第一篇：圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理規(guī)定

圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理規(guī)定

第一章 總 則

第一條 為加強(qiáng)我院圍手術(shù)期（含介入診療）預(yù)防性使用抗菌藥物（以下簡(jiǎn)稱(chēng)預(yù)防用藥）的管理，促進(jìn)合理用藥，減少細(xì)菌耐藥，依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》等制定本規(guī)定。

第二條 圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的感染。

第三條 手術(shù)部位感染最常見(jiàn)的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來(lái)自患者本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽(yáng)性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開(kāi)胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類(lèi)桿菌)，它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

第四條 本規(guī)定供所有手術(shù)和介入診療預(yù)防用藥工作相關(guān)的醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員遵照?qǐng)?zhí)行。

第五條 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)圍手術(shù)期和介入診療預(yù)防用藥相關(guān)的培訓(xùn)、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、管理等工作，確保本規(guī)定貫徹落實(shí)。

第六條 圍手術(shù)期和介入診療預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。

第七條 預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格的無(wú)菌操作，醫(yī)院相關(guān)部門(mén)、科室及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》做好感染預(yù)防控制工作。

第二章 預(yù)防用藥的適應(yīng)證

第八條 清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷、也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無(wú)污染，如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥。 

一、手術(shù)范圍大，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)，污染機(jī)會(huì)增多者；

二、手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者：如顱內(nèi)手術(shù)、心臟手術(shù)等；

三、異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放臵、人工關(guān)節(jié)臵換等，腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)不包括在內(nèi)； 

四、存在感染相關(guān)高危因素者，高危因素包括：年齡超過(guò)70歲、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下，如艾滋病患者、惡性腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者等、營(yíng)養(yǎng)不良等。

第九條 清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道手術(shù)，上、下消化道手術(shù)，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用藥。

第十條 污染手術(shù)，由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)，此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用藥。

第十一條 術(shù)前已經(jīng)存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切開(kāi)引流術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬于治療性應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。

第十二條 經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)或手術(shù)室內(nèi)某種致病

菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高時(shí)，除應(yīng)針對(duì)性預(yù)防用藥外，還應(yīng)積極調(diào)查和處理感染原因。

第三章 預(yù)防用藥的選擇

第十三條 選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)部位的常見(jiàn)病原菌、患者的病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜與抗菌活性、抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)和抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、安全、價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物，頭孢菌素為首選，常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物見(jiàn)附表。

第十四條 下消化道手術(shù)除預(yù)防用藥外，術(shù)前一日要分次口服很少被吸收的腸道抗菌藥物如慶大霉素，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。

第十五條 對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時(shí)可聯(lián)合使用。

第十六條

在甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高時(shí)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜臵換、永久性心臟起搏器臵入、人工關(guān)節(jié)臵換等，也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。

第四章 預(yù)防用藥的方法

第十七條 嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時(shí)機(jī)，一般應(yīng)于切開(kāi)皮膚（或粘膜）前0.5－2小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)時(shí)在手術(shù)室開(kāi)始給

第1劑抗菌藥物，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC90)。萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)在術(shù)前1－2小時(shí)給藥在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前滴完。剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)在鉗夾臍帶后立即給藥。

第十八條 預(yù)防用藥宜靜脈滴注，溶媒體積≤100ml，對(duì)沒(méi)有禁忌癥的患者，一般應(yīng)30分鐘滴完以達(dá)到有效濃度?？肆置顾亍⒓紫踹?、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等用法按藥品說(shuō)明書(shū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十九條 血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過(guò)程。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，若手術(shù)時(shí)間≥3小時(shí)，或失血量≥1500ml，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次，選擇半衰期長(zhǎng)的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無(wú)須補(bǔ)充給藥。

第二十條，一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開(kāi)放性創(chuàng)傷)時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24h，特殊情況可延長(zhǎng)至48h。其中，清潔手術(shù)和介入治療預(yù)防用藥時(shí)間應(yīng)≤24小時(shí)，污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)至3-7天。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。

第五章 監(jiān)督管理

第二十一條 嚴(yán)格控制新上市的、限制性使用和特殊

使用抗菌藥物用于預(yù)防用藥。

第二十二條 對(duì)于有特殊病理、生理狀況的患者，預(yù)防用藥應(yīng)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說(shuō)明書(shū)等規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條 術(shù)后如發(fā)生手術(shù)部位感染屬治療性用藥,應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本送病原學(xué)檢驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感藥物進(jìn)行治療。病程記錄中應(yīng)注明使用抗菌藥物的目的是“預(yù)防”還是“治療”不能寫(xiě)成“對(duì)癥”、“抗炎”等。

第二十四條 加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，抗菌藥物管理工作組定期組織專(zhuān)家，結(jié)合細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況，對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種進(jìn)行分析評(píng)估，并根據(jù)耐藥病原菌的分布及其耐藥狀況，調(diào)整預(yù)防用藥的品種，及時(shí)通報(bào)。

第二十五條 抗菌藥物管理工作組會(huì)同處方管理組每月對(duì)預(yù)防用藥實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。

一、甲狀腺等12種手術(shù)預(yù)防用藥，按病種隨機(jī)抽取病例10份，不足10份的病種全部抽樣，進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

二、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)等其他清潔手術(shù)和介入診療預(yù)防用藥，按科室隨機(jī)抽取病例10份，不足10份的病種全部抽樣，進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

三、清潔，污染和污染手術(shù)預(yù)防用藥，按科室隨機(jī)抽取病例10份，不足10份的病種全部抽樣，進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

第二十六條 點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)通報(bào)至相關(guān)臨床科室和當(dāng)事人，由所在科室和當(dāng)事人簽收，科室對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行書(shū)面意見(jiàn)反饋并提出整改意見(jiàn)。同時(shí)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果報(bào)院藥事會(huì)、紀(jì)委、黨辦、人事處、財(cái)務(wù)科等并在行政例會(huì)和內(nèi)網(wǎng)公示。

第二十七條 醫(yī)院將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效考核、年度醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和人事考核等。院紀(jì)委參照“加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、確?；颊甙踩?xiàng)舉措”中“武勝縣中醫(yī)醫(yī)院用藥控制管理辦法”對(duì)預(yù)防用藥不合理的科室、治療組長(zhǎng)和當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行警示和處罰，黨辦和人事處在年終醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人事考核和其他評(píng)比時(shí)，對(duì)于一年中有2次預(yù)防用藥不合理率≥50%的科室、3次預(yù)防用藥不合理的個(gè)人不予評(píng)先評(píng)優(yōu)和晉升。

第二十八條 對(duì)出現(xiàn)2次預(yù)防用藥不合理且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，并針對(duì)性跟蹤點(diǎn)評(píng)，如出現(xiàn)第3次預(yù)防用藥不合理且無(wú)正當(dāng)理由的則暫停其抗菌藥物處方權(quán)3個(gè)月，并進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理再培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，恢復(fù)其相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)，恢復(fù)處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次及以上預(yù)防用藥不合理且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核

抗菌藥物用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。

第二十九條 財(cái)務(wù)科根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果計(jì)發(fā)績(jī)效工資。

第六章 附 則

第三十條 本規(guī)定由院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。

第三十一條 本規(guī)定自發(fā)布之日起實(shí)施。

二0一二年八月十五日

第二篇：圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用制度

冕寧漫水灣友松醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用

一、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。

1.清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2.清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。4.外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。

二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用注意事項(xiàng)

1．給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。2．單次劑量：嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)，如藥品說(shuō)明書(shū)沒(méi)有說(shuō)明具體劑量均按照一般感染的治療量給藥，例如頭孢呋辛說(shuō)明書(shū)：1)一般用法，一次0.75—1.5g，q8h；2）嚴(yán)重感染或罕見(jiàn)敏感菌引起的感染，3）1.5g，q6h；4）腦膜炎，每8小時(shí)不超過(guò)3g,。當(dāng)我們選擇作為預(yù)防感染時(shí)按照1)一般用法，一次0.75—1.5g。具體劑量根據(jù)患者的情況（如體重）決定。

3．注意溶媒的選擇：部分頭孢類(lèi)抗生素的水溶液在pH值6-7時(shí)最穩(wěn)定，酸性或堿性水溶液中均可加速其水解，葡萄糖注射液pH為3.2～5.5，且葡萄糖是一種具有還原性的糖，選用葡萄糖做溶媒能促進(jìn)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素水解，且其在pH 3.6的溶液中l(wèi)h抗菌效價(jià)損失10％左右，故不宜選用。應(yīng)選用0.9％氯化鈉注射液或復(fù)方氯化鈉注射液，盡量在短時(shí)間(50～60min)內(nèi)注射完。溶媒量要適量，例如對(duì)頭孢類(lèi)藥物過(guò)敏患者在針對(duì)G+選用克林霉素時(shí)，說(shuō)明書(shū)有明確規(guī)定每600mg用100—200ml；針對(duì)G-選用氨曲南時(shí)，說(shuō)明書(shū)明確規(guī)定每1g至少加入100ml生理鹽水或葡萄糖注射液中。

4．不要隨意更換藥品：盡量使用初選藥物，如果更換將導(dǎo)致初選藥起不到到效果，更換的藥物起不到預(yù)防用藥的作用，據(jù)很多資料顯示，術(shù)后預(yù)防用藥和整個(gè)圍手術(shù)期不用藥物，發(fā)生感染的幾率相差不大。5．聯(lián)合用藥：大多無(wú)需聯(lián)合用藥。硝基咪唑類(lèi)抗菌藥物雖然有較好的抗厭氧菌作用，但并非所有的手術(shù)部位感染都有厭氧菌參與，只有涉及口腔、下消化道、陰道感染的手術(shù)，才需要使用這類(lèi)藥物如甲硝唑。

6.某些抗菌藥物雖然歸為二代頭孢，但是不能作為預(yù)防用藥，如頭孢西丁，很多資料歸為二代頭孢，但是此藥本身為頭霉素類(lèi)藥物，是不能作為切口預(yù)防用藥。

三、附：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部

004km.cn

2009-03-25 18:19:13 ________________________________________

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)）下發(fā)以來(lái)，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)、貫徹落實(shí)，取得了一定的成效，部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用比例有所下降，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用進(jìn)一步規(guī)范。為繼續(xù)推進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，根據(jù)2008全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，現(xiàn)就抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、以嚴(yán)格控制Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過(guò)度依賴(lài)抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》（見(jiàn)附件）選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實(shí)際需要，合理使用其他抗菌藥物。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類(lèi)藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類(lèi)藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類(lèi)藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。

三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。

根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)情況，以下藥物作為“特殊使用”類(lèi)別管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類(lèi)別抗菌藥物品種。

（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；

（二）碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；

（三）多肽類(lèi)與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替KAO拉寧、利奈唑胺等；

（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等?！疤厥馐褂谩笨咕幬镯毥?jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

四、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。

（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。

（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。

（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。

我部將根據(jù)全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，適時(shí)對(duì)全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理進(jìn)行調(diào)整。各級(jí)地方衛(wèi)生行政部門(mén)要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用工作的管理，逐步建立、健全本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)管理體系，開(kāi)展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作，保證《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的落實(shí)。我部于2008年3月24日印發(fā)的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)）同時(shí)廢止。

附件：常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)名稱(chēng)

抗菌藥物選擇

顱腦手術(shù)

第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松 頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)

第一代頭孢菌素

經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)

第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑

乳腺手術(shù)

第一代頭孢菌素

周?chē)芡饪剖中g(shù)

第一、二代頭孢菌素 腹外疝手術(shù)

第一代頭孢菌素

胃十二指腸手術(shù)

第一、二代頭孢菌素

闌尾手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑

肝膽系統(tǒng)手術(shù)

第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦

胸外科手術(shù)(食管、肺)

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 心臟大血管手術(shù)

第一、二代頭孢菌素 泌尿外科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星 一般骨科手術(shù)

第一代頭孢菌素

應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

婦科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑

剖宮產(chǎn)

第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。

4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。

第三篇：四川省圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則(試行)

四川省藥事管理質(zhì)量控制中心

川藥事質(zhì)控2017-03

四川省圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則（試行）

為繼續(xù)促進(jìn)圍手術(shù)期抗菌藥物的臨床合理使用，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》結(jié)合四川省實(shí)際情況，四川省藥事管理質(zhì)量控制中心進(jìn)一步細(xì)化了圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的原則，制定了本實(shí)施細(xì)則，以利于推進(jìn)抗菌藥物臨床合理使用工作。

一、預(yù)防用藥目的 主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。

二、預(yù)防用藥原則

抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)、精細(xì)的無(wú)菌操作和手術(shù)技巧，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。對(duì)于擇期手術(shù)患者，一般術(shù)前住院日≤3天。

1.清潔手術(shù)（Ⅰ類(lèi)切口）：手術(shù)臟器為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防性使用抗菌藥物。

但Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡（≥70歲）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素、獲得性免疫缺陷疾病等）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。

2.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類(lèi)切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類(lèi)手術(shù)一般需預(yù)防用抗菌藥物。

3.污染手術(shù)（Ⅲ類(lèi)切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

4.污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類(lèi)切口）：在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇。

三、抗菌藥物品種選擇

1.根據(jù)手術(shù)切口類(lèi)別、可能的污染菌種類(lèi)及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。

2.選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。

3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。

4.有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑林，故第一代頭孢菌素應(yīng)首選頭孢唑林；有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛，故第二代頭孢菌素應(yīng)首選頭孢呋辛。不應(yīng)選用青霉素類(lèi)作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。因?yàn)槌四兔盖嗝顾兀ㄈ纾罕竭蛭髁?、氯唑西林等）外，其它青霉素（如：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等廣譜青霉素）會(huì)因?yàn)槠咸亚蚓a(chǎn)生的青霉素酶而水解，從而產(chǎn)生耐藥。

也不應(yīng)選用包括加酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物（如：頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）在內(nèi)的廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

不能選用碳青霉烯類(lèi)（如：亞胺培南/西司他丁、美羅培南等）、惡唑烷酮類(lèi)(如：利奈唑胺）、甘氨酰環(huán)素類(lèi)（如：替加環(huán)素）抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

5.當(dāng)一種頭孢菌素皮試陽(yáng)性后，可選用另一種頭孢菌素進(jìn)行皮試，若仍為陽(yáng)性者，可選用克林霉素（針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌）、氨曲南（針對(duì)革蘭陰性菌）、氨基糖苷類(lèi)（針對(duì)革蘭陰性菌）、磷霉素（針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌)。應(yīng)注意磷霉素注射制劑禁用于5歲以下小兒。注意部分患者皮試陽(yáng)性可能由消毒劑皮膚消毒所致，應(yīng)與藥物引起的皮試陽(yáng)性相區(qū)別；若懷疑為消毒劑所致的陽(yáng)性，應(yīng)在另一前臂用生理鹽水做對(duì)照試驗(yàn)。

6.對(duì)于有高危因素的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)，僅在有證據(jù)證明本科室MRSA流行時(shí)，才能選用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素。

7.選用氨基糖苷類(lèi)藥物的注意事項(xiàng)：(1)氨基糖苷類(lèi)的任何品種均具有腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時(shí)，須及時(shí)停藥。需注意局部用藥時(shí)亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng)。(2)腎功能減退患者應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)藥物時(shí)，需根據(jù)其腎功能減退程度調(diào)整給藥方案（如：減量給藥）,實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。(3)新生兒應(yīng)盡量避免使用本類(lèi)藥物。嬰幼兒、老年、妊娠期、哺乳期患者應(yīng)慎用該類(lèi)藥物。

8.我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥率高，氟喹諾酮類(lèi)作為預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。

9.常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見(jiàn)附表1：《四川省圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇》。

10.無(wú)需預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)和介入治療，見(jiàn)附表2：《四川省圍手術(shù)期無(wú)需預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)和介入治療》。應(yīng)注意無(wú)需預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)和介入治療并不僅限于附表2。

四、給藥方案

1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈滴注。需要術(shù)前腸道準(zhǔn)備的手術(shù)可口服給藥；對(duì)于眼科手術(shù)的術(shù)前預(yù)防用藥應(yīng)局部應(yīng)用，無(wú)需靜脈滴注。不建議術(shù)中抗菌藥物灌洗，如腹腔灌洗、深部組織或皮下組織灌洗等。

2.給藥時(shí)機(jī)：靜脈滴注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5?1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。剖宮產(chǎn)于切皮前或斷臍時(shí)靜脈滴注給藥。

腸道準(zhǔn)備的時(shí)機(jī)及眼科局部預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)均為不超過(guò)術(shù)前24小時(shí)給藥。急診手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物須在術(shù)前及時(shí)給藥，應(yīng)避免術(shù)后才開(kāi)始預(yù)防性用藥。

3.滴注時(shí)間：β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物應(yīng)在20?30分鐘內(nèi)滴注完畢。0.6g克林霉素滴注時(shí)間應(yīng)大于30分鐘。磷霉素滴注時(shí)間應(yīng)在1?2小時(shí)以上。萬(wàn)古霉素、環(huán)丙沙星滴注時(shí)間均應(yīng)大于60分鐘；由于萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類(lèi)等需滴注較長(zhǎng)時(shí)間，因此應(yīng)在手術(shù)前1?2小時(shí)開(kāi)始給藥。

4.預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。

(1)一般手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。

(2)使用時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物（頭孢曲松除外）作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次；若手術(shù)時(shí)間超過(guò)6小時(shí)，術(shù)中應(yīng)追加第二次，但應(yīng)注意當(dāng)日使用的抗菌藥物總劑量不應(yīng)超過(guò)說(shuō)明書(shū)的最大日劑量。

(3)清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。所有手術(shù)的高危因素只是預(yù)防用藥的依據(jù)，而非延長(zhǎng)預(yù)防用藥時(shí)間的依據(jù)。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。

5.侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，我國(guó)亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國(guó)際有關(guān)指南推薦和國(guó)內(nèi)專(zhuān)家的意見(jiàn)，對(duì)部分常見(jiàn)特殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議。侵入性診療操作若必須預(yù)防性使用抗菌藥物，則預(yù)防用藥時(shí)機(jī)也應(yīng)遵循外科圍手術(shù)期的規(guī)定，應(yīng)在術(shù)前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥。“無(wú)需預(yù)防性使用抗菌藥物的介入治療名稱(chēng)”詳見(jiàn)附表2，應(yīng)注意無(wú)需預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)和介入治療并不僅限于附表2。

附表1：《四川省圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇》 附表2：《四川省圍手術(shù)期無(wú)需預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)和介入治療》日期： 2017年12月21日6

第四篇：圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南

感染是最常見(jiàn)的手術(shù)后并發(fā)癥,抗菌藥物在圍手術(shù)期的正確預(yù)防性應(yīng)用有助于減少手術(shù)部位的感染。

一、手術(shù)部位感染(surgical site infection, SS I)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)SS I的定義

SS I是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染,如切口感染、腦膿腫、腹膜炎等。SS I約占全部醫(yī)院感染的15%,占外科患者醫(yī)院感染的35% ～40%。SS I的概念比“傷口感染”要寬,因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體,因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期,但與手術(shù)操作沒(méi)有直接關(guān)系的感染,如肺炎、尿路感染等。(二)SS I的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.切口淺部感染:術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染,并至少具備下述情況之一者:(1)切口淺層有膿性分泌物;(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌;(3)具有下列癥狀之一:疼痛或壓痛,局部紅、腫、熱,醫(yī)師將切口開(kāi)放;(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染?？p線膿點(diǎn)及戳孔周?chē)蟹置谖锊涣袨镾S I。2.切口深部感染:術(shù)后30 d內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染,并至少具備下述情況之一者:(1)從切口深部流出膿液;(2)切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi),細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性且具備下列癥狀體征之一:體溫> 38℃,局部疼痛或壓痛;(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。感染同時(shí)累及切口淺部及深部者,應(yīng)診斷為深部感染。

3.器官/腔隙感染:術(shù)后30 d內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理,并至少具備以下情況之一者:(1)放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物;(2)器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌;(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙 1 有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染。

二、手術(shù)切口的分類(lèi)

SS I的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類(lèi): Ⅰ類(lèi)清潔切口、Ⅱ類(lèi)可能污染的切口及Ⅲ類(lèi)污染切口。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種分類(lèi)方法不夠完善。為了更好地評(píng)估手術(shù)切口的污染情況, 目前普遍將切口分為4類(lèi)按上述方法分類(lèi),不同切口的感染率有顯著不同:據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì),清潔切口感染發(fā)生率為1%,清潔2污染切口為7%,污染切口為20%,嚴(yán)重污染2感染切口為40%。確切分類(lèi)一般在手術(shù)后做出,但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè),作為決定是否需要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。

三、SS I的細(xì)菌學(xué)

最常見(jiàn)的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌),其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SS I的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的,大多數(shù)是內(nèi)源性的,即來(lái)自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽(yáng)性球菌,但在會(huì)陰及腹股溝區(qū),皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開(kāi)胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí),典型的SS I致病菌是革蘭陰性腸道桿菌,在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類(lèi)桿菌),它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位,手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

四、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證

抗生素對(duì)SS I的預(yù)防作用無(wú)可置疑,但并非所有手術(shù)都需要。一般的Ⅰ類(lèi)即清潔切口手術(shù), 如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù),無(wú)人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等,大多無(wú)需使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于Ⅱ類(lèi)即清潔2污染切口及部分污染較輕的Ⅲ類(lèi)切口手術(shù)。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)Ⅲ類(lèi)切口及Ⅳ類(lèi)切口手術(shù)(如陳舊開(kāi)放創(chuàng)傷、消化道穿孔等),以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染,例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等,應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物,不屬于預(yù)防用藥范疇。預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是:(1)Ⅱ類(lèi)(清潔2污染)切口及部分Ⅲ類(lèi)(污染)切口手術(shù), 主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開(kāi)始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù);(2)使用人工材料或人工裝置的手術(shù),如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù);(3)清潔大手術(shù), 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng), 創(chuàng)傷較大, 或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者,如開(kāi)顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;(4)患者有感染高危因素如高齡(> 70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等。

此外,經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SS I發(fā)病率異常增高時(shí),除追究原因外應(yīng)針對(duì)性預(yù)防用藥。

五、預(yù)防用抗生素的選擇

選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類(lèi)的常見(jiàn)病原菌、切口類(lèi)別和患者有無(wú)易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù),主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù),主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌,則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛,復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染, 須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù),可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦,或哌拉西林。表2所列藥物可供選藥時(shí)參考,但不同地區(qū)和醫(yī)院SS I 3 病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異,選擇預(yù)防藥物時(shí)應(yīng)充分考慮各自的特點(diǎn)。

患者對(duì)青霉素過(guò)敏不宜使用頭孢菌素時(shí), 針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素,針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南,大多二者聯(lián)合應(yīng)用。氨基糖甙類(lèi)抗生素具有耳、腎毒性,不是理想的預(yù)防藥物。但因其價(jià)廉易得,在我國(guó)耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院,在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下,仍有一定的實(shí)用價(jià)值。萬(wàn)古霉素一般不作預(yù)防用藥,除非有特殊適應(yīng)證,例如已證明有MRSA所致的SS I流行時(shí)。喹諾酮類(lèi)由于其在國(guó)內(nèi)的濫用,革蘭陰性桿菌耐藥率高,一般不宜用作預(yù)防,除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效。

下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外,術(shù)前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素),并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。

六、預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法

1.給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵, 應(yīng)在切開(kāi)皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時(shí))開(kāi)始給藥,以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>M IC 90)。不應(yīng)在病房給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥。

2.應(yīng)靜脈給藥, 30 m in內(nèi)滴完, 不宜放在大瓶液體內(nèi)緩慢滴入,否則達(dá)不到有效濃度。

3.血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過(guò)程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2 h,因此,如手術(shù)延長(zhǎng)到3 h以上, 或失血量超過(guò)1500 m l , 應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量,必要時(shí)還可用第三次。如果選用半衰期長(zhǎng)達(dá)7～8 h的頭孢曲松,則無(wú)須追加劑量。

4.一般應(yīng)短程使用,擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素,或應(yīng)用人工植入物,或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開(kāi)放性創(chuàng)傷)時(shí),可再用一次或數(shù)次到24 h,特殊情況可以延長(zhǎng)到48 h。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒(méi)有必要的,并不能進(jìn)一步降低SS I發(fā)生率。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染,手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。

七、預(yù)防SS I的其他措施

尚有較多因素能影響SS I發(fā)生率,須采取以下綜合預(yù)防措施。

1.盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間,減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于患者的機(jī)會(huì)。2.做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作, 使患者處于最佳狀態(tài), 如控制糖尿病、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。

3.傳統(tǒng)的術(shù)前1 d剃毛已被證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會(huì)在表皮創(chuàng)面上定植,成倍地增加SS I的機(jī)會(huì)。在毛發(fā)稀疏部位無(wú)需剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動(dòng)剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(shí)(如開(kāi)顱手術(shù)), 應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛。

4.嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無(wú)菌原則,細(xì)致操作,愛(ài)護(hù)組織,徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。

5.可放可不放的引流物盡量不放,能用密閉式引流的不用開(kāi)放式引流,不起作用的引流物盡早拔除。長(zhǎng)時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征。

6.局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌,但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無(wú)確切預(yù)防效果,不予提倡。

第五篇：《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》

《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》

概述

近年來(lái)，抗菌藥物在預(yù)防細(xì)菌感染、治療感染性疾病、降低病死率方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，然而在抗菌藥物臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)增的同時(shí)，細(xì)菌對(duì)藥物的耐藥性及藥物臨床應(yīng)用的安全性問(wèn)題日益突出，已成為社會(huì)廣泛關(guān)注的話題。

1、外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的及意義

抗菌藥物在外科領(lǐng)域預(yù)防性應(yīng)用是指給予擇期手術(shù)的病人預(yù)防性使用某種抗菌藥物，此病人不應(yīng)有潛在的炎癥或感染，預(yù)防性用藥的主要目的是抑制細(xì)菌對(duì)手術(shù)野的污染或感染。換言之，是適時(shí)的抑制初次接種的微生物定植、繁殖和擴(kuò)散，降低術(shù)后感染并發(fā)癥。臨床對(duì)照試驗(yàn)已證實(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可降低術(shù)后感染的發(fā)生，因而可減少發(fā)病率、住院時(shí)間、抗菌藥物的使用，并可減少膿毒血癥的死亡率。

2、抗菌藥物合理使用相關(guān)政策

為促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，自2004年起，衛(wèi)生部先后頒發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào)）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）等法規(guī)文件，其中都涉及到圍手術(shù)期預(yù)防用藥的問(wèn)題。

3、圍手術(shù)期抗菌藥物的使用

（1）手術(shù)部位感染（SSI）的細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)

SSI最常見(jiàn)的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次是腸道桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，但以?xún)?nèi)源性為主，即來(lái)自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。其中，皮膚攜帶的致病菌大多為革蘭陽(yáng)性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道切開(kāi)手術(shù)中，SSI典型的致病菌為革蘭陰性腸道桿菌，同時(shí)，在結(jié)直腸和陰道，還存有厭氧菌（主要為脆弱類(lèi)桿菌），它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

（2）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證

一般的I類(lèi)（清潔）切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無(wú)人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無(wú)須使用抗生素。僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、人工血管移植術(shù)、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）病人有感染高危因素，如高齡（>70歲）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。

II類(lèi)（清潔－污染）切口及部分污染較輕的III類(lèi)（污染）切口手術(shù)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的主要適應(yīng)證。

已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類(lèi)（污染）切口及IV類(lèi)（嚴(yán)重污染-感染）切口手術(shù)(如陳舊開(kāi)放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，屬于抗菌藥物治療的范疇，不屬于預(yù)防用藥范疇。

（3）預(yù)防用抗菌藥物的選擇

選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的常見(jiàn)病原菌、切口類(lèi)別以及患者有無(wú)易感因素等情況綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定（殺菌劑而非抑菌劑）、安全、價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物，如：頭孢菌素等。

對(duì)于各類(lèi)手術(shù)，預(yù)防用抗菌藥物選擇如下：

①進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，大多使用第二代頭孢菌素，如：頭孢呋辛等。對(duì)于復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)則可用第三代頭孢菌素，如：頭孢曲松、頭孢噻肟等。

②下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)，多有厭氧菌污染，用藥時(shí)應(yīng)覆蓋厭氧菌，一般為：在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。

③ 肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。

預(yù)防用抗菌藥物選擇的注意要點(diǎn)如下：

① 患者對(duì)青霉素過(guò)敏不宜使用頭孢菌素時(shí)，針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用。

② 氨基糖苷類(lèi)抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。但因其價(jià)廉易得，在我國(guó)耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，仍有一定的實(shí)用價(jià)值。

③ 萬(wàn)古霉素一般不作預(yù)防用藥，除有特殊適應(yīng)證，如：已證明有MRSA所致的SSI流行時(shí)。④ 喹諾酮類(lèi)由于其在國(guó)內(nèi)的濫用，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效。

⑤ 對(duì)于下消化道手術(shù)，除術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物外，術(shù)前一日需分次口服腸道不吸收或少吸收的抗菌藥物（如：新霉素、慶大霉素、紅霉素等），配合口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。