiǎn)稱單位繳費(fèi)基數(shù)）的11.5%繳納職工醫(yī)保費(fèi)。在計(jì)算企業(yè)單位繳費(fèi)基數(shù)時(shí)，職工當(dāng)年月平均工資高于上全省在崗職工月平均工資（以下簡(jiǎn)稱省平工資）300%以上部分，不計(jì)入單位繳費(fèi)基數(shù)，低于60%的，按60%計(jì)入。國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體編制內(nèi)職工，由單位按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的15%繳納職工醫(yī)保費(fèi)；編制外勞動(dòng)合同制職工，由單位按職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的11.5%繳納職工醫(yī)保費(fèi)。其中繳費(fèi)基數(shù)總額的0.2%用于重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助，剩余部分用于建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。

2、在職職工按本人上月平均工資的2%繳納職工醫(yī)保費(fèi)，本人上月平均工資低于上省平工資60%的，按60%核定，超過(guò)300%的，按300%核定。職工個(gè)人應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位按月代扣代繳，用于建立個(gè)人賬戶。六級(jí)及以上殘疾軍人不繳納。

3、靈活就業(yè)人員以上省平工資為基數(shù)，由個(gè)人按月繳納9％，繳費(fèi)基數(shù)總額的0.2%用于重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助，剩余部分用于建立統(tǒng)籌基金。其中持有《杭州市就業(yè)援助證》的，自到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)的當(dāng)月起，以上省平工資的60%為基數(shù)繳納；持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》（以下簡(jiǎn)稱《救助證》）或二級(jí)及以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》（以下簡(jiǎn)稱《殘疾證》）的，自到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)的當(dāng)月起，其個(gè)人應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)由政府全額補(bǔ)貼。

4、協(xié)繳人員在辦理協(xié)繳手續(xù)時(shí)一次性繳納職工醫(yī)保費(fèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)按市政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。政府按未就業(yè)的協(xié)繳人員數(shù)和上省平工資2%的人均標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)貼，用于補(bǔ)充統(tǒng)籌基金。協(xié)繳人員再就業(yè)期間，按在職職工的標(biāo)準(zhǔn)繳納。

5、企業(yè)單位參保人員、靈活就業(yè)人員和協(xié)繳人員在辦理退休手續(xù)時(shí)應(yīng)一次性繳納門診統(tǒng)籌啟動(dòng)資金。其中，協(xié)繳人員和持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的靈活就業(yè)人員，按2038元的標(biāo)準(zhǔn)繳納，其他參保人員按3396元的標(biāo)準(zhǔn)繳納。

（九）參保人員每人每月繳納3元重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，用于建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金。其中持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的免繳。

（十）政府按本杭州市區(qū)參保人員繳費(fèi)基數(shù)總額的0.5%補(bǔ)充統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金。

（十一）參保人員的個(gè)人賬戶由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理，其中靈活就業(yè)人員在退休前不建立個(gè)人賬戶。

（十二）個(gè)人賬戶按以下規(guī)定建立和管理：

1、在職職工個(gè)人賬戶當(dāng)年資金由兩部分組成：一部分為個(gè)人按月繳納的2%；另一部分根據(jù)不同年齡段，按本人上月平均工資的一定比例劃入。具體劃入比例為：35周歲（含）以下的0.4%；35周歲以上至45周歲（含）的0.7%；45周歲以上的1%。

2、退休人員的個(gè)人賬戶當(dāng)年資金，根據(jù)不同年齡段，按上參保退休人員月人均基本養(yǎng)老金的一定比例劃入，其中本人上月平均基本養(yǎng)老金高于上參保退休人員月人均基本養(yǎng)老金的，按本人上月平均基本養(yǎng)老金的一定比例劃入。具體劃入比例為：70周歲（含）以下的5.8%；70周歲以上的6.8%。

3、協(xié)繳人員按其繳納的職工醫(yī)保費(fèi)總額的50%，按月劃入其個(gè)人賬戶。

4、個(gè)人賬戶當(dāng)年資金按月劃入，當(dāng)年產(chǎn)生的差額部分在次年的個(gè)人賬戶當(dāng)年資金中調(diào)整。個(gè)人賬戶當(dāng)年結(jié)余部分，跨后轉(zhuǎn)為歷年資金。

（十三）個(gè)人賬戶當(dāng)年資金用于支付符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的普通門診（含急診，下同）醫(yī)療費(fèi)；個(gè)人賬戶歷年資金用于支付符合醫(yī)保開(kāi)支范圍，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的普通門診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費(fèi)。

（十四）個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算和依法繼承。

（十五）參保后，應(yīng)連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)至按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。符合參保條件，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保手續(xù)，或連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月的，視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續(xù)并連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（以下簡(jiǎn)稱等待期）后，方可享受醫(yī)保待遇。

因參保人員個(gè)人原因中斷參保的，可按規(guī)定補(bǔ)繳滿中斷期間職工醫(yī)保費(fèi)，不計(jì)算中斷年限。在中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入醫(yī)保支付范圍。

因參保單位原因?qū)е聟⒈Ｈ藛T中斷參?；蛭窗匆?guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由參保單位按規(guī)定補(bǔ)繳，不計(jì)算中斷年限。參保人員在中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，除應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分外，其余醫(yī)療費(fèi)由參保單位承擔(dān)。

（十六）參保人員退休時(shí)，繳費(fèi)年限不足20年的，在辦理養(yǎng)老金領(lǐng)取手續(xù)后的3個(gè)月內(nèi)，一次性補(bǔ)繳滿20年的，可繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。未在3個(gè)月內(nèi)辦理補(bǔ)繳手續(xù)的，視作中斷參保，在辦理補(bǔ)繳手續(xù)并連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月后，方可享受醫(yī)保待遇。

企業(yè)單位參保人員、靈活就業(yè)人員和協(xié)繳人員退休時(shí)，在辦理養(yǎng)老金領(lǐng)取手續(xù)后的3個(gè)月內(nèi)，一次性繳納門診統(tǒng)籌啟動(dòng)資金的，可繼續(xù)享受門診醫(yī)保待遇。未在3個(gè)月內(nèi)辦理繳費(fèi)手續(xù)的，在辦理補(bǔ)繳手續(xù)的6個(gè)月后，方可享受門診醫(yī)保待遇。

（十七）職工醫(yī)保費(fèi)的補(bǔ)繳費(fèi)率（不含個(gè)人繳納的個(gè)人賬戶部分）按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)確定；補(bǔ)繳基數(shù)為上年省平工資，其中持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的靈活就業(yè)人員，為上年省平工資的60%。

在辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)繳重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)。其中持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的免繳。

（十八）職工醫(yī)保繳費(fèi)年限包括職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限、經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定的職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)視作繳費(fèi)年限、2002年12月31日前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡。以上年限不重復(fù)計(jì)算。

（十九）在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

1、最高限額（以出院日期為準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算）為15萬(wàn)元。

2、承擔(dān)一個(gè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）800元，二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）600元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元。

3、起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下部分醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：

住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前76%，退休后82%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前80%，退休后85%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前84%，退休后88%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前86%，退休后92%。

2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前82%，退休后88%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前85%，退休后90%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前88%，退休后92%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前90%，退休后94%。

4萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前88%，退休后94%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前90%，退休后95%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前92%，退休后96%。

建國(guó)前參加革命工作的老工人，其個(gè)人自負(fù)比例按退休人員的個(gè)人自負(fù)比例減半執(zhí)行。

（二十）在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，參保人員發(fā)生的規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按一次住院結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。該類病人結(jié)算內(nèi)最高限額包括規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)。

（二十一）最高限額以上部分醫(yī)療費(fèi)，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金和個(gè)人共同承擔(dān)，其中基金承擔(dān)的比例為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)92%。

（二十二）在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

1、先由個(gè)人賬戶當(dāng)年資金支付，個(gè)人賬戶當(dāng)年資金不足支付或無(wú)個(gè)人賬戶當(dāng)年資金的，由個(gè)人承擔(dān)一個(gè)門診起付標(biāo)準(zhǔn)。具體為：

（1）退休前的參保人員為1000元；

（2）企業(yè)和參照企業(yè)參保的退休人員為300元，其中建國(guó)前參加革命工作的老工人為150元；

（3）其他退休人員為700元，其中建國(guó)前參加革命工作的老工人為350元。

參保人員退休當(dāng)年，其門診起付標(biāo)準(zhǔn)按退休前后實(shí)際月份計(jì)算確定。

2、門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金的承擔(dān)比例為：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前76%，退休后82%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前80%，退休后85%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前84%，退休后88%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前86%，退休后92%。建國(guó)前參加革命工作的老工人分別為94%、95%、96%、96%。

（二十三）本辦法施行后，參保人員退休時(shí)，職工醫(yī)保繳費(fèi)年限不足30年，且其累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間在1年（含）以上3年以下的，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補(bǔ)助基金）承擔(dān)比例降低5個(gè)百分點(diǎn)；累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間3年（含）以上的，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補(bǔ)助基金）承擔(dān)比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。累計(jì)繳費(fèi)滿30年及以上的中斷繳費(fèi)人員，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補(bǔ)助基金）承擔(dān)比例不再降低。

三、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)

（二十四）符合職工醫(yī)保參保條件，且收入偏低的農(nóng)民工，經(jīng)本人申請(qǐng)也可參加“低繳費(fèi)、保當(dāng)期、保大病”的農(nóng)民工大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱農(nóng)民工醫(yī)保）。

（二十五）農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)以當(dāng)月參加農(nóng)民工醫(yī)保的農(nóng)民工工資總額為基數(shù)由單位按月繳納3%。農(nóng)民工個(gè)人不繳納，不建立個(gè)人賬戶。

（二十六）用人單位每月應(yīng)按當(dāng)月全部職工工資總額的11.5%申報(bào)和計(jì)算單位當(dāng)月繳費(fèi)額，其按農(nóng)民工醫(yī)保繳費(fèi)比例與按職工醫(yī)保繳費(fèi)比例繳納的差額部分，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參加農(nóng)民工醫(yī)保的農(nóng)民工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)（按城鎮(zhèn)職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)規(guī)定計(jì)算）的8.5%計(jì)算后提供給地稅部門，地稅部門在按月向用人單位征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)予以扣除。

（二十七）符合參保條件的農(nóng)民工，應(yīng)在納入?yún)⒈７秶娜齻€(gè)月內(nèi)，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。自繳納農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)的次月起，享受醫(yī)保待遇。

（二十八）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保手續(xù)，或連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月的，視為中斷參保。

因單位原因?qū)е罗r(nóng)民工中斷參保或未按規(guī)定繳費(fèi)的，由用人單位按規(guī)定補(bǔ)繳，并須連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，方可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，除應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分外，由用人單位承擔(dān)。

（二十九）參加農(nóng)民工醫(yī)保的人員，到達(dá)法定退休年齡時(shí)，用人單位不再為其繳費(fèi)，其醫(yī)保關(guān)系自然終止。

（三十）距退休五年前參加職工醫(yī)保，并連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)至按月從杭州市區(qū)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的農(nóng)民工，經(jīng)本人申請(qǐng)，并符合職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的，可按規(guī)定繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。參加農(nóng)民工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限，可按一定標(biāo)準(zhǔn)折算為職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。

（三十一）農(nóng)民工發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)，按職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定結(jié)算。其中最高限額根據(jù)參加杭州市區(qū)農(nóng)民工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限確定：累計(jì)繳費(fèi)年限不足1年的，最高限額為2萬(wàn)元；累計(jì)繳費(fèi)年限滿1年不足3年的，最高限額為4萬(wàn)元；累計(jì)繳費(fèi)年限滿3年不足5年的，最高限額為6萬(wàn)元；累計(jì)繳費(fèi)年限滿5年的，最高限額為10萬(wàn)元。最高限額以上部分醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。

四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（三十二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城居醫(yī)保）的參保范圍和對(duì)象：

1、杭州市區(qū)戶籍，符合計(jì)劃生育政策，未滿18周歲的少年兒童或雖已滿18周歲但仍在杭州市區(qū)中小學(xué)校就讀的學(xué)生，以及非杭州市區(qū)戶籍，符合計(jì)劃生育政策，在杭州市區(qū)就讀，且其父母一方已參加杭州市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)的中小學(xué)生和其父母一方已參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保并累計(jì)繳費(fèi)滿5年的學(xué)齡前兒童（以下統(tǒng)稱少年兒童）；

2、杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍，超過(guò)法定退休年齡，未參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保，也未參加異地社會(huì)保險(xiǎn)的老年居民（以下簡(jiǎn)稱老年居民），其中，2007年1月1日后戶籍關(guān)系遷入杭州市區(qū)的，應(yīng)具有杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍累計(jì)滿5年；

3、杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍，法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的非從業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱非從業(yè)人員）。

（三十三）符合參保條件的人員，應(yīng)在納入?yún)⒈７秶?個(gè)月內(nèi)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，可享受繳費(fèi)所屬結(jié)算的醫(yī)保待遇，其中新符合參保條件并辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，從繳費(fèi)的次月起享受該結(jié)算剩余月份的醫(yī)保待遇。

（三十四）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參（續(xù)）保繳費(fèi)手續(xù)的，視為中斷參保。中斷參保后，只能參加下一結(jié)算的城居醫(yī)保，并從下一結(jié)算首月起的6個(gè)月后享受該結(jié)算剩余月份的醫(yī)保待遇。

（三十五）城居醫(yī)保費(fèi)由參保人員按繳納，政府適當(dāng)補(bǔ)貼，用于建立統(tǒng)籌基金：

少年兒童每人繳納150元，政府補(bǔ)貼每人250元；老年居民每人繳納400元，政府補(bǔ)貼每人500元；非從業(yè)人員每人繳納900元。其中孤兒、“三無(wú)”人員，以及持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的人員，其個(gè)人應(yīng)繳納的城居醫(yī)保費(fèi)由政府全額補(bǔ)貼。

同一結(jié)算內(nèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。

參保人員繳納的城居醫(yī)保費(fèi)，可由參保人員供（撫）養(yǎng)人所在單位給予補(bǔ)助。

（三十六）在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

1、最高限額為10萬(wàn)元。最高限額以上部分醫(yī)療費(fèi)，由參保人員個(gè)人承擔(dān)。

2、承擔(dān)一個(gè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元。

3、統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例為：

（1）少年兒童

住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)64%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)70%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)76%。

2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)70%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)75%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)80%。

4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)76%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)80%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)84%。

（2）其他參保人員

住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)40%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)50%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)60%。

1萬(wàn)元以上至2萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)46%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)55%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)64%。

2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)52%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)60%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)68%。

4萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)58%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)65%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)72%。

6萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)64%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)70%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)76%。

（三十七）在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按一次住院結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三十八）在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

1、先由個(gè)人承擔(dān)一個(gè)門診起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為300元。

2、門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)40%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)50%，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)60%。

五、新型農(nóng)村合作醫(yī)療

（三十九）新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）的參保范圍和對(duì)象為本市農(nóng)村戶籍居民和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。

（四十）符合參保條件的人員，可按規(guī)定辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

（四十一）新農(nóng)合實(shí)行區(qū)、縣（市）級(jí)統(tǒng)籌管理。

（四十二）新農(nóng)合的資金由參保人員個(gè)人繳納、政府資助、集體扶助等組成。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)建立年均增長(zhǎng)25%以上的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，到2010年人均籌資額達(dá)到上年農(nóng)村居民人均純收入的2%。

1、籌資標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地實(shí)際確定。

2、各級(jí)政府按實(shí)際參保人數(shù)給予補(bǔ)助。

3、有條件的村（社區(qū)）集體經(jīng)濟(jì)組織可對(duì)參保人員給予資金扶持。

4、持有有效期內(nèi)《救助證》、農(nóng)村五保戶、“三無(wú)”人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象的個(gè)人繳費(fèi)部分，由各級(jí)政府全額補(bǔ)貼。

（四十三）在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

1、設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分和最高限額以上部分醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人承擔(dān)。

2、起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下部分醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金與個(gè)人共同承擔(dān)，承擔(dān)比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和管理模式確定，統(tǒng)籌基金的承擔(dān)比例原則上不低于20%。

3、個(gè)人承擔(dān)的比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同，進(jìn)行上下浮動(dòng)。

六、醫(yī)療困難救助

（四十四）杭州市區(qū)醫(yī)療困難救助的對(duì)象

1、持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的參保人員。

2、按規(guī)定繳納醫(yī)療困難救助資金的職工醫(yī)保參保人員。

（四十五）醫(yī)療困難救助的資金來(lái)源

1、自愿參加醫(yī)療困難救助的職工醫(yī)保參保人員每人每月繳納1元，與重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)一并繳納。其中持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的免繳。

2、政府每年安排一定的資金。

3、通過(guò)社會(huì)捐贈(zèng)等形式籌集一定的資金。

4、利息收入等。

（四十六）醫(yī)療困難救助的條件

1、住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療困難救助。

（1）持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的參保人員，其當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)。

（2）未持《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的企業(yè)和參照企業(yè)參保的退休人員，其當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)在5千元以上的。

（3）未持《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的其他職工醫(yī)保參保人員，其當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)在2萬(wàn)元以上的。

2、持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的參保人員，可申請(qǐng)普通門診醫(yī)療困難救助，在一個(gè)結(jié)算內(nèi)補(bǔ)助額最高不超過(guò)2千元。

3、醫(yī)療困難救助按不同費(fèi)用段累計(jì)的方法計(jì)算救助額度。

4、特殊情況的醫(yī)療困難救助，提交市醫(yī)療困難救助聯(lián)席會(huì)議研究決定。

（四十七）醫(yī)療困難救助資金的管理

醫(yī)療困難救助資金列入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)核算，專款專用。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療困難救助的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療困難救助資金的審核撥付工作。

七、費(fèi)用征繳與基金管理

（四十八）醫(yī)?；鸬膩?lái)源包括單位和個(gè)人繳納，政府補(bǔ)貼，基金的存款利息，公民、法人及其他組織的捐贈(zèng)和其他收入。

（四十九）職工醫(yī)保費(fèi)、農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收，城居醫(yī)保費(fèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收，新農(nóng)合費(fèi)按原渠道籌集。

（五十）醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

（五十一）用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)、農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)以及用于補(bǔ)助職工家屬參保的費(fèi)用，其列支渠道按財(cái)政稅務(wù)部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（五十二）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑基金。每年從基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的總籌資額中提取5%作為調(diào)劑基金，用于各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金之間的調(diào)劑，以防范基金風(fēng)險(xiǎn)。

八、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理

（五十三）經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并取得藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照的藥品零售藥店，可向勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)定點(diǎn)資格。經(jīng)審核確定后，由勞動(dòng)保障行政部門向社會(huì)公布。

（五十四）勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生資源配置和參保人員分布等實(shí)際情況，制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

（五十五）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

（五十六）勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)管理和定點(diǎn)服務(wù)情況等，建立動(dòng)態(tài)信用等級(jí)管理制度和醫(yī)保協(xié)議醫(yī)生制度。

（五十七）勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查，并將有關(guān)情況向社會(huì)公布。

九、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理

（五十八）基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，少年兒童為每年9月1日至次年的8月31日，其他參保人員為每年1月1日至12月31日。

（五十九）參保人員可在杭州市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店范圍內(nèi)選擇就醫(yī)、購(gòu)藥。其中新農(nóng)合參保人員需接受普通門診治療的，原則上應(yīng)在居住地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。

持有杭州市區(qū)有效期內(nèi)《救助證》的參保人員可在杭州市區(qū)惠民醫(yī)院就診，并按有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療費(fèi)減免待遇。

（六十）參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的購(gòu)藥費(fèi)用，按照二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（六十一）市民卡（社會(huì)保障卡）作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要的就醫(yī)憑證，由市民卡服務(wù)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一制發(fā)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他證（卡）由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一制發(fā)。

參保人員憑醫(yī)保證（卡）就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)予以校驗(yàn)。

（六十二）參保人員因病需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)目，先由個(gè)人自理一定比例，再按本辦法有關(guān)規(guī)定辦理。

非長(zhǎng)住外地參保人員在本市以外直轄市、省會(huì)城市、計(jì)劃單列市的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人自理10%后，再按本辦法有關(guān)規(guī)定辦理。

（六十三）參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，不列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

1、在省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍以外的；

2、未經(jīng)登記備案在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥的；

3、因違反法律法規(guī)的行為，或自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等導(dǎo)致的；

4、出國(guó)、出境期間發(fā)生的；

5、交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒等發(fā)生的；

6、工傷保險(xiǎn)參保范圍的工傷和工傷舊病復(fù)發(fā)的；

7、生育保險(xiǎn)參保范圍的女職工生育、計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥發(fā)生的；

8、其他應(yīng)由賠償責(zé)任者支付的。

（六十四）因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)，由同級(jí)人民政府研究解決。

（六十五）醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算按以下規(guī)定執(zhí)行：

1、應(yīng)由參保人員個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)，由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定結(jié)算。

2、應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

3、按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)，由參保人員與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

4、參保人員有異常就診情況的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在調(diào)查期間暫時(shí)改變其結(jié)算方式。

5、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有嚴(yán)重違規(guī)情況的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在調(diào)查期間暫停撥付醫(yī)?；稹?/p>

十、其他

（六十六）符合參保條件的人員按規(guī)定轉(zhuǎn)換不同的醫(yī)療保險(xiǎn)，轉(zhuǎn)換后原繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予清算。

（六十七）本辦法所稱的規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。

規(guī)定病種范圍可由市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，經(jīng)市人民政府核準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

（六十八）國(guó)家公務(wù)員在參加職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策。

用人單位可建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，所需經(jīng)費(fèi)在用人單位應(yīng)付福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足支付的，其低于全部職工工資總額的4%以下部分可列入成本。

（六十九）市級(jí)及以上勞動(dòng)模范、1955年至1965年期間由市級(jí)及以上人民政府表彰命名的先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和六級(jí)及以上殘疾軍人，其醫(yī)療保障待遇、經(jīng)費(fèi)渠道，仍按原規(guī)定執(zhí)行。

（七十）本辦法相應(yīng)的配套政策，由市勞動(dòng)保障行政部門或會(huì)同有關(guān)部門另行制定。具體應(yīng)用問(wèn)題由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

（七十一）蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣（市）可參照本辦法，結(jié)合本地實(shí)際制定實(shí)施辦法，經(jīng)杭州市人民政府核準(zhǔn)后實(shí)施。

（七十二）本辦法自2008年1月1日起施行。

第五篇：杭州市基本醫(yī)療保障辦法實(shí)施細(xì)則

市委辦公廳 市政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保障辦法實(shí)施細(xì)則的通知 各區(qū)、縣（市）黨委和人民政府，市直屬各單位：

《杭州市基本醫(yī)療保障辦法實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市委、市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

二○○八年二月二十二日

杭州市基本醫(yī)療保障辦法實(shí)施細(xì)則

根據(jù)《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市醫(yī)療保障運(yùn)行情況，制定本實(shí)施細(xì)則。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）納入?yún)⒈７秶挠萌藛挝缓蛡€(gè)人應(yīng)按《杭州市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳辦法》的有關(guān)規(guī)定辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）參保繳費(fèi)手續(xù)。

（二）符合參保條件但未繳費(fèi)不超過(guò)3個(gè)月（含）的，可按照應(yīng)保未保期間的不同身份補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并從辦理補(bǔ)繳手續(xù)的次月起享受職工醫(yī)保待遇。

（三）因工致殘職工退出生產(chǎn)工作崗位后，以定期傷殘撫恤金為繳費(fèi)基數(shù)，按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)至按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。

（四）《辦法》實(shí)施后，按規(guī)定延期繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，應(yīng)繼續(xù)繳費(fèi)至按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金，在此期間享受職工醫(yī)保在職人員待遇。

《辦法》實(shí)施前已按規(guī)定參加職工醫(yī)保，《辦法》實(shí)施后不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或延期領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的人員，男年滿60周歲、女年滿50周歲時(shí)，可在按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后，享受職工醫(yī)保退休人員待遇。

（五）參保人員在辦理按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金手續(xù)的3個(gè)月內(nèi)，按規(guī)定繳納退休人員門診統(tǒng)籌啟動(dòng)資金的，從繳納的次月起享受門診醫(yī)保待遇。

（六）參保人員繳納的門診統(tǒng)籌啟動(dòng)資金并入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

（七）參保人員個(gè)人賬戶資金按活期存款利率計(jì)息，當(dāng)年產(chǎn)生的利息，于次年劃入其個(gè)人賬戶的歷年資金。

（八）協(xié)繳人員協(xié)繳期間的個(gè)人賬戶資金按月劃入，并按歷年資金管理。

（九）職工與用人單位終止（解除）勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)由用人單位及時(shí)辦理停保手續(xù)。離開(kāi)本統(tǒng)籌地區(qū)的，其個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余資金可按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移或清算手續(xù)；個(gè)人賬戶結(jié)余資金未辦理轉(zhuǎn)移或清算手續(xù)的，再次參加市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，可按規(guī)定繼續(xù)使用。

（十）參保人員退休當(dāng)年的門診起付標(biāo)準(zhǔn)按辦理門診統(tǒng)籌啟動(dòng)資金繳費(fèi)手續(xù)前后的實(shí)際月份數(shù)換算確定。當(dāng)個(gè)人實(shí)際支付的門診起付標(biāo)準(zhǔn)已超過(guò)應(yīng)支付部分的，超過(guò)部分按80%的比例劃入其個(gè)人賬戶的歷年資金。

（十一）在外地工作或居住1年以上的在職人員（以下簡(jiǎn)稱駐外人員）較多的參保單位，其駐外人員的個(gè)人賬戶資金可委托參保單位管理。參保單位在每年的12月份到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)后，駐外人員次年的個(gè)人賬戶資金由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月?lián)芙o參保單位。該類人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)在已撥個(gè)人賬戶資金和起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分至市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

（十二）參保人員死亡后，其個(gè)人賬戶資金的實(shí)際結(jié)余部分，由其合法繼承人或受遺贈(zèng)人憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)或公安部門出具的死亡證明、繼承人本人身份證、繼承人與死亡人員的關(guān)系證明，到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繼承手續(xù)。無(wú)合法繼承人的，其個(gè)人賬戶資金并入統(tǒng)籌基金。

（十三）職工醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金和醫(yī)療困難救助資金按以下規(guī)定繳納：

1、在職職工由參保單位按月代扣，并隨職工醫(yī)保費(fèi)一并繳納；

2、由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一發(fā)放基本養(yǎng)老金的退休人員，從其基本養(yǎng)老金中按月代扣；不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的人員，按月從其醫(yī)保個(gè)人賬戶中扣繳；其他退休人員暫由參保單位代扣，并隨其單位職工醫(yī)保費(fèi)一并繳納；

3、靈活就業(yè)人員在繳納職工醫(yī)保費(fèi)時(shí)一并繳納；

4、協(xié)繳人員在退休前按月從其醫(yī)保個(gè)人賬戶中扣繳。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)

（十四）《辦法》實(shí)施前，已參加職工醫(yī)保的農(nóng)民工，應(yīng)按規(guī)定繼續(xù)參加職工醫(yī)保。《辦法》實(shí)施后，用人單位原未參?；蛐抡杏玫霓r(nóng)民工，由用人單位事先告知相關(guān)參保政策，參保農(nóng)民工書(shū)面申請(qǐng)，按規(guī)定選擇參加職工醫(yī)?；蜣r(nóng)民工醫(yī)保。

三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（十五）杭州市區(qū)撤村建居、征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員，原農(nóng)村戶籍（杭州市區(qū)）可視作杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍。（十六）《辦法》實(shí)施后，符合參保條件的人員，可在3個(gè)月內(nèi)參加本結(jié)算剩余月份的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城居醫(yī)保），也可參加下一結(jié)算的城居醫(yī)保，不視作中斷參保。

（十七）城居醫(yī)保費(fèi)按年繳納。下一結(jié)算的參（續(xù)）保時(shí)間分別是：少年兒童為每年的6月15日至9月15日；城鎮(zhèn)老年居民為每年的10月15日至12月20日；城鎮(zhèn)非從業(yè)人員為每年的12月1日至12月20日。

首次辦理參保手續(xù)的人員，應(yīng)提供本人戶口本（原件和復(fù)印件）、一寸近照一張；符合免繳條件的人員在辦理參（續(xù)）保手續(xù)時(shí)還應(yīng)按規(guī)定提供其他證件或證明（原件和復(fù)印件）。

（十八）每年6月1日至8月31日符合參保條件，在6月15日至9月15日辦理下一結(jié)算少年兒童參保手續(xù)的，其醫(yī)保待遇從當(dāng)年9月1日起開(kāi)始享受。

每年9月1日后符合參保條件并在3個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，從辦理后次月起享受醫(yī)保待遇。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換

（十九）符合參保條件的人員，在同一時(shí)期內(nèi)只能參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可以按規(guī)定轉(zhuǎn)換不同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種：

1、參加農(nóng)民工醫(yī)保的人員轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，須在按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)滿6個(gè)月后方可享受職工醫(yī)保待遇，等待期內(nèi)按農(nóng)民工醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)保待遇。

2、參加職工醫(yī)保的人員轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工醫(yī)保的，從繳納農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)的次月起享受農(nóng)民工醫(yī)保待遇。其參加職工醫(yī)保時(shí)建立的個(gè)人賬戶的實(shí)際結(jié)余資金可按《辦法》第十三條有關(guān)規(guī)定繼續(xù)使用。

3、參加新農(nóng)合的人員轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，須在繳納職工醫(yī)保費(fèi)滿6個(gè)月后方可享受職工醫(yī)保待遇，等待期內(nèi)按新農(nóng)合標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)保待遇。

4、參加職工醫(yī)保的人員轉(zhuǎn)為參加當(dāng)城居醫(yī)保的，在按規(guī)定繳納該結(jié)算城居醫(yī)保費(fèi)的次月起享受城居醫(yī)保待遇，其參加職工醫(yī)保時(shí)建立的個(gè)人賬戶的實(shí)際結(jié)余資金可按《辦法》第十三條有關(guān)規(guī)定繼續(xù)使用。

5、參加城居醫(yī)保的人員轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，須在按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)滿6個(gè)月后方可享受職工醫(yī)保待遇，等待期內(nèi)按城居醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)保待遇。

6、參加職工醫(yī)?；虺蔷俞t(yī)保的人員轉(zhuǎn)為參加新農(nóng)合的，從辦理變更參保手續(xù)后的次月起終止其職工醫(yī)?；虺蔷俞t(yī)保待遇。

7、參加職工醫(yī)保的人員轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合后，3個(gè)月內(nèi)要求轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，可補(bǔ)繳此期間的職工醫(yī)保費(fèi)，并從次月起享受職工醫(yī)保待遇。其已繳納的農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)或新農(nóng)合費(fèi)不予清退，并入相應(yīng)的統(tǒng)籌基金。

（二十）變更參保險(xiǎn)種的參保人員，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按醫(yī)療費(fèi)結(jié)算時(shí)其可享受險(xiǎn)種的規(guī)定執(zhí)行。

（二十一）變更險(xiǎn)種的參保人員，應(yīng)承擔(dān)的門診起付標(biāo)準(zhǔn)額度按變更險(xiǎn)種前后的月份數(shù)換算確定，其實(shí)際承擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)額度超過(guò)應(yīng)承擔(dān)部分的差額，在辦理險(xiǎn)種變更時(shí)按80%的比例劃入其個(gè)人賬戶的歷年資金。在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，多次變更醫(yī)保險(xiǎn)種的，其門診起付標(biāo)準(zhǔn)按首次變更險(xiǎn)種時(shí)核定的起付標(biāo)準(zhǔn)額度確定。

五、規(guī)定病種管理

（二十二）患規(guī)定病種疾病的參保人員，可持本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種門診治療建議書(shū)》、病歷和有關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告等資料（其中患有精神分裂癥、情感性精神病的，還須持有精神病?？漆t(yī)院出具的有關(guān)醫(yī)療證明）以及一寸近照1張，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記后，申領(lǐng)《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種專用門診病歷》。

（二十三）慢性腎功能衰竭的透析治療費(fèi)用，包含血液透析、腹膜透析和透析治療期間的相關(guān)檢查、化驗(yàn)和用藥等費(fèi)用。

六、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理

（二十四）參保人員使用按規(guī)定需登記備案的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的登記備案表到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)，符合規(guī)定的費(fèi)用可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍。

（二十五）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留觀后即轉(zhuǎn)入住院治療的，包括留觀后確需住院治療，但因留觀醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)床位而轉(zhuǎn)入其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其留觀治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按住院醫(yī)療費(fèi)的規(guī)定結(jié)算。（二十六）參保人員連續(xù)住院時(shí)間超過(guò)一年（365天）的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，每滿一年按一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算一次，并計(jì)入當(dāng)最高支付限額內(nèi)。

（二十七）參保人員在住院期間辦理退休手續(xù)的，其該次發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

（二十八）參保人員不得強(qiáng)行要求住院或拒絕出院。不符合住院條件而強(qiáng)行要求住院的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入醫(yī)保支付范圍；符合出院條件而拒絕出院的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具出院通知單后停止記賬，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自理。

（二十九）參保人員在急救車上發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（三十）參保人員因急癥在市區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，3天內(nèi)至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)的，可按規(guī)定辦理結(jié)算。

（三十一）參保人員因患疑難疾病，經(jīng)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查會(huì)診后無(wú)法確診或確診后無(wú)治療條件的，可由本市三級(jí)及相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)外診治建議，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記后可轉(zhuǎn)上海、北京定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人全額支付后，到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。其符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自理總醫(yī)療費(fèi)的10%后，再按《辦法》第十九至二十三條有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

（三十二）臨時(shí)外出3個(gè)月以內(nèi)的參保人員，需住院治療的，應(yīng)在15天內(nèi)到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。外出期間，在本市以外的直轄市、省會(huì)城市、計(jì)劃單列市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自理10%，再按《辦法》第十九至二十三條有關(guān)規(guī)定結(jié)算。其中，因公外出人員的自理部分醫(yī)療費(fèi)由派出單位承擔(dān)。

（三十三）長(zhǎng)住外地3個(gè)月以上的參保人員，應(yīng)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。其在工作或居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人全額支付后，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理結(jié)算。其中，企業(yè)在職和退休人員的門診醫(yī)療費(fèi)由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托杭州市企業(yè)退休人員門診醫(yī)療服務(wù)中心按規(guī)定辦理結(jié)算，并對(duì)該機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理、定額考核、彈性結(jié)算。

長(zhǎng)住外地人員回市區(qū)的，在辦理長(zhǎng)住外地登記撤銷手續(xù)后，可在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥。（三十四）參保人員應(yīng)在次年1月底前辦理上醫(yī)療費(fèi)結(jié)算手續(xù)。辦理時(shí)，須持本人醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）、相關(guān)登記表、醫(yī)療費(fèi)收費(fèi)原始憑證、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單和病歷等醫(yī)療文書(shū)（復(fù)印件），并提供就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明；不能提供就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明的，按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的負(fù)擔(dān)比例結(jié)算。

（三十五）已按規(guī)定繳納退休人員門診統(tǒng)籌啟動(dòng)資金的市級(jí)及以上勞動(dòng)模范、1955年至1965年期間由市級(jí)及以上人民政府表彰命名的先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者以及享受同等待遇的其他人員，其自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)；六級(jí)及以上殘疾軍人，其自負(fù)和自理部分的醫(yī)療費(fèi)，于次年1月底前到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理結(jié)算。（三十六）參保人員出國(guó)、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。因患慢性疾病需進(jìn)行持續(xù)治療的，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，可配取最多不超過(guò)3個(gè)月的用于治療慢性疾病的藥量。出國(guó)、出境期間，暫停該參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算。

（三十七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)在每月10日前報(bào)送上月醫(yī)療費(fèi)的申請(qǐng)核撥表，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在當(dāng)月20日前預(yù)撥。經(jīng)審核后，不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)在下月?lián)芸钪锌鄢?/p>

（三十八）少年兒童醫(yī)療保障范圍的藥品目錄，包括《浙江省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳關(guān)于補(bǔ)充省級(jí)子女統(tǒng)籌醫(yī)療用藥范圍的通知》中所列的藥品。

七、醫(yī)療困難救助

（三十九）醫(yī)療困難救助的標(biāo)準(zhǔn)：

1、住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療困難救助

（1）持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》(以下簡(jiǎn)稱《救助證》)或二級(jí)及以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》（以下簡(jiǎn)稱《殘疾證》）的參保人員，其當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)（扣除有關(guān)單位或其他機(jī)構(gòu)已給予的醫(yī)療補(bǔ)助部分），按不同比例分段累計(jì)的方法計(jì)算救助額度。各段救助比例分別為：

5000元（含）以下段為50%；5000元以上至10000元（含）段為60%；10000元以上至15000元（含）段為70%；15000元以上至20000元（含）段為80%；20000元以上段為90%。

（2）未持《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》，且按照企業(yè)或參照企業(yè)參保的退休人員，其當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)超過(guò)5000元以上的部分（扣除有關(guān)單位或其他機(jī)構(gòu)已給予的醫(yī)療補(bǔ)助部分），按不同比例分段累計(jì)的方法計(jì)算救助額度。各段救助比例分別為：

5000元以上至10000元（含）段為50%；10000元以上至15000元（含）段為60%；15000元以上至20000元（含）段為70%；20000元以上至25000元（含）段為80%；25000元以上段為90%。

（3）未持《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的其他職工醫(yī)保參保人員，其當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)超過(guò)20000元以上的部分（扣除單位或其他機(jī)構(gòu)已給予的醫(yī)療補(bǔ)助部分），按不同比例分段累計(jì)的方法計(jì)算救助額度。各段救助比例分別為：

20000元以上至25000元（含）段為50%；25000元以上至30000元（含）段為60%；30000元以上至35000元（含）段為70%；35000元以上至40000元（含）段為80%；40000元以上段為90%。

2、普通門（急）診醫(yī)療困難救助

對(duì)持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的參保人員，其當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的門（急）診醫(yī)療費(fèi)，按50%的比例救助，每人救助額不超過(guò)2000元。其中持有有效期內(nèi)《救助證》的參保人員，也可按家庭確定最高救助標(biāo)準(zhǔn)，1人家庭不超過(guò)2000元，2人家庭不超過(guò)3000元，3人及3人以上家庭不超過(guò)4000元。

3、特殊情況的醫(yī)療困難救助

對(duì)已按本實(shí)施細(xì)則規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)給予救助，但仍存在嚴(yán)重就醫(yī)困難，或因患嚴(yán)重慢性疾病、重大疾病導(dǎo)致家庭特別困難，以及遭遇其他突發(fā)性就醫(yī)困難等特殊情況的人員，由個(gè)人提出申請(qǐng)，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市醫(yī)療困難救助聯(lián)席會(huì)議討論同意后給予救助。（四十）持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的新農(nóng)合參保人員，在按新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定比例支付后，其當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的醫(yī)療費(fèi)，由各統(tǒng)籌區(qū)參照本實(shí)施細(xì)則有關(guān)規(guī)定實(shí)施救助。（四十一）醫(yī)療困難救助的程序：

1、申請(qǐng)醫(yī)療困難救助的參保人員，原則上在次年1月持本人身份證、戶口簿(原件、復(fù)印件)和醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單據(jù)原件、清單及病歷等，向居住地所在社區(qū)申請(qǐng)上的醫(yī)療困難救助，填寫(xiě)《杭州市醫(yī)療困難救助申請(qǐng)表》后報(bào)區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的參保人員，須同時(shí)提供相關(guān)證件的原件和復(fù)印件；單位無(wú)力給予補(bǔ)助或補(bǔ)助不足的參保人員，須提供單位困難證明。異地安置和常駐外地工作的參保人員，由其所在單位持相關(guān)材料向單位所在區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。

2、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行初審，報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，在申請(qǐng)人居住地社區(qū)或所在單位公示7天，公示無(wú)異議的，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予醫(yī)療困難救助。

3、醫(yī)療困難救助受理截止時(shí)間原則上為次年1月底。其中，對(duì)持有有效期內(nèi)《救助證》的參保人員，其當(dāng)年符合救助規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)500元的，或未持有有效期內(nèi)《救助證》的參保人員，其當(dāng)年住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)超過(guò)10000元或當(dāng)年已死亡的參保人員，可提前辦理醫(yī)療困難救助。（四十二）有下列情形之一的，醫(yī)療困難救助的申請(qǐng)不予受理：

1、非《辦法》規(guī)定的醫(yī)療困難救助對(duì)象發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

2、在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

3、不能提供醫(yī)療費(fèi)收費(fèi)原始憑證的；

4、其他不符合《辦法》規(guī)定救助條件的醫(yī)療費(fèi)。

（四十三）持有有效期內(nèi)《救助證》的人員，在杭州惠民醫(yī)院或經(jīng)杭州惠民醫(yī)院同意轉(zhuǎn)入指導(dǎo)醫(yī)院、協(xié)作醫(yī)院就診的，可按照相關(guān)政策享受減免待遇，其已享受減免的費(fèi)用,應(yīng)在申報(bào)醫(yī)療困難救助的醫(yī)療費(fèi)總額中予以扣除。

（四十四）建立由市勞動(dòng)保障部門牽頭，市民政局、衛(wèi)生局、財(cái)政局、總工會(huì)等部門參加的醫(yī)療困難救助聯(lián)席會(huì)議制度，定期研究處理醫(yī)療困難救助中遇到的重大問(wèn)題及其他特殊情況。醫(yī)療困難救助聯(lián)席會(huì)議辦公室設(shè)在市勞動(dòng)保障局。

市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療困難救助的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療困難救助資金的審核撥付和日常管理工作。

（四十五）2008年1月1日前連續(xù)3個(gè)月及以上未繳納醫(yī)療困難救助費(fèi)的持有有效期內(nèi)《救助證》人員，自2008年1月1日起，發(fā)生的符合醫(yī)療困難救助范圍的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定給予救助；其他連續(xù)3個(gè)月及以上未繳納醫(yī)療困難救助費(fèi)的職工醫(yī)保參保人員，自參加并繳納醫(yī)療困難救助費(fèi)滿12個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)方可按規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療困難救助。

（四十六）跨住院病人申請(qǐng)醫(yī)療困難救助時(shí)，其在本醫(yī)療困難救助受理截止日前出院的醫(yī)藥費(fèi)可計(jì)入上醫(yī)藥費(fèi)總額。

（四十七）醫(yī)療費(fèi)發(fā)生時(shí)或在規(guī)定辦理醫(yī)療困難救助申請(qǐng)期限內(nèi)，已持有有效期內(nèi)《救助證》的，可按《救助證》持有者的救助標(biāo)準(zhǔn)給予救助；醫(yī)療費(fèi)發(fā)生內(nèi)已辦理按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金手續(xù)的，申請(qǐng)醫(yī)療困難救助時(shí)可按照退休人員的救助標(biāo)準(zhǔn)給予救助。

（四十八）申請(qǐng)醫(yī)療困難救助的醫(yī)療費(fèi)收費(fèi)原始憑證已作為有關(guān)部門或單位報(bào)銷憑證的，可由相關(guān)部門或單位出具原始憑證分割單，并加蓋財(cái)務(wù)專用章。

（四十九）參加醫(yī)療困難救助的人員，2008年1月1日后發(fā)生的符合醫(yī)療困難救助規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，按《辦法》及本實(shí)施細(xì)則規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

八、服務(wù)與管理（五十）職工醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保的日常參保經(jīng)辦工作由市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)；城居醫(yī)保的日常參保經(jīng)辦工作由市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)；新農(nóng)合的日常經(jīng)辦管理工作由各區(qū)相關(guān)部門負(fù)責(zé)。受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托，街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障站負(fù)責(zé)城居醫(yī)保參（續(xù)）保登記和保費(fèi)收繳工作。

（五十一）除市民卡外，其他與醫(yī)療保障相關(guān)的證（卡）發(fā)放、登記備案、醫(yī)療費(fèi)審核結(jié)算等日常服務(wù)管理工作由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

（五十二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可建立醫(yī)療保險(xiǎn)專家咨詢組織，對(duì)醫(yī)療保障制度運(yùn)行過(guò)程中的疑難問(wèn)題進(jìn)行分析研究。

（五十三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采用單位推薦和個(gè)人自愿報(bào)名的形式，建立社會(huì)義務(wù)監(jiān)督組織，協(xié)助做好醫(yī)療保險(xiǎn)的日常監(jiān)督管理工作。

九、其他

（五十四）《辦法》實(shí)施前，累計(jì)中斷參保年限超過(guò)1年（含）以上，并持續(xù)至2008年1月1日以后的退休人員，2008年1月1日起，其個(gè)人醫(yī)保待遇按《辦法》與本實(shí)施細(xì)則規(guī)定執(zhí)行。

（五十五）與醫(yī)療保障征繳和個(gè)人賬戶劃賬有關(guān)的基數(shù)，由市勞動(dòng)保障行政部門在每年年底前公布執(zhí)行。（五十六）《辦法》實(shí)施前，因個(gè)人原因中斷參保的年限不予補(bǔ)繳。

（五十七）本實(shí)施細(xì)則與《辦法》同時(shí)實(shí)施，其中少年兒童的門診醫(yī)保待遇自2008年9月1日起執(zhí)行。（五十八）蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣（市）可參照本實(shí)施細(xì)則，結(jié)合本地實(shí)際制定實(shí)施細(xì)則，經(jīng)杭州市人民政府（辦公廳）核準(zhǔn)后施行。

（五十九）本實(shí)施細(xì)則貫徹實(shí)施過(guò)程中的具體應(yīng)用問(wèn)題由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。