第一篇：小兒腹瀉講稿

小 兒 腹 瀉 病 腹瀉病是一組多病原多因素引起的消化道疾病，為世界性公共衛(wèi)生問題。據世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計（不包括中國），全世界每年有10億人患腹瀉病，其中5億發(fā)生在第三世界，導致每年5百萬小兒死亡。腹瀉為第三世界國家小兒第一位常見多發(fā)病與死因。腹瀉病在我國屬第二位常見病（僅次于呼吸道感染）。近10 年來我國對腹瀉病的研究與控制已取得重大進展，包括：（1）進行了大面積的流行病學調查，基本查清了我國小兒腹瀉病的發(fā)病規(guī)律；（2）通過全年大樣本的監(jiān)測，基本查清了我國小兒腹瀉病的主要病原；（3）已總結出一些有效的預防方法；（4）制訂了全國統(tǒng)一的《中國腹瀉病診斷治療方案》；（5）衛(wèi)生部及多數省市有了腹瀉病控制規(guī)劃，為了落實腹瀉病控制規(guī)劃，曾進行過層層培訓。在50和60年代我國曾發(fā)生過較大規(guī)模的致病性大腸桿菌腸炎（病死率高達18 %）和細菌性痢疾（中毒型痢疾病死率22.3%）的流行。70年代以后，前者已基本被控制，也罕見引起死亡，中毒型痢疾病例也已很少見，病死率已降至1%以下。自1973年BISHOP證實秋冬季腹瀉的病原是輪狀病毒以來，我國也于1978年在秋季腹瀉糞便中檢測到該病毒。－1－

流行病學 1986年由首都兒科研究所牽頭在廣東、福建等省市及北京市對5歲以下小兒進行了流行病學調查顯示：小兒腹瀉病發(fā)病率農村高于城市，郊區(qū)高于城區(qū)，散居兒童高于集體兒童。2歲以下發(fā)病占70.94%。同時調查顯示，小兒腹瀉病每年發(fā)病高峰一是發(fā)生在6、7、8月，秋夏季腹瀉主要病原是致瀉性大腸桿菌與痢疾桿菌；另一高峰發(fā)生在10、11、12月，稱秋季腹瀉，主要病原是輪狀病毒。調查聯(lián)合危險因素是： 1歲以內小兒 小兒照看人衛(wèi)生差 小兒飯前不用肥皂洗手 既往經常患腹瀉病 飲用水不潔 病原學 1986年和1988年七省一市對5歲以下急性腹瀉患兒作了細菌、病原與原蟲等流行病學調查，農村小兒急性腹瀉病原依次順序為：（1）致病性大腸桿菌；（2）輪狀病毒；（3）致賀氏菌；（4）空腸彎曲菌 北京市腹瀉病原依次為：（1）輪狀病毒；（2）致瀉性大腸桿菌；（3）志賀氏菌（4）沙門氏菌； 以上差異與經濟、文化、衛(wèi)生條件及地區(qū)特殊性有關。厭氧菌與腹瀉病的關系 －2－近年來的研究，發(fā)現(xiàn)人的健康有賴于兩個生態(tài)環(huán)境的維護：一為宏觀生態(tài)（即空氣、陽光、森林、河流等），另一為微生態(tài)，是由體內共生菌群組成。它們的構成比大致為：雙歧桿菌占95%，乳酸桿菌占1%，其它厭氧菌占3%，需氧菌（大腸桿菌、腸球菌、葡萄球菌等）所占比例不足1%。為探討腹瀉病與微生態(tài)的關系，方鶴松采用八種選擇性培養(yǎng)基，實驗表明，腹瀉時腸道厭氧菌減少了1000倍，這標致著腸內微生態(tài)系統(tǒng)嚴重失去平衡，腸道失去了厭氧菌的屏障與保護作用，從而有利于外來病原的侵襲與定植，促進腹瀉病的發(fā)生。濫用抗生素則會加重菌群紊亂及微生態(tài)失衡。本研究結果提示腸道厭氧菌群減少，微生態(tài)失衡，在腹瀉發(fā)病機制中起重要作用，也為微生態(tài)制劑在腹瀉病的預防和治療中提供了理論依據。－3－ 米湯電解質溶液的應用 世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦口服葡萄糖電解質溶液（ORS）是上世紀70年代醫(yī)學史上一個重大貢獻。已在世界各國推廣應用，挽救了許多急性腹瀉脫水患兒的生命，成功率達95%以上。但在我國有些偏僻農村買不到，也不能自己配制ORS，7省一市科研組于1986-1987年采用米湯或米粉研制口服補液鹽（Rice-ORS）取得成功。（1）米粉口服補液鹽：以大米粉代替WHO-ORS中口服葡萄糖（即大米粉50g加水到1000ml）煮沸15分鐘，冷卻后加NaCl 3.5g、KCL 1.5g、NaHCO3 2.5g混勻而成1000ml）。治療2歲以下急性腹瀉脫水患兒成功率94%。（2）米湯加鹽口服補液：配制方法是，米湯500ml（5%濃度）+食鹽1.75g（半啤酒瓶鐵蓋），預防脫水為40ml/kg，治療輕、中度脫水劑量為60-80ml/kg，總量在4-6小時內分次服完，并繼續(xù)飲食（不要禁食）結果，預防脫水成功率91.3%。治療輕中度脫水成功率96.4%。表明米湯加鹽溶液可用于預防和治療脫水，且具有家長能自己配制的優(yōu)點。－4－

診斷 按照中國腹瀉病控制規(guī)劃的要求，衛(wèi)生部于1992年4月委托中華兒科學會感染消化學組，組織全國有關專家制訂了《中國腹瀉病診斷治療方案》。診斷依據 ⑴大便性狀有改變，呈稀便，水樣便，粘液便或膿血便。⑵大便次數比平時增多。病程分類 ⑴急性腹瀉病：病程在2周以內 ⑵遷延性腹瀉?。翰〕淘?周-2月 ⑶慢性腹瀉?。翰〕淘?個月以上 病情分類 ⑴輕型：無脫水、無中毒癥狀 ⑵中型：輕至中度脫水或有輕度中毒癥狀 ⑶重型：重度脫水或有明顯中毒癥狀（煩躁、精神委靡、嗜睡、面色蒼白、體溫不升、白細胞計數明顯增高）病因分類 霍亂 感染性 痢疾 其它感染性腹瀉 腹瀉病 食餌性 癥狀性 非感染性 過敏性 其它（如糖原性腹瀉等）－5－

急性腹瀉病 診斷和鑒別診斷 ⒈門診患兒可根據腹瀉病程、大便性狀、大便的肉眼和鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況，估計最可能的診斷。如： 急性水樣便腹瀉，多為輪狀病毒或產毒素細菌感染，小兒尤其是2歲以內嬰幼兒，腹瀉發(fā)生在秋冬季節(jié)，以輪狀病毒腸炎可能性大；發(fā)生在夏季以產毒性大腸桿菌腸炎可能性大。水樣便或米湯樣便，腹瀉不止伴有嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴重脫水，結合疫情要考慮霍亂。病人糞便為黏液膿便或膿血便要考慮細菌性痢疾；如血多膿少，呈果醬樣，多為阿米巴痢疾。此外，要考慮其它侵襲性細菌感染，如侵襲性大腸桿菌腸炎，空腸彎曲菌腸炎或沙門氏菌腸炎。⒉病因診斷 在未明確病因之前，統(tǒng)稱為感染性腹瀉?。ɑ蚰c炎），病原明確后應按病因學進行診斷，如細菌性痢疾，阿米巴痢疾，霍亂，傷寒，鼠傷寒沙門氏菌腸炎，藍氏賈第鞭毛蟲腸炎，隱孢子蟲腸炎，真菌性腸炎等。非感染性腹瀉可根據病史、癥狀、體征及實驗室檢查分析，診斷為食餌性腹瀉，癥狀性腹瀉，過敏性腹瀉，非特異性潰瘍性結腸炎，糖原性腹瀉等。病理生理近年來對小兒感染性腹瀉發(fā)病機制的研究，認為大致有以下幾種方式： ⒈細菌毒素作用：如產毒型大腸桿菌及霍亂弧菌等，并不直接侵襲破壞腸黏膜，但能分泌毒素，腸毒素作用于腸壁，促進前列腺素在腸道的合成，使前列腺素（PGE2，PGF2a）在腸壁含量增多，前列腺素激活腺苷環(huán)化酶，引起環(huán)磷酸腺苷（CAMP）增加，CAMP促進腸黏膜細胞分泌功能亢進，向腸腔分泌大量－6－ 的液體和電介質，引起水稀便。⒉病原直接侵襲作用：典型的侵襲型細菌如痢疾桿菌，侵襲型大腸桿菌，沙門氏菌等，這類細菌直接侵襲小腸或/和結腸黏膜細胞，使腸黏膜發(fā)生炎癥充血、水腫、滲出，甚至發(fā)生潰瘍，臨床上出現(xiàn)黏液膿血便。⒊滲透性腹瀉：指由于腸腔內滲透壓過高所引起的腹瀉，其中以雙糖酶先天性或繼發(fā)性缺乏最常見。某些高滲藥如50%硫酸鎂、乳果糖、甘露醇等口服也可引起。腸內容滲透壓增高時，不但影響水的吸收，更使細胞外液滲入腸腔的液體增多，引起腹瀉。⒋病毒作用：輪狀病毒能侵犯小腸上皮細胞，破壞其微絨毛，影響水和食物的消化吸收，由于微絨毛受損，引起雙糖酶缺乏，尤其乳糖酶最易受累，所以滲透性腹瀉也可是病毒性腹瀉的發(fā)病機制之一。病毒性腸炎有吸收功能障礙。過去認為口服補液不能成功，近年來發(fā)現(xiàn)病毒性腸炎的病灶呈斑點狀，病灶之間仍有正常黏膜，腸黏膜吸收面積很大，實踐證明輪狀病毒腸炎口服補液仍然可以取得成功。－7－ 各類腸炎診斷要點（臨床常見幾種）⒈致瀉性大腸桿菌腸炎：對大腸桿菌的研究近年來有了新的進展，進一步分析與腹瀉有關的大腸桿菌可分為五類（ETEC、EPEC、EIEC、EAEC、EHEC），各類致瀉性大腸桿菌腸炎的臨床表現(xiàn)如下： ⑴產毒素大腸桿菌腸炎（ETEC）： ETEC是嬰幼兒腹瀉的主要病原之一，流行于夏季。該菌產生腸毒素，作用于腸壁，刺激腸壁細胞，使分泌功能亢進，向腸腔分泌大量的水和電解質，引起水稀便。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、嘔吐、頻繁多次水樣便，多伴有脫水、酸中毒。確診需要依據糞便培養(yǎng)及血清學鑒定。據統(tǒng)計該菌在2歲以下嬰兒腹瀉中20%-30%，僅次于輪狀病毒。⑵致病性大腸桿菌腸炎（EPEC）EPEC有一部分也可產生腸毒素。近年來經常在3個月以下的小嬰兒或新生兒病房發(fā)生EPEC的小暴發(fā)。由于耐藥菌株增多病情容易遷延。臨床癥狀基本同ETEC。⑶侵襲性大腸桿菌腸炎（EIEC）一般不產生腸毒素，但對腸黏膜有侵入性，可引起小腸和結腸黏膜炎癥性變化，產生膿血便。其臨床表現(xiàn)類似細菌性痢疾。EIEC也可引起暴發(fā)流行，且可引起類似中毒性痢疾的嚴重病例。⑷吸附性大腸桿菌腸炎（EAEC）不少研究表明這些細菌具有特殊的能力，引起遷延性腹瀉，可能與它們對腸黏膜的吸附能力或侵襲能力有關 ⑸出血性大腸桿菌腸炎（EHEC）－8－ 好發(fā)于夏秋暖季，各年齡組均可得病，但以兒童為多，老人發(fā)病亦高。臨床表現(xiàn)：特發(fā)性、痙攣性腹痛 血性糞便（血水便或膿血便）低熱或不發(fā)熱，嚴重者可導致溶血尿毒綜合征，血栓性血小板減少性紫癜等兩大并發(fā)癥。預后：本病是一種自限性疾病，自然病程5-7天。大多數病人經過對癥治療很快痊愈，只有發(fā)生上述兩種并發(fā)癥者預后嚴重。⒉抗生素相關性腸炎：由于不恰當的濫用抗生素，引起腸道菌群紊亂，微生態(tài)失衡，一些條件致病菌則會誘發(fā)腸炎。常見如下： ⑴金黃色葡萄球菌腸炎：發(fā)生于較長期應用廣譜抗生素的病兒。由于菌群紊亂，微生態(tài)失蘅，導致金黃色葡萄球菌感染。臨床表現(xiàn)：高熱中毒癥狀嚴重，糞便稀水帶黏液，量極多呈海蘭色，可見脫落的腸黏膜。初診依據糞便涂片鏡檢，可見大量G+球菌，常合并敗血癥。確診依據糞便及血培養(yǎng)葡萄球菌陽性。⑵偽模性腸炎：病原菌為難辯梭狀芽孢桿菌。主要引起小腸及結腸黏膜壞死性炎癥，并有偽膜形成。誘因是濫用抗生素及腹部手術。腹瀉常發(fā)生在抗生素治療后的第2-9天或手術后5-20天。臨床表現(xiàn)有高熱，中毒癥狀重（嗜睡、委靡、瞻望），腹瀉糞便為黃稀便，水樣便或水樣黏液便，可伴有痙攣性腹痛，有時有壓痛和反跳痛，需與急腹癥鑒別。嚴重者并發(fā)脫水、急性腎功能衰竭、休克或彌漫性血管內凝血（DIC）等。確診依據糞便作厭氧菌培養(yǎng)，分離出難辯梭狀芽孢桿菌，并證明其為產毒菌株。⑶綠膿桿菌腸炎：該菌原在腸道寄生，一般不致病，但因濫用抗生素引起微生態(tài)失蘅，則可誘發(fā)腸炎。也可在一些體弱小嬰兒中散發(fā)，或在嬰兒室引起暴發(fā)。臨床表現(xiàn)為腹瀉，開始為水樣便，頃刻以后轉為黏液或膿血便。感染中－9－ 毒癥狀明顯。多數伴有脫水酸中毒。嚴重者可致休克。確診依據大便培養(yǎng)。⑷霉菌性腸炎：腹瀉病程延期，有濫用抗生素史，常伴有鵝口瘡，肛門周圍可見黃白色偽膜，偽膜及涂片可見霉菌及菌絲即可確診。臨床表現(xiàn)：腹瀉呈稀便，帶泡沫，次數不是太多，但延期不愈。⒊病毒性腸炎（輪狀病毒腸炎）：好發(fā)于6個月-2歲嬰幼兒，6個月以下嬰兒因為有母親傳給的抗體，一般少發(fā)病，即使發(fā)病，病情也較輕；2歲以上小兒多數感染過輪狀病毒（顯性或隱性），體內有了抗體，所以發(fā)病率也明顯降低。本病多發(fā)生在10、11、12、1月秋冬寒冷季節(jié)。臨床表現(xiàn)：輪狀病毒腸炎的自然病程一般在7-10天，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，腹瀉水樣便，每日5-10次至10多次。伴輕度嘔吐，嘔吐常發(fā)生在發(fā)病頭1-2天，隨后出現(xiàn)腹瀉，吐瀉嚴重者多伴有脫水酸中毒，40%-50%的患兒伴有咳嗽等呼吸道癥狀。輪狀病毒腸炎一般預后良好，近年來的研究發(fā)現(xiàn)輪狀病毒不單是腸道感染，也可引起全身性感染，可侵犯多個臟器。曾報道從病兒肺組織、腦脊液、胸水、腹水中檢出了輪狀病毒，發(fā)現(xiàn)有50%左右病兒血清心肌酶異常，提示有心肌受累。臨床個別患兒曾疑及合并暴發(fā)性心肌炎而猝死。因而對精神面色差、心率不齊、心音低鈍的患兒應作心電圖與心肌酶檢測，以發(fā)現(xiàn)是否并發(fā)心肌炎。綜上所述，病毒引起的小兒腹瀉日益被重視。隨著經濟發(fā)展，衛(wèi)生條件改善，人們普遍用上了自來水，電冰箱與抽水馬桶，細菌性腹瀉會愈來愈少，而病毒性腹瀉的發(fā)病率相對升高。今后控制病毒性腹瀉主要靠接種疫苗?，F(xiàn)在已有輪狀病毒疫苗開始了接種實驗。－10－

急性腹瀉病的治療 舊方法：⑴禁食；⑵過多應用靜脈輸液；⑶濫用抗生素 現(xiàn)在認為是不合理、不科學的，應予改變?！吨袊篂a病診斷治療方案》確立了新的治療方法，包括：⑴預防脫水；⑵糾正脫水；⑶繼續(xù)飲食；⑷合理用藥 ⒈液體療法脫水的評估：脫水對患兒有危險應及時評估，發(fā)現(xiàn)脫水及時糾正。望診：一般狀況 眼窩 眼淚 口舌 口渴 觸診：皮膚彈性 診斷 治療 1 良好 正常 有 濕潤 飲水正常無口渴 捏起后回縮快 無脫水征 采用方案一 2 煩躁、易激惹 下陷 少或無 干燥 口渴，想喝水 捏起后回縮慢（小于2秒）3 嗜睡或昏迷、軟弱無力 明顯下陷 無 非常干燥 只能少量飲水或不能飲水 捏起后回縮很慢（大于2秒）有些脫水：患者有兩個或重度脫水：患者有兩個或兩兩個以上上述體征，丟失個以上上述體征，丟失水分水分占體重的3%-10% 大于體重的10% 采用方案二 采用方案三 ⑴治療方案一：適用于有腹瀉而無脫水的患者，可在家庭治療，家庭治療三原則： ①腹瀉一開始就要給患兒口服更多的液體，以預防脫水，建議使用以下任何一種： 米湯加鹽溶液：隨時口服，能喝多少給多少。糖鹽水：隨時口服?？诜a液鹽（ORS）溶液：每腹瀉一次給服ORS液50-100ml，ORS為2/3張液體，對預防脫水張力過高，應注意另外適當補充白開水。②給患兒足夠的飲食以預防營養(yǎng)不良，可進食平時習慣的飲食，只要有食－11－ 欲可激勵其進食。腹瀉病兒禁食是有害的。不用擔心飲食不能被消化吸收，實驗證明吃進去的飲食大部分可被吸收。③密切觀察病情：如果患兒 在治療三天內臨床癥狀不見好轉或出現(xiàn)下列任何一種癥狀，即應該去看醫(yī)生。腹瀉次數增加 不能正常飲食 頻繁嘔吐 發(fā)熱 明顯口渴 大便帶血 ⑵治療方案二：適用于有些脫水的患者（輕-中度）此類脫水約占90%，完全可以用ORS糾正脫水。既經濟又方便，效果也很好。糾正脫水最初4小時ORS液的用量： 75ml×體重(Kg)=ORS用量ml 4小時后再評估一下脫水癥狀,如脫水已糾正,即可以回家采用家庭口服補液,如方案一;如仍有些脫水,則按方案二,再給一份ORS液糾正脫水.繼續(xù)飲食（3）治療方案三:適用于重度脫水(約占10%)因有低血容量休克,需用靜脈輸液盡快糾正,糾正重度脫水需液量按100ml/Kg, 靜脈輸液方法 年齡 1歲內 1歲以上 第一階段(20ml/Kg)等張液 1小時 1小時 第二階段(80ml/Kg)2/3或1/2張液 6小時 5小時 等張液：2:1液=2份0.9%NaCL液:1份1.4%NaHCO3:0、9%NaCL液 －12－ 2/3張液：4:3:2液=4份0.9%NaCL液:3份10%GS:2份1.4%SB 1/2張液：2:3:1=2份0.9%NaCL液:3份10%GS:1份1.4%SB液 補鉀:重度脫水患兒一般采用10%KCL,每日200-300mg/Kg,分3-4次,或配成0.15%-0.2%濃度后由靜脈均勻輸入,速度切忌過快,并需待有尿后才能靜脈給鉀。補鈣:佝僂病患兒在輸液同時即給口服鈣片或溶液,每次0.5g每日3次.若出現(xiàn)手足搐溺癥,立即給10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜脈滴住。一但患兒能飲水，應盡量改用ORS口服液，補液6-7h后重新評估病情，選擇合適的方案一、二、或三繼續(xù)治療。⒉藥物治療 急性水樣便患兒（約占70%）多為病毒或產毒腸毒素性細菌感染一般不用抗生素，只要做好液體療法，患者可以自愈。采用中藥或腸黏膜保護劑治療可加快痊愈。對中毒癥狀較重的患兒，可選用抗菌藥物治療。黏液、膿血便患兒（約占30%）多為侵襲性細菌感染，選用一種當地有效的抗菌藥物治療，如用藥48-72小時，病情未見好轉估計有耐藥，再考慮更換另外一種抗菌藥物。－13－

遷延與慢性腹瀉 遷延性腹瀉指病程在2周-2月；慢性腹瀉指病程大于2個月，國外把兩者合一起統(tǒng)稱為遷延性腹瀉。難治性腹瀉診斷依據：發(fā)病年齡小，多見于3個月以下小嬰兒；病程大于2周；合并有營養(yǎng)不良與生長發(fā)育障礙；經一般治療無效；預后嚴重，病死率高。發(fā)病率與死亡率：Halliday報道遷延與慢性腹瀉約占小兒腹瀉的19%。難治性腹瀉約占1%。現(xiàn)今急性腹瀉已很少死亡，小兒腹瀉死亡主要與遷延與難治性腹瀉有關。發(fā)病機制 ⒈宿主因素： 年齡：遷延性腹瀉多發(fā)生在1歲以內，難治性腹瀉多發(fā)生在3個月以內。營養(yǎng)不良，容易使腹瀉遷延，持久腹瀉又促進營養(yǎng)不良，互為因果，惡性循環(huán)。免疫功能低下。首都兒研所腹瀉研究組，觀測２９例遷延與慢性腹瀉患兒免役功能．發(fā)現(xiàn)糞便sIgA顯著低于正常CD4降低，CD8增高，CD4／CD8比值降低．印度的研究表明，小兒由母乳改用動物乳喂養(yǎng)，１個月內遷延性腹瀉發(fā)病率增加２－３倍，這可能由于減少了母乳內的保護因子及動物乳易受污染有關． ⒉腸道微生物的作用 弧菌和病毒（包括輪狀病毒）不引起遷延性腹瀉，除此之外，國外報道多種引起急性腹瀉的病原均可在遷延性腹瀉糞便中檢出。據觀察我國小兒遷延性腹瀉，病原分辨率低，主要是腸道消化功能沒有恢復而致腹瀉遷延不愈，因此在沒有獲得病原前，最好不要盲目應用抗生素。－14－ ⒊腸黏膜繼續(xù)損害 絨毛萎縮，嚴重者表面壞死，小腸上皮細胞損害胞漿溢出，細胞脫落。⒋黏膜修復遲緩 動物實驗證明，蛋白質-能量營養(yǎng)不良延緩腸黏膜修復，微量元素鋅、鐵、維生素A，B12和葉酸缺乏也影響腸黏膜修復。治療 遷延性與慢性腹瀉易到醫(yī)院治療 ⒈積極做好液體療法 預防脫水、糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂。⒉營養(yǎng)治療 此類病人多有營養(yǎng)障礙，因此繼續(xù)飲食是必要的治療措施，禁食是有害的。⑴繼續(xù)母乳喂養(yǎng) ⑵人工喂養(yǎng)者應調整飲食，6個月以下小嬰兒，用牛奶加等量米湯或水稀釋，喂2天后逐漸恢復正常飲食，或用酸奶，也可用奶-谷類混合物，每天喂6次，以保證足夠的熱量。6個月以上的幼兒可用已習慣的日常飲食，選用稠粥、面條，并加些植物油、蔬菜、肉沫或魚肉等，但需由少到多。⑶靜脈營養(yǎng)：少數嚴重病例口服營養(yǎng)物質不能耐受，應加支持療法。有條件單位可采用靜脈營養(yǎng)。方案：10%脂肪乳每日2-3g/Kg，復方結晶氨基酸每日2-2.5g/Kg，葡萄糖每日12-15g/Kg，電解質及多種維生素適量，液體每日120-150ml/Kg。熱卡每日209-376J/Kg（50-90cal/Kg）。通過外周靜脈輸入?？傄毫吭?4小時內均勻輸入（最好用電腦輸液泵控制速度），好轉后改用口服。⒊藥物療法 抗菌藥物應慎用，僅用于分離出有特異病原的患兒，并要依據藥物敏感試驗結果選用。補充微量元素與維生素：鋅、維生素A、C、B、B12和葉酸。同時給予微生態(tài)療法。－15－ 腸黏膜保護劑：適用于急性水樣便腹瀉（病毒性或產毒素細菌性）及遷延性腹瀉。該藥能吸附病原，固定毒素，然后隨大便排出體外，并能加強胃腸黏膜屏障功能，促進腸黏膜的修復。常用的有思密達，療效較好。微生態(tài)制劑：目的在于補充腸道正常菌群，恢復微生態(tài)平衡，重建腸道天然生物屏障保護作用。常用有雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞鏈球菌、蠟樣芽孢桿菌等。有效品種有：培菲康、麗珠腸樂、金雙歧、促菌生、整腸生、乳酶生等。其中培菲康、麗珠腸樂、金雙歧等為雙歧桿菌（腸道微生態(tài)的主要菌種），列為優(yōu)選。這些制劑一定要保持有足夠數量的活菌，沒有活菌的制劑是無效的。微生態(tài)制劑即時止瀉效果并不好，急性腹瀉不要作為常規(guī)應用，適用于遷延與慢性腹瀉伴有明顯腸道菌群紊亂的患兒。綜上所述，治療小兒腹瀉最好是中西醫(yī)結合，做到合理用藥，可以加快腹瀉治愈。－16－

非感染性腹瀉的治療 ⒈食餌性腹瀉 調整飲食，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)?；旌衔桂B(yǎng)或人工喂養(yǎng)的患兒，用稀釋牛奶或奶制品喂養(yǎng)2天，然后恢復正常飲食，兒童則采用半流易消化食物，然后恢復到正常飲食。⒉癥狀性腹瀉 積極治療全身性原發(fā)病。⒊糖源性腹瀉 少數是由于先天性乳糖酶缺乏，多數是由于急性腸炎時較大面積的損傷了小腸微絨毛，造成雙糖酶，尤其是乳糖酶缺乏，吃進去的乳糖不能被消化，在腸內形成高滲物質，引起滲透性腹瀉，使腹瀉遷延，此時采用去乳糖飲食，病兒可以很快治愈 去乳糖飲食：有去乳糖奶粉或去乳糖豆奶粉；簡易的方法是采用豆?jié){喂養(yǎng)，100ml豆?jié){加葡萄糖5-10g，代替牛奶或母乳喂養(yǎng)。⒋過敏性腹瀉 有些患兒在應用無雙糖飲食后腹瀉仍不改善，需要考慮蛋白過敏，改用其它種含蛋白飲食。中醫(yī)治療 ⑴濕熱瀉 夏秋季多見 治則：清熱利濕、分利止瀉。⑵脾胃虛寒瀉 治則：溫中健脾、固澀止瀉。⑶脾腎虛寒瀉 治則：溫補脾腎、固澀止瀉。⑷脾虛瀉 治則：健脾益氣、固澀止瀉。⑸傷食瀉 治則：消食導滯、理氣止痛。謝謝！－17－

第二篇：腹瀉講稿

2對于腹瀉病診療原則，曾有不同文獻發(fā)表各種診療流程。臨床醫(yī)生面臨的主要挑戰(zhàn)是鑒別腹瀉是感染性腹瀉還是非感染性腹瀉。對非感染性腹瀉，因積極治療潛在疾病；如根據臨床表現(xiàn)診斷為感染性腹瀉，則要進一步判斷患者是輕癥還是重癥，輕癥病人僅需給予對癥支持治療。如犬出現(xiàn)血性腹瀉、嚴重脫水、高燒、嚴重腹痛等情況，或犬因基礎疾病而處于免疫力低下狀態(tài)，或病程>3 天，則在支持治療的同時，要積極進行糞便培養(yǎng)等檢查，明確病原后，盡早開始抗病原治療，同時予以積極的抗腹瀉治療。目前在抗腹瀉治療藥物方面有許多新進展，但需要綜合評估其作用。

3腹瀉中大多數仍為感染性腹瀉。感染性腹瀉是由病毒、細菌、真菌、原蟲等多種病原體引起的一組以腹瀉癥狀群為主的病種，其流行面廣，發(fā)病率高，是危害健康的重要疾病。多種細菌、病毒和寄生蟲均可以引起腹瀉，還不斷有新的致病原被發(fā)現(xiàn)。表中所列的是臨床上最常見的致腹瀉病原。各種病原所致感染性腹瀉的常見臨床表現(xiàn)可歸為三類：

1.急性水樣瀉，通常在5－10天內停止； 2.血便（痢疾）；

3.持續(xù)性腹瀉伴或不伴腸吸收功能障礙。持續(xù)性的定義是連續(xù)腹瀉超過7天。

感染性腹瀉的臨床表現(xiàn)對病原診斷很有幫助，但有時候會造成誤導，因為三類主要臨床癥狀可以相互重疊。例如，致痢疾病原并不總引起血性腹瀉。志賀氏菌感染早期可表現(xiàn)為水樣瀉。便中帶血提示病原為侵襲性，當然要排除痔瘡出血。

7糞便培養(yǎng)陽性率不高，耗時長。需建立更為敏感的方法快速鑒別感染性和非感染性腹瀉，鑒別感染性腹瀉的病原。1 糞乳鐵傳遞蛋白

糞白細胞涂片檢查可鑒別感染性和非感染性腹瀉，但陽性率低

乳鐵傳遞蛋白是多核中性粒細胞中的一種鐵結合蛋白，用于篩查糞中白細胞敏感性高。在發(fā)達國家，糞白細胞檢查診斷炎癥性腹瀉的敏感性和特異性分別為0.73和0.84，而用乳鐵傳遞蛋白診斷時的敏感性和特異性分別為0.92和0.79。

最近，一種新型乳膠珠技術被應用于糞乳鐵傳遞蛋白的檢測 2 實時PCR9 可檢測糞標本中主要的致腹瀉菌，如腸沙門氏菌、副溶血弧菌、空腸彎曲菌和產shiga毒素大腸桿菌

糞便培養(yǎng)通常需要3到5天。而PCR檢測不僅敏感性高，整個診斷過程僅需3小時 3 血清學診斷——ELISA5 檢測血中特異性抗體，可用于細小和犬瘟弓形蟲感染的一線篩查

10支持治療的進展

1.低滲口服補液溶液。與以前WHO推薦的含90mmol/l鈉濃度的口服補液溶液（ORS)相比，含較低鈉濃度（50－60mmol/l）ORS具有相同的補液效果，且更有利于減少糞便丟失。2002年WHO認可使用鈉濃度75mmol/L 的低滲口服補液溶液（ORS)（245mosmol/kg)。2.ORS中以多糖代替葡萄糖可以降低腸道滲透壓，同時更有利于鈉的主動重吸收5。

3.耐分解多糖（Resistant starch)在小腸中僅部分水解，近30％進入結腸，在那里它被腸道細菌分解為短鏈脂肪酸，這可以促進鈉和水的重吸收。針對霍亂性腹瀉的隨機對照試驗顯示耐分解多糖ORS減少糞量的作用優(yōu)于WHO-ORS和低滲葡萄糖ORS。

14益生菌的應用 是一組有利于腸道菌群平衡的微生物； 通過刺激免疫系統(tǒng)、競爭小腸上皮結合位點和調控細菌素來預防和治療腹瀉； 代表菌為乳酸桿菌GG和雙歧桿菌，此外還有腸球菌和酵母。研究顯示它可改善輪狀病毒腹瀉2和抗生素相關腹瀉的癥狀； 但對于益生菌的使用當前還存在爭議，如運售過程中菌種活力可能下降，不同益生菌可能有不同的作用機制，會導致不同的治療效果，腸球菌有可能通過自然結合過程從其它菌株獲得耐藥性等。

第三篇：小兒支氣管哮喘講稿

小兒支氣管哮喘

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質性疾?。痪哂写?、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀病史，伴有可變的呼氣氣流受限，呼吸道癥狀和強度可隨時間而變化。哮喘可在任何年齡發(fā)病，大多始發(fā)于4～5歲以前。積極防治小兒支氣管哮喘可防止氣道不可逆性狹窄和氣道重塑。

病因

1.過敏原

過敏物質大致分為三類：①引起感染的病原體及其毒素

小兒哮喘發(fā)作常和呼吸道感染密切相關，尤其是病毒及支原體感染。嬰幼兒哮喘中絕大多數是由于呼吸道感染所致，主要病原體是呼吸道病毒，如合胞病毒（RSV）、腺病毒、流感、副流感病毒等?，F(xiàn)已證明合胞病毒感染可因發(fā)生特異性免疫球蛋白IgE介導Ⅰ型變態(tài)反應而發(fā)生喘息。其他如鼻竇炎、扁桃體炎、齲齒等局部感染也可能是誘發(fā)因素。②吸入過敏原

通常自呼吸道吸入，國內應用皮膚試驗顯示，引起哮喘最主要過敏原為塵螨、屋塵、霉菌、多價花粉（蒿屬、豚草）、羽毛等，亦有報告接觸蠶發(fā)哮喘，特別是螨作為吸入性變應原，在呼吸道變態(tài)反應性疾病中占有一定重要地位。兒童期對螨的過敏比成人為多，春秋季是螨生存的最短適宜季節(jié)，因此塵螨性哮喘好發(fā)于春秋季，且夜間發(fā)病者多見。此外，吸入變應原所致哮喘發(fā)作往往與季節(jié)、地區(qū)和居住環(huán)境有關，一旦停止接觸，癥狀即可減輕或消失。③食入過敏原

主要為異性蛋白質，如牛奶、雞蛋、魚蝦、香料等，食物過敏以嬰兒期為常見，4～5歲以后逐漸減少。

2.非特異性刺激物質

如灰塵、煙（包括香煙及蚊香）、氣味（工業(yè)刺激性氣體、烹調時油氣味及油膝味）等。這些物質均為非抗原性物質，可刺激支氣管黏膜感覺神經末梢及迷走神經，引起反射性咳嗽和支氣管痙攣，長期持續(xù)可導致氣道高反應性，有時吸入冷空氣也可誘發(fā)支氣管痙攣。有學者認為空氣污染日趨嚴重，也可能是支氣管哮喘患病率增加重要原因之一。

3.氣候

兒童患者對氣候變化很敏感，如氣溫突然變冷或氣壓降低，?？杉ぐl(fā)哮喘發(fā)作，因此，一般春秋兩季兒童發(fā)病明顯增加。

4.精神因素

兒童哮喘中精神因素引起哮喘發(fā)作雖不如成人為明顯，但哮喘兒童也常受情緒影響，如大哭大笑或激怒恐懼后可引起哮喘發(fā)作。有學者證明在情緒激動或其他心理活動障礙時常伴有迷走神經興奮。

5.遺傳因素

哮喘具有遺傳性，患兒家庭及個人過敏史，如哮喘、嬰兒濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎等的患病率較一般群體為高。

6.運動

國外報道大部分哮喘患兒，運動常可激發(fā)哮喘，又稱運動性哮喘，多見于較大兒童，劇烈持續(xù)（5～10分鐘以上）的奔跑以后最易誘發(fā)哮喘，其發(fā)生機理是免疫性的。7.藥物

藥物引起的哮喘也較常見。主要有兩類藥物，一類是阿司匹林及類似的解熱鎮(zhèn)痛藥，可造成所謂內源性哮喘，如同時伴有鼻竇炎及鼻息肉，則稱為阿司匹林三聯(lián)癥；其他類似藥物有消炎痛、甲滅酸等，引起哮喘的機理可能為阿司匹林抑制前列腺素合成，導致環(huán)磷酸腺苷（cAMP）含量減少，釋放化學介質引起哮喘，這類哮喘常隨年齡增長而減少，青春期后發(fā)病見少。另一類藥物為作用于心臟的藥物，如心得安、心得平等可阻斷β受體而引起哮喘，此外很多噴霧吸入劑亦可因刺激咽喉反射性引起支氣管痙攣，如色甘酸鈉、痰易凈等，其他如碘油造影，磺胺藥過敏也?？烧T發(fā)哮喘發(fā)作。

以上為誘發(fā)哮喘的常見危險因素，有些因素只引起支氣管痙攣，如運動及冷空氣；有些因素可以突然引起哮喘的致死性發(fā)作，如藥物及職業(yè)性化學物質。

臨床表現(xiàn)

1.發(fā)作時癥狀

咳嗽和喘息呈陣發(fā)性發(fā)作，以夜間和清晨為重。發(fā)作前可有流涕、打噴嚏和胸悶，發(fā)作時呼吸困難，呼氣相延長伴有喘鳴聲。嚴重病例呈端坐呼吸，恐懼不安，大汗淋漓，面色青灰、鼻翼扇動、口唇、指甲發(fā)紺，甚至冷汗淋漓，面容驚恐不安，往往顯示危重狀態(tài)，應予積極處理。

2.發(fā)作間歇期癥狀

此時雖無呼吸困難，表現(xiàn)如正常兒童，但仍可自覺胸部不適。由于導致支氣管易感性的病理因素依然存在，在感染或接觸外界變應原時可立即觸發(fā)哮喘發(fā)作，但多數患兒癥狀可全部消失，肺部聽不到哮鳴音。

3.慢性反復發(fā)作癥狀

哮喘本身為一慢性疾病，但有的患兒常年發(fā)作，或雖可用藥物控制，但緩解期甚短，大多是由于急性發(fā)作控制不利或反復感染而發(fā)生的結果。由于長期支氣管痙攣，氣道阻力增加而致肺氣腫，體格檢查可見胸部呈桶狀，前后徑加大，肺底下移，心臟相對濁音界縮小。有時雖無急性發(fā)作，但活動后亦常感胸悶氣急，肺部常可聞及哮鳴音，或經常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而發(fā)生肺不張，大多見于右肺中葉。有的發(fā)展成支氣管擴張，大多見于右肺中葉，偶見合并縱隔氣腫或氣胸。嚴重者有程度不等的心肺功能損害，甚至發(fā)生肺源性心臟病。

檢查

1.嗜酸細胞計數

大多數過敏性鼻炎及哮喘患兒血中嗜酸細胞計數超過300×10[6]

/L（300/mm[3]）。痰液中也可發(fā)現(xiàn)有嗜酸細胞增多和庫斯曼氏螺旋體和夏科氏結晶。

2.血常規(guī)

紅細胞、血紅蛋白、白細胞總數及中性粒細胞一般均正常，但應用β受體興奮劑后白細胞總數可以增加。若合并細菌感染，兩者均增加。3.胸部X線檢查

緩解期大多正常，在發(fā)作期多數患兒可呈單純過度充氣或伴有肺門血管陰影增加；有合并感染時，可出現(xiàn)肺部浸潤，以及發(fā)生其他并發(fā)癥時可有不同征象，但胸部X線有助于排除其他原因引起的哮喘。

4.過敏原檢查

檢查變應原目的是了解哮喘患兒發(fā)病因素和選擇特異性脫敏療法。皮膚試驗是用致敏原在皮膚上所作的誘發(fā)試驗，一般在上臂伸側進行。主要有三種方法：①斑貼試驗

用于確定外源性接觸性皮炎的致敏物；②劃痕試驗

主要用于檢測速發(fā)反應的致敏物，于試驗部位滴一滴測試劑，然后進行劃痕，劃痕深度以不出血為度，20分鐘后觀察反應，陽性反應表現(xiàn)為紅暈及風團。此法優(yōu)點是安全、不引起劇烈反應，但缺點是不如皮內試驗靈敏；③皮內試驗

敏感性較高，操作簡便，不需特殊設備，是目前特異性試驗最常用方法，一般用以觀察速發(fā)反應，也可觀察延遲反應。皮內試驗注射變應原浸液的量為0.01～0.02ml，一般浸液濃度用1：100（W/V），但花粉類多用1：1000～1：10000濃度。皮試的目的是為了明確引起哮喘的致敏原，故皮試前24～48小時應停用擬交感神經類、抗組織胺類、茶堿類、皮質類固醇類藥物，以免干擾結果。

血清特異性免疫球蛋白IgE測定也很有價值，血清總IgE測定只能反映是否存在特應質。

5.肺功能檢查

肺功能檢查對估計哮喘嚴重程度及判斷療效有重要意義。肺功能檢查主要用于5歲以上的患兒，對于第一秒用力呼氣量FEV1≥正常預計值70%的患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗測定氣道反應性；對于FEV1小于正常預計值70%的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性，支氣管激發(fā)試驗陽性、支氣管舒張試驗陽性均有助于確診哮喘。呼吸峰流速PEF的日間變異率是診斷哮喘和反映哮喘嚴重程度的重要指標，兒童日間PEF變異率＞13%，可作為診斷可變的氣流受限的指標之一。支氣管激發(fā)試驗陽性不能確診哮喘，因其亦可見于過敏性鼻炎、囊性纖維化、支氣管發(fā)育不良（BPD）等疾病。

6.血氣分析

血氣分析是測量哮喘病情的重要實驗室檢查，特別對合并低氧血癥和高碳酸血癥的嚴重病例，可用來指導治療。將哮喘發(fā)作分為三度：①輕度

氧飽和度＞0.95，pH正?；蛏愿?，PaO2正常，PaCO2稍低，提示哮喘處于早期，有輕度過度通氣，支氣管痙攣不嚴重，口服或氣霧吸入平喘藥可使之緩解；②中度

pH值正常，PaO2偏低，PaCO2仍正常，則提示患者通氣不足，支氣管痙攣較明顯，病情轉重，必要時可加用靜脈平喘藥物。③重度

氧飽和度＜0.92，pH值降低，PaO2明顯降低，PaCO2升高，提示嚴重通氣不足，支氣管痙攣和嚴重阻塞，多發(fā)生在哮喘持續(xù)狀態(tài)，需積極治療或給予監(jiān)護搶救。

7.其他實驗室檢查

呼出氣一氧化氮（eNO）濃度測定和誘導痰技術在兒童哮喘診斷和病情監(jiān)測中發(fā)揮著一定的作用。

診斷

（一）兒童哮喘診斷標準

1.反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關。

2.發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

3.支氣管舒張劑有顯著療效。

4.除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。

5.對于癥狀不典型的患兒（如無明顯喘息或哮鳴音者），應至少具備以下1項：

（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性。

（2）證實存在可逆性氣流受限：①吸入速效β2受體激動劑后15分鐘，F(xiàn)EV1增加≥12%；②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質激素治療1～2周后FEV1增加≥12%。

（3）呼氣峰流速（PEF）日間PEF變異率＞13%（連續(xù)監(jiān)測1～2周）。

符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷哮喘。

（二）咳嗽變異型哮喘標準

1.持續(xù)咳嗽＞4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，以干咳為主。2.臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效。3.抗哮喘藥物診斷性治療有效。4.排除其他原因引起的慢性咳嗽。

5.支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1～2周）＞13%。

6.個人或一、二級親屬有特應性疾病史或變應原測試陽性。以上1～4項為診斷的基本條件。

對于年幼兒，哮喘預測指數是一種能有效地用于預測3歲內喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性的指標。在過去1年喘息≥4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素：

主要危險因素包括：①父母有哮喘病史；②經醫(yī)生診斷為特應性皮炎；③有吸入變應原致敏的依據。

次要危險因素包括：①有食物變應原致敏的依據；②外周血嗜酸性粒細胞≥4%；③與感冒無關的喘息。

如哮喘預測指數陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。

治療

1.治療原則

哮喘控制治療應越早越好。要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。治療包括：①急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；②慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預防復發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注重藥物治療和非藥物治療相結合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應原回避、患兒心理問題的處理、生命質量的提高、藥物經濟學等諸方面在哮喘長期管理中的作用。

2.哮喘急性發(fā)作期治療

（1）β2受體激動劑

β2受體激動劑是目前臨床應用最廣的支氣管舒張劑。根據起作用的快慢分為速效和緩慢起效兩大類，根據維持時間的長短分為短效和長效兩大類。吸入型速效β2受體激動劑療效可維持4～6小時，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，嚴重哮喘發(fā)作時第1小時可每20分鐘吸入1次，以后每2～4小時可重復吸入。藥物劑量：每次沙丁胺醇2.5～5.0mg或特布他林2.5～5.0mg。急性發(fā)作病情相對較輕時也可選擇短期口服短效β2受體激動劑如沙丁胺醇片和特布他林片等。

（2）全身性糖皮質激素

病情較重的急性病例應給予口服潑尼松短程治療（1～7天），每日1～2mg/kg，分2～3次。一般不主張長期使用口服糖皮質激素治療兒童哮喘。嚴重哮喘發(fā)作時應靜脈給予甲基潑尼松龍，每日2～6mg/kg，分2～3次輸注，或琥珀酸氫化可的松或氫化可的松，每次5～10mg/kg。必要時可加大劑量。一般靜脈糖皮質激素使用1～7天，癥狀緩解后即停止靜脈用藥，若需持續(xù)使用糖皮質激素者，可改為口服潑尼松。

（3）抗膽堿能藥物

吸入型抗膽堿能藥物如溴化異丙托品舒張支氣管的作用比β2受體激動劑弱，起效也較慢，但長期使用不易產生耐藥，不良反應少。

（4）短效茶堿

短效茶堿可作為緩解藥物用于哮喘急性發(fā)作的治療，主張將其作為哮喘綜合治療方案中的一部分，而不單獨應用治療哮喘。需注意其不良反應，長時間使用者，最好監(jiān)測茶堿的血藥濃度。

（5）硫酸鎂

對于2歲及以上兒童哮喘急性發(fā)作，尤其是癥狀持續(xù)＜6h者，硫酸鎂吸入治療可以作為常規(guī)吸入短效β2-受體激動劑（SABA）和異丙托溴銨之外的一種備選方案；靜脈應用硫酸鎂也可嘗試使用。

3.哮喘慢性持續(xù)期治療

（1）吸入型糖皮質激素

吸入型糖皮質激素（ICS）是哮喘長期控制的首選藥物，也是目前最有效的抗炎藥物，優(yōu)點是通過吸入，藥物直接作用于氣道黏膜，局部抗炎作用強，全身不良反應少。通常需要長期、規(guī)范吸入1～3年才能起預防作用。目前臨床上常用的吸入型糖皮質激素有布地奈德、丙酸氟替卡松和丙酸倍氯米松。每3個月應評估病情，以決定升級治療、維持目前治療或降級治療。

（2）白三烯調節(jié)劑

分為白三烯合成酶抑制劑和白三烯受體拮抗劑，該藥耐受性好，副作用少，服用方便。白三烯受體拮抗劑包括孟魯司特和扎魯司特。

（3）緩釋茶堿

緩釋茶堿用于長期控制時，主要協(xié)助ICS抗炎，每日分1～2次服用，以維持晝夜的穩(wěn)定血藥濃度。由于茶堿毒性較強，故新版指南不推薦其用于兒童哮喘的控制治療，除非不能使用ICS者。

（4）長效β2受體激動劑

藥物包括福莫特羅、沙美特羅、班布特羅及丙卡特羅等。

（5）肥大細胞膜穩(wěn)定劑

肥大細胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉，常用于預防運動及其他刺激誘發(fā)的哮喘，治療兒童哮喘效果較好，副作用小，在美國等國家應用較多。（6）全身性糖皮質激素

在哮喘慢性持續(xù)期控制哮喘發(fā)作過程中，全身性糖皮質激素僅短期在慢性持續(xù)期分級為重度持續(xù)患兒，長期使用高劑量ICS加吸入型長效β2受體激動劑及其也控制藥物療效欠佳的情況下使用。

（7）聯(lián)合治療

對病情嚴重度分級為重度持續(xù)和單用ICS病情控制不佳的中度持續(xù)的哮喘提倡長期聯(lián)合治療，如ICS聯(lián)合吸入型長效β2受體激動劑、ICS聯(lián)合白三烯調節(jié)劑和ICS聯(lián)合緩釋茶堿。

第四篇：腹瀉病防治基本知識培訓講稿.

腹瀉病防治基本知識培訓講稿

一、概述

霍亂是由霍亂弧菌引起的急性腸道傳染病，以發(fā)病急、傳播快、波及范圍廣為主要特征，是《國際衛(wèi)生條例》規(guī)定的國際檢疫的傳染病之一，也是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定強制管理的甲類傳染病之一。它可以引起散發(fā)、流行、暴發(fā)、甚至世界性大流行，不僅影響人民的健康，而且影響人民的生活、生產、旅游、經貿、交通運輸，甚至社會安定。

二、霍亂流行的歷史與現(xiàn)狀（略）

三、病原體

霍亂與副霍亂的病原體是霍亂弧菌。該菌有兩個生物型，即古典生物型和埃爾托生物型。由古典生物型引起的霍亂，過去稱之為霍亂，而由埃爾托生物型引起的霍亂，過去稱之為副霍亂。

霍亂弧菌為革蘭氏染色陰性，呈弧形或逗點狀，有鞭毛、運動活潑。本菌具有嗜堿性和嚴格的需氧特點。

霍亂弧菌對干燥和日光甚為敏感。在日光照射下，1--2小時死亡。加熱至80℃5分鐘和沸水中立即死亡。該菌能耐低溫，冰凍條件下能存活20天，在－5℃中存活數日。耐堿不耐酸，對各種消毒劑敏感，1％的石碳酸5分鐘、0.5－1％來蘇30--40分鐘立即死亡。特別是對漂白粉更敏感，在不含大量有機物的水中，余氯量在1ppm15分鐘可殺死。埃爾托生物型比古典生物型抵抗力強。

四、傳染源

霍亂與副霍亂的傳染源是病人和帶菌者。

⑴病人 霍亂弧菌經口進入人體，定位于小腸粘膜，在腸道內增殖，產生霍亂腸毒素，引起腸道和全身反應，潛伏期最短數小時，最長7天，一般１－3天。

⑵帶菌者

主要包括潛伏期帶菌者和恢復期帶菌者、健康帶菌者

五、傳播途徑

霍亂與副霍亂的傳播途徑是水、食物、接觸及蒼蠅四種，水是主要傳播途徑，其次是食物。

六、人群易感性

人普遍易感，無性別、年齡及種族差異，無先天免疫，病后可獲得一定的免疫力，但維持時間較短，有再次感染者?；魜y疫苗注射后保護期不超過6個月。

七、流行特征（略）

八、霍亂病人的診斷

１、霍亂病人和帶菌者的診斷

由于霍亂輕型病例居多，其癥狀和體征又不典型，不易與其它病因引起的腹瀉相區(qū)別。因而病原學檢查應為其主要依據。考慮目前實際情況，對霍亂確診除以病原學為依據外，可以依據臨床表現(xiàn)、流行病學史和血清學檢測等進行綜合性診斷，并暫作規(guī)定如下。

⑴、各市、區(qū)的首發(fā)病例和流行季節(jié)的早期病例的確診，必須有實驗室病原學診斷依據，在未發(fā)生過霍亂的地區(qū)，對發(fā)生的霍亂病例，有關部門要組織力量，盡快做出實驗室確診。

⑵、在當地已有病原學診的首批霍亂病例定性后，對報告的霍亂病例除依據病原學診斷外，有下列情況之一者，可作為臨床診斷病例并正式上報。

①、在流行期間，在疫點內凡有典型的霍亂癥狀（如突然發(fā)病不發(fā)燒，劇烈吐瀉無腹痛，迅速出現(xiàn)脫水，循環(huán)衰竭及肌痙攣等）即使糞便培養(yǎng)陰性者，也應臨床診斷為霍亂病例。

②、同確診的霍亂病例有明確的接觸史（同餐、同住、或護理）并發(fā)生吐瀉癥狀者而無其它原因可查者。

③、在發(fā)生霍亂同源性暴發(fā)，對首例或一些相關病例已經作出病源學確診后，與暴發(fā)有關的其余病例可根據臨床表現(xiàn)和流病史作出臨床診斷并做疫情報告。

九、治療

十、防疫措施

霍亂與副霍亂的防疫措施是涉及面很廣的綜合性措施，可分為經常性預防措施和一旦發(fā)生疫情時的緊急措施。(一)、經常性預防措施

1、加強國境衛(wèi)生檢疫，嚴防從國外傳入。

2、健全各級防病領導機構和疫情報告網，使一旦發(fā)生病人時，能早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處理。

3、設置夏季腸道門診，及時發(fā)現(xiàn)和隔離病人。

4、作好重點地區(qū)和重點人群的預防注射工作。

5、廣泛宣傳教育，充分發(fā)動群眾。

6、開展“三管一滅”為主要內容的群眾性愛國衛(wèi)生運動。

（二）、發(fā)生疫情時的緊急措施

1、疫情報告按甲類傳染病的要求報告。

2、霍亂病人的管理 確診的霍亂病人和有吐瀉癥狀的疑似病人，必須送就近醫(yī)院隔離治療。

（1）隔離消毒措施

①隔離室應與其它病區(qū)和病房隔開，有單獨出入的門戶，遠離水源，設有專用的廁所和便器，有專人看守，嚴禁無關人員出入，入口處應設有浸有藥液的腳墊和洗手消毒液。

②確診和疑似病人要分室分治，至少應采取隔離措施，應盡量減少陪護，陪護人員中途不得更換。

③病人吐瀉物、垃圾、餐具及其它可能被污染的物品、場所應隨時進行消毒。

（2）治療措施

由各醫(yī)院視病人具體情況而定，提倡使用口服補液療法。

（3）出院標準

①服用抗菌藥物，每天采便培養(yǎng)一次，連續(xù)三次陰性即可出院。

②陪護者與病人同時采便，兩次陰性即可出院。

（三）、疫點疫區(qū)的劃分和處理

1、疫點：在發(fā)生病人或疑似病人的地方一般以同一門戶出入的住戶或與病家關系密切有關的若干戶為范圍，劃為疫點。在農村可以相當于一個小自然村為范圍。在特殊情況下，一個病人可以有一個以上的疫點。

2、疫區(qū)：一般以疫點為中心，在農村可以相當于一個公社或鄉(xiāng)的范圍劃為疫區(qū)。

疫點的處理

⑴堅持“早、小、嚴、實”的精神處理疫點，即時間要早、范圍要小、措施要嚴、落在實處。

⑵隔離治療傳染源

⑶疫點內消毒和處理：對廁所和被病人吐瀉物污染的地面、衣物、病人使用的餐具等進行嚴格的消毒，疫點范圍內進行藥物滅蠅，改善環(huán)境衛(wèi)生，反復宣傳不喝生水，不吃生冷食品。隔晚、隔餐食品要重新加熱，飯前便后要洗手。

⑷密切接觸者的管理

疫點內所有人群均為密切接觸者，在疫點消毒處理的同時，對疫點內的所有人員要進行登記、糞檢和預防服藥。預防服藥應選用敏感藥物，服藥時間為2天。要做到“送藥到手、看服到肚?！蓖獬鋈藛T要追防。

在投藥結束后對檢菌陽性者每日糞檢一次，連續(xù)二次陰性即可解除疫點管理，如無糞檢條件，自疫點處理之日起５日內再無新病例出現(xiàn)即可解除。

疫區(qū)的處理

⑴ 大力開展衛(wèi)生宣傳教育。

⑵ 飲水消毒和滅蠅

⑶ 管好食品和集市貿易

⑷ 開展疫情檢索

⑸ 疫區(qū)管理期間停止大型集會，停止臨時性工地項目。

疫區(qū)解除：最后一個疫點解除后，再觀察５天，如無新病人出現(xiàn)和帶菌者出現(xiàn)即可解除疫區(qū)管理。

附：霍亂病人的搶救治療方案

一、隔離治療

1、凡確診的霍亂病人，有典型癥狀的疑似病人，必須就近隔離治療，不允許長距離運送與轉院，以免延誤治療。帶菌者及確診時癥狀已消失者，可在疫點內留驗服藥。

2、治療病人應根據病人的病情輕重立即給以補液。重、中型病人用靜脈快速輸液，待脫水糾正、嘔吐停止后改用口服補液。輕型病人以口服補液為主，少用或不用靜脈補液。

3、在搶救治療的同時，應立即采便送驗。如此時已停止排便，可用肛拭子采便，如有嘔吐，嘔吐物可同時送驗。陪護者應同時采便送驗。

4、輕型病人、帶菌者入院采便后可口服抗菌藥物。一般不靜脈滴注或肌注抗菌藥物。

二、搶救治療

霍亂病人的治療原則是：預防脫水，糾正脫水，繼續(xù)飲食，合理用藥。

（一）、一般治療：適用于輕型無脫水的病人

1、給患者口服足夠的液體以預防脫水，可用口服補液鹽（ORS）也可飲用加少量的鹽、糖的其它食品，如粥、米湯、糖鹽水等。

2、給患者足夠的食物以補充營養(yǎng)。病人可繼續(xù)進食或用母乳喂養(yǎng)，食物要富營養(yǎng)，易消化，多水分。

（二）、補液治療 適用于有些脫水的患者，要補充病人因腹瀉消耗和生理需要的水分、電解質，用ORS及時糾正脫水。

1、口服補液鹽：病人能喝多少就喝多少。

最初４小時ORS用量：

也可按:體重(kg)×75ml=用量ml計算

2、鼓勵母親繼續(xù)用母乳喂養(yǎng)患兒，幼兒應少量多次。

3、治療4小時后重新估計病人的脫水狀況，然后選擇適當的治療方案繼續(xù)治療。

（三）、輸液治療：適用于重度脫水患者。并根據脫水的性質分別按等滲、低滲、高滲治療。

1、靜脈輸液

重度脫水病人，需立即靜脈輸液。靜脈輸液以使用541液(1000ml水中含氯化鈉5g，碳酸氫鈉4g，氯化鉀1g)為最好。用時每1000ml 中另加50%GS20ml，以防低血糖。基層單位使用可按 0.9%NaCl550ml，1.4%NaHCO3300ml，10%KCL10ml，10%GS140ml配制，脫水較輕者輸液速度可稍慢，如每分鐘數毫升，嚴重脫水者應快速輸液，每分鐘數10毫升甚至100毫升。第一階段(1小時內)，兒童輸入量按20ml/kg計算，成人輸1000--1500ml，第二階段，兒童輸入量按80ml/kg體重計算，1歲以內6小時輸入，1歲以上5小時內輸入，成人4--5小時輸入2000--4000ml。待病情好轉，能口服補液時，停止靜脈輸液。

2、補鉀補鈣

低鉀病人一般采用氯化鉀每天每公斤體重100--300毫克，分3--4次口服，或配成0.15%－0.2% 濃度的液體在病人有尿后由靜脈均勻輸入，速度切忌過快。

低鈣患兒在輸液的同時即給口服鈣片或鈣粉，如果出現(xiàn)手足搐搦，可緩慢靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣10ml。

3、治療6小時后重新估計病情，選擇適當的治療方案繼續(xù)治療。

（四）、抗生素治療

霍亂病人、帶菌者，使用敏感抗生素進行治療，一般連續(xù)使用3天。

1、復方新諾明：成人每日2次，每次2片，小兒按每日每公斤體重50mg計算，分2次口服。

2、痢特靈：成人每日4次，每次100mg，小兒按每日每公斤體重10mg計算，分2次服。

3、強力霉素：成人每日2次，每次200mg，飯后服。小兒按每日每公斤體重6mg計算，分2次服。

4、慶大霉素：成人每日16-24萬單位，小兒按每日每公斤體重0.4-0.6萬單位計算，分4次肌注或靜脈滴注。

5、四環(huán)素：成人每次0.5克，每6小時1次，小兒按每日每公斤體重40--50mg計算，分4次口服，也可靜脈滴注。

6、紅霉素：0.25gqid口服，連服3-5天。

7、氟哌酸：0.2gtid口服，連服3-5天。

三、主要并發(fā)癥及其治療

1、代謝性酸中毒：由于嚴重脫水，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸深長，甚至譫妄、昏迷，血壓不升，血漿二氧化碳結合力下降，血漿ph值下降，輕者可用541液，加快靜脈輸液速度，重者應快速靜脈滴入5% 碳酸氫鈉5ml/kg,或11.2%的乳酸鈉3ml/kg體重，癥狀好轉后按原方法繼續(xù)輸入541液，如癥狀無改善，1-2小時后再給上述用量的一半或全量，或根據血漿二氧化碳結合力測定結果。計算用量。

2、急性腎功能衰竭：由于脫水時間較長未能糾正，病人出現(xiàn)急性腎功能衰竭。最先進入少尿期，病人呼吸加快、深長，神志不安、嗜睡、昏迷、抽搐、血壓升高、少尿或閉尿，尿常規(guī)檢查有蛋白、紅、白細胞、管型、尿比重低于1.108，血漿尿素氮、肌肝（或非蛋白氮）升高，血漿二氧化碳結合力下降，可出現(xiàn)全身水腫等。此后進入利尿期，第一天排尿400ml以上，或突然一次排尿100-200ml，繼而尿量緩慢遞增或劇增，使鈉、鉀、水丟失較多。利尿數天后，腎功能逐漸好轉，病情恢復。及時正確補液，迅速糾正休克是預防急性腎功能衰竭的關鍵。

霍亂防治知識

一、什么是霍亂

霍亂是由霍亂弧菌引起的一種烈性腸道傳染病，經口感染。其主要臨床表現(xiàn)為腹瀉及嘔吐等。嚴重的可發(fā)生劇烈的吐瀉，排大量米湯樣大便，容易造成嚴重失水，肌肉痙攣，甚至循環(huán)衰竭而死亡。

二、霍亂的傳播途徑是什么

1、經水傳播水

在傳播霍亂時起主要作用。在衛(wèi)生條件差的地方，江河、河渠、池塘、湖水、井水和港灣海水等極易受到污染。我國農村夏秋季人們有喝生水、用生水漱口、洗刷食具、浸泡蔬菜、水產品等習慣，這些習慣增加了霍亂經水傳播的機會。

經水傳播呈現(xiàn)暴發(fā)性流行，病人多沿著被污染的水源分布，在水體含菌濃度較低或細菌毒力較弱、人群免疫力較高的地區(qū)，也可出現(xiàn)散發(fā)病例。

2、食物傳播

霍亂可以通過食物傳播。食物傳播霍亂的作用僅次于水，但在已有安全飲用水的地區(qū)，輕型和臨床型病人，污染食物而引起傳播的作用可能更為突出。

3、生活接觸傳播

與病人或帶菌者直接接觸或接觸了被埃爾托弧菌污染的物品也可發(fā)生霍亂。

接觸傳播多在人員密集、衛(wèi)生條件差的情況下發(fā)生，常在小范圍內引起感染。如出現(xiàn)一戶多例現(xiàn)象。但本型傳播與食物型、水型傳播不易截然分開。不應只因多發(fā)疫源地的出現(xiàn)即斷定為日常接觸傳播。

4、經媒介昆蟲傳播

本病流行時蒼蠅可以帶菌。有人曾從染有霍亂的疫船以及從疫區(qū)中捕獲的蒼蠅身上檢出埃爾托弧菌。

各類帶菌者流行病學意義的大小，與帶菌者本人的職業(yè)、居住條件、衛(wèi)生、文化水平等因素關系密切，其中職業(yè)尤為重要。

三、怎樣預防霍亂

1、搞好家庭和個人飲食衛(wèi)生。

2、搞好飲水衛(wèi)生。

3、煮透海鮮食物（河海魚類、蝦蟹、貝殼類等）。

4、搞好環(huán)境衛(wèi)生，加強垃圾和糞便的管理。

第五篇：2012年腹瀉病防治培訓講稿

2012年腹瀉病防治培訓講稿

一、組織領導 成立霍亂、腹瀉病防治領導小組。要有文件。2 成立霍亂，腹瀉病防治機動隊，設有值班室、24小時值班電話。要有文件。

以上資料于五月一日前上報疾控中心。

二、宣傳教育

開展多種形式的霍亂。腹瀉病防治知識宣傳及衛(wèi)生健康教育。要有宣傳教育材料的底稿，照片等。

三、疫情管理

落實疫情報告制度，并有專人收集、報告疫情，對轄區(qū)醫(yī)療機構登記的所有腹瀉病病人按時收集、上報疾病預防控制中心，要有疫情管理制度及疫情收集登記本。

四、業(yè)務培訓

流行季節(jié)前對全院醫(yī)護人員和轄區(qū)內所有診所、衛(wèi)生室的醫(yī)務人員進行全員專業(yè)技術培訓。要有培訓內容、簽到簿、考試答卷及評分，培訓小結。

五、腹瀉病門診（或專桌）工作

地方級綜合性醫(yī)院要設腹瀉病門診區(qū)：有診查室、留驗室、化驗室、藥房、專用廁所。

縣市級醫(yī)院應設腹瀉病門診：有診查室、留驗室、專用廁所。

?？漆t(yī)院及鎮(zhèn)級醫(yī)院要設腹瀉病門診（或專桌）、留驗室和專用廁所。

腹瀉病留驗室應有標志、紫外線燈、消毒劑、防蠅沙窗、痰盂、臉盆、接便盆、腹瀉病宣傳畫、觀察床、輸液架等必要的醫(yī)療設施、門口有消毒腳墊。

專用廁所：應有“腹瀉病專用廁所”標志、防蠅設施、水沖設施、清潔衛(wèi)生并有消毒劑。且距離觀察室較近便于使用和管理。

腹瀉病門診（或專桌）應有：腹瀉病門診（或專桌）標志、防蠅沙窗、門簾、痰盂、接便盆、“84”消毒液，洗手設施、紫外線燈、門口有消毒鞋墊、采便管、腹瀉病登記本、腹瀉病門診工作制度?！陡篂a病防治手冊》、《霍亂防治手冊》、張貼《山東省醫(yī)療衛(wèi)生衛(wèi)生單位腹瀉病門診工作規(guī)程》、《腹瀉病診斷治療圖》、《中國腹瀉病診斷治療方案》、口服補液鹽，口服補液鹽使用率要達到80%以上。5月1日到10月31日開診。使用省統(tǒng)一的腹瀉病人登記本，按照要求詳細登記，登記率、登記完整率100%。要有腹瀉病專用章，腹瀉病處方要加蓋專用章，藥房每月裝訂專放。有專人負責腹瀉病門診（或專桌）工作，熟練掌握不瀉病的臨床表現(xiàn)、診斷標準、疫情報告時限、病人的正確處理方法和值班制度。要求“逢疑必檢”，對懷疑霍亂的腹瀉病病人必須在使用抗生素前采便作霍亂弧菌培養(yǎng)，縣市級醫(yī)院必須開展細菌培養(yǎng)工作，鎮(zhèn)級醫(yī)院如無培養(yǎng)條件可送市疾控中心培養(yǎng)。腹瀉病人采便培養(yǎng)率均達到10%上。每月要對腹瀉病門診進行一次自檢。有自檢記錄。7 建立消毒隔離制度，備有消毒設施，有消毒記錄本，并做好消毒記錄。腹瀉病門診（或專桌）實行首診負責制，其他科室不能接診腹瀉病人。防疫醫(yī)生每月底及時收集轄區(qū)醫(yī)療機構數據，匯總后填寫腹瀉病疫源檢索報表，在下月2日前必須報疾控中心。市疾病預防控制中心對轄區(qū)內醫(yī)療單位的腹瀉病門診（或專桌）在開診時和開診中期各全面檢查一次，檢查結果將進行全市通報。

六、加強流動人口的衛(wèi)生管理

各醫(yī)療單位要加強對轄區(qū)內車站、碼頭、廠礦、企業(yè)和大型建設工地等流動人口較集中的單位的衛(wèi)生管理工作，要健全有關衛(wèi)生管理的規(guī)章制度，解決好生活用水，廁所，食堂等基本衛(wèi)生設施，利用多種形式宣傳霍亂腹瀉病的防治知識，提高自我保健意識，建設工地必須有專人負責疫情報告工作，負責施工人員預防服藥、腹瀉病人登記報告工作，發(fā)生疫情時要及時向當地的疾病預防控制機構報告。

七、加強其他傳染性腹瀉的防控工作，特別要加強諾如病毒感染性腹瀉防控工作，認真落實衛(wèi)生部《諾如病毒感染性腹瀉防治方案（試行）》。要認真進行腹瀉病人的登記和篩檢，發(fā)現(xiàn)腹瀉病例異常增多的情況要及時報告；切實做好諾如病毒感染性腹瀉病例的隔離和規(guī)范治療以及病人排泄物、嘔吐物、醫(yī)療廢物的消毒處理； 嚴格掌握出院標準，防止疫情擴散。

八、物資落實藥械、消殺藥品及個人防護按標準配齊、配足。查看機動隊物資。

九、檢查工作 縣級以上醫(yī)院實驗室必須配備堿性胨水和TCBS瓊脂等弧菌分離培養(yǎng)基、霍亂及0157診斷血清。山梨醇—麥康凱培養(yǎng)基及其它腸道菌檢驗常規(guī)培養(yǎng)基和診斷血清。2 開展細菌分離培養(yǎng)。縣市級以上醫(yī)院霍亂弧菌培養(yǎng)率要達到腹瀉病人的10%以上，專科及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院有條件的自行培養(yǎng)，無條件的送檢，送檢率也要達到10% 以上。檢驗記錄登記完整。檢驗人員熟練掌握腹瀉病人的檢驗知識。

十、10月31日后各種腹瀉病防治資料要全部訂裝存檔。