第一篇：損失賠償調(diào)解書

交通事故損失賠償調(diào)解書

當(dāng)事人：張某，男，1985年出生，漢族，身份證號：XXX住址：XXXX 聯(lián)系方式XXXX：(以下簡稱甲方)

關(guān)聯(lián)當(dāng)事人：XXXX公司

委托代理人：

當(dāng)事人：鄧菊紅，1985年出生，漢族，身份證號：XXX住址：XXX 聯(lián)系方式：***(以下簡稱乙方)

委托代理人：鄧陽明

2011年4月13日，在深圳市坂田鎮(zhèn)上雪科技園XX地段，甲方的車牌號XXX因逆向行駛，造成右腿主骨和副骨同時(shí)骨折，交通事故發(fā)生后，甲方采取積極搶救措施將乙方送到雪象醫(yī)院進(jìn)行治療，後因受雪象醫(yī)院條件所限，經(jīng)雙方協(xié)商於2011年4月14日轉(zhuǎn)深圳平樂骨科醫(yī)院，經(jīng)診斷：XXXX, 在此期間乙方共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)XX萬元，乙方在平樂骨科醫(yī)院住院已XX天進(jìn)行康復(fù)休養(yǎng), 目前傷勢已經(jīng)基本穩(wěn)定，根據(jù)平樂骨科醫(yī)院的主治醫(yī)師的意見可以回家進(jìn)行調(diào)養(yǎng)，在此住院期間，甲方已支付醫(yī)療費(fèi)用XX萬元，為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事?lián)p害賠償一事，經(jīng)過雙方充分的協(xié)商，協(xié)商一致的情況下，達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方的傷情傷殘程度，甲乙雙方均已了解和認(rèn)可，但傷情痊瘉的時(shí)間仍待醫(yī)生進(jìn)一步確認(rèn)，且預(yù)計(jì)一年後需進(jìn)行第二次手術(shù)〃

二、甲方已替乙方支付的醫(yī)療費(fèi)XX萬元，由甲方承擔(dān).三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方XX萬元人民幣整(其中包括2011年4月12日至今所產(chǎn)生的交通費(fèi)用，2011年4月12日至2011年8月12日共計(jì)四個(gè)月的護(hù)理費(fèi)用，誤工費(fèi)用以及一次性傷殘補(bǔ)償金，同時(shí)包含2011年4月11日至2011年5月X日住院期間伙食補(bǔ)貼等費(fèi)用)，費(fèi)用明細(xì)見附件〃

四、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，(并且公證書下達(dá)后)除立即給付乙方XX萬元人民幣, 一次性付清外，鑒于乙方仍處于恢復(fù)期間，且需預(yù)計(jì)於一年後進(jìn)行第二次手術(shù)，甲方須按照預(yù)計(jì)發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用及實(shí)際所產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)用，誤工費(fèi)用，交通費(fèi)用等，在x年x月x日前預(yù)付，發(fā)生的費(fèi)用將在第二次手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)憑單據(jù)結(jié)清。

五、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，(并且公證書下達(dá)后)應(yīng)當(dāng)於2011年X月X日前一次性給付乙方第三條協(xié)議要求共計(jì)XX萬元人民幣，且甲方同意於乙方進(jìn)行第二次手術(shù)前按實(shí)際情況一次性付清第四條協(xié)議要求款項(xiàng)〃

六、甲方在付清對應(yīng)款項(xiàng)后，乙方應(yīng)當(dāng)將住院期間的醫(yī)療票據(jù)全部給付甲方，如果找不到原件票據(jù)應(yīng)當(dāng)出具書面說明〃

七、乙方收到上述所有賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責(zé)任，但針對此次事故後續(xù)發(fā)生直接導(dǎo)致乙方遺留後遺癥的情況除外〃

八、甲方承諾，若甲方當(dāng)事人不承擔(dān)以上賠償事項(xiàng)，將由關(guān)聯(lián)當(dāng)事人予以全部承擔(dān)〃

九、(1)如果甲方違反此協(xié)議其不得向乙方索要已經(jīng)給付的錢款，并應(yīng)再給付乙方XX元的違約金(一般不超過金錢數(shù)額的20%).如果乙方違反此協(xié)議，應(yīng)當(dāng)將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付乙方XX元的違約金(一般不超過金錢數(shù)額的20%).十、本協(xié)議一式兩份，(自公證部門公證后生效)甲乙雙方各執(zhí)一份,公證部門存檔一份.雙方對未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商解決不成時(shí)，交由XX人民法院裁決.協(xié)議是自愿達(dá)成調(diào)解憑證，一經(jīng)簽定后不得反悔.我們上述協(xié)議完全真實(shí)、合法，如果有虛假愿意承擔(dān)法律責(zé)任。

甲方：

乙方：

見證人： 需要兩個(gè)無利害關(guān)系人簽名

2011 年

月

日

相關(guān)法律知識：

交通事故調(diào)解書的效力

《道路交通安全法》第七十四條規(guī)定：“對交通事故損害賠償?shù)臓幾h，當(dāng)事人可以請求公安機(jī)關(guān)交通管理部門調(diào)解，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。經(jīng)公安機(jī)關(guān)交通管理部門調(diào)解，當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議或者調(diào)解書生效后不履行的，當(dāng)事人可以向人民法院提起民事訴訟?！笨梢?，由公安交管部門調(diào)解賠償，不是解決交通事故損害賠償爭議的必經(jīng)程序，也不是訴訟的前置程序。調(diào)解協(xié)議不具有法律上的強(qiáng)制力，靠雙方自覺履行，其中任何一方不履行或不完全履行，各方當(dāng)事人均可向人民法院提起訴訟。

同時(shí)，根據(jù)《民事訴訟法》第二百零七條和最高人民法院《關(guān)于適用<民事訴訟法>若干問題的意見》第二百五十四條、第二百五十六條的規(guī)定，可以申請法院強(qiáng)制執(zhí)行的法律文書包括：發(fā)生法律效力的判決、裁定、調(diào)解書、支付令以及仲裁裁決書、公證債權(quán)文書。而其中的調(diào)解書是指由人民法院制作的生效調(diào)解書，而不包括公安交管部門的調(diào)解書。鑒于上述規(guī)定，若對方反悔起訴至人民法院，你可以將交通事故調(diào)解書作為證據(jù)提交給人民法院，由人民法院依法審判。

調(diào)解書應(yīng)當(dāng)載明以下內(nèi)容：(一)調(diào)解依據(jù);(二)道路交通事故認(rèn)定書認(rèn)定的基本事實(shí)和損失情況;(三)損害賠償?shù)捻?xiàng)目和數(shù)額;(四)各方的損害賠償責(zé)任及比例;(五)賠償履行方式和期限;(六)調(diào)解日期。

經(jīng)調(diào)解各方當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)交通管理部門應(yīng)當(dāng)終止調(diào)解，制作道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書送達(dá)各方當(dāng)事人。

第二篇：離婚損失賠償訴訟

一、離婚損害賠償案件可提起訴訟的情形較少

根據(jù)《婚姻法》第46條和《最高人民法院關(guān)于適用〈婚姻法〉若干問題的解釋(一)》(以下簡稱《解釋》)第3條的規(guī)定,離婚過錯(cuò)損害賠償?shù)倪m用僅限于因一方重婚、與他人同居、實(shí)施家庭暴力、虐待、遺棄家庭成員而導(dǎo)致離婚的幾種情形,適用范圍較窄,不涉及其他情形,如一般的婚外戀、婚外性行為等。

但當(dāng)今社會，重婚或與他人同居引起的夫妻雙方離異案例的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于婚外戀現(xiàn)象導(dǎo)致離婚案件的比例。因此，影響配偶他方感情，并給對方造成精神痛苦，而且造成離婚的因素應(yīng)該還包括婚外戀、婚外性行為，而且這幾項(xiàng)因素影響離婚的比例要遠(yuǎn)比因與他人同居、重婚影響的要高很多。

因此,《婚姻法》第46條在規(guī)定離婚損害賠償制度的過錯(cuò)情形時(shí),應(yīng)采取列舉主義和概括主義相結(jié)合的方法,在列舉了前四項(xiàng)之后,應(yīng)增加一項(xiàng)概括性規(guī)定,即“其它可以請求損害賠償?shù)那樾巍薄?/p>

二、離婚損害賠償案件訴訟僅以離婚為原因和前提

《解釋》第29條第三款規(guī)定:“在婚姻關(guān)系存續(xù)期間,當(dāng)事人不起訴離婚而單獨(dú)依據(jù)這條規(guī) 定提起損害賠償請求的,人民法院不予受理?！?/p>

說明，僅在離婚發(fā)生的條件下，受害方的損害賠償請求權(quán)才能生效，但在婚姻關(guān)系持續(xù)的情況下請求賠償是不被受理的。但在事實(shí)案件中，因丈夫?qū)ζ拮訉?shí)施家庭暴力從而妻子向法院提起訴訟的案例很常見，訴訟人不要求離婚，只索取賠償，但我國目前大多數(shù)家庭實(shí)行夫妻共同財(cái)產(chǎn)制，夫妻的共同財(cái)產(chǎn)僅在離婚時(shí)才會進(jìn)行分割，因此雙方若處于婚姻關(guān)系維持期間財(cái)產(chǎn)權(quán)并未確定，因此無法進(jìn)行賠償，并且婚內(nèi)索賠并沒有明確的法律條文可供參考。

因此為了調(diào)解這一問題，在夫妻共同財(cái)產(chǎn)制的情況下若其中一方主張索賠，可使用屬于夫或妻個(gè)人所擁有的財(cái)產(chǎn)進(jìn)行賠償，賠償后索賠者獲得賠償方的賠償并屬于其個(gè)人財(cái)產(chǎn)。這樣則可以對婚姻家庭中的弱勢方的合法權(quán)益進(jìn)行有力的法律保護(hù)，并對一系列關(guān)于婚姻的違法行為進(jìn)行警示與預(yù)防。

三、離婚損害賠償案件訴訟并不是對兩種離婚方式都適用

根據(jù)我國婚姻法規(guī)定，離婚分為訴訟離婚和協(xié)議離婚。離婚損害賠償中的是指訴訟離婚，因此若在進(jìn)行協(xié)議離婚后則損害賠償案件不被受理。協(xié)議離婚中有一項(xiàng)協(xié)議為對財(cái)產(chǎn)已有適當(dāng)處理，因此其中應(yīng)包括損害賠償問題的解決，若在協(xié)議離婚后在進(jìn)行離婚損害賠償則違背了協(xié)議離婚的目的和初衷，導(dǎo)致夫妻雙方矛盾的升級與惡化。

但若離婚損害賠償只適用于訴訟離婚，則飛定了協(xié)議離婚有等同于訴訟離婚一樣的法律效力，但協(xié)議離婚的協(xié)議二字，其解釋應(yīng)包括離婚后的經(jīng)濟(jì)幫助和損害賠償?shù)葐栴}，并且不排除其中一方在協(xié)議離婚時(shí)對對方的過錯(cuò)不知情而沒有向?qū)Ψ竭M(jìn)行損害賠償?shù)目赡苄浴?/p>

因此為解決這一問題，避免這類問題的發(fā)生，應(yīng)規(guī)定在協(xié)議離婚后的一段時(shí)間內(nèi)提出離婚損害賠償則視為有效，但僅限于過錯(cuò)方作為原告的訴訟離婚案件。

第三篇：貨物損失賠償協(xié)議書

貨物損失賠償協(xié)議書

1、貨物損失賠償協(xié)議書

甲方：寧夏中衛(wèi)市金倫紙業(yè)有限責(zé)任公司

法定代表人：劉金虎

乙方：高偉軍

丙方：汪興國

甲方雇用乙方高偉軍的汽車運(yùn)送化學(xué)物品，行到賀蘭縣德勝工業(yè)園區(qū)時(shí)，和丙方汪興國駕駛的汽車相撞，貨物散落外泄，給甲方造成約十五萬元損失。經(jīng)賀蘭縣交警隊(duì)現(xiàn)場認(rèn)定，乙方在事故中負(fù)次要責(zé)任，丙方負(fù)主要責(zé)任。在此情況下，甲、乙、丙三方經(jīng)協(xié)商，現(xiàn)就損失賠償一事達(dá)成以下協(xié)議：

1、由乙方和丙方共同賠償甲方貨物損失80000元。其中乙方賠償30000元，丙方賠償50000元。

2、以上賠償費(fèi)由乙方和丙方在協(xié)議簽字時(shí)，一次性付清，甲方無論損失多大，今后都不得因本事件再次向乙方、丙方索賠或提起訴訟。

3、甲方原和乙方協(xié)商此次運(yùn)費(fèi)為元，因此事故發(fā)生，甲方不再向乙方支付此次貨物運(yùn)費(fèi)。

4、此次交通事故中乙方和丙方的損失由乙、丙雙方自行解決，于甲方無任何關(guān)系。

5、因甲方已向賀蘭縣法院提起訴訟，本協(xié)議簽訂后，由甲方持本協(xié)議書和撤訴申請書到賀蘭縣人民法院辦理撤訴手續(xù)，法院不予退還的訴訟費(fèi)由乙方、丙方按賠償比例承擔(dān)。即乙方承擔(dān)元，丙方承擔(dān)元。

6、本協(xié)議在乙、丙兩方將協(xié)議約定的賠償款全部償付給甲方后，由三方在協(xié)議上簽字后生效。各方均不反悔。

甲方：寧夏中衛(wèi)市金倫紙業(yè)有限責(zé)任公司

法定代表人：劉金虎委托代理人：

乙方（簽字）：

丙方（簽字）：

協(xié)議簽訂時(shí)間：

簽訂地點(diǎn)：

2、運(yùn)輸貨物損失賠償協(xié)議書

甲方：

乙方：

中間人：

甲方雇用乙方XXX的汽車運(yùn)送XXX，從XXX運(yùn)至XXX，車輛行駛至XXX，因車沒拉腰繩造成車輛一面高欄車廂全部漲開，貨物全部散落外泄，給甲方造成約XXX經(jīng)濟(jì)損失。經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)就損失賠償一事達(dá)成以下協(xié)議：

1、乙方同意賠償甲方貨物損失費(fèi)人民幣：XXX元整。

2、以上賠償費(fèi)由甲方和乙方在協(xié)議簽字時(shí)，一次性付清。

3、甲方原和乙方協(xié)商此次運(yùn)費(fèi)為壹萬貳仟肆佰元整，因此事故發(fā)生，甲方不再向乙方支付此次貨物運(yùn)費(fèi)。

4、自雙方簽字之日起，乙方不得向甲方索賠因此事件車輛所停運(yùn)的損失費(fèi)用。

5、自雙方簽字之日起，甲方不得再向乙方追究貨物損失的責(zé)任。

此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，中間人一份，具有同等法律效力。

甲方代表：

乙方代表：

中間人：

年月日

3、貨物賠償協(xié)議書

甲方： 代表人：

身份證號：

電話：

乙方：

代表人：

身份證號：

電話：

20XX年2月25日早晨，乙方為甲方運(yùn)貨，在重慶到成都高速路途中不慎翻車，將甲方貨物損壞，給甲方造成人民幣的損失，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)各自的過失程度經(jīng)雙方充分協(xié)商后自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費(fèi)人民幣。

二、乙方以給甲方運(yùn)貨的方式抵扣甲方貨物損失費(fèi)，甲方將扣除每次運(yùn)輸費(fèi)用的40%，直至扣完為止;若到五月底還未扣完，乙方將以現(xiàn)金的方式支付剩余的費(fèi)用給甲方。

三、乙方履行賠償義務(wù)后，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費(fèi)用要求。

四、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平合理。

五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果表示完全滿意。

六、本協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方代表人簽字：

乙方代表人簽字：

日期：年月日--------

第四篇：貨物損失賠償協(xié)議書

貨物損失賠償協(xié)議書

貨物損失賠償協(xié)議書1

甲方：

代表人：

身份證號：

電話：

乙方：

代表人：

身份證號：

電話：

20xx年2月25日早晨，乙方為甲方運(yùn)貨，在重慶到成都高速路途中不慎翻車，將甲方貨物損壞，給甲方造成人民幣的損失，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)各自的過失程度經(jīng)雙方充分協(xié)商后自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費(fèi)人民幣。

二、乙方以給甲方運(yùn)貨的'方式抵扣甲方貨物損失費(fèi)，甲方將扣除每次運(yùn)輸費(fèi)用的40%，直至扣完為止;若到五月底還未扣完，乙方將以現(xiàn)金的方式支付剩余的費(fèi)用給甲方。

三、乙方履行賠償義務(wù)后，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費(fèi)用要求。

四、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平合理。

五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果表示完全滿意。

六、本協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方代表人簽字：

乙方代表人簽字：

日期：年月日

貨物損失賠償協(xié)議書2

甲方：

法定代表人：

乙方：高偉軍

丙方：汪興國

甲方雇用乙方高偉軍的汽車運(yùn)送化學(xué)物品，行到賀蘭縣德勝工業(yè)園區(qū)時(shí)，和丙方汪興國駕駛的汽車相撞，貨物散落外泄，給甲方造成約十五萬元損失。經(jīng)賀蘭縣交警隊(duì)現(xiàn)場認(rèn)定，乙方在事故中負(fù)次要責(zé)任，丙方負(fù)主要責(zé)任。在此情況下，甲、乙、丙三方經(jīng)協(xié)商，現(xiàn)就損失賠償一事達(dá)成以下協(xié)議：

1、由乙方和丙方共同賠償甲方貨物損失80000元。其中乙方賠償30000元，丙方賠償50000元。

2、以上賠償費(fèi)由乙方和丙方在協(xié)議簽字時(shí)，一次性付清，甲方無論損失多大，今后都不得因本事件再次向乙方、丙方索賠或提起訴訟。

3、甲方原和乙方協(xié)商此次運(yùn)費(fèi)為元，因此事故發(fā)生，甲方不再向乙方支付此次貨物運(yùn)費(fèi)。

4、此次交通事故中乙方和丙方的損失由乙、丙雙方自行解決，于甲方無任何關(guān)系。

5、因甲方已向賀蘭縣法院提起訴訟，本協(xié)議簽訂后，由甲方持本協(xié)議書和撤訴申請書到賀蘭縣人民法院辦理撤訴手續(xù)，法院不予退還的訴訟費(fèi)由乙方、丙方按賠償比例承擔(dān)。即乙方承擔(dān)元，丙方承擔(dān)元。

6、本協(xié)議在乙、丙兩方將協(xié)議約定的賠償款全部償付給甲方后，由三方在協(xié)議上簽字后生效。各方均不反悔。

甲方：寧夏中衛(wèi)市金倫紙業(yè)有限責(zé)任公司

法定代表人：劉金虎委托代理人：

乙方（簽字）：

丙方（簽字）：

協(xié)議簽訂時(shí)間：

簽訂地點(diǎn)：

貨物損失賠償協(xié)議書3

甲方：

乙方：

中間人：

甲方雇用乙方XXX的汽車運(yùn)送XXX，從XXX運(yùn)至XXX，車輛行駛至XXX，因車沒拉腰繩造成車輛一面高欄車廂全部漲開，貨物全部散落外泄，給甲方造成約XXX經(jīng)濟(jì)損失。經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)就損失賠償一事達(dá)成以下協(xié)議：

1、乙方同意賠償甲方貨物損失費(fèi)人民幣：XXX元整。

2、以上賠償費(fèi)由甲方和乙方在協(xié)議簽字時(shí)，一次性付清。

3、甲方原和乙方協(xié)商此次運(yùn)費(fèi)為壹萬貳仟肆佰元整，因此事故發(fā)生，甲方不再向乙方支付此次貨物運(yùn)費(fèi)。

4、自雙方簽字之日起，乙方不得向甲方索賠因此事件車輛所停運(yùn)的損失費(fèi)用。

5、自雙方簽字之日起，甲方不得再向乙方追究貨物損失的責(zé)任。

此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，中間人一份，具有同等法律效力。

甲方代表：

乙方代表：

中間人：

年 月 日

第五篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解書

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

甲方： 醫(yī)院

地址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 乙方： 性別： 年齡： 身份證號碼： 住址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)于 年 月 日至 年 月 日因診治 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，甲乙雙方依據(jù)所及醫(yī)療糾紛的事實(shí)，為妥善處理好所及醫(yī)患糾紛，甲方本著為患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，和盡量減少本起醫(yī)療糾紛的負(fù)面影響，甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下，經(jīng)雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就相關(guān)醫(yī)療糾紛達(dá)成如下處理協(xié)議，雙方共同遵守執(zhí)行。

1.（疾病診斷）。

2.（治療結(jié)果）。

3.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意；□不同意。4.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。甲乙雙方放棄基于該糾紛而產(chǎn)生的一切訴訟權(quán)利和其它權(quán)利。5.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方支付醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)人民幣

。并全免乙方在我院

年 月 日至

年 月 日之間行相應(yīng)治療費(fèi)用共計(jì)人民幣。

6.甲方承諾在本協(xié)議生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補(bǔ)償費(fèi)用，乙方承諾本協(xié)議生效后，收到甲方給付補(bǔ)償費(fèi)用后必須向甲方出具書面收款憑證，此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。乙方承諾不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。

7.協(xié)議所及醫(yī)療糾紛的處理方式，是在未確定甲方醫(yī)療責(zé)任的情況下為妥善處理醫(yī)患糾紛而形成的。因此，在甲方向乙方按時(shí)支付本協(xié)議所及補(bǔ)償款項(xiàng)后，乙方不得以本協(xié)議所及醫(yī)療糾紛情形損害甲方的社會名譽(yù)，如乙方違反本協(xié)議約定，首先必須退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的補(bǔ)償款項(xiàng)，還應(yīng)向甲方支付該費(fèi)用的十倍人民幣的違約金。甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付上訴補(bǔ)償款項(xiàng)的十倍人民幣的違約金；

8.本協(xié)議一式 份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。貳份協(xié)議書具有同等法律效力。

9.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年 月 日 年 月 日