第一篇：外科圍手術(shù)期抗菌的藥物預(yù)防應(yīng)用規(guī)范

外科手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度與規(guī)范

1.圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物主要是為了預(yù)防手術(shù)部位感染，包括發(fā)生在切口、手術(shù)深部器官和腔隙的感染。

應(yīng)保證手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。2.圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物范圍 2.1清潔手術(shù)

2.1.1清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防使用抗菌藥物，主要應(yīng)加強(qiáng)消毒滅菌和無菌操作。

2.1.2僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物：

（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長（超過3小時(shí)）、污染機(jī)會增加。（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染會造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等。

（3）異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等。（4）年齡大于70歲。（5）糖尿病控制不佳。（6）惡性腫瘤放、化療中。（7）免疫缺陷或營養(yǎng)不良。2.2清潔-污染手術(shù)、污染手術(shù)

清潔-污染手術(shù)，可以根據(jù)實(shí)際情況用藥，污染手術(shù)需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

2.3術(shù)前已經(jīng)存在細(xì)菌性感染的手術(shù)

術(shù)前已經(jīng)存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切開引流術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬于抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

3.圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的基本原則 3.1 種類：應(yīng)選用殺菌劑，不宜選用抑菌劑。

3.2 劑量：應(yīng)給足劑量，靜脈快速滴入；藥物溶媒量100～150ml（成人）為宜，不宜用大量液體長時(shí)間慢速滴入。

3.3 給藥時(shí)間：應(yīng)在切皮前0.5-2小時(shí)（參考抗菌藥物的達(dá)峰時(shí)間和半衰期）給藥，剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)在結(jié)扎臍帶后給藥。3.4給藥地點(diǎn)：手術(shù)室

4.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物選藥依據(jù) 4.1針對手術(shù)部位正常菌群的成員

4.2既往該部位感染細(xì)菌的種類及其抗菌藥物耐藥性。4.3參考抗菌藥物藥效及藥代動力學(xué)參數(shù)。

4.4對具有預(yù)防使用抗菌藥物選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對較低的品種，應(yīng)參照衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）中“常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表”（見附件）選用抗菌藥物。5.各類手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的選擇基本原則如下：

5.1頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹外疝手術(shù)、一般骨科手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)（給藥時(shí)間應(yīng)在結(jié)扎臍帶后）應(yīng)選用第一代頭孢菌素。

5.2周圍血管外科手術(shù)、胃十二指腸手術(shù)、心臟大血管手術(shù)：應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素。

5.3顱腦手術(shù)、胸外科手術(shù)(食管、肺)、應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))：應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松。

5.4經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)：應(yīng)選用第一代頭孢菌素，可加用甲硝 2

唑。

5.5闌尾手術(shù)：應(yīng)選用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑。5.6結(jié)、直腸手術(shù)：應(yīng)選用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑。

5.7肝膽系統(tǒng)手術(shù)：應(yīng)選用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦

5.8泌尿外科手術(shù)：應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星。5.9婦科手術(shù)：應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑。.應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制 6.1 Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。

6.2 Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。6.3 Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：

頭孢唑啉 1-2g；頭孢呋辛 1.5g； 頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。

6.4 對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。

6.5 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防手術(shù)部位感染。6.6 必須嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

6.7患者若需預(yù)防使用抗生素，需申請，科室主任同意后才能使用。7.圍手術(shù)期預(yù)防用藥操作流程 7.1 擇期手術(shù)

7.1.1主管醫(yī)生手術(shù)前一日開臨時(shí)醫(yī)囑（注明術(shù)前0.5小時(shí)用），填寫術(shù)中臨時(shí)醫(yī)囑單并打印，由病房領(lǐng)藥。

7.1.2需做皮試者由病房護(hù)士完成，并在病歷上記錄皮試結(jié)果。7.1.3手術(shù)當(dāng)日病房護(hù)士將藥品和已打印的術(shù)中臨時(shí)醫(yī)囑單交付手術(shù)室接病人人員。由手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)開始前0.5小時(shí)（或麻醉誘導(dǎo)期）執(zhí)行醫(yī)囑，同時(shí)在術(shù)中臨時(shí)醫(yī)囑單執(zhí)行欄記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。7.1.4若手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，可追加一次劑量（根據(jù)藥物半衰期）。各科應(yīng)根據(jù)本科手術(shù)特點(diǎn)或預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間，提前將第二劑量抗菌藥物提交手術(shù)室備用（操作程序同上）。若術(shù)中未用，手術(shù)結(jié)束后隨病人帶回病房。7.2急診手術(shù)

7.2.1急診手術(shù)術(shù)前用藥由病區(qū)醫(yī)生開臨時(shí)醫(yī)囑，由病房領(lǐng)藥。7.2.2需做皮試者由病房做皮試，緊急情況可由手術(shù)室做皮試。7.2.3各病區(qū)可根據(jù)本科特點(diǎn)，必要時(shí)保持一定數(shù)量術(shù)前常規(guī)應(yīng)用的抗菌藥物，或建立急診病人領(lǐng)藥綠色通道。7.2.4其余程序與擇期手術(shù)同。7.3剖宮產(chǎn)手術(shù)

7.3.1為了避免胎兒接受抗菌藥物，剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在鉗夾臍帶或斷臍后給藥。

7.3.2其余程序同外科手術(shù)。8.術(shù)后預(yù)防用藥原則

8.1術(shù)后預(yù)防手術(shù)部位感染宜選擇與術(shù)前相同的藥物。

8.2 I類切口術(shù)后用藥時(shí)間應(yīng)不超過24小時(shí)，必要時(shí)可延長至48小時(shí),II類切口與I類切口相同，III類切口可根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)用3-7天。

9.術(shù)后治療性用藥

術(shù)后如發(fā)生手術(shù)部位感染屬治療性用藥,應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感藥物進(jìn)行治療。

注：病程記錄中應(yīng)注明所使用的抗菌藥物目的如：“預(yù)防”或“治療”，不能籠統(tǒng)的寫成“對癥”或“抗炎”。下面內(nèi)容為贈送的工作總結(jié)范文，不需要的朋友下載后可以編輯刪除??！工作總結(jié)怎么寫：醫(yī)院個(gè)人工作總結(jié)范文

一年的時(shí)間很快過去了，在一年里，我在院領(lǐng)導(dǎo)、科室領(lǐng)導(dǎo)及同事們的關(guān)心與幫助下圓滿的完成了各項(xiàng)工作，在思想覺悟方面有了更進(jìn)一步的提高，本年度的工作總結(jié)主要有以下幾項(xiàng)：

1、工作質(zhì)量成績、效益和貢獻(xiàn)。在開展工作之前做好個(gè)人工作計(jì)劃，有主次的先后及時(shí)的完成各項(xiàng)工作，達(dá)到預(yù)期的效果，保質(zhì)保量的完成工作，工作效率高，同時(shí)在工作中學(xué)習(xí)了很多東西，也鍛煉了自己，經(jīng)過不懈的努力，使工作水平有了長足的進(jìn)步，開創(chuàng)了工作的新局面，為醫(yī)院及部門工作做出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

2、思想政治表現(xiàn)、品德素質(zhì)修養(yǎng)及職業(yè)道德。能夠認(rèn)真貫徹黨的基本路線方針政策，認(rèn)真學(xué)習(xí)馬列主義、毛澤東思想、醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng)鄧小平理論和“三個(gè)代表”的重要思想。堅(jiān)持“以病人中心”的臨床服務(wù)理念，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的革命人道主義精神，立足本職崗位，踏踏實(shí)實(shí)做好醫(yī)療服務(wù)工作。向各位局領(lǐng)導(dǎo)以及全體教職工進(jìn)行述職，請予批評指正。

一、工作目標(biāo)完成情況

我校一年來，秉承“質(zhì)量是生命，師德是靈魂，公平是民心，安全是保障”的教育理念，以全面提升教育教學(xué)質(zhì)量為核心，以標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)校 6

建設(shè)為突破口，以“讓教育接地氣，創(chuàng)建新學(xué)校”為學(xué)校發(fā)展目標(biāo)，團(tuán)結(jié)一心，攻堅(jiān)克難，大打翻身仗，學(xué)校辦學(xué)條件和辦學(xué)效益實(shí)現(xiàn)了“質(zhì)”的飛越。

在全體教職工的努力下，我們基本完成了《XX年目標(biāo)管理責(zé)任狀》中的德育管理、教學(xué)管理、兩基、師訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)校建設(shè)、特色學(xué)校建設(shè)、藝體衛(wèi)、財(cái)務(wù)管理、捐資助學(xué)、組織工作、信訪監(jiān)督、工會及團(tuán)隊(duì)、行風(fēng)建設(shè)、安全、政務(wù)等xx項(xiàng)工作任務(wù)。

3、專業(yè)知識、工作能力和具體工作。能嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，刻苦嚴(yán)謹(jǐn)，視病人為上帝，始終把他們的利益放在第一位。能及時(shí)準(zhǔn)確的完成病歷、病程錄的書寫，對一些常見疾病能獨(dú)立診斷、治療。較好的完成了自己的本職工作。遇到問題能在查閱相關(guān)書籍仍不能解決的情況下，虛心的向上級醫(yī)生請教，自覺的做到感性認(rèn)識和理性認(rèn)識相結(jié)合，從而提高了自己發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。

二、主要亮點(diǎn)

1、確定和生成了“讓教育接地氣，創(chuàng)建新學(xué)?！钡膶W(xué)校發(fā)展

目標(biāo)。讓教育接“地氣”，創(chuàng)建“新”學(xué)校，是指教育必須遵循規(guī)律，腳踏實(shí)地，摒棄功利思想，拆掉空中樓閣，不折騰。努力讓學(xué)校教育貼著“地面”，接受地中之氣。更多的關(guān)注學(xué)校教育與師生愿望、訴求、發(fā)展的最佳契合點(diǎn)，使教育根植于中華民族優(yōu)秀文化的豐潤土壤，根植于新中國教育的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，根植

于中國的國情，根植于與時(shí)俱進(jìn)的中國特色社會主義，使全體師生在學(xué)校教育中真正快樂成長、幸福成長、茁壯成長，創(chuàng)建一個(gè)全“新”的學(xué)校。

2、在標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)校建設(shè)工作中，全校上下戮力同心，攻堅(jiān)克難，目前，已經(jīng)順利通過省級驗(yàn)收，并被評為市級先進(jìn)，推薦省級先進(jìn)。我們正在積極準(zhǔn)備，迎接近期到來的省教育督導(dǎo)室的復(fù)檢。在九月二十一日是的檢查驗(yàn)收中，驗(yàn)收組的袁主任用感動、驚奇來形容他的心情，給予我校有內(nèi)涵、有特色、有發(fā)展的高度評價(jià)，當(dāng)場決定推薦我校為省級先進(jìn)學(xué)校。

3、德育工作我們重點(diǎn)抓住“誦弟子規(guī) 孝行天下”德育主題

教育活動，開展“孝道”教育，傳遞“正能量”?！耙恢芤恍小币呀?jīng)成為我校的一個(gè)傳統(tǒng)，一大特色。學(xué)生為父母長輩洗腳洗頭、端茶倒水，做家務(wù)等，使孩子們從小就懂得感恩，并帶動父母及全社會孝敬自己的父母長輩，促進(jìn)社會風(fēng)氣的好轉(zhuǎn)，學(xué)校收到家長反饋信息四百余件。我們編寫了《誦弟子規(guī) 做小孝星》校本教材，已經(jīng)投入使用。學(xué)校自編了“孝親操”，得到市督導(dǎo)室領(lǐng)導(dǎo)的首肯。(述職報(bào)告)我們把感恩教育延伸到了校外，全校師生長期照顧無兒無女的抗美援朝老軍人盧爺盧、盧奶奶，定期看望，送去生活用品，全體男教師為其捆玉米秸稈等，老人給學(xué)校送來了錦旗。主題讀書活動成果顯著，我校吳彥川同學(xué)被選為我縣唯一一名優(yōu)秀學(xué)生進(jìn)京領(lǐng)獎(jiǎng)。學(xué)校設(shè)立朵朵愛心基金，全體師生每年募捐一次，用于救助校內(nèi)外的弱勢群體。

4、努力構(gòu)建以培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力為主的“構(gòu)建自主學(xué)習(xí)的高效課堂”教改活動，一年來，舉行了上下學(xué)期各兩個(gè)月的教改展示課活動，天天展示，天天評課，使我們的教改取得了可喜歡的成果。曹紅軍的快樂課堂、王玉榮的自信課堂、周杰的高效課堂、宋永亮的激情課堂已經(jīng)形成了鮮明教學(xué)風(fēng)格。教學(xué)管理上，我們強(qiáng)化“規(guī)范”這一主旨，越是常規(guī)的工作，我們越是強(qiáng)制規(guī)范。學(xué)校實(shí)行查課制度，一年來，僅我參與的查課就進(jìn)行了五次。

4、工作態(tài)度和勤奮敬業(yè)方面。熱愛自己的本職工作，能夠正確認(rèn)真的對待每一項(xiàng)工作，工作投入，熱心為大家服務(wù)，認(rèn)真遵守勞動紀(jì)律，保證按時(shí)出勤，出勤率高，全年沒有請假現(xiàn)象，有效利用工作時(shí)間，堅(jiān)守崗位，需要加班完成工作按時(shí)加班加點(diǎn)，保證工作能按時(shí)完成?？偨Y(jié)一年的工作，盡管有了一定的進(jìn)步和成績，但在一些方面還存在著不足。比如有創(chuàng)造性的工作思路還不是很多，個(gè)別工作做的還不夠完善，這有待于在今后的工作中加以改進(jìn)。在新的一年里，我將認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)政策規(guī)章制度，努力使思想覺悟和工作效率全面進(jìn)入一個(gè)新水平，為醫(yī)院的發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)。醫(yī)生的天職就是治病，這些基本工作我這么多年來一直在進(jìn)步，雖然質(zhì)變還是沒有發(fā)生，不過相信量變積累到一定程度，我就會迎來自己的質(zhì)變和升華。我在不斷的提升我的思想素質(zhì)和工作能力，我相信只要我做到了這一切，我就會迎來一個(gè)美好的未來!

第二篇：《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》

《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》

概述

近年來，抗菌藥物在預(yù)防細(xì)菌感染、治療感染性疾病、降低病死率方面發(fā)揮著越來越重要的作用，然而在抗菌藥物臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)增的同時(shí)，細(xì)菌對藥物的耐藥性及藥物臨床應(yīng)用的安全性問題日益突出，已成為社會廣泛關(guān)注的話題。

1、外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的及意義

抗菌藥物在外科領(lǐng)域預(yù)防性應(yīng)用是指給予擇期手術(shù)的病人預(yù)防性使用某種抗菌藥物，此病人不應(yīng)有潛在的炎癥或感染，預(yù)防性用藥的主要目的是抑制細(xì)菌對手術(shù)野的污染或感染。換言之，是適時(shí)的抑制初次接種的微生物定植、繁殖和擴(kuò)散，降低術(shù)后感染并發(fā)癥。臨床對照試驗(yàn)已證實(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可降低術(shù)后感染的發(fā)生，因而可減少發(fā)病率、住院時(shí)間、抗菌藥物的使用，并可減少膿毒血癥的死亡率。

2、抗菌藥物合理使用相關(guān)政策

為促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，自2004年起，衛(wèi)生部先后頒發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）等法規(guī)文件，其中都涉及到圍手術(shù)期預(yù)防用藥的問題。

3、圍手術(shù)期抗菌藥物的使用

（1）手術(shù)部位感染（SSI）的細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)

SSI最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次是腸道桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，但以內(nèi)源性為主，即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。其中，皮膚攜帶的致病菌大多為革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道切開手術(shù)中，SSI典型的致病菌為革蘭陰性腸道桿菌，同時(shí)，在結(jié)直腸和陰道，還存有厭氧菌（主要為脆弱類桿菌），它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

（2）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證

一般的I類（清潔）切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素。僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、人工血管移植術(shù)、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）病人有感染高危因素，如高齡（>70歲）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。

II類（清潔－污染）切口及部分污染較輕的III類（污染）切口手術(shù)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的主要適應(yīng)證。

已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類（污染）切口及IV類（嚴(yán)重污染-感染）切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，屬于抗菌藥物治療的范疇，不屬于預(yù)防用藥范疇。

（3）預(yù)防用抗菌藥物的選擇

選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的常見病原菌、切口類別以及患者有無易感因素等情況綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定（殺菌劑而非抑菌劑）、安全、價(jià)格相對低廉的抗菌藥物，如：頭孢菌素等。

對于各類手術(shù)，預(yù)防用抗菌藥物選擇如下：

①進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，大多使用第二代頭孢菌素，如：頭孢呋辛等。對于復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)則可用第三代頭孢菌素，如：頭孢曲松、頭孢噻肟等。

②下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)，多有厭氧菌污染，用藥時(shí)應(yīng)覆蓋厭氧菌，一般為：在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。

③ 肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。

預(yù)防用抗菌藥物選擇的注意要點(diǎn)如下：

① 患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時(shí)，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用。

② 氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。但因其價(jià)廉易得，在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，仍有一定的實(shí)用價(jià)值。

③ 萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除有特殊適應(yīng)證，如：已證明有MRSA所致的SSI流行時(shí)。④ 喹諾酮類由于其在國內(nèi)的濫用，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效。

⑤ 對于下消化道手術(shù)，除術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物外，術(shù)前一日需分次口服腸道不吸收或少吸收的抗菌藥物（如：新霉素、慶大霉素、紅霉素等），配合口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。

第三篇：圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南

感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥,抗菌藥物在圍手術(shù)期的正確預(yù)防性應(yīng)用有助于減少手術(shù)部位的感染。

一、手術(shù)部位感染(surgical site infection, SS I)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)SS I的定義

SS I是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染,如切口感染、腦膿腫、腹膜炎等。SS I約占全部醫(yī)院感染的15%,占外科患者醫(yī)院感染的35% ～40%。SS I的概念比“傷口感染”要寬,因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體,因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期,但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染,如肺炎、尿路感染等。(二)SS I的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.切口淺部感染:術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染,并至少具備下述情況之一者:(1)切口淺層有膿性分泌物;(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌;(3)具有下列癥狀之一:疼痛或壓痛,局部紅、腫、熱,醫(yī)師將切口開放;(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染?？p線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為SS I。2.切口深部感染:術(shù)后30 d內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染,并至少具備下述情況之一者:(1)從切口深部流出膿液;(2)切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開,細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一:體溫> 38℃,局部疼痛或壓痛;(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。感染同時(shí)累及切口淺部及深部者,應(yīng)診斷為深部感染。

3.器官/腔隙感染:術(shù)后30 d內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理,并至少具備以下情況之一者:(1)放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物;(2)器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌;(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙 1 有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染。

二、手術(shù)切口的分類

SS I的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類: Ⅰ類清潔切口、Ⅱ類可能污染的切口及Ⅲ類污染切口。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術(shù)切口的污染情況, 目前普遍將切口分為4類按上述方法分類,不同切口的感染率有顯著不同:據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì),清潔切口感染發(fā)生率為1%,清潔2污染切口為7%,污染切口為20%,嚴(yán)重污染2感染切口為40%。確切分類一般在手術(shù)后做出,但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測,作為決定是否需要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。

三、SS I的細(xì)菌學(xué)

最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌),其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SS I的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的,大多數(shù)是內(nèi)源性的,即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌,但在會陰及腹股溝區(qū),皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí),典型的SS I致病菌是革蘭陰性腸道桿菌,在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌),它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位,手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

四、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證

抗生素對SS I的預(yù)防作用無可置疑,但并非所有手術(shù)都需要。一般的Ⅰ類即清潔切口手術(shù), 如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù),無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等,大多無需使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于Ⅱ類即清潔2污染切口及部分污染較輕的Ⅲ類切口手術(shù)。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)Ⅲ類切口及Ⅳ類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等),以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染,例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等,應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物,不屬于預(yù)防用藥范疇。預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是:(1)Ⅱ類(清潔2污染)切口及部分Ⅲ類(污染)切口手術(shù), 主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù);(2)使用人工材料或人工裝置的手術(shù),如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù);(3)清潔大手術(shù), 手術(shù)時(shí)間長, 創(chuàng)傷較大, 或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者,如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;(4)患者有感染高危因素如高齡(> 70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。

此外,經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SS I發(fā)病率異常增高時(shí),除追究原因外應(yīng)針對性預(yù)防用藥。

五、預(yù)防用抗生素的選擇

選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價(jià)格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù),主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù),主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌,則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛,復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染, 須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù),可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦,或哌拉西林。表2所列藥物可供選藥時(shí)參考,但不同地區(qū)和醫(yī)院SS I 3 病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異,選擇預(yù)防藥物時(shí)應(yīng)充分考慮各自的特點(diǎn)。

患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時(shí), 針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素,針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南,大多二者聯(lián)合應(yīng)用。氨基糖甙類抗生素具有耳、腎毒性,不是理想的預(yù)防藥物。但因其價(jià)廉易得,在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院,在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下,仍有一定的實(shí)用價(jià)值。萬古霉素一般不作預(yù)防用藥,除非有特殊適應(yīng)證,例如已證明有MRSA所致的SS I流行時(shí)。喹諾酮類由于其在國內(nèi)的濫用,革蘭陰性桿菌耐藥率高,一般不宜用作預(yù)防,除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效。

下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外,術(shù)前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素),并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。

六、預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法

1.給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵, 應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時(shí))開始給藥,以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>M IC 90)。不應(yīng)在病房給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥。

2.應(yīng)靜脈給藥, 30 m in內(nèi)滴完, 不宜放在大瓶液體內(nèi)緩慢滴入,否則達(dá)不到有效濃度。

3.血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2 h,因此,如手術(shù)延長到3 h以上, 或失血量超過1500 m l , 應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量,必要時(shí)還可用第三次。如果選用半衰期長達(dá)7～8 h的頭孢曲松,則無須追加劑量。

4.一般應(yīng)短程使用,擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素,或應(yīng)用人工植入物,或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時(shí),可再用一次或數(shù)次到24 h,特殊情況可以延長到48 h。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的,并不能進(jìn)一步降低SS I發(fā)生率。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染,手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。

七、預(yù)防SS I的其他措施

尚有較多因素能影響SS I發(fā)生率,須采取以下綜合預(yù)防措施。

1.盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間,減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于患者的機(jī)會。2.做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作, 使患者處于最佳狀態(tài), 如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。

3.傳統(tǒng)的術(shù)前1 d剃毛已被證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會在表皮創(chuàng)面上定植,成倍地增加SS I的機(jī)會。在毛發(fā)稀疏部位無需剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(shí)(如開顱手術(shù)), 應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛。

4.嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則,細(xì)致操作,愛護(hù)組織,徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。

5.可放可不放的引流物盡量不放,能用密閉式引流的不用開放式引流,不起作用的引流物盡早拔除。長時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征。

6.局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌,但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預(yù)防效果,不予提倡。

第四篇：0096 外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析

外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析

黎碧云

（福建省廈門市第二醫(yī)院藥學(xué)部 361026）

摘要 目的：了解外科圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況，以促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物的合理使用。方法：采取隨機(jī)抽樣，對2009普外、泌尿外科、胸外科、婦產(chǎn)科等手術(shù)科室198份病例進(jìn)行回顧性調(diào)查。結(jié)果：圍手術(shù)期預(yù)防用藥率為98.98%，平均用藥時(shí)間3.50天，術(shù)后聯(lián)合用藥率為35.35%，術(shù)后用藥＜48h為45.46%。結(jié)論：我院手術(shù)科室圍手術(shù)期預(yù)防用藥沒有嚴(yán)格執(zhí)行臨床指導(dǎo)原則，還存在一些問題。針對此問題，應(yīng)繼續(xù)加大力度對臨床進(jìn)行抗菌藥物規(guī)范使用的宣傳，召開課題研討，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，通過行政干預(yù)，促進(jìn)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物更加合理，減少或避免抗菌藥物的各種不良反應(yīng)及耐藥性的產(chǎn)生，以達(dá)到安全、有效的目的。

關(guān)鍵詞：外科；圍手術(shù)期；抗菌藥物；合理用藥 資料與方法

1.1 對象：2009我院出院病例198例。

1.2 調(diào)查方法：以隨機(jī)抽取的方法抽取198份病例進(jìn)行檢查、登記并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，檢查統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目包括科室、性別、年齡、手術(shù)名稱及持續(xù)時(shí)間、手術(shù)種類（切口類型）、術(shù)前及術(shù)后用藥情況（具體的品種：藥物選擇、劑量、頻次、溶媒選擇、給藥途徑、用藥時(shí)間、是否聯(lián)合用藥和更換藥物等）。結(jié)果

2.1 病例基本情況

按科室分布計(jì)：普外49例、泌尿外科12例、胸外科26例、骨科27例，婦產(chǎn)科63例，耳鼻喉科16例，神經(jīng)外科5例，按手術(shù)種類計(jì)，清潔手術(shù)（Ⅰ類切口手術(shù)）78例，清潔—污染手術(shù)（Ⅱ類切口手術(shù)）120例；按性別計(jì)，男90例，女108例；按年齡計(jì)，＜14歲11例，≥14歲且≤70歲185例，＞70歲2例，平均年齡33.5歲，最大78歲，最小1.5歲。平均住院時(shí)間13.2天/人。

2.2 抗菌藥物品種選擇

2.2.1 I類切口手術(shù)有預(yù)防指征共33例

其中手術(shù)時(shí)間手術(shù)＞3h的1例；年齡＞70歲2例；涉及重要器官5例；有異體植入物：骨科17例+普外8例。2.2.2 藥物選擇的適宜性

①選擇藥物超出“相關(guān)管理規(guī)定” ：預(yù)防用藥首選β-內(nèi)酰胺+酶抑制制（哌

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拉西林舒巴坦9例、美洛西林舒巴坦2例、替卡西林鈉克拉維酸鉀5例、頭孢哌酮舒巴坦1例）17例；無過敏史選擇克林霉素2例；對頭孢過敏患者，首選阿奇霉素1例。

②藥物選擇起點(diǎn)高：選擇頭孢呋辛7例、頭孢美唑4例，預(yù)防厭氧菌首選替硝唑、奧硝唑共7例。2.2.3 聯(lián)合用藥

在198例手術(shù)中，術(shù)后聯(lián)合用藥有70例（預(yù)防厭氧菌選擇替硝唑、奧硝唑有7例），聯(lián)合用藥率為35.35%。2.2.4 更換藥物

①更換抗菌藥物有1例，并且無理由說明。②術(shù)前、術(shù)后用藥不一致4例。2.3抗菌藥物的使用

（1）單次劑量：沒有發(fā)現(xiàn)不正確（2）給藥頻次: 沒有發(fā)現(xiàn)不正確（3）溶劑選擇：沒有發(fā)現(xiàn)不正確（4）給藥途徑不當(dāng)：沒有發(fā)現(xiàn)不正確 2.4抗菌藥物使用時(shí)機(jī)及使用時(shí)間

（1）用藥時(shí)間

①術(shù)前：未在術(shù)前2h內(nèi)給藥16例；急診手術(shù)5例；術(shù)前2-0.5h給藥177例，合格率為89.39%。

②術(shù)中：手術(shù)＞3h，術(shù)中未追加1例。

③術(shù)后：不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和“38號文件”（術(shù)后用藥時(shí)間＞48h），用藥時(shí)間過長：本次抽查中I類切口手術(shù)78例，圍手術(shù)期平均用藥時(shí)間3.35天，其中術(shù)后未用2例，最長的用藥時(shí)間為14天。II類切口手術(shù)118例，圍手術(shù)期平均用藥時(shí)間為3.59天，其中用藥時(shí)間最短的為1.5天，最長的為11天。

（2）出院帶藥情況：無感染指征出院帶藥2例。2.5其他

（1）術(shù)后切口感染：198例手術(shù)中無一例術(shù)后切口感染，感染率為0%。（2）超過圍手術(shù)期病原菌檢測情況：無1例做病原菌檢測。討論與分析

3.1過分依賴抗菌藥物預(yù)防感染

198例中Ⅰ類切口手術(shù)78例（有33例Ⅰ類切口手術(shù)存在高危因素，有用抗

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生素指征），Ⅱ類切口手術(shù)120例，可是本次檢查只有2例術(shù)后沒有使用抗生素，其他均使用抗生素，圍手術(shù)預(yù)防用藥率為98.98%，臨床科室對濫用抗生素危害認(rèn)識不足，過分依賴抗菌藥物預(yù)防感染。3.2抗菌藥物應(yīng)用指征掌握不嚴(yán)、療程過長

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出：Ⅰ類清潔手術(shù)時(shí)間＜2h，術(shù)前用藥1次即可，除了手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會增加（消化道、呼吸道與女性生殖道手術(shù)）；存在術(shù)后感染的高危因素（高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、免疫功能低下等）；一旦感染后果嚴(yán)重的手術(shù)（顱腦、心臟大血管、門脈高壓癥手術(shù)等）；有異物植入的手術(shù)（人工關(guān)節(jié)、心臟瓣膜置換、血管移植術(shù)等）或術(shù)前已經(jīng)發(fā)生細(xì)菌污染（如開放創(chuàng)傷）時(shí)，可再用一次或數(shù)次到24h，特殊情況可以延長到48h，Ⅱ類切口預(yù)防用藥時(shí)間亦為24h，必要時(shí)延長到48h[1]。

然而本次檢查發(fā)現(xiàn)：術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間偏長，Ⅰ類切口平均用藥3.35天/人，Ⅱ類切口平均用藥3.59天/人，術(shù)后用藥＞48h為54.54%，超過了指導(dǎo)原則規(guī)定的圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)間。圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)間過長，主要原因是臨床醫(yī)師對手術(shù)感染存在憂慮。

3.3抗菌藥物選用不合理

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》結(jié)合38號：圍手術(shù)預(yù)防用藥要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感染等因素，按照《常見手術(shù)預(yù)防抗菌藥物表》中規(guī)定的手術(shù)名稱來合理選擇抗菌藥物，一般選用對G+ 桿菌作用強(qiáng)的，對G-－桿菌兼有作用的一、二代頭孢菌素類抗菌藥物。

本次檢查發(fā)現(xiàn)：預(yù)防用藥有首選β-內(nèi)酰胺+酶抑制制劑、三代頭孢菌素、依替米星、阿奇霉素、替硝唑、奧硝唑等，主要表現(xiàn)為用藥起點(diǎn)較高，價(jià)格昂貴，廣譜。由于手術(shù)切口部位的感染主要是由G+ 桿菌引起，《常見手術(shù)預(yù)防抗菌藥物表》要求使用一二代抗菌藥物，部分手術(shù)可以采用頭孢曲松，而三代頭孢菌素是針對G-桿菌作用強(qiáng)的廣譜抗生素；β-內(nèi)酰胺+酶制劑適用于因產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶而對β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，不用于圍手術(shù)期預(yù)防用藥；氨基糖苷類因具有腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，也不用于圍手術(shù)期預(yù)防用藥；大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是抑制劑，一般也不推薦做圍手術(shù)期用藥；對于頭孢菌素過敏時(shí)針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對G-桿菌科選用氨曲南。3.3抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)

預(yù)防用藥的給藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，因?yàn)樽钚枰峁┍Ｗo(hù)的時(shí)間是術(shù)后的最初3 h，即在細(xì)菌定植發(fā)生之前，因此抗菌藥物必須在手術(shù)前給予，即術(shù)前0.5～2h內(nèi)給藥或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度；手術(shù)時(shí)間＞3h，或失血量＞1500ml，可術(shù)中給予第 3 / 4

2劑，以保證在整個(gè)手術(shù)期間切口部位有充分的有效濃度，使病原菌不能定植和引起感染[2]。本次檢查發(fā)現(xiàn)：198例中術(shù)前30分鐘未用抗生素有16例；手術(shù)＞3h，術(shù)中未追加1例。說明還有部分醫(yī)生沒有意識到把握預(yù)防性給藥時(shí)機(jī)的重要性。3.5聯(lián)合用藥

根據(jù)《指導(dǎo)原則》圍手術(shù)期用藥應(yīng)以單一用藥為主，對于單一藥物不能有效控制的混合感染，可以聯(lián)用，但必須有明確的指征。本次檢查發(fā)現(xiàn)：外科闌尾手術(shù)和婦科經(jīng)陰道的手術(shù)多采用聯(lián)合用藥，主要以甲硝唑+頭孢菌素類聯(lián)用（預(yù)防厭氧菌選擇替硝唑、奧硝唑有7例），聯(lián)合預(yù)防用藥率為35.35%。甲硝唑?qū)傧趸溥蝾惪咕幬?，對大多?shù)厭氧菌具有強(qiáng)大抗菌作用，而且目前外科感染的致病菌以革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主[3]，因而該類藥與抗生素聯(lián)用可擴(kuò)大抗感染范圍和增強(qiáng)抗菌作用，提高療效，其聯(lián)用是合理的。

4.結(jié)論

本次調(diào)查可見我院手術(shù)科室圍手術(shù)期預(yù)防用藥基本符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，還存在一些問題。針對這些問題，應(yīng)繼續(xù)加大力度對臨床進(jìn)行抗菌藥物規(guī)范使用的宣傳，召開課題研討，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，通過行政干預(yù)，促進(jìn)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物更加合理，減少或避免抗菌藥物的各種不良反應(yīng)及耐藥性的產(chǎn)生，以達(dá)到安全、有效的目的。

參考文獻(xiàn)

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第五篇：抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南

抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會 中華外科雜志編輯委員會

感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥。正確預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于減少手術(shù)部位感染。

一、手術(shù)部位感染(surgical sitei infection，SSI)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

SSI是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI約占全部醫(yī)院感染的1 5％，占外科病人醫(yī)院感染的3 5％-40％。SSI的概念比“傷口感染”要寬，因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1．切口淺部感染：術(shù)后3 O天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)切口淺層有膿性分泌物；(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌：

(3)具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放；

(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染?？p線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。

2．切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)從切口深部流出膿液；

(2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38~C，局部疼痛或壓痛；(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫：

(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。

感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)診斷為深部感染 3．器官/感染：術(shù)后3 0天內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：(1)放臵于器官／腔隙的引流管有膿性引流物：（2)器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌：

(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。

一、手術(shù)切口的分類

SSI的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類： I類清潔切口、II類可能污染的切口及III類污染切口。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術(shù)切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類(其中II+III類相當(dāng)于原來的II類）

按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)，清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為2 0％，嚴(yán)重污染-感染切口為40％。確切分類一般在手術(shù)后作出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測，作為決定是否須要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。

三、手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)

最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SS I的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

四、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證

抗生素對SS I的預(yù)防作用無可臵疑，但并非所有手術(shù)都需要。一般的I類即清潔切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于II類即清潔－染切口及部分污染較輕的III類切口手術(shù)。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類切口及Ⅳ類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是：(1)II類清潔～污染切口及部分III類(污染)切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；(2)使用人工材料或人工裝臵的手術(shù)，如心臟人工瓣膜臵換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)臵換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)；(3)清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；(4)病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。

此外，經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSI發(fā)病率異常增高時(shí)，除追究原因外應(yīng)針對性預(yù)防用藥。

五、預(yù)防用抗生素的選擇 選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價(jià)格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。表2所列藥物可供選藥時(shí)參考，但不同地區(qū)和醫(yī)院SSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，選擇預(yù)防藥物時(shí)應(yīng)充分考慮各自的特點(diǎn)。

預(yù)防用藥選擇

頭頸外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定、經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 頭孢唑啉(或頭孢拉定)+甲硝唑 心臟手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛 神經(jīng)外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松 血管外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定

乳房手術(shù)，頭孢唑啉或頭孢拉定

腹外疝手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定

應(yīng)用植入物或假體的手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛

骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬）頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋辛 關(guān)節(jié)臵換

胸外科手術(shù)(食管、肺)頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭孢曲松

胃十二指腸手術(shù) 頭孢呋辛；頭孢美唑

膽道手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦

闌尾手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢噻肟；+甲硝唑

結(jié)、直腸手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑 泌尿外科手術(shù) 頭孢呋辛；環(huán)丙沙星

婦產(chǎn)科手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑

病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時(shí)，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用。氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。但因其價(jià)廉易得，在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，仍有一定的實(shí)用價(jià)值。萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，例如已證明有MRSA所致的SSI流行時(shí)。喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效。

下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外。術(shù)前一日要分次口、服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。

六、預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法

1.給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時(shí))開始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC 90)。不應(yīng)在病房應(yīng)召給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥。

2.應(yīng)靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度。

3.血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2h，因此，如手術(shù)延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。如果選用半衰期長達(dá)7～8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。

4.一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時(shí)，可再用一次或數(shù)次到24h，特殊情況可以延長到48h。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的，并不能進(jìn)一步降低SS工發(fā)生率。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。

七、預(yù)防SS工的其他措施

尚有較多因素能影響SS工發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防措施： 1.盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會

2.做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等

3.傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SS工的機(jī)會。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(shí)(如開顱手術(shù))，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛。

4.嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。

5.可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長時(shí)間放臵引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指證。

6.局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預(yù)防效果，不予提倡