第一篇：醫(yī)療機構(gòu)申請校驗告知616

衛(wèi)生行政許可文書

衛(wèi) 生 行 政 許 可 告 知 書

衛(wèi)

字〔 〕第號

＿＿＿＿＿＿＿：

依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第十五條、第十六條、第十七條、第二十二條，《醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法》第七條。你單位申請醫(yī)療機構(gòu)（校驗、延續(xù)）應(yīng)提供以下申報材料：

一、校驗

1、《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》；

2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件和復(fù)印件；

3、醫(yī)療技術(shù)人員名錄（包括姓名、執(zhí)業(yè)資格、職務(wù)、所在科室）和《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)人員登記表》（附身份證、資格證、執(zhí)業(yè)證等復(fù)印件）；

4、一級醫(yī)療機構(gòu)和門診部提供診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員和必備醫(yī)療設(shè)備對應(yīng)關(guān)系表；

5、診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況，特殊醫(yī)療技術(shù)項目開展情況；

6、申請門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健室衛(wèi)生站的，提交附設(shè)藥房（柜）的藥品種類清單。

7、年度工作報告。

二、延續(xù)

1、《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書》；

2、《醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》；

3、醫(yī)療技術(shù)人員名錄（包括姓名、執(zhí)業(yè)資格、職務(wù)、所在科室）和《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)人員登記表》（附身份證、資格證、執(zhí)業(yè)證等復(fù)印件）；

4、一級醫(yī)療機構(gòu)和門診部提供診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員和必備醫(yī)療設(shè)備對應(yīng)關(guān)系表；

5、診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況，特殊醫(yī)療技術(shù)項目開展情況；

6、年度工作報告；

7、申請門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健室衛(wèi)生站的，提交附設(shè)藥房（柜）的藥品種類清單；

8、原《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本。材料應(yīng)用A4紙打（復(fù)）?。▓D紙除外），單位證件、文件、證明等逐頁加蓋公章，個人證件需分別提供原件和復(fù)印件，原件審核，復(fù)印件簽字確認留存，按順序裝訂，申報材料的各項內(nèi)容真實、完整、清楚，不得涂改。申請人不得隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料。

申請人簽收： 準格爾旗衛(wèi)生和計劃生育局 年 月 日 年 月 日

第二篇：醫(yī)療機構(gòu)校驗申請

校 驗 申 請

蓮湖區(qū)衛(wèi)生局：

根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例，有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)校驗的規(guī)定，我診所在2014醫(yī)療機構(gòu)校驗工作需要申請衛(wèi)生局專家組進行現(xiàn)場評審。

現(xiàn)提出申請。

致

敬禮

西安蓮湖黎娟診所

2014年11月15日

第三篇：醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料

醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料簽收單

（申請單位）：

今收到你單位送來下述醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料：

1、《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》一式4份（）

2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（07年8月起第一次校驗需交正本）（）

3、法人或負責人及衛(wèi)生技術(shù)人員名單及執(zhí)業(yè)、技術(shù)資格證書復(fù)印件

（）

4、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療用房產(chǎn)權(quán)證明或使用證明（）

5、具有法定資格的驗資機構(gòu)出具的驗資證明或資產(chǎn)評估報告

（）

6、醫(yī)療機構(gòu)主要儀器設(shè)備名錄（）

7、本校驗期執(zhí)業(yè)總結(jié)（）內(nèi)容包括：①醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)開展情況，包括《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療廣告發(fā)布、經(jīng)營管理等情況；（）

②法人、負責人、執(zhí)業(yè)地點、診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員等執(zhí)業(yè)登記項目及變更情況；（）

③衛(wèi)生行政部門批準的特殊醫(yī)療技術(shù)項目和衛(wèi)生行政部門批準設(shè)置的“中心”工作開展情況；（）

④大型醫(yī)療設(shè)備配置許可情況；（）⑤醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)德醫(yī)風教育和實行院務(wù)公開的情況；（）⑥發(fā)生醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的報告處理情況。（）

簽收人員簽名： 年 月 日

注：本簽收單一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關(guān)備案。醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料補正通知書

（行政區(qū)劃簡稱）衛(wèi)醫(yī)校補〔〕 號

（申請單位）：

經(jīng)查，你單位提交的醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料中尚缺少下列資料（內(nèi)容）：

1、《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》（）

2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（）

3、法人或負責人及衛(wèi)生技術(shù)人員名單及執(zhí)業(yè)、技術(shù)資格證書復(fù)印件

（）

4、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療用房產(chǎn)權(quán)證明或使用證明（）

5、驗資證明或資產(chǎn)評估報告（）

6、醫(yī)療機構(gòu)主要儀器設(shè)備名錄（）

7、本校驗期執(zhí)業(yè)總結(jié)（）請你單位自收到本通知書后30日內(nèi)（年 月 日前）將上述資料（內(nèi)容）送至。

申請單位簽名： 登記機關(guān)蓋章：

年 月 日 年 月 日

注：本通知書一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關(guān)備案。醫(yī)療機構(gòu)校驗申請不予受理通知書

（行政區(qū)劃簡稱）衛(wèi)醫(yī)校不受〔〕 號

（申請單位）：

經(jīng)查，你單位提交的醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料不全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式，我廳（局）于 年 月 日出具了《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料補正通知書》（編號），請你單位在 年 月 日前補正相關(guān)材料及內(nèi)容，但你單位逾期未補正或者補正資料不完全（不符合規(guī)定內(nèi)容及形式），我廳（局）決定不予受理你單位的校驗申請。

申請單位簽名： 登記機關(guān)蓋章：

年 月 日 年 月 日

注：本通知書一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關(guān)備案。醫(yī)療機構(gòu)校驗申請受理通知書

（行政區(qū)劃簡稱）衛(wèi)醫(yī)校受〔〕 號

（申請單位）：

經(jīng)查，你單位提交的醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料齊全，符合相關(guān)規(guī)定，我廳（局）決定自今日起正式受理。

登記機關(guān)蓋章：

年 月 日

注：本通知書一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關(guān)備案。

第四篇：醫(yī)療機構(gòu)申請校驗提交材料

醫(yī)療機構(gòu)申請校驗提交材料及注意事項

醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提交材料：

（一）醫(yī)療機構(gòu)申請校驗登記注冊書；

（二）醫(yī)院申請（紅頭文件）；

（三）醫(yī)療機構(gòu)上個校驗周期的自查報告（紅頭文件），包括醫(yī)療機構(gòu)管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、執(zhí)業(yè)人員聘用、業(yè)務(wù)開展情況及按核定的經(jīng)營性質(zhì)執(zhí)業(yè)的運營情況；

（四）法定代表人及主要負責人身份證復(fù)印件，所有衛(wèi)生技術(shù)人員名冊及其資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；

（五）醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)管理制度；

（六）執(zhí)業(yè)登記項目變更及大型醫(yī)療設(shè)備配置許可情況；

（七）校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導結(jié)果及整改情況；

（八）校驗期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；

（九）衛(wèi)生行政部門批準的特殊醫(yī)療技術(shù)項目開展情況；

（十）污水、污物處置情況說明；

（十一）供應(yīng)室處置能力的情況說明；

（十二）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復(fù)印件；

（十三）《放射診療許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本復(fù)印件；

（十四）申請辦理醫(yī)療機構(gòu)校驗承諾書（承諾提交材料及相關(guān)情況真實性）；

（十五）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期滿者，還應(yīng)提交醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證換領(lǐng)新證申請；

（十六）工商營業(yè)執(zhí)照正本、組織機構(gòu)代碼證正本復(fù)印件。

注意事項：各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上的發(fā)證時間在規(guī)定的時間內(nèi)將所需材料準備齊全，按順序整理裝袋。申請單位按照“一機構(gòu)一袋”自備牛皮紙檔案袋，檔案袋上用正楷字注明“**單位2016年校驗申請”字樣，并注明聯(lián)系人、聯(lián)系方式。請嚴格按照要求準備材料，否則區(qū)政務(wù)中心衛(wèi)生局窗口將不予受理。醫(yī)療機構(gòu)申請校驗提交材料及注意事項

診所、村站、醫(yī)務(wù)室、門診部提交材料：

（一）醫(yī)療機構(gòu)申請校驗登記注冊書；

（二）醫(yī)療機構(gòu)上個校驗周期的自查報告（紅頭文件），包括醫(yī)療機構(gòu)管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、執(zhí)業(yè)人員聘用、業(yè)務(wù)開展情況及按核定的經(jīng)營性質(zhì)執(zhí)業(yè)的運營情況；

（三）法定代表人及主要負責人身份證復(fù)印件，所有衛(wèi)生技術(shù)人員名冊及其資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；

（四）校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導結(jié)果及整改情況；（如果有）

（五）校驗期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；（如果有）

（六）衛(wèi)生行政部門批準的特殊醫(yī)療技術(shù)項目開展情況；（如果有）

（七）污水、污物處置情況說明；

（八）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復(fù)印件；

（九）《放射診療許可證》正、副本復(fù)印件；（如）

（十）申請辦理醫(yī)療機構(gòu)校驗承諾書（承諾提交材料及相關(guān)情況真實性）；

（十一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期滿者，還應(yīng)提交醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證換領(lǐng)新證申請；

（十二）工商營業(yè)執(zhí)照正本、組織機構(gòu)代碼證正本復(fù)印件。

注意事項：各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上的發(fā)證時間在規(guī)定的時間內(nèi)將所需材料準備齊全，按順序整理裝袋。申請單位按照“一機構(gòu)一袋”自備牛皮紙檔案袋，檔案袋上用正楷字注明“**單位2017年校驗申請”字樣，并注明聯(lián)系人、聯(lián)系方式。請嚴格按照要求準備材料，否則區(qū)政務(wù)中心衛(wèi)生局窗口將不予受理。

第五篇：醫(yī)療機構(gòu)申請校驗須提交材料

醫(yī)療機構(gòu)申請校驗須提交材料

根據(jù)滬衛(wèi)法規(guī)[2006]5號關(guān)于下發(fā)《上海市醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗管理暫行辦法》的通知，申請校驗須提交下列材料：

一、《上海市醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗申請書》（含工作總結(jié)）；

二、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件；

三、注冊在本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師的《醫(yī)師資格證書》復(fù)印件及《醫(yī)師執(zhí)

業(yè)證書》復(fù)印件；注冊在本醫(yī)療機構(gòu)護士的《護士執(zhí)業(yè)證書》復(fù)印件；

注：復(fù)印件均須核實并加蓋本醫(yī)療機構(gòu)章

上海市##區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所