第一篇：學(xué)習(xí)醫(yī)保

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[轉(zhuǎn)] 醫(yī)保卡的正確使用 2013-11-9 13:54 閱讀(1)轉(zhuǎn)載自風(fēng)花雪月天上人間

醫(yī)?？ǖ恼_使用

醫(yī)保卡的正確使用，沒幾個人知道！注意：牽扯到報銷！相信很多人手上都有一張醫(yī)事情是要特別留意的，否則就會吃啞巴虧！本篇文字，非常重要！敬請閱后分享！如好辦，只要把卡交給醫(yī)院，就可以安心治療了?？ɡ锩嬉环皱X沒有也沒關(guān)系。出院時醫(yī)人只需負(fù)擔(dān)三分之一的費用。如果看門診呢？那就要用卡內(nèi)余額支付門診費用，倘若卡自掏腰包唄，不錯?？墒钱?dāng)我們自費金額超過1200元后，超出部分是可以享受報銷的個例子：如果你看門診花了2000元，則超出的800元可以報銷480元，個人只承擔(dān)3接結(jié)算，這個你不用操心。可是請注意：在去醫(yī)院看病之前一定要到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)一下否則的話即便你花了萬兒八千的，對不起，一分錢的報銷也沒有，全部自費！去?？漆t(yī)院、胸科醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、口腔醫(yī)院等等，因為這些醫(yī)院具有不可替代性。自費部分達到1200元，超過部分就可按比例報銷。有許多政策往往我們是不清楚的，而相關(guān)政知道，個中緣由大家自己去揣測吧。不信問問你身邊的人，有幾個人知道這條規(guī)定的？保障電話：12333。在使用醫(yī)?？〞r，有任何疑問，均可致電。請轉(zhuǎn)發(fā)，讓更多的朋友醫(yī)療糾紛一點通

一、醫(yī)療事故及其分級：

醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政范、護理規(guī)范，過失造成患者人身損害的事故。

醫(yī)療事故分四級：一級醫(yī)療事故是指造成患者死亡、重度殘疾；二級醫(yī)療事故是指組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級醫(yī)療事故是指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)醫(yī)療事故是指造成患者明顯人身損害的其他后果。

二、患者的權(quán)利

患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制自己的門診病歷、住院志、體溫單、遺囑單、化驗單（檢驗報特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄。

三、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時需要封存的病歷資料

死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄

四、什么是誤診 誤診是錯誤的診斷，表現(xiàn)為未能診斷、錯誤診斷、漏診。誤診并不一定都是醫(yī)療事

五、手術(shù)中常見的醫(yī)療過失

1、手術(shù)前對手術(shù)治療準(zhǔn)備工作不足，未做必要的化驗和檢查，盲目開刀手術(shù)；

2、手術(shù)前對手術(shù)區(qū)的備皮不嚴(yán)格，造成手術(shù)后傷口的化膿感染；

3、手術(shù)前考慮不充分，未做輸血準(zhǔn)備工作，造成手術(shù)中急需輸血時措手不及而造

4、手術(shù)時劃錯手術(shù)部位開錯刀；

5、手術(shù)前麻醉失敗；

6、手術(shù)前未對患者做詳細的內(nèi)科檢查，未排除手術(shù)禁忌癥。

六、什么是醫(yī)療過失責(zé)任程度？它與賠償金額的關(guān)系。

醫(yī)療過失責(zé)任程度，是指醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任比重，是醫(yī)療之一?！夺t(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》規(guī)定醫(yī)療過失責(zé)任程度分為完全責(zé)任、主要責(zé)任司法實踐中通常借鑒法醫(yī)學(xué)的“損傷參與度”的分級標(biāo)準(zhǔn)來確定過錯方的責(zé)任程度。

損傷參與度分級標(biāo)準(zhǔn)是：第一等級，死亡、后遺障礙完全是損傷所致，損傷參與度后遺障礙是損傷和既往疾病共同作用的結(jié)果，但損傷是主要因素，損傷參與度75%；第是損傷和疾病共同作用的結(jié)果，兩者作用程度等同，損傷參與度50%；第四等級，死亡共同所致的結(jié)果，但疾病是主要因素，損傷參與度25%；第五等級，死亡、后遺障礙完全損傷作用可以排除，損傷參與度是0%。

七、什么是行政調(diào)解、行政調(diào)解能否反悔？醫(yī)患雙方達成的醫(yī)療損害賠償協(xié)議是否醫(yī)療事故行政調(diào)解是指醫(yī)療事故爭議發(fā)生后，在衛(wèi)生行政部門的主持下，根據(jù)自愿患者友好協(xié)商達成對醫(yī)療事故賠償?shù)暮徒鈪f(xié)議。

行政調(diào)解不具有強制執(zhí)行的效力，一方可以反悔。

醫(yī)患雙方達成的賠償協(xié)議屬于合同的一種，其效力適用合同法有關(guān)規(guī)定。

八、醫(yī)療糾紛訴訟的時效

醫(yī)療糾紛的訴訟時效是一年，從患者（患者死亡的，為患者近親屬）知道或應(yīng)當(dāng)知道這里的應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害是指客觀上存在著知道的條件和可能，不管當(dāng)事人是否權(quán)利受到侵害。

人身損害賠償?shù)脑V訟時效期間，傷害明顯的，從受傷之日起計算，傷害當(dāng)時未曾發(fā)明是由侵害引起的，從傷勢確診之日起算。

九、患方在起訴前的準(zhǔn)備工作

1、委托律師代理訴訟的，簽訂聘請律師合同和授權(quán)委托書，并交納律師費；

2、向律師或法院提交以下材料：

（1）患方身份及親屬關(guān)系證明，包括身份證復(fù)印件，若患方死亡或不具有完全行人或法定代理人（配偶、父母、子女、兄弟姐妹等）身份證及戶口本；

（2）病歷資料復(fù)印件，含患者門診病歷、住院志或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)意見書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資亡）小結(jié)等；

（3）患者或患者家屬的誤工證明，有工作單位的由單位出具工資及缺勤證明，無委會出具無業(yè)證明；

（4）相關(guān)費用單據(jù)、清單。如醫(yī)療費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、傷殘等級證明傷殘或死亡的要提供患者實際撫養(yǎng)或贍養(yǎng)的無其他生活來源者的戶籍證明。

（5）其他如有關(guān)專家意見、證人證言、鑒定結(jié)論等。

十、醫(yī)療事故中患方要注意收集的證據(jù)材料

1、盡早復(fù)制客觀病歷材料，封存主觀性病歷材料；

2、及時要求進行尸檢，以查明患者的死因。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，患確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件患者家屬應(yīng)當(dāng)擯棄封建迷信思想，及時要求尸檢，一旦因患者家屬拖延尸檢而影響死因不利后果。

3、注意收集證人證言。

4、注意封存醫(yī)療事故有關(guān)的實物，如藥品、器具、血液等。

第二篇：醫(yī)保協(xié)議學(xué)習(xí)2014

臨汾市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、生育保險 2014定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議學(xué)習(xí)

第二部分 醫(yī)療服務(wù)管理

第十一條 乙方應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，采取有效措施控制醫(yī)療費用的不合理增長，努力減輕參保患者個人負(fù)擔(dān)，切實維護參保人員的利益。

第十二條 參保人員在乙方就醫(yī)時，乙方首診醫(yī)生應(yīng)主動提醒、詢問患者是否為參保人員，應(yīng)認(rèn)真進行身份和證件識別，發(fā)現(xiàn)人、證不符時應(yīng)及時告知甲方，將門診處方姓名、性別、年齡等填寫正確清楚，不一致的應(yīng)拒絕刷卡結(jié)算，扣留醫(yī)療保險證、卡，并及時通知甲方。

第十三條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉符合住院條件的參保人員住院，也不得將不符合住院條件的參保人員收住入院。乙方應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)。乙方不得以甲方指標(biāo)控制為由，將未達到出院標(biāo)準(zhǔn)病人催趕出院或自費住院。

在出院15個工作日內(nèi)（除特殊情況外）給參保人員辦理再次入院，視為分解住院。

乙方因拒收危重病人所造成的病情加重、死亡等嚴(yán)重后果的，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)保待遇，按自費病人處理。

乙方對參保人員的住院治療期最長不得超過三個月，住院期滿三個月時，乙方要為其辦理出院結(jié)算手續(xù)。如確需繼續(xù)住院治療的重新辦理住院手續(xù)。

第十四條 乙方在收治住院服務(wù)對象時，應(yīng)加強住院管理保證住院服務(wù)對象24小時在院率，杜絕掛床住院，除以下時間段（11：30-14：00，17：30-19：30）參保人員不在院的,按掛床處理。

第十五條 乙方應(yīng)為參保人員就診建立門診及住院病歷, 嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》，就診記錄及住院病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，并妥善保存?zhèn)洳?；化驗檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說明，并有結(jié)果分析，使用理由、目的。乙方應(yīng)做到票據(jù)、費用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。

第十六條 乙方應(yīng)保證參保人員知情同意權(quán)，及時向參?；颊咛峁╅T診、住院費用結(jié)算清單和住院日費用清單,建立自費項目參保患者知情確認(rèn)制度。確因病情需要使用部分自費或全自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目時，須逐項填寫《醫(yī)療保險病人自費自付項目同意書》，在執(zhí)行前向病人或家屬解釋清楚，簽字確認(rèn)后方能使用(搶救及術(shù)中用藥可事后補簽)。凡事前未簽字或填寫內(nèi)容不全不準(zhǔn)的費用，甲方和參保

人員均有權(quán)拒付。

乙方不得要求住院患者到門診繳費或藥店購藥。第十七條 參保人員住院時乙方收取住院押金不得超過預(yù)計醫(yī)療費總額的30%。出院實行即時結(jié)算，參保人員向乙方支付按政策應(yīng)由個人支付的部分，乙方應(yīng)開具專用收據(jù)。

第十八條 乙方因技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)。禁止在參保人員尚未痊愈時，乙方為病人辦理多次出院、住院手續(xù)；定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁因為經(jīng)濟原因，而非本身病情需要而推諉、拒收醫(yī)保病人（特別是危重病人）住院及頻繁轉(zhuǎn)院的現(xiàn)象。否則造成參保人員權(quán)益受到損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

第十九條 乙方應(yīng)對參保人員在甲方確定的其他同級定點醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查化驗結(jié)果，實行互認(rèn)，充分予以利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

第二十條 乙方應(yīng)執(zhí)行門診處方外配制度，參保病人門診就醫(yī)時，應(yīng)允許參保人員持乙方執(zhí)業(yè)醫(yī)生開具的醫(yī)保處方（外配處方）到醫(yī)保定點零售藥店外購藥品，并不得干涉參保人員的購藥行為。其中，手寫的外配處方應(yīng)書寫規(guī)范，字跡工整，并應(yīng)加蓋相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)的有效印章；采用電子處方的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)主動為參保人員打印紙質(zhì)處方，并應(yīng)加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)的有效印章。

第二十一條 乙方應(yīng)加強異地就醫(yī)管理服務(wù)工作，明確異地就醫(yī)管理流程，為異地就醫(yī)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人員按相關(guān)政策結(jié)算，納入甲方監(jiān)管和考核范圍。異地就醫(yī)非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人員應(yīng)按本地參保人員管理要求，為其提供合理醫(yī)療服務(wù)。出院時需提供住院費用發(fā)票、費用結(jié)算總清單、疾病診斷證明書和出院小結(jié)（加蓋醫(yī)院公章，注明聯(lián)系方式）。乙方應(yīng)配合異地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核實有關(guān)醫(yī)療費用情況。

乙方不得無故拒收異地參保患者，不得拒用異地社會保障卡結(jié)算費用。

第二十二條 甲方與乙方具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員簽訂醫(yī)保定點醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。沒有與甲方簽訂協(xié)議的醫(yī)務(wù)人員與參保人員發(fā)生醫(yī)療費用的，甲方拒付相關(guān)費用。

第二十三條 乙方應(yīng)定期對醫(yī)保醫(yī)師進行醫(yī)療保險培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，確保醫(yī)保醫(yī)師熟悉醫(yī)療保險政策規(guī)定，熟練掌握醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)，自覺履行定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的各項規(guī)定。

第二十四條 乙方負(fù)責(zé)對本院意外傷害參保住院病人的受傷原因進行調(diào)查認(rèn)定，如實記錄意外傷害病人門診和住院病歷致傷原因，對因工傷、交通事故、刑事犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺自殘、蓄意違反法律規(guī)定造成身體傷害等不符合醫(yī)保報銷范圍的意外傷害參保人員，不得納入醫(yī)保報銷范圍。其它

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定后，符合醫(yī)保報銷范圍的意外傷害人員住院、結(jié)算手續(xù)仍通過網(wǎng)絡(luò)辦理。辦理住院手續(xù)后三個工作日內(nèi)應(yīng)上報甲方。乙方?jīng)]有按照上述條款執(zhí)行或在此過程中如有弄虛作假、開虛假證明等行為的，甲方拒付相關(guān)費用，情節(jié)嚴(yán)重者處2-5倍違約金。

第二十五條 乙方為生育保險定點機構(gòu)者，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，不具備臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，產(chǎn)婦或家屬要求剖宮產(chǎn)的，按順產(chǎn)結(jié)算。

第二十六條 乙方不能出租、承包科室為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，不得擅自將協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)納入定點醫(yī)療服務(wù)范圍。

第三部分 目錄管理

第二十七條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市制定的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。第二十八條 參保人員入院檢查應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的常規(guī)檢查項目，檢查應(yīng)根據(jù)需要進行，不允許進行“套餐式”或無目的的“拉網(wǎng)式”檢查，以及不必要的重復(fù)檢查，確因診療所需增加其它檢驗項目或在診療過程中因病情必須進行檢查、檢驗項目的，應(yīng)在病歷中記錄檢查、檢驗的原因和目的，并在檢查后對檢查結(jié)果進行分析。

第二十九條 醫(yī)生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入掛鉤。

第三十條 乙方應(yīng)準(zhǔn)確做好藥品和診療服務(wù)項目的對照

工作，不得將目錄外藥品串換成目錄內(nèi)藥品； 對藥品目錄中限定使用范圍的藥品，乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，并提供相關(guān)證據(jù)便于甲方核查。嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)癥和用藥原則，不得用于超出藥品說明書以外的病癥。

第三十一條 乙方應(yīng)要求醫(yī)保醫(yī)師在治療過程中使用基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品，并且按照逐級用藥原則，先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑，先常釋劑型后緩（控）釋劑型等選擇藥品。盡量不用或少用自費藥品，禁止開與疾病無關(guān)藥品，并將用藥情況告知參保病人。同類藥品（通用名相同，商用名不同）有若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同（如符合GMP標(biāo)準(zhǔn)）的情況下，乙方應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種，所售藥品價格不能高于國家或省級物價部門定價，對高出部分甲方不予支付。

第三十二條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不得超過50%；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物百分率不超過30%，外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前三十分鐘至兩小時內(nèi)給藥，清潔手術(shù)用藥時間不應(yīng)超過24小時。門診抗菌藥物處方比例不得超過15%。對接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%，落實抗菌藥物處方點評制度。

第三十三條 參保人員出院時，乙方只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），急性病不得超過7天量，慢性病不

得超過15天量，品種數(shù)不得超過4個。不得帶檢查和治療項目出院。

第三十四條 門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。行動不便的不超過2周量的規(guī)定執(zhí)行。高血壓等門診大額慢性病患者，可放寬到一個月量。不得開人情方、大處方，不允許搭車開藥。乙方應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)保醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)，并向甲方備案。

第四十條 乙方在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的有關(guān)規(guī)范指標(biāo)控制。

行業(yè)主要規(guī)范指標(biāo)：參保住院病人使用抗生素進行耐藥菌株及藥敏試驗檢查率≥30%、藥品費用占醫(yī)療費用比例≤48%(中醫(yī)院≤58%，精神病醫(yī)院≤56%，傳染病醫(yī)院≤59%)、大型設(shè)備檢查陽性率≥70%、病人自費藥品占藥品費用比例(三級醫(yī)院≤15%，二級以下醫(yī)院≤10%)、入出院診斷符合率≥95%；術(shù)前診斷和術(shù)后（病理）診斷符合率≥90%。

第四十一條 禁止為了控制藥品費用占醫(yī)療費用比例而讓參保人員外購藥品，否則由此引起的費用及其它糾紛由乙方負(fù)責(zé)。甲方不予支付相關(guān)費用。

第四十四條 乙方應(yīng)及時準(zhǔn)確上傳參保病人住院信息（包

括科室、病區(qū)、床號、疾病名稱、處方醫(yī)生信息等）及費用明細。并按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，將入院診斷與出院診斷符合率控制在98%以上。由乙方責(zé)任造成入院診斷與出院診斷不符合的，甲方拒付所涉及參保病人的應(yīng)由醫(yī)保基金支付的全部醫(yī)療費用。

第七部分 違約責(zé)任

第五十七條 乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，甲方對其下達《違約整改通知書》并通報批評:

1、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費用控制沒有達到甲方要求的；

2、未按規(guī)定驗證患者身份導(dǎo)致他人冒名就診的；

3、不配合醫(yī)保工作，不及時、準(zhǔn)確、完整提供甲方檢查中要求其提相關(guān)資料的。相關(guān)資料包括完整的病歷、處方，費用明細清單，藥品、檢查治療、醫(yī)用材料價格單等。

4、不保障參保人員知情權(quán)，不為參保人員提供費用明細清單、出院病情證明等結(jié)算資料的；

5、敷衍參保人員投訴和社會監(jiān)督的。

第五十八條 乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，甲方對其下達《違約整改通知書》，所涉及的違規(guī)費用不予結(jié)算，并核減2—5倍的費用。

1、違反衛(wèi)生行政部門管理要求，過度檢查、過度治療；違反用藥管理規(guī)定、超適應(yīng)癥用藥；違反物價政策、分解收費等情況；

2、要求參保人員在住院期間到門診或另設(shè)自付帳號交費；為了控制藥品費用占醫(yī)療費用比例而讓參保人員外購藥品的。

3、診療時出現(xiàn)“五不統(tǒng)一”現(xiàn)象（票據(jù)、住院醫(yī)囑、病程記錄和、費用清單治療記錄）。

4、應(yīng)用乙（丙）類藥品或醫(yī)療服務(wù)項目時未履行告知義務(wù)、未讓參保人或家屬簽訂《醫(yī)療保險病人自費自付項目同意書》的；

5、向享受門診大額疾病補助的參保人員超量售藥或不合理售藥的（注：每次售藥量不得超過1個月，月累計售藥量不得超過參保人員月用藥量，年累計不超過用藥量）

6、納入醫(yī)保支付的高額醫(yī)用耗材相關(guān)信息存在虛報瞞報的；

7、床位重疊使用的。

8、其他違反醫(yī)療保險政策規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的。

第五十九條 乙方有下列情形之一的，甲方對其下達《違約整改通知書》，根據(jù)違規(guī)情節(jié)中止協(xié)議關(guān)系1-3個月。主要責(zé)任在科室或醫(yī)護人員的，將暫?？剖一蜥t(yī)護人員的醫(yī)療保險服務(wù)資格。所涉及的違規(guī)費用不予結(jié)算，并核減3-5倍的費用（涉及大額基金結(jié)算的，甲方全額拒付）

1、發(fā)生上述第五十七條、第五十八條情況，造成醫(yī)療保險基金嚴(yán)重?fù)p失或造成嚴(yán)重社會影響的；

2、乙方不配合甲方對其監(jiān)督檢查的；

3、無指證應(yīng)用化學(xué)藥物治療或違反禁忌癥實施化學(xué)藥物治療 的；

4、將基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付的,串換醫(yī)保目錄內(nèi)外項目，虛假申報、申報與實際使用不符的；

5、違反衛(wèi)生行政部門有關(guān)執(zhí)業(yè)、診療規(guī)定超范圍經(jīng)營，造成醫(yī)保基金損失的；

6、無腫瘤治療資質(zhì)擅自開展惡性腫瘤治療的；

7、超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務(wù)項目，并發(fā)生醫(yī)保費用結(jié)算的；

第六十條 乙方有下列情形之一的，甲方對其下達《違約整改通知書》，根據(jù)違規(guī)情節(jié)中止協(xié)議關(guān)系4-6個月，主要責(zé)任在科室或醫(yī)護人員的，將暫停科室或醫(yī)護人員的醫(yī)療保險服務(wù)資格。所涉及的違規(guī)費用不予結(jié)算，并核減4-5倍的費用（涉及大額基金結(jié)算的，甲方全額拒付）。違規(guī)情節(jié)極其嚴(yán)重、在社會造成極壞影響的，終止協(xié)議并上報人力資源和社會保障行政部門取消其醫(yī)保定點資格，同時取消相關(guān)責(zé)任人員的醫(yī)療保險服務(wù)資格，并上報衛(wèi)生行政部門建議取消其執(zhí)業(yè)資格：

1、存在冒名頂替住院、掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的；

2、存在冒名頂替享受門診規(guī)定病種待遇或住院冒名頂替造成基金損失的；

3、偽造住院病歷或醫(yī)學(xué)檢驗及影像學(xué)資料、偽造醫(yī)療費用單據(jù)、涂改或銷毀原始醫(yī)療資料，惡意套取醫(yī)保統(tǒng)籌基金的；

4、替非定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店代刷醫(yī)保IC卡結(jié)算的；

5、為未取得醫(yī)保定點資格的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的；

6、、偽造虛假醫(yī)療文書或憑證等，騙取醫(yī)?；鸬?；私自聯(lián)網(wǎng)并申請結(jié)算有關(guān)醫(yī)保費用的。

7、將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機構(gòu)的人員或其他機構(gòu)出租給個人或其他機構(gòu)，并以本醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動，且發(fā)生醫(yī)保費用結(jié)算的；

8、違反《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)藥師法》《中華人民共和國護士管理辦法》等國家相關(guān)法律、法規(guī)，聘用無證人員從事醫(yī)療保險服務(wù)行為的；

9、被衛(wèi)生、醫(yī)藥監(jiān)督、物價、工商等行政部門通報處理的；

10、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自聯(lián)網(wǎng)進入醫(yī)保結(jié)算程序的

11、推諉參?；颊咴斐善洳荒芗皶r救治而死亡的；

12、偽造參保人售藥信息及費用單據(jù)套取現(xiàn)金或騙取基金的。

13、新開展的醫(yī)療服務(wù)項目未經(jīng)衛(wèi)生行政部門、物價 部門、人力資源和社會保障行政部門審批，擅自納入醫(yī)保結(jié)算的；

第六十一條 乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務(wù)過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以警告；對情節(jié)嚴(yán)重或有下列行為之一的，除處以警告處理外，可取消其醫(yī)保醫(yī)師的資格，對其提供醫(yī)療服務(wù)中所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結(jié)算。

1、外傷患者病史記錄不清楚的；

2、濫用藥物、無指征或重復(fù)檢查、濫作輔助性治療等造成醫(yī)

?；饟p失的；

3、協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結(jié)算醫(yī)保費用的；

4、串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費用收據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬?；

5、其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第六十二條 甲方在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管中如發(fā)現(xiàn)乙方或乙方工作人員違反社會保險管理等法律法規(guī)，可向有關(guān)行政部門提出行政處罰建議，涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。

第三篇：2014年醫(yī)保學(xué)習(xí)及考試

2014年醫(yī)保學(xué)習(xí)及考試

填空題（每題5分）

1、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)政策規(guī)定為參保人辦理門慢診斷及醫(yī)療保險待遇申請手續(xù)，按照“誰申請，誰審核，誰負(fù)責(zé)”的原則，如發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)為不符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的參保人辦理申請等違規(guī)行為的，該參保人因此發(fā)生的有關(guān)記賬醫(yī)療費用全部由辦理申請手續(xù)的定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保包括老年人、非從業(yè)人員、在校學(xué)生、其他未成年人。

3、結(jié)算辦法

①普通門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療費用是按“年人均限額”方式結(jié)算的。

②職工、居民人均限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：400元/人·年。

③職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別清算。

4、年清時，定點人數(shù)人均記賬費用低于人均限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生記賬費用支付；高于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)支付，超額部分不予支付。

5、老年居民及非從業(yè)人員每月最多可報銷人和在校學(xué)生每月最多可報銷300元。

6醫(yī)療機構(gòu)確診、申請，成功申請當(dāng)天即可享受待遇。

7、醫(yī)保記賬業(yè)務(wù)注意事項

⑴ 醫(yī)療機構(gòu)須使用門診病歷，并按衛(wèi)生部門的有關(guān)規(guī)定做好病情記錄。

⑵ 同一處方不能同時享受門診慢性病、普通門診統(tǒng)籌待遇。

⑶ 不同診斷的門診慢性病待遇需分開處方開藥。

⑷ 醫(yī)保處方要實行單獨管理，按衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定保存。

⑸ 醫(yī)療機構(gòu)要正確錄入診斷及明細，認(rèn)真核對HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的費用是否一致，避免重復(fù)上傳和多申報記賬費用。

第四篇：醫(yī)保學(xué)習(xí)吳大觀心得體會

這幾天，新聞一直在報道我國“新中國航空發(fā)動機之父”的黨員專家——吳大觀同志的事跡，我有很大的體會。

吳大觀同志江蘇鎮(zhèn)江人，我國著名的航空發(fā)動機專家，是中國航空工業(yè)發(fā)動機事業(yè)的奠基人和創(chuàng)始人之一，被譽為“中國航空發(fā)動機之父”。“不研究出中國的發(fā)動機我死不瞑目”，這是吳大觀一生踐行的錚錚誓言。

吳大觀同志于2009年3月18日因病去世，享年93歲。在吳老93年的生命歷程中，有68年是與航空相依為命的。他創(chuàng)造了我國航空工業(yè)的九項第一，為新中國航空發(fā)動機事業(yè)立下了卓越的功勛。他是我國航空發(fā)動機事業(yè)的創(chuàng)始人、奠基人、開拓者。在他的領(lǐng)導(dǎo)下，制造出了渦扇5（ws-5）渦扇6（ws-6）渦輪風(fēng)扇發(fā)動機，并為昆侖發(fā)動機和太行發(fā)動機的定型起了很大影響。

吳老是堅定的馬克思主義者，他對社會主義無限熱愛，對黨無限忠誠，是“兩個務(wù)必”的忠實踐行者，是共產(chǎn)主義道德的實踐者。他的業(yè)績和優(yōu)秀品格，贏得了廣大科技人員、工人和干部的敬佩和贊揚。作為技術(shù)主帥，他高瞻遠矚，運籌帷幄，謙虛謹(jǐn)慎，注意發(fā)揚技術(shù)民主，正確決策；作為專家，他知識淵博，精通業(yè)務(wù)，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，釋疑解惑，傳經(jīng)授道，精心培養(yǎng)年青一代；作為領(lǐng)導(dǎo)干部，他一身正氣，兩袖清風(fēng)，作風(fēng)正派，敢于管理，身先士卒，平易近人，要求別人做到的，自己首先做到；作為共產(chǎn)黨員，他信念堅定，對黨忠誠，兢兢業(yè)業(yè)，任勞任怨，嚴(yán)以律己，充分發(fā)004km.cn揮先鋒模范作用。吳老生前多次被評為優(yōu)秀共產(chǎn)黨員。他一生自覺接受黨的教育，具有堅定的政治信念。從上個世紀(jì)50年代起，他堅持每月上繳100元黨費，直至去世前，累計繳納黨費11萬多元。他表示，自己所繳黨費對于黨的事業(yè)和國家經(jīng)濟建設(shè)是微不足道的，但作為一個共產(chǎn)黨員，應(yīng)該為黨和國家分憂解難，盡自己所能多做一點貢獻。他一生用行動實踐“人生是施與不是索取”的人生格言。他生活儉樸，但為救濟004km.cn農(nóng)村貧困地區(qū)失學(xué)兒童，表示對失學(xué)兒童的一片愛心，多次向“希望工程”捐款。他向大學(xué)、中學(xué)母校以及社會慈善機構(gòu)捐款總數(shù)超過20萬元。

吳老一生為祖國航空工業(yè)奮勇拼搏，在他九十高齡時，寫下了“我愿在自己的有生之年，繼續(xù)為我們的航空工業(yè)盡心盡力，為實現(xiàn)今生‘航空報國’的夙愿，奉獻一顆赤誠的心”的人生感言。

從吳老身上，我們看到的是一個老科學(xué)家，一名共產(chǎn)黨員的偉大胸懷和高尚品德，一個黨的優(yōu)秀領(lǐng)導(dǎo)干部的光輝形象。他以自己一生的實際行動，昭示了他對黨的一片忠誠和對祖國的拳拳報國之心。吳老的一生是熱愛黨、熱愛祖國和人民的一生，是致力于建設(shè)航空強國的一生，是無私奉獻的一生。他是黨的領(lǐng)導(dǎo)干部學(xué)習(xí)的楷模，是黨員學(xué)習(xí)的榜樣，他崇高的愛國主義、共產(chǎn)主義精神和高尚的道德情操永遠值得我們學(xué)習(xí)。

第五篇：醫(yī)保

主要工作內(nèi)容 依據(jù)人力資源戰(zhàn)略規(guī)劃和人力資源需求計劃，做好人才儲備工作 協(xié)助完成公司組織架構(gòu)及崗位的設(shè)計、評價及完善工作，組織各崗位工作分析和人員定崗定編編寫崗位說明書，完善崗位管理體系 協(xié)助建立公司人員招聘體系，根據(jù)公司人力資源需求，擬定公司招聘計劃 負(fù)責(zé)公司招聘活動實施工作，包括各部門招聘需求的統(tǒng)計、招聘文稿的草擬、招聘活動的組織實施、接待引領(lǐng)新員工等工作 負(fù)責(zé)發(fā)放錄用通知，及時辦理錄用人員的招用手續(xù)，簽訂勞動合同和崗位責(zé)任書，建立人事、職稱檔案依據(jù)公司工作需要，負(fù)責(zé)辦理公司人事的任命工作 依據(jù)公司人力資源需求，做好員工內(nèi)部調(diào)動（轉(zhuǎn)崗）工作，辦理轉(zhuǎn)崗后的勞動合同變更手續(xù)根據(jù)各關(guān)鍵崗位任職要求及人員素質(zhì)特點，協(xié)助編制公司總部關(guān)鍵崗位職業(yè)發(fā)展通道依據(jù)國家各類技術(shù)資質(zhì)/等級規(guī)定，協(xié)助編制公司各類專業(yè)技術(shù)人員職稱晉升計劃協(xié)助編制及完善公司員工勞動合同條款，建立勞動合同名冊組織與公司各部門、分公司人員簽訂及續(xù)訂勞動合同負(fù)責(zé)公司員工的勞動合同變更、續(xù)簽、終止、提前解除等 協(xié)助建立暢通的溝通渠道，聽取員工合理化建議，協(xié)助組織處理員工投訴和勞動爭議 根據(jù)人事檔案管理有關(guān)規(guī)定，做好公司員工人事檔案整理、信息化更新工作，做好檔案保密管理對離職員工會同相關(guān)部門及時辦理各項移交手續(xù)，做好社會保險和人事檔案等內(nèi)容的移交工作，并進行離職原因分析 完成上級交辦的其它臨時性工作負(fù)責(zé)員工人事檔案管理，并按所在部門分類存放；

4、負(fù)責(zé)員工的入離職、調(diào)動、升遷手續(xù)辦理

5、負(fù)責(zé)辦理公司員工的社保、公積金增減

6、負(fù)責(zé)公司員工的考勤

7、負(fù)責(zé)公司員工的工資申請（包含新員工工資申請和員工工資調(diào)整的申請）

8、負(fù)責(zé)公司員工的工資申請和各種報表制作（周報表、月報表），按時提交給領(lǐng)導(dǎo) 薪資待遇；薪資+績效+補助

1）制度管理：負(fù)責(zé)組織、指導(dǎo)、制定公司行政管理、人力資源管理等各項規(guī)章制度—>進行指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查—>定期組織對各項制度進行修訂、完善；

2）會議管理：根據(jù)總經(jīng)理的安排—>通知到相關(guān)部門或人員—>做好開會前的準(zhǔn)備工作—>組織開會—>做好會議記錄—>監(jiān)督會議決議的實施；

3）印章管理：根據(jù)公司印章管理規(guī)定—>保管公司各類印章—>用印人員用印申請登記—>報總經(jīng)理簽字批準(zhǔn)后—>用印蓋章；

4）檔案管理：根據(jù)檔案管理規(guī)定—>督促資料征集和歸檔的進度—>檢查材料的歸檔情況—>協(xié)調(diào)解決有關(guān)問題；

5）辦公用品管理：監(jiān)督辦公用品申購、領(lǐng)用等；

6）公司文件及規(guī)定編制、發(fā)放：根據(jù)公司研究的意見和要求—>編寫文件或規(guī)定—>由總經(jīng)理或相關(guān)人員審核批閱—>對文件或規(guī)定進行修改—>下發(fā)到相關(guān)部門或人員—>監(jiān)督執(zhí)行；

7)負(fù)責(zé)公司薪酬福利管理：

a)組織薪酬內(nèi)外部調(diào)研：定期組織外部區(qū)域同行業(yè)薪酬水平調(diào)研和公司內(nèi)部薪酬滿意度調(diào)研—>分析調(diào)研結(jié)果—>撰寫調(diào)研報告—>根據(jù)報告內(nèi)容及薪酬體系撰寫薪酬調(diào)整方案—>呈報總經(jīng)理審批—>組織修正薪酬體系—>督導(dǎo)實施；

b)制定薪酬福利管理體系：根據(jù)公司人力資源管理相關(guān)政策—>制定薪酬管理體系和規(guī)章制度—>呈報總經(jīng)理審批—>組織實施—>定期總結(jié)完善； 2）

3）

c)薪酬體系運行管理：組織公司的薪酬體系建立—>督導(dǎo)體系實施—>組織實施效果的調(diào)研—>調(diào)研結(jié)果分析—>制定改進建議—>呈報總經(jīng)理審批—>督導(dǎo)體系改進、完善；

8)負(fù)責(zé)公司績效管理：

a)制定績效管理體系：根據(jù)公司人力資源管理相關(guān)政策—>制定績效考評體系和考評規(guī)章制度—>呈報總經(jīng)理審批—>組織實施—>定期總結(jié)完善；

b)編制績效考評計劃：根據(jù)績效管理體系—>編制、月度績效考評計劃—>呈報總經(jīng)理審批—>組織實施—>根據(jù)月度計劃執(zhí)行情況—>修訂計劃；

c)績效考評過程管理：根據(jù)公司績效考評制度—>督導(dǎo)檢查考評數(shù)據(jù)建立—>組織各部門開展考評打分—>督導(dǎo)各部門績效面談—>接收、反饋員工對考評結(jié)果的上訴；

d)評結(jié)果統(tǒng)計：根據(jù)公司績效考評制度—>匯總各部門考評結(jié)果—>提出結(jié)果應(yīng)用建議方案—>將考評結(jié)果和建議方案呈報總經(jīng)理審核—>總結(jié)，提出考評改進建議；

9)勞動關(guān)系管理：

a)勞動關(guān)系管理：根據(jù)公司人力資源管理制度—>組織制定勞動關(guān)系管理制度—>呈報總經(jīng)理審批—>實施勞動關(guān)系政策—>建立勞動關(guān)系解決程序—>分析勞動關(guān)系糾紛問題—>改進、完善勞動關(guān)系政策；

b)組織處理勞動爭議：根據(jù)國家勞動法律、法規(guī)及公司勞動人事管理制度—>對勞動爭議進行調(diào)研—>組織進行調(diào)解處理；

10）負(fù)責(zé)公司員工的培訓(xùn)：根據(jù)公司培訓(xùn)管理要求—>編寫培訓(xùn)計劃—>組織執(zhí)行培訓(xùn)—>監(jiān)督考核培訓(xùn)結(jié)果；

11）完成上級領(lǐng)導(dǎo)臨時交辦的其他工作：根據(jù)上級領(lǐng)導(dǎo)安排的臨時工作—>按要求完成—>結(jié)果反饋

4）1.協(xié)助實施人事管理職責(zé)范圍內(nèi)的工作；

2.根據(jù)公司人力資源計劃，實施員工的招聘、試用、錄用、晉升、調(diào)配、轉(zhuǎn)崗、離職等人事管理工作及手續(xù)；

3.根據(jù)公司及各項目部有關(guān)工資、獎金的分配方法，負(fù)責(zé)統(tǒng)計員工考勤，并對相關(guān)情況進行跟蹤管理；

4.了解辦理社保、醫(yī)保、住房公積金相關(guān)事宜；

5.負(fù)責(zé)員工各項人事資料的管理；

6.負(fù)責(zé)員工的勞動紀(jì)律管理工作；

7.負(fù)責(zé)辦理員工的各類休假事宜；

8.具體負(fù)責(zé)與各部門的業(yè)務(wù)接口以及與公司內(nèi)部及其它人員輸出單位的日常業(yè)務(wù)聯(lián)系；

9.負(fù)責(zé)組織完成人事主管指示的其它工作；

北京報銷標(biāo)準(zhǔn)

一個醫(yī)療保險內(nèi)，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，第二次及以后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為650元。在職職工報銷比例

一級醫(yī)院

二級醫(yī)院

三級醫(yī)院

統(tǒng)籌支付

個人負(fù)擔(dān)

統(tǒng)籌支付

個人負(fù)擔(dān)

統(tǒng)籌支付

個人負(fù)擔(dān)

起付標(biāo)準(zhǔn)—3萬元 90% 10% 87% 13% 85% 15% 產(chǎn)前檢查包括產(chǎn)后42天的檢查費用一律不能刷社?？āＰ枰愕疥P(guān)系所在醫(yī)保中心由單位手工報銷。只需記住一點：社?？ㄖ幌抻凇盎踞t(yī)療”實時報銷。在院分娩也不是用卡報銷，而是醫(yī)院用單獨結(jié)算的方式在院報銷。

要所有的收據(jù)和底方

用企業(yè)版子系統(tǒng)里的手工報銷，把所有醫(yī)療費用錄入，把單據(jù)按你錄入的順序排好，然后生成報盤，交到社保中心

追問

沒有生育險，產(chǎn)檢的費用可以從醫(yī)保里報么？謝謝

回答

那就用門診報

第二年1月份開始報銷上一年的，截止到幾月份？如果晚了，有沒有補救的措施 問題補充：

上一年的12月交的材料，在四月份被退單，原因是就診時沒有持社?？ɡ鄯e，這種情況還能再申請報銷嗎 我來幫他解答

2011-12-30 21:28 滿意回答

社保所通知1月10日以前交上一年單據(jù)，過時不候。如果晚了，只能找社保所商量，看看什么情況，一般情況是不行的。

起步線退休1300元，在職人員1800元，超過之后就自動結(jié)算報銷，但是必須使用社?？ň歪t(yī)。起步線以下只能自付，可以用醫(yī)保存折金額。

不用跨省轉(zhuǎn)移也可以報銷。首先你得確定參加了生育保險。異地生育要出說明的。現(xiàn)有政策只有女方有生育保險才可以報銷產(chǎn)前檢查及住院分娩費用。還要持有生育服務(wù)證。異地醫(yī)院開出診斷證明。異地醫(yī)院的登記證明當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)證明（蓋章）產(chǎn)前檢查及產(chǎn)后42天檢查費用走定額，不管花多少錢就報銷1400，分娩是1900—2100

要所有的收據(jù)和底方

用企業(yè)版子系統(tǒng)里的手工報銷，把所有醫(yī)療費用錄入，把單據(jù)按你錄入的順序排好，然后生成報盤，交到社保中心

追問

沒有生育險，產(chǎn)檢的費用可以從醫(yī)保里報么？謝謝

在社?？]下來之前發(fā)生的醫(yī)療費用都要手工報銷，到你公司所在的社保局醫(yī)療科排隊就行，沒有上生育險的員工不能報銷

(2010年開始，五險一金公司統(tǒng)一辦理)，由于在2011年末，回吉林出了車禍，在醫(yī)院共花銷約5000元，那么這種情況下，異地出事故，而且在異地醫(yī)院住院治療，對于醫(yī)保，能起效么？或者什么方法，什么途徑使用醫(yī)保。這方面不是很懂，希望有知道的前輩指教?；卮鹁唧w滿意者，另加懸賞分，謝謝 問題補充：

社保法第三十條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的

社保是不分區(qū)域可以報銷醫(yī)療費的，只要你公司幫你辦了醫(yī)療險。你把所有的醫(yī)療費用單據(jù)，住院確診書，發(fā)等等。拿回你公司，交給人事部就有人幫你提交。

追問

正常情況下，是不是，在醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院時，出具醫(yī)?？ǎ尳y(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)讀取參保人資料，辦理住院號，在出院結(jié)算時，醫(yī)保系統(tǒng)就不收取我“該報銷的”部分——統(tǒng)籌支付部分。

而我這種情況，在出院后

公司還能報銷么？

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2012-3-13 09:35 拓聽網(wǎng) 網(wǎng)友

車禍屬于交通事故，醫(yī)保是不能報銷的。

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報銷比例不降反升

記者近日赴平谷區(qū)采訪了解到，公費醫(yī)療并軌醫(yī)保后，參保人及單位每月各按照職工實際工資的2％和10％繳納相關(guān)費用，職工繳納金額直接進入個人賬戶，單位繳納金額則按照職工年齡不同，分比例劃入職工個人賬戶和醫(yī)保共同基金賬戶，具體為35歲以下個人賬戶0.8％、醫(yī)保賬戶9.2％；35歲到45歲個人賬戶1％、醫(yī)保賬戶9％；45歲以上個人賬戶2％、醫(yī)保賬戶8％。此外，70歲以下退休人員個人賬戶每人每月將劃入100元，70歲以上110元。

在報銷比例方面，根據(jù)實行方案，則由以前的最高80％提高到目前最高99.1％，并且建立了大額費用互助金和退休人員補充保險以提高參保人的待遇水平。

具體而言，并軌后，參保人員門、急診費用通過個人賬戶支付，超過起付線的費用按50％至80％比例報銷，年限額2萬元，其中退休人員個人負(fù)擔(dān)部分再通過補充保險報銷50％。住院費用根據(jù)醫(yī)院等級按85％至99.1％比例報銷，年限額7萬元；7萬元以上部分由大額互助金支付70％，年限額10萬元，總計每年門、急診與住院最高支付額累計為19萬元。另外，長期居外的公費醫(yī)療人員可異地就醫(yī)，同樣享受公費醫(yī)療并入基本醫(yī)療保險政策。

“我們這項改革從籌備到征求意見，從試行到最終實行，幾乎未受任何阻力，關(guān)鍵就在于，第一，公務(wù)員及事業(yè)單位人員的實際福利程度并未降低；第二，改革確實給人們提供了很大的方便?！逼焦葏^(qū)勞動和社會保障局局長劉忠在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪時舉例說，一名35歲以下科級公務(wù)員月工資約4000元，其個人賬戶“收入”每月將包含個人繳納的80元，以及單位額外劃入的32元，這樣一年下來就是1344元，并且還可享受門診超1800元起付線可報銷50％的待遇，遠遠高于原來該區(qū)公費醫(yī)療門診費用每年350元的報銷總額。

據(jù)平谷區(qū)勞動和社會保障局副局長劉長清介紹，近年來，公費醫(yī)療出現(xiàn)了嚴(yán)重的看病難———就醫(yī)不便，只能去指定醫(yī)院看?。粓箐N難———環(huán)節(jié)多，周期長等問題，社會反響很大。

“而此次并軌之后，平谷區(qū)的參保人可選擇4家定點醫(yī)院和1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，并能夠直接到全北京市19家A類醫(yī)院、52家中醫(yī)醫(yī)院和111家?？贫c醫(yī)院看病就醫(yī)，方便了人們就醫(yī)。在報銷結(jié)算方面，以往是事后報銷，即人們自己先把金額墊上，再拿著單據(jù)去報銷，這樣可能會拖上半年甚至更久；現(xiàn)在，人們只需交納自付的部分，報銷部分由醫(yī)保機構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)交納，既方便了患者，也減輕了醫(yī)院的后顧之憂?！眲㈤L清說。

【北京醫(yī)保報銷比例是多少】北京醫(yī)保報銷比例詳細解讀

日期：2011-12-06 【打印】

【關(guān)閉】

從2010年5月1日起，北京醫(yī)保報銷比例做了最新的調(diào)整。職工和退休人員在社區(qū)門診醫(yī)療報銷比例提至90%；職工醫(yī)保報銷封頂線達到30萬；“一老”支付上限升至15萬。

北京醫(yī)保報銷比例的詳細規(guī)定：(一)在三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%；

2.超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%；

3.超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%。

(二)在二級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付87%，職工支付13%；

2.超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付92%，職工支付8%；

3.超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%。

(三)在一級醫(yī)院以及家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%；

2.超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%；

3.超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%。

(四)退休人員個人支付比例為職工支付比例的60%。

大額醫(yī)療費用互助資金對符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的大額醫(yī)療費用按照下列辦法支付：

(一)職工在一個內(nèi)門診、急診醫(yī)療費用累計超過1800元的部分，大額醫(yī)療費用互助資金支付50%，個人支付50%。

(二)退休人員在一個內(nèi)門診、急診醫(yī)療費用累計超過1300元的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付70%，個人支付30%；70周歲以上的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付80%，個人支付20%。

(三)大額醫(yī)療費用互助資金在一個內(nèi)累計支付職工和退休人員門診、急診醫(yī)療費用的最高數(shù)額為2萬元。

(四)職工和退休人員在一個內(nèi)超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額(不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下以及個人負(fù)擔(dān)部分)的住院醫(yī)療費用，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用，大額醫(yī)療費用互助資金支付70%，個人支付30%。但大額醫(yī)療費用互助資金在一個內(nèi)累計支付最高數(shù)額為10萬元。

對于北京醫(yī)保報銷比例調(diào)整的特點，北京市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險處工作人員楊晶曾向媒體這樣透露：在2001年到2006年之間主要是解決退休人員的醫(yī)療待遇，降低門診醫(yī)療費用的起付線標(biāo)準(zhǔn)，由原來的1500元降低到1300元，同時還降低了退休人員的補充醫(yī)療保險，退休人員在三級醫(yī)院的報銷比例可以達到96％。而近幾年主要考慮在職職工的醫(yī)療待遇水平提高，放開了在職職工門診慢性病開藥量，降低了在職職工門診報銷起付標(biāo)準(zhǔn)，提高了社區(qū)門診報銷比例，目前全市560萬在職職工均可享受到這一政策。

合眾人壽保險公司專家提示您，北京醫(yī)保報銷比例中規(guī)定統(tǒng)籌基金中不對普通門診保險，特別門診和住院報銷這一塊的規(guī)定是：報銷85%-97%，起付線是1300元。一年累計費用封頂線是7萬元。它的報銷比例是跟醫(yī)院的級別成反比，跟開藥的多少成正比的?；ǖ馁M用越高，報銷比例就越高。所以，您如果感覺醫(yī)療保險不能夠完全滿足自己的需求，還可以購買商業(yè)健康保險，我們向您推薦一款非常劃算的產(chǎn)品，合眾健康人生重大疾病保險。

生育保險報銷比例：北京市醫(yī)保報銷范圍、比例及報

銷方式(2)

來源： 作者： 日期：10-04-19

一個醫(yī)療保險內(nèi)，第二次(或第二次以上)的住院起付線為：650元。

(三)其他特殊情形和病種的起付線以及報銷比例，應(yīng)按照醫(yī)保中心的相關(guān)政策執(zhí)行。

(一)醫(yī)院直接向醫(yī)保中心結(jié)算：

目前的住院費用。

就是醫(yī)院直接向醫(yī)保中心結(jié)算醫(yī)療保險應(yīng)承當(dāng)?shù)尼t(yī)療費用，不需要參保人員墊付;參保人員只要支付住院起付線費用以及個人應(yīng)承當(dāng)比例的醫(yī)療費用即可。

(二)經(jīng)保險代辦(或繳納)機構(gòu)報銷墊付的醫(yī)療費用

(習(xí)慣上稱為：手工報銷)：

其中主要包括：

1、門診懷孕網(wǎng)論壇;

2、急診;

3、因未正常繳納醫(yī)保(三個月內(nèi)補扣成功、并符合醫(yī)保報銷政策)的墊付費用;

4、以及其他符合醫(yī)保報銷政策的墊付醫(yī)療費用。

應(yīng)當(dāng)在下一年1月15日前，向保險代辦(或繳納)機構(gòu)。

申請辦理當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費用報銷手續(xù)。

自2009年1月1日起發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的門(急)診醫(yī)療費用單據(jù)要妥善保管，2009年4月1日開始報銷，直到2010年1月15日(大約)前都可以辦理2009年內(nèi)的醫(yī)療報銷手續(xù)。生孩子的好處31日期間)，累計發(fā)生1800元(門診起付線)以上的門診醫(yī)療費用，超過1800元以上部分報銷比例為50%

(如果是社區(qū)就診的話，報銷比例為70%)。

(二)住院費用：

一次住院費用超過1300元(住院起付線)部分可以按照規(guī)定的比例進行報銷醫(yī)藥費，報銷比例應(yīng)在在：80%以上(具體報銷比例由就診醫(yī)院的級別以及住院費用多少來確定。

一個醫(yī)療保險內(nèi)，第二次(或第二次以上)的住院起付線為：650元。

(三)其他特殊情形和病種的起付線以及報銷比例，應(yīng)按照醫(yī)保中心的相關(guān)政策執(zhí)行。

(一)醫(yī)院直接向醫(yī)保中心結(jié)算：

目前的住院費用。

就是醫(yī)院直接向醫(yī)保中心結(jié)算醫(yī)療保險應(yīng)承當(dāng)?shù)尼t(yī)療費用，不需要參保人員墊付;參保人員只要支付住院起付線費用以及個人應(yīng)承當(dāng)比例的醫(yī)療費用即可。

(二)經(jīng)保險代辦(或繳納)機構(gòu)報銷墊付的醫(yī)療費用

(習(xí)慣上稱為：手工報銷)：

其中主要包括：

1、門診懷孕網(wǎng)論壇;

2、急診;

3、因未正常繳納醫(yī)保(三個月內(nèi)補扣成功、并符合醫(yī)保報銷政策)的墊付費用;

4、以及其他符合醫(yī)保報銷政策的墊付醫(yī)療費用。

應(yīng)當(dāng)在下一年1月15日前，向保險代辦(或繳納)機構(gòu)。

申請辦理當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費用報銷手續(xù)。

自2009年1月1日起發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的門(急)診醫(yī)療費用單據(jù)要妥善保管，2009年4月1日開始報銷，直到2010年1月15日(大約)前都可以辦理2009年內(nèi)的醫(yī)療報銷手續(xù)。核心提示：2012年，居民醫(yī)保補貼將提高至240元，醫(yī)保報銷比例將達70%，使居民進一步受益。

門診按年累計超過2000以上的部分，按50%進行報銷。住院按一次超過1300以上可以報銷，第二次及以后按650以上報銷，住院每90天為一個結(jié)算日，就要按一次住院辦理。超過90天的，按第二次住院算。住院時，出示醫(yī)療藍本，就可以在住院時，只繳納個人需要承擔(dān)的費用，而醫(yī)保報銷的直接醫(yī)院就和社保結(jié)算了，個人不需要墊錢。補充醫(yī)療是條件和福利好的企業(yè)，為職工辦理的商業(yè)醫(yī)療保險，可以把醫(yī)保沒有辦法報銷的部分，進行二次報銷。大額互助醫(yī)療保險是報銷的是門診2000元以上，及住院7萬以上的醫(yī)保費用，是強制性的醫(yī)療保險。而補充醫(yī)療保險是企業(yè)自愿行為，而非強制性。

2012年市人力社保重點工作任務(wù)新聞發(fā)布會召開 150萬農(nóng)民工將享職工醫(yī)

保待遇

2012年03月06日

記者從1月11日召開的2012年北京市人力社保重點工作任務(wù)新聞發(fā)布會上了解到，今年本市力爭將150萬穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入社會保險覆蓋范圍。

農(nóng)民工醫(yī)保將并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保

市人力社保局負(fù)責(zé)人介紹說，包括本地和外地戶籍的農(nóng)民工如有穩(wěn)定的就業(yè)單位，可參加本市城鎮(zhèn)職工相關(guān)社會保險，享受同等待遇，在本市穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工約150萬人。

據(jù)悉，農(nóng)民工醫(yī)保制度今年將并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。今后，本市及外地農(nóng)民工將按照城鎮(zhèn)職工標(biāo)準(zhǔn)參保繳費，享受與在職職工一樣的報銷待遇。此前，農(nóng)民工只有大病醫(yī)保項目。

“一老”住院報銷提高10%

今年，對城鎮(zhèn)居民中“一老”和“無業(yè)”參保人員也將出臺惠民政策。市人力社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人透露，今年一季度會出臺政策，將城鎮(zhèn)居民住院報銷比例統(tǒng)一到70%，最高支付限額統(tǒng)一到17萬元。這樣，就實現(xiàn)了“一老”、“一小”和“無業(yè)”居民在待遇上的一致。相比以前，分別提高了城鎮(zhèn)居民中“一老”和“無業(yè)”參保人員的待遇，使住院報銷比例提高了10%，最高支付限額提高了2萬元。

針對醫(yī)藥費用自負(fù)過重的職工，本市還將建立“醫(yī)療費用長效補償機制”。齊廣志解釋說，參保職工如患大病，在職工醫(yī)保報銷封頂線30萬之外個人負(fù)擔(dān)仍超過一定數(shù)額，將綜合考慮基金收支、患重病職工人數(shù)等情況，醫(yī)保基金再按一定比例進行補償。據(jù)透露，這個“一定數(shù)額”不會超過10萬元。

養(yǎng)老金代領(lǐng)銀行從4家擴至12家

今年二季度本市還將啟動對領(lǐng)取社保待遇人員的資格認(rèn)證工作，養(yǎng)老金代領(lǐng)銀行范圍也要“擴軍”：從目前的工商、郵儲、華夏、廣發(fā)4家銀行，擴大到中國銀行、建設(shè)銀行、北京銀行等12家。該項工作預(yù)計將于二季度率先在1至2個區(qū)縣啟動試點工作，待運行平穩(wěn)后，在全市全面推開。

35歲以下失業(yè)人員納入“就業(yè)困難群體”

據(jù)介紹，本市將大力開發(fā)勞動保障協(xié)管、社區(qū)保安、養(yǎng)老（助殘）等公益性崗位，確保就業(yè)特困人員全部得到“托底”安置。值得一提的是，年齡在35周歲以下、且失業(yè)一年以上的年輕登記失業(yè)人員將被納入就業(yè)困難群體范圍?！敖陙砟贻p失業(yè)人員占比上升到30%至40%，而且用人單位偏愛招用有經(jīng)驗的?！币虼?，這部分年輕失業(yè)者也可享受“4050”人員的重點援助待遇。據(jù)悉，今年社區(qū)崗位將安置就業(yè)困難人員6萬人、用人單位招用2萬人。

在就業(yè)培訓(xùn)方面，今年本市計劃培訓(xùn)失業(yè)人員和農(nóng)村勞動力10萬人，培訓(xùn)企業(yè)在職職工20萬人。勞動年齡內(nèi)的外地來京農(nóng)村戶籍如從事家政員、養(yǎng)老護工、醫(yī)療護工的，可由所在用人單位統(tǒng)一組織，參加一次免費的職業(yè)技能培訓(xùn)和技能鑒定。據(jù)估算，上述人員本市約有8萬至10萬人，每年輪換新增一兩萬人。

2012年我村醫(yī)療保險報銷比例情況

時間:2012/02/05 來源:村委動態(tài) 作者:admin

一、住院報銷

起付標(biāo)準(zhǔn)（門檻費）：一級醫(yī)院

300元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院500元。

注：按照我街政策實施二次報銷制度，所有成年參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌報銷后，再另行報銷統(tǒng)籌報銷金額的10%（學(xué)生兒童除外）。請務(wù)必保存好各項票據(jù)，送到集團四樓社保辦公室，可提前電話咨詢：23363259（二次報銷只限2012年1月1日至2012年12月31日發(fā)生的住院醫(yī)療費用）。

二、門診報銷

在一個內(nèi)，城鄉(xiāng)居民在一級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門急診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，最高報銷限額為3000元，報銷比例為50%。

三、意外報銷 發(fā)生意外受傷要在5天之內(nèi)撥打報險電話4006596196（成人）95519（兒童）然后根據(jù)提示準(zhǔn)備材料，報銷比例為6000元以下按70%報銷，6000以上按照醫(yī)療住院比例報銷（未在5天之內(nèi)報險的，不予報銷）。