第一篇：喉阻塞講稿范文

喉阻塞（講稿）耳鼻咽喉教研室 某某某

大家好！今天，按照教學(xué)計(jì)劃的安排，我們大家一起用一節(jié)課的時(shí)間來(lái)共同學(xué)習(xí)耳鼻咽喉這門課程中喉科學(xué)部分的一個(gè)重要內(nèi)容——喉阻塞。剛開(kāi)課的時(shí)候，老師肯定已經(jīng)給大家介紹過(guò)，耳鼻咽喉有4大急癥，包括耳鼻咽喉外傷，耳鼻咽喉異物，鼻出血以及喉阻塞，可以告訴大家，在這4大急癥里面，最急，危險(xiǎn)性最高，死亡率最高的就是喉阻塞。那么，喉阻塞它到底危險(xiǎn)到什么程度呢？請(qǐng)看一看下面的例子，這是一幅前段時(shí)間在互聯(lián)網(wǎng)上很熱門的照片，照片的標(biāo)題是“致命果凍”，照片上的這個(gè)小男孩現(xiàn)在已經(jīng)不在人世了，死亡的原因就是喉阻塞，導(dǎo)致喉阻塞的是一種現(xiàn)在小孩子很喜歡吃的食品，果凍，有關(guān)吸食果凍導(dǎo)致兒童死亡的報(bào)道在前一陣子很多，尤其是今年的4-5月份，直接的原因在于上海在一周內(nèi)連續(xù)有2名兒童死于此原因。因特網(wǎng)上在05年4月18日有許多大網(wǎng)站，包括新浪、搜狐、網(wǎng)易等均有報(bào)導(dǎo)——喉氣管內(nèi)果凍異物致兒童死亡引起廣泛重視：喉氣管內(nèi)異物尤其是果凍，對(duì)很多耳鼻咽喉科醫(yī)師來(lái)說(shuō)是比較棘手的問(wèn)題，處理時(shí)經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致患兒的死亡，現(xiàn)在很多醫(yī)院的耳鼻咽喉科已經(jīng)放棄這項(xiàng)治療，“風(fēng)險(xiǎn)太大”是很多耳鼻咽喉科醫(yī)師的共同觀點(diǎn)，近來(lái)，由于兒童食用果凍窒息屢見(jiàn)報(bào)道，中國(guó)消協(xié)建議制定果凍體積形狀標(biāo)準(zhǔn)以確保安全。在這里“導(dǎo)致”2個(gè)字我用了紅色，原因在于我覺(jué)得他講得不對(duì)，看起來(lái)象是由于醫(yī)務(wù)人員的搶救失誤才造成了兒童的死亡，實(shí)際上是這種果凍異物實(shí)在是太危險(xiǎn)，本身的死亡率太高了的緣故。這里是一份消協(xié)領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)計(jì)的不完全死亡數(shù)據(jù)（幻燈片）。中央電視臺(tái)經(jīng)濟(jì)半小時(shí)4月16日也播出了相關(guān)的報(bào)道：中國(guó)消協(xié)建議制定果凍體積形狀標(biāo)準(zhǔn)以確保安全。

從以上的例子可以看出，喉阻塞是一個(gè)非常危險(xiǎn)的疾病，作為一名醫(yī)學(xué)生，未來(lái)的醫(yī)學(xué)工作者，在今后的工作或生活當(dāng)中你都有可能會(huì)遇到這種突發(fā)的情況，所以需要我們大家都來(lái)掌握喉阻塞的基本知識(shí)。

首先，我們來(lái)看一看喉阻塞的概念，喉阻塞又稱喉梗阻，是指因喉部或其鄰近組織病變，喉部通道阻塞而引起的以吸氣性呼吸困難為主要特征的一組癥候群。臨床上必須緊急處理。這個(gè)概念包括了兩層主要含義，一，喉及其鄰近組織，說(shuō)明喉阻塞不僅僅是喉部的病變可以引起，喉鄰近的一些器官如咽部、舌、口底以及氣管等部位的病變都可以引起喉阻塞。二，以吸氣性呼吸困難為主要特征，這是喉阻塞區(qū)別于其它一些呼吸困難疾病的地方，比如內(nèi)科，兒科等科室常見(jiàn)的呼氣性呼吸困難疾病，如支氣管哮喘，以及混合性呼吸困難疾病，如肺炎。前面講解剖學(xué)的時(shí)候我們專門學(xué)習(xí)過(guò)小兒喉的解剖特點(diǎn)，這些特點(diǎn)決定了嬰幼兒更容易易發(fā)生喉阻塞。

喉阻塞的病因總的來(lái)說(shuō)有7大類，最常見(jiàn)的為前面這4大類，分別為炎癥、外傷、腫瘤以及異物。首先我們先看一看炎癥性病因。最常見(jiàn)的為小兒急性喉炎，這就是一張小兒急性喉炎的圖片，可以看到由于喉粘膜的腫脹，聲門裂已經(jīng)非常狹窄了，再加上分泌物的阻塞，就會(huì)出現(xiàn)很嚴(yán)重的呼吸困難了；急性會(huì)厭炎，會(huì)厭是一個(gè)位于喉入口上方的一片樹(shù)葉樣的結(jié)構(gòu)，在吞咽的時(shí)候向后方傾斜遮蓋聲門，以防止食物進(jìn)入喉內(nèi)，如果會(huì)厭發(fā)生嚴(yán)重的炎癥腫脹，就會(huì)把聲門蓋住，出現(xiàn)嚴(yán)重的喉阻塞，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)會(huì)厭炎，是要求病人住院觀察治療的；急性喉氣管支氣管炎，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)是一個(gè)以雙向性呼吸困難為表現(xiàn)的疾病，比較少見(jiàn)，但病情急，兇險(xiǎn)，全身中毒癥狀嚴(yán)重。喉氣管內(nèi)出現(xiàn)壞死的偽膜樣物，是它的特征。請(qǐng)看圖片（舉例）。其它一些少見(jiàn)的炎癥性原因包括喉白喉、喉膿腫、咽后膿腫以及口底蜂窩織炎等。

喉阻塞的第二大原因?yàn)楹硗鈧?，包括了挫傷、切割傷以及液體或氣體的燒灼傷等。挫傷一般為閉合性的損傷，引起喉阻塞的原因?yàn)檐浌腔蜿P(guān)節(jié)的破裂移位、喉粘膜的腫脹、淤血，本張圖片可見(jiàn)甲狀軟骨的破裂、環(huán)甲關(guān)節(jié)以及舌骨的斷裂，喉腔內(nèi)可見(jiàn)環(huán)勺關(guān)節(jié)脫位、喉粘膜充血腫脹。切割傷一般為開(kāi)放性的損傷，引起喉阻塞的原因?yàn)槌鲅蚶^發(fā)的感染。一般喉的外傷中閉合性損失導(dǎo)致喉阻塞的危險(xiǎn)性要比開(kāi)放性損傷大，因?yàn)殚_(kāi)放性損傷在沒(méi)有大量出血的情況下相當(dāng)于做了一個(gè)喉切開(kāi)的手術(shù)，在通氣方面反而不會(huì)有大的影響。腫瘤引起的喉阻塞主要有兩個(gè)病，一是我們上節(jié)課剛學(xué)習(xí)過(guò)的喉癌，主要發(fā)生于成年人，引起的喉阻塞一般是隨著腫瘤的生長(zhǎng)而逐漸加重，但是如果腫瘤突然出現(xiàn)破裂出血?jiǎng)t會(huì)突發(fā)梗阻。二是發(fā)生于兒童的喉乳頭狀瘤，這里的4張圖片1張是成年人乳頭狀瘤，為單發(fā)，不易引起喉阻塞。另外3張圖都是兒童喉乳頭狀瘤，可以看出為多發(fā)的腫瘤，而且臨床上手術(shù)后極易復(fù)發(fā)，有些患兒一生要經(jīng)歷多次的手術(shù)。喉阻塞的第4大原因?yàn)楫愇铮鸷碜枞漠愇镉卸喾N，我們前面提到的果凍是一種，看看這種小果凍的圖片，就象一個(gè)有彈性的小塞子，一旦吸入就會(huì)將喉咽腔堵得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)。其它常見(jiàn)的異物還有花生米、瓜子、豆類食品、朔料圓珠筆帽、魚刺等，有些異物則比較少見(jiàn)，象前幾天就新聞報(bào)導(dǎo)有個(gè)小女孩吹氣球時(shí)被氣球堵死了。異物導(dǎo)致喉阻塞有兩大機(jī)理，一為機(jī)械性阻塞，二為喉痙攣。我們圖片上的這個(gè)魚刺異物，比較細(xì)小，機(jī)械梗阻不會(huì)很厲害，但在兒童會(huì)出現(xiàn)喉痙攣，所以阻塞的癥狀就比較嚴(yán)重了。

第五大原因?yàn)楹硭[，包括了過(guò)敏性喉頭水腫，肝，腎，心臟等疾病所所致的喉粘膜水腫等。第六大原因?yàn)楹砘?，包括先天性的喉喘鳴、喉蹼，疤痕性喉狹窄等等。先天性的喉喘鳴是由于有些剛出生的嬰兒喉軟骨很軟，在吸氣的時(shí)候出現(xiàn)喉軟骨的變形，導(dǎo)致喉腔狹窄。著張圖片可以看到在吸氣過(guò)程中會(huì)厭軟骨的變形過(guò)程。喉蹼也是導(dǎo)致嬰兒一出生即有喉阻塞的一個(gè)先天因素。第七大原因更為少見(jiàn)，為雙側(cè)聲帶的外展神經(jīng)麻痹，由于內(nèi)收肌是好的，把聲帶拉在中線固定，因而出現(xiàn)阻塞。

以上就是喉阻塞的病因，下面我們進(jìn)入喉阻塞的臨床表現(xiàn)的學(xué)習(xí)。前面在概念的時(shí)候已經(jīng)講了，喉阻塞是以吸氣性呼吸困難為主要特征的，那么，喉阻塞的主要臨床表現(xiàn)都與吸氣這一過(guò)程密切相關(guān)。概括來(lái)說(shuō)，包含了5大表現(xiàn)，吸氣性呼吸困難、吸氣性喉鳴，吸氣期三凹征，聲音嘶啞，還有，由于呼吸困難嚴(yán)重到一定程度，就會(huì)出現(xiàn)缺氧的一系列表現(xiàn)。下面我們來(lái)具體看一下，吸氣性呼吸困難，這一癥狀出現(xiàn)的原理在于聲帶的解剖特點(diǎn)，從這一圖片上看，聲帶邊緣略向上傾斜，吸氣時(shí)在氣流作用下向下移動(dòng)，兩側(cè)聲帶互相靠近，使原來(lái)已經(jīng)狹窄的聲門更加狹窄，因而吸氣非常困難。而呼氣時(shí)氣流向上將兩側(cè)聲帶沖開(kāi)，聲門就比較大，因而呼氣不會(huì)困難。當(dāng)然，如果是非常大的異物，象前面講的果凍，將整個(gè)喉咽腔都完全堵滿了，這時(shí)候無(wú)論吸氣還是呼氣都沒(méi)有了。吸氣性呼吸困難的特點(diǎn)是吸氣運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，吸氣深而慢但通氣量不增加，除非有比較嚴(yán)重缺氧，一般呼吸頻率不變。請(qǐng)看一則典型的吸氣性呼吸困難的視頻。吸氣性喉鳴，是由于吸氣時(shí)氣流通過(guò)狹窄的聲門，出現(xiàn)氣流旋渦反擊聲帶，聲帶顫動(dòng)所發(fā)出的聲音，這跟我們吹哨子的原理是一樣的，喉喘鳴聲的大小與阻塞程度呈正相關(guān)，嚴(yán)重的鳴喉，聲音是異常之大而恐怖的，我們書本上講，嚴(yán)重者，隔室可聞，請(qǐng)看一看視頻。吸氣期三凹征，是由于吸氣時(shí)呼吸肌的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，胸廓擴(kuò)張，但是由于喉阻塞，吸進(jìn)去的氣流量不增加，肺泡不能擴(kuò)張，因而形成了胸腔內(nèi)的負(fù)壓，在胸腔負(fù)壓的作用下，胸腹部比較薄弱位置的軟組織出現(xiàn)凹陷，主要體現(xiàn)在胸骨上窩，胸骨上窩下窩，鎖骨上窩，劍突下或上腹部，肋間隙等位置，在兒童則更加明顯。聲音嘶啞，引起喉阻塞的病變?nèi)绻奂奥晭Ь蜁?huì)出現(xiàn)聲嘶，這也是臨床上鑒別喉阻塞與其它呼吸困難性疾病的一個(gè)重要癥狀。缺氧，嚴(yán)重的呼吸困難就會(huì)出現(xiàn)缺氧的一系列臨床表現(xiàn)，這一點(diǎn)與我們內(nèi)科講的缺氧表現(xiàn)是一樣的，書本上講得很詳細(xì)，我們就不一一進(jìn)行講解了。下面，我們來(lái)看一看對(duì)這些臨床表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)的一段視頻。

剛才我們講了喉阻塞的這么多特征性的臨床表現(xiàn)，下面就涉及到了喉阻塞的診斷問(wèn)題了。那么，我先來(lái)問(wèn)一問(wèn)大家，如果你是一位耳鼻咽喉科的醫(yī)師，就象我們現(xiàn)在的年輕醫(yī)師一樣，剛參加工作幾個(gè)月就要單獨(dú)值夜斑了，這時(shí)候急診科的護(hù)士打了個(gè)電話上來(lái)說(shuō)，XXX醫(yī)生，我們急診科現(xiàn)在有一位呼吸困難的病人，很重，你趕快來(lái)看一看，是不是你們的病人？這個(gè)時(shí)候你什么都來(lái)不及準(zhǔn)備就要趕快往急診室跑了，在這個(gè)過(guò)程中你的大腦就要開(kāi)動(dòng)思維了，人家叫你判斷這個(gè)病人是不是你的病人，那么你首先要考慮的就是什么問(wèn)題呢？不要等到見(jiàn)了病人，自己大腦一片空白，不知如何下手。首先，你要在最短的時(shí)間內(nèi)作出的判斷就是這個(gè)呼吸困難的病人是否喉阻塞，判斷依據(jù)就是剛才我們講的那些典型的臨床表現(xiàn)。好了，根據(jù)你的判斷，這是個(gè)喉阻塞的病人，接下來(lái)你該怎么辦，以前上課的時(shí)候，有些班的同學(xué)回答得很干脆“氣管切開(kāi)”，但這是錯(cuò)誤的，并不是所有的喉阻塞都需要?dú)夤芮虚_(kāi)，這就涉及到了一個(gè)喉阻塞的程度問(wèn)題。那么，根據(jù)呼吸困難的程度，我們將喉阻塞分為4度。書本上講得很詳細(xì)，我把它做了歸納，大家容易理解：Ⅰ度——安靜時(shí)無(wú)癥狀,活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)；Ⅱ度—— 安靜時(shí)輕癥,活動(dòng)時(shí)加重；Ⅲ度——安靜時(shí)癥狀明顯,缺氧較重；Ⅳ度:——癥狀極重,頻死表現(xiàn)。這個(gè)分度非常重要，它決定了我們臨床上對(duì)喉阻塞的處理方式，也是我們下面要講的喉阻塞的處理原則問(wèn)題。那么，這個(gè)病人我們已經(jīng)明確了是喉阻塞，也知道了他的程度，是不是診斷就完整了呢？我們已經(jīng)知道了喉阻塞不是一個(gè)單純的疾病，而是可以由多種疾病引起的以吸氣性呼吸困難為主要特征的一組癥侯群，所以，不要忘了喉阻塞的診斷還有第3個(gè)方面——病因診斷，就要在我們剛才所講的那7大病因里面來(lái)找一找。在進(jìn)行病因診斷的時(shí)候，有一點(diǎn)非常重要，就是詳細(xì)的病史詢問(wèn)，有些病例，尤其是喉異物，在病史詢問(wèn)后已經(jīng)基本可以明確。

喉阻塞明確后，接下來(lái)我們要知道的就是如何去處理它。首先我們來(lái)講一講原則性的問(wèn)題。大體的原則是這樣的，1、2度喉阻塞以病因治療為主，相對(duì)于氣管切開(kāi)來(lái)說(shuō)，也可以叫保守治療。

3、4度喉阻塞先以對(duì)癥治療為主，采取的方式有氣管切開(kāi)術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)、環(huán)甲膜穿刺術(shù)等，其中氣管切開(kāi)術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)是常規(guī)方法，其中又以氣管切開(kāi)術(shù)最為常用。而環(huán)甲膜切開(kāi)、環(huán)甲膜穿刺術(shù)是在非常緊急的情況下所采用的，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候常規(guī)的氣管切開(kāi)術(shù)往往來(lái)不及了，而氣管內(nèi)插管術(shù)在相當(dāng)一部分喉阻塞的病例是插不進(jìn)去的。當(dāng)然，如果是由于炎癥所導(dǎo)致的3度喉阻塞，在密切的監(jiān)控觀察以及做好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備的前提下可先給予保守治療，往往可以避免氣管切開(kāi)。在治療原則上需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，搶救時(shí)必須做到分秒必爭(zhēng)，快速有序（舉例）。關(guān)于氣管切開(kāi)術(shù)，我們以后會(huì)專門用半節(jié)課的時(shí)間來(lái)介紹，這里有張圖片是關(guān)于氣管切開(kāi)術(shù)的步驟的，先給大家看一看。

今天的課到這里我們就把喉阻塞的主要內(nèi)容介紹完了，下面我們來(lái)進(jìn)行簡(jiǎn)單的小結(jié)，首先在概念里我們要知道喉阻塞是以吸氣性呼吸困難為主要特征的；在病因里要求知道喉阻塞主要有4大病因，分別為炎癥、外傷、腫瘤以及異物；臨床表現(xiàn)最為重要，也容易掌握，要抓住它的主要癥狀是與吸氣有關(guān)的呼吸困難及喉鳴；治療里面需要大家掌握的則是原則性的問(wèn)題。

今天的課就上到這里，謝謝大家！

第二篇：阻塞的近義詞

近義詞：

滯礙、阻礙、阻滯、堵塞

滯礙：

阻礙：阻礙 zǔ ài(1)[hinder;block;impede;obstruct]∶阻力,障礙阻礙生產(chǎn)力的發(fā)展(2)[block;obstruction]∶起阻礙作用的事物

阻滯：阻滯 zǔzhì[obstruct;block;intercept] 阻塞;淤滯阻滯敵人援軍的行動(dòng)

堵塞：堵塞 dǔsè[block up;stop up] 阻塞(如路)使不能通過(guò)他們用路障堵塞路油脂堵塞了洗滌槽的放水口

反義詞：

暢通、流通、通暢

暢通：暢通 chàngtōng[straightway] 暢行;順利通過(guò)暢通的河道道路暢通無(wú)阻

流通：流通 liútōng(1)[circulation](2)貨幣或其他交換手段在整個(gè)團(tuán)體或社會(huì)內(nèi)從人到人的傳遞收回流通中的金幣(3)供圖書館外使用的書籍或其他圖書資料的出借(4)從人到人或地區(qū)到地區(qū)之間的傳遞(5)[circulate;go the rounds;put into circulation]∶循環(huán)流動(dòng)空氣流通

通暢：通暢 tōngchàng(1)[clear;unobstructed]∶通行無(wú)阻的道路通暢(2)[easy and smooth]∶流暢他文字通暢

阻塞詞典解釋(詳細(xì)解釋)

詞語(yǔ)拼音：zǔ sè

詞語(yǔ)解釋：

阻塞 zǔsè

[block;obstruct;clog] 有障礙而不能通過(guò)

暴風(fēng)雪阻塞了道路

第三篇：深喉讀后感

《深喉》讀后感

讀罷小說(shuō)，全身心的疲憊瞬間涌來(lái)，仿佛走了一段很遠(yuǎn)的旅程。從最初困惑迷茫：事情的背后究竟有什么隱情？究竟有什么可怕的內(nèi)幕？…到最后逐漸明白，真正可怕的并非權(quán)力，而是人的貪婪，對(duì)金錢和權(quán)力不折手段的追逐。在閱讀的過(guò)程中，我也在不停的問(wèn)自己，如果我是呼延鵬，或者是小說(shuō)中的任意一個(gè)人物，我會(huì)怎么做。然而，只是悲哀的意識(shí)到，若是自己處于當(dāng)事人的環(huán)境中，也難以做出不一樣的選擇。世界就像是一臺(tái)巨大的機(jī)器，機(jī)器旁有一雙無(wú)形的手，在人看不見(jiàn)的角落里操縱著一切，每個(gè)人都做著自己該做的事情，你可以反抗，卻必須屈服。

呼延鵬在我看來(lái)是一個(gè)理想化的人，在現(xiàn)實(shí)與理想的落差中跌跌撞撞。一個(gè)從小生活就順順當(dāng)當(dāng)沒(méi)有什么太大挫折的人，很難去向所謂的勢(shì)力低頭，所以呼延鵬單純善良無(wú)所顧忌，并且相信正義的力量。這正是許多大學(xué)生的共性，呼延鵬也正是這樣一群人的代表。翁遠(yuǎn)行等等一系列報(bào)道正是這樣一群人的良知。然而，我們看得到報(bào)道事實(shí)所面臨的多重壓力，看得到其中的坎坷，也看得到呼延鵬的掙扎與堅(jiān)持。很難想象，在監(jiān)獄里所受的待遇會(huì)對(duì)一個(gè)人的心靈會(huì)造成怎樣的創(chuàng)傷。慶幸的是，故事還是有一個(gè)比較完滿的結(jié)局，呼延鵬最后回到了芒果日?qǐng)?bào)，一切似乎又回到了原點(diǎn)，只是物是人已非。

洪澤是一種典型的男人，渴望權(quán)力，有野心有手段。用盡手段將報(bào)紙銷量提高百萬(wàn)份，像下棋一樣走每一步路。洪澤就是這樣一個(gè)人，我說(shuō)不上喜歡也說(shuō)不上討厭。每個(gè)人的性格都是環(huán)境慢慢塑造的，存在即有意義。我只是不知若洪澤終于登上了頂峰時(shí)，會(huì)不會(huì)有種落寞孤獨(dú)。某本小說(shuō)里寫道，你就用你一窮二白的自由嘲笑人家豐衣足食的穩(wěn)定吧！人總是最難在生活中找到某種平衡，事實(shí)上，故事中最后被規(guī)的戴曉明，自殺的沈孤鴻在我看來(lái)也是沒(méi)有找到生活的平衡點(diǎn)。太縱容自己的貪婪，不懂得適可而止。故事里的一句話讓我很感慨，無(wú)論他（沈孤鴻）怎樣算計(jì)，他最終走上的都是這條死亡飛速降臨的路，極具諷刺的是在這個(gè)過(guò)程中，他一直以為自己在求生。細(xì)想起來(lái)，何嘗不是悲哀呢？被財(cái)富和權(quán)力而扭曲的人生，我們又如何保證自己沒(méi)有被扭曲呢？或許，只是程度不同罷了。

宗柏青，故事中最喜歡的一個(gè)人。他溫暖，安靜，有絲不食人間煙火的仙氣。他最后終于從別人羨慕的卻是桎梏自己的枷鎖里走了出來(lái)，宛若新生。柏青體貼會(huì)為別人著想，善良又有兄弟情義，然而，這些都不妨礙他是一個(gè)有所堅(jiān)持的人。曾經(jīng)覺(jué)得，所謂成長(zhǎng)，是漸漸被圓滑被世故，可是柏青的成熟讓我意識(shí)到，真正的成長(zhǎng)，是在被圓滑被世故后依舊有所堅(jiān)持。有的時(shí)候覺(jué)得，人是要有點(diǎn)信仰的，基督佛教伊斯蘭教或是內(nèi)心的某種堅(jiān)持等，至少在犯錯(cuò)的時(shí)候有地方傾訴，受表?yè)P(yáng)的時(shí)候有地方炫耀，不至于被壓抑的喘不過(guò)氣來(lái)。柏青溫和，但是內(nèi)心強(qiáng)大，真心喜歡這樣的人。

始終不愿提及呼延鵬與透透的感情。因?yàn)樘F(xiàn)實(shí)，所以太殘忍。十五年前人們感動(dòng)于JACK與ROSE的愛(ài)情，十五年后人們更多的疑惑于ROSE為什么不選擇卡爾。曾經(jīng)堅(jiān)信在金錢與愛(ài)情之間選擇愛(ài)情的透透最后嫁給了她的卡爾，呼延鵬最終也沒(méi)能給透透一份完整的愛(ài)情。透透與龜田，這其中苦樂(lè)，或許只有當(dāng)事人明了。幸好，龜田是喜歡透透的，幸好，還有一個(gè)人的愿望實(shí)現(xiàn)了。

徐彤，寫下這兩個(gè)字百感交集。執(zhí)著的翁遠(yuǎn)行奔走，在槍響前四分鐘保住了翁遠(yuǎn)行的性命。而后設(shè)計(jì)了陷阱導(dǎo)致呼延鵬受監(jiān)管。不管他怎么做，他被別人怎么看，我始終相信徐彤是個(gè)有良知的人。若是沒(méi)有良知，怎會(huì)為翁遠(yuǎn)行沒(méi)有背景的人執(zhí)著奔走？從后面的故事可以看得出，徐彤是個(gè)聰明且通達(dá)的人。只是現(xiàn)實(shí)太殘忍，有的時(shí)候不得不屈服。而且，我悲哀的覺(jué)得，就算徐彤沒(méi)有協(xié)助陷害呼延鵬，也會(huì)有別的人這樣做的。

槐凝、林越男、青青，三個(gè)很相似的人。她們給我的感覺(jué)和宗柏青給我的感覺(jué)很像很像，潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲。有時(shí)候不得不承認(rèn)，故事里的女人雖然內(nèi)心堅(jiān)強(qiáng)，但她們還是需要體貼和愛(ài)的。

林越男說(shuō)：棋到終局。新開(kāi)的局在又哪里呢？槐凝是喜歡呼延鵬的，他們彼此理解，彼此照顧，我卻覺(jué)得，注定無(wú)法在一起。青青，無(wú)辜的受害者，那一副淡然的神情不僅死去的沈孤鴻記得，作為讀者的我也會(huì)記得。

誰(shuí)是深喉，我想并不重要。重要的是故事中的每個(gè)人，即便是一筆帶過(guò)的人，也有著別人無(wú)法感受的人生。沒(méi)有誰(shuí)比誰(shuí)更重要，我這么覺(jué)得。小說(shuō)中寫到的很多人，我努力去理解他們的生活他們的選擇他們的苦樂(lè)，就像親身經(jīng)歷了這樣的一系列事情，并且深深的感到悲哀與無(wú)奈。很多時(shí)候，渺小的個(gè)人力量是沒(méi)有辦法和體制對(duì)抗的。然而我一直在思考，所謂的體制是什么？真的有一股無(wú)形的力量將每個(gè)人向前推么？故事里的每個(gè)人都在痛苦，都在掙扎，究竟是什么在每個(gè)人的痛苦掙扎下依舊讓人覺(jué)得堅(jiān)不可摧？這種力量真的是太可怕了。正如文章開(kāi)篇所說(shuō)，真正可怕的人心，我隱約覺(jué)得，是不是每個(gè)人都有錯(cuò)，每個(gè)人的錯(cuò)加在一起的力量就難以抗拒了呢？或許是的，又或許不是。

看了這本小說(shuō)，我輕輕地嘆了口氣，一個(gè)一直困擾著我的問(wèn)題答案似乎浮出了水面。當(dāng)遇到重重阻力的時(shí)候，何妨不放手一試，像呼延鵬一樣看看自己究竟能堅(jiān)持多久。人，終究都是要有所堅(jiān)持的。

第四篇：喉罩教案

喉罩在婦科腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

教

案

喉罩在婦科腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

教學(xué)目的：

1、了解喉罩的特殊構(gòu)造；

2、了解CO2氣腹對(duì)呼吸和返流的影響；

3、掌握婦科腔鏡手術(shù)的麻醉；

4、掌握喉罩在婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的技術(shù)和注意事項(xiàng)。

課型：理論課 學(xué)時(shí)：40分鐘 教學(xué)方法：講授

教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)：掌握喉罩在婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的技術(shù)和注意事項(xiàng) 教具：多媒體

板書提綱：第一節(jié)【喉罩的特殊構(gòu)造】

第二節(jié)【CO2氣腹對(duì)呼吸和返流的影響】

第三節(jié)【婦科腔鏡手術(shù)的麻醉】

第四節(jié)【喉罩在婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的技術(shù)和注意事項(xiàng)】

教學(xué)進(jìn)程：第一節(jié)五分鐘；第二節(jié)五分鐘；第三節(jié)十五分鐘；第四節(jié)十五分鐘。

喉罩在婦科腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展三大主要標(biāo)志：微創(chuàng)手術(shù)、大器官移植、基因治療。自1987年法國(guó)醫(yī)師完成了首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，腔鏡手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷小，安全，簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)期短，住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛時(shí)間減少等優(yōu)點(diǎn)，在婦科領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，婦科的腔鏡技術(shù)包括腹腔鏡和宮腔鏡的檢查及手術(shù)?！竞碚值奶厥鈽?gòu)造】

喉罩(laryngeal mask，LM)自1983年問(wèn)世以來(lái)作為一種通氣方式已被廣泛用于全身麻醉中，但其對(duì)氣道的密閉性較差是突出的缺點(diǎn)。ProSeal喉罩(LMA-ProSeal)又稱為第三代喉罩，在腹腔鏡全麻中的應(yīng)用日益增多，其獨(dú)特的雙氣囊結(jié)構(gòu)，使喉罩密閉性提高，可耐受較普通型喉罩平均高10cmH2O的氣道壓，通過(guò)吸流管（Drain Tube）可將胃內(nèi)液體或氣體引出，減少胃脹氣及返流誤吸等并發(fā)癥。但婦科腹腔鏡手術(shù)的兩大因素：CO2人工氣腹和Trendelenburg體位(頭低足高位)對(duì)呼吸系統(tǒng)、胃內(nèi)容物返流等均有較大的影響，ProSeal喉罩麻醉的實(shí)施和處理需謹(jǐn)慎、合理?！綜O2氣腹對(duì)呼吸和返流的影響】

CO2人工氣腹對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響:氣腹可使膈肌上移，肺底部肺段受壓，肺順應(yīng)性降低，氣道壓力上升，功能殘氣量下降，潮氣量及肺泡通氣量減少，影響通氣功能。12～15 mmHg的腹內(nèi)壓(IAP)使氣道峰壓和平臺(tái)壓分別提高50%和81%，肺順應(yīng)性降低47%。

TM Trendelenburg體位，肺順應(yīng)性再度下降10%～30%。IAP達(dá)25mmHg 時(shí), 對(duì)膈肌產(chǎn)生30g/cm2的推力，Leighton等報(bào)道膈肌每上抬1cm，肺的通氣量就減少300ml。

CO2人工氣腹加Trendelenburg體位，手術(shù)中發(fā)生胃內(nèi)容物返流的危險(xiǎn)性為2%。

【婦科腔鏡手術(shù)的麻醉】

術(shù)前檢查和麻醉評(píng)估:腹腔鏡手術(shù)應(yīng)選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的病人，特別檢查病人呼吸和循環(huán)功能，肺功能受損的ASAⅢ～Ⅳ級(jí)的病人，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)有阻塞性肺部疾患、嚴(yán)重高血壓、冠心病和過(guò)度肥胖的病人應(yīng)列為腹腔鏡手術(shù)禁忌癥。雖有氣腹時(shí)間超過(guò)８小時(shí)而麻醉和恢復(fù)平穩(wěn)的病例，但并不代表常規(guī)可以實(shí)施長(zhǎng)時(shí)間氣腹。

全身麻醉:可應(yīng)用喉罩或氣管插管。喉罩操作簡(jiǎn)單，插、拔管的應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后咽痛、咳嗽、咳痰的副作用較少，適用于腹腔鏡等短小手術(shù)。置入喉罩后，常規(guī)通過(guò)LMA-ProSeal喉罩Drain Tube下胃管引流，以減少胃內(nèi)壓和防止胃內(nèi)容物返流。但喉罩的突出問(wèn)題是氣道管理，頭低位人工氣腹后，氣道壓升高，須密切觀察喉罩是否漏氣，確保通氣和換氣無(wú)障礙。若有吸氣或呼氣阻力大，PETCO2升高，可調(diào)整喉罩位置，加深麻醉，重置喉罩等措施，仍無(wú)效須盡快更換氣管導(dǎo)管，以策安全。

術(shù)前準(zhǔn)備：一般不必常規(guī)使用術(shù)前藥，無(wú)需常規(guī)留置胃管。但應(yīng)注意面罩加壓給氧時(shí)應(yīng)使用Selick手法，或輕壓劍突下防止氣體進(jìn)入胃內(nèi)。

擴(kuò)容：誘導(dǎo)時(shí)先輸注５～10ml/kg的膠體液如6%中分子羥乙基淀粉200/0.5、130/0.4或4%琥珀酰明膠。

麻醉誘導(dǎo)：東莨菪堿0.3mg、咪唑安定0.06mg/kg、TCI血漿靶控輸注瑞芬太尼4～5ng/ml、異丙酚5～6ug/ml、萬(wàn)可松0.08mg/kg或愛(ài)可松0.8～0.9mg/kg，插入喉罩。

氣腹的建立：引起血液動(dòng)力學(xué)輕微波動(dòng)的IAP閾值為12mmHg，IAP升至15mmHg以上會(huì)對(duì)呼吸和循環(huán)造成較大的影響，對(duì)伴有心肺疾病者，建議采用更低的氣腹壓8～10mmHg為亦。手術(shù)結(jié)束應(yīng)緩慢放氣，避免快速放氣引起的呼吸、心血管系統(tǒng)的波動(dòng)。

體位：術(shù)中應(yīng)緩慢調(diào)置Trendelenburg體位，以免短時(shí)間內(nèi)氣道壓急劇上升和對(duì)呼吸系統(tǒng)的快速影響。

通氣模式：可采用IPPV，低容高頻通氣模式（VT5～6ml/kg，RR18～25 /min）可使氣道壓和PETCO2不致過(guò)度升高。對(duì)于控制呼吸的全麻病人，增加呼吸頻率比增加潮氣量能更有效的降低PETCO2，對(duì)老年與過(guò)度肥胖者，可給予少許PEEP。

術(shù)中監(jiān)護(hù) ： 基本監(jiān)護(hù)應(yīng)有ECG、BP、SpO2、Paw、PETCO2，后兩項(xiàng)的監(jiān)測(cè)有別于一般的開(kāi)腹手術(shù)，當(dāng)數(shù)值有異常升高，能盡早提示氣腹所造成的不良影響。首先檢查通氣是否有障礙，喉罩是否移位，鈉石灰性能如何等，若此幾項(xiàng)均正常，PETCO2數(shù)值仍持續(xù)升高，提示可能有皮下氣腫、腹膜前充氣、腹膜后充氣或大網(wǎng)膜充氣等并發(fā)癥?？蛇x擇監(jiān)護(hù)：對(duì)于老年、過(guò)度肥胖、心肺功能差者應(yīng)進(jìn)行血?dú)夥治?、有?chuàng)血壓、CVP監(jiān)測(cè)。

【喉罩在婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的技術(shù)和注意事項(xiàng)】

應(yīng)激反應(yīng) ：喉罩置入引起心血管方面的應(yīng)激反應(yīng)很輕微，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理顯示與置喉罩前差異無(wú)顯著性，而氣管導(dǎo)管的插入則引起明顯的心血管應(yīng)激反應(yīng)，心率增快、血壓上升，說(shuō)明置喉罩在減少插管應(yīng)激反應(yīng)方面優(yōu)于氣管插管，這也提示某些有心、腦血管病史的手術(shù)病人，如屬于喉罩的適應(yīng)證，應(yīng)以喉罩為首選，可以避免氣管插管帶來(lái)的心血管方面嚴(yán)重并發(fā)癥。喉罩置入反應(yīng)輕微可能由整體傳入刺激小造成的，而非單純因未直接刺激氣管引起。最近研究提出的中樞致敏學(xué)說(shuō)，在喉罩置入反應(yīng)較氣管插管反應(yīng)輕微方面可能也起一定作用。

術(shù)后副作用：與氣管插管相比，LM的突出優(yōu)點(diǎn)是消除對(duì)氣管和喉頭的機(jī)械性侵襲。氣管和喉頭不僅是氣體交換的通道，還具有發(fā)音、聲門運(yùn)動(dòng)、防御異物侵入及維持功能殘氣量等功能，氣管纖毛運(yùn)動(dòng)具有氣道自凈功能，氣管插管可給上述功能帶來(lái)障礙。使用LM引起的咽喉部疼痛發(fā)生率平均為3.9%，與同期氣管內(nèi)插管病人咽喉疼痛發(fā)生率28.6%相比要低得多。另有報(bào)導(dǎo)，應(yīng)用LM常見(jiàn)的并發(fā)癥是咽痛16-20%，吞咽困難11-38%。LM的并發(fā)癥與置入時(shí)的創(chuàng)傷和LM充氣后對(duì)咽部粘膜和肌肉的持續(xù)壓迫有關(guān)。套囊充氣越多，囊內(nèi)壓越高，對(duì)周圍組織壓迫越大。當(dāng)囊內(nèi)壓為34-80cmH2O時(shí)，會(huì)導(dǎo)致咽部粘膜灌注減少，Burgard等認(rèn)為充以起到封閉效果的最小氣量能減少咽痛的發(fā)生。其他研究未能顯示囊內(nèi)壓對(duì)咽痛的發(fā)生率有何影響，說(shuō)明喉罩置入的技術(shù)和創(chuàng)傷程度是咽痛的主要原因

喉罩的置入和拔除技術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)的LM置入方法是把套囊內(nèi)氣體抽盡。如果LM壓迫硬顎或潤(rùn)滑不足，此法可能會(huì)導(dǎo)致LM折疊。采用套囊部分充氣的方法置入的成功率更高。雖然完全充氣和完全抽氣方法置入的一次成功率相同，但完全充氣后置入的咽喉部損傷小，術(shù)后咽痛發(fā)生率低。麻醉結(jié)束后，患者處于深麻醉狀態(tài)或完全清醒下拔除LM，兩者都有其局限性。深麻醉狀態(tài)下拔除LM后，氣道松弛可導(dǎo)致梗阻，返流存在時(shí)也更容易發(fā)生誤吸；清醒下拔除LM，因LM的刺激會(huì)致屏氣、喉痙攣、支氣管痙攣、牙關(guān)緊閉、嗆咳、分泌過(guò)多等氣道反應(yīng)。LM尖端分泌物的PH＜4可以確切證實(shí)發(fā)生了胃食管返流。清醒狀況下比深麻醉下拔除LM更易出現(xiàn)返流。采用LM和咽部亞甲蘭染色方法來(lái)研究返流，患者深麻醉下或首次拒絕LM反應(yīng)時(shí)拔除LM組均未發(fā)現(xiàn)LM和咽部被亞甲蘭染色，認(rèn)為完全清醒后仍保留LM與患者首次拒絕反應(yīng)時(shí)拔除LM相比，氣道反應(yīng)和胃食管返流發(fā)生率更高。

氣道壓的相關(guān)問(wèn)題：人工氣腹和Trendelenburg體位可使氣道壓增高，一旦氣道壓超過(guò)封閉壓可造成漏氣及食道內(nèi)注氣，使得胃擴(kuò)張，易造成返流。氣道阻力是氣體流經(jīng)呼吸道時(shí)氣體分子間和氣體分子與氣道管壁間產(chǎn)生的摩擦力，氣道阻力的大小受氣流速度、氣流形式和氣道管徑大小的影響，當(dāng)氣流速度和氣流形式相同時(shí),氣道管徑的大小是影響氣道阻力最重要的因素,由于氣管表面受豐富的迷走神經(jīng)末梢支配,迷走神經(jīng)興奮時(shí)引起支氣管痙攣而使氣道阻力增加,所以氣管插管時(shí)氣道表面受到機(jī)械性刺激,反射性地引起支氣管痙攣,從而增加了氣道阻力。在相同的潮氣量和通氣方式下,選擇喉罩的患者的氣道峰值壓、平均氣道阻力、機(jī)械阻力和肺氣道阻力均明顯低于選擇氣管插管的患者,其原因可能是因?yàn)楹碚植淮碳な芎矸瞪窠?jīng)(迷走神經(jīng)的一個(gè)分支)支配的上段氣管，而氣管插管則可引起反射性迷走神經(jīng)興奮使支氣管痙攣，增加氣道阻力。吸氣壓力超過(guò)35cmH2O有導(dǎo)致肺泡破裂的可能。

在模擬肺的研究中已證實(shí):使用喉罩較使用相應(yīng)大小氣管導(dǎo)管時(shí)的呼吸阻力和呼吸附加功明顯減少。對(duì)全身麻醉患者氣管插管比喉罩更易誘發(fā)支氣管痙攣使氣道阻力增加，而且術(shù)后早期更容易發(fā)生限制性通氣障礙和低動(dòng)脈血氧飽和度，對(duì)患有慢性阻塞性肺疾患的患者，使用喉罩比使用氣管插管更利于維持術(shù)中患者肺功能的正常。

ProSeal喉罩全麻中的返流和誤吸的問(wèn)題：LM本身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使得其在臨床應(yīng)用中有存在返流誤吸的危險(xiǎn)性，LM結(jié)構(gòu)的不足之處在于呼吸道密封不完全，消化道與呼吸道無(wú)法被有效分隔開(kāi)來(lái)，胃脹氣發(fā)生率高，胃脹可引起食管返流而易誤吸。但ProSeal的雙氣囊及Drain Tube的設(shè)計(jì)，使得上述情況得到了最大程度的改進(jìn)。如果注意選擇低誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者，操作適當(dāng)并避免麻醉過(guò)淺，病人體位不變和妥善固定LM，使用LM時(shí)肺誤吸的概率實(shí)際上與面罩和氣管插管相似。肺誤吸的發(fā)生率在2∶10000，與面罩和氣管插管的發(fā)生率無(wú)顯著差異，建議除非看到返流物順著喉罩管徑涌出，否則不應(yīng)拔除喉罩。對(duì)婦科腹腔鏡Trendelenburg體位的11910例手術(shù)病人所作的流行病學(xué)調(diào)查顯示，應(yīng)用喉罩或氣管插管在安全方面并無(wú)顯著差異。采用LM麻醉行IPPV時(shí),實(shí)際返流發(fā)生率小于4.1%。在使用LM中誤吸的發(fā)生率僅為0.08%。置入LM后，保持氣道通暢，并通過(guò)適當(dāng)調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率，避免氣道壓力過(guò)高，防止漏氣所致胃內(nèi)壓增高，進(jìn)而可防止胃食管返流。

第五篇：二龍喉公園的導(dǎo)游詞

位于士多紐拜斯大馬路，是澳門最大的公園之一。初期，公園座落于二龍喉皇宮的范圍內(nèi)，皇宮是一位葡國(guó)貴族的住宅，于二十年代期間，因附近一所炮竹廠發(fā)生爆炸而受到牽連，整座住宅都被焚毀?，F(xiàn)時(shí)，這個(gè)公園的入口朝向士多紐拜大馬路，石門入口就是貴族住宅房子的入口處，旁邊還設(shè)有一座二龍喉水泉。園內(nèi)栽種著本土及外國(guó)樹(shù)木，池塘內(nèi)水鳥(niǎo)聚集，還有一個(gè)小小的動(dòng)物園，風(fēng)景秀麗如畫。

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