第一篇：醫(yī)療授權(quán)管理方案（推薦）

關(guān)于醫(yī)療授權(quán)管理實施方案的通知

各科室：

為加強醫(yī)療技術(shù)管理，規(guī)范依法執(zhí)業(yè)，強化醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療技術(shù)管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)院部研究決定特制定我院臨床及醫(yī)技科室的醫(yī)療技術(shù)授權(quán)管理方案。

一、組織構(gòu)架

1、由《醫(yī)療質(zhì)量管理委員會》負責(zé)全院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療技術(shù)的授權(quán)、準(zhǔn)入審批。

2、醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織考核，建立檔案，完善資料等相關(guān)日常工作。

3、設(shè)置考核專家組?？己藢＜医M的組成：業(yè)務(wù)副院長、所考核科室的科主任、相關(guān)專業(yè)的1名以上高級職稱醫(yī)師組成。

二、考核組的職責(zé)：具體實施對醫(yī)療技術(shù)授權(quán)準(zhǔn)入的考核?？己私M組長由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任。

1、一般處方授權(quán)

2、麻醉藥品處方授權(quán)

3、有創(chuàng)操作授權(quán)

4、手術(shù)等級授權(quán)

5、麻醉技術(shù)授權(quán)

6、醫(yī)技診斷技術(shù)授權(quán)

7、一般處方權(quán)、麻醉處方權(quán)的取消

8、其它授權(quán)

三、實施規(guī)定(―)一般處方授權(quán)

1、新獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并注冊在我院，由個人申請，所在科室主任審批同意，經(jīng)醫(yī)務(wù)科組織實施考核，考核合格后授予一般處方權(quán)，由醫(yī)務(wù)科實施備案。

2、已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的新調(diào)入人員，并注冊在我院，工作1 一3個月后，由個人申請，所在科室主任審批同意，經(jīng)醫(yī)務(wù)科組織考核組實施考核，考核合格后授予一般處方權(quán)，由醫(yī)務(wù)科實施備案。

(二)麻醉藥品處方授權(quán)

1、醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊在我院，經(jīng)參加我院組織的《麻醉藥品管理辦法》、《處方管理辦法》等相關(guān)知識培訓(xùn)并考試合格，報《醫(yī)療質(zhì)量管理委員會》審核符合規(guī)定，授予麻醉處方權(quán)，由醫(yī)務(wù)科實施，同時報衛(wèi)生行政部門備案。

2、麻醉醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在我院注冊，經(jīng)參加我院組織的《麻醉藥品管理辦法》、《處方管理辦法》等相關(guān)知識培訓(xùn)并考試合格，報《醫(yī)療質(zhì)量管理委員會》審核符合規(guī)定，授予麻醉處方權(quán)，僅限于麻醉病人使用，由醫(yī)務(wù)科實施備案，同時報衛(wèi)生行政部門備案。

（三）有創(chuàng)操作授權(quán)

1、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、關(guān)節(jié)腔穿刺、恥骨上膀胱穿刺、環(huán)甲膜穿刺、體表腫塊穿刺取樣活檢等，住院醫(yī)師及以上人員由考核組進行考核，考核合格報《醫(yī)療質(zhì)量管理委員會》審核符合規(guī)定后授予獨立進行有創(chuàng)操作權(quán)限，由醫(yī)務(wù)科實施備案。未獲得授權(quán)嚴(yán)禁擅自獨立進行有創(chuàng)操作。

2、心包穿刺術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查治療，必須是經(jīng)進修、培訓(xùn)合格的?？浦髦吾t(yī)師以上人員，報《醫(yī)療質(zhì)量管理委員會》審核符合規(guī)定后，授予獨立進行有創(chuàng)操作權(quán)限，由醫(yī)務(wù)科實實施備案。未獲得授權(quán)嚴(yán)禁擅自獨立進行有創(chuàng)操作。1(四）手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)管理規(guī)定

1、本規(guī)定適用于我院各級具有執(zhí)業(yè)資格的手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)分級詳見《手術(shù)分級管理制度》及附件。

2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對本院的手術(shù)醫(yī)師進行手術(shù)權(quán)限評估工作，結(jié)合每位手術(shù)醫(yī)師的實際工作水平與能力明確其具體的手術(shù)權(quán)限。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責(zé)本科室醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限監(jiān)督管理，科主任為本科室手術(shù)權(quán)限管理的第一責(zé)任人。

4、具有執(zhí)業(yè)資格的新進人員或執(zhí)業(yè)醫(yī)師首次申請手術(shù)授權(quán)，先由手術(shù)醫(yī)師提出申請，填寫《手術(shù)授權(quán)申請審批表》，經(jīng)科主任簽名確認后報送醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員進行考核，考核合格后填寫《授權(quán)手術(shù)級別考評表》報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審核、批準(zhǔn)，申請醫(yī)師獲得相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。審批材料一式兩份，一份由科主任保存，另一份由醫(yī)務(wù)科備案。

5、手術(shù)醫(yī)師權(quán)限的動態(tài)管理。(1)、根據(jù)手術(shù)醫(yī)師級別變動及實際工作能力的提高，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將根據(jù)手術(shù)醫(yī)師個人的申請，組織手術(shù)權(quán)限的再評估工作，履行考核、審批程序，經(jīng)評定合格者增加申請醫(yī)師相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。

(2)、一年內(nèi)手術(shù)醫(yī)師存在醫(yī)療過失行為而導(dǎo)致非計劃再次手術(shù)達到2例、在操作過程中違反操作規(guī)程達到2次，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，將降低其手術(shù)權(quán)限一級或限制其部分手術(shù)權(quán)限3至6個月。

(3)、除緊急情況外手術(shù)醫(yī)師不得超權(quán)限實施手術(shù)，否則給予通報批評或降低、暫停手術(shù)權(quán)限3個月至1年等處罰。

(4)、發(fā)生醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的手術(shù)醫(yī)師將按照有關(guān)規(guī)定予以處罰。

6、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的再授權(quán)機制。

(1)、被降低、限制手術(shù)權(quán)限或暫停執(zhí)業(yè)的手術(shù)醫(yī)師，醫(yī)院將責(zé)成本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理小組對其進行考察，考察時間為3個月至1年不等。

(2)、考察期滿后，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的申請，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織對被考察醫(yī)師按照《授權(quán)手術(shù)級別考評表》相關(guān)內(nèi)容進行手術(shù)權(quán)限評估。

(3)、根據(jù)評估結(jié)果，如認定被考察醫(yī)師可以恢復(fù)相應(yīng)手術(shù)權(quán)限，需填寫《授權(quán)手術(shù)級別考評表》，并經(jīng)科主任簽名確認后報送醫(yī)務(wù)科。

（4）、醫(yī)務(wù)科對再授權(quán)申請進行審核，并提請醫(yī)療質(zhì)量管理委員會同意后方可對該醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限進行再授權(quán)。(五）麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理規(guī)定

1、本規(guī)定適用于我院具有執(zhí)業(yè)資格的各級麻醉醫(yī)師，麻醉分級詳見醫(yī)院《麻醉醫(yī)師資格分級管理制度》。

2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對本院的麻醉醫(yī)師進行麻醉權(quán)限評估工作，結(jié)合每位麻醉醫(yī)師的實際工作水平與能力明確其具體的麻醉權(quán)限。

3、麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責(zé)本科室麻醉醫(yī)師的麻醉權(quán)限監(jiān)督管理，科主任為本科室麻醉權(quán)限管理的第一責(zé)任人。

4、具有執(zhí)業(yè)資格的新進人員或執(zhí)業(yè)醫(yī)師首次申請麻醉授權(quán)，先由麻醉醫(yī)師提出申請，填寫《麻醉授權(quán)申請表》，經(jīng)科主任簽名確認后報送醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員進行考核，考核合格后填寫《麻醉醫(yī)師能力評價與授權(quán)考評表》報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審核、批準(zhǔn)，申請醫(yī)師獲得相應(yīng)的麻醉權(quán)限。審批材料一式兩份，一份由科主任保存，另一份由醫(yī)務(wù)科備案。

5、麻醉醫(yī)師權(quán)限動態(tài)管理

(1)、根據(jù)麻醉醫(yī)師級別變動及實際工作能力的提高，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將根據(jù)麻醉醫(yī)師個人的申請，組織麻醉權(quán)限的再評估工作，履行考核、審批程序，經(jīng)評定合格者增加申請醫(yī)師相應(yīng)的麻醉權(quán)限。

(2)、一年內(nèi)麻醉醫(yī)師存在同一項操作連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥、在操作過程中違反操作規(guī)程達到2次，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，確定將降低其麻醉權(quán)限一級或限制其部分麻醉權(quán)限3至6個月。

(3)、麻醉醫(yī)師不得超權(quán)限實施麻醉，否則給予通報批評或降低、暫停麻醉權(quán)限3個月至1年等處罰。麻醉醫(yī)師將按照有關(guān)規(guī)定予以處罰。

6、麻醉醫(yī)師麻醉權(quán)限的再授權(quán)機制。

(1)、被降低、限制麻醉權(quán)限或暫停執(zhí)業(yè)的麻醉醫(yī)師，醫(yī)院將責(zé)成本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理小組對其進行考察，考察時間為3個月至1年不等。

(2)、考察期滿后，根據(jù)麻醉醫(yī)師的申請，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織對被考察醫(yī)師再次進行麻醉權(quán)限評估，按照《麻醉醫(yī)師能力評價與授權(quán)考評表》相關(guān)內(nèi)容進行考核。

(3)、根據(jù)考評結(jié)果，如認定被考察醫(yī)師可以恢復(fù)相應(yīng)麻醉權(quán)限，填寫《麻醉醫(yī)師能力評價與授權(quán)考評表》，并經(jīng)科主任簽名確認后報送醫(yī)務(wù)科。

（4）、醫(yī)務(wù)科對再授權(quán)申請進行審核，并提請醫(yī)療質(zhì)量管理委員會同意后方可對該醫(yī)師的麻醉權(quán)限進行再授權(quán)。

(六）醫(yī)技診斷技術(shù)授權(quán)

1、技術(shù)操作

獲得專業(yè)技術(shù)資格（上崗證）的技術(shù)人員，由考核組進行考核，考核合格報《醫(yī)療質(zhì)量管理委員會》審核符合規(guī)定后，授予進行技術(shù)操作權(quán)限，由醫(yī)務(wù)科實施備案。

2、診斷報告醫(yī)技醫(yī)師或技師取得資格并在我院注冊工作3—6個月后，由個人申請，所在科室主任審批同意，醫(yī)務(wù)科組織考核組進行考核，考核合格報《醫(yī)療質(zhì)量管理委員會》審核符合規(guī)定后，授予進行診斷報告權(quán)限，由醫(yī)務(wù)科實施備案。

（七）一般處方權(quán)、麻醉處方權(quán)的取消

1、退休、調(diào)離或其他正常原因不在我院注冊的，由醫(yī)務(wù)科注銷其一般處方權(quán)、麻醉處方權(quán)，并通知藥劑科。

2、因違反醫(yī)療相關(guān)法規(guī)受到通報批評的醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)暫停處方權(quán)。

3、因觸犯國家法律受到處罰的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院隨即吊銷其處方權(quán)。

（八）其他授權(quán)

1、器官毀損手術(shù)應(yīng)報醫(yī)務(wù)科審核，分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

2、特大新開展手術(shù)由院長批準(zhǔn)。

四、授權(quán)程序

具備資質(zhì)和相關(guān)要求的醫(yī)務(wù)人員→由本人申請或科室提議→考核合格→醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審核、授權(quán) →醫(yī)務(wù)科備案

2015年1月5日

第二篇：醫(yī)療風(fēng)險管理方案

醫(yī)療風(fēng)險管理方案

生效日期： 修訂日期：

為進一步增強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險防范意識，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障 患者就醫(yī)及醫(yī)務(wù)人員自身安全，特制定本方案。

一、醫(yī)療風(fēng)險的概念 醫(yī)療風(fēng)險是指在醫(yī)療過程中可能發(fā)生醫(yī)療目的之外的危險因素，而這種因素 雖然存在，但不一定會造成不良后果；有人稱其為“遭受損害的可能性”?；\統(tǒng) 稱為醫(yī)療不良事件，或者稱為醫(yī)療缺陷。

二、醫(yī)療風(fēng)險管理的概念 醫(yī)療風(fēng)險管理是指醫(yī)療系統(tǒng)（多指醫(yī)院）有組織地、系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療 風(fēng)險對病人的危害和經(jīng)濟損失的活動。換言之，它是通過醫(yī)療風(fēng)險分析，尋求風(fēng) 險防范措施，盡可能減少醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。

三、醫(yī)療風(fēng)險管理的程序：醫(yī)療風(fēng)險管理包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估及處置。

第一章 醫(yī)療風(fēng)險識別

醫(yī)療風(fēng)險分類識別

醫(yī)療風(fēng)險識別是醫(yī)療過程中超前防范醫(yī)患糾紛，確保醫(yī)療安全的有效方法，進而達到降低醫(yī)療風(fēng)險，減少醫(yī)療差錯的目的。

一、診療護理過程 1.門（急）診醫(yī)師對于經(jīng)3次就診仍難以明確診斷的患者，未請上級醫(yī)師復(fù) 診。

2.危重患者到達急診科后，未在3分鐘內(nèi)開始搶救。

3.門（急）診醫(yī)師對危重患者未執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制，對病情涉及多科的患 者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室。

4.門（急）診醫(yī)師未見患者即開具“住院證”或病房醫(yī)師不查看患者即開醫(yī) 囑。

5.對于危重患者，會診醫(yī)師和醫(yī)技科室的醫(yī)（技）師在接到會診邀請后，未在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場診查患者。

6.會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未診查患者進行“電話會診”“病歷會、診”。

7.三級醫(yī)師查房不及時或記錄內(nèi)容不規(guī)范。

8.科室二線或三線值班人員不明確或聯(lián)系通訊工具不通暢或不能及時到位。

9.患者病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師查看病人或請相關(guān)科室人員會診。

10.對疑難、危重病例未及時提請科內(nèi)病例討論或科間會診。

11.需馬上執(zhí)行醫(yī)囑未向護士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。

12.對危重患者未做床頭雙交接班，或未將危重患者的病情、處理事項寫入 交班記錄，或存在漏交、漏接情況。13.高風(fēng)險、高難度的擇期手術(shù)未在術(shù)前上報醫(yī)務(wù)科。

14.麻醉師缺少術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄，或術(shù)后患者返回病房 24 小時內(nèi)未 診查患者。

15.手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時診查手術(shù)患者，或 3 日內(nèi)無三級醫(yī)師查房記錄。

16.對術(shù)后患者觀察不仔細，未能及時發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。

17.醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е率中g(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)進行。

18.未落實輸血前檢驗和核對制度，或檢驗項目不齊全，或知情同意書簽署 不規(guī)范。19.護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑或違反“三查九對”制度。

20.錯發(fā)、漏發(fā)藥物。

21.處方中藥物出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注 明。

22.違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。

23.采取體液標(biāo)本時，采錯標(biāo)本、貼錯標(biāo)簽、用錯試管、非患者原因?qū)е虏?集量不夠而需要重新采取。

24.無菌操作觀念不強，消毒隔離制度不落實或方法欠妥，存在院內(nèi)患者交 叉感染的隱患。

25.漏報、錯報、遲報傳染病，或遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、集體中毒 等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。

26.因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室或轉(zhuǎn)入 科室無正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入。

27.輸血、輸液反應(yīng)。

28.其他未引起人身損害后果，但有患者投訴的診療行為。

二、醫(yī)療文書書寫

1.門（急）診醫(yī)師未按時書寫門（急）診病歷，或記載內(nèi)容不全。

2.未把患者不配合診療、拒絕診療或自動強行出院等特殊情況記錄在門（急）診病歷或住院病歷中。

3.未在門（急）診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血 史。

4.未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院病歷、首程記錄、搶救記錄、術(shù)前討論（術(shù)前診 斷）、手術(shù)記錄、麻醉記錄及其它記錄。

5.未及時與患者簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書，或缺項少款，不填時間，不簽名。

6.大、中型手術(shù)未進行術(shù)前討論，或缺乏必要的輔助檢查報告，或無術(shù)前小 結(jié)、術(shù)中注意事項及術(shù)后觀察要點。

7.術(shù)中記錄不準(zhǔn)確、不完整，對術(shù)中陽性發(fā)現(xiàn)描述不細，或?qū)πg(shù)中出現(xiàn)的意 外和失誤未能如實反映，甚至在記錄中造假、隱瞞。

8.對危重患者未及時向其家屬下達病危通知書，或缺少與家屬談話并簽字的 記錄，或有記錄而無家屬簽字。

9.凡決定轉(zhuǎn)出的患者，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

10.對自動要求出院的患者，出院記錄過于簡單，無出院醫(yī)囑和有關(guān)注意事 項交代，缺少患者本人或法定代理人簽名及上級醫(yī)師的審核簽字。

11.意外死亡病例未當(dāng)日及時討論并上報醫(yī)務(wù)科或行政總值班。

12.病歷涂改嚴(yán)重、書寫錯誤或缺乏病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療內(nèi)容，或造成 病歷等資料缺損、丟失。

三、醫(yī)技后勤保障

1.搶救藥品、材料未及時補充、更換，出現(xiàn)賬物不符。

2.供應(yīng)過期物品、過期滅菌器械或不合格材料。

3.急救設(shè)備、器材出現(xiàn)故障。

4.醫(yī)技科室對于儀器、設(shè)備疏于檢測維修，導(dǎo)致檢驗結(jié)果失真。

5.醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標(biāo)本或項目、部位。

6.漏填、錯報檢驗結(jié)果或丟失檢查申請單、結(jié)果報告單。

7.血、尿、大便標(biāo)本遺失。

8.特殊檢驗標(biāo)本、病理標(biāo)本保留（存）時間短于規(guī)定時間。9.檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查； 發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動報告。

10.藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量 超過極量等。

11.供電、供氧、供水系統(tǒng)未定期檢測而影響使用。

12.停電、停水未及時通知到病人或停電、停水未按應(yīng)急預(yù)案處置。

四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷

1.態(tài)度冷漠，語言粗暴。

2.抬高自己，貶低別人。3.搬弄是非，故意挑撥矛盾。

4.玩忽職守，擅離崗位。

5.夸大療效及對不良預(yù)后估計不足。

6.醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、手術(shù)、發(fā)藥過程中有聊天、打手機等不良行為。

7.不負責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或其家屬誤解。

8.出現(xiàn)其他醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。

五、醫(yī)護人員安全

1.治療、手術(shù)過程中發(fā)生的醫(yī)務(wù)人員身體傷害事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害。2.診療過程中醫(yī)務(wù)人員人身安全受到威脅。

第二章 醫(yī)療風(fēng)險評估及管控

醫(yī)療風(fēng)險評估及管控機構(gòu)由兩級構(gòu)成?？剖矣煽剖屹|(zhì)量與安全管理小組負責(zé)，醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險管理由醫(yī)務(wù)科負責(zé)。最高管理機構(gòu)為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員 會。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險后，要及時向科主任及護士長報告并上報醫(yī)務(wù)科。

一、醫(yī)療風(fēng)險分三級預(yù)警：藍色、黃色、紅色。

1.藍色預(yù)警：雖發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，但未產(chǎn)生后果，未引起醫(yī)療糾紛。

2.黃色預(yù)警： ⑴發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，未產(chǎn)生后果或產(chǎn)生的后果較輕，但病人已投訴。⑵一年內(nèi)，被兩次藍色預(yù)警的。

3.紅色預(yù)警： ⑴發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，產(chǎn)生嚴(yán)重后果或患者死亡，釀成嚴(yán)重糾紛。⑵由于各種“不作為”因素，釀成醫(yī)療糾紛，責(zé)任人過失嚴(yán)重，雖未認定為 醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽損毀的。⑶嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽損毀的。⑷一年內(nèi)，兩次被醫(yī)療風(fēng)險黃色警示的。

二、醫(yī)療風(fēng)險管控機制

（一）科室管控機制

1.各科室必須建立醫(yī)療風(fēng)險登記本，指定專人負責(zé)，對發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險要詳 細登記，根據(jù)其情節(jié)及時上報。2.上級醫(yī)師對下級醫(yī)師隨時進行檢查，重點檢查醫(yī)療服務(wù)過程的各環(huán)節(jié)是否 滿足質(zhì)量要求，是否有醫(yī)療風(fēng)險的種種隱患，排查風(fēng)險發(fā)生的原因，防止不良醫(yī) 療事件的再次發(fā)生。

3.科主任通過查房、病例討論、檢查病歷等工作，對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行全面檢查，從中發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療風(fēng)險和安全隱患，及時指出責(zé)任人的錯誤，提出批 評，采取相應(yīng)措施，防止醫(yī)療風(fēng)險的擴大或造成不良后果。

4.科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任、護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，每周檢查醫(yī)療服 務(wù)質(zhì)量一次。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險或差錯，應(yīng)認真分析討論，幫助責(zé)任人查找原因，確定改進的事項及重點，制定糾正措施，指定專人跟蹤整改。

5.對于嚴(yán)重醫(yī)療風(fēng)險或差錯，科室必須及時上報醫(yī)務(wù)科或護理部，門診病人 上報門診部。如果隱瞞不報或有意包庇者，要追究責(zé)任，從嚴(yán)處理。

（二）醫(yī)院管控機制

1.通過對科室的平時檢查和專項檢查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險或安全隱患。

2.通過患者及其家屬的投訴，確定醫(yī)療風(fēng)險的性質(zhì)、程度與后果。

3.凡發(fā)生患者投訴或通過檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險，24 小時內(nèi)由醫(yī)療風(fēng)險管理辦 公室立案，并向當(dāng)事科室和責(zé)任人下達《醫(yī)療風(fēng)險（投訴）限期整改通知單》。4.調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的原因，判定醫(yī)療風(fēng)險的性質(zhì)，根據(jù)情節(jié)及責(zé)任，分別給予責(zé)任人不同級別的醫(yī)療風(fēng)險警示。

5.醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任人在接到限期整改通知后，24 小時內(nèi)要寫出書面報告，制 訂改進措施，存檔。

6.被醫(yī)療風(fēng)險黃色、紅色預(yù)警的責(zé)任人，必須在接到警示通知的當(dāng)天到醫(yī)療 風(fēng)險管理辦公室接受“警示”談話，根據(jù)談話后本人的悔改表現(xiàn)，7 個工作日內(nèi) 給予處罰。

7.檢查、監(jiān)督當(dāng)事科室和責(zé)任人對醫(yī)療風(fēng)險的整改情況，對于整改情況予以 驗證并備案。如未按要求完成整改，則由原有警示級別升級加以處理，并加大督 查力度，直至風(fēng)險整改完畢。

第三章 醫(yī)療風(fēng)險防范和應(yīng)急預(yù)案

一、防范預(yù)案

1.各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞“患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全 第一”宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制度。

2.各種搶救設(shè)備要處于良好狀態(tài)，保證隨時投入使用。根據(jù)資源共享、特殊 急救設(shè)備共享的原則，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進行調(diào)配。

3.從維護全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應(yīng)相互配合；

4.嚴(yán)禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對診療的不同意見，嚴(yán)禁在患者面 前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。

5.禁止在診療過程中、手術(shù)中談?wù)摕o關(guān)或不利于醫(yī)療過程的話題． 醫(yī)療風(fēng)險防范與應(yīng)急預(yù)案

6.嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。

7.任何情況下，進修及實習(xí)醫(yī)師均不得獨立參加各種會診。

8.加強對下列重點患者的關(guān)注與溝通: ⑴低收入階層的患者。

⑵孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。

⑶在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。⑷預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者。

⑸本人對治療期望值過高者。

⑹對交代病情中表示難以理解者。

⑺有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者。

⑻病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者。

⑼住院預(yù)交金不足者。

⑽已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者。

⑾需使用貴重自費藥品或材料者。

⑿由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。

⒀經(jīng)他人介紹者。

⒁患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識者。⒂艾滋病患者。

⒃患者選醫(yī)師診療者。

⒄特殊身份的患者。

9.對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治 措施。安排專人接待患者及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。

10.各項檢查必須具有嚴(yán)格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重 視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項檢查及化驗，其結(jié)果要認真分 析，妥善保管。

11.合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應(yīng)，特別關(guān)注老年人和 孕婦、兒童的用藥安全。嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證，嚴(yán)禁濫用抗菌藥物。

12.重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的作用，對于己經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。

13.輸血時必須進行肝功、HIV，HCV，乙肝五項及梅毒血清抗體等檢查。輸 血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管不少于 1 天。

14.各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時可用;在接 到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標(biāo)本后 30 分鐘內(nèi)出具結(jié) 果(個別檢查項目除外)。

15.藥學(xué)部保證藥品的正常進貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時到位。

16.病歷書寫。嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理條例》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師、法》《山東省病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行書寫，嚴(yán)禁涂改、粘貼、刮擦、偽、造、隱匿和銷毀病歷。

17.住院病歷:

⑴首頁的填寫必須按照國家規(guī)定及《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行填寫。各 病區(qū)主治醫(yī)師必須及時檢查進修醫(yī)師、住院醫(yī)師病歷質(zhì)量。

⑵科主任對病歷終末書寫質(zhì)量負責(zé)，上級醫(yī)師對運行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理 質(zhì)量負責(zé)。

⑶各科室必須認真對待質(zhì)控科簽發(fā)的不合格病歷通知書，3 天內(nèi)對病歷進行 完善，填寫整改意見答復(fù)表，以書面形式上交質(zhì)控科。

⑷住院病歷必須在 24 小時之內(nèi)完成。

⑸主治醫(yī)師必須在 24 小時內(nèi)對新人院患者進行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房 意見。

⑹急診患者人院 2 天之內(nèi)、門診患者入院 3 天之內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī) 師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。

⑺住院病歷的其它內(nèi)容參照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

⑻主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。

⑼科主任的終末病歷簽字必須在患者出院 1 周之內(nèi)完成。

⑽死亡病歷討論必須在 1 周之內(nèi)完成。

⑾手術(shù)記錄必須在手術(shù)后 24 小時之內(nèi)完成，第一術(shù)者必須親自書寫或?qū)忛?手術(shù)記錄并簽字。

⑿搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加 以注明。

⒀各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得 遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

⒁杜絕患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。

⒂禁止病房醫(yī)師私自借出和復(fù)印病歷。⒃保管好住院病歷，防止丟失。

18.門診病歷: ⑴必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。⑵處方必須符合相關(guān)規(guī)定。⑶門診病歷交由患者保管。⑷門診醫(yī)護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。

19.收治病人

⑴收治患者落實急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造 成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。

⑵對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點，不得以種 種借口拒收患者。⑶凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。

⑷患者在辦理住院手續(xù)時，簽署《住院知情同意書》和委托書，負責(zé)代理患 者履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。

20.三級查房及會診

⑴三級查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險的重要措施，各級醫(yī)師必須 嚴(yán)格執(zhí)行。

⑵對于普通患者，住院醫(yī)師每日查房 2 次，主治醫(yī)師每日查房1 次，主任(副主任醫(yī)師)每周查房 1～2 次。

⑶對于重點(危重)患者，必須及時查房和巡視。

⑷對于危重患者和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及 時報告醫(yī)務(wù)科，組織院內(nèi)會診，必要時請院外專家會診。

⑸收治 14 歲以下患者術(shù)前必須請兒科會診。

⑺各科急診值班醫(yī)師必須是高年資住院醫(yī)師以上的人員。

⑻急會診必須在 10 分鐘內(nèi)到位。

21.術(shù)前討論:

⑴住院期間的大、中手術(shù)病例必須經(jīng)過術(shù)前討論(急診、搶救手術(shù)病例除外)，病歷中要有詳細記錄，術(shù)者必須參加。⑵禁止以術(shù)前討論代替三級查房。

22.患者的知情同意內(nèi)容如下: ⑴疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預(yù)后、難以避免的治療矛盾，門 診治療中藥物的毒副作用;住院患者的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應(yīng)的科主任(主任 醫(yī)師或副主任醫(yī)師)。

⑵檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進 一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。

⑶手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。

⑷醫(yī)療費用中自付費用情況。

⑸手術(shù)、麻醉及其它侵襲性操作的實施情況。

⑹手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致病灶。

⑺術(shù)中需切除術(shù)前未曾向患者交代的器官組織時。⑻危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。

⑼輸血及特殊檢查等。

⑽其它需患者或家屬了解的內(nèi)容。

上述第 3～10 條均應(yīng)有文字記載以及患者或受托人簽字。

二、應(yīng)急預(yù)案

1.一旦發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，需立即通知上級醫(yī)師和科室主任，同時報告院醫(yī)政管 理人員，白天為院醫(yī)務(wù)科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措 施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因 素導(dǎo)致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

2.由醫(yī)政職能部門組織科室負責(zé)人查找原因。

3.由醫(yī)政職能部門組織多科會診，參加會診人員為當(dāng)班最高級別醫(yī)師。

4.科室主任與醫(yī)政職能部門共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病 情解釋。確定經(jīng)治醫(yī)師和科室負責(zé)人為差錯、事故或糾紛第一責(zé)任人，其它任何 醫(yī)務(wù)人員不得擅自參與處理。

5.醫(yī)政職能部門結(jié)合情況，是否封存《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷 內(nèi)容。

6.疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或 家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫(yī)院保管。

7.如患者死亡，應(yīng)動員家屬進行尸解，并在病歷中記錄。

8.如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。

9.糾紛當(dāng)事科室須在 24 小時內(nèi)就事實經(jīng)過寫出書面報告，同時提出初步處 理意見，上報醫(yī)務(wù)科。

10.任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。

第四章 處罰

一、處罰類別

醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任人警示處罰分為： 書面檢討，通報批評，罰款，取消晉升資格，技術(shù)職稱低聘，離崗待聘，追償經(jīng)濟責(zé)任。

二、處罰原則

1.根據(jù)警示等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。

2.區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，并 給予相應(yīng)處罰。

3.堅持教育為主，處罰為輔的原則。

三、處罰權(quán)限與項目

（一）被醫(yī)療風(fēng)險藍色警示的責(zé)任人，由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會作出處罰決定。

（二）被醫(yī)療風(fēng)險黃色、紅色警示的責(zé)任人，由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會 作出處罰決定。

（三）處罰項目

1.被藍色警示的責(zé)任人：罰款 50 元至 200 元；下發(fā)《醫(yī)療風(fēng)險（投訴）限 期整改通知單》 ；

2.被黃色警示的責(zé)任人：罰款 200 元至 500 元；下發(fā)《醫(yī)療風(fēng)險（投訴）限 期整改通知單》 ；全院通報。

3.被紅色警示的責(zé)任人：罰款 500 元至 1000 元；下發(fā)《醫(yī)療風(fēng)險（投訴）限期整改通知單》 ；書面檢討；全院通報；負擔(dān)一定比例的賠償金（按醫(yī)療事故 處理條例實行）；由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會視具體情況處以延期一年晉升資 格；高職低聘、離崗待聘等處罰。

第三篇：醫(yī)療風(fēng)險管理方案

醫(yī)療風(fēng)險管理方案

在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風(fēng)險無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任人或受害者。為了避免醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風(fēng)險管理規(guī)定。

一、指導(dǎo)原則

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險防范的重要責(zé)任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險環(huán)節(jié)，力求控制。在診療活動中，對于不可控風(fēng)險，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險。難以避免的風(fēng)險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

二、醫(yī)療風(fēng)險管理制度

1、院長是全院醫(yī)療風(fēng)險管理工作的第一責(zé)任人，主管院長承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險管理責(zé)任。

2、醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險隱患，規(guī)避、控制、上報風(fēng)險，提出改進措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科級質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)醫(yī)療風(fēng)險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風(fēng)險現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續(xù)改進措施八大步驟開展日常風(fēng)險管理工作。

4、院科兩級各質(zhì)量與安全管理組織認真開展醫(yī)療風(fēng)險管理專項整治活動，每月結(jié)合實際工作，對風(fēng)險因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

5、科級質(zhì)量與安全管理小組每月進行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)習(xí)，避免可預(yù)測的醫(yī)療風(fēng)險。

6、科級質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報至門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）。在每月活動中，查找出的風(fēng)險、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內(nèi)。

7、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度對科級質(zhì)量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進行醫(yī)療風(fēng)險管理工作，及時將有關(guān)情況上報醫(yī)院，對科內(nèi)提出問題或意見24小時內(nèi)給予答復(fù)。

8、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每半年對檢查結(jié)果進行匯

11、對患方認為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。

四、醫(yī)療風(fēng)險識別方法

（一）醫(yī)療風(fēng)險分類

1、管理風(fēng)險

①診療銜接管理制度不完善。如病人術(shù)中并發(fā)癥無應(yīng)對措施或相應(yīng)專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。

②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。

③開展新技術(shù)（項目）風(fēng)險。

2、診療風(fēng)險

診療風(fēng)險表現(xiàn)在如下幾個方面: ①錯誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風(fēng)險

①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應(yīng)等）

②手術(shù)、各種穿刺損傷及并發(fā)癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等）

③輸液反應(yīng)。（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應(yīng)）

上報。

④醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內(nèi)容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據(jù)。凡手術(shù)、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

2、監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險點

①風(fēng)險監(jiān)控組織完整。由各科主任、護士長、醫(yī)生、護士組成質(zhì)量與安全管理小組。

②堅持風(fēng)險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術(shù)、輸液、過敏試驗及預(yù)防接種。

③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時協(xié)調(diào)處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好

（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。抽查病歷，注意應(yīng)用醫(yī)院管理部門考評結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補監(jiān)控人力不足。

五、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警程序

對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險，由科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理人員、科主任預(yù)先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險，科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理人員、科主任通過書面或電話報門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）備案，必要時報主管院長。

對因醫(yī)療風(fēng)險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時報門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）。

六、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警響應(yīng)

第四篇：醫(yī)療風(fēng)險管理方案

醫(yī)療風(fēng)險管理方案

在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風(fēng)險無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任人或受害者。為了避免醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風(fēng)險管理規(guī)定。

一、指導(dǎo)原則

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險防范的重要責(zé)任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險環(huán)節(jié)，力求控制。在診療活動中，對于不可控風(fēng)險，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險。難以避免的風(fēng)險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

二、醫(yī)療風(fēng)險管理制度

1、院長是全院醫(yī)療風(fēng)險管理工作的第一責(zé)任人，主管院長承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險管理責(zé)任。

2、醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險隱患，規(guī)避、控制、上報風(fēng)險，提出改進措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科級質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)醫(yī)療風(fēng)險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風(fēng)險現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續(xù)改進措施八大步驟開展日常風(fēng)險管理工作。

4、院科兩級各質(zhì)量與安全管理組織認真開展醫(yī)療風(fēng)險管理專項整治活動，每月結(jié)合實際工作，對風(fēng)險因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

5、科級質(zhì)量與安全管理小組每月進行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)習(xí)，避免可預(yù)測的醫(yī)療風(fēng)險。

6、科級質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報至門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）。在每月活動中，查找出的風(fēng)險、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內(nèi)。

7、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度對科級質(zhì)量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進行醫(yī)療風(fēng)險管理工作，及時將有關(guān)情況上報醫(yī)院，對科內(nèi)提出問題或意見24小時內(nèi)給予答復(fù)。

8、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每半年對檢查結(jié)果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一的醫(yī)療風(fēng)險管理重點并制定工作方案。

三、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）

1、危重病人搶救及高風(fēng)險手術(shù)病人。

2、急、重、危病人應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有一定風(fēng)險的。

3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用有異常反應(yīng)的。

4、界于多學(xué)科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責(zé)制后，存在一定風(fēng)險的。

5、對于自知或經(jīng)他人的提示，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的。

6、對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及對操作較復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準(zhǔn)確判斷的。

7、對相關(guān)檢查不健全，各項指征與相關(guān)檢查不一致、報告單不準(zhǔn)確、可能帶來不良后果的。

8、對新技術(shù)、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險的。

9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。

10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(dāng)（粗暴），不負責(zé)任，擅自做主，可能造成風(fēng)險的。

11、對患方認為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。

四、醫(yī)療風(fēng)險識別方法

（一）醫(yī)療風(fēng)險分類

1、管理風(fēng)險

①診療銜接管理制度不完善。如病人術(shù)中并發(fā)癥無應(yīng)對措施或相應(yīng)專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。

②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。

③開展新技術(shù)（項目）風(fēng)險。

2、診療風(fēng)險

診療風(fēng)險表現(xiàn)在如下幾個方面:

①錯誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風(fēng)險

①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應(yīng)等）

②手術(shù)、各種穿刺損傷及并發(fā)癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等）

③輸液反應(yīng)。（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應(yīng)）

④過敏反應(yīng)。（過敏性休克、喉頭水腫等）

⑤濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等）

4、醫(yī)護人員自身風(fēng)險

①超常門診量。

②三級檢診少。門診普遍存在三級檢診不落實，業(yè)務(wù)工作缺乏上級醫(yī)生把關(guān)。

③助理醫(yī)師或未經(jīng)授權(quán)醫(yī)師承擔(dān)高風(fēng)險手術(shù)治療或放射、心電圖、超聲檢查操作及出報告。

④知識更新。門診醫(yī)護人員一人一個椅位工作點，不能及時參加院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育不落實，知識老化。

⑤人身安全保障。有的病人、家屬、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。

（二）規(guī)避風(fēng)險的措施

1、增強風(fēng)險意識，立足防范為主

①崗位培訓(xùn)及安全教育。所有醫(yī)務(wù)人員無論職務(wù)高低、年齡大小均需進行培訓(xùn)并經(jīng)考核合格后上崗。

②落實醫(yī)患溝通制度。強調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。

③會診及轉(zhuǎn)科診治制度。凡三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室聯(lián)系會診，凡住院患者有疑問需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療需向醫(yī)務(wù)科上報。

④醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內(nèi)容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據(jù)。凡手術(shù)、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

2、監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險點

①風(fēng)險監(jiān)控組織完整。由各科主任、護士長、醫(yī)生、護士組成質(zhì)量與安全管理小組。

②堅持風(fēng)險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術(shù)、輸液、過敏試驗及預(yù)防接種。

③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時協(xié)調(diào)處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好

（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。抽查病歷，注意應(yīng)用醫(yī)院管理部門考評結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補監(jiān)控人力不足。

五、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警程序

對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險，由科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理人員、科主任預(yù)先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險，科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理人員、科主任通過書面或電話報門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）備案，必要時報主管院長。

對因醫(yī)療風(fēng)險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時報門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）。

六、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警響應(yīng)

對于可能發(fā)生的風(fēng)險，科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當(dāng)?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會分析，確定可能發(fā)生風(fēng)險的程度，并適時發(fā)生預(yù)警信號。

七、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警處理

對可能發(fā)生的風(fēng)險，依照分析原因，確定控制、預(yù)防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務(wù)，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。

對可能發(fā)生難以控制的醫(yī)療風(fēng)險，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室積極做出妥善處理，并記錄。

第五篇：1、醫(yī)療技術(shù)授權(quán)管理制度

保山市第三人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)管理制度

為加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)計委《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《保山市第三人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》的有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定我院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)管理制度及流程。

一、范圍：本制度是指醫(yī)院開展的一類醫(yī)療技術(shù)的授權(quán)及已獲上級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)實施的二類、三類技術(shù)的授權(quán)。

二、授權(quán)與審批流程

（一）授權(quán)部門

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負責(zé)對申請開展的醫(yī)療技術(shù)操作人員進行資格授權(quán)與再授權(quán)。

2、醫(yī)務(wù)科負責(zé)對申請醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)師、技師進行審核與日常監(jiān)管。

（二）授權(quán)條件

1、凡衛(wèi)生行政部門規(guī)定應(yīng)持有相應(yīng)資質(zhì)上崗證的各類技術(shù)，我院醫(yī)、技人員需取得相應(yīng)的資質(zhì)后方可獨立開展該技術(shù)，并符合衛(wèi)計委、衛(wèi)生廳頒布的相應(yīng)管理規(guī)定。

2、衛(wèi)生行政部門未規(guī)定的其他要求，應(yīng)為在我院有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)、技人員，以及有相應(yīng)畢業(yè)學(xué)歷、進修合格證和職稱的檢驗、藥劑、康復(fù)、心理咨詢、心理測量、MECT等專業(yè)技術(shù)人員。

（三）具體審批流程

1、處方權(quán)的授權(quán)：取得相應(yīng)《醫(yī)師資格證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》，且注冊執(zhí)業(yè)地點在我院的臨床醫(yī)師→填寫《醫(yī)療技術(shù)權(quán)限申請表》（見附件），一式二份，經(jīng)科室考核，填寫審批意見后交醫(yī)務(wù)科→醫(yī)務(wù)科審批后授予相應(yīng)處方權(quán)，開通該醫(yī)師工作站權(quán)限，同時建檔留存一份《醫(yī)療技術(shù)權(quán)限申請表》→反饋回醫(yī)師一份《醫(yī)療技術(shù)權(quán)限申請表》，開展相應(yīng)的臨床診療工作。

2、檢驗、藥劑、康復(fù)、心理咨詢、心理測量、MECT、腦電圖、經(jīng)顱磁等特殊科室醫(yī)技人員操作權(quán)/報告權(quán)的授權(quán)：申請者填寫相應(yīng)的《醫(yī)療技術(shù)權(quán)限申請表》（見附件），一式二份，進行申請→科室質(zhì)量與安全管理小組制定本科室考評標(biāo)準(zhǔn)，對申請人員進行能力考評，填寫評估意見，并交醫(yī)務(wù)科→醫(yī)務(wù)科審核后，填寫初步審核意見，并提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會→醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審核批準(zhǔn)，由主任委員簽字授予操作人員相應(yīng)操作權(quán)限→《醫(yī)療技術(shù)權(quán)限申請表》一份反饋回相應(yīng)科室，一份醫(yī)務(wù)科建檔留存→相應(yīng)醫(yī)、技人員可開展相應(yīng)的診療/檢查操作或出具檢查/檢驗報告。

三、監(jiān)督和管理

1、各科室的質(zhì)量與安全管理小組需結(jié)合制定的本專業(yè)診療指南和操作規(guī)范，對科室申請醫(yī)療技術(shù)權(quán)限的人員進行理論水平和實際操作能力進行考評和初步認定。

2、醫(yī)務(wù)科負責(zé)對申請醫(yī)療技術(shù)權(quán)限的醫(yī)、技人員的考核、授權(quán)與再授權(quán)進行動態(tài)監(jiān)管工作。

3、新調(diào)入或新晉升職稱達相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)、技人員，需按醫(yī)院規(guī)定的審批流程進行申請。得到醫(yī)院授權(quán)后方可獨立開展相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)工作。

4、各類醫(yī)療技術(shù)人員違反本管理規(guī)定時，按照醫(yī)院相關(guān)管理制度進行處罰。

保山市第三人民醫(yī)院 2015年1月1日