第一篇：三級腫瘤醫(yī)院評審標準(實施細則)_看圖王

三級腫瘤醫(yī)院評審標準（2011年版）

實施細則

為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職 責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層 次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等 工作經驗的基礎上，衛(wèi)生部印發(fā)了《三級腫瘤醫(yī)院評審標準（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)?2011?79號）。為進一步解讀評審標準，為衛(wèi)生行政部門 加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供參考，醫(yī)院開展自我監(jiān)管與質量改進提供 依據，制定本細則。

一、本細則適用范圍

《三級腫瘤醫(yī)院評審標準（2011年版）實施細則》適用于三級腫瘤 醫(yī)院及其它開展腫瘤診療的醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。

本細則共設臵 7章 71節(jié) 377條標準與監(jiān)測指標。

第一章至第六章共 65節(jié) 340條 571款標準，用于對三級腫瘤醫(yī)院實 地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★” 為“核心條款”，共 32項。

第七章共 6節(jié) 37條監(jiān)測指標，用于對三級腫瘤醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī) 療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。

二、細則的項目分類

（一）基本條款

適用于所有三級腫瘤醫(yī)院。

I

（二）核心條款

為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易 做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療 安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。

（三）可選項目

主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政 府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。

第一章至第六章各章節(jié)的條款分布見表 1。

表 1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

名稱

第一章 堅持醫(yī)院公益性 第二章 醫(yī)院服務 第三章 患者安全

第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 第五章 護理管理與質量持續(xù)改進 第六章 醫(yī)院管理 合計

節(jié) 7 8 10 24 5 11 65

條 36 33 27 157 30 57 340

款 39 36 28 319 48 104 574

核心條款★ 2 4 16 2 6 32

三、評審結果表達的方式

（一）評審結果采用 A、B、C、D、E五檔表達方式 A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格

IID-不合格

E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)院功能任務未批準的項目，或 同意不設臵的項目。

判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要 求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。

（二）標準條款的性質結果

評分說明的制定遵循 PDCA循環(huán)原理，P即 plan，D即 do，C即 check，A即 act，通過質量管理計劃的制訂及組織實現的過程，實現醫(yī)療質量和 安全的持續(xù)改進。

由于標準條款的性質不同，結果表達如表 2。

表 2 第一章至第六章標準條款的評價結果

A 優(yōu)秀

有持續(xù)改進，成效良好

PDCA

B 良好

有監(jiān)管有結果

PDC

C 合格

有機制且能有效執(zhí)

行

PD

D 不合格

僅有制度或規(guī)章或 流程，未執(zhí)行

僅 P或全無

四、評審結果

表 3 第一章至第六章評審結果

項目 類別 甲等 乙等 第一章至第六章標準條款 C級 ≥90% ≥80%

B級 ≥60% ≥50%

A級 ≥20% ≥10%

C級 100% 100%

核心條款

B級 ≥70% ≥60%

A級 ≥20% ≥l0%

III

目 錄

第一章 堅持醫(yī)院公益性........................................................1

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求.........1

二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范...................................................4

三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協作等政府指令性任務.........................7

四、應急管理...................................................................10

五、臨床醫(yī)學教育與繼續(xù)醫(yī)學教育.................................................13

六、科研及其成果推廣...........................................................15

七、承擔腫瘤防治社會責任.......................................................17 第二章 醫(yī)院服務.............................................................20

一、開展預約診療服務...........................................................20

二、門診流程管理...............................................................22

三、院內急危重癥通道管理.......................................................24

四、住院、轉診、轉科服務流程管理...............................................26

五、基本醫(yī)療保障服務管理.......................................................28

六、患者的合法權益.............................................................29

七、投訴管理...................................................................31

八、就診環(huán)境管理...............................................................34 第三章 患者安全.............................................................36

一、確立查對制度，識別患者身份.................................................36

二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟...........................38

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤.................39

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求.................................41

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全...............................................42

六、臨床“危急值”報告制度.....................................................44

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生.....................................45

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生.....................................................46

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件...............................................47

十、患者參與醫(yī)療安全...........................................................49 第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進............................................50

一、質量與安全管理組織.........................................................50

二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進.....................................................53

三、醫(yī)療技術管理...............................................................57

四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進.........................................60

五、腫瘤多學科診療管理與持續(xù)改進...............................................63

六、腫瘤內科治療的質量管理與持續(xù)改進...........................................66

七、手術治療管理與持續(xù)改進.....................................................72

八、麻醉管理與持續(xù)改進.........................................................78

IV

九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進...................................................84

十、腫瘤放射治療質量管理與持續(xù)改進.............................................88

十一、腫瘤介入診療質量管理與持續(xù)改進...........................................94

十二、腫瘤姑息治療質量管理與持續(xù)改進...........................................98

十三、內窺鏡檢查和治療的質量控制與持續(xù)改進....................................100

十四、中醫(yī)管理與持續(xù)改進......................................................103

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進............................................105

十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進..................................................118

十七、病理管理與持續(xù)改進......................................................127

十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進..................................................137

十九、核醫(yī)學及 PET-CT質量管理與持續(xù)改進.......................................142

二十、輸血管理與持續(xù)改進......................................................146 二

十一、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進................................................155 二

十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進................................................162 二

十三、其他特殊診療管理與持續(xù)改進............................................165 二

十四、病歷（案）管理與持續(xù)改進..............................................170 第五章 護理管理與質量持續(xù)改進...............................................176

一、確立護理管理組織體系......................................................176

二、護理人力資源管理..........................................................179

三、臨床護理質量管理與改進....................................................183

四、護理安全管理..............................................................187

五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測................................................189 第六章 醫(yī)院管理............................................................193

一、依法執(zhí)業(yè)..................................................................193

二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制................................196

三、依據醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃....................199

四、人力資源管理..............................................................201

五、信息與圖書管理............................................................206

六、財務與價格管理............................................................210

七、醫(yī)德醫(yī)風管理..............................................................215

八、后勤保障管理..............................................................217

九、醫(yī)學裝備管理..............................................................223

十、院務公開管理..............................................................228

十一、醫(yī)院社會評價............................................................230 第七章 日常統(tǒng)計學評價......................................................231

一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標......................................................233

二、住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標............................................235

三、單（特定）病種質量指標....................................................249

四、重癥醫(yī)學（ICU）質量監(jiān)測指標...............................................261

五、合理用藥監(jiān)測指標..........................................................266

六、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標..................................................271

V

第二篇：三級精神病醫(yī)院評審標準

三級精神病醫(yī)院評審標準（2011年版）

為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立精神病醫(yī)院改革，完善我國醫(yī)院評審評價體系，促進精神病?？漆t(yī)療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的精神衛(wèi)生服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經驗的基礎上，制定本標準。

本標準在關注醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務，結合公立醫(yī)院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強?？谱o理管理、保障精神障礙患者權益和患者安全、公共精神衛(wèi)生服務、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、推進規(guī)范診療和以精神科急危狀況處置為主的臨床路徑等工作落實情況。同時，針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學科建設和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使精神病?？漆t(yī)療機構改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的發(fā)展道路。本標準在借鑒《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》框架的基礎上，調整并增加了具有精神病醫(yī)院特點的內容。

本標準共7章62節(jié)，設置332條評價標準與監(jiān)測指標。

第一章至第六章共59節(jié)316條標準，用于對三級精神病醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用。

第七章共3節(jié)16條監(jiān)測指標，用于對三級精神病醫(yī)院的運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。

本標準適用于三級精神病醫(yī)院，其余各級各類精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機構可參照使用。

特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

第三篇：三級中醫(yī)院評審標準(初稿)

三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準(初稿)

目錄

第一章 基本要求

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構 設置規(guī)劃的定位和要求

二、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協作等政府指令性任務

三、應急管理

四、臨床教學

五、科研及科技成果

第二章 中醫(yī)藥文化及醫(yī)院服務

一、中醫(yī)藥文化建設

二、醫(yī)院服務

第三章 患者安全

一、嚴格查對制度及正確執(zhí)行醫(yī)囑

二、執(zhí)行手術安全制度和手衛(wèi)生規(guī)范

三、建立“危急值”報告制度及提高用藥安全

四、防范意外事件及報告醫(yī)療安全事件

第四章 人力資源管埋

一、建立健全以聘用制度和崗位管埋制度為主要內容的人事管理制度

二、重視人才培養(yǎng)和衛(wèi)生專業(yè)技術人員中醫(yī)藥知識和技能培訓

三、貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與 傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育

第五章 醫(yī)療質量管理

一、臨床科室質量管理

二、重點?？瀑|量管理

三、醫(yī)技科室質量管理

四、其他科室質量管理

五、醫(yī)療技術管理

六、醫(yī)療質量管理組織與制度

第六章 藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求

二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》

三、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》、《關于中藥飲片處萬用名和調劑給付有關問題的通知》，按照要求積極使用小包裝中藥飲片

四、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》

五、按照《關于加強醫(yī)療機構中藥制劑管理的意見》開展中藥制劑管理相關工作

六、加強臨床藥學的建設與管理，促進安全與合理用藥

第七章 中醫(yī)護理管理與質量持續(xù)改進

一、護理管理組織

二、護埋人力資源管理

三、臨床護理質量與安全管理

四、建立健全特殊護理單元質量管理與監(jiān)測制度

第八章 中醫(yī)預防保健服務

一、積極發(fā)展中醫(yī)預防保健服務

二、合理設置和建設中醫(yī)預防保健服務平臺

三、規(guī)范提供中醫(yī)預防保健服務

第九章 醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

二、堅持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)展方向

三、醫(yī)院信息化建設

四、院務公開管理

五、醫(yī)院社會評價

第十章 日常統(tǒng)計學評指標

一、醫(yī)“院運行基本監(jiān)測指標

二、住院患者醫(yī)療質量與安全指標

三、單病種質量監(jiān)測指標

四、重癥醫(yī)學(ICU)質量監(jiān)測指標

五、合理用藥監(jiān)測指標

六、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標

第一章基本要求

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求(一)堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向。(二)醫(yī)院的功能、任務和定位明確，醫(yī)院的服務范圍能覆蓋多個區(qū)域，以提供高水平中醫(yī)藥特色醫(yī)療服務為主，并兼顧預防保健和康復服務，承擔相應的高等中醫(yī)(醫(yī)學)院校教學和科研任務，是區(qū)域性的中醫(yī)醫(yī)療、預防、康復、教學和科研相結合的醫(yī)療技術中心。（三)醫(yī)院科室設置、床位、人員配備和設備、設施符-1-

合《三級申醫(yī)醫(yī)院基本標準》，技術能力和服務水平符合中醫(yī)藥管理部門相關規(guī)定。(四)醫(yī)院承擔急危重癥和疑難疾病診療服務，有相應的設施、設備、人員隊伍，建立院前急救與院內急診”綠色通道“有效銜接工作流程，能提供24 小時急診醫(yī)學影像和臨床檢驗服務。

二、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協作等政府指令性任務(一)開展中醫(yī)藥對口支援縣級中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務工作，有工作計劃和實施萬案，專人負責。(二)承擔政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓等為社區(qū)、農村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。(三)根據《傳染病防治法》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、報告、防治等任務。(四)開展中醫(yī)藥預防保健服務（“治未病”)健康教育、健康咨詢等多種形式的公益活動。承擔政府分配的婦幼保健、慢病防治等公共衛(wèi)生服務。(五)在國家醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度框架內，建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。(六)根據《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。

三、應急管理(一)遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。(二)認真執(zhí)行《關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的通知》要求。明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，提高快速反應能力。建立醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進機制。

四、臨床教學(一)教學師資、設備設施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。(二)承擔本科、研究生臨床教學和實習任務。(三)承擔中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和中醫(yī)類別全科醫(yī)師培訓任務。(四)開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育工作，承擔省級和國家級繼續(xù)教育項目。(五)開展基層衛(wèi)生技術人員進修、培訓工作，指導和培訓下級醫(yī)療機構專業(yè)技術人員提高中醫(yī)藥服務水平，推廣中醫(yī)藥適宜技術。

五、科研及科技成果(一)確定與中醫(yī)臨床密切結合的科研方向。重點專科(學科)的研究方向穩(wěn)定，主要研究課題與重點病種相結合。(二)有提高中醫(yī)臨床療效的研究成果，有鼓勵將成果轉化為臨床應用的激勵機制。第二章 中醫(yī)藥文化及醫(yī)院服務

一、申醫(yī)藥文化建設(一)貫徹執(zhí)行 《關于加強申醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見》及相關文件要求。(二)構建以醫(yī)院宗旨、院訓、院歌、院徽、發(fā)展戰(zhàn)略等組成的醫(yī)院價值觀念體系，充分體現中醫(yī)藥文化。(三)建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化，制定體現中醫(yī)醫(yī)院特點的《員工手冊》并開展培訓，醫(yī)院員工診療行為和言語儀表規(guī)范。(四)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設體現中醫(yī)藥文化，建筑風格、內部裝飾、醫(yī)院標識、庭院有中醫(yī)藥文化特色。門診部大廳、走廊、候診區(qū)、診室、候藥區(qū)，住院部大廳、走廊、病房、醫(yī)生辦公室、護士站、治療室，辦公區(qū)域等通過包含中醫(yī)特色元素的平面立體裝飾，營造氛圍、傳播理念、宣傳知識、彰顯特色。(五)為患者提供就診接待、引導、咨詢服務，急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識，有保護患者的隱私設施和管理措施。

二、醫(yī)院服務(一)開展預約診療服務。

1、有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。

2、有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，開設晚間門診和節(jié)假日門診。(二)優(yōu)化門診、住院、轉診、轉科服務流程。

1、優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待。

2、公開出診信息，提供咨詢服務，根據門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。

3、完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。

4、加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。(三)加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者

1、落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度。加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。2、實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點病種的急診服務流

程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先就診后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。(四)完善基本醫(yī)療保障服務管理，維護患者的合法權益、加強投訴管理。

1、有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施。嚴格收費服務管理，公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

2、建立相關制度，保障患者及其家屬對病情、診療措施、醫(yī)療風險的知情同意權利和參保息者對醫(yī)療保障制度支付項目的知情同意權利。

3、對醫(yī)護人員開展培訓，能用患者易懂的方式、語言開展醫(yī)患溝通，規(guī)定事項履行書面同意手續(xù)。尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰

4、實行“首訴負責制”，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理患者投訴。第三章 患者安全

一、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份(一)對就診患者施行唯一標識(醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼等)管理。(二)在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、性別2 項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。(三)實施有創(chuàng)(包括介入)診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。(四)完善關鍵流程(急診、病房、手術室、ICU。產房、新生兒室之間流程)的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。(五)使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科(室)，手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等。(六)職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

二、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑(一)在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。(二)在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑，護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。(三)接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗)結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查(驗)結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、嚴格執(zhí)行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤(一)擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。（二)有手術部位識別標示制度與工作流程。(三)有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

四、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求(一)按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二)醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。

五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全(一)高濃度電解質、聽似(看似)藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度;(二)處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。

六、建立臨床“危急值”報告制度(-)根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目。（二)有臨床“危急值”報告制度與工作流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生(一)對跌倒、墜床的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。(二)有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執(zhí)行的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生(-)有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。(二)實施預防壓瘡的有效護理措施。

九、主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。(一)有主動報告醫(yī)療安全（不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程。(二)有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加《醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)》

網上自愿報告活動。(三)將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動(一)針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患萬對診療方案做出正確理解與選擇。(二)鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。第四章人力資源管理

一、建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度(一)人力資源配置符合中醫(yī)醫(yī)院功能任務和管理需要和《關于中醫(yī)醫(yī)院突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強人員配備的通知》要求。醫(yī)院管理人員、技術人員的配備以中醫(yī)藥

專業(yè)技術人員為主，結構合理。

1、中醫(yī)藥專業(yè)技術人員在院級領導、臨床科室負責人、藥劑部門和醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人中的比例達到要求。

2、中醫(yī)藥專業(yè)技術人員在執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)、藥學專業(yè)技術人員中的比例達到要求。

3、護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(培訓時間不少于100學時)的比例達到要求。

4、按照《中醫(yī)預防保健服務提供平臺建設基本規(guī)范(試行)》

第四篇：三級綜合醫(yī)院評審標準

三級綜合醫(yī)院評審標準

三級綜合醫(yī)院是向含有多個地區(qū)或區(qū)域(人口一般在百萬以上)提供以高水平?？漆t(yī)療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫(yī)學院校和科研任務的區(qū)域性醫(yī)療機構；是省或全國的醫(yī)療、預防、教學和科研相結合的技術中心，是國家高層次的醫(yī)療機構。依據當地《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》設置。

一、醫(yī)院功能與任務(50分)(一)醫(yī)療服務(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。

1、在高質量綜合性醫(yī)療服務的基礎上，提供高水平的?？品铡３袚＜敝匕Y和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2、有足夠的醫(yī)療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國家有關規(guī)定，參加當地急診醫(yī)療網，在衛(wèi)生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。

4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區(qū)醫(yī)療、護理、康復醫(yī)療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。并承擔二級醫(yī)院技術骨干的臨床專業(yè)進修任務。

2、承擔國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務技術指導(10分)

履行對下級醫(yī)療機構技術指導是醫(yī)院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術和管理人才。完成當地衛(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農工作。

(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當地衛(wèi)生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。

3、參與城市初級衛(wèi)生保健工作。

二 科室設置(30分)

醫(yī)院科室設置應與其功能、任務和規(guī)模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業(yè)務科室應在《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》的指導下和整體發(fā)展的基礎上，加強?？平ㄔO，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業(yè)科室

應符合《醫(yī)療機構基本標準》及當地<醫(yī)療設置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級專業(yè)科室

內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業(yè)科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應設兒內、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點專科

重點?？茟罁夺t(yī)療機構設置規(guī)劃》設立。

全院應有3個以上的重點專科。每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱專科加強醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務科室(10分)

除符合<醫(yī)療機構標準>外,還應設信息統(tǒng)計室 圖書館(室)

三 人員配備(30 分)

醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術人員及其他專業(yè)技術人員，除引應符合《醫(yī)療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛(wèi)生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫(yī)師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術職務。(7分)

（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據醫(yī)院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，適當增加人員比例

四 醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結合醫(yī)院實際,認真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫(yī)院實行目標管理，應制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。作好執(zhí)行進度發(fā)協調，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質量進行評價。

5、院長應全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領導必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經費

7、醫(yī)院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關工作制度

2、圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。

4、對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理(15分)

1、嚴格執(zhí)行國家的有關財會制度,加強財經律。

2、嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經營管理 逐步開展成本核算。(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2、醫(yī)院設備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫(yī)院應重點保證《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監(jiān)護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度

3、主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規(guī)定

五 醫(yī)療管理與技術水平(480分)_(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務工作。

2、制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質量標準，并組織實施

4、建立健全醫(yī)療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫(yī)療質量管理組織有:醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度 加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫(yī)務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務。本院醫(yī)師出門診人數應占在崗門診醫(yī)師總人數的65%以上。

加強急診科建設，執(zhí)行急診首診負責制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關于加強護理工作管理的有關規(guī)定，建立健全護理管理體制。、醫(yī)院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創(chuàng)造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結業(yè)證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。

4、醫(yī)護人員人人掌握手心復蘇急救術。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院感染的有關規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?/p>

4、有醫(yī)院感染的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術操作規(guī)程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6、輸血科應達到衛(wèi)生部有關規(guī)定的要求。

(六)技術水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見附件二)(60分)

3、重點?？?60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點?？埔_到國內或省級先進行列。

（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫(yī)師技術職務，在國內本專業(yè)學術領域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業(yè)領域核心期刊)或省級學術刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護理(20分)

（1）、重點?？谱o理達到國內先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫(yī)院提供技術指導。

（3）、能承擔中、高等衛(wèi)生學?；ダ麑I(yè)的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六 教學、科研管理與水平(105分)(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫(yī)院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。、有健全的教學和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。、有比較穩(wěn)定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統(tǒng)編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務

2、獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統(tǒng)計內,在國家級學術刊物(本專業(yè)領域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

6、按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質服務。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。

10、免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。

17、住院產婦死亡率≤0.02%。

18、活產新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報率≤20%

29、無菌手術切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉次數≥17次/年

33、萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛(wèi)生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質量控制標準。

48、單位病種術后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質量標準。

49、法定報告?zhèn)魅韭﹫舐? 50、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數0

第五篇：《三級綜合醫(yī)院評審標準》

《三級綜合醫(yī)院評審標準》

一、醫(yī)院功能與任務(50分)

(一)醫(yī)療服務(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。

1、在高質量綜合性醫(yī)療服務的基礎上，提供高水平的?？品?。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2、有足夠的醫(yī)療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國家有關規(guī)定，參加當地急診醫(yī)療網，在衛(wèi)生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。

4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區(qū)醫(yī)療、護理、康復醫(yī)療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。并承擔二級醫(yī)院技術骨干的臨床專業(yè)進修任務。

2、承擔國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務技術指導(10分)

履行對下級醫(yī)療機構技術指導是醫(yī)院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術和管理人才。完成當地衛(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農工作。

(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當地衛(wèi)生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。

3、參與城市初級衛(wèi)生保健工作。

二、科室設置(30分)

醫(yī)院科室設置應與其功能、任務和規(guī)模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業(yè)務科室應在《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》的指導下和整體發(fā)展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業(yè)科室

應符合《醫(yī)療機構基本標準》及當地<醫(yī)療設置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級專業(yè)科室

內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業(yè)科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應設兒內、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點?？?/p>

重點?？茟罁夺t(yī)療機構設置規(guī)劃》設立。

全院應有3個以上的重點專科。

每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱專科加強醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務科室(10分)

除符合<醫(yī)療機構標準>外,還應設信息統(tǒng)計室 圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術人員及其他專業(yè)技術人員，除引應符合《醫(yī)療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛(wèi)生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫(yī)師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術職務。(7分)

（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據醫(yī)院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)

醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，適當增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結合醫(yī)院實際,認真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫(yī)院實行目標管理，應制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。作好執(zhí)行進度發(fā)協調，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質量進行評價。

5、院長應全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領導必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經費

7、醫(yī)院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關工作制度

2、圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。

4、對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理(15分)

1、嚴格執(zhí)行國家的有關財會制度,加強財經律。

2、嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經營管理 逐步開展成本核算。

(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2、醫(yī)院設備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫(yī)院應重點保證《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監(jiān)護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度

3、主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術水平(480分)

(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務工作。

2、制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質量標準，并組織實施

4、建立健全醫(yī)療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫(yī)療質量管理組織有:醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度 加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫(yī)務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務。本院醫(yī)師出門診人數應占在崗門診醫(yī)師總人數的65%以上。

加強急診科建設，執(zhí)行急診首診負責制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率?？s短預約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關于加強護理工作管理的有關規(guī)定，建立健全護理管理體制。、醫(yī)院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創(chuàng)造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。

4、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。

7、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結業(yè)證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。

2、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。

4、醫(yī)護人員人人掌握手心復蘇急救術。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院感染的有關規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?/p>

4、有醫(yī)院感染的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。

7、消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術操作規(guī)程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。

5、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6、輸血科應達到衛(wèi)生部有關規(guī)定的要求。

(六)技術水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見附件二)(60分)

3、重點?？?60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點?？圃\療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進行列。

（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫(yī)師技術職務，在國內本專業(yè)學術領域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業(yè)領域核心期刊)或省級學術刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護理(20分)

（1）、重點專科護理達到國內先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫(yī)院提供技術指導。

（3）、能承擔中、高等衛(wèi)生學?；ダ麑I(yè)的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學、科研管理與水平(105分)

(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫(yī)院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。

3、有健全的教學和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。

4、有比較穩(wěn)定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統(tǒng)編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務

2、獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統(tǒng)計內,在國家級學術刊物(本專業(yè)領域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

6、按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質服務。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。

10、免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。

17、住院產婦死亡率≤0.02%。

18、活產新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報率≤20%

29、無菌手術切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉次數≥17次/年

33、萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛(wèi)生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式： 各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質量控制標準。

48、單位病種術后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質量標準。

49、法定報告?zhèn)魅韭﹫舐?

50、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數0