第一篇：骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)講稿講解

骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù) 第一節(jié) 概述

一、名稱及定義

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis, 簡稱ＯＡ)又稱退行性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)炎，是以軟骨破壞為特征的，由機(jī)械性、代謝、炎癥、和免疫等因素作用而造成的關(guān)節(jié)疾病。WHO專家組1992年對骨關(guān)節(jié)炎定義，骨關(guān)節(jié)炎是發(fā)生在滑液關(guān)節(jié)的一種發(fā)展緩慢，以局部關(guān)節(jié)軟骨破壞，并伴有相鄰軟骨下骨板骨質(zhì)增生或骨唇形成為特征的骨關(guān)節(jié)病，可伴有不同程度的特有的滑膜炎癥反應(yīng)。

按1986年美國風(fēng)濕病學(xué)會定義，骨關(guān)節(jié)炎為符合下列特征的一組疾?。?1.關(guān)節(jié)軟骨完整性破壞

2.軟骨下骨板的病變 3.關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生 4.有癥狀和體征

二、分類

分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。

（一）原發(fā)性（特發(fā)性）骨關(guān)節(jié)炎：病因不明或者隱約不清的骨關(guān)節(jié)炎。1.局部性：多見于膝、髖與足部。2.全身性：多見于手指與脊柱。

（二）繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：繼發(fā)于損傷、感染、勞損（過度使用）等因素的骨關(guān)節(jié)炎。

1.創(chuàng)傷性：關(guān)節(jié)骨折、半月板撕裂后繼發(fā)。

2.先天或發(fā)育不良：先天性髖關(guān)節(jié)半脫位后繼發(fā)。

3.原發(fā)疾病或局部結(jié)構(gòu)紊亂：股骨頭缺血壞死后、痛風(fēng)后繼發(fā)。4.體重因素：肥胖引起關(guān)節(jié)軟骨的額外負(fù)荷。

5.反復(fù)過度的應(yīng)力，摩擦或撞擊：如鉚工的第1腕掌關(guān)節(jié)，神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎（Charcot關(guān)節(jié)炎）。

6.各種關(guān)節(jié)炎造成的關(guān)節(jié)軟骨不同程度的破壞后繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎如血友病，大骨節(jié)病等。

第二節(jié) 流行病學(xué)

一、患病率

據(jù)美國統(tǒng)計(jì)，65歲以上人群多數(shù)受影響，75歲以上人群80％受影響。骨關(guān)節(jié)炎在美國已成為僅次于缺血性心臟病導(dǎo)致工作能力喪失的第二位因素。在中國，老年人的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率相當(dāng)高，60歲以上的人群中大約50％有骨關(guān)節(jié)炎，年齡在75歲以上的人群中骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率大約80％，據(jù)我國官方資料報(bào)告，現(xiàn)在我國超過60歲的人已經(jīng)占總?cè)丝诘?0％。

二、年齡

骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率： 15－44歲為5％，>60歲為50％，>75歲為80％。本病的患病率隨著年齡增加而升高。

三、部位

好發(fā)于人體負(fù)重部位―――膝、髖關(guān)節(jié)、腰椎，特別是膝關(guān)節(jié)。

四、性別

男女性別在脊椎關(guān)節(jié)病上的差異不大，但膝、髖等部位發(fā)病以女性較多，國內(nèi)的幾組統(tǒng)計(jì)，男女比例約為1：1.5。為什么容易發(fā)生于負(fù)重的大關(guān)節(jié)呢？

其原因在于骨關(guān)節(jié)炎的主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，而關(guān)節(jié)軟骨本身的營養(yǎng)供給為先天不足，從而影響軟骨細(xì)胞增殖、軟骨基質(zhì)減少及軟骨新生不足，約果軟骨變得脆弱，正常彈性消失，其膠原纖維暴露，極易在持重部位發(fā)生磨損，承受磨損最大有關(guān)節(jié)面軟骨破擦去，暴露軟骨下骨，外周軟骨面出現(xiàn)肥厚、增殖，進(jìn)一步骨化形成骨贅。由此可見，關(guān)節(jié)負(fù)重越大，其關(guān)節(jié)軟骨磨損程度愈嚴(yán)重，則形成骨化的一系列改變越明顯，故骨關(guān)節(jié)炎易發(fā)生于負(fù)重關(guān)節(jié)。走路時(shí)，膝蓋所要承受的重量是本身體重的四倍之多，若是要爬坡或是上下樓梯更是承受高達(dá)七倍的體重。

第三節(jié) 危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制

一、危險(xiǎn)因素：目前關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素眾說紛紜，比如：年齡、性別、種族、肥胖、遺傳、創(chuàng)傷、免疫、關(guān)節(jié)軟骨成分代謝異常。得以公認(rèn)的有三個(gè)：老齡化退變、創(chuàng)傷和肥胖。

二、發(fā)病機(jī)制

OA是在力學(xué)和生物學(xué)因素共同作用下，軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）及軟骨下骨三者間分解和合成代謝失衡的結(jié)果。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病根本的原因是軟骨的改變。關(guān)節(jié)軟骨的成分為軟骨細(xì)胞與基質(zhì)兩大類。軟骨細(xì)胞只占據(jù)5％?；|(zhì)占據(jù)了95％。基質(zhì)中以膠原纖維Ⅱ型為 2

主，占了50％，從軟骨下骨板向軟骨表面延伸成網(wǎng)狀排列，另有30％為粘多糖，以透明質(zhì)酸為主。隨年齡增加，因創(chuàng)傷或疾病，關(guān)節(jié)軟骨中Ⅱ型膠原纖維出現(xiàn)退化，它逐漸出現(xiàn)斷裂及變短，使關(guān)節(jié)軟骨失去了彈性，發(fā)生裂縫、大皰、糜爛與潰瘍，使軟骨表面呈毛刷狀，粗糙不堪。不光滑的軟骨面相互摩擦，使軟骨損毀更進(jìn)一步加重。這時(shí)關(guān)節(jié)軟骨的完整性就遭到破壞。軟骨脫落使軟骨下骨板裸露，還可以在軟骨骨板下出現(xiàn)大小不等的囊性變，這些囊性變還可以穿破骨板破向關(guān)節(jié)腔內(nèi)，使關(guān)節(jié)軟骨面更殘缺不全，此時(shí)病變已從軟骨擴(kuò)展至軟骨下骨組織，提示疾病進(jìn)一步惡化。

骨關(guān)節(jié)炎的病理變化不局限于軟骨與骨組織，還可以影響到滑膜與韌帶甚至關(guān)節(jié)囊?；づc韌帶的病變都可以使它們在附著點(diǎn)發(fā)生骨質(zhì)增生，由于它們附著的部位與增生的位置都在關(guān)節(jié)的邊緣，因此可以在X線片上看到關(guān)節(jié)邊緣有唇狀骨質(zhì)增生。

由于關(guān)節(jié)囊、韌帶不斷的受到牽拉，出現(xiàn)有骨性附著點(diǎn)的骨質(zhì)增生，不可以據(jù)此而診斷為骨關(guān)節(jié)炎。骨關(guān)節(jié)炎的存在必須要有癥狀和體征。第四節(jié) 關(guān)節(jié)軟骨破壞分度、影像學(xué)分級

一、關(guān)節(jié)軟骨破壞分度 Ⅰ °（軟化期）垂直纖維破裂。關(guān)節(jié)軟骨變暗，失去其飽滿狀態(tài)，具有海綿一樣的特性。

Ⅱ °（裂隙形成期）關(guān)節(jié)表面粗糙不規(guī)則纖維化，有天鵝絨狀表現(xiàn)，有裂隙形成。Ⅲ °（碎裂期）有碎裂塊從軟骨上剝離，軟骨面凹凸不平，但軟骨下骨并未外露。Ⅳ °（火山口形成、硬化期）片狀關(guān)節(jié)軟骨從軟骨下骨上剝離，軟骨下骨外露，并有硬化表現(xiàn)，損傷部位像火山口一樣。

二、影像學(xué)分級

Kellgren分級（根據(jù)放射學(xué)檢查所見）0級 正常

1級 可疑有關(guān)節(jié)間隙狹窄，似有骨贅 2級 有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑狹窄或無

3級 有中等骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面硬化以及關(guān)節(jié)似有變形 4級 有大量骨贅形成、明顯關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面嚴(yán)重硬化以及關(guān)節(jié)變形 第五節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷

一、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.關(guān)節(jié)疼痛為常見癥狀，以鈍痛為主。

①其特點(diǎn)為：隱匿發(fā)作，緩慢進(jìn)展，初為間歇性疼痛，隨病情加重疼痛呈持續(xù)性； ②頸、腰及髖的骨關(guān)節(jié)炎疼痛可呈放射性；

③關(guān)節(jié)疼痛程度與X線片所顯示的病變程度不成比例；

④疼痛與活動的關(guān)系：活動后可加重，休息后可緩解，靜止后再活動，局部可出現(xiàn)短暫僵硬感，不超過30分鐘； 2.活動受限

呈緩慢進(jìn)展，早期僅在晨起或久坐后覺活動不靈活（晨僵），隨病情進(jìn)展，活動范圍縮小，以至固定于某一姿勢。

（二）體征

關(guān)節(jié)腫大、觸痛、骨摩擦音、畸形和功能障礙。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

骨關(guān)節(jié)炎無特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查的指標(biāo)。

（四）影像學(xué)檢查

受累關(guān)節(jié)按病情輕重程度，X線片可出現(xiàn)以下改變： 1.關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成 2.關(guān)節(jié)間隙不對稱狹窄 3.軟骨下骨質(zhì)硬化

4.關(guān)節(jié)面下（軟骨下）囊性變，少數(shù)有穿鑿樣骨改 5.關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體，亦稱“關(guān)節(jié)鼠” 6.關(guān)節(jié)變形

二、診斷

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和影像學(xué)等輔助檢查，骨關(guān)節(jié)炎的診斷并不困難。目前，國內(nèi)多采用美國風(fēng)濕病學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（一）手骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)，1990）1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)酸，發(fā)僵 2． 10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個(gè) 3． 掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè)

4． 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大>2個(gè)

5． 10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥1個(gè)

滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨關(guān)節(jié)炎

注：10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第二、三遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)。

（二）膝骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)（1986）臨床標(biāo)準(zhǔn)

1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛 2．有骨摩擦音 3．晨僵≤30min 4．年齡≥38歲

5．有骨性膨大

滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎 臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛 2．X線片示骨贅形成

3．關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎 4．年齡≥40歲 5．晨僵≤30min 6．有骨摩擦音

滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎

（三）髖骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)（1991）臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間髖痛 2．血沉≤20mm/h

3．X線片示骨贅形成 4．X線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄

滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎 第六節(jié) 功能障礙及評估

骨關(guān)節(jié)炎在首次癥狀出現(xiàn)后常持續(xù)緩慢發(fā)展，病情較嚴(yán)重的患者會出現(xiàn)運(yùn)動和日常生活功能障礙，甚至形成殘疾，不能不行，或臥床不起，或生活自理困難，社會生活參與受限制，是導(dǎo)致老年人殘疾的主要疾患之一。評估表 第七節(jié) 治療

一、康復(fù)治療

（一）骨關(guān)節(jié)炎與康復(fù)醫(yī)學(xué)的關(guān)系

康復(fù)醫(yī)學(xué)對于骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防、控制和治療中的重要作用越來越被人們所重視。尤其強(qiáng)調(diào)采用科學(xué)的方式去預(yù)防－預(yù)防－預(yù)防。而對已經(jīng)患病的關(guān)節(jié)，則采用積極地治療方式。為防止關(guān)節(jié)的再損傷，或者因限制活動而造成的關(guān)節(jié)功能失調(diào)，制訂高度個(gè)體化的康復(fù)治療計(jì)劃，以達(dá)到不同的治療目標(biāo)。嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎，需要進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，那麼，手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對恢復(fù)功能很重要。因此，應(yīng)該說康復(fù)治療是骨關(guān)節(jié)炎整體治療的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。

（二）骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療目的

骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療目的是緩解疼痛，保護(hù)關(guān)節(jié)，維持或者增加關(guān)節(jié)活動度，維持或者增加肌力、耐力與平衡功能，改善功能，延緩和阻止病情發(fā)展。

（三）康復(fù)治療措施 1.調(diào)整和改變生活方式

①減少每日運(yùn)動總量：劇烈運(yùn)動會加速和加重患者關(guān)節(jié)的退變。例如髖、膝OA患者要 5 避免跑步，減少步行距離和時(shí)間，是受累關(guān)節(jié)得以較充分休息，避免過重或過勞。

②避免或減少屈膝運(yùn)動：如上下樓梯，尤其屈膝深蹲會增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力，增加膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，刺激病變組織引起劇烈疼痛。

③合理飲食：對于肥胖患者目的在于減肥、減重。2.運(yùn)動療法

運(yùn)動療法可維持或者改善關(guān)節(jié)活動范圍，增加肌力，當(dāng)肌肉的力量強(qiáng)了以后就能保護(hù)關(guān)節(jié)，減輕關(guān)節(jié)的疼痛，從而間接地減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷、改善患者活動能力。研究表明，膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行適當(dāng)醫(yī)療體操有助于減輕疼痛，效果甚至優(yōu)于電療。

①等長練習(xí)：增強(qiáng)肌力，防止廢用性肌萎縮。例如膝骨關(guān)節(jié)炎患者行股四頭肌、腘繩肌等長收縮，每次持續(xù)5秒，重復(fù)30-50次。

②耐力運(yùn)動：可改善患者的有氧運(yùn)動能力，有游泳、散步、腳踏車等。

③保持關(guān)節(jié)最大活動度的運(yùn)動：應(yīng)由病人主動進(jìn)行，循序漸進(jìn)，每日鍛煉3次以上。注：哪些鍛煉對OA有益、哪些有害？

■ 有益的鍛煉：游泳 散步 腳踏車 水上健美操 原地滑雪機(jī) 仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)練 不負(fù)重位關(guān)節(jié)屈伸活動

■ 有害運(yùn)動：增加關(guān)節(jié)扭力或關(guān)節(jié)面負(fù)荷過大的訓(xùn)練 如爬樓梯，蹲下起立，爬山等

3.關(guān)節(jié)松動術(shù)

①緩解疼痛以Ⅰ、Ⅱ手法為主 ②改善關(guān)節(jié)活動度以Ⅲ、Ⅳ為主 4.物理因子治療

物理治療在骨關(guān)節(jié)炎的治療中占重要地位，尤其對藥物不能緩解癥狀或不能耐受者。急性期以止痛、消腫和改善功能為主；慢性期以增強(qiáng)局部血循環(huán)，改善關(guān)節(jié)功能為主。

具體方法有：①止痛：電刺激（Tens等）、中頻電療、針灸療法等。②消炎止痛消腫：熱療、超短波等。

5.本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（PNF技術(shù)）

利用PNF技術(shù)恢復(fù)或者強(qiáng)化姿勢反應(yīng)或者正常運(yùn)動模式，應(yīng)用特殊的要求促進(jìn)靶肌群的直接效應(yīng)或協(xié)同肌、拮抗肌的間接效應(yīng)，用以治療關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的功能障礙以及肌群的無力，可以取得較好的恢復(fù)。常用方法：D1、D2下肢運(yùn)動模式。6.戒煙

臨床觀察發(fā)現(xiàn)肥胖、高血壓、吸煙、心理狀態(tài)不佳，會促進(jìn)骨關(guān)節(jié)炎癥狀，應(yīng)針對這些促發(fā)癥狀的危險(xiǎn)因素予以處理，包括戒煙。7.矯形器或者助行器的使用

①手杖：以手杖輔助可減輕受患關(guān)節(jié)的負(fù)荷，方便行動。

②護(hù)膝：適用于膝骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者，可以改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減輕疼痛和改善步行能力。

③踝足矯形器（AFO）：適用于踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，步行以及關(guān)節(jié)活動時(shí)產(chǎn)生疼痛的患者。④輪椅：適用于髖、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎負(fù)重是疼痛劇烈，不能行走的患者。

8.其他措施

①疾患關(guān)節(jié)的持續(xù)牽引

②S-E-T的應(yīng)用：核心肌肉訓(xùn)練；弱鏈強(qiáng)化訓(xùn)練等。

二、臨床治療

（一）藥物治療

1、乙酰丙胺類

由于老年人對非甾體類抗炎藥易于發(fā)生副作用，故可先選用一般鎮(zhèn)痛劑，如對乙酰氨基 6 酚。對不適于應(yīng)用其它抗炎鎮(zhèn)痛藥的患者尤其適用，如：對胃腸道疾病、血友病、出血性疾病、抗凝治療的病人。２０００年美國和歐洲風(fēng)濕病聯(lián)合發(fā)表骨性關(guān)節(jié)炎的治療原則中將對乙酰氨基酚作為骨關(guān)節(jié)炎首選藥。

2、非甾體類抗炎藥

臨床用量最大的藥物，能迅速改善功能；緩解疼痛；減輕炎癥、腫脹等。但不能根治原發(fā)病，不能防止疾病的發(fā)生、發(fā)展。如：消炎痛、扶他林、諾松等，使用原則及注意事項(xiàng)與其它疾病中應(yīng)用相同，老年人易對非甾體類抗炎藥產(chǎn)生不良反應(yīng)，尤其應(yīng)注意胃腸道和腎臟的副作用。３、Ｃ０Ｘ－２抑制劑

對較新上市的選擇性、非特異性ＣＯＸ２的抑制劑莫比可、西樂葆、萬絡(luò)等，止痛效果較好，副作用相對較少，根美國等研究其對心血管系統(tǒng)有一定影響。４、糖皮質(zhì)激素

全身使用糖皮質(zhì)激素對骨關(guān)節(jié)炎沒有必要。對其它治療無效的個(gè)別急性炎癥表現(xiàn)的關(guān)節(jié)，以及關(guān)節(jié)周圍肌腱炎等可予關(guān)節(jié)內(nèi)或病變部位行糖皮質(zhì)激素局部注射，但是注射本身可損害軟骨，引起感染等，因此最短的注射間隔時(shí)間為４周，１年內(nèi)不超過３－４次。５、促進(jìn)軟骨恢復(fù)的藥物

如維固力、葡立等，這些制劑有的是軟骨中氨基葡聚糖的基本成分，是軟骨細(xì)胞合成氨基葡聚糖的主要原料，有的能抑制軟骨中多種蛋白酶活性，有的能增加軟骨分化或刺激軟骨細(xì)胞生長。

6、關(guān)節(jié)腔內(nèi)補(bǔ)充軟骨粘彈性介質(zhì)－－透明質(zhì)酸

透明質(zhì)酸為關(guān)節(jié)液的主要成分，也見于關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸對緩解癥狀及保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨有一定作用。

（二）手術(shù)治療

1、關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)

關(guān)節(jié)鏡是最近發(fā)展非常迅速的一項(xiàng)技術(shù)，既可進(jìn)行檢查又可直接進(jìn)行治療。這個(gè)方法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷比較小、恢復(fù)比較快，適應(yīng)于病程相對較短，保守治療沒有效果，關(guān)節(jié)沒有變形的病人。

其原理是①關(guān)節(jié)清理術(shù)時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)大量灌洗，清除了引起疼痛、腫脹等癥狀的炎性物質(zhì)；②關(guān)節(jié)清理術(shù)清除了軟骨、滑膜碎屑和游離體，防止了它們在關(guān)節(jié)內(nèi)加速

關(guān)節(jié)面的磨損；③關(guān)節(jié)清理術(shù)治療半月板和韌帶的伴發(fā)損傷，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，去除了使關(guān)節(jié)退變進(jìn)一步發(fā)展的因素。

2、截骨矯正術(shù)

如果關(guān)節(jié)有了變形、保守治療效果不好但是病人年齡相對比較輕（50歲左右），可以考慮做截骨矯正術(shù)，術(shù)后可以減少磨損。

3、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于：(1)嚴(yán)重疼痛經(jīng)各種治療無效者；(2)發(fā)生功能障礙而影響日常生活者。

因?yàn)槿斯りP(guān)節(jié)均有一定壽命限制，而增加手術(shù)次數(shù)則增加手術(shù)難度和降低成功率，故一般用于年齡在60歲以上者。隨著技術(shù)的進(jìn)步，年齡限制也有所降低。美國每年為膝，髖骨關(guān)節(jié)炎患者行人工關(guān)節(jié)手術(shù)10萬例。隨著我國人民生活水平的提高，相信有更多的嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎患者會選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

第二篇：骨關(guān)節(jié)炎診治指南2007年版講解

骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)與臨床研究．１８７．

骨關(guān)節(jié)炎診池ｓｌＺｌ，犯＇ＩＥＩ南（２００７年版）中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會

一、背景

世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ），于２０００年１月１３日在全球范圍內(nèi)啟動一項(xiàng)旨在引起各國政府、醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)、民眾以及社會各界對骨骼疾病重視的“骨與關(guān)節(jié)十年＂，其中包括骨關(guān)節(jié)炎（ｏｓｔｃｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＯＡ）。ＯＡ是一種常見疾病，對人類健康的影響程度以及所造成的醫(yī)療費(fèi)用不斷增加。我國衛(wèi)生部也于２００１年１０月１２日舉辦了“世界關(guān)節(jié)炎日”宣傳活動，并決定設(shè)立“衛(wèi)生部關(guān)節(jié)炎防治教育計(jì)劃基金”。在該基金的支持下，組織國內(nèi)骨科和風(fēng)濕免疫科專家起草了骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案），為全國醫(yī)師進(jìn)行ＯＡ診治提供了規(guī)范化的指導(dǎo)。但該指南（草案）出版至今已４年余，尤其近些年來，隨著對ＯＡ發(fā)生、發(fā)展機(jī)制認(rèn)識的深入，該指南中存在諸多亟待更新的內(nèi)容，因此在借鑒國外ＯＡ指南【１．１２１以及文獻(xiàn)［１３－２３１基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的具體國情，對上版指南進(jìn)行修訂。本指南僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見，實(shí)施時(shí)仍須根據(jù)患者以及具體的醫(yī)療情況而定。采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱相關(guān)產(chǎn)品說明。

二、概述

ＯＡ指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。

ＯＡ以中老年患者多見，女性多于男性。６０歲以上的人群中患病率可達(dá)５０％，７５歲以上的人群中則達(dá)８０％。該病的致殘率可高達(dá)５３％。ＯＡ好發(fā)于負(fù)重大、活動多的關(guān)節(jié)，如膝、脊柱（頸椎和腰椎）、髖、踝、手等關(guān)節(jié)。

三、分類

ＯＡ可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性ＯＡ多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。繼發(fā)性ＯＡ可發(fā)生于青壯年，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等。

四、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀和體征

１．關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，活動后加重，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。關(guān)節(jié)局部有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯。

２．關(guān)節(jié)僵硬：在早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，也稱為晨僵，活動后可緩解。關(guān)節(jié)僵硬在氣壓降低或空氣濕度增加時(shí)加重，持續(xù)時(shí)間一般較短，常為幾分鐘至十幾分鐘，很少超過３０ｍｉｎ。

３．關(guān)節(jié)腫大：手部關(guān)節(jié)腫大變形明顯，可出現(xiàn)Ｈｅｂｅｒｄｅｎ結(jié)節(jié)和Ｂｏｕｃｈａｒｄ結(jié)節(jié)。部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液也會造成關(guān)節(jié)腫大。４．骨摩擦音（感）：由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)活動時(shí)出現(xiàn)骨摩擦音（感），多見于

．１８８．?骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)與臨床研究 膝關(guān)節(jié)。

５．關(guān)節(jié)無力、活動障礙：關(guān)節(jié)疼痛、活動度下降、肌肉萎縮、軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無力，行走時(shí)腿軟或關(guān)節(jié)絞鎖，不能完全伸直或活動障礙。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)Ｃ反應(yīng)蛋白（ＣＲＰ）和血細(xì)胞沉降率（ＥＳＲ）輕度升高。繼發(fā)性ＯＡ患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。

（三）Ｘ線檢查：非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形。

五、診斷要點(diǎn)

根據(jù)患者的癥狀、體征、Ｘ線表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查一般不難診斷ＯＡ，具體可參照圖１ＯＡ的診斷與評估流程進(jìn)行診斷。本指南提出膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)ＯＡ診斷標(biāo)準(zhǔn)，供參考（表１，２）。本診斷標(biāo)準(zhǔn)基本參照Ａｌｔｍａｎ制定的標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)部分骨科專家討論確定。圖１０Ａ的診斷與評估流程

骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)與臨床研究．１８９．近１個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛

ｘ線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成

關(guān)節(jié)液（至少２次）清亮、黏稠，ＷＢＣ＜２０００個(gè)／ｍｌ

中老年患者（蘭４０歲）晨僵Ｓ３０ｍｉｎ

活動時(shí)有骨摩擦音（感）

注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及Ｘ線檢查，符合ｌ＋２條或１＋３＋５＋６條或１＋４＋５＋６條，可診斷膝關(guān)節(jié)ＯＡ 表２髖關(guān)節(jié)０Ａ診斷標(biāo)準(zhǔn) 序號條件

近１個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛

血細(xì)胞沉降率５２０ｍｉｌｌ，１ｈ ｘ線片示骨贅形成，髖臼緣增生 Ｘ線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄

注：滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)ｌ＋２＋３條或１＋３＋４條，可診斷髖關(guān)節(jié)ＯＡ

六、治療

ＯＡ的治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。

ＯＡ的總體治療原則是非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療。治療應(yīng)個(gè)體化，結(jié)合患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。

（一）非藥物治療：是藥物治療及手術(shù)治療等的基礎(chǔ)。對于初次就診且癥狀不重的ＯＡ患者非藥物治療是首選的治療方式，目的是減輕疼痛、改善功能，使患者能夠很好地認(rèn)識疾病的性質(zhì)和預(yù)后。

１．患者教育：自我行為療法（減少不合理的運(yùn)動，適量活動，避免不良姿勢，避免長時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯），減肥，有氧鍛煉（如游泳、自行車等），關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練（如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動，以保持關(guān)節(jié)最大活動度），肌力訓(xùn)練（如髖關(guān)節(jié)ＯＡ應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練）等。

２．物理治療：主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（ＴＥＮＳ）等。

３．行動支持ｔ主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐杖、助行器等。

４．改變負(fù)重力線：根據(jù)ＯＡ所伴發(fā)的內(nèi)翻或外翻畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋，以平衡各關(guān)節(jié)面的負(fù)荷。

（二）藥物治療：如非藥物治療無效，可根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛情況選擇藥物治療。１．局部藥物治療：對于手和膝關(guān)節(jié)ＯＡ，在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療。局部藥物治療可使用非甾體抗炎藥（ＮＳＡＩＤｓ）的乳膠劑、膏劑、貼劑和非ＮＳＡＩＤｓ擦劑（辣椒堿等）。．１９０．骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)與臨床研究

局部外用藥可以有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛，且不良反應(yīng)輕微。對于中重度疼痛可聯(lián)合使用局部藥物 與口服ＮＳＡＩＤｓ。

２．全身鎮(zhèn)痛藥物：依據(jù)給藥途徑，分為口服藥物、針劑以及栓劑。

（１）用藥原則：①用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)。②根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化。③盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重

復(fù)或疊加使用。④用藥３個(gè)月后，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能。

（２）用藥方法：①０Ａ患者一般選用對乙酰氨基酚，每日最大劑量不超過４０００ｍｇ。②對乙酰氨基酚治療效果不佳的０Ａ患者，在權(quán)衡患者胃腸道、肝、腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)后，可根據(jù)具體情況使用ＮＳＡＩＤｓ（表３）。ＮＳＡＩＤｓ包括非選擇性ＮＳＡＩＤｓ和選擇性ＣＯＸ一２抑制劑?？诜危樱粒桑模蟮寞熜c不良反應(yīng)在個(gè)體患者中不完全相同，應(yīng)參閱藥物說明書并評估ＮＳＡＩＤｓ的危險(xiǎn)因素（表４）后選擇性用

藥。如果患者胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，可選用非選擇性ＮＳＡＩＤｓ加用Ｈ。受體拮抗劑ｊ質(zhì)子泵抑

制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑，或選擇性ＣＯＸ－２抑制劑。③其他鎮(zhèn)痛藥物。ＮＳＡＩＤｓ治療無效或不耐受的０Ａ患者，可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑，或?qū)σ阴０被优c阿片類的復(fù)方制劑。表３常用于０Ａ治療的ＮＳＡＩＤｓ 分

丙酸衍生物

布洛芬萘普生洛索洛芬苯酰酸衍生物 雙氯芬酸吲哚酰酸類

舒林酸阿西美辛吡喃羧酸類依托度酸非酸性類萘丁美酮昔康類美洛昔康磺酰苯胺類尼美舒利昔布類塞米昔布其他鎮(zhèn)痛藥物氨酚曲馬多鹽酸曲馬多 ｐａｒａｃｅｔａｍｏｌ ｔｒａｍａｄｏｌ ｄｉｃｏｆｅｎａｃ ：

類英文半衰期（ｈ）

每日總劑量（ｒａｇ）每次劑量（ｍｇ）次，日 ｉｂｕｐｒｏｆ醯 ｎａｐｒｏｘｅｎ ：Ｍ

ｌ∞【Ｏｐｒｏｆ醣 ｍ 一一 啪 ～一～一 ∞ 如４

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骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)與臨床研究．１９１．

３．關(guān)節(jié)腔注射：①透明質(zhì)酸鈉，如口服藥物治療效果不顯著，可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補(bǔ)充劑，注射前應(yīng)抽吸關(guān)節(jié)液。②糖皮質(zhì)激素，對ＮＳＡＩＤｓ藥物治療４～６周無效的嚴(yán)重ＯＡ或不能耐受ＮＳＡＩＤｓ藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。但若長期使用，可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，加重癥狀。因此，不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，更反對多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過３＂－－－４次。

４．改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑：包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、鱷梨大豆未皂化物（ａｖｏｃａｄｏｓｏｙｂｅａｎｕｎｓａｐｏｎｉｆｉａｂｌｅｓ，ＡＳＵ）、多西環(huán)素等。此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀。雙醋瑞因具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用。

（三）外科治療

ＯＡ外科治療的目的：（１）進(jìn)一步協(xié)助診斷，（２）減輕或消除疼痛，（３）防止或矯正畸形，（４）防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重，（５）改善關(guān)節(jié)功能，（６）綜合治療的一部分。

ＯＡ外科治療的方法；（１）游離體摘除術(shù)，（２）關(guān)節(jié)清理術(shù)，（３）截骨術(shù)，（４）關(guān)節(jié)融合術(shù)，（５）關(guān)節(jié)成形術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等）。外科治療的途徑主要通過關(guān)節(jié)鏡（窺鏡）和開放手術(shù)。骨關(guān)節(jié)炎診治指南（２００７年版）專家小組成員 顧 組

成問：王澍寰盧世璧戴魁戎長：邱貴興員：（按姓氏拼音排序）敖英芳陳安民陳百成陳仲強(qiáng)郭衛(wèi)侯樹勛胡永成姜保國 呂德成金大地李建民李康華廖威明林建華劉強(qiáng)劉尚禮 馬信龍裴福興邱勇田偉王繼芳王坤正王滿宜王以朋

肖增明嚴(yán)世貴楊惠林

曾炳芳張先龍周乙雄王義生王正義衛(wèi)小春翁習(xí)生吳海山楊柳楊慶銘于建華余楠生袁文

周躍朱振安

風(fēng) 消

麻’濕：張奉春化：錢家鳴醉：徐建國學(xué)術(shù)秘書：趙宇

第三篇：腦出血康復(fù)鍛煉一教學(xué)講解

急性腦出血所致的功能障礙主要為運(yùn)動障礙及語言障礙。運(yùn)動障礙最常見的是病變對側(cè)肢體的中樞性偏癱。語言障礙可以表現(xiàn)為運(yùn)動性失語, 感覺性失語及混合性失語。而腦出血后的功能恢復(fù), 在其病后的前3個(gè)月內(nèi), 特別是最初幾周內(nèi)變化最快。6個(gè)月時(shí)基本達(dá)到最大恢復(fù), 發(fā)病2年后, 不會有明顯變化。所以早期的功能鍛練, 特別是急性期患者的康復(fù)是否得當(dāng), 直接影響患者遠(yuǎn)期效果和生活質(zhì)量。

一、休息、活動指導(dǎo) 急性期應(yīng)絕對臥床休息(4-6周), 不宜長途運(yùn)送及過多搬動, 翻身時(shí)應(yīng)保護(hù)頭部, 動作輕柔得體, 以免加重出血。神志不清, 躁動及合并精神癥狀者, 加護(hù)欄并適當(dāng)約束, 防止跌傷。抬高床頭15度-30度, 以利于靜脈回流, 使顱內(nèi)壓下降, 減輕腦水腫。昏迷病人平臥, 頭側(cè)臥位, 取下活動性假牙, 以防誤吸, 確保呼吸道通暢。生命體征平穩(wěn)后應(yīng)開始在床上、床邊、下床的主動訓(xùn)練, 時(shí)間從5-10分鐘/次開始, 漸至30-45分鐘/次, 如無不適, 可作2-3次/日, 不可過度用力憋氣。

二、飲食指導(dǎo)

指導(dǎo)病人進(jìn)行必要的食療, 可以提高機(jī)體的抗病能力, 改善腦循環(huán)。不食刺激性食物, 囑病人戒煙, 減少飲酒, 避免食用肥肉、豬肉、蛋黃、帶魚和動物內(nèi)臟等高脂類食物, 肉類以魚蝦、瘦肉、禽肉等為佳。為使病人保持大便通暢, 可多食雪梨、香蕉、蜂蜜等果品及粗纖維食物。急性期病人給予高蛋白、高維生素、高熱量(2300￣2800卡/日)飲食。限制鈉鹽攝入(少于3g/日), 因鈉滯留會加重腦水腫。食物溫度適宜, 過熱可能燙傷口腔黏膜, 過冷易致腹瀉, 影響吸收。對于尚能進(jìn)食者, 喂飲食物時(shí)不宜過急, 遇嘔吐或反嗆時(shí)應(yīng)暫停休息, 防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎。昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì)4-5次/日, 200-300 ml/次, 如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等, 流質(zhì)應(yīng)煮沸消毒, 消毒冷卻后再喂。恢復(fù)期病人予以清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維食物, 多食蔬菜及水果, 避免辛辣食物, 戒煙酒, 保持大便通暢。體胖者應(yīng)適當(dāng)減輕體重, 減少熱量攝入, 忌食純糖。

三、功能鍛煉和運(yùn)動指導(dǎo)

腦出血后的半身不遂、語言不利等后遺癥, 要通過功能鍛煉及適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動, 改善機(jī)體的循環(huán)和代謝, 以促進(jìn)病體的康復(fù)。要做到有計(jì)劃、定時(shí)、定量加強(qiáng)癱瘓肢體的被動活動與主動鍛煉, 病人病情穩(wěn)定即可開始協(xié)助病人被動運(yùn)動, 肌力開始恢復(fù)時(shí), 幫助鼓勵(lì)病人自主運(yùn)動。功能鍛煉按臥位-坐位-站位-步行, 循序漸進(jìn), 同時(shí)配合針灸、按摩等。一般上肢麻木灸肩骨禺、曲池、合谷, 下肢麻木灸環(huán)跳、風(fēng)市、懸中等穴位。并指導(dǎo)家屬幫助按摩, 一般病人在起病數(shù)月甚至更長的時(shí)間內(nèi), 只要能堅(jiān)持鍛煉, 癱瘓肢體的功能都可以有所恢復(fù)。對失語或語言不利的病人, 每日上、下午要有一定的時(shí)間進(jìn)行語言訓(xùn)練, 逐步恢復(fù)語言功能。語言功能的訓(xùn)練:(1)運(yùn)動性失語: 字-詞-短句;(2)感覺性失語: 用手勢、表情來表達(dá)用意;(3)命名性失語: 用物品反復(fù)教病人說出其名稱。另外可讓病人跟著預(yù)先錄制好的標(biāo)準(zhǔn)語進(jìn)行逐字逐句的語言再訓(xùn)練, 但要注意防止病人過度疲勞。

四、做好心理疏導(dǎo) 急性期病人生命危重, 家屬十分著急, 應(yīng)主動與家屬詳細(xì)解釋病情及預(yù)后, 消除其緊張焦慮心理, 告之合理安排陪護(hù)及探視, 保持病室環(huán)境安靜的重要性, 減少一切不良刺激, 使其樹立信心, 積極配合搶救與治療。

恢復(fù)期腦出血病人因長期臥床, 生活不能自理而出現(xiàn)悲觀、憂郁, 在進(jìn)行功能鍛煉時(shí), 往往有急于求成的心理, 醫(yī)護(hù)人員要耐心細(xì)致地進(jìn)行心理疏導(dǎo), 多做說服解釋工作, 關(guān)心體貼病人, 并列舉典型康復(fù)病例, 鼓勵(lì)病人增強(qiáng)康復(fù)的信心, 使其配合醫(yī)生進(jìn)行必要的治療和康復(fù)鍛煉, 免受精神刺激, 尤其是過喜、過怒等情緒變化, 都可導(dǎo)致再次出血。因此需囑家屬避免給病人造成精神刺激, 讓病人生活在樂觀、祥和、舒適的生活環(huán)境之中。

五、出院指導(dǎo)

避免情緒激動, 去除不安、恐懼、憤怒、憂慮等不利因素, 保持心情舒暢。飲食清淡, 多食含水分、纖維素的食物, 多食蔬菜、水果, 忌煙、酒及辛辣刺激性強(qiáng)的食物。避免重體力勞動, 堅(jiān)持做保健體操, 如打太極拳等適當(dāng)?shù)腻憻? 注意勞逸結(jié)合?？祻?fù)訓(xùn)練過程艱苦而漫長(一般1-3年, 甚至終生)需要信心、耐心、恒心, 在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下, 循序漸進(jìn)、持之以恒。定期測量血壓, 復(fù)查病情, 及時(shí)治療可能并存的動脈粥樣硬化, 高脂血癥、冠心病等。

首先需要患肢一側(cè)局部加溫或者拍打按摩達(dá)到活血的目的。協(xié)助患者把左手經(jīng)常性的舉過頭頂，并來回?fù)u擺活動。左腳踝關(guān)節(jié)經(jīng)常上下活動，防止外旋；左腿膝關(guān)節(jié)經(jīng)常伸曲，以此帶動活動肌肉。

敲打、按摩左臀部，以患者趕到酸痛為好，經(jīng)常拍打后背，活血化瘀。

讓病人經(jīng)常坐起來，以免久臥傷氣。

必要時(shí)，可讓病人側(cè)身，在后背和腰部拔火罐（肺部有炎癥時(shí)嚴(yán)禁在后背拔，可在臀部、腰部拔）。病人有意識時(shí)，盡量配合動作。腦出血患者恢復(fù)期的康復(fù)護(hù)理

摘要：康復(fù)護(hù)理的目的在于消除或減輕患者功能上的殘損，使患者功能恢復(fù)[1]。本文通過對35例腦出血患者恢復(fù)期進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)、系統(tǒng)詳細(xì)的健康教育和功能鍛煉，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病、回歸家庭和社會的信心。同時(shí)消除或減輕患者某些功能上的障礙，提高了患者的生活質(zhì)量。

關(guān)健詞：腦出血 康復(fù) 護(hù)理

腦出血又稱腦溢血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。其發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率高。有些病人經(jīng)搶救雖幸免于死，但均有不同程度的后遺癥，如：失語、偏癱、失去生活自理能力等。這些后遺癥在短時(shí)間內(nèi)不易恢復(fù)，待病情穩(wěn)定后，多數(shù)病人轉(zhuǎn)入家庭調(diào)養(yǎng)。恰當(dāng)?shù)恼{(diào)養(yǎng)方法對于病人身心健康，功能改善，疾病恢復(fù)都具有十分重要的作用。本文就近三年我院內(nèi)科收治的腦出血患者的康復(fù)護(hù)理介紹如下。

1、臨床資料

自2001年2月至2004年2月我院內(nèi)科收治腦出血患者35例，其中男20例，女15例；年齡48~78歲，平均年齡63歲，均為突然起病并有頭痛、嘔吐伴（或不伴）不同程度的意識障礙，既往均有高血壓史，發(fā)生腦出血后均經(jīng)CT檢查確診，其中CT示：內(nèi)囊（基底節(jié)）出血28例，腦橋出血5例，小腦出血2例，出血量在30~60ml之間；住院天數(shù)最短2天，最長34天，平均住院天數(shù)16天；其中死亡6例，2例病情惡化家屬要求自動出院，好轉(zhuǎn)出院27例。

2、典型病例

患者，巢祖富，男，60 歲，因突發(fā)性言語不清，左側(cè)肢體活動障礙 2 小時(shí)于 2003 年 8 月 5 日 4Pm入院，查體溫 36.5 ℃,脈搏 72 次/分,呼吸 20 次/分，血壓 24/14 Kpa，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，左側(cè)肢體肌張力增高，肌力Ⅰ級，口角稍向左斜，CT 檢查示：右側(cè)基底部出血（約 35ml），確診為：高血壓腦出血。入院后給予降血壓、止血、預(yù)防腦水腫、營養(yǎng)腦細(xì)胞等處理。主要護(hù)理診斷為：生活自理缺陷、焦慮、抑郁、語言溝通障礙等。通過加強(qiáng)心理護(hù)理、觀測生命體征、預(yù)防褥瘡、協(xié)助功能鍛煉等護(hù)理措施，患者住院兩周后生命體征平穩(wěn)，能說簡單的日常用語，左下肢肌力Ⅳ級，左上肢肌力Ⅰ級，出院后，一個(gè)月隨訪患者精神尚可，言語清楚，能獨(dú)立緩慢行走，左上肢能提起較輕的物品。

3、護(hù)理 3．1 心理護(hù)理

腦出血患者經(jīng)過系統(tǒng)的臨床治療后，其肢體、語言功能障礙，容貌形態(tài)改變在短時(shí)期內(nèi)難以恢復(fù)，會使患者產(chǎn)生苦悶、抑郁、悲觀心理。表現(xiàn)出煩躁，羞于見人等行為特征。護(hù)士應(yīng)盡量體貼、關(guān)心病人，多給予安慰、開導(dǎo)和鼓勵(lì)，并介紹一些功能恢復(fù)較好的病例，激發(fā)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，根據(jù)病情安排一些適宜的活動。如看電視、下棋、聽廣播使患者感到生活充實(shí)，消除寂寞感，從而堅(jiān)定戰(zhàn)勝傷殘的信心，使其身心處于最佳狀態(tài)。3．2 飲食護(hù)理

腦出血患者恢復(fù)期的飲食應(yīng)予以清淡、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維食物，少食多餐，不可食用動物內(nèi)臟，動物油類，每日食鹽量不超過6克，多吃蔬菜、水果。對于面癱病人、咀嚼功能失調(diào)、舌活動不利，應(yīng)協(xié)助進(jìn)食稀軟飲食，動作宜慢，量要適當(dāng)減少，避免發(fā)生嗆咳或食物阻塞呼吸道而窒息。3．3功能鍛煉

3．3．1 面癱的功能鍛煉

用拇指自兩眉之間經(jīng)眉弓，經(jīng)太陽穴到目內(nèi)眥，再下經(jīng)鼻翼旁、鼻唇溝、嘴角至下頜角，緩緩按揉，直到發(fā)熱發(fā)酸為止。3．3．2 語言功能訓(xùn)練

要耐心細(xì)致地一字一句進(jìn)行練習(xí)，練習(xí)時(shí)，注意力要集中，情緒要穩(wěn)定，說話節(jié)奏宜慢，先從簡單的單字、單詞練習(xí)。鼓勵(lì)病人大膽與人交談，也是一種語言鍛煉的方法。3．3．3 半身不遂功能鍛煉

坐臥練習(xí)：由家屬扶病人反復(fù)作起坐、躺下動作；或在床的腳端拴一根繩子，讓病人健康的手抓住繩子自行作起臥訓(xùn)練。

3．3．3．1 上肢鍛煉

經(jīng)常按揉患肢，再作外展內(nèi)收及肘關(guān)節(jié)伸屈，內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。3．3．3．2 下肢鍛煉

病人俯臥，家屬用手背在脊柱兩側(cè)自上而下按揉，如此反復(fù)數(shù)次。也可讓病人坐在凳子上，肢踩竹筒來回滾動或進(jìn)行行走，攙扶病人上下樓梯練習(xí)也可促進(jìn)功能改善。3．4 控制血壓，預(yù)防再次出血

腦出血患者恢復(fù)期要定期檢查血壓，使血壓保持在18/11.5Kpa左右，堅(jiān)持正確服用降壓藥，不可驟停和自行更換，亦不宜同時(shí)服用多種降壓藥，避免血壓驟降或過低致腦供血不足，戒除煙酒，勿過度勞累，避免強(qiáng)烈的精神刺激，以免使血壓驟升驟降而危及生命。3．5 針灸

用維生素B1注射液100mg和維生素B12注射液0.5mg行穴位封閉[2]，1次/日，14天為一療程，一般需要二個(gè)療程，第一療程結(jié)束后間隔一周再行第二療程，常用穴位為：合谷、曲池、足三里等。

3．6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和衛(wèi)生宣教

保持室內(nèi)空氣新鮮，生活起居要有規(guī)律，各種用具要方便患者拿取，物品放置要牢靠，防止跌傷、燙傷、碰傷等意外傷害。大小便失禁者應(yīng)照料好大小便，每日清潔外陰1~2次，保持被、褲清潔干燥，長期臥床者，要經(jīng)常幫助翻身，按摩骨突出受壓部位，以防褥瘡的發(fā)生。

4、護(hù)理體會

4．1 真誠、耐心和有針對性的心理護(hù)理是腦出血患者獲得良好康復(fù)的關(guān)鍵。護(hù)士通過科普宣教及心理護(hù)理使患者以平靜的心態(tài)對待自己的疾病，密切配合康復(fù)訓(xùn)練。

4．2 把握腦出血患者肢體功能訓(xùn)練最佳時(shí)機(jī)，是提高康復(fù)效果的重要環(huán)節(jié)。腦出血患者的肢體功能的恢復(fù)達(dá)到最好效果時(shí)間是發(fā)病后11周內(nèi)[3]。加強(qiáng)這一時(shí)期患者的康復(fù)訓(xùn)練十分重要。通過詳細(xì)的指導(dǎo)和幫助掌握必要的康復(fù)知識和技能，進(jìn)行功能鍛煉，不但使患者的偏癱減輕，肌力增強(qiáng)，生活自理能力提高，而且使患者能逐步地由替代護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕易o(hù)理或部分協(xié)助護(hù)理，從而提高了患者的生活質(zhì)量。4．3 針灸治療是促進(jìn)患者功能康復(fù)的必要手段維生素B1和維生素B12注射液針灸可改善癱瘓肢體組織細(xì)胞代謝，增加血流量，提高神經(jīng)敏感性，對患肢的康復(fù)起促進(jìn)作用。4．4 系統(tǒng)的教育和衛(wèi)生宣教是腦出血患者康護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。護(hù)士針對不同患者從入院到出院進(jìn)行系統(tǒng)、動態(tài)的健康教育指導(dǎo)，使患者及家屬都能正確掌握其生活起居、飲食原則、家庭醫(yī)學(xué)和預(yù)防再次腦出血的一些安全措施。

第四篇：脊柱和骨盆損傷的康復(fù)講稿

第五章

脊柱和骨盆損傷的康復(fù)

學(xué)習(xí)要求

掌握脊柱骨折的康復(fù)治療的原則、步驟。掌握骨盆骨折的康復(fù)治療的原則、步驟。熟悉頸胸腰椎骨折的分類，臨床表現(xiàn)。熟悉骨盆骨折的分類，臨床表現(xiàn)和康復(fù)評估。了解脊柱骨折的原因，發(fā)病機(jī)制。了解骨盆骨折的原因，發(fā)病機(jī)制。第一節(jié) 寰樞關(guān)節(jié)半脫位 內(nèi)容 概述 臨床特點(diǎn)

（一）臨床表現(xiàn)

（二）臨床類型 康復(fù)評定 1.疼痛評定

2.頸椎關(guān)節(jié)活動度評定 3.影像學(xué)評定 康復(fù)治療 1.頸椎牽引

2.手法復(fù)位

3.頸托固定

4.物理因子治療

5.等長抗阻訓(xùn)練

6.局部阻滯

7.手術(shù)治療 概述

寰樞關(guān)節(jié)由寰椎下關(guān)節(jié)面和樞椎上關(guān)節(jié)面連接構(gòu)成。

關(guān)節(jié)面近乎水平位，關(guān)節(jié)囊松弛，這種結(jié)構(gòu)有利于寰樞椎間最大限度的旋轉(zhuǎn)（占整個(gè)頸部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動的一半）。除旋轉(zhuǎn)活動外，寰樞椎關(guān)節(jié)在頸椎屈曲活動時(shí)有15°左右的活動范圍。

寰椎無椎體，壓縮負(fù)荷全部由寰樞椎外側(cè)關(guān)節(jié)承受，又因該關(guān)節(jié)有較大幅度的活動，易引起反復(fù)損傷，從而加劇了退行性改變。臨床特點(diǎn)

（一）臨床表現(xiàn)

1.多數(shù)患者有明確的外傷史，也有少數(shù)患者無明確的外傷史。

2.癥狀：患者最常見的臨床癥狀表現(xiàn)為頸部疼痛，疼痛可波及到枕部或半側(cè)頭部；頭痛、眩暈嚴(yán)重者出現(xiàn)惡心、嘔吐，部分患者有耳鳴、視物模糊等癥狀。

3.體征：患者表現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭頸向一側(cè)傾斜，頸部活動明顯受限，不能平臥。體查可出現(xiàn)患側(cè)頸部明顯肌肉緊張，樞椎橫突部壓痛，有明顯的隆凸感，兩側(cè)不對稱。嚴(yán)重者可出現(xiàn)上臂及手指麻木，四肢乏力，行走不穩(wěn)等，甚至可出現(xiàn)四肢不完全癱。

（二）臨床類型

根據(jù)患者受傷時(shí)外力的方向不同，將寰樞關(guān)節(jié)半脫位分為以下四種類型。

（1）寰椎前脫位

多為寰椎橫韌帶斷裂或部分?jǐn)嗔?，?dǎo)致寰椎失穩(wěn)前移，齒狀突向后移。正常情況下，寰齒前間隙（atlanto-dental interval,ADI）是成人≤2mm，小孩≤3mm，若超過此范圍即為前脫位，若達(dá)到4mm，則確診為前脫位。

（2）寰椎側(cè)向脫位

寰椎向側(cè)方移位，使雙側(cè)的齒側(cè)間隙形成一側(cè)寬，一側(cè)窄的不對稱現(xiàn)象。若雙側(cè)的齒側(cè)間隙寬度差＞3mm時(shí)，可診斷寰樞關(guān)節(jié)側(cè)向脫位。

（3）旋轉(zhuǎn)脫位

在臨床上較常見，可分為寰椎旋轉(zhuǎn)或樞椎旋轉(zhuǎn)。寰椎旋轉(zhuǎn)可帶動頭部一起旋轉(zhuǎn)，X線片上可見寰椎的兩側(cè)塊不對稱，呈現(xiàn)一側(cè)寬一側(cè)窄的現(xiàn)象。樞椎旋轉(zhuǎn)時(shí)X線片可出現(xiàn)棘突偏向一側(cè)，雙側(cè)的椎弓根位置不對稱。

（4）寰椎垂直脫位

表現(xiàn)為寰樞椎在垂直方向上的位置改變，此類脫位在臨床上不常見 康復(fù)評定 1.疼痛評定

視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）2.頸椎關(guān)節(jié)活動度評定

患者常表現(xiàn)為頸部活動受限，頭頸部呈現(xiàn)強(qiáng)迫體位，嚴(yán)重影響頸椎的關(guān)節(jié)活動度，評定時(shí)主要測量患者寰枕關(guān)節(jié)和整個(gè)頸椎的活動度。3.影像學(xué)評定

⑴ X線片評定

通過正側(cè)位、張口位及枕頦位可以進(jìn)行診斷。如：寰齒前間隙（ADI）＞2mm，雙側(cè)的齒側(cè)間隙差＞3mm，寰椎前弓結(jié)節(jié)向上或向下移位超過正常范圍，寰椎或樞椎明顯旋轉(zhuǎn)改變等。⑵ CT/MRI 評定

CT及其三維重建清晰顯示骨結(jié)構(gòu)，對了解寰樞椎半脫位情況有很大的幫助。

MRI能直觀顯示關(guān)節(jié)囊、韌帶及頸髓情況，能顯示病變軟組織、血管翳及血腫、腫瘤，在寰樞區(qū)疾病診斷中有重要價(jià)值。康復(fù)治療 1.頸椎牽引

用枕頜吊帶進(jìn)行坐位牽引

牽引力為體重10％ ～15％，牽引角度為頸椎中立位，牽引時(shí)間為20min。每日1次，l0次為1個(gè)療程。

治療作用

(1)解除頸部肌肉痙攣

(2)恢復(fù)生理曲線和寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)

(3)減輕局部的創(chuàng)傷性反應(yīng)

注意事項(xiàng)

對年齡偏大，尤其是伴有心腦血管疾病或其它頸椎間隙病變的患者，牽引時(shí)要小心謹(jǐn)慎，血壓控制穩(wěn)定后。

從小重量(3 kg左右)開始，有不適感縮短治療時(shí)間，待患者適應(yīng)后逐漸增加重量(≤15 kg)和延長治療時(shí)間(≤30min)。

康復(fù)治療 2.手法復(fù)位

有助于矯正椎間關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，緩解肌肉痙攣；但此種方法也具有一定的危險(xiǎn)性，需要有經(jīng)驗(yàn)的操作者進(jìn)行。3.頸托固定

進(jìn)行手法復(fù)位或頸椎牽引后，要用頸托加以固定，以保持頸椎的固定性尤其在患者坐位、站位或行走時(shí)使用。頭頸胸支具 康復(fù)治療 4.物理因子治療

物理因子治療包括中頻電刺激、脈沖磁、低周波、超短波等。

治療作用 ：

(1)鎮(zhèn)痛

(2)促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴回流，有利于炎癥消散

(3)斷調(diào)波具有鍛煉骨骼肌，提高平滑肌張力的作用

(4)作用于神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)節(jié)段時(shí)可產(chǎn)生區(qū)域反射作用，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能

調(diào)制中頻電刺激的止痛機(jī)制

（1）每次脈沖刺激均可引起神經(jīng)肌肉興奮1次引發(fā)“閘門”關(guān)閉效應(yīng)，切斷痛覺傳導(dǎo)通道，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；

（2）可產(chǎn)生明顯的揉、搓、拍、顫等節(jié)律性脈沖電刺激，有效地改善組織血液及營養(yǎng)供應(yīng)，加速代謝產(chǎn)物排出，從而發(fā)揮止痛效應(yīng)。

5.等長抗阻訓(xùn)練

訓(xùn)練方案：下頜稍內(nèi)收治療師掌根分別置于患者枕后方、痛側(cè)側(cè)后方及側(cè)方、健側(cè)側(cè)方，緩緩用力對抗，持續(xù)10s，其中最初及最后2s較緩慢的增加及降低張力，中間6s作持續(xù)的高強(qiáng)度等長收縮，即治療師和患者相互用力的方向約45°。枕后部、痛側(cè)側(cè)后部及側(cè)方肌力訓(xùn)練各5～10次，健側(cè)側(cè)方肌力訓(xùn)練2～3次。

6.局部阻滯

局部阻滯是直接把藥物用到病變點(diǎn)，起到消炎鎮(zhèn)痛的作用，在藥物治療的同時(shí)有利于肌肉放松。7.手術(shù)治療

（1）適應(yīng)癥

（2）手術(shù)目的：復(fù)位、減壓、穩(wěn)定

（3）術(shù)式的選擇：根據(jù)患者不同的脫位類型可分別選擇寰樞椎融合、寰椎后弓切除、枕頸融合 和齒突切除等手術(shù)治療。

五、健康教育

（1）睡眠時(shí)枕頭高度要適中，保持頸椎的正常生理曲度，做頸椎“米”字保健操

（2）避免長時(shí)間低頭伏案工作及快速轉(zhuǎn)頭等不良習(xí)慣

（3）積極治療咽部炎癥等疾患

（4）加強(qiáng)頸項(xiàng)肌肉功能的鍛煉

（5）預(yù)防頸部外傷 第二節(jié) 脊柱損傷

一、概 述

脊柱骨折(fracture of the spine)十分常見，約占全身骨折的5％～6％，其中胸腰段脊柱骨折最多見。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，特別是頸椎骨折-脫位合并有脊髓損傷或臂叢損傷者，能嚴(yán)重致殘甚至喪失生命。主要內(nèi)容 概述 臨床特點(diǎn)

（一）常用檢查方法

（二）分類 康復(fù)評定

（一）脊柱活動度評定

（二）頸背腰部肌力評定

（三）脊柱穩(wěn)定性評定 康復(fù)治療

(一）頸椎骨折的治療

（二）胸腰椎骨折的治療 概述

脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，胸腰段最常見 可并發(fā)神經(jīng)損傷

損傷常見原因有交通事故、高空跌落、重物撞擊以及塌方事件等

頸椎

24塊椎骨

胸椎

腰椎

脊柱組成尾椎

3~5

一塊骶骨

一塊尾骨

椎間盤及椎間關(guān)節(jié) 臨床特點(diǎn)

（一）常用檢查方法

1.X線檢查：目的是明確椎體骨折類型

2.CT檢查：可顯示出X片顯示不出的問題，如椎體

是否移位。

3.MRI檢查：可以從矢狀位和冠狀位了解脊柱和脊髓的改變。還可以顯示脊髓創(chuàng)傷后黏連及慢性期出現(xiàn)

的血管改變，亦可清楚顯示脊髓萎縮情況

4.軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）：最主要目的是確定脊

髓損傷的程度

完全損傷：一般表現(xiàn)為一條直線

不完全損傷

潛伏期延長及（或）波幅降低

1.屈曲型損傷包括：

前方半脫位(過屈型扭傷)雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位

單純性楔形(壓縮性)骨折

2.垂直壓縮所致?lián)p傷

由高空墜物或高臺

跳水等原因引起

第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折 爆破型骨折 3.過伸損傷 過伸性脫位 損傷性樞椎椎弓骨折 4.不甚了解機(jī)制的骨折 如齒狀突骨折等

具體分類： 頸椎骨折的分類：

①屈曲型損傷包括前方半脫位（過屈型扭傷）、雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位、單純性楔形（壓縮性）骨折；②垂直壓縮所致?lián)p傷包括第一頸椎雙側(cè)前后弓骨折和爆破型骨折；③過伸損傷包括過伸性脫位和損傷性樞椎椎弓骨折；④不甚了解機(jī)制的骨折（如齒狀突骨折等）

為防止產(chǎn)生遲發(fā)性并發(fā)癥，對這類隱匿型頸椎損傷應(yīng)予以石膏頸圍固定3個(gè)月。對出現(xiàn)后期頸椎不穩(wěn)定與畸形的病例可采用經(jīng)前路或經(jīng)后路的脊柱融合術(shù)。2．對穩(wěn)定型的頸椎骨折

輕度壓縮的可采用頜枕帶臥位牽引復(fù)位

四肢癱者及牽引失敗者須行手術(shù)復(fù)位，必要時(shí)可切去交鎖的關(guān)節(jié)突以獲得良好的復(fù)位，同時(shí)還須安裝內(nèi)固定物。

3．單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位

沒有神經(jīng)癥狀，可以先用持續(xù)骨牽引

復(fù)位，在牽引過程中不宜手法復(fù)位，以免加重神經(jīng)癥狀。

復(fù)位困難者仍以手術(shù)為宜，必要時(shí)可

將上關(guān)節(jié)突切除，并加作頸椎植骨融

合術(shù)。

4．爆破型骨折有神經(jīng)癥狀者

原則上應(yīng)該早期采用經(jīng)前路手術(shù)，切除碎骨片、減壓、植骨融合及內(nèi)固定手術(shù)。

對有嚴(yán)重并發(fā)傷者，必要時(shí)需待情況穩(wěn)定后手術(shù)。

5.過伸性損傷

大都采用非手術(shù)治療

脊髓中央管周圍損傷者一般采用非手術(shù)治療

第三節(jié)

骨盆損傷 概述

康復(fù)治療對骨盆骨折的意義

手術(shù)只是治療過程的一部分，沒有術(shù)后康復(fù)，想要恢復(fù)滿意的功能是很困難的。康復(fù)治療開展時(shí)機(jī)

手術(shù)治療結(jié)束后或在非手術(shù)治療期間（無手術(shù)指征者）急性期開展骨盆骨折康復(fù)的意義

對于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常功能、防止髖關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍黏連，防止肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松以及其他并發(fā)癥的發(fā)生都有十分重要的意義。概述

骨盆骨折（Fracture of the pelvis）多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致。中、高能量損傷，特別是機(jī)動車交通傷多不僅限于骨盆，在骨盆環(huán)受到破壞的同時(shí)常合并廣泛的軟組織傷、盆內(nèi)臟器傷或其他骨骼及內(nèi)臟傷。

C.后環(huán)完全破裂，不穩(wěn)定：

C1.后環(huán)完全破裂，單側(cè)。

C2.雙側(cè)損傷，一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，一側(cè)

垂直不穩(wěn)。

C3.雙側(cè)損傷, 雙側(cè)完全不穩(wěn)。

2.髖關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力的評定

采用徒手肌力檢查法分別評定髖關(guān)節(jié)

周圍髂腰肌、臀大中小肌、內(nèi)收肌群、外展肌群、內(nèi)外旋肌群以及股四頭肌

和腘繩肌的肌力。

（四）步態(tài)分析

骨盆和髖臼骨折后由于早期臥床制動出現(xiàn)髖膝關(guān)節(jié)活動受限以及臀部和下肢肌肉的萎縮，肌肉無力引起的步態(tài)異常。

2.主動助力運(yùn)動

(1)懸吊練習(xí)

(2)滑輪練習(xí)

(3)器械練習(xí)

3.主動運(yùn)動

4.關(guān)節(jié)牽引

5.關(guān)節(jié)松動技術(shù) 康復(fù)治療

（五）骨盆骨折的康復(fù)步驟

骨盆骨折后(包括手術(shù)后)的康復(fù)步驟一般分為三個(gè)階段 1.早期：

指傷后2周內(nèi)?？祻?fù)訓(xùn)練的目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán)，以利于消腫和固定，可配合光療，電療等物理療法 2.中期：

指傷后2周至骨折的臨床愈合。此期除繼續(xù)做患肢股四頭肌肌肉收縮及髖關(guān)節(jié)的持續(xù)被動活動外，逐漸由被動活動轉(zhuǎn)為主動活動，及時(shí)采取合理的物理治療并配合針灸、推拿、按摩等傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)。康復(fù)治療 3.后期：

指骨折已達(dá)到臨床愈合或已去除外固定的時(shí)期。

康復(fù)治療的目的：

恢復(fù)受累關(guān)節(jié)的活動度、增強(qiáng)肌肉的力量，使肢體功能恢復(fù)正常。

鍛煉主要形式：

加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動活動和負(fù)重練習(xí)

肌力訓(xùn)練

訓(xùn)練日常生活活動能力和工作能力

（六）骨盆骨折后（或骨折術(shù)后）常見并發(fā)癥

① 神經(jīng)損傷的康復(fù)

② 壓瘡的康復(fù)

③ 深靜脈血栓形成的康復(fù)

④ 心肺功能的康復(fù)

⑤ 胃腸道功能的康復(fù)

⑥ 骨化性肌炎的康復(fù)

第五篇：骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)進(jìn)展(講稿)

骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)進(jìn)展

生活中，我們經(jīng)常會看到一些老年人彎腰駝背、身高越來越矮；有的人常感覺骨頭里面疼痛，還有些人輕輕滑倒，就可能導(dǎo)致骨質(zhì)骨折，甚至用力咳嗽，就可能“咳”斷幾根肋骨??這些都可能是骨質(zhì)疏松癥帶來的麻煩。

骨質(zhì)疏松癥是一種退化性疾病，隨著人類壽命延長和老齡化社會的到來，骨質(zhì)疏松癥已成為人類的重要健康問題。目前，全世界將近有一億人患有OP,美國約為2800萬，其中每年約有150萬人發(fā)生脆性骨折，1995年對其投入有138億美元，而至2030年將增至600億美元，這是多么驚人的數(shù)字啊！

再來看看我國的情況，60歲以上老年人OP患病率為60%，而其發(fā)病率也在同步增長，發(fā)生脆性骨折占患病人數(shù)的10%.北京等地區(qū)基于影象學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15％，相當(dāng)于每7名50歲以上婦女中就有一位發(fā)生過脊椎骨折。髖部骨折后第一年內(nèi)由于各種并發(fā)癥死亡率達(dá)到20%～25%，存活者中50%以上會有不同程度的殘疾。這些數(shù)字充分說明了OP被人們的重視程度似乎一直不夠。71.8％的被調(diào)查者出現(xiàn)過腰酸背痛的癥狀，但62.9％的人沒將這一癥狀與骨質(zhì)疏松聯(lián)系起來。

而對于維持人體骨骼健康的重要營養(yǎng)物質(zhì)Ca的攝入，我們也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。兒童每天需要攝入800到1200毫克的鈣，成人量需要每天攝入800毫克。但是據(jù)最新的一次居民營養(yǎng)與健康調(diào)查顯示，我國居民平均每天的鈣攝入量僅為388.8毫克，還沒有達(dá)到正常需要量的一半。有權(quán)威專家分析認(rèn)為，在我國，約有97%的人群鈣攝入量不足。而這種鈣的普遍缺失現(xiàn)象，也與我國居民的飲食習(xí)慣密切相關(guān)。

下面就讓我們來認(rèn)識一下這個(gè)靜悄悄的流行病。骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。

病理生理改變：(1)全身性進(jìn)行性骨組織質(zhì)量減少即骨量減少。骨量包括骨礦物質(zhì)和骨基質(zhì)的等比例減少。如果僅僅是骨礦物質(zhì)減少，則歸入礦化障礙，在兒童為佝僂病，在成年人則為軟骨病。(2)骨的微觀結(jié)構(gòu)退化。椎骨主要由松質(zhì)骨即骨小梁構(gòu)成，叢圖中可以看出骨小梁變細(xì)，變稀，這揭示了在老年人中脊椎壓縮性骨折多見的原因。(3)骨的強(qiáng)度下降，脆性增加，難以承載原有的負(fù)荷，因輕微的外力甚至在沒有外力作用的情況下悄然發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松可以分為3類，即原發(fā)性，繼發(fā)性和特發(fā)性。常見的OP主要是原發(fā)性O(shè)P，分為1型和2型，絕經(jīng)后因?yàn)轶w內(nèi)雌激素急劇減少，而引起骨代謝出現(xiàn)明顯負(fù)平衡，骨的有機(jī)成分合成減少，影響Ca鹽在骨骼膠原上的沉積，新生骨組織減少。

疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。但許多骨質(zhì)疏松癥患者早期常無明顯的癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)x線或骨密度檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松。(一)疼痛

患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動受限，嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐及行走有困難。(二)脊柱變形

骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折會導(dǎo)致胸廓畸形，影響心肺功能；腰椎骨折可能會改變腹部解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致便秘，腹痛，腹脹，食欲減低和過早飽脹感等。

(三)骨折

脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日常活動而發(fā)生的骨折為脆性骨折。發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎，髖部，橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。其他部位亦可發(fā)生骨折。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

通過以上簡單的介紹，我們深刻認(rèn)識到其嚴(yán)重性，狀況堪憂。首先漏診誤診多，醫(yī)生對OP缺乏足夠認(rèn)識，很多OP患者由于骨折到醫(yī)院就診都只是被當(dāng)做一般骨折病人。其次在鋪天蓋地的Ca廣告影響下，人們以為只要不停的補(bǔ)Ca就能把脆弱的骨頭補(bǔ)起來，至于骨密度檢測和其他治療手段認(rèn)知度較低。

另外就是?？崎T診少，中國直到近20年才開始把它當(dāng)成一種嚴(yán)重的疾病加以關(guān)注，國內(nèi)大量OP骨折患者分散在骨科，肺科和內(nèi)分泌科，不利于接受專業(yè)長期和有效的治療。就拿我們醫(yī)院來說，雖然目前是設(shè)有骨質(zhì)疏松專科門診，由OP引起的骨折還是歸于骨科病房。最后宣傳少，上海的一家OP防治中心目前每年接診3萬多骨質(zhì)疏松病人，其中只有6000人左右接受過骨密度檢測，自覺檢測者還不到5%。

所以關(guān)注骨質(zhì)疏松正逢其時(shí)。早期的康復(fù)預(yù)防和治療是必不可少的，據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道： 研究將腰部骨折病人分為兩組，實(shí)驗(yàn)組和對照組，明顯看出通過早期康復(fù)鍛煉可以大大提高病房的周轉(zhuǎn)率，節(jié)省病人的花費(fèi)，也減少骨科醫(yī)生的工作量節(jié)省精力。下面重點(diǎn)來看一下康復(fù)。

康復(fù)預(yù)防

一級預(yù)防：應(yīng)從兒童、青少年做起，注意合理膳食營養(yǎng)，多食用含鈣、磷高且鈣磷比例適當(dāng)?shù)氖称?。?jiān)持科學(xué)的生活方式，盡量擺脫“危險(xiǎn)因子”，如堅(jiān)持體育鍛煉，多接受日光浴，不吸煙、不飲酒、少喝咖啡、濃茶及含碳酸飲料，盡可能保存體內(nèi)鈣質(zhì)，豐富鈣庫，將骨峰值提高到最大值是預(yù)防生命后期骨質(zhì)疏松癥的最佳措施。

二級預(yù)防：人到中年，尤其婦女絕經(jīng)后，骨丟失量加速進(jìn)行。此時(shí)期應(yīng)每年進(jìn)行一次骨密度檢查，對快速骨量減少的人群，應(yīng)及早采取防治對策。

三級預(yù)防：對退行性骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)積極進(jìn)行抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成等藥物治療

康復(fù)治療：(1)物理療法。包括磁療、水療、光療(紫外線照射、日光治療)、高頻電療(短波、超短波、微波)等，在消炎止痛方面有一定的效果。(2)增強(qiáng)肌力練習(xí)。四肢肌力練習(xí)中等長練習(xí)即為靜息性練習(xí)，即肌肉在收縮中并不產(chǎn)生關(guān)節(jié)的活動，僅有肌張力的增高。如圖所示，這就是股骨頸患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉所用的股四頭肌舒縮訓(xùn)練。對四肢肌力的訓(xùn)練方法還有等張練習(xí)法，如直接舉起啞鈴、沙袋等重物，以上各種訓(xùn)練所加的負(fù)荷應(yīng)該逐漸增加，且不宜增加過快。通常采用Tens規(guī)律，即每次等長收縮維持1O秒，體息1O秒，重復(fù)1O次為1組，每天重復(fù)1O組。這一規(guī)律同樣可用于等張練習(xí)中，即重復(fù)l0次為1組，每天重復(fù)1O組。腰背部肌的等長訓(xùn)練法可以仰臥位下，在頭部和足部各墊一高約10cm的物體，收縮背肌，使臀部離床，人如平板狀，可以從每次維持1O秒開始，逐步延長至最大可耐受時(shí)間。等張訓(xùn)練就是我們常說的飛燕式訓(xùn)練法。如在俯臥位下進(jìn)行上胸部離床的抬高上體練習(xí)，以及使髖部離床的抬高下體，然后再作同時(shí)抬高上、下體，此時(shí)僅有腹部接觸床。每次練習(xí)維持10秒，重復(fù)lO次為1組，開始時(shí)只要求動作完成準(zhǔn)確，并維持?jǐn)?shù)秒即可，以后逐步增加到維持10秒和完成1O次。對于腰肌力量較弱或者肥胖的人士來說，上述方法比較費(fèi)力，可以采取“五點(diǎn)支撐”的方法鍛煉，仰臥在床上，去枕屈膝，雙肘部及背部頂住床，腹部及臀部向上抬起，依靠雙肩，雙肘部和雙腳這五個(gè)點(diǎn)支撐起整個(gè)身體的重量。如果不能支撐，由于高僅10cm，稍一放松臀部即可著地，因此不致發(fā)生意外。但應(yīng)注意在訓(xùn)練過程中不應(yīng)有閉氣。上述的肌力練習(xí)應(yīng)該堅(jiān)持進(jìn)行。(3)糾正畸形的練習(xí)?？梢宰鲂U(kuò)胸，牽張上肢、腹肌和下肢肌群。另外，水中的練習(xí)可以利用水的浮力消除部分重力的影響，同時(shí)還有利于松馳攣縮的肌群，對糾正畸形有很好的幫助。(4)增強(qiáng)平衡協(xié)調(diào)性的練習(xí)，通常是從重心較低位，支持基底較大(如坐位)，活動幅度較小，支持基底較平整穩(wěn)定開始練習(xí)，逐步達(dá)到重心較高位，縮小支持基底面積，增加活動幅度和復(fù)雜程度，甚至使支持基底不平整，或在可活動的基底下進(jìn)行練習(xí)。臥姿狀態(tài)到跪姿狀態(tài)到坐姿狀態(tài)。(5)改善癥狀和增強(qiáng)全身健康狀態(tài)的練習(xí)通常采取有氧訓(xùn)練法，鼓勵(lì)多作步行練習(xí)、呼吸練習(xí)和各種文娛活動，以提高整體健康水平?？傊?，退行性骨質(zhì)疏松癥是骨骼發(fā)育、成長、衰老的基本規(guī)律，但受著各方面因素的影響，若能及早加強(qiáng)自我保健意識，提高自我保健水平，積極進(jìn)行科學(xué)干預(yù)，退行性骨質(zhì)疏松癥是可能延緩和預(yù)防的，讓我們每個(gè)人從現(xiàn)在開始就關(guān)注它，將之扼殺在搖籃中。