第一篇：婦幼院 產(chǎn)科超聲檢查知情同意書

產(chǎn)科超聲檢查知情同意書

1、超聲檢查對(duì)胎兒是一種無(wú)創(chuàng)安全的影像學(xué)檢查方法，產(chǎn)前超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)所有的胎兒畸形，國(guó)家規(guī)定產(chǎn)前超聲檢查應(yīng)查出胎兒畸形包括：無(wú)腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損（內(nèi)臟外翻）、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全。

2、在超聲檢查中，常會(huì)受胎兒孕周、體位、羊水量及孕婦腹壁脂肪厚度、疤痕等因素的限制，有些結(jié)構(gòu)不能完全清楚顯示，即使胎兒臟器完全被顯示，但對(duì)于形態(tài)學(xué)無(wú)變化或變化輕微的異?？赡懿槐徊槌?。

3、有些畸形是在胎兒發(fā)育過程中逐步表現(xiàn)出來(lái)的，每次超聲檢查的結(jié)果只表示當(dāng)前的胎兒情況，建議定期檢查。

4、產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查不能排查出所有的胎兒畸形，因此通過系統(tǒng)超聲檢查不能保證出生的胎兒全部是正常。

5、要想全面檢查胎兒心臟，建議到上級(jí)醫(yī)院做胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。

6、其它

對(duì)以上情況表示理解并愿意接受檢查，請(qǐng)簽字。

孕婦姓名丈夫姓名

聯(lián)系電話現(xiàn)住址

年月日

產(chǎn)科超聲檢查知情同意書

1、超聲檢查對(duì)胎兒是一種無(wú)創(chuàng)安全的影像學(xué)檢查方法，產(chǎn)前超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)所有的胎兒畸形，國(guó)家規(guī)定產(chǎn)前超聲檢查應(yīng)查出胎兒畸形包括：無(wú)腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損（內(nèi)臟外翻）、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全。

2、在超聲檢查中，常會(huì)受胎兒孕周、體位、羊水量及孕婦腹壁脂肪厚度、疤痕等因素的限制，有些結(jié)構(gòu)不能完全清楚顯示，即使胎兒臟器完全被顯示，但對(duì)于形態(tài)學(xué)無(wú)變化或變化輕微的異?？赡懿槐徊槌?。

3、有些畸形是在胎兒發(fā)育過程中逐步表現(xiàn)出來(lái)的，每次超聲檢查的結(jié)果只表示當(dāng)前的胎兒情況，建議定期檢查。

4、產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查不能排查出所有的胎兒畸形，因此通過系統(tǒng)超聲檢查不能保證出生的胎兒全部是正常。

5、要想全面檢查胎兒心臟，建議到上級(jí)醫(yī)院做胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。

6、其它

對(duì)以上情況表示理解并愿意接受檢查，請(qǐng)簽字。

孕婦姓名丈夫姓名

聯(lián)系電話現(xiàn)住址

年月日

第二篇：產(chǎn)科超聲檢查知情同意書

眉山市人民醫(yī)院

產(chǎn)前超聲檢查知情同意書

姓名性別年齡科室床號(hào)住院號(hào) / 門診號(hào)

1． 超聲是一種無(wú)創(chuàng)性影像檢查方法，同其它檢查一樣，不是一種萬(wàn)能的檢查；超聲檢查意見不等于病理學(xué)診斷，僅供臨床參考。

2． 超聲檢查具有一定的局限性，且產(chǎn)前超聲檢查受孕婦的各種因素以及胎兒孕周、體位、活動(dòng)度、胎兒骨骼聲影、胎盤、羊水量等多種因素的影響，不可能顯示胎兒的所有結(jié)構(gòu)，某些器官或部位可能不能顯示或顯示不清。以目前的技術(shù)條件，胎兒的耳、手指、足趾、眼內(nèi)容物、生殖器及軟組織等超聲顯示困難。

3． 胎兒的發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，胎兒器官或畸形沒有發(fā)育到一定的階段或程度時(shí)，超聲檢查是不可能檢出的，因此超聲檢查不可能發(fā)現(xiàn)所有的畸形。每次檢查僅反映胎兒當(dāng)時(shí)的情況。

4． 產(chǎn)科超聲檢查的3個(gè)重點(diǎn)時(shí)間段是孕10～14周、20～26周、32～36周，我們建議您至少在上述時(shí)間段內(nèi)各進(jìn)行1次超聲檢查，請(qǐng)您不要錯(cuò)過。

5． 產(chǎn)前超聲檢查包括：一般產(chǎn)科超聲檢查、常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查、系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查和針對(duì)性產(chǎn)前超聲檢查。

6． 一般常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查除主要確認(rèn)妊娠、了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況外，還在20－26孕周時(shí)篩查胎兒的嚴(yán)重致死性畸形（衛(wèi)生部規(guī)定的六大類嚴(yán)重畸形）。系統(tǒng)超聲產(chǎn)前檢查是對(duì)胎兒各系統(tǒng)、器官進(jìn)行全面檢查，應(yīng)在20－26周時(shí)進(jìn)行，應(yīng)用高分辨力彩超檢查。針對(duì)性產(chǎn)前超聲檢查是在前三種檢查發(fā)現(xiàn)問題（如畸形、羊水過多或過少等）的基礎(chǔ)上針對(duì)特定器官、系統(tǒng)或特定目標(biāo)進(jìn)行有目的、有重點(diǎn)的檢查。

7． 目前我院因人員技術(shù)和設(shè)備不具備針對(duì)性產(chǎn)前超聲檢查的資質(zhì)和準(zhǔn)入，不能開展針對(duì)性產(chǎn)前超聲檢查，而只能開展一般常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查和系統(tǒng)產(chǎn)前超聲篩查。

8． 若在我院的一般常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查和系統(tǒng)產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)或懷疑胎兒異常，為了您和您胎兒的安全，敬請(qǐng)您到具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)（能開展針對(duì)性產(chǎn)前超聲檢查等）的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。

9．特別提示：胎兒先天性心臟疾病篩查需進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。若您和您的家人明白、理解和接受上述的告知，自愿接受本檢查，敬請(qǐng)簽字：

患者 / 監(jiān)護(hù)人 / 委托代理人簽名：醫(yī)師簽名：

與患者關(guān)系：

年月日時(shí)年月日時(shí)

第三篇：產(chǎn)科超聲檢查風(fēng)險(xiǎn)知情同意書

寧夏石嘴山市婦幼保健院

產(chǎn)科超聲檢查風(fēng)險(xiǎn)知情同意書

患者姓名性別年齡住院號(hào)門診號(hào)超聲ID號(hào)

1、超聲是一種無(wú)創(chuàng)的高科技檢查技術(shù)。但儀器具有一定的局限性，和其它檢查一樣，不是萬(wàn)能的檢查。

2、超聲受被檢查者各種因素以及胎兒孕周、胎兒體位、胎兒活動(dòng)、胎兒骨骼聲影、羊水量、羊水清晰度、孕婦腹壁厚度等因素限制，許多器官或部位可能無(wú)法顯示或顯示不清，超聲顯像不可能將胎兒的所有結(jié)構(gòu)顯示出來(lái)。即使胎兒臟器完全被顯示，超聲檢查對(duì)于形態(tài)學(xué)無(wú)變化或變化輕微的結(jié)構(gòu)異常，有可能檢測(cè)不出來(lái)。

3、胎兒畸形的形成是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程。沒有發(fā)展到一定程度時(shí)，有可能不為超聲所顯示。

4、產(chǎn)科超聲檢查有三種。包括常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查、系統(tǒng)胎兒超聲檢查以及針對(duì)性檢查。每一種檢查的內(nèi)容、目的、詳細(xì)程度、檢查時(shí)間、檢查費(fèi)用、所用設(shè)備都不同，請(qǐng)根據(jù)您的要求做好選擇。

5、產(chǎn)前超聲檢查的總體原則是在最低超聲暴露條件下獲得必要的診斷信息。孕18—24周應(yīng)診斷的致命畸形包括：無(wú)腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損、內(nèi)臟外翻、單心室、致命性軟骨發(fā)育不全。

6、產(chǎn)科超聲檢查的重點(diǎn)時(shí)間段為10—14周、18—24周、32—36周。我們建議您至少在整個(gè)妊娠期的三個(gè)重要時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行三次檢查，請(qǐng)您不要錯(cuò)過。超聲檢查的目的并不都是檢查胎兒畸形，很多時(shí)候是檢查胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。

7、系統(tǒng)篩查胎兒畸形的時(shí)間為18—24周。產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查不能檢出所有的胎兒畸形。因此通過系統(tǒng)超聲檢查，不能保證出生的胎兒必定正常，即診斷符合率不可能達(dá)到100％。系統(tǒng)超聲檢查的目的是盡最大可能的去發(fā)現(xiàn)形態(tài)學(xué)變化較大的胎兒結(jié)構(gòu)異常，并與臨床及遺傳學(xué)密切結(jié)合，診斷胎兒缺陷。

8、超聲檢查意見僅供臨床參考。

9、接受檢查者、親屬對(duì)以上表示理解，請(qǐng)簽字：

受檢者(或親屬)簽字：

電話或住址：

日期：年月日

第四篇：產(chǎn)科超聲檢查知情同意書

產(chǎn)科超聲檢查知情同意書（1）

1.檢查時(shí)間：普通產(chǎn)科超聲一整個(gè)妊娠期，四維超聲檢查——23-25周。2.檢查內(nèi)容：確定胎兒是否存活、數(shù)目、胎位及胎動(dòng)情況；胎兒生長(zhǎng)參數(shù)評(píng)估：觀察胎兒大體結(jié)構(gòu)及重要臟器發(fā)育情況：羊水、胎盤、臍帶附屬物情況。

3.檢查目的：主要評(píng)價(jià)胎兒是否存活及生長(zhǎng)發(fā)育情況：了解胎盤、羊水情況：晚孕期胎兒臍血流的檢測(cè)等；復(fù)查衛(wèi)生部規(guī)定的6種嚴(yán)重致死性畸形：無(wú)腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損并內(nèi)臟外翻、單腔心、致列性軟骨發(fā)育不良。

4.注意事項(xiàng)：

A.此項(xiàng)檢查只能對(duì)胎兒大體結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查，因此只有時(shí)顯的結(jié)構(gòu)畸形才能被偶然發(fā)現(xiàn)，某些特點(diǎn)類型的畸形，某些特殊部位的畸形或許多小的異常，僅在懷疑胎兒可能存在這些畸形時(shí)進(jìn)行更詳細(xì)的彩超檢查才能可能被檢查出。

B.特別提示：本級(jí)超聲檢查只對(duì)上述六種畸形進(jìn)行篩查，且報(bào)告所列檢查內(nèi)容外的胎兒其他結(jié)構(gòu)，如手掌（指）、足掌（趾）等，不作診斷依據(jù)。

C.胎兒生長(zhǎng)發(fā)育是動(dòng)態(tài)過程，該報(bào)告只代表受檢查者當(dāng)時(shí)情況。D.超聲診斷不等于病理診斷。

E.特別提示：非醫(yī)學(xué)需要禁止胎兒性別鑒定，因此胎兒生殖器官異常超聲難以診斷。

F.我院不具備產(chǎn)前診斷資質(zhì)，僅進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，如發(fā)現(xiàn)異常或需要更細(xì)致的排畸檢查請(qǐng)到上級(jí)醫(yī)院檢查。

本人已閱讀該檢查內(nèi)容，其目的已理解，同意做該項(xiàng)檢查。

受檢者簽名：

檢查日期：

****年**月**日

第五篇：產(chǎn)前超聲檢查知情同意書

產(chǎn)前超聲檢查知情同意書

孕婦在進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查前，請(qǐng)仔細(xì)閱讀對(duì)產(chǎn)前超聲檢查的以下告知，以便對(duì)超聲檢查有一個(gè)客觀的認(rèn)識(shí)。

1.產(chǎn)前超聲檢查是應(yīng)用超聲的聲學(xué)物理特性，對(duì)孕婦和胎兒進(jìn)行影像學(xué)診斷，為婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師提供診斷依據(jù)的一種檢查技術(shù)。但超聲儀器具有一定的局限性，和其他檢查一樣，不是一種萬(wàn)能的檢查。

2.胎兒檢查根據(jù)發(fā)育階段分為早孕超聲檢查、中孕超聲檢查和晚孕超聲檢查，每一階段檢查的內(nèi)容是不同的。三個(gè)階段的超聲檢查不能夠互相代替。

3.產(chǎn)前超聲檢查根據(jù)臨床的要求不同，分為四個(gè)層面，即一般產(chǎn)前超聲檢查；常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查；系統(tǒng)胎兒超聲檢查；針對(duì)性胎兒超聲檢查。每個(gè)層次的檢查內(nèi)容不同。根據(jù)《蘇州市產(chǎn)前超聲檢查與診斷技術(shù)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，我院僅提供一般產(chǎn)前超聲檢查，檢查內(nèi)容包括：確定胎兒數(shù)目、胎位、是否存活；確定胎盤位置、形態(tài)、成熟度及胎盤厚度；測(cè)量羊水深度（或羊水指數(shù)）；測(cè)量每一個(gè)胎兒的心率、雙頂徑、頭圍、一側(cè)股骨長(zhǎng)度、腹圍。需要進(jìn)一步檢查的孕婦，請(qǐng)至上級(jí)醫(yī)院檢查咨詢。

4.“圍生醫(yī)學(xué)”是70年代初建立起來(lái)的、多學(xué)科合作的邊緣新學(xué)科。特點(diǎn)是將胎兒視為獨(dú)立生命，成為臨床直接觀察對(duì)象。超聲對(duì)胎兒的更多觀察也是21世紀(jì)才推廣的新技術(shù)，通過系統(tǒng)胎兒超聲檢查、針對(duì)性胎兒超聲檢查的篩查，發(fā)現(xiàn)了許多過去出生前無(wú)法發(fā)現(xiàn)的胎兒畸形，為優(yōu)生優(yōu)育做出了貢獻(xiàn)。但是對(duì)胎兒解剖學(xué)、胎兒生理學(xué)和病理性的研究還是全新學(xué)科，因此還有很多的未知數(shù)，有待研究，因此“能發(fā)現(xiàn)”并不代表“一定能發(fā)現(xiàn)”。超聲檢查受各種因素影響，包括孕周、胎兒體位、羊水、胎兒活動(dòng)、胎兒骨骼聲影等，一些器官或部位可能無(wú)法顯示或顯示不清，這就是超聲檢查的局限性。

5.超聲是一種物理學(xué)影像學(xué)檢查方法，超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的胎兒異常，可能是病理性的，也可能是生理性的，是提供臨床醫(yī)師診斷的依據(jù)之一，并不是病理學(xué)診斷。臨床確診是結(jié)合了病史、體征、遺傳咨詢、醫(yī)學(xué)影像、生化免疫、細(xì)胞遺傳和分子遺傳等資料的綜合研究結(jié)果。

6.胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)逐漸成熟的過程，超聲應(yīng)對(duì)其做動(dòng)態(tài)觀察，每次的超聲檢查結(jié)果只代表當(dāng)時(shí)的生長(zhǎng)發(fā)育水平。胎兒畸形也是一個(gè)動(dòng)態(tài)形成的過程，部分胎兒身體結(jié)構(gòu)在超聲下可清晰顯示，但有些結(jié)構(gòu)和畸形仍不能辨別。

7.每次超聲報(bào)告只代表當(dāng)時(shí)檢查的結(jié)果，報(bào)告提供的數(shù)據(jù)與正常參考值作比較后，做出超聲提示。超聲報(bào)告屬于有限責(zé)任報(bào)告，對(duì)報(bào)告以外的要求不承擔(dān)責(zé)任。

8.嚴(yán)禁進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定。

簽署本知情同意書謹(jǐn)表示接受檢查者對(duì)以上告知已理解。

告知醫(yī)師簽字：受檢者簽名：

日期：日期：