第一篇：10.3 孕婦X線檢查知情同意書

孕婦X線檢查知情同意書

申請醫(yī)生： 申請科室： 申請日期： 申請檢查方式： 受檢者姓名： 妊娠大?。ㄔ路荩?/p>

提示：

本項檢查具有X射線輻射，X線可以導(dǎo)致胎兒畸形等多種病變，如受檢者同意接受本次檢查，并承擔(dān)此項檢查可能帶來的不良后果，請簽字確認(rèn)后，我科室方可為您做該項檢查，并采取相應(yīng)的防護(hù)措施，以盡量減少輻射。

受檢者本人簽字： 受檢者親屬簽字：

與受檢者關(guān)系：

****年**月**日

第二篇：孕婦及胎兒磁共振檢查知情同意書

彭州市人民醫(yī)院孕婦、新生兒及胎兒磁共振檢查知情同意書

（1）磁共振檢查是繼超聲檢查之后的又一種無創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法，主要檢查器官結(jié)構(gòu)形態(tài)，在功能成像等方面欠缺。目前全球尚無明確證據(jù)顯示胎兒磁共振檢查對胎兒及孕婦有不利影響。另外檢查時間較長，很多時候超過30分鐘，檢查時噪音分貝較大，此外長時間檢查有諸多不可預(yù)計意外，如發(fā)生，院方會積極應(yīng)對，若造成不良后果孕婦及其家屬須理解并承擔(dān)。

（2）磁共振檢查僅為影像學(xué)檢查手段，其結(jié)果僅供臨床綜合參考，不作為臨床處理的唯一依據(jù)。磁共振檢查不是胎兒畸形診斷的唯一影像檢查手段。

（3）盡管磁共振檢查在產(chǎn)前檢查中能夠發(fā)現(xiàn)大多數(shù)胎兒結(jié)構(gòu)形態(tài)方面的畸形，但受孕婦自身的各種因素以及胎兒的孕周、胎位、活動度、胎盤、羊水量等多種因素的影響，不能顯示胎兒身體的所有結(jié)構(gòu)，某些器官或部位不能顯示或顯示不清。

（4）胎兒的發(fā)育是一個動態(tài)過程，器官在沒有發(fā)展到一定的階段或程度時，當(dāng)前磁共振檢查不能發(fā)現(xiàn)該次檢查以后胎兒發(fā)育過程中可能出現(xiàn)的異常。每次檢查結(jié)果僅能反映胎兒檢查當(dāng)時的情況。

（5）胎兒磁共振檢查的相對安全時間段是孕12周之后，建議您至少在以上時間段內(nèi)進(jìn)行1次超聲檢查篩查有發(fā)育可疑問題之后再根據(jù)產(chǎn)科醫(yī)生醫(yī)囑選擇磁共振檢查。（6）檢查前及檢查中應(yīng)避免刺激胎兒，應(yīng)盡量使胎兒處于安靜狀態(tài)。（7）磁共振檢查注意事項詳見我院MR檢查申請單，請注意閱讀。

本次進(jìn)行的磁共振檢查是：

胎兒顱腦五官頸部 □

胎兒腹部實質(zhì)器官 □ 胎兒脊柱 □

胎兒肺部縱膈 □ 胎盤 □

孕婦（）□ 新生兒（）□

接受檢查者或家屬對以上告之情況表示理解，請簽字。受檢者姓名： 聯(lián)系電話： 受檢者家屬： 與受檢查者關(guān)系：

年 月 日

第三篇：ECT檢查知情同意書

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

ECT檢查知情同意書

受檢者姓名：性別：族別：年齡：科別：住院號：

檢查目的：

1、了解惡性腫瘤有無全身骨轉(zhuǎn)移；

2、了解各種腎臟疾病引起的腎功能損害情況、術(shù)前分腎功能的判斷等；

3、心肌缺血、心肌梗塞早期診斷及心功能的判斷；

4、缺血性腦血管病的診斷、頭暈及頭痛的病因分析等；

5、其他：甲狀腺結(jié)節(jié)功能的判斷；分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷；肺動脈拴塞的診斷、病情觀察及其溶拴治療的監(jiān)測；嗜絡(luò)細(xì)胞瘤的診斷等；

6、協(xié)助臨床疑難雜癥的診斷。

檢查過程：

1、大多數(shù)情況下無需空腹，部分有特殊要求的檢查項目，我們工作人員將在預(yù)約時通知患者（如：停用某些影響檢查的藥物、服用過氯酸鉀、檢查期間要注意的事項等）；

2、靜脈注射99mTc-標(biāo)記的化合物、或口服131I、或靜脈注射131I－MIBG等；

3、做全身骨顯像需在注射后1～2小時內(nèi)飲水1000ml，3小時后檢查，檢查前排空膀胱，并避免尿液污染衣褲；

4、心肌顯像的患者在注射顯像劑后進(jìn)食油脂餐，1～2小時后檢查；

5、根據(jù)操作規(guī)范要求，仰臥于檢查床，檢查期間保持體位不動；

6、根據(jù)檢查需要，可能需進(jìn)行延時顯像；

7、檢查結(jié)果由ECT室向負(fù)責(zé)治療的臨床科室診治醫(yī)師報告；

受檢者可能承擔(dān)的風(fēng)險及不適：

由于所用放射性藥物的化學(xué)量極微，目前未發(fā)現(xiàn)99mTc-標(biāo)記的化合物、131I（檢查劑量）有任何藥理作用、化學(xué)毒性、生物學(xué)毒性和明顯副作用。且每次檢查所接受的輻射吸收劑量并不高。所以，接受ECT檢查，除注射需要靜脈穿刺外沒有其他損傷，在化學(xué)、生物學(xué)和輻射劑量學(xué)方面都是安全的。本檢查對疾病的其他檢查和治療沒有干擾。

受檢者申明和簽名：

我已詳細(xì)閱讀了以上知情同意書，并理解了檢查的目的以及檢查的益處和風(fēng)險。醫(yī)生已將以上醫(yī)學(xué)術(shù)語作了明確解釋，我有機(jī)會提出問題并且所有問題均得到了通俗易懂的答復(fù)。通過簽署這份表格，我自愿同意ECT檢查。

受檢者或法定代理人簽名：日期：

ECT工作人員簽名：日期：

第四篇：MRI檢查知情同意書

醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像

MRI檢查知情同意書

患者姓名：性別：年齡：ID：聯(lián)系電話：

MRI檢查是在一高磁場強(qiáng)度的環(huán)境中進(jìn)行的，存在一定的安全隱患。

MRI檢查潛在風(fēng)險：

□ 各類金屬物體若進(jìn)入了磁體間，如鐵制的車、平車、擔(dān)架、輪椅、氧氣瓶、消毒燈、非抗磁性高壓注射器、手機(jī)、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機(jī)、金屬皮帶、金屬首飾等，均會吸入磁體造成嚴(yán)重的設(shè)備損害，甚至危及人身安全。

□掃描過程中被檢查者皮膚若直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，有可能會導(dǎo)致灼傷.、□MRI檢查時，由于射頻脈沖的作用，噪聲大，個別病人可能出現(xiàn)恐懼感，無法配合檢查，導(dǎo)致檢查失敗。同時，檢查時會讓人體體溫上升，高熱患者慎做MRI檢查，尤其高熱小兒。

□嬰兒檢查前半小時不可過多喂奶，防止檢查時溢乳導(dǎo)致窒息發(fā)生。

□裝有電子置入物（如心臟起搏器）因射頻場的干擾而發(fā)生動能紊亂甚至失靈；體內(nèi)置入物（如支架）受磁場作用位置發(fā)生移位。

□除上述情況，在檢查過程中有可能發(fā)生其它不能預(yù)料的意外情況，特別是對于重癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。

注意事項：

進(jìn)入磁共振掃描室的所有人員，均需取下身上所攜帶的金屬物品：

□手機(jī)□磁卡□手表□硬幣□鑰匙□打火機(jī)□金屬皮帶 □金屬項鏈□金屬耳環(huán)□其他

若有MRI檢查禁忌癥者，禁做此項檢查：

□體內(nèi)有金屬植入物□鐵磁性異物及心臟起搏器等微電腦控制維持生命的器具者 □精神異常者□高熱□幽閉癥患者□危重病人呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者□其他

患者知情選擇：

□MRI檢查是儀器對人體須檢查部位間隔一定長度分層逐層掃描，獲取組織器官信息，因而較小的病變可能沒有采集到，因而有漏診、誤診的可能；

護(hù)士已告知患者將要進(jìn)行的MRI檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥的風(fēng)險：

患者簽名：簽名日期：年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名：與患者關(guān)系：簽名日期：年月日

責(zé)任護(hù)士簽名：簽名日期：年月日

第五篇：胃鏡檢查知情同意書

胃鏡檢查知情同意書

姓名：

性別：年齡：住院號：聯(lián)系電話：

根據(jù)病情診治的需要，請認(rèn)真了解并同意接受胃鏡檢查的決定。

為了更好地完成此項檢查，請配合好醫(yī)生：首先自身精神要放松，不要恐懼和緊張，只要按照醫(yī)生的要求做，一般都能順利的完成檢查。

本檢查為胃和與十二指腸降部的內(nèi)窺鏡檢查，需要經(jīng)口腔插入，經(jīng)咽喉、食管、胃與十二指腸球部到達(dá)十二指腸降部。為直接接觸檢查，經(jīng)嚴(yán)格消毒處理，一般情況下不會出現(xiàn)交叉感染或疾病傳染。

胃鏡檢查潛在風(fēng)險：

1、本檢查具有一定的創(chuàng)傷性和危險性，在檢查過程中、后有可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和潛在的風(fēng)險：如咽部損傷、出血、食道賁門撕裂、過敏反應(yīng)、休克、感染、吸入性肺炎、心律失常等。如果有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在檢查過程中或檢查完畢后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外、甚至死亡。

2、特殊風(fēng)險包括：食管胃腸穿孔、原有食道胃底靜脈血張、誘發(fā)大出血、急性心肌梗死；下頜關(guān)節(jié)脫臼；接受“無痛”胃鏡者麻醉意外等。

3、其他：每個人的病情不同、難免耐受力及引起的反應(yīng)也有高低，有一定的不可預(yù)知性或意外發(fā)生，所以請你按照醫(yī)生的要求做，積極配合檢查，以便能順利的做完檢查，將風(fēng)險及相關(guān)反應(yīng)降到最低。

在檢查過程中，醫(yī)師將根據(jù)病變需要取組織活檢，極少數(shù)病人可能發(fā)生活檢后出血，但是大多數(shù)病人都能自行止血，個別情況下會大出血或穿孔危及生命。

我對以上情況理解，愿意接受本次檢查。

受檢者簽名：

受檢者親屬簽名：

日期：年月日

檢查醫(yī)生簽名：

日期：年月日