第一篇：醫(yī)院急救中心轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書

醫(yī)院急救中心轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書

患者姓名______________ 委托人______________

一、委托事項：委托急救中心救護車將患者從________________轉(zhuǎn)送到_________________。

二、服務(wù)內(nèi)容：轉(zhuǎn)運途中的病情觀察及醫(yī)療救護。

三、轉(zhuǎn)送病人收費標準如下：

本委托事項的用車服務(wù)超出120救護車的服務(wù)區(qū)域及服務(wù)范圍，系特需服務(wù)，所產(chǎn)生的費用按浙江省物價局關(guān)于急救中心救護車收費問題的批復(fù)（浙價醫(yī)﹝2012﹞303號）相關(guān)精神執(zhí)行，雙方按照協(xié)商確定價格的精神達成如下協(xié)議：

1、救護車費：普通監(jiān)護型：4元/公里（均往返計費）。

醫(yī)生費用：每小時100元，不足一小時按一小時計算，超過一小時按二小時計算

2、其他項目費用：按物價局規(guī)定的收費標準執(zhí)行。

3、轉(zhuǎn)運途中的過路過橋等費用折合在救護車收費中，不再另行收費。

四、患者或家屬須知以下情況，同意轉(zhuǎn)運請簽字

1、（）我要求送往__________醫(yī)院救治。（）我要求放棄治療回家。

2、已知曉患者病情危重，轉(zhuǎn)送途中由于條件所限，隨時存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家屬表示理解。

3、轉(zhuǎn)運前先簽訂轉(zhuǎn)運協(xié)議。

五、救護車費用：人民幣大寫____________￥ ____________

醫(yī)生護送費用：人民幣大寫____________￥ ____________

六、協(xié)議內(nèi)容患者家屬已充分了解，對以上費用無異議，同意履行該協(xié)議

委托人簽名_________________病人關(guān)系_____________ 年 月 日

醫(yī)生簽名

_________________

年 月 日

第二篇：轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書

轉(zhuǎn)運病人服務(wù)協(xié)議書

甲方：衛(wèi)固中心衛(wèi)生院

乙方：

根據(jù)乙方由轉(zhuǎn)回至繼續(xù)治療，需要救護車輛轉(zhuǎn)運的請求，甲方為乙方提供救護車輛轉(zhuǎn)運患者的便利服務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂以下協(xié)議：

一、乙方患者姓名性別年齡

二、轉(zhuǎn)運起始地和目的地：從轉(zhuǎn)送至，預(yù)計單程公里，往返公里。

三、轉(zhuǎn)送別人收費標準：

1、甲方一次性收取乙方救護車輛轉(zhuǎn)運費元，轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生的高速路通行費、過路過橋費均由乙方承擔。

2、若在患者轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生其他收費項目，由甲、乙雙方按照衛(wèi)生、物價等部門規(guī)定協(xié)商解決。

四、乙方患者和家屬已知患者病情，轉(zhuǎn)送過程由乙方患者家屬陪同，不需要甲方提供醫(yī)護人員陪同轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運過程中若出現(xiàn)患者病情加重或其他不良后果，甲方不承擔任何責任。

五、乙方必須實際轉(zhuǎn)運病人，不得以轉(zhuǎn)運病人的名義進行任何其他運輸。甲方司機若發(fā)現(xiàn)乙方不按規(guī)定使用救護車輛，有權(quán)隨時終止協(xié)議，并向甲方和有關(guān)部門報告。

六、甲方司機應(yīng)嚴格遵守道路交通規(guī)則，做到安全駕駛，按照規(guī)定使用警燈、警笛。若因甲方司機違章駕駛，造成的各類收

費和責任均由甲方承擔。

七、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。甲、乙雙方應(yīng)嚴格遵守此協(xié)議，若一方未按規(guī)定履行協(xié)議，應(yīng)承擔全部責任，并賠償給對方造成的損失。

八、此協(xié)議自轉(zhuǎn)運患者到達目的地后自行終止。

甲、乙雙方簽字：

甲方：衛(wèi)固中心衛(wèi)生院乙方：

（蓋章）代理人：

代理人：身份證號：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

年月日年

日 月

第三篇：長途轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書

長途轉(zhuǎn)運病人服務(wù)協(xié)議書

根據(jù)患者和患者家屬的請求，甲方為乙方提供救護車轉(zhuǎn)運患者的便利服務(wù)，雙方經(jīng)協(xié)商簽訂以下協(xié)議：

一、患者姓名_____________性別_____ 年齡________ 隨車家屬或陪同：_____________,______________,等___________人。

二、起始地和目的地：從_________________轉(zhuǎn)送到________________，預(yù)計單程_________________公里，往返_____________公里。最終以救護車里程表為準。

三、長途轉(zhuǎn)送病人收費標準如下：

1、救護車費：5元/公里，（均往返計費）。

2、其他項目費用：需要甲方委派護送醫(yī)護人員，按醫(yī)生200元/天，護士100元/天收取人員費用。按物價局規(guī)定的收費標準執(zhí)行。

3、轉(zhuǎn)運途中的過路過橋等費用另行收費。

4、花都區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)送：車費每次200元，其它費用如醫(yī)護人員、氧氣藥品等按實際發(fā)生收取。

四、乙方患者或家屬已經(jīng)知道以下情況，同意以下條款并簽字為憑：

1、已知曉患者病情危重，轉(zhuǎn)送途中由于條件所限，隨時存在病情加重，甚至死亡的可能。乙方表示如果出現(xiàn)以上情況與甲方無任何責任和關(guān)系。

2、甲方救護車只配備氧氣和常規(guī)急救藥品等醫(yī)用材料，每次出車前由甲方專人負責清點和管理。乙方中途使用，按國家規(guī)定收取基本費用。

3、轉(zhuǎn)運前先簽訂轉(zhuǎn)運協(xié)議，并按規(guī)定預(yù)先收取預(yù)算費用的80%，到達目的地后，根據(jù)實際里程結(jié)算，同時填寫結(jié)算單（結(jié)算單附后）。

預(yù)收人民幣大寫____________￥ ____________。

4、協(xié)議內(nèi)容患者或家屬已充分了解，同意履行該協(xié)議。

五、乙方必須實際轉(zhuǎn)運病人，不得以轉(zhuǎn)送病人的名義進行任何其它運輸，特別是不得從事涉嫌違法運輸。甲方司機或隨車人員如發(fā)現(xiàn)乙方涉嫌違法，有權(quán)隨時終止協(xié)議，并向門診部領(lǐng)導(dǎo)和公安機關(guān)匯報，所收取的預(yù)付款不予退回。

六、在運輸途中，乙方需注意安全，不得讓甲方司機飲酒，不得指揮甲方司機違章駕駛和違章作業(yè)，如因此對患者帶來損傷或發(fā)生與第三方的糾紛，甲方概不負，乙方還應(yīng)賠償甲方相關(guān)損失。但如果因為甲方司機違章駕駛和違章作業(yè)帶來的一切后果由甲方承擔。

七、違約責任

1、甲方未按規(guī)定履行責任，應(yīng)賠償乙方受到的損失。

2、乙方未按規(guī)定履行責任，應(yīng)賠償甲方受到的損失，還應(yīng)承擔自身損失部分。

八、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。到達目的地后協(xié)議終止。

甲方：

負責人：

司機：

聯(lián)系電話：

乙方：患者________或家屬簽名____________與病人關(guān)系_________

聯(lián)系電話： 身份證復(fù)印件： 年

月

日

結(jié)算清單：

本次轉(zhuǎn)送任務(wù)已完成，實際單程______________公里，往返___________公里。費用結(jié)算如下：

本次轉(zhuǎn)運費用應(yīng)收_______________元，預(yù)收________________元，最終收取乙方人民幣大寫_________________________￥_________

最終退回乙方人民幣大寫_________________________￥_________

以上費用全部結(jié)清無異議。

患者或家屬簽字_________，司機簽字_______。

****年**月**日

第四篇：長途轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書

長途轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書

一、患者姓名性別年齡。

二、患者或家屬須知以下情況，同意轉(zhuǎn)運請簽字。

1、我要求此車將我患者送往。

2、已知曉患者危重，轉(zhuǎn)運途中由于條件有限，隨時存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家屬表示理解，并由患方自行承擔責任，與此車及醫(yī)護人員無關(guān)。

3、其它：在車內(nèi)死亡加收貳仟元，此車負責拉回。

4、轉(zhuǎn)運前先簽轉(zhuǎn)運協(xié)議，并繳納轉(zhuǎn)運費用。

5、協(xié)議內(nèi)容患者家屬已充分了解，同意履行該協(xié)議。

患者或家屬簽名與病人關(guān)系。

年月日

第五篇：醫(yī)院病人轉(zhuǎn)運知情同意書范文

醫(yī)院病人轉(zhuǎn)運知情同意書

病人姓名:性別:年齡:地址:

初步診斷:

病人轉(zhuǎn)運時情況:P次/分,R次/分,BP/mnHg。神志：清醒昏迷。

瞳孔：

其它：

病人在搬動、轉(zhuǎn)運途中可能出現(xiàn)的情況：

一、因病情危重可能會在途中出現(xiàn)血壓下降，心跳、呼吸驟停，甚至死亡。

二、救護途中因病情需要，醫(yī)師有權(quán)將患者轉(zhuǎn)送到就近的醫(yī)療單位救治。

三、救護車上現(xiàn)有的搶救器械、設(shè)備、藥品有限，給搶救工作帶來困難。

四、救護途中因特殊情況如顛簸等，可能會使病情加重。

五、救護途中因交通堵塞、車輛故障，延長轉(zhuǎn)運時間。

六、救護四速度較快，有可能發(fā)生交通事故，造成病人病情加重或死亡。

七、隨車家屬在途中發(fā)生意外，醫(yī)院不負責任何責任。

八、其他：

醫(yī)師已就轉(zhuǎn)運有關(guān)事項及可能出現(xiàn)的情況作了詳盡的說明，上述情況一旦發(fā)生，醫(yī)院、醫(yī)師將不承擔任何責任。病人及家屬對此已完全理解。請簽署你的意見。

同意轉(zhuǎn)運：簽名：與患者關(guān)系： 不同意轉(zhuǎn)運：簽名：與患者關(guān)系：

醫(yī)師：

年月日