第一篇：目標(biāo)管理責(zé)任狀檢驗室文檔

廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會醫(yī)院創(chuàng)三甲目標(biāo)管理責(zé)任狀 根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則》的要求和醫(yī)院

“2010年度成功創(chuàng)建三甲醫(yī)院”的要求，創(chuàng)建工作已成為我院今年的中心工作，各科室須將此項工作列為重點提上工作日程。希望各科室嚴(yán)格按照《創(chuàng)三甲醫(yī)院綜合目標(biāo)管理責(zé)任書》的要求，狠抓落實，圓滿完成責(zé)任目標(biāo)（詳見目標(biāo)管理責(zé)任書），確保醫(yī)院和科室順利通過本次評審。

院長（簽字）： 目標(biāo)責(zé)任人（簽字）：字）：

年 月 日 年 月 日 廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會醫(yī)院創(chuàng)三甲目標(biāo)管理責(zé)任書 醫(yī)院總目標(biāo)任務(wù)：2010年度通過廣西壯族自治區(qū)評審委員會“三甲”醫(yī)院的評審驗收。

科室目標(biāo)任務(wù)：科室全員參與，確保在創(chuàng)建過程中及評審期間，本科室無、倒扣分和一票否決事件及影響醫(yī)院、科室評審的事件發(fā)生。

主要指標(biāo)：

1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

2、.加強臨床實驗室建設(shè)和管理，規(guī)范臨床實驗室執(zhí)業(yè)行為，有臨床實驗室生物安全程序和制度，并有效執(zhí)行，能保證人員（工作人員、患者及來訪人員）的生物安全，標(biāo)本不脫離生物安全控制。

3、臨床實驗室應(yīng)有臨床檢驗結(jié)果的解釋和咨詢服務(wù)、參與臨床查房或病例討論、聯(lián)系臨床和征求臨床意見的規(guī)定和記錄）。

4、實驗室面積大于1000平方米，布局符合生物安全要求，明確劃分工作區(qū)、生活區(qū)，污染區(qū)、清潔區(qū)，實驗室流程符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

5、按衛(wèi)生部規(guī)定項目方法開展臨床檢驗工作（<醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄>），不得開展衛(wèi)生部規(guī)定的淘汰項目和檢驗方法；特殊實驗室(如分子生物學(xué)實驗室、HIV初篩實驗室、結(jié)核檢測實驗室)應(yīng)按國家規(guī)定取得審批許可方可開展檢測，操作人員應(yīng)持證上崗。

6、應(yīng)配備至少以下儀器：血細(xì)胞計數(shù)儀、血氣分析儀、全自動生化分析儀、尿沉渣分析儀、微生物鑒定和藥敏分析儀、自動凝血分析儀；酶標(biāo)儀、特定蛋白分析儀、化學(xué)發(fā)光分析儀、自動血培養(yǎng)儀、流式細(xì)胞分析儀，PCR擴增儀等。

7、能提供屬于收費范圍的全部檢驗項目。

8、能提供24小時急診檢驗服務(wù)。急診檢驗應(yīng)優(yōu)先進行即刻報告，門急診三大常規(guī)檢驗30分鐘內(nèi)發(fā)報告。

9、落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。開展床邊檢驗項目必須遵循《自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)床邊檢驗質(zhì)量管理規(guī)范》，并進行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。

10、檢驗科應(yīng)使用LIS系統(tǒng)進行管理，檢驗報告單格式內(nèi)容應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》要求。檢驗報告單應(yīng)實行雙簽字制度，由業(yè)務(wù)能力較高的人員審核。檢驗報告應(yīng)及時。定期全面評估檢驗速度與質(zhì)量的關(guān)系。

11、檢驗報告單發(fā)放應(yīng)注意保護病人隱私。診斷性臨床檢驗報告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。

12、制定并實施“危急值報告”制度。

13、醫(yī)院和檢驗部門應(yīng)對檢驗項目和方法的合法性、檢驗項目及報告時間、急診和危急2 值報告項目設(shè)置進行定期審核和研討。

14、應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護規(guī)程。定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。

15、由科主任擔(dān)任科室質(zhì)控小組的組長，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作；每月進行一次質(zhì)量自查。

16、制訂本科室醫(yī)務(wù)人員“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)管理制度、培訓(xùn)計劃并組織實施，優(yōu)良率達(dá)到95％。

17、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。

工作要求：

1、科室成立創(chuàng)建工作小組，科室主任和護士長分別是醫(yī)療和護理的第一負(fù)責(zé)人，盡最大努力保證本科室順利通過評審工作。

2、將科室質(zhì)控小組的職責(zé)與創(chuàng)建小組職責(zé)合并，具體負(fù)責(zé)本科室內(nèi)部迎評工作的組織和落實。認(rèn)真執(zhí)行各項核心制度和考核制度，科室要認(rèn)真執(zhí)行、落實各級各類人員崗位職責(zé)。

3、對照衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)》、廣西《三級醫(yī)院評審細(xì)則》，逐項分解并細(xì)化，量化各種指標(biāo)和任務(wù)，落實到科室，責(zé)任到人。要對照標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真查找問題，登記備案，研究對策，扎實落實。要加強制度建設(shè)。加強對各項規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，不斷強化醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識，努力提高依法執(zhí)業(yè)水平，確保醫(yī)療安全。

4、5、堅持以病人為中心，修訂各項工作流程，為患者提供便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。建立創(chuàng)級聯(lián)絡(luò)員制度，建立信息反饋機制。各科室要定期向三甲辦匯報工作開展情況和進度，職能部門要與科室建立聯(lián)動機制，做到事事有落實，件件有回音。抓出幾個典型活動，以點帶面，全面提升，采取多種形式強化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”考核和培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員要從細(xì)微之處入手，熟練掌握各項操作技能和規(guī)程。重點加強對各項醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實，做到人人知曉，人人達(dá)標(biāo)?？己思蔼剳?/p>

第二篇：檢驗室自查報告 文檔

國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目

實驗室管理工作自查報告

按照學(xué)習(xí)..市人口計生委《關(guān)于對全市國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目實驗室質(zhì)量管理工作進行督查的通知》精神(赤人電字[2014]27號)，我站立即抽調(diào)相關(guān)人員組成自查小組,依據(jù)臨床實驗室質(zhì)評方案逐條逐項的進行了對照自查,現(xiàn)將自查情況報告如下:

一、人員配備：

實驗室現(xiàn)有檢驗技術(shù)人員3人，其中臨床檢驗士2人，檢驗員1人，3名檢驗人員均能獨立完成項目規(guī)定的各項檢驗工作任務(wù)。

二、機器設(shè)備：

我站實驗室檢驗設(shè)備基本齊全，現(xiàn)有邁瑞全自動血細(xì)胞分析儀、優(yōu)利特全自動尿液分析儀、迪瑞全自動生化分析儀、化學(xué)發(fā)光免疫分析儀、雙目電光顯微鏡、酶標(biāo)分析儀、洗板機、加樣槍、離心機、真空采血管、醫(yī)用冰箱、電腦等。暫無排槍和血液運輸箱。設(shè)備完好率達(dá)100%，基本能滿足臨床檢驗之需要。

三、檢驗耗材

嚴(yán)把耗材購進質(zhì)量關(guān)，實驗用水均用40升純水機制備水；試劑盒全部使用穩(wěn)定性好、靈敏度高的試劑；完全使用符合標(biāo)準(zhǔn)的配套耗材。

四、檢驗方法

按照項目要求，梅毒、TSH、優(yōu)生四項、乙肝五項全部采用酶聯(lián)免疫方法，生化、血常規(guī)、尿常規(guī)采用科學(xué)準(zhǔn)確的常規(guī)檢驗方法，并對異常檢驗結(jié)果進行復(fù)檢對比，保證檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。

五、檢驗室環(huán)境

檢驗室的緩沖區(qū)、潔凈區(qū)、污染區(qū)達(dá)到了三區(qū)分開，布局流程合理；保持經(jīng)常性干凈整潔，室內(nèi)溫濕度基本符合規(guī)定要求；配電設(shè)施齊備(備有備用發(fā)電機)，完全能保障實驗室所需電力供應(yīng)；各項檢驗設(shè)備分類擺放區(qū)位定位合理，符合要求，并設(shè)有設(shè)備臺賬，按要求進行設(shè)備維護，保障檢驗室各項設(shè)備儀器正常運轉(zhuǎn)，使用完好率達(dá)100%。

六、制度建設(shè)與執(zhí)行情況

制定和完善了檢驗室各項規(guī)章制度和檢驗人員工作職責(zé)。認(rèn)真執(zhí)行各項檢驗操作常規(guī)，嚴(yán)控檢驗質(zhì)量關(guān)，盡量減少或避免檢驗誤差，確保檢驗質(zhì)量，為臨床提供科學(xué)準(zhǔn)確檢驗數(shù)據(jù)，保證了孕前優(yōu)生健康檢查項目及臨床工作的開展。

七、室間質(zhì)評情況

按照國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目要求和檢驗室間質(zhì)量監(jiān)測評價標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真開展室間質(zhì)評工作。質(zhì)評結(jié)果可靠，除少數(shù)各例全血細(xì)胞計數(shù)中的白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板和內(nèi)分泌TSH結(jié)果準(zhǔn)確度80%或90%外，其他各項數(shù)值準(zhǔn)確度均達(dá)100%。詳細(xì)情況見室間質(zhì)量評價結(jié)果（質(zhì)評統(tǒng)計結(jié)果附后）。

八、存在的不足和整改措施

（一）存在不足

1、按項目實驗室設(shè)備要求還不完全齊備，需添置排槍和血液運輸箱，達(dá)到檢驗儀器設(shè)備齊備，提高工作效率。

2、血常規(guī)部分檢驗數(shù)值偏低，分析其原因：一是可能在數(shù)據(jù)整理中出現(xiàn)的誤差。二是儀器靈敏度低出現(xiàn)的誤差。乙肝五項檢驗出現(xiàn)一例假陰性，一例TSH數(shù)值偏高。分析原因可能是洗板原因，可能是洗板不徹底或洗板時污染所致。

3、我們雖然按項目要求認(rèn)真開展了質(zhì)評，但由于工作人員從事檢驗工作時間較短，對儀器性能掌握的還達(dá)不到精熟程度，肯定存在著一些技術(shù)方面不足，有待今后提高完善。

（二）整改措施

現(xiàn)有工作基礎(chǔ)上，針對存在的不足，即刻進行整改。進一步強化對項目實驗室工作的領(lǐng)導(dǎo)和檢驗人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高檢驗技術(shù)水平。添置必備的檢驗設(shè)備和儀器，提高工作人員熟練掌握儀器性能的技術(shù)。加強室間各項質(zhì)評，保證各項檢驗數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，促進實驗室室間質(zhì)評工作的開展。

…………………….2014年7月4日

第三篇：檢驗室操作規(guī)程

檢驗室操作規(guī)程

1、進入檢驗室后要隨手關(guān)門，不允許在檢驗室或走廊內(nèi)奔跑、玩笑，嘻戲，非本部門人員不得隨便進出。

2、進入實驗室人員不可移動、接觸溶液,在不清楚物質(zhì)的性質(zhì)時，按危險品看待。

3、不允許在檢驗室內(nèi)吃東西，喝飲料，抽煙。

4、禁止使用檢驗室的器皿盛裝食物，也不要用茶杯、食具盛裝藥品，更不要用燒杯當(dāng)茶具使用。

5、所用藥品，標(biāo)樣，溶液都應(yīng)有標(biāo)簽。絕對不要在容器內(nèi)裝入與標(biāo)簽不相符的物品。

6、在實驗室工作的所有人員應(yīng)保持高度注意，杜絕一切安全隱患。

7、開啟易揮發(fā)液體試劑之前，先將試劑瓶放在自來水流中冷卻幾分鐘。開啟時瓶口不要對人，最好在通風(fēng)的地方進行。

8、裝過強腐蝕性、可燃性、有毒或易爆物品的器皿，應(yīng)由操作者親手洗凈。

9、將玻璃棒、玻璃管，溫度計等插入或撥出膠塞、膠管時均應(yīng)墊有棉布，且不可強行插入或撥出以免折斷刺傷人。

10、實驗前應(yīng)熟悉實驗原理及注意事項，仔細(xì)檢查儀器的安裝是否良好。

11、實驗中要集中精力按操作步驟進行，不要與人閑談，使用分析儀器時嚴(yán)禁操作人員脫崗。

12、嚴(yán)格遵守檢驗設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

13、用電應(yīng)遵守安全用電規(guī)程。

14、檢驗室應(yīng)具備有效的滅火器等消防器材，并應(yīng)裝在操作間門口附近，便于取用，并要定期檢查，保持通道暢通。

15、每天下班前，應(yīng)進行安全檢查，離開時要關(guān)閉一切電源、水源，關(guān)好門窗，確保安全。

實驗室：2013-11-25

第四篇：檢驗室工作制度

檢驗室工作制度

1、認(rèn)真執(zhí)行部頒《檢驗工作制度》的各項規(guī)程。

2、實驗室工作人員要堅守崗位，對所負(fù)責(zé)的工作及檢驗項目做到嚴(yán)肅認(rèn)真，一絲不茍。堅持查對檢驗單：姓名、標(biāo)本編號、檢驗項目，做到不錯檢、不漏檢、不張冠李戴。

3、嚴(yán)格遵守各項檢驗的操作規(guī)程，堅持室內(nèi)質(zhì)控，保證分析程序規(guī)范，分析數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

4、一般檢驗項目，在當(dāng)日下班前發(fā)出報告。特殊檢驗或預(yù)約檢驗，應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)發(fā)出報告。

5、急診、搶救病人或注有“急”的檢驗單應(yīng)隨到、隨檢、隨報、不得延誤。

6、健全實驗項目和結(jié)果登記制度，以便于復(fù)核、查詢、積累資料、統(tǒng)計及總結(jié)經(jīng)驗。、工作中發(fā)生的差錯、事故、應(yīng)及時采取補救措施并按制度登記、處理、上報。

8、對新開展或改良的檢驗項目應(yīng)經(jīng)過反復(fù)實踐驗證及對比，證實其科學(xué)性和實用性，經(jīng)科主任審核并上報主管院長批準(zhǔn)后方可應(yīng)用。

9、加強質(zhì)控意識，各項分析和檢測按規(guī)定做好室內(nèi)質(zhì)控外，并認(rèn)真參加省、區(qū)測驗中心室間質(zhì)評，接受其監(jiān)督和檢查。

10、實驗室要保持清潔衛(wèi)生，定期進行消毒，工作人員著裝整齊，嚴(yán)禁在室內(nèi)吸煙、飲食、會客和高聲喧嘩。

11、建立值班制度，值班人員要忠于職守，堅守崗位，認(rèn)真工作，并按制度填寫好交接班記錄

第五篇：2018年檢驗室工作計劃

2018年檢驗室工作計劃

為了保證2018年檢驗工作的順利進行，現(xiàn)將檢驗室工作做如下計劃，相關(guān)檢驗人員按計劃實施：

一、儀器設(shè)備：儀器設(shè)備的性能是否穩(wěn)定直接影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性及可靠性，這就需要我們做好儀器的日常維護及保養(yǎng)工作，計劃三月份組織檢驗人員對儀器設(shè)備保養(yǎng)及維護進行實踐技能操作培訓(xùn)，要求每位儀器負(fù)責(zé)人要熟知儀器設(shè)備原理、操作。對設(shè)備使用頻率高，未授權(quán)的儀器進行實踐操作、維護及保養(yǎng)演示并進行必要的講解。計劃將酸度計、天平、快速微波消解儀、自動電位滴定儀等四臺設(shè)備進行操作、保養(yǎng)及維護演示。相關(guān)儀器負(fù)責(zé)人整理收集資料準(zhǔn)備課件進行講解及操作演示。

二、設(shè)施與環(huán)境條件：

1.廢液等的處理：含鉛、鎘、汞、砷等重金屬廢液定期進行集中處理（處理方法詳見廢液處理記錄），處理周期為三個月，廢液量大時一個月；含乙腈、甲醇的廢液，盡量分類集中進行焚燒或掩埋，處理周期按實際產(chǎn)生廢液的量恒量，一般不超過1000ml;酸堿廢液若不能及時處理存放在酸堿廢液桶中，經(jīng)中和后稀釋排放。固體廢物由專人收集存放，廢液處理由檢驗室負(fù)責(zé)人進行管理

2.開展檢驗工作時做好溫濕度記錄及儀器設(shè)備使用記錄（做到隨做隨記）及純水機水質(zhì)檢測工作，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人進行跟蹤檢查是否及時記錄。

三、內(nèi)務(wù)安全管理：計劃每周一上午進行一次大掃除，每月月 底、節(jié)假日前進行一次內(nèi)務(wù)安全大檢查并記錄。

四、標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)期間核查：為確保檢測結(jié)果的質(zhì)量，計劃對標(biāo)準(zhǔn)溶液及標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)進行定期檢查與核查，標(biāo)準(zhǔn)溶液及時定標(biāo)，對超期溶液及時處理或進行復(fù)標(biāo)。對標(biāo)準(zhǔn)儲備液進行部分核查（以鉛標(biāo)準(zhǔn)儲備液及鋁標(biāo)準(zhǔn)儲備液進行核查）具體方法詳見附表1，標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)期間核查計劃詳見“2018年標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)期間核查計劃”

五、儀器的自校準(zhǔn)：無國家檢定規(guī)程需要校準(zhǔn)的儀器設(shè)備由中心組織自校準(zhǔn)，編制儀器自校準(zhǔn)規(guī)程，經(jīng)統(tǒng)計我中心共計41臺設(shè)備需建立自校準(zhǔn)程序。計劃以學(xué)習(xí)，咨詢等方式逐步進行編制實施。

六、服務(wù)和供應(yīng)品選擇：做好監(jiān)督檢驗及委托檢驗耗材，藥品等物質(zhì)的申請準(zhǔn)備及驗收工作。

七、業(yè)務(wù)及質(zhì)量控制方面：做好質(zhì)量監(jiān)控計劃的實施工作，按工作計劃內(nèi)容認(rèn)真完成質(zhì)量控制工作。

2018年1月12日