第一篇：按病種付費 知情同意書

項城市第一人民醫(yī)院 按病種付費患者知情同意書

_______.患者：

您好！為了切實降低就醫(yī)費用，規(guī)范醫(yī)療行為，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，按照河南省發(fā)展和改革委員會改和河南省衛(wèi)生廳豫衛(wèi)辦【2011】22號文件要求，我院對部分病種實行“按病種付費”治療，現(xiàn)就有關(guān)事項說明如下：

一，按病種付費是指患者從入院到出院整個治療過程中發(fā)生的各類診療費用，包括檢查、化驗、治療、手術(shù)、麻醉、藥費、材料、床位、護理等費用。在規(guī)定的“除外內(nèi)容”外，不再向患者收取其他任何費用。“除外內(nèi)容”部分的費用根據(jù)新農(nóng)合管理的有關(guān)規(guī)定單獨核報?；颊甙床》N支付自付的費用后，超出部分由醫(yī)院負擔。按病種付費不再提供“一日清單”。

二，按病種付費的治療是以《河南省按病種付費診療常規(guī)》（以下簡稱《診療常規(guī)》）、《河南省按病種付費治療臨床路徑指南》（以下簡稱《路徑指南》）為指導(dǎo)原則，確保按病種付費患者的治療質(zhì)量，達到規(guī)定的臨床質(zhì)量標準要求。

患者及家屬提出《診療常規(guī)》及《路徑指南》以外的要求，不屬于按病種付費范圍，該費用自理。三，按病種付費治療的疾病是指第一診斷符合《診療常規(guī)》中“納入標準”要求的病種且無合并影響第一診斷病種治療的疾病。四，治療過程中，出現(xiàn)不符合《診療常規(guī)》“納入標準”要求的病癥或其它醫(yī)療風(fēng)險時，經(jīng)嚴格審核后，應(yīng)退出按病種付費管理，繼續(xù)實行按項目付費，并提供“一日清單”。五，按病種付費僅是付費方式的變更，并不是治療方式的改變，因此在治療過程中仍有可能出現(xiàn)不可抗拒的醫(yī)療風(fēng)險、并發(fā)癥及其他意外情況，因此請您認真閱讀其它治療相關(guān)治療同意書，并了解疾病的治療風(fēng)險。六，發(fā)生醫(yī)療爭執(zhí)時，按照《中華人民中國醫(yī)療事故處理條例》及其他相關(guān)法律法規(guī)處理。

上述內(nèi)容請您認真閱讀，如有不理解之處，請咨詢您的主管醫(yī)生。如果您已經(jīng)理解并同意選擇按病種付費治療時，請您簽字以示同意。

病人（或受委托人）簽字：_________

****年**月**日

主管醫(yī)生簽字：___________________

****年**月**日

第二篇：按病種付費-知情同意書

xx醫(yī)院

按病種付費患者知情同意書

_______患者：

您好！為了切實降低就醫(yī)費用，規(guī)范醫(yī)療行為，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，按照按照涼山州發(fā)展和改革委員會、涼山州衛(wèi)生和計劃生育委員會、涼山州人力資源和社會保障局3部門《關(guān)于推進我州公立醫(yī)院按病種收費改革的通知》涼發(fā)改價格【2017】1002號文件要求，我院對部分病種實行“按病種付費”治療，現(xiàn)就有關(guān)事項說明如下：

一、按病種付費是指患者從入院到出院整個治療過程中發(fā)生的各類診療費用，包括檢查、化驗、治療、手術(shù)、麻醉、藥費、材料、床位、護理等費用。在規(guī)定的“除外內(nèi)容”外，不再向患者收取其他任何費用?！俺鈨?nèi)容”部分的費用根據(jù)新農(nóng)合管理的有關(guān)規(guī)定單獨核報?；颊甙床》N支付自付的費用后，超出部分由醫(yī)院負擔。按病種付費不再提供“一日清單”。

二、按病種付費的治療是以《四川省按病種付費診療常規(guī)》（以下簡稱《診療常規(guī)》）、《四川省按病種付費治療臨床路徑指南》（以下簡稱《路徑指南》）為指導(dǎo)原則，確保按病種付費患者的治療質(zhì)量，達到規(guī)定的臨床質(zhì)量標準要求。

患者及家屬提出《診療常規(guī)》及《路徑指南》以外的要求，不屬于按病種付費范圍，該費用自理。

三、按病種付費治療的疾病是指第一診斷符合《診療常規(guī)》中“納入標準”要求的病種且無合并影響第一診斷病種治療的疾病。

四、治療過程中，出現(xiàn)不符合《診療常規(guī)》“納入標準”要求的病癥或其它醫(yī)療風(fēng)險時，經(jīng)嚴格審核后，應(yīng)退出按病種付費管理，繼續(xù)實行按項目付費，并提供“一日清單”。

五、按病種付費僅是付費方式的變更，并不是治療方式的改變，因此在治療過程中仍有可能出現(xiàn)不可抗拒的醫(yī)療風(fēng)險、并發(fā)癥及其他意外情況，因此請您認真閱讀其它治療相關(guān)治療同意書，并了解疾病的治療風(fēng)險。

六、發(fā)生醫(yī)療爭執(zhí)時，按照《中華人民中國醫(yī)療事故處理條例》及其他相關(guān)法律法規(guī)處理。

上述內(nèi)容請您認真閱讀，如有不理解之處，請咨詢您的主管醫(yī)生。如果您已經(jīng)理解并同意選擇按病種付費治療時，請您簽字以示同意。

病人（或受委托人）簽字：_________ 年 月 日

主管醫(yī)生簽字： 年 月 日

第三篇：單病種定額付費患者知情同意書

單病種定額付費患者知情同意書

甲方：醫(yī)療機構(gòu)_____________ 乙方：患者姓名____ 住院號：___________合作醫(yī)療證號：_____________ 根據(jù)《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革住院單病種定額付費制度實施方案》，乙方患___________疾病，醫(yī)療費總額限定為________元，個人自付________元。新農(nóng)合定額報銷 元。甲方將以《武威市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格》為基礎(chǔ)，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門所制定的疾病診療常規(guī)與相關(guān)要求，做好住院單病種定額付費的管理和服務(wù)工作。

2.本協(xié)議只限于單病種，入院后如查出其它潛在性疾病，手術(shù)發(fā)現(xiàn)與該疾病不符或手術(shù)治療時伴有合并癥、并發(fā)癥等，均不屬于單病種結(jié)算范圍。但經(jīng)治醫(yī)生有義務(wù)向乙方及家屬及時交代病情并告知乙方及家屬，其本次住院費用全部按現(xiàn)行的參合患者住院結(jié)算辦法的規(guī)定執(zhí)行，不再列入單病種限價的范圍。

3.甲方將住院期間所有費用明確告知乙方，超過限價標準的，全部由院方承擔，甲方不再以任何形式向參合患者收取其它費用。

4.甲方將根據(jù)病情依據(jù)臨床路徑實施選擇性檢查和用藥，對未檢查出的潛在性疾病及由此引發(fā)的不當后果，不在本次住院治療的責任范疇。

5.除上述第二條規(guī)定的情形外，乙方拒不接受規(guī)定的報銷方案時，將視為放棄本次新農(nóng)合報銷權(quán)利。新型農(nóng)村合作醫(yī)療不再安排報銷。

甲方： 乙方（乙方家屬）簽名: 法人代表（或代理人）簽名： 及與乙方關(guān)系： 年 月 日

年 月

日

第四篇：撫寧縣醫(yī)院2012病種付費患者知情同意書

撫寧縣人民醫(yī)院 按病種付費患者知情同意書

您好！為了切實降低就醫(yī)費用，規(guī)范醫(yī)療行為，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，按照河北省物價局和河北省衛(wèi)生廳冀價管【2012】72號文件要求，我院對部分病種實行“按病種付費”治療，現(xiàn)就有關(guān)事項說明如下：

一、按病種付費是指患者從入院到出院整個治療過程中發(fā)生的各類診治費用，包括檢查、化驗、治療、手術(shù)、麻醉、藥費、材料、床位、護理等費用。在規(guī)定的“除外內(nèi)容”外，不再向患者收取其他任何費用?！俺鈨?nèi)容”部分的費用根據(jù)新農(nóng)合管理的有關(guān)規(guī)定單獨核報。患者按病種支付自付的費用后，超出部分由醫(yī)院負擔。按病種付費不再提供“一日清單”。

二、按病種付費的治療是以衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》及2009—2010版24個專業(yè)118個病種臨床路徑為標準，確保按病種付費患者的治療質(zhì)量，達到規(guī)定的臨床質(zhì)量標準要求。

患者及家屬提出《病種路徑管理》規(guī)定的診療規(guī)范以外的要求，不屬于按病種付費范圍，該費用自理。

三、按病種付費治療的疾病是指第一診斷符合診療常 規(guī)中“納入標準”要求的病種且無合并影響第一診斷病種治療的疾病。

四、治療過程中，出現(xiàn)不符合病種診療常規(guī)“納入標準”要求的病癥或其他醫(yī)療風(fēng)險時，經(jīng)過嚴格審批后，應(yīng)退出按病種付費管理，繼續(xù)實行按項目付費，并提供“一日清單”。

五、按病種付費僅是對付費方式的變更，并不是治療方式的改變，因此在治療過程中仍有可能出現(xiàn)不可抗拒的醫(yī)療風(fēng)險、并發(fā)癥及其他意外情況，因此請您認真閱讀其他相關(guān)治療同意書，并了解疾病的治療風(fēng)險。

六、發(fā)生醫(yī)療爭議時，按照《中華人民共和國醫(yī)療事故處理條例》及其他相關(guān)法律法規(guī)處理。

上述內(nèi)容請您認真閱讀，如有不理解之處，請咨詢您的主管醫(yī)生。如果您已理解并同意選擇按病種付費治療時，請您簽字以示同意。

患者家屬意見：

簽

字：

****年**月**日

第五篇：按病種付費采訪稿

按病種付費采訪稿

一、什么是按病種付費？

與按項目付費不同，按病種付費屬于預(yù)付費制，突出特點是“費用包干，超支不補，結(jié)余歸己”，主要是為了激勵醫(yī)院主動規(guī)范醫(yī)療行為，降低服務(wù)成本，防止過度醫(yī)療，從而控制醫(yī)療費用，減輕病人負擔。

二、哪些病種可以按病種付費？

首批30個按病種付費試點病種為闌尾炎、小兒腹股溝斜疝、正常分娩、子宮肌瘤、甲狀腺良性腫瘤、成人腹股溝斜疝、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、胎位異常分娩、慢性扁桃體炎、腹股溝直疝、慢性肥厚性鼻炎、胃潰瘍、膽囊良性病變、輸尿管結(jié)石、上頜竇囊腫、腰椎間盤脫出、膀胱結(jié)石、單側(cè)下肢（大隱）靜脈曲張、卵巢囊腫、單側(cè)精索靜脈曲張、肺炎鏈球菌性肺炎、支原體性肺炎、先天性巨結(jié)腸、風(fēng)濕性二尖瓣病變、乳腺惡性腫瘤（乳腺癌）、胃體惡性腫瘤（胃癌）、賁門癌、直腸惡性腫瘤（直腸癌）、食管惡性腫瘤、肺惡性腫瘤（肺癌）。

三、按病種付費的重大意義有哪些？ 實施按病種付費試點工作是貫徹落實新醫(yī)改精神，大力推行公立醫(yī)院改革、解決群眾看病難看病貴的一項重要舉措。

（一）實施按病種付費是控制醫(yī)藥費用增長的有效措施。

（二）實施按病種付費是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的具體抓手。

（三）實施按病種付費是改革公立醫(yī)院補償機制的基礎(chǔ)工作。

（四）實施按病種付費是提高醫(yī)院管理水平的強勁推力。

四、貴院作為按病種付費試點醫(yī)院之一，如何開展此項工作？

我院作為30家試點醫(yī)院之一，全院上下進一步認清形勢，更新觀念，將思想和行動統(tǒng)一到黨組的部署上來，密切協(xié)作，狠抓落實，認真履行衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管協(xié)調(diào)職責，扎實推進按病種付費試點工作。

（一）科學(xué)制定并嚴格實施臨床路徑；

（二）強化醫(yī)院內(nèi)部管理；

（三）抓緊做好各項準備工作。

實施按病種付費是惠及民生的實事、好事，我院將積極主動地做好輿論宣傳引導(dǎo)工作，讓人民群眾廣泛了解、積極參與，讓全體醫(yī)務(wù)人員充分理解、主動工作。將充分利用報紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體，廣泛宣傳按病種付費的好處和試點工作的進展情況。將按病種付費的價格及新農(nóng)合補助政策等相關(guān)內(nèi)容在醫(yī)院醒目位置進行公示，便于群眾理解和社會監(jiān)督。我院已在醫(yī)院內(nèi)部廣泛宣傳發(fā)動，引導(dǎo)廣大職工積極主動地參與到試點工作中來，擁護改革、支持改革。