第一篇：醫(yī)保案例

【來源：桂林生活網(wǎng)-桂林日報】

公司沒給職工繳納醫(yī)保，為治病花費數(shù)萬元、負債累累的重病女工將公司告到勞動部門。

勞動爭議仲裁委員會裁決：公司應(yīng)支付女工應(yīng)報銷的醫(yī)療費用1.7萬余元；

專業(yè)人士指出：用人單位沒有依法繳納醫(yī)療保險費，應(yīng)該完全承擔自己違法造成的法律后果

核心提示：

我市一家公司在人才市場上聘用了剛畢業(yè)的女大學生燕子（化名），公司因故沒有按國家勞動法規(guī)定為燕子繳納醫(yī)療保險。

半年后，燕子意外得了癌癥，連續(xù)住醫(yī)院治療，全靠母親向親戚朋友借貸3萬多元醫(yī)療費，才暫時挽留住了年輕的生命。

事后，燕子的母親從勞動保障部門得知，如果該公司依法為燕子繳納了醫(yī)療保險，燕子的醫(yī)療費就會少支付許多。據(jù)此，燕子的母親去找公司交涉，由公司報銷部分醫(yī)療費，但無果，十分無奈的燕子和母親只好將公司告到了勞動爭議仲裁委員會。日前，七星區(qū)勞動爭議仲裁委員會下達裁決書，裁決該公司應(yīng)支付1.7萬余元醫(yī)療保險可報銷的醫(yī)療費給燕子。

癌癥擊垮大學生女工

2004年11月20日，畢業(yè)于南寧邕江大學電子商務(wù)專業(yè)的女大學生燕子，經(jīng)過無數(shù)次的應(yīng)聘求職，好不容易被桂林雅美工業(yè)有限公司桂林銷售部（下文簡稱“雅美”）錄用。盡管“雅美”每月只發(fā)600元工資，燕子還是十分珍惜這份工作。

據(jù)燕子介紹，她出生在一個工人家庭，父親2年前患癌癥病逝，為了醫(yī)治父親的疾病，家里已負債累累。母親身體不好，已提前病退，月收入僅數(shù)百元。弟弟正在上大學，家里已很難繼續(xù)供他完成學業(yè)。當時，“雅美”辦公地址設(shè)在桂林輪胎廠生活區(qū)，就在她家附近，她上班期間開支少，又可照顧母親，所以她工作很賣力。

燕子負責倉庫保管和客戶訪問，大多數(shù)時間是坐辦公室。2005年5月20日，正好是燕子工作半年整的日子。這天上班期間，她突然出現(xiàn)肚子劇烈疼痛、惡心想吐、發(fā)低燒的病癥。于是馬上到醫(yī)院看病，醫(yī)生一時檢查不出病因，給她開了些消炎、止痛的藥注射和服用，病情有所緩解。過了一周，病情復發(fā)，她趕到醫(yī)院看急診，醫(yī)生當作急性腸炎治療，連續(xù)打針吃藥都不見病情緩解。6月6日，她的肚子腫脹得不成樣子了，才到桂林醫(yī)學院附院留醫(yī)檢查，被初步診斷為“機械性腸梗阻”，醫(yī)生說不做手術(shù)有生命危險。6月8日，市第五人民醫(yī)院肛腸科給燕子做腸梗阻手術(shù)，發(fā)現(xiàn)燕子的直腸癌變已到癌癥晚期，于是切除了一段直腸。此后，醫(yī)院運用化療、放射療等方法給燕子治療。2006年1月，燕子的病情又出現(xiàn)惡化，癌細胞轉(zhuǎn)移到卵巢，便到解放軍181醫(yī)院做了雙側(cè)卵巢的切除。

為給燕子治病救命，她的母親到處借錢，家庭經(jīng)濟完全崩潰；因為患病，燕子再也不能工作了。完全了解自己的處境后，燕子多次動了尋死的念頭，每次都是母親用親情打動了她，把她從死亡邊緣拉回來。

萬般無奈走上訴訟路

燕子的母親告訴記者，給燕子看病治療的3萬多元錢，基本上是她向單位、親戚、朋友借的，有一部分是她單位的同事捐助的。由于缺錢付醫(yī)療費，目前燕子還欠醫(yī)院的錢。

燕子先后在3家醫(yī)院住過4次院，每次住院，都有同情她處境的醫(yī)務(wù)人員詢問有沒有辦醫(yī)保，并告訴她，如果有醫(yī)保關(guān)系她可少花許多錢。燕子的母親到勞動保障部門去咨詢和核查，知道國家有法律規(guī)定：勞動用工單位必須給所聘用的勞動者繳納基本社會保險。而“雅美”沒有很好地按法律規(guī)定的義務(wù)履行責任，只為燕子辦理、繳納了一個月（2005年5月）的養(yǎng)老保險。

燕子的母親認為，“雅美”既然沒有為燕子辦理、繳納醫(yī)療保險，就應(yīng)該按一定比例報銷燕子的醫(yī)療費。于是，她去“雅美”找到公司的蘇總經(jīng)理，詢問“雅美”是否制定了為員工報銷醫(yī)療費的辦法，并請求“雅美”為燕子解決部分醫(yī)療費。總經(jīng)理告訴她，“雅美”沒有為員工報銷醫(yī)療費的做法。再說，燕子在公司工作時間太短，對公司沒有什么貢獻，其所患疾病與公司的工作崗位和工作性質(zhì)沒有因果關(guān)系，公司為燕子支付部分醫(yī)療費不合事理。但出于人道主義，蘇總經(jīng)理以個人和員工捐助名義，到醫(yī)院給燕子送去了1000元人民幣。

燕子的母親反復與蘇總經(jīng)理交涉，希望他考慮到因為沒有為燕子繳納醫(yī)療保險，導致燕子近2萬元醫(yī)療費不能報銷的失誤上，在經(jīng)濟上給予燕子一點關(guān)懷和幫助。蘇總經(jīng)理拒絕了燕子母親的請求，認為桂林市沒有強制用人單位必須為勞動者繳納醫(yī)療保險，“雅美”沒有責任替燕子多開支醫(yī)療費。

在萬般無奈的情況下，燕子的母親到七星區(qū)勞動爭議仲裁委員會提請申訴，申請裁決“雅美”按醫(yī)保所規(guī)定予與報銷的實際金額報銷燕子的醫(yī)療費。

法律要求用人單位參加社會保險

經(jīng)過調(diào)查和開庭審理，七星區(qū)勞動爭議仲裁委員會查明：燕子在“雅美”從事了半年多倉庫保管和客戶回訪工作，雙方存在事實勞動關(guān)系。燕子從2005年5月患病以后，共4次住院治病，共花掉醫(yī)療費30630.93元。委員會認為：燕子在“雅美”工作期間，“雅美”未幫燕子繳納醫(yī)療保險，致使燕子患病治療無法享受國家規(guī)定的醫(yī)療保險待遇的情況屬實。根據(jù)《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定，“雅美”應(yīng)按時足額幫燕子繳納醫(yī)療保險。經(jīng)桂林市醫(yī)療保險所查實，燕子4次住院治病共發(fā)生醫(yī)療費30630.93元，參照桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定結(jié)算，“雅美”應(yīng)支付燕子17887.74元，燕子自費自負12743.19元。

經(jīng)過調(diào)解，燕子與“雅美”未能達成和解意見。2006年5月19日，七星區(qū)勞動爭議仲裁委員會下達裁決書，裁決“雅美”應(yīng)支付燕子應(yīng)報銷的醫(yī)療費用共計17887.74元。

接到裁決書，“雅美”總經(jīng)理大喊冤枉。

6月25日，記者在高新區(qū)“雅美”新搬遷的辦公室見到了公司的蘇總經(jīng)理。他告訴記者，他對七星區(qū)勞動爭議仲裁委員會作出的裁決不服。他認為：“雅美”是銷售辦公家具、辦公設(shè)備、住宅設(shè)備、建筑裝飾材料的公司，燕子所患疾病與在“雅美”的工作崗位、工作性質(zhì)無直接因果關(guān)系，倒是與其家族病史有直接關(guān)系，是其自己身體原因引發(fā)的。因此不屬于因工負傷或職業(yè)病范疇，“雅美”不應(yīng)當給她支付部分醫(yī)療費。另外，按廣西和桂林市勞動保障部門下達的相關(guān)文件精神，沒有強制要求企業(yè)為員工繳納醫(yī)療保險，應(yīng)當由自己自愿繳納醫(yī)療保險。

專業(yè)人士：用人單位沒有依法繳納醫(yī)療保險費，應(yīng)該完全承擔法律后果

7月5日，記者就國家有關(guān)醫(yī)療保險的法律法規(guī)和政策問題，到市勞動和社會保障局的醫(yī)療保險科，向行政執(zhí)法專業(yè)人士請教。該專業(yè)人士將1995年1月1日起實施的《勞動法》和1999年1月14日發(fā)布施行的《社會保險費征繳暫行條例》拿給記者看。

記者看到?！秳趧臃ā返谄呤畻l和第七十二條規(guī)定：“國家發(fā)展社會保險事業(yè)，建立社會保險制度，設(shè)立社會保險基金，使勞動者在年老、患病、工傷、失業(yè)、生育等情況下獲得幫助和補償”，“用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費”。

《社會保險費征繳暫行條例》明確“基本醫(yī)療保險費的征繳范圍：國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，國家機關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會團體及其專職人員”，“繳費單位和繳費個人應(yīng)當以貨幣形式全額繳納社會保險費”。

這位專業(yè)人士向記者解釋說，國家法律明確規(guī)定了養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育五項保險為強制要求參加的保險，并規(guī)定了對不繳納社會保險費的處罰辦法。由于全國各地的經(jīng)濟發(fā)展不平衡，單位和個人參加社會保險的進度不一致，有些地方政府的職能部門沒有按照法律規(guī)定，運用行政手段強制所有單位和個人參加社會保險。目前，桂林市區(qū)90%以上的用人單位都進入了醫(yī)療保險費繳納單位，已繳納了醫(yī)療保險費的市區(qū)市民達到20萬人。在醫(yī)保執(zhí)法過程中，職能部門考慮到用人單位參加醫(yī)保有個體差異，為倡導其積極參保，沒有使用行政手段強制其繳納醫(yī)保費。按照慣例，法律大于行政規(guī)章，用人單位沒有依法繳納醫(yī)療保險費，應(yīng)該完全承擔自己違法造成的法律后果。

這位專業(yè)人士給記者算了一筆賬：用人單位按員工收入6.5%的比例為員工繳納醫(yī)療保險費，如果“雅美”為燕子繳納了6個月的醫(yī)療保險費，只須開支600x6.5%x6=234元，就可以免除近1.8萬元的賠償官司了。因此，參加醫(yī)療保險，不僅是用人單位解決員工福利、解除員工醫(yī)療后顧之憂的大事，也是用人單位降低用人風險的重要措施。否則，表面上節(jié)省了數(shù)

十、數(shù)百元的開支，最終卻承擔了開支幾千、幾萬甚至幾十萬元的意外風險。

第二篇：職工醫(yī)?；税咐?/a>

醫(yī)療保險待遇支付稽核案例

分 析 材 料

經(jīng)辦機構(gòu)：****醫(yī)保局 報送日期：2017年9月24日 姓名：楊國華 類型：住院

性別：男 醫(yī)療機構(gòu)名稱：**附院 年齡：66歲 稽核時間：2017年8月22日 身份：城鎮(zhèn)職工 發(fā)生金額：57753.63元 單位：****

一、基本情況

2015年8月，我局收到一份****退休職工楊**報來，2015年7月20日至2013年8月4日因乙狀結(jié)腸癌在**附屬醫(yī)院住院的報帳資料，總費用為57753.63元。經(jīng)初審其中非醫(yī)保目錄費用為13631元、丙類診療為20000元、乙類診療5343元、乙類藥品為8847元，計算出統(tǒng)籌支付為32341.64元。

二、稽核經(jīng)過

在上述報帳初審資料送交稽核科復審時，復審人員發(fā)現(xiàn)，一筆為“機器人（達芬奇）操作系統(tǒng)（3把器次）20000元”的項目按丙類診療項目計算，經(jīng)查九江市診療項目及特殊材料范圍沒有此項診療，并咨詢市醫(yī)保局醫(yī)保審核人員，告之此診療是一新診療項目，還未列入目錄范圍編碼，應(yīng)屬醫(yī)保自費項目。問初審人員，說病人是一個乙狀結(jié)腸癌患者，在**附院實行外科手術(shù)治療，使用了端端吻合器、釘倉、腔鏡關(guān)節(jié)頭直線型切割吻合器、結(jié)扎釘倉等高價目錄上標為自費的材料13631元，其費用清單上“機器人操作系統(tǒng)”在目錄編碼上未找到，如果按自費計算，那么患者目錄外負擔為33631元，加上其他情況，計算得出統(tǒng)籌支付為17761.64元，那么實際報銷比例僅為30.75%，只相當于新農(nóng)合在南昌住院報銷水平。

三、稽核情況處理 1.將原初審報帳資料作廢。

2.將醫(yī)保自費情況告訴患者，與患者解釋清楚政策。3.考慮到患者是經(jīng)批準轉(zhuǎn)公立醫(yī)院住院，并為癌癥病人，建議參照以前慣例按最低保底40%給予報銷23101.45元。

四、案例分析

隨著近年來醫(yī)療機構(gòu)采用新技術(shù)、新檢查、新材料的增加，就如上述乙狀結(jié)腸癌患者的“全麻下行機器人腹腔鏡手術(shù)+腹腔鏡輔助下根治性左半結(jié)腸切除術(shù)”，采用“機器人操作系統(tǒng)”費用就高達20000萬，致使病人醫(yī)藥費費用較多，醫(yī)保個人自負較重，雖然醫(yī)保部門近年來逐步擴大了目錄范圍，提高了報銷比例，但少數(shù)病人因醫(yī)保自費費用較多，實際報銷比并未得到未相應(yīng)的提高。

建議對于到省級定點醫(yī)院住院的患者，辦理異地就醫(yī)卡，讓患者在就診醫(yī)院直補，讓就診醫(yī)院對相關(guān)自費項目進行解釋，進行相關(guān)醫(yī)保自費項目的控費。如自費結(jié)算到中心報帳，最后實際報銷只相當為新農(nóng)合的水平，患者是難以理解，帶來解釋困難。

建議職工醫(yī)保診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、特殊材料支付標準與藥品目錄一樣實行省級政策，這樣利于省內(nèi)異地就醫(yī)及醫(yī)師執(zhí)行與解釋。

二〇一七年九月二十五日

第三篇：非醫(yī)保扣除與否案例

保險公司不能拒賠“非醫(yī)?！庇盟庂M用

案情

2011年12月6日17時30分，山東省莒縣薛某駕駛其轎車由南向北行駛至東環(huán)路與莒大路交叉口處時，與由西向東行駛的張某駕駛的二輪電動車相撞，致張某受傷，兩車輛受損，造成交通事故。該事故經(jīng)日照市公安局交通警察支隊莒縣大隊認定：薛某未安全、文明駕駛機動車、駕駛機動車未保持安全車速，駕駛機動車未按信號燈通行，應(yīng)承擔事故的主部責任；張某未按信號燈通行，應(yīng)承擔事故的次要責任。張某傷后被送往醫(yī)院治療，共花費醫(yī)療費8000余元（含“非醫(yī)保”用藥費用3600元）。另查，薛某2011年6月為其轎車在保險公司投保了交強險一份。事發(fā)后，薛某未向張某賠償損失。2012年8月21日，張某將薛某及保險公司訴至法院。

分歧

審理過程中，保險公司辯稱，根據(jù)《機動車交通事故責任強制保險條款》，對于“非醫(yī)?！庇盟庂M用保險公司拒絕賠付。對于保險公司的辯稱，法院形成兩種不同意見：

第一種意見認為，應(yīng)當支持保險公司關(guān)于“非醫(yī)?！庇盟庂M用拒絕賠償?shù)霓q稱，根據(jù)《機動車交通事故責任強制保險條款》的規(guī)定，保險公司不承擔“非醫(yī)?！庇盟庂M用。

第二種意見認為，保險公司辯稱“非醫(yī)保”用藥費用保險公司拒絕賠付的理由不能成立，其不能拒賠“非醫(yī)保”用藥費用，交強險以保障交通事故受害人迅速獲得賠償為目的，其理賠不應(yīng)區(qū)分是否自費用藥的必要，因為治療疾病需用何種藥物取決于醫(yī)院，而非傷者或被保險人所能決定。

評析

筆者同意第二種意見。理由如下：

首先，“非醫(yī)保”用藥費用免賠條款應(yīng)認定為格式條款。本案中保險公司與薛某簽訂保險合同時并未就“非醫(yī)保”用藥費用免賠予以明示，也不能提供證據(jù)證實對該條款履行了明確的說明或告知義務(wù)，而是擅自將“非醫(yī)?！庇盟庂M用免賠條款直接打在保單上，是保險公司的單方行為，故不屬于附條件或附期限的條款，而屬于典型的格式條款。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭的形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

其次，投保人購買交強險，按時繳納保險費用，就是為了分擔風險，在發(fā)生

交通事故自己需要承擔責任時，由保險公司承擔風險。保險公司不承擔“非醫(yī)?！庇盟庂M用，顯然損害了投保人的利益，保險公司核減“非醫(yī)?！庇盟庂M用后減輕賠付負擔，而投保人卻要自己承擔所謂的“非醫(yī)?！庇盟庂M用，這對投保人顯然是不公平的。同時，張某在治療的過程中，對醫(yī)療機構(gòu)使用何種藥物進行治療是沒有選擇權(quán)的，而且，根據(jù)《道路交通安全法》第七十六條之規(guī)定“機動車發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財產(chǎn)損失的，由保險公司在機動車第三者責任險范圍內(nèi)予以賠償”，以及《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條之規(guī)定“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當承擔相應(yīng)的舉證責任”，兩者都沒有規(guī)定將醫(yī)藥費的賠償范圍限定在醫(yī)保用藥范圍之內(nèi)。

綜上，本案中保險公司的辯稱不能得到法院支持，張某因交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費8000余元均應(yīng)由保險公司承擔。

（作者單位：山東省莒縣人民法院）

保險公司應(yīng)當承擔全部理賠責任。

一方面，道路交通事故強制保險是非營利性的保險項目，設(shè)立的目的在于保障交通事故的受害者能夠迅速獲得賠償，從而能得到即時的救治。故《機動車交通事故責任強制保險條例》第二十一條規(guī)定：“被保險機動車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人人身傷亡、財產(chǎn)損失的，由保險公司依法在機動車交通事故責任強制保險責任限額范圍內(nèi)予以賠償。道路交通事故的損失是由受害人故意造成的，保險公司不予賠償?！奔粗灰芎θ藳]有故意，保險公司就必須在責任限額內(nèi)理賠。這種強制性，也正是路交通事故強制保險與商業(yè)保險的根本區(qū)別。也就是說，只有在商業(yè)保險中，保險公司才能與投保人約定對非醫(yī)保用藥的核減。而本案所涉的是道路交通事故強制保險，且你對損害并無過錯，保險公司拒絕賠付非醫(yī)保用藥費用，明顯背離了道路交通事故強制保險設(shè)立的初衷。

另一方面，投保人購買道路交通事故強制保險，是為了分散保險事故發(fā)生后自己所需承擔的賠償責任。而保險公司在對非醫(yī)保用藥進行核減后，其自身的賠償責任減輕了，但投保人的賠償責任卻加重了，因為保險公司核減的那部分轉(zhuǎn)嫁到投保人身上，加重了投保人負擔。而《合同法》第四十條規(guī)定：“提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效?！币簿褪钦f，即使保險公司與劉某的道路交通事故強制保險合同中，有著核減非醫(yī)保用藥的規(guī)定，也從一開始時起，便對劉某和你沒有任何法律約束力。再一方面，治療過程的用藥的選擇權(quán)，般都由醫(yī)生掌握。即使受害者建議，最終決定權(quán)也醫(yī)療機構(gòu)。

醫(yī)院根據(jù)你的實際情況，選擇非醫(yī)保用藥，也是屬于治療過程中的合理的、必要的費用。保險公司無端核減，無疑是對醫(yī)院救死扶傷的限制，也是對你權(quán)利的損害。

第三段

法院認為，公民的生命健康權(quán)依法受法律保護，對其權(quán)利受到侵害所產(chǎn)生的合理支出及經(jīng)濟損失有權(quán)請求賠償。本次交通事故經(jīng)交警大隊責任認定書認定被告高某負此起事故的全部責任，原告無責任，被告對本次交通事故造成的損失應(yīng)承擔全部償責任。

本案處理的難點是：關(guān)于原告醫(yī)療費中非醫(yī)保用藥是否屬于保險公司賠償范圍。

法院認為，保險公司在交強險及商業(yè)第三者險條款中約定“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用” 的格式條款應(yīng)當認定為無效。因保險合同涉及的不僅僅保險人與被保險人之間的關(guān)系，還涉及第三人利益，依據(jù)民法基本原理，非經(jīng)第三人同意，合同雙方不能對合同之外的第三人的合法利益做出限制。在道路交通事故人身損害賠償案件中，這一格式條款涉及賠付的對象往往是不特定的交通事故的受害者，而受害者并沒有參與保險合同的訂立，讓受害人接受該條款有失公平。另外，用藥是醫(yī)院的行為，受害人以及肇事者、被保險人均不是專業(yè)人員，不可能判斷哪些是醫(yī)保用藥，哪些是非醫(yī)保用藥，只有專門醫(yī)務(wù)人員才可能控制用藥的范圍。即使將醫(yī)療費的賠償范圍限定在醫(yī)保用藥范圍，超過醫(yī)保用藥范圍過錯不在于受害人以及肇事者、被保險人。本案雖然投保人在投保時與保險人簽訂投保聲明約定：“保險人已向本人詳細介紹并提供了投保險種所適用的條款，并對其中免除保險人責任的條款以及本保險合同中付費約定和特別約定的內(nèi)容向本人做了明確說明，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容，同意以此作為訂立保險合同的依據(jù)，本人自愿投保上述險種?！钡?，根據(jù)2003年5月20日中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于《機動車輛保險條款》的性質(zhì)等有關(guān)問題的批復規(guī)定“僅僅采用將保險條款送交投保人閱讀的方式，不構(gòu)成對說明義務(wù)的履行。保險公司應(yīng)當根據(jù)保險合同簽訂的具體情況，采用適當、充分的方式明確提示投保人，盡量使其明確合同中責任免除條款的內(nèi)容，確保投保人的利益不受損害。保險公司的行為是否構(gòu)成了對說明義務(wù)的履行，由司法機關(guān)或仲裁機構(gòu)依法認定?！睂Ρ景钢械奶貏e約定，法院認為，保險公司仍沒有明確解釋什么是國家基本醫(yī)療保險、如何按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用，這種需要通過鑒定機構(gòu)鑒定才能確定的事項，保險人僅以簽訂投保聲明的形式不足以使得投保人明確其內(nèi)容，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十條規(guī)定“提供格式條款一方免除其

責任、加重對方責任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效”。因此該條款仍屬于保險人免除其自身責任或加重對方責任的格式條款，應(yīng)認定為無效條款。

另外，機動車第三者責任強制保險是法定保險，其賠償范圍和標準是法定的，保險條款的約定應(yīng)符合法律規(guī)定。《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當承擔相應(yīng)的舉證責任?！边@一規(guī)定并未將醫(yī)藥費的賠償范圍限定在醫(yī)保用藥范圍。

故法院對原告請求的非醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費予以支持。

[法官點評]

交強險及商業(yè)第三者責任保險其創(chuàng)設(shè)的目的是為了保障受害人依法得到賠償，是國家為了分散損害、妥善處理糾紛、使受害人及時獲得賠償?shù)囊环N公益性救濟手段，如果將非國家基本醫(yī)療保險用藥排除在保險賠償范圍內(nèi)，而將承擔的風險由投保人和受害人承擔，顯然違背了立法的初衷。

第四段 南寧青秀區(qū)法院。

保險公司以《機動車第三者責任保險條款》的“賠償處理”部分載明了其有權(quán)按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的賠償金額為由，對張某賠償?shù)尼t(yī)療費用中非醫(yī)保用藥部分的款項不予理賠，雙方因此引發(fā)糾紛，張某起訴到法院。

法院審理認為，由于醫(yī)療費用的產(chǎn)生系以維護生命健康權(quán)為目的，并根據(jù)醫(yī)療需要而確定。本案中張某無法控制周某用藥的范圍，并且保險公司也無證據(jù)證明其就醫(yī)療費用的核定標準向張某盡到提示說明義務(wù)。況且，在保險公司已通過約定保險限額來確定其賠償范圍上限的情況下，其再通過限定傷者用藥范圍來減輕其責任顯然有失公平。因此，保險公司要求扣減非醫(yī)保部分費用的抗辯不成立，法院最終支持了張某要求保險公司賠償醫(yī)療費的訴訟請求。

法官點評：機動車交通事故責任強制保險及機動車商業(yè)險創(chuàng)設(shè)的目的是為了保障交通事故受害人依法得到賠償，如果將非國家基本醫(yī)療保險用藥排除在保險理賠范圍之外，而將本來由保險公司承擔的風險轉(zhuǎn)嫁到投保人和受害人身上，顯然違背了立法的初衷。

第五段 湖南省江永縣法院（人民法院報 2013年5月16日 第三版）

法院審理認為，保險公司提供的關(guān)于“非醫(yī)保用藥不予賠付”的格式條款，具有免除保險人責任、限制投保人權(quán)利的性質(zhì)，屬于免責條款。被告保險公司不能提供證據(jù)證明其在簽訂保險合同時已向投保人就相關(guān)保險免責條款盡到明確說明義務(wù)，故該免責條款對投保人不產(chǎn)生法律效力；同時，受害人在醫(yī)院治療，由醫(yī)生根據(jù)病情決定用藥，受害人和投保人均無法掌控，且保險公司也未提供有效證據(jù)證明受害人非醫(yī)保用藥費用屬于不合理、不必要的治療開支。據(jù)此，法院依法支持原告張某的訴訟請求。

第四段

【裁判要點】

保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

【案情簡介】

原告出租車公司駕駛員肖甲駕駛被保險出租車由略陽縣汽車站向縣政府方向行駛，行至略陽縣獅鳳路后溝處不慎與路邊行人黃乙相撞，造成行人黃乙身體多處受傷和車輛受損的交通事故。略陽縣公安局交警大隊作出略公交認字(2011)第2-20901號《道路交通事故認定書》認定駕駛員肖甲負事故全部責任，黃乙無責任。

原告出租車公司與受害人黃乙在略陽縣公安局交警大隊主持下達成賠償協(xié)議，支付黃乙醫(yī)療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、后續(xù)治療費、交通、住宿費共計5.41萬元，原告出租車公司就該起交通事故將材料報被告保險公司處要求理賠，被告保險公司作出理賠，電匯原告出租車公司保險賠付款3.24萬元。

原告出租車公司認為交通事故發(fā)生后，原告出租車公司賠償受害人損失和支付修車費共計5.49萬元，被告保險公司未按照法律規(guī)定的賠償范圍和標準進行理賠，造成原告出租車公司大量損失不能得到理賠。遂訴至法院，要求扣除被告

保險公司已經(jīng)給原告出租車公司賬戶電匯了的3.24萬元，被告還應(yīng)支付其他合理保險賠付款1.25萬元。

【爭議焦點】

本案的爭議焦點是原告出租車公司投保的機動車發(fā)生保險事故，被告保險公司是否應(yīng)當理賠，如果應(yīng)當理賠，如何確定理賠數(shù)額。

庭審中，被告保險公司認為依據(jù)雙方訂立的保險合同約定超出“國家基本醫(yī)療保險標準”的醫(yī)療費不予賠償。

原告出租車公司則認為“國家基本醫(yī)療保險標準”無明確具體的含義，保險公司將其定義為“醫(yī)療用藥的范圍”無法律依據(jù)。

【評析】

雙方當事人在平等、自愿基礎(chǔ)上訂立的機動車交通事故責任強制保險和機動車輛保險，是雙方當事人真實意思的表示，內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)禁止性規(guī)定，應(yīng)當認定有效。保險公司在被保險車輛發(fā)生交通事故時，應(yīng)按照雙方當事人在涉案保險合同中的約定予以賠償。

關(guān)于涉案保險合同爭議條款能否理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”的問題。涉案機動車交通事故責任強制保險合同第九條約定“被保險機動車在本條(一)至(四)之一的情形下發(fā)生交通事故，造成受害人需要搶救的，保險人在接到公安機關(guān)交通管理部門的書面通知和醫(yī)療機構(gòu)出具的搶救費用清單后，按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準進行核實。對于符合規(guī)定的搶救費用，保險人在醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)墊付。被保險人在交通事故中無責任的，保險人在無責任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)墊付。對于其他損失和費用，保險人不負責墊付和賠償?！?/p>

涉案機動車輛保險合同第二十七條約定“保險事故發(fā)生后，保險人按照國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的約定。在保險單載明的責任限額內(nèi)核定賠償金額?！?/p>

對于以上約定，雙方當事人有不同的理解。

原告出租車公司認為“國家基本醫(yī)療保險標準”無明確具體的含義，被告保險公司將其定義為“醫(yī)療用藥的范圍”無法律依據(jù)。

被告保險公司認為該條款的含義是超出“國家基本醫(yī)療保險標準”的醫(yī)療費不予賠償。依據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十一條規(guī)定“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋，對格式條款有兩種以上解釋。應(yīng)當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當采用非格式條款?！?/p>

因此，在涉案保險合同爭議條款的含義不明確的情況下，應(yīng)當作出不利于格式條款提供方被告保險公司的解釋。

即使涉案保險合同爭議條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予賠償”，該條款的效力也應(yīng)當結(jié)合相關(guān)法律規(guī)定全面加以分析。

從保險合同的性質(zhì)看，保險合同是最大的誠信合同，保險合同的免責條款決定著投保人的投保風險和投保的根本利益，對于投保人是否投保具有決定性的影響。

根據(jù)保險法第十七條規(guī)定“保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！?/p>

據(jù)此，保險公司在訂立保險合同時必須向投保人就責任免除條款作明確說明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)，這種義務(wù)不僅是指經(jīng)過專業(yè)培訓而具有從事保險資格的保險人在保險單提示投保人特別注意，更重要的是要對免責條款內(nèi)容作出明確解釋。如果合同當事人對保險人就保險合同的免責條款是否明確說明發(fā)生爭議，保險人應(yīng)當負有舉證責任。即保險人還必須提供其對有關(guān)免責條款內(nèi)容作出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該條款不產(chǎn)生效力。被告保險公司為證明已盡到告知義務(wù)，提供了涉案保險單上有提示投保人仔細閱讀字體加粗部分內(nèi)容即爭議條款內(nèi)容，以及原告聲明和蓋章。但該段聲明的內(nèi)容并沒有對爭議條款的具體內(nèi)容作出明確的解釋，不能證明被告保險公司已經(jīng)向原告出租車公司陳述超出“國家基本醫(yī)療保險標準”不予賠償即部分免除保險人責任的含義。

因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外醫(yī)療費不予理賠”，也不能發(fā)生相應(yīng)的法律效力。

此外，國家基本醫(yī)療保險是為了補償勞動者因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項具有社會福利性的社會保險制度。旨在通過用人單位和個人繳費建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療所帶來的經(jīng)濟風險。為了控制醫(yī)療保險藥品費用的支出，國家基本醫(yī)療保險限定了藥品的使用范圍。

而涉案保險合同是一份商業(yè)性保險合同，保險人收取的保費金額遠遠高于國家基本醫(yī)療保險，投保人對于投保利益也遠遠高于國家基本醫(yī)療保險。因此，按被告保險公司“醫(yī)保外用藥”不予賠償?shù)闹鲝垖幾h條款進行解釋，明顯降低被告保險公司的風險，減少被告保險公司義務(wù)，限制投保人的權(quán)利。保險公司按商業(yè)性保險收取保費，卻按照國家基本醫(yī)療保險標準理賠，有違誠信。

綜上，受害人黃乙超出“國家基本醫(yī)療保險標準”的醫(yī)療費，被告保險公司應(yīng)予以賠付，支付給投保人原告出租汽車公司。

(文中人物系化名)

買車險10天后撞了人“非醫(yī)保費用”不賠付? 法院：未作提示或明確說明保險公司要賠

買了車險，車禍后卻遭遇“非醫(yī)保費用”不賠付，江夏車主蔡先生一怒之下將保險公司告上法庭。此案經(jīng)兩審，近日有了結(jié)論：蔡先生告贏保險公司，獲賠“非醫(yī)保費用”1.9萬余元。

2011年6月27日，江夏的蔡先生在某保險公司為私家車投保了交強險及機動車輛綜合險(合同均為保險業(yè)務(wù)員提供的格式合同)，其中含第三者商業(yè)責任險(保險限額20萬元)，保險期自2011年6月28日零時起至2012年6月27日24時止。

然而，投保才10天，桂某駕駛蔡先生的轎車，在洪山區(qū)雄楚大街將行人曹某撞傷，造成后者九級傷殘，經(jīng)交管部門認定，桂某負全責。事后，桂某墊付7萬余元住院費。

事故第二天，桂某就在保險公司出具的空白《支付賠款確認書》上簽字。同年12月，因賠償問題未達成一致，曹某將桂某、蔡先生以及蔡先生投保的保險公司告上法庭，經(jīng)調(diào)解后達成協(xié)議：由保險公司在交強險范圍內(nèi)賠付6萬余元，桂某、蔡先生共同賠付1萬余元。

2012年4月，保險公司向蔡先生支付了理賠款6萬余元，但蔡先生提出異議，稱對方在理賠時，以傷者住院費中1.9萬余元系“非醫(yī)保費用”為由，對該部

分不予理賠，侵害了自己的合法權(quán)益，并再上法庭，請求保險公司賠付這1.9萬余元。

保險公司認為，根據(jù)合同涉案保險條款，保險人按照“國家基本醫(yī)療保險的標準”來核定醫(yī)療費用，保險公司認為該條的含義是“醫(yī)保外用藥”不予理賠。但蔡先生則覺得該條款中的“國家基本醫(yī)療保險的標準”并無明確具體的含義，是社會保障性保險的適用標準。

洪山法院審理后作出一審判決，保險公司向蔡先生支付理賠款1.9萬余元。因不服判決，保險公司提出上訴，今年3月，武漢市中院二審維持原判。法官說法

辦案法官：保險公司和蔡先生的分歧，在于格式合同中“對保險人按照?國家基本醫(yī)療保險的標準?來核定醫(yī)療費用”條款的理解。根據(jù)《保險法》，對免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

此案中，保險公司無證據(jù)證明其向蔡先生陳述了爭議條款包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”的含義;同時，對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當作出不利于提供格式條款一方的解釋，因此，即使該條款可以理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也應(yīng)按照蔡先生的理解，由保險公司進行賠付。

男子車禍受傷保險拒賠非醫(yī)保藥費無奈求助法院 投保人在一起交通事故中致受害人8級傷殘，保險公司卻拒絕賠付受害人非醫(yī)保用藥費。市中級法院二審昨日駁回保險公司訴求。

2013年3月19日，梁某駕小型客車沿東湖路由沙湖大橋向梨園方向行駛，在中南醫(yī)院西門人行橫道線處，車輛左側(cè)后視鏡將行人張某撞倒致傷。經(jīng)武昌區(qū)交通大隊認定，梁某負此事故全部責任。

梁某所駕車在某保險公司武漢分公司投保了機動車交通事故責任強制保險及商業(yè)第三者責任保險，商業(yè)第三者責任保險的金額為20萬元，且購買了不計免賠。

張某受傷后住院治療24天，梁某墊付醫(yī)療費共計13萬余元，保險公司墊付醫(yī)療費1萬元。張某傷情經(jīng)司法鑒定所鑒定，傷殘等級屬8級，傷殘賠償指數(shù)37%;后期醫(yī)療費需1.5萬元左右。張某因賠償問題將梁某及保險公司告上法庭。保險公司拒絕賠償張某非醫(yī)保用藥費。

一審法院審理認定，張某的損失包括醫(yī)療費、后續(xù)治療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、鑒定費、精神損害撫慰金共10項，合計33.9萬余元，其中梁某墊付13萬余元，保險公司墊付1萬元。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》，機動車發(fā)生交通事故造成損害，當事人同時起訴侵權(quán)人和保險公司的，人民法院應(yīng)當按照下列規(guī)則確定賠償責任：先由承保交強險的保險公司在責任限額范圍內(nèi)予以賠償;不足部分，由承保商業(yè)第三者險的保險公司根據(jù)保險合同予以賠償;仍有不足的，依照道路交通安全法和侵權(quán)責任法的相關(guān)規(guī)定由侵權(quán)人予以賠償。

由此，一審法院判決：保險公司賠償張某各項損失18.8萬余元;于判決生效之日起20日內(nèi)返還梁某墊付款共計12萬余元。

保險公司不服，上訴稱，非醫(yī)保用藥的費用不屬于保險責任的賠償范圍，一審法院違反保險合同的規(guī)定，適用法律錯誤，未扣減非醫(yī)保的費用，嚴重損害了上訴人的合法權(quán)益。

二審法院駁回保險公司訴求，維持原判。法官說法

本案的焦點在于，非醫(yī)保用藥的費用，商業(yè)保險該不該理賠。

保險公司辯稱，非醫(yī)保費用應(yīng)該扣除30%，不由其承擔?！稒C動車第三者責任保險條款》規(guī)定，保險事故發(fā)生后，保險人按照國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的約定，在保險單載明的責任限額內(nèi)核定賠償金額。保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的賠償金額。因此，商業(yè)第三者險也應(yīng)該按照保險合同的約定扣除非醫(yī)保用藥費用。

用藥是醫(yī)院的專業(yè)行為，受害人、肇事者及被保險人均非專業(yè)人員，無法判斷醫(yī)保用藥及非醫(yī)保用藥，只有專業(yè)人員才能根據(jù)傷者傷情掌握用藥的范圍。保險公司未證明已向投保人明確解釋國家基本醫(yī)療保險的含義以及如何按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用。根據(jù)《中華人民共和國合同法》規(guī)定，提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效。故法院對其抗辯意見不予采信。

法院認為，對于“國家基本醫(yī)療保險的標準”條款存在不同理解，應(yīng)作出不利于保險公司的理解;即使可以明確理解為“非醫(yī)保用藥不賠”，保險公司不能證明其盡到了明確告知和解釋的義務(wù)，也應(yīng)承擔保險理賠的責任。

更為重要的是，國家基本醫(yī)療保險是具有福利性的社會保險制度，對用藥的范圍有一定限制;而保險合同是純商業(yè)性質(zhì)，收取的商業(yè)性保費金額遠高于國家基本醫(yī)療保險，投保人對于參保的利益期待遠高于國家基本醫(yī)療保險，如果保險公司按照商業(yè)性保險收取保費，卻只按國家醫(yī)療保險的標準理賠，有違誠信。故保險公司認為非醫(yī)保用藥的費用應(yīng)予扣除的主張，法院不予支持。

第四篇：醫(yī)保

主要工作內(nèi)容 依據(jù)人力資源戰(zhàn)略規(guī)劃和人力資源需求計劃，做好人才儲備工作 協(xié)助完成公司組織架構(gòu)及崗位的設(shè)計、評價及完善工作，組織各崗位工作分析和人員定崗定編編寫崗位說明書，完善崗位管理體系 協(xié)助建立公司人員招聘體系，根據(jù)公司人力資源需求，擬定公司招聘計劃 負責公司招聘活動實施工作，包括各部門招聘需求的統(tǒng)計、招聘文稿的草擬、招聘活動的組織實施、接待引領(lǐng)新員工等工作 負責發(fā)放錄用通知，及時辦理錄用人員的招用手續(xù)，簽訂勞動合同和崗位責任書，建立人事、職稱檔案依據(jù)公司工作需要，負責辦理公司人事的任命工作 依據(jù)公司人力資源需求，做好員工內(nèi)部調(diào)動（轉(zhuǎn)崗）工作，辦理轉(zhuǎn)崗后的勞動合同變更手續(xù)根據(jù)各關(guān)鍵崗位任職要求及人員素質(zhì)特點，協(xié)助編制公司總部關(guān)鍵崗位職業(yè)發(fā)展通道依據(jù)國家各類技術(shù)資質(zhì)/等級規(guī)定，協(xié)助編制公司各類專業(yè)技術(shù)人員職稱晉升計劃協(xié)助編制及完善公司員工勞動合同條款，建立勞動合同名冊組織與公司各部門、分公司人員簽訂及續(xù)訂勞動合同負責公司員工的勞動合同變更、續(xù)簽、終止、提前解除等 協(xié)助建立暢通的溝通渠道，聽取員工合理化建議，協(xié)助組織處理員工投訴和勞動爭議 根據(jù)人事檔案管理有關(guān)規(guī)定，做好公司員工人事檔案整理、信息化更新工作，做好檔案保密管理對離職員工會同相關(guān)部門及時辦理各項移交手續(xù)，做好社會保險和人事檔案等內(nèi)容的移交工作，并進行離職原因分析 完成上級交辦的其它臨時性工作負責員工人事檔案管理，并按所在部門分類存放；

4、負責員工的入離職、調(diào)動、升遷手續(xù)辦理

5、負責辦理公司員工的社保、公積金增減

6、負責公司員工的考勤

7、負責公司員工的工資申請（包含新員工工資申請和員工工資調(diào)整的申請）

8、負責公司員工的工資申請和各種報表制作（周報表、月報表），按時提交給領(lǐng)導 薪資待遇；薪資+績效+補助

1）制度管理：負責組織、指導、制定公司行政管理、人力資源管理等各項規(guī)章制度—>進行指導、監(jiān)督、檢查—>定期組織對各項制度進行修訂、完善；

2）會議管理：根據(jù)總經(jīng)理的安排—>通知到相關(guān)部門或人員—>做好開會前的準備工作—>組織開會—>做好會議記錄—>監(jiān)督會議決議的實施；

3）印章管理：根據(jù)公司印章管理規(guī)定—>保管公司各類印章—>用印人員用印申請登記—>報總經(jīng)理簽字批準后—>用印蓋章；

4）檔案管理：根據(jù)檔案管理規(guī)定—>督促資料征集和歸檔的進度—>檢查材料的歸檔情況—>協(xié)調(diào)解決有關(guān)問題；

5）辦公用品管理：監(jiān)督辦公用品申購、領(lǐng)用等；

6）公司文件及規(guī)定編制、發(fā)放：根據(jù)公司研究的意見和要求—>編寫文件或規(guī)定—>由總經(jīng)理或相關(guān)人員審核批閱—>對文件或規(guī)定進行修改—>下發(fā)到相關(guān)部門或人員—>監(jiān)督執(zhí)行；

7)負責公司薪酬福利管理：

a)組織薪酬內(nèi)外部調(diào)研：定期組織外部區(qū)域同行業(yè)薪酬水平調(diào)研和公司內(nèi)部薪酬滿意度調(diào)研—>分析調(diào)研結(jié)果—>撰寫調(diào)研報告—>根據(jù)報告內(nèi)容及薪酬體系撰寫薪酬調(diào)整方案—>呈報總經(jīng)理審批—>組織修正薪酬體系—>督導實施；

b)制定薪酬福利管理體系：根據(jù)公司人力資源管理相關(guān)政策—>制定薪酬管理體系和規(guī)章制度—>呈報總經(jīng)理審批—>組織實施—>定期總結(jié)完善； 2）

3）

c)薪酬體系運行管理：組織公司的薪酬體系建立—>督導體系實施—>組織實施效果的調(diào)研—>調(diào)研結(jié)果分析—>制定改進建議—>呈報總經(jīng)理審批—>督導體系改進、完善；

8)負責公司績效管理：

a)制定績效管理體系：根據(jù)公司人力資源管理相關(guān)政策—>制定績效考評體系和考評規(guī)章制度—>呈報總經(jīng)理審批—>組織實施—>定期總結(jié)完善；

b)編制績效考評計劃：根據(jù)績效管理體系—>編制、月度績效考評計劃—>呈報總經(jīng)理審批—>組織實施—>根據(jù)月度計劃執(zhí)行情況—>修訂計劃；

c)績效考評過程管理：根據(jù)公司績效考評制度—>督導檢查考評數(shù)據(jù)建立—>組織各部門開展考評打分—>督導各部門績效面談—>接收、反饋員工對考評結(jié)果的上訴；

d)評結(jié)果統(tǒng)計：根據(jù)公司績效考評制度—>匯總各部門考評結(jié)果—>提出結(jié)果應(yīng)用建議方案—>將考評結(jié)果和建議方案呈報總經(jīng)理審核—>總結(jié)，提出考評改進建議；

9)勞動關(guān)系管理：

a)勞動關(guān)系管理：根據(jù)公司人力資源管理制度—>組織制定勞動關(guān)系管理制度—>呈報總經(jīng)理審批—>實施勞動關(guān)系政策—>建立勞動關(guān)系解決程序—>分析勞動關(guān)系糾紛問題—>改進、完善勞動關(guān)系政策；

b)組織處理勞動爭議：根據(jù)國家勞動法律、法規(guī)及公司勞動人事管理制度—>對勞動爭議進行調(diào)研—>組織進行調(diào)解處理；

10）負責公司員工的培訓：根據(jù)公司培訓管理要求—>編寫培訓計劃—>組織執(zhí)行培訓—>監(jiān)督考核培訓結(jié)果；

11）完成上級領(lǐng)導臨時交辦的其他工作：根據(jù)上級領(lǐng)導安排的臨時工作—>按要求完成—>結(jié)果反饋

4）1.協(xié)助實施人事管理職責范圍內(nèi)的工作；

2.根據(jù)公司人力資源計劃，實施員工的招聘、試用、錄用、晉升、調(diào)配、轉(zhuǎn)崗、離職等人事管理工作及手續(xù)；

3.根據(jù)公司及各項目部有關(guān)工資、獎金的分配方法，負責統(tǒng)計員工考勤，并對相關(guān)情況進行跟蹤管理；

4.了解辦理社保、醫(yī)保、住房公積金相關(guān)事宜；

5.負責員工各項人事資料的管理；

6.負責員工的勞動紀律管理工作；

7.負責辦理員工的各類休假事宜；

8.具體負責與各部門的業(yè)務(wù)接口以及與公司內(nèi)部及其它人員輸出單位的日常業(yè)務(wù)聯(lián)系；

9.負責組織完成人事主管指示的其它工作；

北京報銷標準

一個醫(yī)療保險內(nèi)，第一次住院的起付標準為1300元，第二次及以后住院的起付標準為650元。在職職工報銷比例

一級醫(yī)院

二級醫(yī)院

三級醫(yī)院

統(tǒng)籌支付

個人負擔

統(tǒng)籌支付

個人負擔

統(tǒng)籌支付

個人負擔

起付標準—3萬元 90% 10% 87% 13% 85% 15% 產(chǎn)前檢查包括產(chǎn)后42天的檢查費用一律不能刷社?？?。需要你到關(guān)系所在醫(yī)保中心由單位手工報銷。只需記住一點：社?？ㄖ幌抻凇盎踞t(yī)療”實時報銷。在院分娩也不是用卡報銷，而是醫(yī)院用單獨結(jié)算的方式在院報銷。

要所有的收據(jù)和底方

用企業(yè)版子系統(tǒng)里的手工報銷，把所有醫(yī)療費用錄入，把單據(jù)按你錄入的順序排好，然后生成報盤，交到社保中心

追問

沒有生育險，產(chǎn)檢的費用可以從醫(yī)保里報么？謝謝

回答

那就用門診報

第二年1月份開始報銷上一年的，截止到幾月份？如果晚了，有沒有補救的措施 問題補充：

上一年的12月交的材料，在四月份被退單，原因是就診時沒有持社?？ɡ鄯e，這種情況還能再申請報銷嗎 我來幫他解答

2011-12-30 21:28 滿意回答

社保所通知1月10日以前交上一年單據(jù)，過時不候。如果晚了，只能找社保所商量，看看什么情況，一般情況是不行的。

起步線退休1300元，在職人員1800元，超過之后就自動結(jié)算報銷，但是必須使用社?？ň歪t(yī)。起步線以下只能自付，可以用醫(yī)保存折金額。

不用跨省轉(zhuǎn)移也可以報銷。首先你得確定參加了生育保險。異地生育要出說明的。現(xiàn)有政策只有女方有生育保險才可以報銷產(chǎn)前檢查及住院分娩費用。還要持有生育服務(wù)證。異地醫(yī)院開出診斷證明。異地醫(yī)院的登記證明當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)證明（蓋章）產(chǎn)前檢查及產(chǎn)后42天檢查費用走定額，不管花多少錢就報銷1400，分娩是1900—2100

要所有的收據(jù)和底方

用企業(yè)版子系統(tǒng)里的手工報銷，把所有醫(yī)療費用錄入，把單據(jù)按你錄入的順序排好，然后生成報盤，交到社保中心

追問

沒有生育險，產(chǎn)檢的費用可以從醫(yī)保里報么？謝謝

在社?？]下來之前發(fā)生的醫(yī)療費用都要手工報銷，到你公司所在的社保局醫(yī)療科排隊就行，沒有上生育險的員工不能報銷

(2010年開始，五險一金公司統(tǒng)一辦理)，由于在2011年末，回吉林出了車禍，在醫(yī)院共花銷約5000元，那么這種情況下，異地出事故，而且在異地醫(yī)院住院治療，對于醫(yī)保，能起效么？或者什么方法，什么途徑使用醫(yī)保。這方面不是很懂，希望有知道的前輩指教?；卮鹁唧w滿意者，另加懸賞分，謝謝 問題補充：

社保法第三十條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當由第三人負擔的；

（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的

社保是不分區(qū)域可以報銷醫(yī)療費的，只要你公司幫你辦了醫(yī)療險。你把所有的醫(yī)療費用單據(jù)，住院確診書，發(fā)等等。拿回你公司，交給人事部就有人幫你提交。

追問

正常情況下，是不是，在醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院時，出具醫(yī)保卡，讓統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)讀取參保人資料，辦理住院號，在出院結(jié)算時，醫(yī)保系統(tǒng)就不收取我“該報銷的”部分——統(tǒng)籌支付部分。

而我這種情況，在出院后

公司還能報銷么？

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2012-3-13 09:35 拓聽網(wǎng) 網(wǎng)友

車禍屬于交通事故，醫(yī)保是不能報銷的。

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報銷比例不降反升

記者近日赴平谷區(qū)采訪了解到，公費醫(yī)療并軌醫(yī)保后，參保人及單位每月各按照職工實際工資的2％和10％繳納相關(guān)費用，職工繳納金額直接進入個人賬戶，單位繳納金額則按照職工年齡不同，分比例劃入職工個人賬戶和醫(yī)保共同基金賬戶，具體為35歲以下個人賬戶0.8％、醫(yī)保賬戶9.2％；35歲到45歲個人賬戶1％、醫(yī)保賬戶9％；45歲以上個人賬戶2％、醫(yī)保賬戶8％。此外，70歲以下退休人員個人賬戶每人每月將劃入100元，70歲以上110元。

在報銷比例方面，根據(jù)實行方案，則由以前的最高80％提高到目前最高99.1％，并且建立了大額費用互助金和退休人員補充保險以提高參保人的待遇水平。

具體而言，并軌后，參保人員門、急診費用通過個人賬戶支付，超過起付線的費用按50％至80％比例報銷，年限額2萬元，其中退休人員個人負擔部分再通過補充保險報銷50％。住院費用根據(jù)醫(yī)院等級按85％至99.1％比例報銷，年限額7萬元；7萬元以上部分由大額互助金支付70％，年限額10萬元，總計每年門、急診與住院最高支付額累計為19萬元。另外，長期居外的公費醫(yī)療人員可異地就醫(yī)，同樣享受公費醫(yī)療并入基本醫(yī)療保險政策。

“我們這項改革從籌備到征求意見，從試行到最終實行，幾乎未受任何阻力，關(guān)鍵就在于，第一，公務(wù)員及事業(yè)單位人員的實際福利程度并未降低；第二，改革確實給人們提供了很大的方便?！逼焦葏^(qū)勞動和社會保障局局長劉忠在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪時舉例說，一名35歲以下科級公務(wù)員月工資約4000元，其個人賬戶“收入”每月將包含個人繳納的80元，以及單位額外劃入的32元，這樣一年下來就是1344元，并且還可享受門診超1800元起付線可報銷50％的待遇，遠遠高于原來該區(qū)公費醫(yī)療門診費用每年350元的報銷總額。

據(jù)平谷區(qū)勞動和社會保障局副局長劉長清介紹，近年來，公費醫(yī)療出現(xiàn)了嚴重的看病難———就醫(yī)不便，只能去指定醫(yī)院看病；報銷難———環(huán)節(jié)多，周期長等問題，社會反響很大。

“而此次并軌之后，平谷區(qū)的參保人可選擇4家定點醫(yī)院和1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，并能夠直接到全北京市19家A類醫(yī)院、52家中醫(yī)醫(yī)院和111家專科定點醫(yī)院看病就醫(yī)，方便了人們就醫(yī)。在報銷結(jié)算方面，以往是事后報銷，即人們自己先把金額墊上，再拿著單據(jù)去報銷，這樣可能會拖上半年甚至更久；現(xiàn)在，人們只需交納自付的部分，報銷部分由醫(yī)保機構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)交納，既方便了患者，也減輕了醫(yī)院的后顧之憂。”劉長清說。

【北京醫(yī)保報銷比例是多少】北京醫(yī)保報銷比例詳細解讀

日期：2011-12-06 【打印】

【關(guān)閉】

從2010年5月1日起，北京醫(yī)保報銷比例做了最新的調(diào)整。職工和退休人員在社區(qū)門診醫(yī)療報銷比例提至90%；職工醫(yī)保報銷封頂線達到30萬；“一老”支付上限升至15萬。

北京醫(yī)保報銷比例的詳細規(guī)定：(一)在三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用：

1.起付標準至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%；

2.超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%；

3.超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%。

(二)在二級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用：

1.起付標準至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付87%，職工支付13%；

2.超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付92%，職工支付8%；

3.超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%。

(三)在一級醫(yī)院以及家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用：

1.起付標準至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%；

2.超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%；

3.超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%。

(四)退休人員個人支付比例為職工支付比例的60%。

大額醫(yī)療費用互助資金對符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的大額醫(yī)療費用按照下列辦法支付：

(一)職工在一個內(nèi)門診、急診醫(yī)療費用累計超過1800元的部分，大額醫(yī)療費用互助資金支付50%，個人支付50%。

(二)退休人員在一個內(nèi)門診、急診醫(yī)療費用累計超過1300元的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付70%，個人支付30%；70周歲以上的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付80%，個人支付20%。

(三)大額醫(yī)療費用互助資金在一個內(nèi)累計支付職工和退休人員門診、急診醫(yī)療費用的最高數(shù)額為2萬元。

(四)職工和退休人員在一個內(nèi)超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額(不含起付標準以下以及個人負擔部分)的住院醫(yī)療費用，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用，大額醫(yī)療費用互助資金支付70%，個人支付30%。但大額醫(yī)療費用互助資金在一個內(nèi)累計支付最高數(shù)額為10萬元。

對于北京醫(yī)保報銷比例調(diào)整的特點，北京市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險處工作人員楊晶曾向媒體這樣透露：在2001年到2006年之間主要是解決退休人員的醫(yī)療待遇，降低門診醫(yī)療費用的起付線標準，由原來的1500元降低到1300元，同時還降低了退休人員的補充醫(yī)療保險，退休人員在三級醫(yī)院的報銷比例可以達到96％。而近幾年主要考慮在職職工的醫(yī)療待遇水平提高，放開了在職職工門診慢性病開藥量，降低了在職職工門診報銷起付標準，提高了社區(qū)門診報銷比例，目前全市560萬在職職工均可享受到這一政策。

合眾人壽保險公司專家提示您，北京醫(yī)保報銷比例中規(guī)定統(tǒng)籌基金中不對普通門診保險，特別門診和住院報銷這一塊的規(guī)定是：報銷85%-97%，起付線是1300元。一年累計費用封頂線是7萬元。它的報銷比例是跟醫(yī)院的級別成反比，跟開藥的多少成正比的?；ǖ馁M用越高，報銷比例就越高。所以，您如果感覺醫(yī)療保險不能夠完全滿足自己的需求，還可以購買商業(yè)健康保險，我們向您推薦一款非常劃算的產(chǎn)品，合眾健康人生重大疾病保險。

生育保險報銷比例：北京市醫(yī)保報銷范圍、比例及報

銷方式(2)

來源： 作者： 日期：10-04-19

一個醫(yī)療保險內(nèi)，第二次(或第二次以上)的住院起付線為：650元。

(三)其他特殊情形和病種的起付線以及報銷比例，應(yīng)按照醫(yī)保中心的相關(guān)政策執(zhí)行。

(一)醫(yī)院直接向醫(yī)保中心結(jié)算：

目前的住院費用。

就是醫(yī)院直接向醫(yī)保中心結(jié)算醫(yī)療保險應(yīng)承當?shù)尼t(yī)療費用，不需要參保人員墊付;參保人員只要支付住院起付線費用以及個人應(yīng)承當比例的醫(yī)療費用即可。

(二)經(jīng)保險代辦(或繳納)機構(gòu)報銷墊付的醫(yī)療費用

(習慣上稱為：手工報銷)：

其中主要包括：

1、門診懷孕網(wǎng)論壇;

2、急診;

3、因未正常繳納醫(yī)保(三個月內(nèi)補扣成功、并符合醫(yī)保報銷政策)的墊付費用;

4、以及其他符合醫(yī)保報銷政策的墊付醫(yī)療費用。

應(yīng)當在下一年1月15日前，向保險代辦(或繳納)機構(gòu)。

申請辦理當年發(fā)生的醫(yī)療費用報銷手續(xù)。

自2009年1月1日起發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的門(急)診醫(yī)療費用單據(jù)要妥善保管，2009年4月1日開始報銷，直到2010年1月15日(大約)前都可以辦理2009年內(nèi)的醫(yī)療報銷手續(xù)。生孩子的好處31日期間)，累計發(fā)生1800元(門診起付線)以上的門診醫(yī)療費用，超過1800元以上部分報銷比例為50%

(如果是社區(qū)就診的話，報銷比例為70%)。

(二)住院費用：

一次住院費用超過1300元(住院起付線)部分可以按照規(guī)定的比例進行報銷醫(yī)藥費，報銷比例應(yīng)在在：80%以上(具體報銷比例由就診醫(yī)院的級別以及住院費用多少來確定。

一個醫(yī)療保險內(nèi)，第二次(或第二次以上)的住院起付線為：650元。

(三)其他特殊情形和病種的起付線以及報銷比例，應(yīng)按照醫(yī)保中心的相關(guān)政策執(zhí)行。

(一)醫(yī)院直接向醫(yī)保中心結(jié)算：

目前的住院費用。

就是醫(yī)院直接向醫(yī)保中心結(jié)算醫(yī)療保險應(yīng)承當?shù)尼t(yī)療費用，不需要參保人員墊付;參保人員只要支付住院起付線費用以及個人應(yīng)承當比例的醫(yī)療費用即可。

(二)經(jīng)保險代辦(或繳納)機構(gòu)報銷墊付的醫(yī)療費用

(習慣上稱為：手工報銷)：

其中主要包括：

1、門診懷孕網(wǎng)論壇;

2、急診;

3、因未正常繳納醫(yī)保(三個月內(nèi)補扣成功、并符合醫(yī)保報銷政策)的墊付費用;

4、以及其他符合醫(yī)保報銷政策的墊付醫(yī)療費用。

應(yīng)當在下一年1月15日前，向保險代辦(或繳納)機構(gòu)。

申請辦理當年發(fā)生的醫(yī)療費用報銷手續(xù)。

自2009年1月1日起發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的門(急)診醫(yī)療費用單據(jù)要妥善保管，2009年4月1日開始報銷，直到2010年1月15日(大約)前都可以辦理2009年內(nèi)的醫(yī)療報銷手續(xù)。核心提示：2012年，居民醫(yī)保補貼將提高至240元，醫(yī)保報銷比例將達70%，使居民進一步受益。

門診按年累計超過2000以上的部分，按50%進行報銷。住院按一次超過1300以上可以報銷，第二次及以后按650以上報銷，住院每90天為一個結(jié)算日，就要按一次住院辦理。超過90天的，按第二次住院算。住院時，出示醫(yī)療藍本，就可以在住院時，只繳納個人需要承擔的費用，而醫(yī)保報銷的直接醫(yī)院就和社保結(jié)算了，個人不需要墊錢。補充醫(yī)療是條件和福利好的企業(yè)，為職工辦理的商業(yè)醫(yī)療保險，可以把醫(yī)保沒有辦法報銷的部分，進行二次報銷。大額互助醫(yī)療保險是報銷的是門診2000元以上，及住院7萬以上的醫(yī)保費用，是強制性的醫(yī)療保險。而補充醫(yī)療保險是企業(yè)自愿行為，而非強制性。

2012年市人力社保重點工作任務(wù)新聞發(fā)布會召開 150萬農(nóng)民工將享職工醫(yī)

保待遇

2012年03月06日

記者從1月11日召開的2012年北京市人力社保重點工作任務(wù)新聞發(fā)布會上了解到，今年本市力爭將150萬穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入社會保險覆蓋范圍。

農(nóng)民工醫(yī)保將并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保

市人力社保局負責人介紹說，包括本地和外地戶籍的農(nóng)民工如有穩(wěn)定的就業(yè)單位，可參加本市城鎮(zhèn)職工相關(guān)社會保險，享受同等待遇，在本市穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工約150萬人。

據(jù)悉，農(nóng)民工醫(yī)保制度今年將并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。今后，本市及外地農(nóng)民工將按照城鎮(zhèn)職工標準參保繳費，享受與在職職工一樣的報銷待遇。此前，農(nóng)民工只有大病醫(yī)保項目。

“一老”住院報銷提高10%

今年，對城鎮(zhèn)居民中“一老”和“無業(yè)”參保人員也將出臺惠民政策。市人力社保局有關(guān)負責人透露，今年一季度會出臺政策，將城鎮(zhèn)居民住院報銷比例統(tǒng)一到70%，最高支付限額統(tǒng)一到17萬元。這樣，就實現(xiàn)了“一老”、“一小”和“無業(yè)”居民在待遇上的一致。相比以前，分別提高了城鎮(zhèn)居民中“一老”和“無業(yè)”參保人員的待遇，使住院報銷比例提高了10%，最高支付限額提高了2萬元。

針對醫(yī)藥費用自負過重的職工，本市還將建立“醫(yī)療費用長效補償機制”。齊廣志解釋說，參保職工如患大病，在職工醫(yī)保報銷封頂線30萬之外個人負擔仍超過一定數(shù)額，將綜合考慮基金收支、患重病職工人數(shù)等情況，醫(yī)?；鹪侔匆欢ū壤M行補償。據(jù)透露，這個“一定數(shù)額”不會超過10萬元。

養(yǎng)老金代領(lǐng)銀行從4家擴至12家

今年二季度本市還將啟動對領(lǐng)取社保待遇人員的資格認證工作，養(yǎng)老金代領(lǐng)銀行范圍也要“擴軍”：從目前的工商、郵儲、華夏、廣發(fā)4家銀行，擴大到中國銀行、建設(shè)銀行、北京銀行等12家。該項工作預計將于二季度率先在1至2個區(qū)縣啟動試點工作，待運行平穩(wěn)后，在全市全面推開。

35歲以下失業(yè)人員納入“就業(yè)困難群體”

據(jù)介紹，本市將大力開發(fā)勞動保障協(xié)管、社區(qū)保安、養(yǎng)老（助殘）等公益性崗位，確保就業(yè)特困人員全部得到“托底”安置。值得一提的是，年齡在35周歲以下、且失業(yè)一年以上的年輕登記失業(yè)人員將被納入就業(yè)困難群體范圍?！敖陙砟贻p失業(yè)人員占比上升到30%至40%，而且用人單位偏愛招用有經(jīng)驗的?！币虼?，這部分年輕失業(yè)者也可享受“4050”人員的重點援助待遇。據(jù)悉，今年社區(qū)崗位將安置就業(yè)困難人員6萬人、用人單位招用2萬人。

在就業(yè)培訓方面，今年本市計劃培訓失業(yè)人員和農(nóng)村勞動力10萬人，培訓企業(yè)在職職工20萬人。勞動年齡內(nèi)的外地來京農(nóng)村戶籍如從事家政員、養(yǎng)老護工、醫(yī)療護工的，可由所在用人單位統(tǒng)一組織，參加一次免費的職業(yè)技能培訓和技能鑒定。據(jù)估算，上述人員本市約有8萬至10萬人，每年輪換新增一兩萬人。

2012年我村醫(yī)療保險報銷比例情況

時間:2012/02/05 來源:村委動態(tài) 作者:admin

一、住院報銷

起付標準（門檻費）：一級醫(yī)院

300元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院500元。

注：按照我街政策實施二次報銷制度，所有成年參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌報銷后，再另行報銷統(tǒng)籌報銷金額的10%（學生兒童除外）。請務(wù)必保存好各項票據(jù)，送到集團四樓社保辦公室，可提前電話咨詢：23363259（二次報銷只限2012年1月1日至2012年12月31日發(fā)生的住院醫(yī)療費用）。

二、門診報銷

在一個內(nèi)，城鄉(xiāng)居民在一級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門急診醫(yī)療費用，起付標準為600元，最高報銷限額為3000元，報銷比例為50%。

三、意外報銷 發(fā)生意外受傷要在5天之內(nèi)撥打報險電話4006596196（成人）95519（兒童）然后根據(jù)提示準備材料，報銷比例為6000元以下按70%報銷，6000以上按照醫(yī)療住院比例報銷（未在5天之內(nèi)報險的，不予報銷）。

第五篇：醫(yī)保

醫(yī)保

醫(yī)保制度

1988年，中國政府開始對機關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進行改革。1998年，中國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫(yī)療費用支付責任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費用的過快增長，中國政府加強了對醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度改革，國家同時推動醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭機制和藥品生產(chǎn)流通的市場運行機制，努力實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標。

在基本醫(yī)療保險之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。國家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

中國的基本醫(yī)療保險制度改革正穩(wěn)步推進，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫(yī)療保險改革，參加基本醫(yī)療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險制度中。醫(yī)保結(jié)算程序

(一)住院及特殊病種門診治療的結(jié)算程序

定點醫(yī)療機構(gòu)于每月10日前，將上月出院患者的費用結(jié)算單、住院結(jié)算單及有關(guān)資料報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，作為每月預撥及年終決算的依據(jù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費用。

經(jīng)認定患有特殊疾病的參保人員應(yīng)到勞動保障部門指定的一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)藥費用直接記帳，即時結(jié)算。

(二)急診結(jié)算程序

參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點的醫(yī)療機構(gòu)及異地醫(yī)療機構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結(jié)后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗報告單、發(fā)票、詳細的醫(yī)療收費清單等到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。

(三)異地安置人員結(jié)算程序

1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫(yī)療機構(gòu)，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療結(jié)束后，由所在單位持參保人員醫(yī)療證及病歷、有效費

用票據(jù)、復式處方、住院費用清單等在規(guī)定日期到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。

（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算

1、參保人員因定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限或因?qū)？萍膊∞D(zhuǎn)往其它醫(yī)療機構(gòu)診斷治療的，需填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。由經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核，分管院長簽字，報市醫(yī)保中心審批后，方可轉(zhuǎn)院。

2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外。市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)間進行。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須由本市三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)提出。

3、參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人或單位先用現(xiàn)金墊付，醫(yī)療終結(jié)后，由參保人或其代理人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、病歷證書、處方及有效單據(jù)，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費用。醫(yī)保難題跨省報銷 異地監(jiān)督

據(jù)人力資源和社會保障部相關(guān)人士介紹，由于各個城市的經(jīng)濟發(fā)展水平不同，從而導致了各地醫(yī)療消費水平和醫(yī)保政策的不同，比如，各地醫(yī)藥三大目錄（藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）不一致，醫(yī)保賬戶的支付比例及住院報銷比例也不同。這就導致異地醫(yī)保報銷審核更為繁瑣。

目前，我國異地就醫(yī)的參保人員主要是長期差旅人員和隨子女居住的退休職工。他們在異地就醫(yī)時，需在當?shù)蒯t(yī)保指定醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，由患者對醫(yī)療費用進行墊付，后期憑票據(jù)回當?shù)蒯t(yī)保部門進行報銷；如果所在城市設(shè)有異地審核代辦機構(gòu)和人員，則必須在報銷前經(jīng)過審核人員的初審簽字。

據(jù)了解，全國很多地區(qū)的醫(yī)保機構(gòu)在北京、上海、廣州等主要城市設(shè)有醫(yī)保代理機構(gòu)或人員。這種協(xié)辦機制也得到勞動和社會保障部門的肯定和推廣。

全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算很難實現(xiàn)

對于異地代辦機構(gòu)和人員的“關(guān)卡現(xiàn)象”，有關(guān)專家表示，因為當?shù)蒯t(yī)保部門對異地所設(shè)的代辦機構(gòu)和審核人員的把控相對較弱，只要各地醫(yī)療保險政策不一致，這種代辦機構(gòu)和人員就被賦予一定的權(quán)力，“道德風險”也就不可避免。但如果對其進行監(jiān)督同樣會增加納稅人的負擔，也不可行。

山東省東營市社保局有關(guān)人員表示，如果只是簡單審核醫(yī)?；颊叩纳矸莺桶l(fā)票的真?zhèn)?，設(shè)置一個機構(gòu)或人員是沒有必要的。中國石油大學（華東）在東營，有很大一批教職工退休后回到了北京。對此，東營市社保局的工作人員每季度來北京一次，對他們的醫(yī)保單據(jù)進行統(tǒng)一報銷結(jié)算。“總體上來講，只有全國建立統(tǒng)一的醫(yī)療體系，統(tǒng)一醫(yī)保政策、實行一致的醫(yī)藥目錄和報銷政策才能從根本解決問題?！庇捎诟鞯亟?jīng)濟水平和財力不同，讓經(jīng)濟相對發(fā)達的城市降低醫(yī)保標準，或讓經(jīng)濟相對落后的城市提高標準，都是不現(xiàn)實的。有關(guān)機構(gòu)曾做過一個技術(shù)模型，提出全國可以按照最低標準作為統(tǒng)一的醫(yī)保政策，各個城市超出最低標準的部分另行進行補貼?！暗@一技術(shù)模型因牽涉到龐大的現(xiàn)金結(jié)算，可操作性并不強”?！八裕覀円苍谔剿鞴ぷ鞣绞?，建立一種工作機制，在現(xiàn)有信息系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)還沒有到位的情況下，盡可能地方便老百姓，讓他們少跑腿、少墊資。”人力資源和社會保障部的相關(guān)人士表示。

近年來，很多城市都進行過省內(nèi)跨地區(qū)或者跨省聯(lián)合結(jié)算的嘗試，但都遇到現(xiàn)實的難題。在各地財政對醫(yī)保費用支出不平衡的情況下，兩地很難達成聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的意愿，東營市社保局的嘗試就證明了這一點。中國石油大學(華東)在青島設(shè)立校區(qū)后，一些師生和職工需要在青島就醫(yī)和報銷，于是，東營市社保部門有意與青島市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。但青島市卻對此沒有太大動力，因為青島沒有大量參保人員在東營就醫(yī)，聯(lián)網(wǎng)后在醫(yī)保費用上的支出必然大于東營，將給本地增加負擔。而實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算并非易事?！斑@需要一個長期的過程，需要實現(xiàn)高度的規(guī)范化、標準化、信息化、網(wǎng)絡(luò)化，而建立全國統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)和結(jié)算中心是一項系統(tǒng)復雜的工程，銀聯(lián)用了這么多年才完成全國統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)，而我國全民醫(yī)保政策剛剛啟動，醫(yī)保系統(tǒng)還不完善，需要一步步推進?！比肆Y源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心的相關(guān)人士坦言。醫(yī)?？缡箐N新進展

全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部部長陳竺，2011年3月10日在參加“兩會”時表示，異地報銷兩年內(nèi)將會有成效。陳竺表示，目前醫(yī)療異地報銷在省域范圍內(nèi)已經(jīng)可以實現(xiàn)，跨省之間異地報銷已在長三角地區(qū)實現(xiàn)，目前異地報銷的主要問題是信息系統(tǒng)不融合，“兩年內(nèi)會看到成果?！蓖瑫r，陳竺還表示，精神衛(wèi)生法今年爭取出臺，精神病治療、康復也納入醫(yī)保體系。他強調(diào)，在公共服務(wù)衛(wèi)生均等化過程中要側(cè)重對精神疾病患者和不幸家庭的關(guān)懷。

關(guān)于異地報銷的問題，已經(jīng)成為醫(yī)改過程中最受人關(guān)注的問題之一。很多網(wǎng)友表示，因為自己在外地工作，父母年歲大了，要搬到自己的工作所在地與自己住在一起。醫(yī)保無法實現(xiàn)“全國統(tǒng)籌”，看病只能回原居住地,實在是不方便。

全國人大代表、志高集團董事長李興浩就在此次人大會議上提出，外出務(wù)工者、探親旅游者、公務(wù)出差者經(jīng)常往返于各大城市，異地就醫(yī)相當普遍。但是，現(xiàn)行的醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員只有到當?shù)刂付ǖ尼t(yī)院看病才能按標準報銷，跨省則難報銷或報銷比例比本地標準大幅降低。因此他建議，異地就醫(yī)直接按照參保地標準結(jié)算，簡化異地醫(yī)療費用報銷程序，不需本人輾轉(zhuǎn)兩地。