第一篇：激發(fā)試驗檢查知情同意書

支氣管激發(fā)試驗知情同意書

患者：性別：科室：住院號：

門診號：電話：

患者癥狀和體征：

診斷：

檢查目的：

支氣管激發(fā)試驗是指通過吸入某些刺激物（如組胺）誘發(fā)氣道收縮反應的方法。

可能出現(xiàn)的風險：

1.組胺過敏的癥狀：皮疹，嚴重時可導致過敏性休克。

2.出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣促、喘鳴或是原有癥狀加重。

3.咽喉部疼痛，聲音嘶啞，頭暈，面紅，四肢麻木，嚴重時可發(fā)生喉頭水腫，窒息，暈厥，或心臟驟停等。

是否同意行此項檢查：

患者：患者家屬：與患者關系： 日期：

談話醫(yī)生：

日期：

第二篇：ECT檢查知情同意書

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院核醫(yī)學科

ECT檢查知情同意書

受檢者姓名：性別：族別：年齡：科別：住院號：

檢查目的：

1、了解惡性腫瘤有無全身骨轉移；

2、了解各種腎臟疾病引起的腎功能損害情況、術前分腎功能的判斷等；

3、心肌缺血、心肌梗塞早期診斷及心功能的判斷；

4、缺血性腦血管病的診斷、頭暈及頭痛的病因分析等；

5、其他：甲狀腺結節(jié)功能的判斷；分化型甲狀腺癌轉移灶的診斷；肺動脈拴塞的診斷、病情觀察及其溶拴治療的監(jiān)測；嗜絡細胞瘤的診斷等；

6、協(xié)助臨床疑難雜癥的診斷。

檢查過程：

1、大多數(shù)情況下無需空腹，部分有特殊要求的檢查項目，我們工作人員將在預約時通知患者（如：停用某些影響檢查的藥物、服用過氯酸鉀、檢查期間要注意的事項等）；

2、靜脈注射99mTc-標記的化合物、或口服131I、或靜脈注射131I－MIBG等；

3、做全身骨顯像需在注射后1～2小時內(nèi)飲水1000ml，3小時后檢查，檢查前排空膀胱，并避免尿液污染衣褲；

4、心肌顯像的患者在注射顯像劑后進食油脂餐，1～2小時后檢查；

5、根據(jù)操作規(guī)范要求，仰臥于檢查床，檢查期間保持體位不動；

6、根據(jù)檢查需要，可能需進行延時顯像；

7、檢查結果由ECT室向負責治療的臨床科室診治醫(yī)師報告；

受檢者可能承擔的風險及不適：

由于所用放射性藥物的化學量極微，目前未發(fā)現(xiàn)99mTc-標記的化合物、131I（檢查劑量）有任何藥理作用、化學毒性、生物學毒性和明顯副作用。且每次檢查所接受的輻射吸收劑量并不高。所以，接受ECT檢查，除注射需要靜脈穿刺外沒有其他損傷，在化學、生物學和輻射劑量學方面都是安全的。本檢查對疾病的其他檢查和治療沒有干擾。

受檢者申明和簽名：

我已詳細閱讀了以上知情同意書，并理解了檢查的目的以及檢查的益處和風險。醫(yī)生已將以上醫(yī)學術語作了明確解釋，我有機會提出問題并且所有問題均得到了通俗易懂的答復。通過簽署這份表格，我自愿同意ECT檢查。

受檢者或法定代理人簽名：日期：

ECT工作人員簽名：日期：

第三篇：MRI檢查知情同意書

醫(yī)院醫(yī)學影像

MRI檢查知情同意書

患者姓名：性別：年齡：ID：聯(lián)系電話：

MRI檢查是在一高磁場強度的環(huán)境中進行的，存在一定的安全隱患。

MRI檢查潛在風險：

□ 各類金屬物體若進入了磁體間，如鐵制的車、平車、擔架、輪椅、氧氣瓶、消毒燈、非抗磁性高壓注射器、手機、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機、金屬皮帶、金屬首飾等，均會吸入磁體造成嚴重的設備損害，甚至危及人身安全。

□掃描過程中被檢查者皮膚若直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導線，有可能會導致灼傷.、□MRI檢查時，由于射頻脈沖的作用，噪聲大，個別病人可能出現(xiàn)恐懼感，無法配合檢查，導致檢查失敗。同時，檢查時會讓人體體溫上升，高熱患者慎做MRI檢查，尤其高熱小兒。

□嬰兒檢查前半小時不可過多喂奶，防止檢查時溢乳導致窒息發(fā)生。

□裝有電子置入物（如心臟起搏器）因射頻場的干擾而發(fā)生動能紊亂甚至失靈；體內(nèi)置入物（如支架）受磁場作用位置發(fā)生移位。

□除上述情況，在檢查過程中有可能發(fā)生其它不能預料的意外情況，特別是對于重癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。

注意事項：

進入磁共振掃描室的所有人員，均需取下身上所攜帶的金屬物品：

□手機□磁卡□手表□硬幣□鑰匙□打火機□金屬皮帶 □金屬項鏈□金屬耳環(huán)□其他

若有MRI檢查禁忌癥者，禁做此項檢查：

□體內(nèi)有金屬植入物□鐵磁性異物及心臟起搏器等微電腦控制維持生命的器具者 □精神異常者□高熱□幽閉癥患者□危重病人呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者□其他

患者知情選擇：

□MRI檢查是儀器對人體須檢查部位間隔一定長度分層逐層掃描，獲取組織器官信息，因而較小的病變可能沒有采集到，因而有漏診、誤診的可能；

護士已告知患者將要進行的MRI檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥的風險：

患者簽名：簽名日期：年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名：與患者關系：簽名日期：年月日

責任護士簽名：簽名日期：年月日

第四篇：胃鏡檢查知情同意書

胃鏡檢查知情同意書

姓名：

性別：年齡：住院號：聯(lián)系電話：

根據(jù)病情診治的需要，請認真了解并同意接受胃鏡檢查的決定。

為了更好地完成此項檢查，請配合好醫(yī)生：首先自身精神要放松，不要恐懼和緊張，只要按照醫(yī)生的要求做，一般都能順利的完成檢查。

本檢查為胃和與十二指腸降部的內(nèi)窺鏡檢查，需要經(jīng)口腔插入，經(jīng)咽喉、食管、胃與十二指腸球部到達十二指腸降部。為直接接觸檢查，經(jīng)嚴格消毒處理，一般情況下不會出現(xiàn)交叉感染或疾病傳染。

胃鏡檢查潛在風險：

1、本檢查具有一定的創(chuàng)傷性和危險性，在檢查過程中、后有可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和潛在的風險：如咽部損傷、出血、食道賁門撕裂、過敏反應、休克、感染、吸入性肺炎、心律失常等。如果有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在檢查過程中或檢查完畢后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外、甚至死亡。

2、特殊風險包括：食管胃腸穿孔、原有食道胃底靜脈血張、誘發(fā)大出血、急性心肌梗死；下頜關節(jié)脫臼；接受“無痛”胃鏡者麻醉意外等。

3、其他：每個人的病情不同、難免耐受力及引起的反應也有高低，有一定的不可預知性或意外發(fā)生，所以請你按照醫(yī)生的要求做，積極配合檢查，以便能順利的做完檢查，將風險及相關反應降到最低。

在檢查過程中，醫(yī)師將根據(jù)病變需要取組織活檢，極少數(shù)病人可能發(fā)生活檢后出血，但是大多數(shù)病人都能自行止血，個別情況下會大出血或穿孔危及生命。

我對以上情況理解，愿意接受本次檢查。

受檢者簽名：

受檢者親屬簽名：

日期：年月日

檢查醫(yī)生簽名：

日期：年月日

第五篇：知情同意書

拔牙知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號：

診斷： 在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。

1.藥物及麻醉過敏史、手術史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

4.口腔惡性腫瘤及放療史

5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期

在實行牙拔除術時，一般無并發(fā)癥,但因病員個體差異,局部解剖結構異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或對頜牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應積極主動配合醫(yī)生進行治療。

拔牙注意事項：

1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出

2.24小時內(nèi)不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運動

3.24小時內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫(yī)院復診

4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復診

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護人簽字：

與患者關系：

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