第一篇：看了它你就懂：看和處理常見(jiàn)心電圖

目錄

一、概述

（一）本文

（二）閱讀前須懂的幾個(gè)基本問(wèn)題：

1、各波形的意義

2、作為非心電圖?？漆t(yī)生的要求

3、心電圖診斷的二個(gè)注意點(diǎn)

4、看圖的方法

二、危重心電圖

A：[急性心梗]

B：[嚴(yán)重快速型心律失常]

（一）室性心動(dòng)過(guò)速

（二）室上性心動(dòng)過(guò)速

（三）房顫伴快速心室率

C：[可迅速死亡的心電圖]

（一）室顫和室撲

（二）尖端扭轉(zhuǎn)型室速

（三）預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率

D：[嚴(yán)重的緩慢心室率型心律失常]

（一）病態(tài)竇房結(jié)綜合征

（二）竇性停搏

（三）三度及二度II型房室傳導(dǎo)阻滯

（四）長(zhǎng)R-R間期

E：[電解質(zhì)紊亂]

三、多不會(huì)馬上出人命但有臨床意義的心電圖

（一）ST-T改變

1、冠脈供血不足或心肌缺血

2、超急性心梗

3、繼發(fā)改變

4、急性心包炎

5、早期復(fù)極綜合征

6、洋地黃影響

7、其他

（二）早搏

1、房早

2、室早

（1）普通的室早

（2）R on T現(xiàn)象

（3）多源性室早

（三）竇速、竇緩、竇不齊

（四）房撲

（五）房室肥大

1、左室肥大

2、右室肥大

3、左房肥大

4、右房肥大

四、臨床意義不太大但能顯示心電圖診斷水平的心電圖

（一）房室傳導(dǎo)阻滯

1、一度房室傳導(dǎo)阻滯

2、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯

（二）電軸左右偏

（三）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

1、右束支傳導(dǎo)阻滯

2、左束支傳導(dǎo)阻滯

3、左前分支傳導(dǎo)阻滯

（四）心臟順、逆鐘向轉(zhuǎn)位

（五）竇性、房性、交界性心律的區(qū)別

一、概述

（一）本文

1、本文較筆者一年前的所寫的《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》嚴(yán)謹(jǐn)、復(fù)雜和難很多，為方便理解，偶不嚴(yán)謹(jǐn)，但基本正確；臨床部分多為個(gè)人體會(huì)以及書籍、文獻(xiàn)所見(jiàn)，若與教材不同，以教材為準(zhǔn)。

2、本文適用于有一定心電圖基礎(chǔ)的實(shí)習(xí)醫(yī)生或非心內(nèi)科臨床醫(yī)生，若完全不懂心電圖，請(qǐng)先閱讀敝作《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》（非?？?初級(jí)篇-不嚴(yán)謹(jǐn)）。（http://422465602.qzone.qq.com/；訪問(wèn)密碼132465）

3、看懂本文后臨床醫(yī)生可達(dá)到的水平：能迅速診斷心內(nèi)科絕大部分心電圖的主要問(wèn)題，并做出相應(yīng)處理；能看一眼心電監(jiān)護(hù)機(jī)上的圖形就大概判斷ECG危重程度。

（二）閱讀前須懂的幾個(gè)基本問(wèn)題：

1、各波形的意義

（1）P波：代表心房除極過(guò)程：故P波的異常常是代表心房的問(wèn)題，例如一個(gè)COPD患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅>0.25mv，診斷右房肥大。

（2）PR間期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除極，故其時(shí)間延長(zhǎng)可見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯。

（3）QRS波群：心室除極全過(guò)程。正常的QRS波群大家有目共賭，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問(wèn)題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn)，心房出問(wèn)題不會(huì)馬上出人命，但心室會(huì)，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說(shuō)明心跳已經(jīng)停止了。

（4）ST-T：心室復(fù)極全過(guò)程：故其異常亦多為心室的問(wèn)題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。

（5）QT間期：整個(gè)心室活動(dòng)過(guò)程。主要看QTc間期，即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必長(zhǎng)，為使各種心率下的QT間期具有可比性，故產(chǎn)生QTc間期[=QT間期/（根號(hào)R-R）]，其中R-R單位為S，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺(jué)），QTc間期才是有意義的值。

2、作為非心電圖專科醫(yī)生，若從生理學(xué)的原理上去研究心電圖，結(jié)果定是痛不欲生，一無(wú)所獲。臨床醫(yī)生只要能看懂這是一個(gè)什么圖，危不危重，就夠了。

3、心電圖診斷的二個(gè)注意點(diǎn)：

（1）一份ECG有幾個(gè)診斷時(shí)，順序是有一定講究的，未查到明確標(biāo)準(zhǔn)，但肯定的是心律一定寫第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫第二位，其他標(biāo)準(zhǔn)不詳。

（2）ECG診斷內(nèi)容分為三類：

①A類：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質(zhì)紊亂等，必須依賴臨床資料。例如對(duì)一個(gè)異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG，患者無(wú)胸痛胸悶等病史，一般是不能診

斷心梗的，心電圖報(bào)告完全可以卑鄙地寫：異常Q波、ST-T改變，請(qǐng)結(jié)合臨床，但這種報(bào)告外科醫(yī)生看得懂嗎？若負(fù)責(zé)任一點(diǎn)，可以寫考慮急性心?？赡?，請(qǐng)結(jié)合臨床；單靠ECG一般是不夠資格直接認(rèn)為心梗（病理生理診斷）。再例如對(duì)于一份左室高電壓的ECG，若有高血壓或其他可致左室大的病史，可直接診斷“左室肥大”（解剖診斷），但若無(wú)，只能診斷“左室高電壓”（無(wú)臨床意義）。如此等等。

②B類：?jiǎn)慰葱碾妶D不須病史就能直接診斷的，各類心律失常是主力，例如房顫、預(yù)激綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯，只看圖便可，不須任何病史。

③除上述二者外的其他情形，例如ST-T改變，如心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，如電軸左偏。

4、看圖的方法：

對(duì)于危重的病人，肯定是要求看一眼馬上看出主要問(wèn)題，其他小問(wèn)題先不理；而一般情況下看圖，要求從頭到尾，從P波到T波一個(gè)個(gè)看，看時(shí)間、振幅、形態(tài)有無(wú)異常，從I導(dǎo)聯(lián)到V6導(dǎo)聯(lián)一個(gè)不漏地看。故必須牢背常用的正常值才能談看圖。

其實(shí)須牢背的最主要其實(shí)就幾個(gè)：P波時(shí)間應(yīng)<120ms，若延長(zhǎng)和或成雙峰，要注意有無(wú)左房肥大，II導(dǎo)振幅應(yīng)<0.25mg，若增高，注意有無(wú)右房肥大或肺動(dòng)脈高壓；PR間期應(yīng)120-200ms，若>200，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若<120，看看有無(wú)預(yù)激綜合征；QRS波應(yīng)<200ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；若>200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有QTc間期，正常是<430ms的，若明顯延長(zhǎng)，>500ms，要看是否QT間期延長(zhǎng)綜合征、電解質(zhì)紊亂等。

二、危重心電圖

臨床醫(yī)生懂看危重ECG是當(dāng)務(wù)之急！不是每個(gè)科都自己做心電圖，但每個(gè)科都可以有心電監(jiān)護(hù)機(jī)，特別是外科醫(yī)生一定要注意了！當(dāng)沒(méi)文化的醫(yī)生面對(duì)一個(gè)危重病人的心電監(jiān)護(hù)上的持續(xù)性室速而不懂，還假裝表情凝重地分析著心電監(jiān)護(hù)的內(nèi)容，請(qǐng)你馬上脫下白狼衣，棄醫(yī)從演，以免危害人間！但你看懂本文后，就可以繼續(xù)做醫(yī)生了。

臨床所見(jiàn)，筆者認(rèn)為，危重ECG主要以下五大類：

A：[急性心梗] 對(duì)于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應(yīng)查ECG以鑒別急性心梗。

臨床診斷急性心梗主要依靠三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2）ECG有心梗表現(xiàn)且動(dòng)態(tài)變化（3）心肌壞死標(biāo)志物升高。

廢話一下：心肌壞死標(biāo)志物其實(shí)主要指肌鈣蛋白（+肌紅查一個(gè)￥300左右），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術(shù)損傷，如不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高，>正常3倍心梗意義較確定），肌紅、CKMB也很有價(jià)值，但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳，僅參考。另外，標(biāo)志物出現(xiàn)需要時(shí)間，2小時(shí)以上不等，有時(shí)肌鈣不高可能是未出現(xiàn)，注意復(fù)查。

上述三個(gè)條件只要符合二個(gè)，臨床基本診斷急性心梗了。臨床醫(yī)生要知道，實(shí)際上ECG診斷心梗的價(jià)值是畢竟有限的，因?yàn)橐恍﹥H有（1）+（3）的表現(xiàn)而

ECG無(wú)很明顯改變的病人，CAG（冠脈造影）表明他是嚴(yán)重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴(yán)重的。故，不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。

臨床還將心梗分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因臨床最常見(jiàn)的，致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，這里只講它。

典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明顯抬高特別是弓背型（3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。若出現(xiàn)如此典型ECG，且是相鄰二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，心里（僅是心里）便可想：這個(gè)病人急性心梗跑不掉了。而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心?？赡?，可能較早期病理Q未出現(xiàn)，須動(dòng)態(tài)查ECG。但若只有相鄰二個(gè)以上的病理Q而ST-T無(wú)改變，一般認(rèn)為是陳舊心梗。

廢話一下：病理性Q波（異常Q波），不是很多人都懂的：（1）時(shí)間>=0.04S（2）振幅>=同導(dǎo)1/4R波。除了aVR和III導(dǎo)，以后你只要看到符合其中一項(xiàng)，你就可以當(dāng)眾大聲說(shuō)：它是病理Q！須注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且實(shí)際上的aVR常常就是QS。（2）臨床常見(jiàn)一些rS圖與QS波有點(diǎn)難分辨，特別是干擾較大時(shí)，一般前面只有有一點(diǎn)點(diǎn)尖尖的r波，我們就說(shuō)它是有小r的，暫不認(rèn)為它是病理Q，難以分辨時(shí)，主要看ST段，若無(wú)抬高，不屬危重ECG，最多陳舊心梗。（3）另有標(biāo)準(zhǔn)（并非診斷學(xué)）認(rèn)為：時(shí)間>=0.03S、振幅>=1mm、Q波上有切跡，符合之一即為病理Q。

心梗的定位有重要臨床意義：（1）不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同（2）我們平時(shí)診斷心梗不可能只寫“急性心肌梗死”，這樣顯得很沒(méi)水平，正確的應(yīng)該是“急性廣泛前壁心?！钡取?/p>

但是莘莘學(xué)子看了什么“前間壁”、什么“高側(cè)壁”可能很反感，實(shí)際上《解剖學(xué)》也沒(méi)有這些概念。沒(méi)有關(guān)系，現(xiàn)在就能懂了。

若看《內(nèi)科學(xué)》的表就死定了，要看的是下面這二張圖。

實(shí)際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。其他XX壁就先不管了。

左上圖涉及六軸系統(tǒng)，嫩娃不需知道為什么這樣畫，只要看了就行了。圖示：II、III、aVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時(shí)，為下壁心梗。

左下圖涉及我們做心電圖的部位。只要根據(jù)各導(dǎo)在體表的位置就可判斷了。

如圖：V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時(shí)，是廣泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相應(yīng)的，若V7-V9（做心電圖時(shí)部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。我們將18導(dǎo)聯(lián)里的V7-V9稱為后壁，將V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現(xiàn)（右室正常可有Q波，主要看ST段有無(wú)明顯抬高）時(shí)，就是右室心梗。

臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見(jiàn)下壁+廣泛前壁一起梗，這種常可發(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴(yán)重類型）。

此外，只要有心梗均應(yīng)常規(guī)查18導(dǎo)。與血管解剖有關(guān)，單純右室或后壁梗死少見(jiàn)，多是般是有了其他壁的梗死的同時(shí)才會(huì)出現(xiàn)右壁或后壁梗死，當(dāng)然也有單純右室、右壁梗的。若發(fā)現(xiàn)多壁梗，可能愈后更差。

遇到急性心梗明確的，外科醫(yī)生自然請(qǐng)心內(nèi)急會(huì)診；而內(nèi)科醫(yī)生除請(qǐng)會(huì)診還應(yīng)該懂得，無(wú)論要急診PCI還是溶栓還是保守，都應(yīng)該立即給予拜阿司匹靈300mg+波立維300mg口服。不少急性心梗若沒(méi)處理，必是心源性休克或惡性心律

失常而死。

上圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖；下圖為陳舊性下壁心梗。

B：[嚴(yán)重快速型心律失常] 有心血管、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病的，不管任何心律失常，只要平靜狀態(tài)心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都應(yīng)考慮為危重的ECG，若有心悸（明顯快速心率一般都有）、胸痛、氣促等癥狀，則更嚴(yán)重，須緊急處理，控制心室率?？蛇_(dá)龍（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有廣譜抗心律失常作用，但沒(méi)事不要亂用，其并非非常安全。

（一）室性心動(dòng)過(guò)速

看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，因?yàn)槭宜倬瓦B續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室早。再說(shuō)白一點(diǎn)，就是連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上的寬大畸形的QRS波群。

室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢(shì)。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過(guò)30S）。

上圖上寬大畸形QRS前無(wú)P波，故診斷短陣室速，若有P波（或與前的T波融合令其增高），應(yīng)考慮房速伴室內(nèi)差傳。

室速時(shí)常要跟房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（后者常不危重）鑒別。有時(shí)難以鑒別，則寧愿當(dāng)是室速?gòu)亩e極處理。

無(wú)癥狀短陣室速者不須緊急處理，可予口服可達(dá)龍0.2Tid，主要是尋找病因（常是冠心?。┲委?。

持續(xù)性室速若無(wú)癥狀，可以可達(dá)龍300mg+5%GS50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應(yīng)該100J同步電復(fù)律。無(wú)脈室速同室顫，直接360J電除顫。

（二）室上性心動(dòng)過(guò)速

ECG說(shuō)的“室上性”實(shí)際就是包括房性和交界性，因有時(shí)難以區(qū)分，直接稱室上性，治療一樣。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動(dòng)，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。

若心室率絕對(duì)整齊，心室率>160均應(yīng)考慮室上速可能，若無(wú)法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若還找到房性P波，那房速應(yīng)該是很能夠明確了。室上速心室率有時(shí)可達(dá)180甚至200以上，患者多會(huì)有心悸表現(xiàn)。

其跟2：1傳導(dǎo)（？）的房撲常常難以鑒別，但沒(méi)有關(guān)系，緊急處理就是用可達(dá)龍微泵控制心室率，其他的病因治療啊，導(dǎo)管消融啊是后話。有時(shí)還要跟竇速鑒別，但竇速很心率少達(dá)160以上。

（三）房顫伴快速心室率

房顫的診斷太簡(jiǎn)單，不用做心電圖，按脈或心聽(tīng)診就可以診斷絕大部分房顫了。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)及典型房顫初級(jí)篇已述。有形態(tài)各異的f波的房顫是人就會(huì)看。

但臨床常見(jiàn)無(wú)明顯f波的，基線基本是平的房顫，嫩鳥未必懂看。（下圖）

教一個(gè)簡(jiǎn)單的辦法，實(shí)際上，只要碰到心室率絕不規(guī)則的，而且各RR間期差別較大的，基本上80%以可認(rèn)為是房顫了，若找不到竇性P波，基本可以診斷房顫，不須管有沒(méi)所謂的形態(tài)各異的f波。

另，一般認(rèn)為：房顫的心室率是絕對(duì)不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯或某些其他心律失常時(shí)心室率可規(guī)則）

房顫常常伴快速心室率，若>150，應(yīng)該視為危重，其危害在于：（1）房室收縮不同步，排血減少及后負(fù)荷增大，甚至可出現(xiàn)心絞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致動(dòng)脈栓塞。

若有心衰又無(wú)禁忌，西地蘭0.3mg+NS20ml慢推是首選，若不夠還加可達(dá)龍靜滴或微泵，滿意心室率是80以下。防血栓方面無(wú)禁忌首選用華法林，但早一天遲一天用沒(méi)影響，不屬緊急處理范圍。

C：[可迅速死亡的惡性心電圖]

（一）室顫和室撲

本來(lái)不想說(shuō)，但當(dāng)問(wèn)了一臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生竟不懂時(shí)，覺(jué)得有必要提一下最嚴(yán)重最容易看的心律失常。

室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時(shí)，一般病人已呼吸心跳停止。

在心電監(jiān)護(hù)機(jī)看到這種情況，直接就給予300J電除顫；若無(wú)條件或不懂，立即心臟按壓、搶救。

我覺(jué)得，除了那種一般情況尚好，突發(fā)室顫的可能救得回（以心內(nèi)科病人多，心內(nèi)科時(shí)有救回的），其他病人一般是救不回的了。

（二）尖端扭轉(zhuǎn)型室速

注意一定要有QTc間期延長(zhǎng)的像上圖一樣畸形的室速才算是尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

其極易變?yōu)槭翌潯?/p>

硫酸鎂2g+5%GS40ml 慢iv再8mg/min ivdrip。

（三）預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率

預(yù)激綜合征對(duì)嫩鳥聽(tīng)起來(lái)很遙不可及，但臨床并非少見(jiàn)，主要是說(shuō)一下就懂了。

（1）PR期間<120ms（正常是120-200）（2）QRS起始部粗鈍（專業(yè)點(diǎn)叫delta波）。

符合這二個(gè)基本可診斷預(yù)激綜合征了；若有繼發(fā)ST-T改變，更肯定。如上圖，實(shí)際上看過(guò)一二次就懂了。懂分型更顯水平：V1的QRS主波向上為A型，向下為B型。

若無(wú)癥狀，無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，不需治療；但其可發(fā)作心動(dòng)過(guò)速，可合并房顫，一旦發(fā)作，后果可能非常嚴(yán)重，例如合并房顫，圖形很嚇人（下圖），且除非有之前無(wú)癥狀時(shí)的ECG對(duì)比，否則可能較難診斷。像下圖，若無(wú)預(yù)激綜合征病史，非?？扑轿蚁霟o(wú)法正確診斷這個(gè)看起來(lái)像室速的圖。

一旦合并心動(dòng)過(guò)速，癥狀可以很嚴(yán)重甚至心源性休克，請(qǐng)馬上Call二線。

D：[嚴(yán)重的緩慢心室率型心律失常]

不管任何原因引起的心室率（即QRS波的頻率）明顯減慢或RR間期延長(zhǎng)，且有泵血不足的癥狀（暈厥、心絞痛等），均屬危重，有條件要緊急安裝臨時(shí)起搏器。

（一）病態(tài)竇房結(jié)綜合征

教材寫得不詳又不好，但臨床上較常見(jiàn)。

文獻(xiàn)示：病竇實(shí)際就是竇房結(jié)缺血、損傷、壞死致起搏細(xì)胞（P細(xì)胞）減少，心率減慢，嚴(yán)重的因供血不足出現(xiàn)暈厥等癥狀。

個(gè)人意見(jiàn)：只要竇緩<50次特別是有癥狀的均須考慮病竇的可能。阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性（后面講）有助診斷。

病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病損傷竇房結(jié)。因此病竇常發(fā)于冠心病病人。

（二）竇性停搏

“PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生”，作為國(guó)內(nèi)內(nèi)科學(xué)最權(quán)威著作（《內(nèi)科學(xué)第7版》），如此含糊的“顯著”令莘莘學(xué)子很憤怒！顯著？就是幾秒！？其他文獻(xiàn)均未查及。已咨詢我院心電圖科。答：“P-P>2S，心率快時(shí)P-P>1.7s時(shí)算竇停?！保苾?nèi)標(biāo)準(zhǔn)，不代表全國(guó)）

上圖極佳，因?yàn)镽-R間期最長(zhǎng)也就2S左右，此患者未必有暈厥；但假若這個(gè)人竇停后交界區(qū)亦無(wú)逸搏心律（竇房結(jié)、房室結(jié)雙結(jié)病變可致無(wú)交界逸搏），只能由心室代償，出現(xiàn)室性心率，但若心室都無(wú)沖動(dòng)，那便是一條9S的直線，必死無(wú)疑。

（三）三度及二度II型房室傳導(dǎo)阻滯

1、二度II型：

PP一直恒定，但部分P波后無(wú)QRS波群。就這么簡(jiǎn)單。

2、三度（下圖）：

要用雙規(guī)量，P波一直規(guī)律出現(xiàn)，QRS波也一直規(guī)律出現(xiàn)，二者無(wú)任何關(guān)系，即心房不能下傳到心室。注：有時(shí)P波剛好落在QRS上而不能看清楚。

三度和二II治療方面無(wú)爭(zhēng)辯，安裝永久起搏器才能救命。當(dāng)已有阿-斯綜合征時(shí)也可先裝臨時(shí)起搏器，臨時(shí)起搏器保護(hù)下裝永久。

（四）長(zhǎng)R-R間期

不管任何心律失常，只要ECG、心電監(jiān)護(hù)、Holter之一看到有長(zhǎng)R-R間期（R-R>2S）均有臨床意義，竇停而無(wú)逸搏是一種，臨床上常見(jiàn)的是房顫伴長(zhǎng)RR間期。這里只講它。

RR間期的計(jì)算為：一小格0.04S，則一大格（5小格）0.2S，那么RR間期=0.2SX大格數(shù)。

長(zhǎng)RR者若無(wú)安裝心臟起搏器保護(hù)切記不要用可達(dá)龍、洋地黃等減慢心率的藥物！

有文獻(xiàn)認(rèn)為長(zhǎng)RR是指白天>1.5S，晚上>2S。

明顯長(zhǎng)RR，一般我們的處理是：（1）查Holter明確最長(zhǎng)RR到底有多長(zhǎng)，發(fā)生在晚上還是白天。（2）明顯的長(zhǎng)RR（一般指3S）若發(fā)生在白天易發(fā)生暈厥。（3）積極治療原發(fā)?。ǔＲ?jiàn)為瓣膜病、冠心病，或其他幾乎所有心臟?。?；（4）發(fā)生時(shí)間不長(zhǎng)的房顫轉(zhuǎn)竇尚有一定機(jī)會(huì)，同步電復(fù)律可能不夠安全，少用；一般予安裝臨時(shí)起搏器后用可達(dá)龍靜滴試圖轉(zhuǎn)竇（注：要治療原發(fā)病，若致房顫的原發(fā)病不解除，就算轉(zhuǎn)竇了也易復(fù)發(fā)）。（5）轉(zhuǎn)竇成功并維持自然好，若轉(zhuǎn)竇失敗則要說(shuō)服患者安裝永久起搏器。明顯長(zhǎng)RR（>3S）或不夠3S但有泵血不足、暈厥等癥狀時(shí)，均要考慮安撫永久起搏器，否則后患無(wú)窮，嚴(yán)重的可能心臟停搏死亡。

[電解質(zhì)紊亂] 主要是低鉀和高鉀。

基本上嚴(yán)重高鉀血癥都是出現(xiàn)在腎衰患者。若想單靠ECG來(lái)發(fā)現(xiàn)高鉀血癥，恐怕不現(xiàn)實(shí)。但有朝一日看到一個(gè)腎衰的出現(xiàn)T波高尖對(duì)稱，基底變窄，甚至QRS增寬；則要高度謹(jǐn)慎高血鉀（下圖）。

通過(guò)ECG來(lái)發(fā)現(xiàn)低血鉀也不現(xiàn)實(shí)，除非該醫(yī)生臨床水平很低而心電圖水平較高。因?yàn)槊黠@低血鉀多是先有進(jìn)食明顯減少等病因，有腹脹乏力等表現(xiàn)，若看癥狀都不考慮低血鉀的醫(yī)生，如何期望他通過(guò)ECG發(fā)現(xiàn)低血鉀？但懂一下還是好的，在T波后再出現(xiàn)一個(gè)與T波同向的u波，或QTc間期延長(zhǎng)，應(yīng)注意有無(wú)低血鉀。不過(guò)實(shí)際上很多低血鉀ECG并無(wú)此表現(xiàn)，而ECG如此表現(xiàn)的卻不低鉀。

二、不會(huì)出人命但有臨床意義的心電圖

（一）ST-T改變

我覺(jué)得這實(shí)際上是心電圖最常見(jiàn)、最有意義又最復(fù)雜的一個(gè)問(wèn)題。

什么叫ST段抬高/壓低，以什么為標(biāo)準(zhǔn)，抬高/壓低多少就算？我想心內(nèi)科醫(yī)生都未必有多少個(gè)能完全正確回答這個(gè)問(wèn)題。

須先確的幾個(gè)問(wèn)題：（1）ST段是指QRS波群終點(diǎn)至T波起點(diǎn)之間的線段。（2）ST段的起點(diǎn)叫J點(diǎn)。（3）怎么確定等電位線（基線），極少書籍（包括《診斷學(xué)》）提到：有多種說(shuō)法，一般以T-P段（T波起點(diǎn)-P波起點(diǎn)）作為等電位線,如果T-P段不易確定，可前后兩個(gè)QRS波群起點(diǎn)的連線作為等電位線。

以J點(diǎn)（ST段起點(diǎn)）作等電位線的垂線，交點(diǎn)在等電位線上的后面3小格的點(diǎn)，以該點(diǎn)作等電位線的垂線，與ST段相交，則這條垂直線段就是抬高/壓低的距離。在任一導(dǎo)聯(lián)只要下移0.05mV（半細(xì)小格）就是“ST段壓低”；V4-V6>0.1mV（或）V1-V2上抬>0.3mV（或）V3>0.5mV則為“ST段抬高”。肢導(dǎo)我從未見(jiàn)有文獻(xiàn)提過(guò)標(biāo)準(zhǔn)，但我認(rèn)為僅指那些肉眼看ST須很明顯抬高的。

但實(shí)際工作中，要是這樣精做細(xì)畫，則花兒都謝了，一般都是用肉眼看一下它有沒(méi)抬高/壓低。

T波低平：對(duì)于主波向上的導(dǎo)聯(lián)，只要T波振幅<同導(dǎo)R波1/10就叫T波低平。主波向上的導(dǎo)聯(lián)T波倒了就叫T波倒置，主波向下的T波正常的就是倒置的。

ST-T改變各情形相當(dāng)復(fù)雜，簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)，多考慮臨床意義如下：

1、冠脈供血不足或心肌缺血（后者更嚴(yán)重）：

若有胸悶胸痛等史，或有冠心病病史，ST-T改變多診斷冠脈供血不足（下圖）。

對(duì)于心絞痛發(fā)作胸痛，治標(biāo)方法為：硝酸甘油0.5mg舌下含服，甚至可Q5’X3，或持續(xù)微泵，效果欠佳而BP又不低則加消心痛5-10mg舌下，還不行心率又不慢：倍他樂(lè)克25mg舌下，可再加萬(wàn)爽力20mg。

可用于抗心絞痛的速效藥常用的有：硝酸甘油、消心痛（硝酸異山梨酯）、心痛定（短效硝苯地平）、倍他樂(lè)克（美托洛爾），若上述用了多個(gè)都無(wú)效則要考慮有無(wú)急冠征了。PS：以上藥均可用于速效降壓，速效降壓的還有克甫定（卡托普利），若上述含服后極高的血壓不降，則要靜脈降壓了。

2、超急性心梗。（下圖）：中老年人有癥狀，T波明顯高聳應(yīng)考慮到其可能性，年輕人也常見(jiàn)T波較高的，不可能是心梗。

3、繼發(fā)改變：心室肥大、束支阻滯、預(yù)激綜合征亦繼發(fā)ST-T改變，此時(shí)未必是冠脈供血不足。

4、急性心包炎：

未產(chǎn)生心包積液前一般表現(xiàn)為面向心外膜面的導(dǎo)聯(lián)（？）ST段呈凹面向上抬高，而面對(duì)心室腔（？）的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。其中aVL、V1導(dǎo)ST抬高不明顯。因患者常有胸悶胸痛等癥狀，其實(shí)這種有時(shí)看了挺嚇人的，很怕是廣泛的超急性心梗。

5、早期復(fù)極綜合征（下圖）：有兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段凹面上抬0.05mV以上，有明確J波（QRS與ST段連接處一向上的小波折）。其它特征有：多呈逆鐘向轉(zhuǎn)位，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波降支根部粗鈍,T波相對(duì)高大。早期復(fù)極綜合征本身無(wú)臨床意義，唯一的意義是要與急性心包炎及急性心梗鑒別。

6、洋地黃影響：ST-T呈魚鉤樣改變。這個(gè)主要是要跟急性冠脈供血不足甚至心梗鑒別，當(dāng)然啦，沒(méi)把握時(shí)最最查查心肌壞死標(biāo)志物。

7、其他：如電解質(zhì)紊亂、腦血管意外（可表現(xiàn)為極明顯的T波深寬倒置，ST明顯下移，酷似非ST段抬高型心梗）。

（二）早搏

1、房早

房早臨床意義不大，特別是偶發(fā)的（<6次/分）不需理會(huì)。只有二聯(lián)律有點(diǎn)意義，考慮有無(wú)抗心律失常藥產(chǎn)生致心律失常作用。

還有意義的就是房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，其本身無(wú)意義，但有時(shí)與室早（較有臨床意義）難鑒別，鑒別點(diǎn)：（1）房早常是不完全性代償間歇（早搏波與其前后二個(gè)相鄰的RR間期相加<2倍正常RR間期），室早常為完全性（早搏波與其前后二個(gè)相鄰的RR間期相加剛好等于2倍正常RR間期）。（2）房早伴差傳

產(chǎn)生的寬大畸形QRS常常不夠室早大型且常傳束支阻滯圖片（rsR或M型）。（3）同步的某些其他導(dǎo)聯(lián)QRS不寬大。

2、室早

是人就懂看的一種心律失常。頻發(fā)時(shí)患者常有心悸癥狀。

（1）普通的室早

偶發(fā)的無(wú)須治療；頻發(fā)的可考慮口服可達(dá)龍0.2Tid后逐漸減頻；有心悸癥狀的更須可達(dá)龍。頻發(fā)而無(wú)明顯誘因（如洋地黃中毒、如各種器質(zhì)性心臟?。?yīng)查24小時(shí)心電圖，明顯有無(wú)短陣室速（嚴(yán)重心律失常）。

（2）R on T現(xiàn)象

室早波落在前一心動(dòng)周期的T波之上。臨床并非少見(jiàn)。其危險(xiǎn)在于易誘發(fā)室速甚至室撲室顫，應(yīng)積極治療，包括藥物抗心律失常甚至考慮植入式ICD。

（3）多源性室早

室早的聯(lián)結(jié)間期不固定，并且在同一個(gè)導(dǎo)聯(lián)內(nèi)早搏形態(tài)不一致。

臨床意義：多見(jiàn)于有器質(zhì)性心臟病或其他因素對(duì)心臟有損害時(shí)，如：冠心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。如治療不及時(shí)或病情惡化可發(fā)展成雙向型室速或扭轉(zhuǎn)型室速，進(jìn)而發(fā)展成室顫，但也有長(zhǎng)期持續(xù)罹患者。

（三）竇速、竇緩、竇不齊

>100次/分，<60次/分，主要是注意剛好60或100次不算竇速/竇緩。竇不齊沒(méi)什么臨床意義，多發(fā)在年輕人，若差異不明顯，可算是大致正常ECG。

明顯竇緩（<50）均應(yīng)考慮有無(wú)病竇，阿托品試驗(yàn)（阿托品1.5mg iv后計(jì)20min內(nèi)心率，可接ECG機(jī)或心電監(jiān)護(hù)，若一直未達(dá)90次/分，則為陽(yáng)性，說(shuō)明竇房結(jié)經(jīng)阿托品作用仍無(wú)激動(dòng)，竇房結(jié)有損害，支持病竇，但陰陽(yáng)性無(wú)完全排除和確診的意義，注意前列腺增生、青光眼禁用）陽(yáng)性更需考慮。

阿托品試驗(yàn)陰性又無(wú)癥狀的竇緩，多考慮迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，非器質(zhì)病變，可口服654-2，5mg Q8h升心律。

（四）房撲

房撲臨床較少見(jiàn)是因?yàn)椋核苌俪掷m(xù)存在，要不變成房顫，要不轉(zhuǎn)為竇性。

除了《初級(jí)篇》那種典型房撲，其他的其實(shí)不是很容易診斷。常要跟室上速和房顫鑒別。所謂規(guī)律的F波常常不是很好看。

臨床鑒別不出問(wèn)題不是很大，因心室率較快，患者常有心悸不適，可予可達(dá)龍微泵控制心室率，還可能轉(zhuǎn)竇。

（五）房室肥大

1、左室肥大

RV5>=2.5mv，或RV5+SV1,男的>4.0mv、女的>3.5mv（數(shù)值必須牢背）就能診斷“左室高電壓”。必須有高血壓病、心肌病等病史或胸片或彩超明顯有左室大的才能診斷“左室肥大”。不過(guò)臨床感覺(jué)左室高電壓特異性還是挺好的，基本都是有左室大的。

當(dāng)左室大伴ST-T改變時(shí)，一般不另行診斷心肌缺血、供血不足等，而是診斷左室肥大伴勞損。

2、右室肥大

因電軸右偏少見(jiàn)，一右偏便要排除有無(wú)右室大，其是右室大的重要條件；若RV1+SV5>1.05mv（特異性高但欠敏感）可診斷“右室高電壓”，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史時(shí)，即可診斷右室肥大。

3、左房肥大

（1）P波時(shí)間>0.12S且P波呈雙峰，雙峰間距>一小格，即考慮；若有二窄等可致左房大病史，即可診斷“左房肥大”，否則一般診斷“房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯”（臨床意義不大）。

（2）若PV1呈正負(fù)雙向，負(fù)向波的時(shí)間X振幅的絕對(duì)值>=0.04即診斷PV1終末電勢(shì)異常。若有可致左房大的病史，即可診斷“左房肥大”

4、右房肥大

呼吸內(nèi)科天天見(jiàn)，很有價(jià)值。COPD繼發(fā)肺心病時(shí)基本都會(huì)有P波高尖的表現(xiàn)。任何肢導(dǎo)P波只要>=0.25mv即為“肺型P波”（下圖），胸導(dǎo)要求更低，但實(shí)際工作都是看肢導(dǎo)。有COPD、慢支等病史即可診斷“右房肥大”，系診斷肺心病的一個(gè)重要參考。

曾有實(shí)習(xí)醫(yī)生問(wèn)我，按理COPD并肺心病不是先右室大再右房大嗎？為什么ECG常常見(jiàn)右房大而不見(jiàn)右室大？此問(wèn)極佳。我認(rèn)為可能是：其實(shí)右室已經(jīng)大了，但由于右室大在ECG表現(xiàn)欠敏感而右房大較敏感，但是否實(shí)際上右房大前肯定已經(jīng)有右室大了？此認(rèn)為未經(jīng)影像學(xué)證實(shí)。

三、臨床意義一般不太大但能顯示心電圖診斷水平的心電圖

（一）房室傳導(dǎo)阻滯

只要見(jiàn)PR期間>200ms即可明確有房室傳導(dǎo)阻滯。

1、一度房室傳導(dǎo)阻滯

任一導(dǎo)聯(lián)每個(gè)PR間期>200ms且PR間期恒定即可診斷。

2、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯

PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫漏一個(gè)QRS波，最好拉長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)才看得清楚。

一度和二度I型沒(méi)什么臨床意義，或許當(dāng)用抗心律失常藥/洋地黃后新出現(xiàn)，可認(rèn)為是致心律失常作用/洋地黃中毒吧，或者看有無(wú)電解質(zhì)紊亂吧。但診斷出來(lái)比較爽。

（二）電軸左右偏

只需記“口對(duì)口，向左走”，“尖對(duì)尖，向右偏”即可。除了有助于診斷其他心電圖，本身沒(méi)什么臨床意義。

（三）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

束支，就是希氏束進(jìn)入心室后分成右束支（細(xì)長(zhǎng)）和左束支（粗短）支配右、左室，左束支又再分成左前分支、左后分支、間隔支。臨床右束支阻滯很常見(jiàn)，不時(shí)見(jiàn)左束支、偶見(jiàn)左前分支阻滯，余束支阻滯少見(jiàn)。

左右束支阻滯特別是左束支阻滯雖說(shuō)常見(jiàn)于器質(zhì)性病，但本身沒(méi)太大臨床意義。對(duì)于健康的年輕人（時(shí)?？梢?jiàn)）在體檢查心電圖查發(fā)現(xiàn)右束支阻滯應(yīng)該視為沒(méi)問(wèn)題（？）。

我覺(jué)得最大的意義就是常常掩飾心梗的心電圖表現(xiàn)，特別是左束支阻滯。

1、右束支傳導(dǎo)阻滯

抬頭不見(jiàn)低頭見(jiàn)，雖說(shuō)臨床意義不大，懂得還是好的。

基本上一看到V1或V2出現(xiàn)rsR或“M”型即可診斷，支持點(diǎn)還有I、II、V4-V6的S波寬大和/或有切跡。V1V2還常繼發(fā)ST-T改變（這時(shí)就不要認(rèn)為是冠脈供血不足了）

教科書的圖最典型最常見(jiàn)。認(rèn)準(zhǔn)了V1V2，以后你就懂診斷。（下圖）

QRS波>0.12S則為完全性，否則為不完全性；左束支阻滯一樣。

2、左束支傳導(dǎo)阻滯

V1、V2呈rS，且S明顯寬大，r極小甚至呈QS型（異常Q波），V5、V6R波寬鈍，即考慮診斷左束支阻滯。

其本身臨床意義不大。但主要是時(shí)常跟前間壁心梗圖形難以鑒別，作為臨床醫(yī)生，若無(wú)把握，一定要根據(jù)臨床癥狀，必要時(shí)查心肌壞死標(biāo)志物鑒別。當(dāng)左束支阻滯合并心梗時(shí)，更難，基本需要靠其他手段看有無(wú)心梗了。

3、左前分支傳導(dǎo)阻滯

非?？漆t(yī)生診斷很有難度。不過(guò)也不是無(wú)線索可尋：只有發(fā)現(xiàn)電軸明顯左偏（超過(guò)-45。）即應(yīng)看看II、III、aVF（下壁）有無(wú)呈rS（正常多是Rs，外表明顯不同），若有，心理暗自猜測(cè)它是，于是看有無(wú)III導(dǎo)的S波>II導(dǎo)的S波，aVL的R波>I的R波。若是，即可診斷。

關(guān)鍵是，除了能顯示你心電圖有水平，目前我還不知道該有什么意義。

（四）心臟順、逆鐘向轉(zhuǎn)位

實(shí)際上床意義小，但ECG中級(jí)水平須懂。

上上的意思是，正常的ECG（上圖二）V3/V4的R波和S波振幅是大致相等的，若這種圖形出現(xiàn)在V1或V2特別是V1，即診斷逆鐘向轉(zhuǎn)位；若出現(xiàn)在V5或V6特別是V6好診斷順鐘向轉(zhuǎn)位。

心電圖學(xué)上順鐘向轉(zhuǎn)位可支持右室大，逆鐘向轉(zhuǎn)位可支持左室大。（具體原理略）

（五）竇性、房性、交界性心律的區(qū)別

再次強(qiáng)調(diào)，診斷竇性心律要求：有P波，并在II、F直立，在R倒置，否則不能診斷竇律。另有資料說(shuō)還應(yīng)PR間期>0.12S，但預(yù)激綜合征是<0.12S的，而權(quán)威著作仍診斷竇性心律。Why?！

II、III、aVF導(dǎo)正常為直立P波，若其中之一出現(xiàn)倒置（或說(shuō)逆行）P波（P‘波），提示為房性或交界性心律。二者鑒別為：一般情況下，P’-R期間>0.12S為房性，<0.12S為交界性。

據(jù)我所了解，以下情形不能診斷“竇性心律”：房顫、房撲，持續(xù)不斷的室上速（房速、交界速）、室速。另外，安裝起搏器后，心室起搏心律若符合要求是要診斷“竇性心律”的。

第二篇：看了它你就懂看和處理常見(jiàn)心電圖

看了它你就懂看和處理常見(jiàn)心電圖（非?？啤屑?jí)版

目錄

一、概述

（一）本文

（二）閱讀前須懂的幾個(gè)基本問(wèn)題：

1、各波形的意義

2、作為非心電圖?？漆t(yī)生的要求

3、心電圖診斷的二個(gè)注意點(diǎn)

4、看圖的方法

二、危重心電圖

A：[急性心梗]

B：[嚴(yán)重快速型心律失常]

（一）室性心動(dòng)過(guò)速

（二）室上性心動(dòng)過(guò)速

（三）房顫伴快速心室率

C：[可迅速死亡的心電圖]

（一）室顫和室撲

（二）尖端扭轉(zhuǎn)型室速

（三）預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率

D：[嚴(yán)重的緩慢心室率型心律失常]

（一）病態(tài)竇房結(jié)綜合征

（二）竇性停搏

（三）三度及二度II型房室傳導(dǎo)阻滯

（四）長(zhǎng)R-R間期

E：[電解質(zhì)紊亂]

三、多不會(huì)馬上出人命但有臨床意義的心電圖

（一）ST-T改變

1、冠脈供血不足或心肌缺血

2、超急性心梗

3、繼發(fā)改變

4、急性心包炎

5、早期復(fù)極綜合征

6、洋地黃影響

7、其他

（二）早搏

1、房早

2、室早

（1）普通的室早

（2）R on T現(xiàn)象

（3）多源性室早

（三）竇速、竇緩、竇不齊

（四）房撲

（五）房室肥大

1、左室肥大

2、右室肥大

3、左房肥大

4、右房肥大

四、臨床意義不太大但能顯示心電圖診斷水平的心電圖

（一）房室傳導(dǎo)阻滯

1、一度房室傳導(dǎo)阻滯

2、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯

（二）電軸左右偏

（三）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

1、右束支傳導(dǎo)阻滯

2、左束支傳導(dǎo)阻滯

3、左前分支傳導(dǎo)阻滯

（四）心臟順、逆鐘向轉(zhuǎn)位

（五）竇性、房性、交界性心律的區(qū)別

一、概述

（一）本文

1、本文較筆者一年前的所寫的《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》嚴(yán)謹(jǐn)、復(fù)雜和難很多，為方便理解，偶不嚴(yán)謹(jǐn)，但基本正確；臨床部分多為個(gè)人體會(huì)以及書籍、文獻(xiàn)所見(jiàn)，若與教材不同，以教材為準(zhǔn)。

2、本文適用于有一定心電圖基礎(chǔ)的實(shí)習(xí)醫(yī)生或非心內(nèi)科臨床醫(yī)生，若完全不懂心電圖，請(qǐng)先閱讀敝作《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》（非?？?初級(jí)篇-不嚴(yán)謹(jǐn)）。（http://422465602.qzone.qq.com/；訪問(wèn)密碼132465）

3、看懂本文后臨床醫(yī)生可達(dá)到的水平：能迅速診斷心內(nèi)科絕大部分心電圖的主要問(wèn)題，并做出相應(yīng)處理；能看一眼心電監(jiān)護(hù)機(jī)上的圖形就大概判斷ECG危重程度。

（二）閱讀前須懂的幾個(gè)基本問(wèn)題：

1、各波形的意義

（1）P波：代表心房除極過(guò)程：故P波的異常常是代表心房的問(wèn)題，例如一個(gè)COPD患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅>0.25mv，診斷右房肥大。

（2）PR間期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除極，故其時(shí)間延長(zhǎng)可見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯。

（3）QRS波群：心室除極全過(guò)程。正常的QRS波群大家有目共賭，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問(wèn)題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn)，心房出問(wèn)題不會(huì)馬上出人命，但心室會(huì)，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說(shuō)明心跳已經(jīng)停止了。

（4）ST-T：心室復(fù)極全過(guò)程：故其異常亦多為心室的問(wèn)題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。

（5）QT間期：整個(gè)心室活動(dòng)過(guò)程。主要看QTc間期，即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必長(zhǎng)，為使各種心率下的QT間期具有可比性，故產(chǎn)生QTc間期[=QT間期/（根號(hào)R-R）]，其中R-R單位為S，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺(jué)），QTc間期才是有意義的值。

2、作為非心電圖?？漆t(yī)生，若從生理學(xué)的原理上去研究心電圖，結(jié)果定是痛不欲生，一無(wú)所獲。臨床醫(yī)生只要能看懂這是一個(gè)什么圖，危不危重，就夠了。

3、心電圖診斷的二個(gè)注意點(diǎn)：

（1）一份ECG有幾個(gè)診斷時(shí)，順序是有一定講究的，未查到明確標(biāo)準(zhǔn)，但肯定的是心律一定寫第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫第二位，其他標(biāo)準(zhǔn)不詳。

（2）ECG診斷內(nèi)容分為三類：

①A類：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質(zhì)紊亂等，必須依賴臨床資料。例如對(duì)一個(gè)異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG，患者無(wú)胸痛胸悶等病史，一般是不能診斷心梗的，心電圖報(bào)告完全可以卑鄙地寫：異常Q波、ST-T改變，請(qǐng)結(jié)合臨床，但這種報(bào)告外科醫(yī)生看得懂嗎？若負(fù)責(zé)任一點(diǎn)，可以寫考慮急性心?？赡埽?qǐng)結(jié)合臨床；單靠ECG一般是不夠資格直接認(rèn)為心梗（病理生理診斷）。再例如對(duì)于一份左室高電壓的ECG，若有高血壓或其他可致左室大的病史，可直接診斷“左室肥大”（解剖診斷），但若無(wú)，只能診斷“左室高電壓”（無(wú)臨床意義）。如此等等。

②B類：?jiǎn)慰葱碾妶D不須病史就能直接診斷的，各類心律失常是主力，例如房顫、預(yù)激綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯，只看圖便可，不須任何病史。

③除上述二者外的其他情形，例如ST-T改變，如心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，如電軸左偏。

4、看圖的方法：

對(duì)于危重的病人，肯定是要求看一眼馬上看出主要問(wèn)題，其他小問(wèn)題先不理；而一般情況下看圖，要求從頭到尾，從P波到T波一個(gè)個(gè)看，看時(shí)間、振幅、形態(tài)有無(wú)異常，從I導(dǎo)聯(lián)到V6導(dǎo)聯(lián)一個(gè)不漏地看。故必須牢背常用的正常值才能談看圖。

其實(shí)須牢背的最主要其實(shí)就幾個(gè)：P波時(shí)間應(yīng)<120ms，若延長(zhǎng)和或成雙峰，要注意有無(wú)左房肥大，II導(dǎo)振幅應(yīng)<0.25mg，若增高，注意有無(wú)右房肥大或肺動(dòng)脈高壓；PR間期應(yīng)120-200ms，若>200，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若<120，看看有無(wú)預(yù)激綜合征；QRS波應(yīng)<200ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；若>200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有QTc間期，正常是<430ms的，若明顯延長(zhǎng)，>500ms，要看是否QT間期延長(zhǎng)綜合征、電解質(zhì)紊亂等。

二、危重心電圖

臨床醫(yī)生懂看危重ECG是當(dāng)務(wù)之急！不是每個(gè)科都自己做心電圖，但每個(gè)科都可以有心電監(jiān)護(hù)機(jī)，特別是外科醫(yī)生一定要注意了！當(dāng)沒(méi)文化的醫(yī)生面對(duì)一個(gè)危重病人的心電監(jiān)護(hù)上的持續(xù)性室速而不懂，還假裝表情凝重地分析著心電監(jiān)護(hù)的內(nèi)容，請(qǐng)你馬上脫下白狼衣，棄醫(yī)從演，以免危害人間！但你看懂本文后，就可以繼續(xù)做醫(yī)生了。

臨床所見(jiàn)，筆者認(rèn)為，危重ECG主要以下五大類：

A：[急性心梗]

對(duì)于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應(yīng)查ECG以鑒別急性心梗。

臨床診斷急性心梗主要依靠三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2）ECG有心梗表現(xiàn)且動(dòng)態(tài)變化（3）心肌壞死標(biāo)志物升高。

廢話一下：心肌壞死標(biāo)志物其實(shí)主要指肌鈣蛋白（+肌紅查一個(gè)￥300左右），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術(shù)損傷，如不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高，>正常3倍心梗意義較確定），肌紅、CKMB也很有價(jià)值，但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳，僅參考。另外，標(biāo)志物出現(xiàn)需要時(shí)間，2小時(shí)以上不等，有時(shí)肌鈣不高可能是未出現(xiàn)，注意復(fù)查。

上述三個(gè)條件只要符合二個(gè)，臨床基本診斷急性心梗了。臨床醫(yī)生要知道，實(shí)際上ECG診斷心梗的價(jià)值是畢竟有限的，因?yàn)橐恍﹥H有（1）+（3）的表現(xiàn)而ECG無(wú)很明顯改變的病人，CAG（冠脈造影）表明他是嚴(yán)重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴(yán)重的。故，不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。

臨床還將心梗分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因臨床最常見(jiàn)的，致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，這里只講它。

典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明顯抬高特別是弓背型（3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。若出現(xiàn)如此典型ECG，且是相鄰二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，心里（僅是心里）便可想：這個(gè)病人急性心梗跑不掉了。而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心?？赡?，可能較早期病理Q未出現(xiàn)，須動(dòng)態(tài)查ECG。但若只有相鄰二個(gè)以上的病理Q而ST-T無(wú)改變，一般認(rèn)為是陳舊心梗。

廢話一下：病理性Q波（異常Q波），不是很多人都懂的：（1）時(shí)間>=0.04S（2）振幅>=同導(dǎo)1/4R波。除了aVR和III導(dǎo)，以后你只要看到符合其中一項(xiàng)，你就可以當(dāng)眾大聲說(shuō)：它是病理Q！須注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且實(shí)際上的aVR常常就是QS。（2）臨床常見(jiàn)一些rS圖與QS波有點(diǎn)難分辨，特別是干擾較大時(shí)，一般前面只有有一點(diǎn)點(diǎn)尖尖的r波，我們就說(shuō)它是有小r的，暫不認(rèn)為它是病理Q，難以分辨時(shí)，主要看ST段，若無(wú)抬高，不屬危重ECG，最多陳舊心梗。（3）另有標(biāo)準(zhǔn)（并非診斷學(xué)）認(rèn)為：時(shí)間>=0.03S、振幅>=1mm、Q波上有切跡，符合之一即為病理Q。

心梗的定位有重要臨床意義：（1）不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同（2）我們平時(shí)診斷心梗不可能只寫“急性心肌梗死”，這樣顯得很沒(méi)水平，正確的應(yīng)該是“急性廣泛前壁心?！钡?。

但是莘莘學(xué)子看了什么“前間壁”、什么“高側(cè)壁”可能很反感，實(shí)際上《解剖學(xué)》也沒(méi)有這些概念。沒(méi)有關(guān)系，現(xiàn)在就能懂了。

若看《內(nèi)科學(xué)》的表就死定了，要看的是下面這二張圖。

實(shí)際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。其他XX壁就先不管了。

左上圖涉及六軸系統(tǒng)，嫩娃不需知道為什么這樣畫，只要看了就行了。圖示：II、III、aVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時(shí)，為下壁心梗。

左下圖涉及我們做心電圖的部位。只要根據(jù)各導(dǎo)在體表的位置就可判斷了。如圖：V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時(shí)，是廣泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相應(yīng)的，若V7-V9（做心電圖時(shí)部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。我們將18導(dǎo)聯(lián)里的V7-V9稱為后壁，將V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現(xiàn)（右室正?？捎蠶波，主要看ST段有無(wú)明顯抬高）時(shí)，就是右室心梗。

臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見(jiàn)下壁+廣泛前壁一起梗，這種?？砂l(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴(yán)重類型）。

此外，只要有心梗均應(yīng)常規(guī)查18導(dǎo)。與血管解剖有關(guān)，單純右室或后壁梗死少見(jiàn)，多是般是有了其他壁的梗死的同時(shí)才會(huì)出現(xiàn)右壁或后壁梗死，當(dāng)然也有單純右室、右壁梗的。若發(fā)現(xiàn)多壁梗，可能愈后更差。

遇到急性心梗明確的，外科醫(yī)生自然請(qǐng)心內(nèi)急會(huì)診；而內(nèi)科醫(yī)生除請(qǐng)會(huì)診還應(yīng)該懂得，無(wú)論要急診PCI還是溶栓還是保守，都應(yīng)該立即給予拜阿司匹靈300mg+波立維300mg口服。不少急性心梗若沒(méi)處理，必是心源性休克或惡性心律失常而死。

上圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖；下圖為陳舊性下壁心梗。

B：[嚴(yán)重快速型心律失常]

有心血管、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病的，不管任何心律失常，只要平靜狀態(tài)心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都應(yīng)考慮為危重的ECG，若有心悸（明顯快速心率一般都有）、胸痛、氣促等癥狀，則更嚴(yán)重，須緊急處理，控制心室率?？蛇_(dá)龍（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有廣譜抗心律失常作用，但沒(méi)事不要亂用，其并非非常安全。

（一）室性心動(dòng)過(guò)速

看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，因?yàn)槭宜倬瓦B續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室早。再說(shuō)白一點(diǎn)，就是連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上的寬大畸形的QRS波群。

室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢(shì)。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過(guò)30S）。

上圖上寬大畸形QRS前無(wú)P波，故診斷短陣室速，若有P波（或與前的T波融合令其增高），應(yīng)考慮房速伴室內(nèi)差傳。

室速時(shí)常要跟房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（后者常不危重）鑒別。有時(shí)難以鑒別，則寧愿當(dāng)是室速?gòu)亩e極處理。

無(wú)癥狀短陣室速者不須緊急處理，可予口服可達(dá)龍0.2Tid，主要是尋找病因（常是冠心?。┲委煛?/p>

持續(xù)性室速若無(wú)癥狀，可以可達(dá)龍300mg+5%GS50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應(yīng)該100J同步電復(fù)律。無(wú)脈室速同室顫，直接360J電除顫。

（二）室上性心動(dòng)過(guò)速

ECG說(shuō)的“室上性”實(shí)際就是包括房性和交界性，因有時(shí)難以區(qū)分，直接稱室上性，治療一樣。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動(dòng)，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。

若心室率絕對(duì)整齊，心室率>160均應(yīng)考慮室上速可能，若無(wú)法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若還找到房性P波，那房速應(yīng)該是很能夠明確了。室上速心室率有時(shí)可達(dá)180甚至200以上，患者多會(huì)有心悸表現(xiàn)。

其跟2：1傳導(dǎo)（？）的房撲常常難以鑒別，但沒(méi)有關(guān)系，緊急處理就是用可達(dá)龍微泵控制心室率，其他的病因治療啊，導(dǎo)管消融啊是后話。有時(shí)還要跟竇速鑒別，但竇速很心率少達(dá)160以上。

（三）房顫伴快速心室率

房顫的診斷太簡(jiǎn)單，不用做心電圖，按脈或心聽(tīng)診就可以診斷絕大部分房顫了。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)及典型房顫初級(jí)篇已述。有形態(tài)各異的f波的房顫是人就會(huì)看。

但臨床常見(jiàn)無(wú)明顯f波的，基線基本是平的房顫，嫩鳥未必懂看。（下圖）

教一個(gè)簡(jiǎn)單的辦法，實(shí)際上，只要碰到心室率絕不規(guī)則的，而且各RR間期差別較大的，基本上80%以可認(rèn)為是房顫了，若找不到竇性P波，基本可以診斷房顫，不須管有沒(méi)所謂的形態(tài)各異的f波。

另，一般認(rèn)為：房顫的心室率是絕對(duì)不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯或某些其他心律失常時(shí)心室率可規(guī)則）

房顫常常伴快速心室率，若>150，應(yīng)該視為危重，其危害在于：（1）房室收縮不同步，排血減少及后負(fù)荷增大，甚至可出現(xiàn)心絞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致動(dòng)脈栓塞。

若有心衰又無(wú)禁忌，西地蘭0.3mg+NS20ml慢推是首選，若不夠還加可達(dá)龍靜滴或微泵，滿意心室率是80以下。防血栓方面無(wú)禁忌首選用華法林，但早一天遲一天用沒(méi)影響，不屬緊急處理范圍。

C：[可迅速死亡的惡性心電圖]

（一）室顫和室撲

本來(lái)不想說(shuō)，但當(dāng)問(wèn)了一臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生竟不懂時(shí)，覺(jué)得有必要提一下最嚴(yán)重最容易看的心律失常。

室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時(shí)，一般病人已呼吸心跳停止。

在心電監(jiān)護(hù)機(jī)看到這種情況，直接就給予300J電除顫；若無(wú)條件或不懂，立即心臟按壓、搶救。

我覺(jué)得，除了那種一般情況尚好，突發(fā)室顫的可能救得回（以心內(nèi)科病人多，心內(nèi)科時(shí)有救回的），其他病人一般是救不回的了。

（二）尖端扭轉(zhuǎn)型室速

注意一定要有QTc間期延長(zhǎng)的像上圖一樣畸形的室速才算是尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

其極易變?yōu)槭翌潯?/p>

硫酸鎂2g+5%GS40ml 慢iv再8mg/min ivdrip。

（三）預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率

預(yù)激綜合征對(duì)嫩鳥聽(tīng)起來(lái)很遙不可及，但臨床并非少見(jiàn)，主要是說(shuō)一下就懂了。

（1）PR期間<120ms（正常是120-200）（2）QRS起始部粗鈍（專業(yè)點(diǎn)叫delta波）。

符合這二個(gè)基本可診斷預(yù)激綜合征了；若有繼發(fā)ST-T改變，更肯定。如上圖，實(shí)際上看過(guò)一二次就懂了。懂分型更顯水平：V1的QRS主波向上為A型，向下為B型。

若無(wú)癥狀，無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，不需治療；但其可發(fā)作心動(dòng)過(guò)速，可合并房顫，一旦發(fā)作，后果可能非常嚴(yán)重，例如合并房顫，圖形很嚇人（下圖），且除非有之前無(wú)癥狀時(shí)的ECG對(duì)比，否則可能較難診斷。像下圖，若無(wú)預(yù)激綜合征病史，非?？扑轿蚁霟o(wú)法正確診斷這個(gè)看起來(lái)像室速的圖。

一旦合并心動(dòng)過(guò)速，癥狀可以很嚴(yán)重甚至心源性休克，請(qǐng)馬上Call二線。

D：[嚴(yán)重的緩慢心室率型心律失常] 不管任何原因引起的心室率（即QRS波的頻率）明顯減慢或RR間期延長(zhǎng)，且有泵血不足的癥狀（暈厥、心絞痛等），均屬危重，有條件要緊急安裝臨時(shí)起搏器。

（一）病態(tài)竇房結(jié)綜合征

教材寫得不詳又不好，但臨床上較常見(jiàn)。文獻(xiàn)示：病竇實(shí)際就是竇房結(jié)缺血、損傷、壞死致起搏細(xì)胞（P細(xì)胞）減少，心率減慢，嚴(yán)重的因供血不足出現(xiàn)暈厥等癥狀。

個(gè)人意見(jiàn)：只要竇緩<50次特別是有癥狀的均須考慮病竇的可能。阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性（后面講）有助診斷。

病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病損傷竇房結(jié)。因此病竇常發(fā)于冠心病病人。

（二）竇性停搏

“PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生”，作為國(guó)內(nèi)內(nèi)科學(xué)最權(quán)威著作（《內(nèi)科學(xué)第7版》），如此含糊的“顯著”令莘莘學(xué)子很憤怒！顯著？就是幾秒??？其他文獻(xiàn)均未查及。已咨詢我院心電圖科。答：“P-P>2S，心率快時(shí)P-P>1.7s時(shí)算竇停?！保苾?nèi)標(biāo)準(zhǔn)，不代表全國(guó)）

上圖極佳，因?yàn)镽-R間期最長(zhǎng)也就2S左右，此患者未必有暈厥；但假若這個(gè)人竇停后交界區(qū)亦無(wú)逸搏心律（竇房結(jié)、房室結(jié)雙結(jié)病變可致無(wú)交界逸搏），只能由心室代償，出現(xiàn)室性心率，但若心室都無(wú)沖動(dòng)，那便是一條9S的直線，必死無(wú)疑。

第三篇：女人的秘密：看了你才會(huì)懂女人（范文模版）

女人的秘密：看了你才會(huì)懂女人

1.越是驕傲的女子越是懂得溫柔。

2.戀愛(ài)中的女子，總是透過(guò)理想化和精神裝飾化的棱鏡看待男人。

3.外表看似快樂(lè)無(wú)比的女人，其心里不一定亦無(wú)比快樂(lè)。

4.男人的溫柔多情，是任何女人都無(wú)法抗拒的。

5.作為女人，沒(méi)有一個(gè)想獨(dú)身的。即使獨(dú)身也是因?yàn)闆](méi)有一個(gè)適合的男人出現(xiàn)。

6.女人最大的心愿是有一個(gè)安寧的歸宿。

7.對(duì)于女人來(lái)說(shuō)，最大的打擊莫過(guò)于自己在用心雕塑了一個(gè)男人之后，自己卻失去了這個(gè)男人。

8.女人最感到快樂(lè)的本能嗜好是被愛(ài)。

9.對(duì)中意的男人，女人原本不吝惜她的溫情，但為了自己的面子，依然渴望中意的須眉首先對(duì)她表示傾慕。

10.一個(gè)女子感到害羞的事情越多，她越純潔。

11.幾乎所有獨(dú)身女都經(jīng)歷過(guò)一次戀愛(ài)。

12.再?gòu)?qiáng)的女人，其心里都會(huì)有一股隱隱的柔情。

13.女人最大的弱點(diǎn)就是：愛(ài)感情用事。

14.一個(gè)失戀而不甘寂寞的女子，一旦生活中有新的機(jī)緣，她是不會(huì)輕易放過(guò)的。

15.女人和男人一樣，都期盼婚姻的來(lái)臨。

16.女人的潛在力量總是和溫柔調(diào)和在一起的。

17.凡是能滿足女人的利益和感情的，都被她認(rèn)為是千真萬(wàn)確之事.18.即使經(jīng)濟(jì)充裕的女人，也期盼自己的男人在金錢方面能夠支持她。

19.女人越成功，越想得到“王子”般的男人。

20.再本分的已婚女人，思想也有開小差的時(shí)候。只是由于諸多因素的抑制，所以她依然本分

21.凡是女人，都希望找一個(gè)完美的男人。

22.心中存著絕望的女人，男人的真誠(chéng)會(huì)使她看到一線光明的。

23.女人的清高是做給男人看的。

24.不輕易發(fā)怒的女人一旦在其男人面前發(fā)起怒來(lái)，那無(wú)疑是這個(gè)男人深深傷害了她。

25.男人給予女子戀愛(ài)上的打擊，是對(duì)女人一生中最致命的傷害。

26.完整的女人，是由男人完成的。

27.女人總是渴望在眾多的男人中，選擇最適合自己的伴侶。

28.女人一旦深愛(ài)上一個(gè)男人，付出任何代價(jià)她也在所不惜。

29.女人不一定有愛(ài)情才感覺(jué)到快樂(lè)。

30.往往外表冷漠的女人，其心里不一定冷漠。

31.自尊心很強(qiáng)的女子，往往在情場(chǎng)上不會(huì)屬于進(jìn)攻型的。

32.失戀的女子，不會(huì)把愛(ài)情再看的那么神秘，那么甜美。

33.女人最幸福的享受，是被鐘情的男人深愛(ài)。

34.女人縱使有滿柜子的漂亮裙衫，仍然奢望自己的男人再奉上一件。

35.女人一旦戀愛(ài)，便戀的糊涂起來(lái)。同時(shí)，女人一旦嫉妒起來(lái)，也會(huì)糊涂不堪。

36.愛(ài)美是女人的天性。

37.女人的心靈之窗多是虛掩著的。

38.女人常常注意愛(ài)情的內(nèi)涵。

39.女人就像一架嚴(yán)肅的鋼琴，但她從不拒絕彈奏者。

40.當(dāng)女人對(duì)你說(shuō)她不漂亮?xí)r，那是希望你贊美她的漂亮之處。

41.女人總有浪漫的一面。

42.男人巧妙地指出女人的可愛(ài)之處，他便立刻受到她的歡迎。

43.女人依然懷念給她造成創(chuàng)傷的男人，卻不會(huì)真心摯愛(ài)給她包扎傷口的男人。

44.在通常女人的感情分配中，丈夫得到的分額最少，這種吝嗇并不一定因?yàn)楦星榈牧魇?，女人感情有到大一部分，擲給了幻影。

45.女人的尊嚴(yán)多體現(xiàn)在防衛(wèi)上。

46.嘆息，是對(duì)女人最大的誘惑。

47.女孩子最容易獻(xiàn)身于敬畏與崇拜。

48.對(duì)于一個(gè)情竇初開的女子，愛(ài)情或許就是她的一切。

49.一個(gè)女人，最感到委屈和難堪的是男人不去關(guān)心她的精神本質(zhì)，她的志趣和追求。

50.有個(gè)性色彩的女子，往往鐘情富于激情的男人。

51.一個(gè)十分講究的女人，對(duì)男人的要求也是很苛刻的。

52.當(dāng)女人對(duì)男人表現(xiàn)出冷漠時(shí)，不要以為她漠視了他的存在。要知道她的“表”與“里”是成反比的。

53.一個(gè)女人無(wú)論有多少浪漫史，在她心底往往有一個(gè)永遠(yuǎn)不會(huì)被任何人代替的男子。

54.獨(dú)身女人更容易產(chǎn)生孤獨(dú)感。

55.女人一得到男人的施舍，就常常想到要如何報(bào)恩。

56.女人天**幻想，愛(ài)憧憬。

57.凡是女人都希望結(jié)婚。但獨(dú)身女人對(duì)婚姻懷著喜惡參半的矛盾心態(tài)，而使婚姻成為可望而不可及的事。

58.抱怨沒(méi)有一個(gè)好男人的女人，定吃過(guò)男人的苦頭。

59.玩世不恭的女子，大都在愛(ài)情上有過(guò)一次失意。

60.凡是遭過(guò)難的女人，她的心等于一塊極需要愛(ài)情的海綿，只需一滴感情，立即膨脹。

61.婚姻如同賭博。女人往往在不知輸贏的情況下便把終身的幸福做為賭注。

62.女人被愛(ài)情打擊過(guò)一次，會(huì)成熟許多。

63.幾乎所有的女人在結(jié)婚前，都只打算嫁一次人。

64.再嚴(yán)肅再正統(tǒng)的女人，也渴望男人的追求。

65.一個(gè)男人真心愛(ài)著一個(gè)女子，他就會(huì)用心靈去體會(huì)她最細(xì)微的精神需要。

66.男人若愛(ài)著一個(gè)女子，與其做個(gè)先征求而后吻的懦夫，不如做個(gè)吻了之后再來(lái)道歉的勇士。

67.處于戀愛(ài)的女子，常常把意中人的缺點(diǎn)也看得可愛(ài)。

68.只有完全成熟的女人，才有真正的秘密，不太成熟的女人，只有暫時(shí)的秘密，不成熟的女人，則根本沒(méi)有秘密。

69.失戀的女子，往往感情由此變的深沉，氣質(zhì)也由此變的成熟。

70.女人的容顏之美往往和磨難成反比，女人的魅力往往和磨難成正比。

71.大多數(shù)女人都具有“黑色幽默”的才能，當(dāng)她說(shuō)“是”的時(shí)候，一定是“不是”；說(shuō)“不是”的時(shí)候，一定是“是”。

72.女人通常是，男人愛(ài)她一分，她就會(huì)愛(ài)男人七分。

73.女人多是為了自己的男人不懂得她的心事而煩惱。

74.當(dāng)女人的心最軟弱之時(shí)，就是愛(ài)情最容易入侵之時(shí)。

75.女人的單相思是一種哀愁。

76.一個(gè)心中沒(méi)有秘密的女人，不會(huì)太幸福；一個(gè)心中有太多秘密的女人，一定有痛苦。

77.女人耐不得寂寞，是因?yàn)樗罾锊荒苋鄙僖粋€(gè)男人。

78.女人愛(ài)的越痛苦，往往越高尚。

79.女人的情趣越細(xì)膩，對(duì)意中人的個(gè)人要求也就越高。

80.女人第一次對(duì)男人的求愛(ài)表示同意，總是默許的。

81.女人告訴你隔壁當(dāng)真沒(méi)有人時(shí)，男人該領(lǐng)會(huì)，她是在向你表示愛(ài)了。

82.有的女人，當(dāng)男人去愛(ài)她時(shí)，她會(huì)拒絕。但當(dāng)男人與另一個(gè)女人戀愛(ài)時(shí)，她又會(huì)嫉妒。

83.當(dāng)女人的目光羞澀地避開你時(shí)，愛(ài)情的種子已經(jīng)在她心里萌芽了。

84.表面越冷的女人，其心里往往越熾熱。

85.女人在男人面前撫弄自己頭發(fā)的時(shí)候，定是心已亂了。

86.不以為自己美的女人，卻往往有過(guò)人之處。

87.女人問(wèn)男人的問(wèn)題越愚蠢，就表示她越喜歡他。

88.麻煩通常是跟著女人一起來(lái)的，尤其是漂亮的女人。

第四篇：?jiǎn)T工找老板論理,你看老板怎么說(shuō)理,看了你會(huì)懂的!

員工找老板論理，你看老板怎么說(shuō)理，看了你會(huì)懂的！

到公司工作快三年了，比我后來(lái)的同事陸續(xù)得到了升職的機(jī)會(huì)，我卻原地不動(dòng)，心里頗不是滋味。

終于有一天，冒著被解聘的危險(xiǎn)，我找到老板理論?！袄习?，我有過(guò)遲到，早退或亂章違紀(jì)的現(xiàn)象嗎？”我問(wèn)。老板干脆地回答“沒(méi)有”。“那是公司對(duì)我有偏見(jiàn)嗎？”老板先是一怔，繼而說(shuō)“當(dāng)然沒(méi)有?！?“為什么比我資歷淺的人都可以得到重用，而我卻一直在微不足道的崗位上？”

老板一時(shí)語(yǔ)塞，然后笑笑說(shuō)：“你的事咱們等會(huì)再說(shuō)，我手頭上有個(gè)急事，要不你先幫我處理一下？”

一家客戶準(zhǔn)備到公司來(lái)考察產(chǎn)品狀況，老板叫我聯(lián)系他們，問(wèn)問(wèn)何時(shí)過(guò)來(lái)?！斑@真是個(gè)重要的任務(wù)。”臨出門前，我不忘調(diào)侃一句。

一刻鐘后，我回到老板辦公室?！奥?lián)系到了嗎？”老板問(wèn)。

“聯(lián)系到了，他們說(shuō)可能下周過(guò)來(lái)?！?“具體是下周幾？”老板問(wèn)?！斑@個(gè)我沒(méi)細(xì)問(wèn)。” “他們一行多少人?！?“??！您沒(méi)問(wèn)我這個(gè)??！” “那他們是坐火車還是飛機(jī)？” “這個(gè)您也沒(méi)叫我問(wèn)呀！”

老板不再說(shuō)什么了，他打電話叫朱政過(guò)來(lái)。朱政比我晚到公司一年，現(xiàn)在已是一個(gè)部門的負(fù)責(zé)人了，他接到了與我剛才相同的任務(wù)。一會(huì)兒工功夫，朱政回來(lái)了。

“哦，是這樣的……”朱政答道：“他們是乘下周五下午3點(diǎn)的飛機(jī)，大約晚上6點(diǎn)鐘到，他們一行5人，由采購(gòu)部王經(jīng)理帶隊(duì)，我跟他們說(shuō)了，我公司會(huì)派人到機(jī)場(chǎng)迎接。另外，他們計(jì)劃考察兩天時(shí)間，具體行程到了以后雙方再商榷。為了方便工作，我建議把他們安置在附近的國(guó)際酒店，如果您同意，房間明天我就提前預(yù)訂。還有，下周天氣預(yù)報(bào)有雨，我會(huì)隨時(shí)和他們保持聯(lián)系，一旦情況有變，我將隨時(shí)向您匯報(bào)。”

朱政出去后，老板拍了我一下說(shuō)：“現(xiàn)在我們來(lái)談?wù)勀闾岬膯?wèn)題?！?“不用了，我已經(jīng)知道原因，打攪您了。＂

我突然明白，沒(méi)有誰(shuí)生來(lái)就擔(dān)當(dāng)大任，都是從簡(jiǎn)單、平凡的小事做起，今天你為自己貼上什么樣的標(biāo)簽，或許就決定了明天你是否會(huì)被委以重任。

能力的差距直接影響到辦事的效率，任何一個(gè)公司都迫切需要那些工作積極主動(dòng)負(fù)責(zé)的員工。

優(yōu)秀的員工往往不是被動(dòng)地等待別人安排工作，而是主動(dòng)去了解自己應(yīng)該做什么，然后全力以赴地去完成。

希望看完這個(gè)故事有更多的朋友成為優(yōu)秀員工！

第五篇：門面開業(yè)送什么禮物 看了你就知道了

門面開業(yè)送什么禮物【導(dǎo)讀】：一件理想的禮品對(duì)贈(zèng)送者和接受者來(lái)說(shuō)，能表達(dá)出某種特殊的愿望，傳遞出某種特殊的信息。而禮品所代表的又是一種關(guān)系信號(hào)，它既宣告了你與受禮者的關(guān)系，即親密的朋友、融洽的鄰居、關(guān)系密切的親戚，又反映了你希望自己在別人心目中贏得的尊重，更重要的是它所代表的更深層的意義——人品。禮品是人品的延續(xù)。

門面開業(yè)送什么禮物？中國(guó)人歷來(lái)講究涵養(yǎng)，不管是豪門子弟還是暴發(fā)戶，最愿意聽(tīng)的兩個(gè)字就是——涵養(yǎng)!而字畫這種富有藝術(shù)氣息的禮品，是最能表現(xiàn)人涵養(yǎng)的。除了表現(xiàn)涵養(yǎng)，送字畫還有三個(gè)好處：一是送禮者自己有面子、有品位;二是，本身真正懂字畫的人不多，而且如今人們的潛意識(shí)里，字畫是奢侈品，所以錢財(cái)方面可以比較隱蔽;三是，字畫適合各各層次的人，因?yàn)樗淼氖敲?，沒(méi)誰(shuí)會(huì)拒絕美的事物。

門面開業(yè)送什么禮物推薦1：聚寶盆風(fēng)水畫 易天也寫意山水畫作品《旭日東升》作品來(lái)源：易從網(wǎng)

【作品解析】：這是一幅聚寶盆山水畫，樹木濃綠，清新秀雅，云霧飄渺，氣勢(shì)磅礴，山峰蜿蜒起伏，氤氳氣霧升騰，溪水匯聚，其形如聚寶盆的造型，容納萬(wàn)財(cái)，聚祥富，寓財(cái)源滾滾、祥和興旺、前程遠(yuǎn)大等。

本幅聚寶盆山水畫在構(gòu)圖上以環(huán)抱之姿寄寓人間祥和，將“山水環(huán)抱，藏風(fēng)聚氣”的地理元素有機(jī)融入，其前景開闊迎祥納福，左有招財(cái)樹，右有擋災(zāi)樹，整幅作品青山綠水間展現(xiàn)祥和美滿、招財(cái)聚富的深遠(yuǎn)意境。

兩旁堆放的糧食垛，寓意五谷豐登;水面上的船代表一帆風(fēng)順;左右兩旁的樹木，左為招財(cái)樹，右為檔災(zāi)樹;兩個(gè)瀑布有左右逢源、事業(yè)生機(jī)旺盛的含義;后面的大山有靠山的含義，山的上部是一個(gè)金元寶形狀，此為元寶靠山，象征洪福齊天;主山有眾多客山朝揖拱照者，寓意位高權(quán)重。門前山路也叫財(cái)路，直通聚寶盆，表示財(cái)路廣闊，路路暢通之意，也有腳下的路已經(jīng)通向財(cái)富、走向成功的含義。畫面下方中間部分有很寬闊的平地，寓意人生之路越走越寬，ping an無(wú)礙。

此幅畫適合懸掛辦公室和家庭客廳，能改善居家和辦公室風(fēng)水。即是一副好山水作品，又是一副聚寶盆風(fēng)水佳作，值得您收藏。無(wú)論是新店開張、開業(yè)送禮、喬遷祝福，還是送親戚，朋友，領(lǐng)導(dǎo)，恩師，此圖都是您的首選!

門面開業(yè)送什么禮物推薦2：國(guó)畫山水畫 易天也寫意畫作品《江山勝境圖》 作品來(lái)源：易從網(wǎng)

【作品解析】：易天也，出生于吉林，自幼酷愛(ài)書畫，秉承家學(xué)。其花鳥作品清雅秀逸、典雅脫俗，山水作品風(fēng)格多樣，筆墨蒼潤(rùn)，畫風(fēng)樸拙，境界深遠(yuǎn)。易天也，研習(xí)易經(jīng)多年，頗有心得，創(chuàng)作了多幅風(fēng)水佳作。觀其作品，讓人仿佛置身于美妙的仙境之中，渾樸清穆。山間簡(jiǎn)屋、溪中帆舟、松樹紅葉、云海拱橋，如此人間仙境繪制的讓人感嘆。

送禮送送山水畫的優(yōu)勢(shì)：涵養(yǎng)+升值=誠(chéng)意

涵養(yǎng)——送字畫不僅表現(xiàn)自己的涵養(yǎng)，還能表示出你認(rèn)同受禮人的涵養(yǎng)，賓主可盡歡。

升值——在當(dāng)今我國(guó)國(guó)內(nèi)環(huán)境和供求關(guān)系的雙重作用下，字畫的價(jià)值只會(huì)升不會(huì)降，是為數(shù)不多的最佳投資方向，誰(shuí)會(huì)不喜歡能升值的禮物呢?

送禮字畫選山水：審美+風(fēng)水=誠(chéng)意

審美——國(guó)畫三科，花鳥、人物、山水，這其中山水畫是最符合大眾審美情趣的，因?yàn)樯剿褪秋L(fēng)景，即便不懂藝術(shù)，也可欣賞風(fēng)光。送山水畫完全不必?fù)?dān)心受禮者欣賞不動(dòng)。

風(fēng)水——山水之中有風(fēng)水，風(fēng)水當(dāng)中有運(yùn)道。當(dāng)今城市，公寓住宅難有外部風(fēng)水可言，而要把山水布局請(qǐng)到家里，沒(méi)什么比山水畫更為合適了!

門面開業(yè)送什么禮物：每個(gè)人送禮都有一定的目的，朋友送禮是加深友誼，父母給孩子送禮是增進(jìn)友情，丈夫給妻子送禮是升華愛(ài)情。職員給領(lǐng)導(dǎo)送禮是為深化私情。因此，不同的送禮目的的決定購(gòu)買不同的禮品。

一送領(lǐng)導(dǎo)：字畫送領(lǐng)導(dǎo)，好選，也難選。題材無(wú)多大拘束，只要內(nèi)容積極、意境深遠(yuǎn)即可;但領(lǐng)導(dǎo)的喜好不容易揣摩，所送字畫的價(jià)值也一定要合適才行。送好了，領(lǐng)導(dǎo)拿著不至于閑置無(wú)用，不管是掛在家里還是轉(zhuǎn)增他人都是極其合適的。一幅字畫，增進(jìn)與領(lǐng)導(dǎo)的感情，領(lǐng)導(dǎo)高興了，你也就成了。

俗話說(shuō)：智者樂(lè)山 仁者樂(lè)水。山水畫送領(lǐng)導(dǎo)是再合適不過(guò)的了，山代表靠山，水代表財(cái)運(yùn)，不管是做生意或者是事業(yè)上都會(huì)遇到靠山。比如一些寓意招財(cái)?shù)木蹖毰?寓意吉利吉祥的泰山圖、旭日東升、鴻運(yùn)當(dāng)頭。

二送長(zhǎng)輩：長(zhǎng)輩們，飽經(jīng)世事，也歷盡滄桑，他們更能體會(huì)藝術(shù)作品中所表達(dá)的意境，更能從中獲得心靈的愉悅。給長(zhǎng)輩送字畫，不僅能體現(xiàn)我們的孝心和關(guān)心，又顯得格調(diào)高，有品位，高端又大氣。比如松青圖、青山圖、或者長(zhǎng)城圖、更能表達(dá)我們對(duì)長(zhǎng)輩美好的祝福。

人們常說(shuō)，?？瓷剿碎L(zhǎng)壽。一副好的作品可以使人心靜舒緩，送長(zhǎng)輩可以選一副山水畫，祝愿長(zhǎng)輩長(zhǎng)壽安康 福壽綿長(zhǎng)。象征健康長(zhǎng)壽的山水畫比如：張?zhí)斐缮剿嬜髌贰端扇逡魣D》，易天也水墨寫意山水畫《青山不老綠水長(zhǎng)存》，吳大愷山水畫作品《雨過(guò)松青水長(zhǎng)流》;還有一些寓意長(zhǎng)輩升官發(fā)財(cái)?shù)囊跃蹖毰铻橹黝}的山水畫;還有一些可以彰顯長(zhǎng)輩品位的長(zhǎng)城圖。

三送朋友：對(duì)朋友，我們送禮是不能含糊的。直接給份子，太俗，顯得用心不夠;送煙送酒，則不利于身體健康。而你想想，當(dāng)你的朋友打開你的禮物，他是不是會(huì)感到萬(wàn)分的驚喜?親友之情無(wú)價(jià)，只有同樣無(wú)價(jià)的字畫藝術(shù)才配的上它。送字畫能增進(jìn)友誼，聯(lián)絡(luò)感情，是朋友間禮尚往來(lái)的必需品。

像寓意聚財(cái)納祥的流水生財(cái)圖，招財(cái)進(jìn)寶必備的青山綠水聚寶盆，寓意吉祥高照的旭日東升圖，鴻運(yùn)吉祥的春滿乾坤圖。這些都是送禮的佳品。

【送禮為什么選擇易從網(wǎng)?易從網(wǎng)具有全網(wǎng)無(wú)人能比的五大優(yōu)勢(shì)】

優(yōu)勢(shì)一：易從網(wǎng)是國(guó)內(nèi)專業(yè)的網(wǎng)上字畫交易平臺(tái)，秉承“誠(chéng)信為上，名 家原創(chuàng)手繪”的理念，在眾多熱門字畫銷售網(wǎng)絡(luò)中脫穎而出，并受到了廣大書 畫愛(ài)好者的好評(píng)。

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【送名家字畫保值更升值，讓您送出去更有面子】

山水畫不僅僅是裝飾品，禮品,它還是投資潛力股。大家都知道，字畫是目前升值潛力最大、風(fēng)險(xiǎn)最小的投資項(xiàng)目了;因?yàn)?，退一萬(wàn)步講，字畫即便不升值，也一定不會(huì)貶值，隨著畫家技藝越來(lái)越精進(jìn)，其名氣也會(huì)越來(lái)越大，他的字畫作品價(jià)值也一定會(huì)越來(lái)越高，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來(lái)講，收藏字畫一定會(huì)得到所償?shù)?像覃日群，吳大愷，石開，劉海青，趙永江，蔣偉，張?zhí)斐桑蛘紫?，曾耀明，魏金嶺，張國(guó)良，石賓虹，易天也等名家都與易從網(wǎng)簽約，其作品都具有一定的觀賞及收藏價(jià)值，更奠定了其牢靠的字畫地位，也成為眾多藏者以及一些國(guó)畫山水愛(ài)好者的首選字畫網(wǎng)站。

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