第一篇：區(qū)牌樓街道敬老院、托老所入住協(xié)議

區(qū)牌樓街道敬老院、托老所入住協(xié)議

甲方：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府（以下簡稱甲方）

乙方：敬老院（以下簡稱乙方）

丙方：院 民（以下簡稱丙方）

丁方：村（居）民委員會（以下簡稱丁方）

根據(jù)國務院《農村五保供養(yǎng)工作條例》和重慶市人民政府關于

貫徹《農村五保供養(yǎng)工作條例》的實施意見的規(guī)定，為切實做好五保供養(yǎng)工作，維護五保供養(yǎng)、托養(yǎng)對象合法權益，經甲、乙、丙、丁四方協(xié)商，就丙方入住乙方事宜，訂立如下協(xié)議：

一、甲方的權利和義務

1、將五保供養(yǎng)工作列入重要議事日程定期研究，加強敬老院建設，增添必要的設施設備，定期或不定期地督查敬老院的安全、管理、服務工作，確保集中供養(yǎng)五保對象入住安全；

2、按照農村五保供養(yǎng)政策的相關規(guī)定，建立五保、托養(yǎng)對象集中供養(yǎng)專帳，按時將五保供養(yǎng)金、管理服務經費劃撥敬老院，定期與不定期地檢查敬老院帳目；

3、建立五保、托養(yǎng)老人集中供養(yǎng)的管理運行機制，與丁方建立五保供養(yǎng)、托養(yǎng)聯(lián)系制度；

4、處理敬老院管理、建設中的有關問題；

5、按照規(guī)定配備敬老院管理服務人員。

二、乙方的權利和義務

1、為入住敬老院院民提供相應的生活起居、文化娛樂、健康訓練、醫(yī)療保健等服務設施和場所，保障丙方生活環(huán)境舒適、潔凈；

2、建立完善的管理規(guī)章和服務流程，為入住者提供相應服務。積極發(fā)展院辦經濟，不斷提高供養(yǎng)人員的生活水平；

3、對入住者實行試住一個月制度，凡不適應新的生活環(huán)境，要求回原居住地的，經乙方勸導無效或不能按照敬老院規(guī)章制度約束自己，嚴重影響到乙方正常工作秩序或其他供養(yǎng)對象正常生活的，乙方有權終止協(xié)議，并通知丁方接回原居住地供養(yǎng)；

4、不接收精神病、傳染性疾病患者入院。

5、入住院民在入住期間患重大疾病，應及時通知丁方。有義務根據(jù)新型農村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策，協(xié)助丁方為丙方辦理相關手續(xù)。

6、下列款項、物品由乙方按規(guī)定統(tǒng)一管理使用。

①上級下?lián)艿奈灞９B(yǎng)金；

②社會各界人士、社會組織、單位向敬老院捐贈的物品、款項；③院民接受社會各界人士、社會組織、單位捐贈的款項物品。

7、為保證院民有購買日用品的能力，丙方每月的養(yǎng)老保險金歸自己支配，乙方不再向丙方發(fā)放零花錢。

9、乙方根據(jù)丙方入住時的身體狀況建立健康檔案。

三、丙方的權利和義務

1、提交入住乙方的書面申請和一周內經區(qū)縣級以上醫(yī)院的體檢表，簽訂入住協(xié)議。享有乙方提供的所有服務的權利，有參與敬老院民主管理的權利，并有出院的自由；

2、所在村組的耕地、經濟林、宅基地等歸所在村民小組集體所有；

3、遵守院內各項管理制度，外出必須向管理人員請、銷假。遵守紀律，服從管理，積極參加敬老院組織的義務勞動；

4、講文明禮貌，不打人罵人，不說粗話臟話，自覺遵守公共道德。講團結互助，自覺遵守作息時間，不得影響他人生活。講究清潔衛(wèi)生，不隨地吐痰，不亂丟雜物，不亂倒污水，不隨地大小便，共同維護居住環(huán)境；

5、維護集體榮譽，不做有損敬老院形象的事，不說有損敬老院聲譽的話。愛護集體財產，不得損壞公共財物；

6、閑雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交敬老院工作人員代為保管，凡自己保管發(fā)生丟失責任自負；

7、未經乙方同意，不得擅自在房間內安裝其它設備或改變電源線路，不得擅自生火煮飯和取暖；

8、在院生活時，因摔、跌、滑等自然因素，和在院外活動造成的任何意外事故或傷亡，乙方概不負責，一切后果自負。患突發(fā)性疾病應服從乙方安排，生前有權決定去逝后回原居住地以及遺物處置的權利。

9、在外欠款自行承擔。

10、去逝后決定由 處理后事。

四、丁方的權利和義務

1、有探視丙方的權利和義務。同意作為丙方供養(yǎng)期間的擔保人；

2、丙方去逝后，必須實行火化。一旦接到乙方通知后，應及時安排人員根據(jù)入住者去逝后要求處理安葬等事宜。逾時不到者，由此所造成開銷、責任均由丁方全部承擔。若親屬要求乙方為其舉辦喪事，其費用由親屬承擔。

3、對不能適應新的生活環(huán)境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院規(guī)章制度約束自己，嚴重影響到乙方正常工作、生活秩序的入住者，一旦接到乙方通知后應及時接回原居住地供養(yǎng)；

4、丙方去逝后，如有現(xiàn)金或銀行存款，應用于喪葬費用，剩余部分，則歸敬老院所有；

5、協(xié)助做好入住五保對象的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保戶生活。

6、同意丙方去逝后由 安葬，并承擔相應費用。

四、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙、丁四方各執(zhí)一份，享

有同等的法律效力。

五、本協(xié)議經甲、乙、丙、丁四方自簽定之日起生效。

甲方： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府（蓋章）

年 月 日

乙方： 敬老院（蓋章）

年 月 日

丙方： 院民簽字（捺印）

年 月 日

丁方： 村（居）委會（蓋章）

年 月 日

第二篇：區(qū)牌樓街道敬老院、托老所安全管理服務目標責任書

區(qū)牌樓街道敬老院、托老所安全管理服務目標責任書

為進一步提高敬老院、托老所管理和服務水平，明確敬老院的安全管理和服務職責，確保敬老院集中供養(yǎng)五保、托老對象的生命財產安全，經牌樓街道黨工委、辦事處同意，特制定《**區(qū)牌樓街道敬老院、托老所安全管理服務目標責任書》。

一、明確敬老院、托老所管理職責。

街道分管領導是敬老安全管理服務工作的等一責任人，院長為直接責任人。街道要與敬老院、托老所簽定《安全管理目標責任書》，將責任落實到人，具體抓好敬老院、托老所安全管理服務工作。同時聘請管理人員，監(jiān)督落實服務人員的崗位職責任制。

二、嚴格遵循入住程序。

按照《農村五保供養(yǎng)服務機構管理辦法》（中華人民共和國民政部令〔2010〕第37號）的規(guī)定，街道、敬老院、托老所應根據(jù)五保對象申請，與所在村（居）委員會及本人簽訂《農村五保供養(yǎng)對象供養(yǎng)協(xié)議》、《敬老院、托老所入住協(xié)議書》，安排五保、托老對象入住。建立個人基本信息檔案。敬老院組織五保對象認真學習《農村五保供養(yǎng)工作條例》等法律、法規(guī)、院規(guī)以及上級業(yè)務部門的相關文件，增強法治觀念。

三、建立完善管理制度

敬老院、托老所要建立健全《敬老院管理服務公約》、《院長任期目標責任制》、《工作人員崗位責任制》、《安全保衛(wèi)制度》、《會議學習制度》、《請銷假制度》、《衛(wèi)生保潔制度》、《經濟與則務制度》、《供養(yǎng)人員分級護理制度》、《院民公約》等內部管理制度；制定《敬老院、托老所管理突發(fā)事件應急預案》，細化責任、落實到人。工作人員佩證上崗，外出老人戴證出行。

四、切實履行職責。

督促敬老院、托老所工作人員切實履行崗位職責，不得擅自脫、離崗，未經同意，在院老人不得外出。確需外出的要嚴格履行出入登記手續(xù)，以防老人走失；隨時掌握老人的思想動態(tài)，及時調解之間的矛盾，杜絕意外事件發(fā)生。

五、確保安全防范到位。

加強敬老院工作人員、在院老人的安全教育，采取切實有效的安全防護措施，及時查找各類安全事故隱患，重點做好防火、防盜、防煤氣中毒等工作。嚴禁在室內外堆放柴火、煙花爆竹、汽油、煤油等易燃易爆物品；嚴禁私拉亂接電線、燈頭，確保用電安全；嚴禁在室內吸煙和擅自用火用電取暖；嚴禁食用霉變、過期食品。全面落實安全管理責任制，及時整改安全隱患，確保無意外傷害、無非正常死亡、無院民走失、無重大火災和房屋倒塌等事件發(fā)生。一旦發(fā)生險情或事故及時組織力量妥善處理，并按程序及時上報，不得漏報、瞞報、遲報。

六、建立每日巡查制度。

重點關注五保戶托老老人衣食起居和身體狀況，確保飲食飲水衛(wèi)生無污染。室內外環(huán)境干凈整潔。加強用電管理，對損害的線路及時修復，避免競外事故的發(fā)生。

七、堅持24小時值班制度。

敬老院、托老所堅持24小時值班制度，值班期間做到安全隱患排查到位、點名查房到位、夜間巡查到位、設施設備檢查到位、應急處置及時到位，防患于未然。

八、嚴格實行責任追究制。

因院、所領導不重視、防范措施不力、制度不建健全、執(zhí)行不到位等原因造成敬老院、托老所安全管理服務事故的，實行責任追究制。并視其情節(jié)輕重提請區(qū)政府對直接責任人和相關實行問責。

**區(qū)牌樓街道辦事處 牌樓街道 敬老院（所）

2012年 月 日 2012年 月 日

第三篇：托老所入住協(xié)議書

鴉嶺鄉(xiāng)托老所入住協(xié)議書

甲方：鴉嶺鄉(xiāng)托老所

乙方：監(jiān)護人：

一.乙方自愿入住鴉嶺鄉(xiāng)托老所。

二.乙方每月10日前付托老所生活費，護理費。乙方入院時需交納設施費元。住院人在院生活不足半個月的，按半月收費。居住超過半個月的（含15天），按整月收費。收費標準按照現(xiàn)行價格表執(zhí)行：其中自理元，半自理元，完全不能自理元。

三.乙方在院期間發(fā)生的醫(yī)療費，住院費等各種費用均有乙方負責。

四.甲方負責乙方的伙食，日常起居護理。

五.乙方若有疾病或重病，甲方負責通知其監(jiān)護人，監(jiān)護人如不及時趕到，后果均由乙方自行負責。

六.乙方若不按時交納住院費的，則視為自動退院，從即日起離院。

七.乙方在入院期間去世，由甲方通知乙方監(jiān)護人辦理相關后事。如需甲方提供后事處理服務，乙方監(jiān)護人應繳納服務費元

八.如遇國家政策拆遷等原因協(xié)議無法履行，此入院協(xié)議自動終止。

九.托老所服務當中盡可能避免老人出現(xiàn)摔傷，碰傷，燙傷等意外傷害。但由于條件有限或老人行動有誤，也可能對老人造成傷害。如有類似事件發(fā)生，乙方不得追究甲方責任并積極配合甲方協(xié)調處理問題。

十.家屬探望時間是每天下午3點—晚7點。探望時所帶食品，物 1

品要適量。避免造成食物變質中毒或物品存放出危險。

十一.老人如發(fā)現(xiàn)病重或病危，服務員立即通知家屬，請家屬務必

留下兩部以上的可聯(lián)系電話，并全天候開通，以免聯(lián)系困難，或延誤

應急處理時機。

十二.家屬在簽訂協(xié)議前必學徹底了解托老所情況。并認真閱讀理

解各項規(guī)章制度。在嚴格遵守管理制度的基礎上簽訂協(xié)議。

十三.此協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方：鴉嶺鄉(xiāng)托老所

聯(lián)系電話：

乙方姓名、身份證號：、監(jiān)護人、身份證號：、手機、固定電話：、住址：

病史簡述：

用藥情況：

監(jiān)護人身份證復印件：

年月日

第四篇：托老所入住協(xié)議書

托老所入住協(xié)議書

甲方：中倉街道辦事處托老所

乙方：監(jiān)護人：

一.乙方自愿入住中倉街道辦事處托老所。

二.乙方每月10日前付托老所生活費，護理費。乙方入院時需交納設施費300元。住院人在院生活不足半個月的，按半月收費。居住超過半個月的（含15天），按整月收費。收費標準按照現(xiàn)行價格表執(zhí)行：其中自理元，半自理元，完全不能自理元。

三.乙方在院期間發(fā)生的醫(yī)療費，住院費等各種費用均自行負責。

四.甲方負責乙方的伙食，日常起居護理。

五.乙方若有疾病或重病，甲方負責通知其監(jiān)護人，監(jiān)護人如不及時趕到，后果均由乙方自行負責。

六.乙方若不按時交納住院費的，則視為自動退院，從即日起離院。

七.乙方在入院期間去世，由甲方通知乙方監(jiān)護人辦理相關后事。如需甲方提供后事處理服務，乙方監(jiān)護人應繳納服務費600元

八.如遇國家政策拆遷，此入院協(xié)議自動終止。

九.托老所服務當中盡可能避免老人出現(xiàn)摔傷，碰傷，燙傷等意外傷害。但由于條件有限或老人行動有誤，也可能對老人造成傷害。如有類似事件發(fā)生，乙方不得追究甲方責任并積極配合甲方協(xié)調處理問題。

十.家屬探望時間是每天下午3點—晚7點。探望時所帶食品，物 1

品要適量。避免造成食物變質中毒或物品存放出危險。

十一.老人如發(fā)現(xiàn)病重或病危，服務員立即通知家屬，請家屬務必

留下兩部以上的可聯(lián)系電話，并全天候開通，以免聯(lián)系困難，或延誤

應急處理時機。

十二.家屬在簽訂協(xié)議前必學徹底了解托老所情況。并認真閱讀理

解各項規(guī)章制度。在嚴格遵守管理制度的基礎上簽訂協(xié)議。

十三.此協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方：中倉街道辦事處托老所

聯(lián)系電話：69551090

乙方姓名、身份證號：、監(jiān)護人、身份證號：、手機、固定電話：、住址：

病史簡述：

用藥情況：

監(jiān)護人身份證復印件：

年月日

第五篇：**鄉(xiāng)托老所入住協(xié)議書

**鄉(xiāng)托老所入住協(xié)議書

甲方：**鄉(xiāng)托老所

乙方：??????????????????????????????監(jiān)護人：

一.乙方自愿入住**鄉(xiāng)托老所。

二.乙方每月10日前付托老所生活費，護理費。乙方入院時需交納設施費???元。住院人在院生活不足半個月的，按半月收費。居住超過半個月的（含15天），按整月收費。收費標準按照現(xiàn)行價格表執(zhí)行：其中自理???????元，半自理????????元，完全不能自理????????元。

三.乙方在院期間發(fā)生的醫(yī)療費，住院費等各種費用均有乙方負責。

四.甲方負責乙方的伙食，日常起居護理。

五.乙方若有疾病或重病，甲方負責通知其監(jiān)護人，監(jiān)護人如不及時趕到，后果均由乙方自行負責。

六.乙方若不按時交納住院費的，則視為自動退院，從即日起離院。

七.乙方在入院期間去世，由甲方通知乙方監(jiān)護人辦理相關后事。如需甲方提供后事處理服務，乙方監(jiān)護人應繳納服務費

元。

八.如遇國家政策拆遷等原因協(xié)議無法履行，此入院協(xié)議自動終止。

九.托老所服務當中盡可能避免老人出現(xiàn)摔傷，碰傷，燙傷等意外傷害。但由于條件有限或老人行動有誤，也可能對老人造成傷害。如有類似事件發(fā)生，乙方不得追究甲方責任并積極配合甲方協(xié)調處理問題。

十.家屬探望時間是每天下午3點—晚7點。探望時所帶食品，物品要適量。避免造成食物變質中毒或物品存放出危險。老人如發(fā)現(xiàn)病重或病危，服務員立即通知家屬，請家屬務必留下兩部以上的可聯(lián)系電話，并全天候開通，以免聯(lián)系困難，或延誤應急處理時機。

十一.家屬在簽訂協(xié)議前必學徹底了解托老所情況。并認真閱讀理解各項規(guī)章制度。在嚴格遵守管理制度的基礎上簽訂協(xié)議。十三.此協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方：**鄉(xiāng)托老所?????聯(lián)系電話：

乙方姓名、身份證號：

監(jiān)護人、身份證號：

手機、固定電話：

住????址：

病史簡述：

用藥情況：

監(jiān)護人身份證復印件：

年?????月??????日