第一篇：敬老院入住申請(qǐng)書

敬老院入住申請(qǐng)書

xx鎮(zhèn)人民政府：

本人名叫xxx，女，71歲，是xxxxxx村人，收養(yǎng)1個(gè)女兒(現(xiàn)已外嫁)。xx年，xxx鎮(zhèn)人民政府考慮到我年老、家庭困難的實(shí)際情況，批準(zhǔn)我為五保供養(yǎng)對(duì)象。我現(xiàn)在老伴已逝世只有孤身一人無勞動(dòng)能力;無生活來源;生活能基本自理;身體基本健康，無傳染性疾病。因此申請(qǐng)入住敬老院。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

年 月 日

(一)申請(qǐng)對(duì)象：凡愿意入住我鎮(zhèn)敬老院的老人。

(二)費(fèi) 用：自費(fèi)入住鎮(zhèn)敬老院的須繳交保證金5000元，每月支付生活費(fèi)750元(特殊護(hù)理的費(fèi)用另計(jì))。

(三)注意事項(xiàng)：

1、經(jīng)過身體檢查，發(fā)現(xiàn)有傳染病、嚴(yán)重癡呆、暴力傾向的老人，鎮(zhèn)敬老院有權(quán)拒絕其入住。

3、老人必須遵守院方一切規(guī)章制度，如有違反，并多次勸導(dǎo)無效，在與家屬面談后終止協(xié)議退回。

(四)協(xié)議書領(lǐng)取地點(diǎn)：常平鎮(zhèn)敬老院。

(五)常平鎮(zhèn)敬老院地址：東莞市常平鎮(zhèn)木棆市場(chǎng)旁

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第二篇：敬老院入住申請(qǐng)書

敬老院入院申請(qǐng)書

怒溪鎮(zhèn)人民政府：

本人名叫，現(xiàn)年 歲，身份證號(hào): 是 村 組人，2005年，怒溪鎮(zhèn)人民政府考慮到我年老、家庭困難的實(shí)際情況，批準(zhǔn)我為五保供養(yǎng)對(duì)象。我現(xiàn)在老伴已逝世只有孤身一人無勞動(dòng)能力；無生活來源；生活能基本自理；身體基本健康，無傳染性疾病。因此申請(qǐng)入住敬老院。

此致 敬禮

申請(qǐng)人:

年 月 日

第三篇：敬老院入住協(xié)議書1

雷池鄉(xiāng)中心敬老院入住協(xié)議書

甲方：雷池鄉(xiāng)中心敬老院

乙方：

丙方：

一．甲方為乙方提供食宿，實(shí)行有償服務(wù)，按規(guī)定收取服務(wù)費(fèi)。

二．丙方認(rèn)真如實(shí)填寫“雷池鄉(xiāng)中心敬老院五保老人登記表”，否則，甲方不予辦理入托手續(xù)。

三．乙方必須由丙方或原工作單位親自護(hù)送。自帶被褥，自備日常生活用品及個(gè)人衛(wèi)生用具。乙方不允許將水果刀、剪子等鐵器物品帶入敬老院，如需使用時(shí)，可向工作人員借用。

四．乙方必須精神正常，無傳染病，并愿意接受敬老院服務(wù)和管理。否則，及時(shí)勸退。

五．敬老院設(shè)有食堂，入住老人與五保老人同時(shí)就餐，標(biāo)準(zhǔn)一致。

六．托費(fèi)

每年元，入住預(yù)交半年托費(fèi)，后續(xù)費(fèi)用半年期滿后乙方或丙方需提前15天預(yù)交。

七．乙方身上不得帶有現(xiàn)金和貴重物品，如需要，可交甲方代管，乙方的大量現(xiàn)金和貴重物品丟失，甲方不負(fù)任何責(zé)任。

八．乙方中途退托，半年以內(nèi)的，收半年托費(fèi)，超半年的收取全年托費(fèi)。

九．甲方有定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站，乙方服藥、打針、輸液等醫(yī)藥費(fèi)用由乙方或丙方負(fù)責(zé)。

十．乙方重病或病危時(shí)，甲方及時(shí)通知丙方，丙方及時(shí)趕到敬老院，由丙方負(fù)責(zé)

就醫(yī)治療。乙方因病、自盡或神智突發(fā)異常造成的傷亡事故，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

十一．能走動(dòng)的老人在敬老院或外出時(shí)必須佩戴胸牌，并向工作人員請(qǐng)假，因自

己失誤走失、造成傷亡事故，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任，老人傷亡事宜由丙方承擔(dān)。

十二．乙方在敬老院病故，甲方應(yīng)及時(shí)通知丙方，丙方及時(shí)趕到敬老院，丙方負(fù)

責(zé)處理善后事宜。

十三．乙方的身體狀況在辦理入托手續(xù)時(shí)，丙方應(yīng)如實(shí)登記，對(duì)有傳染性疾病、精神疾病、小腦萎縮的老人，甲方可拒收。

十四.對(duì)患有精神疾病、小腦萎縮的老人甲方很難控制，因自身原因發(fā)生的跌、碰損傷，以及走失，直至死亡，甲方不負(fù)任何責(zé)任。

十五．乙方應(yīng)自覺遵敬老院的有關(guān)規(guī)定，需要護(hù)理時(shí)可向工作人員反映，實(shí)行有

償服務(wù)，費(fèi)用由乙方或丙方自行承擔(dān)。

十六．乙方入住期間如與同室老人或工作人員發(fā)生矛盾，可及時(shí)向院長反映進(jìn)行

調(diào)節(jié)，必要時(shí)可調(diào)換房間，不得因此發(fā)生吵鬧、罵人甚至動(dòng)手打人，一旦發(fā)生嚴(yán)重后果，由乙方或丙方負(fù)責(zé)。

十七．本協(xié)議未盡事宜，甲丙雙方另行商議。

十八．本協(xié)議一式兩份，甲丙雙方各執(zhí)一份，從簽訂之日起生效。

甲方（蓋章）：丙方（簽章）：

乙方：

日期：年月日日期：年月日

第四篇：入住敬老院協(xié)議書

入住敬老院協(xié)議書 甲方：湯溝鎮(zhèn)敬老院

乙方：

經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)議，訂立如下協(xié)議：

一、屬五保老人，生活不便，現(xiàn)收居住在敬老院。

二、在敬老院生活期間，一定要服從院內(nèi)工作人員的管理，有事外出一定要請(qǐng)假，回家要有監(jiān)護(hù)人簽字，在回家期間出現(xiàn)一切事故與北陳集鎮(zhèn)敬老院無關(guān)。由乙方承擔(dān)責(zé)任。

三、如果五保老人因身體狀況差需要住院，個(gè)人無法自理，監(jiān)護(hù)人必須陪同照顧治療。

四、五保老人在敬老院內(nèi)必須服從院內(nèi)工作人員管理，不準(zhǔn)私自亂接電源，不準(zhǔn)私自使用禁用電器，必須遵守院內(nèi)規(guī)章制度，若發(fā)生意外事故均由乙方個(gè)人承擔(dān)。甲方概不負(fù)責(zé)。

五、五保老人在敬老院內(nèi)居住期間，若不請(qǐng)假私自外出，吵架斗毆，造成傷害由責(zé)任人承擔(dān)。嚴(yán)重違反院規(guī)經(jīng)工作人員教育不改的，甲方有權(quán)要求乙方領(lǐng)回五保老人。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：（蓋章）乙方：（蓋章簽字）村委會(huì)：（蓋章）

年月日

第五篇：敬老院入住安全防范事項(xiàng)

敬老院入住安全防范事項(xiàng)

1.注意防滑.防跌.防摔跤。

2.請(qǐng)勿攀爬欄板.護(hù)欄.房窗.圍墻.院門等。

3.請(qǐng)愛護(hù)公物，節(jié)約用水，用電，養(yǎng)成隨手關(guān)水關(guān)電的好習(xí)慣。

4.未經(jīng)批準(zhǔn)，嚴(yán)禁搭接管線和使用自帶點(diǎn)（燃）器，房間內(nèi)嚴(yán)禁使用大功率電器（如電炒鍋.電飯鍋.微波爐.烤火爐等）。

5.請(qǐng)勿在院內(nèi)吸煙（除指定室外吸煙區(qū)外），避免引起火災(zāi)。6.請(qǐng)勿攜帶留存易燃.易爆.有毒有害等危險(xiǎn)物品。

7.請(qǐng)勿私自使用電熱毯，如需使用，須經(jīng)工作人員檢查質(zhì)量并交待注意事項(xiàng)后方可使用，睡眠時(shí)必須先拔掉電源。

8.貴重物品.重要財(cái)產(chǎn).多余現(xiàn)金.證件等請(qǐng)家屬帶回保管，避免遺失。9.如有任何不適或意外，請(qǐng)及時(shí)找工作人員，或按床旁呼叫器。10.請(qǐng)勿單獨(dú)外出，如需外出需向工作人員請(qǐng)假并做好登記。11.使用健身器材時(shí)請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀《健身器材安全提示》。12.未經(jīng)允許，不得留外人或轉(zhuǎn)讓他人住宿。

13.藥品請(qǐng)按醫(yī)囑或說明服用，若不清楚請(qǐng)交醫(yī)護(hù)人員管發(fā)，勿服用過期失效藥品.。

14.如自帶食物，請(qǐng)注意衛(wèi)生安全，勿食用過期變質(zhì)的食品。