第一篇：產(chǎn)前超聲診斷知情同意書

桐梓仁和醫(yī)院

產(chǎn)科超聲檢查風(fēng)險(xiǎn)知情同意書 患者姓名

性別 年齡 住院號 門診號 超聲ID號 通過醫(yī)生的講解和溝通，孕婦方對以下情況表示完全知情和理解：

1、超聲檢查是一種對胎兒無創(chuàng)、安全的影像學(xué)檢查技術(shù)。但超聲儀器有一定的局限性，和其他檢查一樣，不是一種萬能的檢查。

2、超聲檢查能夠在合適的孕周檢測出大部分胎兒形態(tài)與結(jié)構(gòu)異常。但超聲檢查受被檢查者各種因素的影響，包括母體情況，孕周、胎兒體位、羊水，胎兒活動、胎兒骨骼聲影等諸多因素影響，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清。同時(shí)超聲顯像也不可能將胎兒的所有結(jié)構(gòu)顯示出來，因此超聲檢查不能檢測出所有的胎兒畸形，包括胎兒心臟畸形，即診斷符合率不可能達(dá)到100%。

3、胎兒畸形是一個(gè)動態(tài)形成的過程，沒有發(fā)展到一定程度時(shí)，有可能不能為超聲所顯示。胎兒畸形和胚胎正常生長發(fā)育一樣，隨著孕周的增長，胎兒長大，胎兒的畸形也隨之增大。因此，每次超聲檢查的結(jié)果只表示當(dāng)時(shí)胎兒情況。

4、超聲產(chǎn)前診斷包括：系統(tǒng)超聲檢查、超聲心動圖檢查。系統(tǒng)超聲檢查可能發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重畸形是：無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損及內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良。胎兒先天性心臟疾病的檢查需要進(jìn)行超聲心動圖檢查。

5、孕婦方根據(jù)本人情況和經(jīng)治醫(yī)生的建議，選擇：系統(tǒng)超聲檢查/超聲心動圖檢查（在所選擇項(xiàng)目上劃√）。

6、超聲檢查意見僅供臨床參考。

7、孕婦方已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的與其目的、風(fēng)險(xiǎn)性和必要性，對其中的疑問已得到經(jīng)治醫(yī)生的解答。經(jīng)本人及家屬慎重考慮后同意接受超聲產(chǎn)前診斷并愿將本次妊娠的最終結(jié)局及時(shí)與醫(yī)方溝通。為確認(rèn)上述內(nèi)容為雙方意思的真實(shí)表達(dá)，醫(yī)方已履行了告知義務(wù)，孕婦方已享有充分知情和選擇的權(quán)利，簽字生效。

孕婦簽字：

醫(yī)生簽字： 孕婦親屬簽字： 日 期：

日 期：

第二篇：產(chǎn)前超聲檢查知情同意書

產(chǎn)前超聲檢查知情同意書

孕婦在進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查前，請仔細(xì)閱讀對產(chǎn)前超聲檢查的以下告知，以便對超聲檢查有一個(gè)客觀的認(rèn)識。

1.產(chǎn)前超聲檢查是應(yīng)用超聲的聲學(xué)物理特性，對孕婦和胎兒進(jìn)行影像學(xué)診斷，為婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師提供診斷依據(jù)的一種檢查技術(shù)。但超聲儀器具有一定的局限性，和其他檢查一樣，不是一種萬能的檢查。

2.胎兒檢查根據(jù)發(fā)育階段分為早孕超聲檢查、中孕超聲檢查和晚孕超聲檢查，每一階段檢查的內(nèi)容是不同的。三個(gè)階段的超聲檢查不能夠互相代替。

3.產(chǎn)前超聲檢查根據(jù)臨床的要求不同，分為四個(gè)層面，即一般產(chǎn)前超聲檢查；常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查；系統(tǒng)胎兒超聲檢查；針對性胎兒超聲檢查。每個(gè)層次的檢查內(nèi)容不同。根據(jù)《蘇州市產(chǎn)前超聲檢查與診斷技術(shù)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，我院僅提供一般產(chǎn)前超聲檢查，檢查內(nèi)容包括：確定胎兒數(shù)目、胎位、是否存活；確定胎盤位置、形態(tài)、成熟度及胎盤厚度；測量羊水深度（或羊水指數(shù)）；測量每一個(gè)胎兒的心率、雙頂徑、頭圍、一側(cè)股骨長度、腹圍。需要進(jìn)一步檢查的孕婦，請至上級醫(yī)院檢查咨詢。

4.“圍生醫(yī)學(xué)”是70年代初建立起來的、多學(xué)科合作的邊緣新學(xué)科。特點(diǎn)是將胎兒視為獨(dú)立生命，成為臨床直接觀察對象。超聲對胎兒的更多觀察也是21世紀(jì)才推廣的新技術(shù)，通過系統(tǒng)胎兒超聲檢查、針對性胎兒超聲檢查的篩查，發(fā)現(xiàn)了許多過去出生前無法發(fā)現(xiàn)的胎兒畸形，為優(yōu)生優(yōu)育做出了貢獻(xiàn)。但是對胎兒解剖學(xué)、胎兒生理學(xué)和病理性的研究還是全新學(xué)科，因此還有很多的未知數(shù)，有待研究，因此“能發(fā)現(xiàn)”并不代表“一定能發(fā)現(xiàn)”。超聲檢查受各種因素影響，包括孕周、胎兒體位、羊水、胎兒活動、胎兒骨骼聲影等，一些器官或部位可能無法顯示或顯示不清，這就是超聲檢查的局限性。

5.超聲是一種物理學(xué)影像學(xué)檢查方法，超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的胎兒異常，可能是病理性的，也可能是生理性的，是提供臨床醫(yī)師診斷的依據(jù)之一，并不是病理學(xué)診斷。臨床確診是結(jié)合了病史、體征、遺傳咨詢、醫(yī)學(xué)影像、生化免疫、細(xì)胞遺傳和分子遺傳等資料的綜合研究結(jié)果。

6.胎兒的生長發(fā)育是一個(gè)逐漸成熟的過程，超聲應(yīng)對其做動態(tài)觀察，每次的超聲檢查結(jié)果只代表當(dāng)時(shí)的生長發(fā)育水平。胎兒畸形也是一個(gè)動態(tài)形成的過程，部分胎兒身體結(jié)構(gòu)在超聲下可清晰顯示，但有些結(jié)構(gòu)和畸形仍不能辨別。

7.每次超聲報(bào)告只代表當(dāng)時(shí)檢查的結(jié)果，報(bào)告提供的數(shù)據(jù)與正常參考值作比較后，做出超聲提示。超聲報(bào)告屬于有限責(zé)任報(bào)告，對報(bào)告以外的要求不承擔(dān)責(zé)任。

8.嚴(yán)禁進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定。

簽署本知情同意書謹(jǐn)表示接受檢查者對以上告知已理解。

告知醫(yī)師簽字：受檢者簽名：

日期：日期：

第三篇：產(chǎn)前超聲檢查知情同意書

中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會推薦《產(chǎn)前超聲檢查知情同意書》內(nèi)容

請您在進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查前，仔細(xì)閱讀以下告知，以便對產(chǎn)前超聲檢查有一個(gè)客觀的認(rèn)識。

1、產(chǎn)前超聲檢查是應(yīng)用超聲的聲學(xué)物理特性，對孕婦和胎兒進(jìn)行影像學(xué)檢查，為婦產(chǎn)

科臨床醫(yī)師提供診斷參考的一種檢查技術(shù)。超聲診斷不代表病理診斷及臨床診斷。臨床診斷是結(jié)合了病史、體征、遺傳咨詢、醫(yī)學(xué)影像、生化免疫、細(xì)胞遺傳和分子遺傳等資料的綜合結(jié)果。

2、產(chǎn)科超聲檢查分為早孕期超聲檢查（包括早孕期普通超聲檢查、11-13+6 周 NT 超聲檢查）、中晚孕期超聲檢查（包括Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級產(chǎn)科超聲檢查）、會診或?qū)＜壹墑e產(chǎn)科超聲檢查，各孕期、各級別的產(chǎn)科超聲檢查的內(nèi)容、側(cè)重點(diǎn)不一樣，請根據(jù)您的孕周及檢查適 應(yīng)征在婦產(chǎn)科醫(yī)師的指導(dǎo)下選擇相應(yīng)的產(chǎn)科超聲檢查。

3、目前認(rèn)為以篩查胎兒結(jié)構(gòu)異常為主要目的3 次超聲檢查時(shí)機(jī)是11～13+6 周NT超聲檢查、18～24 周Ⅱ級及Ⅲ級產(chǎn)科超聲檢查、32～36 周Ⅱ級產(chǎn)科超聲檢查，請您不要錯(cuò)過。

4、“圍生醫(yī)學(xué)”是70 年代初建立起來的、多學(xué)科合作的邊緣新學(xué)科。特點(diǎn)是將胎兒視為獨(dú)立生命，成為臨床直接觀察對象。超聲對胎兒的更多觀察也是 21 世紀(jì)才推廣的新技術(shù)，通過Ⅱ級、Ⅲ級產(chǎn)科超聲檢查，發(fā)現(xiàn)了許多過去出生前無法發(fā)現(xiàn)的胎兒畸形，為優(yōu)生優(yōu)育做出了貢獻(xiàn)。但是對胎兒解剖學(xué)、胎兒生理學(xué)和病理學(xué)的研究還是全新學(xué)科，還有很多的未知數(shù)，有待研究，因此“能發(fā)現(xiàn)”并不代表“一定能發(fā)現(xiàn)”，超聲檢查受各種因素影響，包括孕周、胎兒體位、羊水、胎兒活動、胎兒骨骼聲影等，一些器官或部位可能無法顯示或顯示不清。這就是超聲檢查的局限性。

5、本次超聲檢查結(jié)果“未見明顯異?！辈淮怼耙磺姓！?，本次超聲檢查主要檢查報(bào)告中“超聲描述”的內(nèi)容，沒有描述的胎兒結(jié)構(gòu)不在本次超聲檢查范圍內(nèi)，比如受目前技術(shù)條件所限，胎兒耳、腕骨、掌骨、指骨、距骨、跗骨、跖骨、趾骨、甲狀腺、內(nèi)外生殖器等眾多的人體結(jié)構(gòu)尚不能作為產(chǎn)前超聲檢查項(xiàng)目進(jìn)行檢查，超聲也不能顯示胎兒染色體，亦不能檢測胎兒智力、視力、聽力、運(yùn)動功能、代謝性疾病等。已經(jīng)檢查的胎兒結(jié)構(gòu)形態(tài)無異常，不能說明這些結(jié)構(gòu)功能無異常。

6、胎兒的生長發(fā)育是一個(gè)逐漸成熟的過程，每次的超聲檢查結(jié)果只代表當(dāng)時(shí)的生長發(fā)育水平。胎兒畸形也是一個(gè)動態(tài)發(fā)展的過程，在沒有發(fā)展到一定階段或程度時(shí)，超聲檢查是不能發(fā)現(xiàn)的。

7、目前推薦采用的超聲檢查方法均遵照國際公認(rèn)的安全性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

8、簽署本知情同意書表示接受檢查者對以上告知已理解。

受檢者簽名：日期：年月日

第四篇：產(chǎn)前篩查知情同意書

玉林市產(chǎn)前篩查知情同意書

（21-三體綜合征、神經(jīng)管缺陷）

唐氏綜合征（又稱21-三體綜合征或先天愚型，DS）和開放性神經(jīng)管缺陷（NTD）是我國發(fā)病率高，危害極大的先天缺陷疾病。此類疾病絕大多數(shù)是突發(fā)的，并非家系遺傳而來，因此每個(gè)孕婦都有生先天缺陷兒的可能?；純阂坏┏錾鷦t無法治愈，唯一避免的方法就是進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷，查出后應(yīng)知情選擇終止妊娠。

本檢測項(xiàng)目只是初步的篩查，采用孕中期唐氏綜合征產(chǎn)前篩查試劑盒（酶聯(lián)免疫法）進(jìn)行檢測。最佳篩查時(shí)間為15-20+6

周，其對唐氏綜合征的檢出率約為65%左右。由于目前醫(yī)療水平的現(xiàn)狀以及受檢人的個(gè)體差異的存在，該檢測項(xiàng)存在假陽性和假陰性的可能。

篩查報(bào)告“高?！痹袐D懷有唐氏綜合征或開放性神經(jīng)管缺陷患兒的機(jī)率較高，屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群，需做進(jìn)一步的確診；篩查報(bào)告“低?！睂儆诘惋L(fēng)險(xiǎn)人群，孕婦懷有唐氏綜合征或開放性神經(jīng)管缺陷患兒的機(jī)率較低。

篩查項(xiàng)目：

唐氏綜合征（DS）□

神經(jīng)管缺陷（NTD）□

如果您和您的家人已詳細(xì)的了解以上幾種疾病的危害性，并理解和接受目前醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展程度，認(rèn)同產(chǎn)前篩查的重要性和必要性，自愿接受此項(xiàng)檢查，請您簽署“同意”意見，在相應(yīng)欄目打“√”；如不同意者亦要簽字。

同 意（）不同意（）

受檢者或家屬簽字： 年

月

日

現(xiàn)詳細(xì)住址：

聯(lián)系電話：

醫(yī) 師：

年 月 日

玉林市產(chǎn)前篩查知情同意書

（21-三體綜合征、神經(jīng)管缺陷）

唐氏綜合征（又稱21-三體綜合征或先天愚型，DS）和開放性神經(jīng)管缺陷（NTD）是我國發(fā)病率高，危害極大的先天缺陷疾病。此類疾病絕大多數(shù)是突發(fā)的，并非家系遺傳而來，因此每個(gè)孕婦都有生先天缺陷兒的可能。患兒一旦出生則無法治愈，唯一避免的方法就是進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷，查出后應(yīng)知情選擇終止妊娠。

本檢測項(xiàng)目只是初步的篩查，采用孕中期唐氏綜合征產(chǎn)前

篩查試劑盒（酶聯(lián)免疫法）進(jìn)行檢測。最佳篩查時(shí)間為15-20+6

周，其對唐氏綜合征的檢出率約為65%左右。由于目前醫(yī)療水平的現(xiàn)狀以及受檢人的個(gè)體差異的存在，該檢測項(xiàng)存在假陽性和假陰性的可能。

篩查報(bào)告“高危”孕婦懷有唐氏綜合征或開放性神經(jīng)管缺陷患兒的機(jī)率較高，屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群，需做進(jìn)一步的確診；篩查報(bào)告“低?！睂儆诘惋L(fēng)險(xiǎn)人群，孕婦懷有唐氏綜合征或開放性神經(jīng)管缺陷患兒的機(jī)率較低。

篩查項(xiàng)目：

唐氏綜合征（DS）□

神經(jīng)管缺陷（NTD）□

如果您和您的家人已詳細(xì)的了解以上幾種疾病的危害性，并理解和接受目前醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展程度，認(rèn)同產(chǎn)前篩查的重要性和必要性，自愿接受此項(xiàng)檢查，請您簽署“同意”意見，在相應(yīng)欄目打“√”；如不同意者亦要簽字。

同 意（）不同意（）

受檢者或家屬簽字： 年

月

日

現(xiàn)詳細(xì)住址：

聯(lián)系電話：

醫(yī) 師：

年 月 日

第五篇：產(chǎn)前超聲知情告知書書

城固縣婦幼保健院產(chǎn)前超聲檢查知情告知書

1、超聲是一種無創(chuàng)的影象學(xué)檢查方法，和其他任何檢查儀器一樣，有一定的局限性，不是一種萬能的檢查。

2、超聲受被檢查者各種因素如：孕婦肥胖、孕周、羊水及胎兒的活動、體位、骨骼聲影等多種因素影響，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清，因此，超聲顯像不可能將胎兒所有的結(jié)構(gòu)顯示出來。

3、胎兒畸形是一個(gè)動態(tài)形成的過程，復(fù)雜而多變，最常見的畸形形態(tài)學(xué)改變的時(shí)間規(guī)律有以下幾種：①早期出現(xiàn)并持續(xù)存在的畸形；②一過性異常；③不定期出現(xiàn)的異常；④不同時(shí)期不同表現(xiàn)的異常；⑤遲發(fā)性病變；⑥需要結(jié)合孕周才能診斷的異常。

4、超聲檢查可能發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重畸形是：無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損并內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良。

5、受目前醫(yī)學(xué)技術(shù)條件限制，部分胎兒畸形如：唇腭裂、房室間隔缺損、法洛氏四聯(lián)癥、手足耳甲狀腺畸形、較小的腦脊膜膨出、半椎體、隱形脊柱裂、尿道下裂、肛門閉鎖、較小腹裂及臍膨出、胎兒染色體異常等形態(tài)學(xué)變化較小的諸多畸形，產(chǎn)前超聲診斷非常困難甚至無法診斷，需要進(jìn)行針對性檢查或羊膜腔穿刺生化檢查，甚至要等出生后才能被發(fā)現(xiàn)。

6、產(chǎn)科超聲檢查分為4個(gè)層次，包括①一般產(chǎn)科超聲檢查；②常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查；③系統(tǒng)胎兒超聲檢查；④針對性檢查。4種級別檢查的難度或項(xiàng)目依次增加，每一種級別檢查的內(nèi)容、目的、詳細(xì)程度、檢查費(fèi)用、所用設(shè)備及操作人員等都有不同要求。

7、我們真誠地建議您在20~24周（不能超過28周），最好選擇系統(tǒng)胎兒超聲檢查，因?yàn)檫@期間的胎兒大小和羊水最適中，受胎兒骨回聲衰減影響小，圖像清晰，大部分胎兒畸形在此期間能夠檢測出來；但不是每次產(chǎn)前超聲檢查的目的都是為檢查胎兒畸形，很多時(shí)侯是為了檢查胎兒生長發(fā)育參數(shù)。

8、盡管超聲檢查能發(fā)現(xiàn)較為明顯的胎兒畸形，但無論哪種層次的產(chǎn)前超聲檢查都不能檢出所有的胎兒畸形，即診斷符合率不可能達(dá)到100%。

9、胎兒先天性心臟疾病的檢查要進(jìn)行針對性心臟彩超檢查。

10、產(chǎn)科超聲檢查的三個(gè)重點(diǎn)時(shí)間段是孕10~14周，20~28周，32~36周，我們建議您在整個(gè)妊娠的3個(gè)重要時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行三次檢查。這三次的檢查是不能互相代替的，請您不要錯(cuò)過。

11、四維超聲可直觀的顯示胎兒的表面結(jié)構(gòu)、實(shí)時(shí)動態(tài)活動圖像，四維超聲檢查的內(nèi)容是在系統(tǒng)超聲檢查的基礎(chǔ)上，可給胎兒拍一張照片。

12、國家規(guī)定嚴(yán)禁超聲進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定。

13、請接受檢查的孕婦及家屬對以上內(nèi)容詳細(xì)閱讀理解，同意進(jìn)行檢查請簽字。

受檢孕婦意見：簽名：

時(shí)間：年月日