第一篇：未歸檔病歷復(fù)印申請表范文

商丘市第一人民醫(yī)院

未歸檔病歷復(fù)印申請表

患方情況說明：

患者姓名，住院號：，身份證號：，于 年 月 日在商丘市第一人民醫(yī)院 科住院，由于 原因，需要復(fù)印病歷，我承諾：我現(xiàn)在所提供的相關(guān)證件真實準(zhǔn)確，如果因我提供的相關(guān)證件不真實或者錯誤，所導(dǎo)致的一切不良后果由我承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)，同時承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，特此說明。

患者簽名

(或)代理人簽名(關(guān)系)代理人身份證號碼 提醒：

1．在院病人復(fù)印病歷時，因患者病情復(fù)雜、診斷治療未結(jié)束，可能導(dǎo)致診斷不全面。

2.在院患者病歷/未歸檔病歷的復(fù)印，需填寫《未歸檔病歷復(fù)印申請》，并按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）提供相關(guān)證件（詳見：《未歸檔病歷復(fù)印申請表》背面《病歷復(fù)印需提交的證明材料》）。

2．患者（代理人）填寫申請，科室主管醫(yī)師認(rèn)真核對申請表、相關(guān)證件、確認(rèn)簽名、科主任（副主任醫(yī)師）審核簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)部簽字蓋章后，患者（代理人）攜帶申請表、相關(guān)證件，到病案科辦理病歷復(fù)印手續(xù)，病案科負(fù)責(zé)將相關(guān)資料保存至病歷。

以上患方填寫

主管醫(yī)師簽字：

醫(yī)務(wù)部意見：

科主任簽字 ：

簽字日期：

醫(yī)務(wù)部（蓋章）： 背面

病歷復(fù)印需提交的證明材料

（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

（五）公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

（1）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

保險機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

摘自《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）

第二篇：病歷查閱復(fù)印申請表

邵陽市寶慶精神病醫(yī)院（老年病醫(yī)院）

病歷查閱復(fù)印申請審批表

依照《精神衛(wèi)生法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定，患者：

身份證號碼：

或其委托代理人，姓名：

身份證：，與患者關(guān)系：

申請將該患者自

****年**月**日至

年

日在邵陽市寶慶精神病醫(yī)院（老年病醫(yī)院）住院的病案號為

的病歷客觀資料進(jìn)行復(fù)印或查閱。

醫(yī)務(wù)科意見：

醫(yī)務(wù)科印章、批準(zhǔn)人（簽名）：

****年**月**日

備注：

實際復(fù)印病歷資料

項，共計

頁。

病歷復(fù)印人簽字：

****年**月**日

（委托代理人必須出具：

1、患者的委托代理書，2、身份證，3、與患者關(guān)系證明）

邵陽市寶慶精神病醫(yī)院（老年病醫(yī)院）

病歷查閱復(fù)印申請審批表

依照《精神衛(wèi)生法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定，患者：

身份證號碼：

或其委托代理人姓名：

身份證：，與患者關(guān)系：

申請將該患者自

****年**月**日至

年

日在邵陽市寶慶精神病醫(yī)院（老年病醫(yī)院）住院的病案號為

的病歷客觀資料進(jìn)行復(fù)印或查閱。

醫(yī)務(wù)科意見：

醫(yī)務(wù)科印章、批準(zhǔn)人（簽名）：

****年**月**日

備注：

實際復(fù)印病歷資料

項，共計

頁。

病歷復(fù)印人簽字：

****年**月**日

（委托代理人必須出具：

1、患者的委托代理書，2、身份證，3、與患者關(guān)系證明）

第三篇：A4復(fù)印病歷申請表

深 圳 市 光 明 新 區(qū) 人 民 醫(yī) 院

病歷復(fù)印委托書

根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療事故處理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《中華人民共和國消費者權(quán)益保護(hù)法》、為了尊重和保護(hù)您的知情權(quán)、隱私權(quán)，如果需要委托他人來我院復(fù)印您本人在我院的住院病歷資料，請在以下空白處簽名。

今全權(quán)委托（關(guān)系：民醫(yī)院復(fù)印我本人在貴院的住院病歷資料，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

復(fù) 印 病 歷 號 碼：代 理 人 簽 名；

病人簽名：代理人身份證號碼：

患 者 身 份 證 號 碼：日期：

注：

一、申請人為患者代理的人，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

二、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份 證明，申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

三、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

四、申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同的復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料，患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。

第四篇：病歷復(fù)印委托書范本

委托人姓名： 身份證號碼：

受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：

委托代辦事項權(quán)限：

代理復(fù)印自（年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名：（簽字手?。┦芪腥撕灻海ê炞质钟。?/p>

年 月 日

（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：

年 月 日

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 ：

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

年 月 日

委托人（患者本人）：

有效證件號碼：

性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：

有效證件號碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷，全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

受托人簽名：（手?。ㄊ钟。┠昴暝?月日 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

我叫 聯(lián)系電話：年該院出院，因不能親自處理，現(xiàn)委托，身份證號：，聯(lián)系電話： 作為我的代理人前來復(fù)印本人病例，并授權(quán)其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔(dān)。

委 托 人：

受委托人：

年 月 日

委托人：xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性別：xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx

本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托xx-x作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人：

年 月 日

第五篇：病歷復(fù)印授權(quán)委托書

復(fù)印病歷授權(quán)委托書

委托人姓名： 身份證號碼：

受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：

委托代辦事項權(quán)限：

代理復(fù)印自（年 月 日至 年 月 日）在北京仁和醫(yī)院醫(yī)院 科住院治療的病歷。復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名： 受委托人簽名：

年 月 日