第一篇：2017醫(yī)院感染管理委員會(huì)制度、職責(zé)

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

一、感染管理組織結(jié)構(gòu)

1、管理網(wǎng)絡(luò)(三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織）

院感管理委員會(huì)→院感管理科（院感科）→科室感染管理小組

2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)名單

主

任：

鄒衛(wèi)紅

副院長(zhǎng)

副主任：

穆金萍

綜合辦主任：

成員；

王春芳

住院部主任

孫絲絲

治療室護(hù)士長(zhǎng)（負(fù)責(zé)院感工作）

王曉英

檢驗(yàn)科主任

3、科室感染管理小組

手術(shù)室：

惠雪倩

張敏

婦科住院部

李

梅

魏曉寧

輸液大廳

吳京娟

宋麗潔

檢驗(yàn)科

侯璐慶

劉繼霞 藥

房：

曹麗娟

馬曉霞 放射科：

宋月池

產(chǎn)科住院部

白 鴿

張崇珍 朱嘉鈺

門(mén)

診：

文 紅

曹紅茜 賀春香

保

潔：

楊慧玲 曹秀琴醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)是對(duì)全院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢和管理的機(jī)構(gòu)。

2、委員會(huì)依據(jù)國(guó)家的法律、法規(guī)，制定預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)、制度、監(jiān)控措施及具體實(shí)施辦法。

3、科學(xué)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)院內(nèi)感染發(fā)病率，收集、整理、分析醫(yī)院感染的資料，掌握醫(yī)院感染的發(fā)展趨勢(shì)，感染發(fā)生規(guī)律，及時(shí)制定并采取控制措施。

4、委員會(huì)全體會(huì)議原則上每半年召開(kāi)一次，總結(jié)工作、分析問(wèn)題、布置任務(wù)，就存在問(wèn)題及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門(mén)提出意見(jiàn)和建議，使醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施得到有效的落實(shí)。

5、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定我院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。

2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求對(duì)醫(yī)院的改建、新建、擴(kuò)建設(shè)施提出建設(shè)性意見(jiàn)。

3、對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。

4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。

6、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。

7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。

8、負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度

1、會(huì)議時(shí)間

每年至少應(yīng)召開(kāi)兩次會(huì)議，遇重大感染管理問(wèn)題應(yīng)隨時(shí)召開(kāi)。兩次會(huì)議一般安排在一月和七月召開(kāi)，以便總結(jié)上一階段的工作內(nèi)容，討論下一階段的工作重點(diǎn)，以及商議需要解決的重要事項(xiàng)。

2、會(huì)議形式

⑴ 全體會(huì)議：主任委員和至少2/3的委員應(yīng)參會(huì)。⑵ 擴(kuò)大會(huì)議：可邀請(qǐng)相關(guān)人員參加。

3、會(huì)議準(zhǔn)備

⑴ 醫(yī)院感染管理部主任和主任委員商定會(huì)議的主要內(nèi)容，擬定會(huì)議大綱，對(duì)大綱內(nèi)容逐條落實(shí)。

⑵ 總結(jié)現(xiàn)階段的醫(yī)院感染管理工作情況，介紹監(jiān)測(cè)項(xiàng)目進(jìn)展情況，用具體的數(shù)據(jù)說(shuō)明監(jiān)測(cè)與控制的效果和存在的問(wèn)題。討論下一階段的工作重點(diǎn)，下一步需要推行的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的重要性和依據(jù)。

4、會(huì)議記錄

包括參加人員、時(shí)間、地點(diǎn)、主題、會(huì)議內(nèi)容及形成的決議。醫(yī)院感染管理科工作制度

1、根據(jù)有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)各科室制定醫(yī)院感染規(guī)定制度并定期檢查具體落實(shí)情況，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

2、組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，全面掌握各種類型醫(yī)院感染的診斷，嚴(yán)格按照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，并做好自身防護(hù)。

3、監(jiān)督各科室病區(qū)，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的自檢工作，每月定期做好滅菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管等項(xiàng)目的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)科室加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

4、定期對(duì)本院住院患者的醫(yī)院感染發(fā)病情況和流行病學(xué)進(jìn)行調(diào)查，計(jì)算罹患率，查找感染源、感染因素，組織制定、落實(shí)控制措施及分析調(diào)查資料，寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告。

5、定期深入科室，檢查醫(yī)院感染病例報(bào)告制度執(zhí)行情況，督促科室如實(shí)登記醫(yī)院感染病例。定時(shí)查閱所有出院病歷，進(jìn)行醫(yī)院感染漏報(bào)率的調(diào)查，杜絕漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)。

6、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)院感染病原體分布及抗生素耐藥等情況，為控制感染制定措施提供科學(xué)依據(jù)。

7、分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率。

8、完善合理使用抗生素制度，會(huì)同藥械科有計(jì)劃地對(duì)臨床用藥進(jìn)行調(diào)查、分析，提出建議。

9、對(duì)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的采購(gòu)進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、發(fā)放、使用等環(huán)節(jié)實(shí)施監(jiān)督管理。保證產(chǎn)品質(zhì)量合格，使用安全。

10、負(fù)責(zé)醫(yī)療廢棄物銷毀和處理的監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)療廢棄物管理工作不合格的部門(mén)出具整改意見(jiàn)。

11、一旦出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)，并向相關(guān)部門(mén)通報(bào)。積極協(xié)助臨床科室進(jìn)行處理。經(jīng)調(diào)查證實(shí)、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)立即按規(guī)定程序向上級(jí)有關(guān)部門(mén)匯報(bào)。

12、定期組織全院人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，組織醫(yī)務(wù)人員和后勤有關(guān)人員的考核和評(píng)價(jià)，提高醫(yī)院感染控制水平。

13、協(xié)調(diào)全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

14、按期完成全院醫(yī)院感染管理資料的收集、整理、統(tǒng)計(jì)、歸檔、上報(bào)工作。

15、對(duì)醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行專題研究。

醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)制訂本院、本科醫(yī)院感染管理計(jì)劃，并組織具體實(shí)施。

2、有計(jì)劃、有目標(biāo)的對(duì)醫(yī)院環(huán)境污染情況、消毒藥械使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并提出考評(píng)意見(jiàn)。

3、對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

4、調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測(cè)資料，及時(shí)向全院反饋，并按要求上報(bào)。

5、對(duì)醫(yī)院感染及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。

6、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向主管院長(zhǎng)報(bào)告。

7、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。

8、協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室、各部門(mén)有關(guān)醫(yī)院感染管理工作，并提出業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。

9、對(duì)本醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理，并及時(shí)向主管院長(zhǎng)報(bào)告匯報(bào)。

10、負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的宣傳教育及培訓(xùn)工作，并定期組織考評(píng)。

11、參與我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理工作。

12、向全院介紹、推廣行之有效的消毒藥械，監(jiān)督檢查全院一次性使用醫(yī)療器械、器具等用品的購(gòu)入、使用、處理等情況。

13、對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。

14、督促和要求檢驗(yàn)科定期收集總結(jié)醫(yī)院各種臨床標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并將結(jié)果向各臨床科室反饋，以供合理選用抗生素參考。

15、完成醫(yī)院主管院長(zhǎng)交辦的其他工作?？剖裔t(yī)院感染管理小組工作制度

1、科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，并積極配合醫(yī)院感染管理科的有關(guān)工作。

2、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

3、對(duì)本科室感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)高危人群的監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

4、發(fā)現(xiàn)感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并保留現(xiàn)場(chǎng)及原始標(biāo)本，積極協(xié)助調(diào)查，同時(shí)采取隔離措施，控制擴(kuò)散。

5、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。

6、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

7、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、清潔消毒隔離制度。

8、做好紫外線消毒，空氣及物體表面清潔，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)，消毒液標(biāo)效期等監(jiān)測(cè)工作及記錄。

9、科室做好院感病例分析及整改措施工作。

10、科室人員嚴(yán)格按照院感管理職責(zé)執(zhí)行相關(guān)工作。

科室醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)

1、定期開(kāi)展科室自查工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析，并提出整改措施，負(fù)責(zé)督促檢查落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī)范及要求。

2、對(duì)醫(yī)院感染病例、感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)院感染病例；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科并積極協(xié)助調(diào)查。

3、對(duì)醫(yī)院感染病例的上報(bào)情況進(jìn)行抽查，確保醫(yī)院感染病例及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)；協(xié)助感染管理科開(kāi)展對(duì)院感重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高位因素的監(jiān)測(cè)。

4、監(jiān)督檢查本科室的抗菌藥物合理使用，督促本科室落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染制度；不斷提高合理使用抗感染藥物的水平和微生物學(xué)檢查的比率。

5、督促本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度、手衛(wèi)生管理制度、醫(yī)療廢物管理制度、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等工作。

6、定期召開(kāi)感染管理小組會(huì)議，向科室通報(bào)本科室感染情況，討論本科室醫(yī)院感染現(xiàn)狀，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析，并針對(duì)問(wèn)題討論解決方案；組織開(kāi)展預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。

7、做好對(duì)保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)宣教和管理。

8、貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)、感染管理科布置的醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)工作要求。

科室監(jiān)控醫(yī)生的職責(zé)

1、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

2、按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和我院《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》的要求合理使用抗生素。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)并填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)感染管理科。同時(shí)查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人。

4、密切關(guān)注使用呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染等重點(diǎn)部位的感染情況，并采取有效的措施預(yù)防感染的發(fā)生。

5、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告科室感染管理小組及感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)特異性感染、多重耐藥菌感染積極采取有效的消毒隔離和防護(hù)措施，按原則進(jìn)行單間隔離，減少醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。

6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。

7、按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則采取有效的自我防護(hù)措施，減少職業(yè)暴露的發(fā)生，發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)按照要求進(jìn)行局部處理并及時(shí)報(bào)告感染管理科。

8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進(jìn)行分類放置。

科室監(jiān)控護(hù)士的職責(zé)

1、積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

2、配合醫(yī)師共同做好醫(yī)院感染病例的報(bào)告，降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制感染，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染的暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告科室感染管理小組和感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。

3、嚴(yán)格執(zhí)行治療室、換藥室、病區(qū)的消毒隔離制度，做好各類物品的日常消毒、隨時(shí)消毒和終末消毒。做好傳染病人、特殊感染病人、多重耐藥菌株感染病人的消毒隔離工作。

4、掌握常用消毒藥械的性能及使用方法，嚴(yán)格按照要求進(jìn)行配置和使用，掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷等職業(yè)暴露，發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)按照要求進(jìn)行局部處理并及時(shí)報(bào)告感染管理科。

5、協(xié)助感染管理科對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危因素的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。

6、開(kāi)展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，對(duì)消毒工作進(jìn)行登記。把好質(zhì)量關(guān)，不弄虛作假。

7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。

8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進(jìn)行分類投放并進(jìn)行交接登記。

后勤科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)

1、負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無(wú)害化處理工作。

2、負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。

3、監(jiān)督醫(yī)院膳食科的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》要求。

檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)

1、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

2、開(kāi)展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病 原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門(mén)反饋,并向全院公布。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則,做到合理使用。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn),查找感染源、感染途徑,控制蔓延,積極治療病人,如實(shí)填表報(bào)告發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí),及時(shí)報(bào)告感染管理科,并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病,按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

6、掌握自我防護(hù)知識(shí),正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

6、掌握自我防護(hù)知識(shí),正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

醫(yī)院感染管理制度

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面指導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。

2、建立健全醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科和臨床科室感染管理小組三級(jí)監(jiān)控管理體系，并認(rèn)真履行職責(zé)。

3、建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、工作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)。

4、制訂醫(yī)院感染監(jiān)控方案，并組織具體實(shí)施，定期或不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查或質(zhì)量評(píng)價(jià)。

5、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作進(jìn)行定期考核與評(píng)價(jià)，督促各科室做好醫(yī)院感染管理工作。

6、建立醫(yī)院感染預(yù)防和控制在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)及職業(yè)防護(hù)知識(shí)教育。

7、醫(yī)院須建立重點(diǎn)部門(mén)（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房、嬰兒室、內(nèi)窺鏡室等）的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)制度和措施，定期檢查。

8、全面開(kāi)展住院病人醫(yī)院感染發(fā)病情況監(jiān)測(cè)及醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查。并定期分析評(píng)價(jià)及時(shí)向有關(guān)部門(mén)反饋信息，采取有效措施，減少各種醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，降低醫(yī)院感染率，將院內(nèi)感染率控制在8%以內(nèi), 漏報(bào)率控制在10%以內(nèi)。

9、參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。

10、開(kāi)展一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明的審核工作。

11、按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物加強(qiáng)有效的管理，建立醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制制度

1、加強(qiáng)我院醫(yī)院感染工作的監(jiān)督管理，降低醫(yī)院感染率，預(yù)防醫(yī)院感染的流行和暴發(fā)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。

2、感染管理組織：分三級(jí)質(zhì)控組織，醫(yī)院感染管理委員會(huì)為一級(jí)質(zhì)控組織；醫(yī)院感染管理科為二級(jí)質(zhì)控組織；各科室管理小組為三級(jí)質(zhì)控組織。

3、成員組成：一級(jí)組織有感染管理科兼職人員和委員會(huì)成員組成；二級(jí)組織有院感科人員組成；三級(jí)組織有各科室管理小組成員組成。

4、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：按照醫(yī)院《醫(yī)院感染管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)》。

5、質(zhì)控頻次：一級(jí)質(zhì)控組織每季度檢查一次；二級(jí)質(zhì)控組織不定期抽查，均有記錄；三級(jí)質(zhì)控組織每月檢查一次。

6、獎(jiǎng)懲辦法：各質(zhì)控組織將檢查的結(jié)果、存在的問(wèn)題及處理措施現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行反饋，并由科室負(fù)責(zé)人確認(rèn)簽字，每季度書(shū)面反饋。檢查分?jǐn)?shù)累計(jì)記分，報(bào)醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)，與科室績(jī)效考核辦法掛鉤。

三、醫(yī)院感染管理在職教育與培訓(xùn)制度

1、醫(yī)院各科感染管理科專職人員必須加強(qiáng)在職教育，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)院感染兼職人員參加市區(qū)級(jí)衛(wèi)生部門(mén)組織的醫(yī)院感染學(xué)習(xí)班。

2、醫(yī)院感染知識(shí)的全員培訓(xùn)：每年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)普及教育，強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)。培訓(xùn)方式有：（1）專家講課（2）醫(yī)院感染管理科組織學(xué)習(xí)（3）試卷問(wèn)答（4）科室組織學(xué)習(xí)和自學(xué)相結(jié)合

3、醫(yī)院感染管理科與護(hù)理部等相關(guān)部門(mén)一同組織全院各級(jí)人員進(jìn)行醫(yī)院感染法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。

4、醫(yī)院感染兼職人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制的專業(yè)知識(shí)，指導(dǎo)臨床開(kāi)展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、預(yù)防與控制。

5、定期舉辦醫(yī)院感染預(yù)防與控制學(xué)習(xí)班，加強(qiáng)有關(guān)醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，使醫(yī)務(wù)人員掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的消毒隔離知識(shí)，并在工作中正確應(yīng)用。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)每年不少于6學(xué)時(shí)。

5、對(duì)新上崗人員，進(jìn)行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識(shí)的崗前培訓(xùn)，每年不少于3學(xué)時(shí)，未經(jīng)培訓(xùn)不得上崗。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度

在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施，也是對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行雙向保護(hù)的有力手段。

1、定期開(kāi)展手衛(wèi)生工作的全員性培訓(xùn)，增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，掌握手衛(wèi)生知識(shí)，保證洗手與手消毒效果。

2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

3、各科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，醫(yī)護(hù)人員必須用清潔的手為病人診療和護(hù)理；診療后必須清潔雙手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

4、配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施：如流動(dòng)水、非手觸式水龍頭、洗手液/肥皂、速干手消毒劑設(shè)施等。干手物品或者設(shè)施應(yīng)當(dāng)避免造成二次污染。

5、外科手衛(wèi)生設(shè)施配臵除必須符合上述要求外，用于刷手的海綿、毛刷等用具，應(yīng)當(dāng)一用一滅菌或者一次性使用，洗手池應(yīng)每日清潔。

6、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：

（1）直接接觸每個(gè)患者前后，接觸不同患者之間，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感患者前后；

（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進(jìn)行無(wú)菌操作前后，接觸清潔、無(wú)菌物品之前，處理污染物品之后；

（5）手有可見(jiàn)的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

7、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒：（1）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、燒傷病房、新生兒病房和感染性疾病科等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染物品后；

（4）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；

（5）需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)。

8、醫(yī)務(wù)人員洗手的方法：

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照正確的七步洗手法，采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕，徹底洗凈雙手。在頻繁接觸病人的診療過(guò)程中，當(dāng)手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)接觸傳染病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進(jìn)行外科手消毒時(shí)，禁止指甲化妝、佩戴假指甲及戒指等飾物。

9、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無(wú)菌手套不得重復(fù)使用。

10、選用的手消毒劑應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，外科手消毒劑的出液器應(yīng)當(dāng)采用非接觸式，洗手后應(yīng)使用無(wú)菌巾擦手，盛裝無(wú)菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、并保持無(wú)菌醫(yī)院感染消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。重復(fù)使用的診療器材和物品，使用后先清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌；特殊感染病人（朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體）宜選用一次性使用診療器械和器具物品，使用后需重復(fù)使用時(shí)應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有診療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。

3、使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

4、病人使用的氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒。使用后用500mg／L有效氯消毒液浸泡30min后，清洗、晾干保存于消毒物品柜內(nèi)，出示“已消毒”標(biāo)記，并注明消毒日期，有效期為7天。濕化液應(yīng)為冷開(kāi)水或滅菌水，使用中的濕化瓶水每日更換。

5、手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的具體要求執(zhí)行。

6、體溫計(jì)用后應(yīng)用75%酒精浸泡消毒處理，晾干備用。

7、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。監(jiān)護(hù)儀器的表面每日清潔一次，勿使液體進(jìn)入儀器內(nèi)部。

8、醫(yī)療廢物臵黃色塑料袋內(nèi)，傳染性廢物臵有明顯標(biāo)識(shí)的雙層黃色塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分開(kāi)裝運(yùn)。

9、各臨床科室應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)傳染病人和特殊感染病人采取相應(yīng)隔離措施。

10、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處臵后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，更換后的敷料不得進(jìn)入換藥室。感染性敷料應(yīng)放在雙層黃色防滲漏的包裝袋內(nèi)，及時(shí)送醫(yī)療廢物暫存站。

11、對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

12、地面的清潔與消毒：地面無(wú)明顯污染時(shí)，采用濕式清潔；當(dāng)?shù)孛媸艿交颊哐骸Ⅲw液等明顯污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見(jiàn)的污染物，再清潔和消毒。當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)用500mg／L含氯消毒劑擦拭消毒。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用后應(yīng)用500mg／L含氯消毒劑浸泡30min后,清洗、晾干備用。治療室、處置室、換藥室、注射室

醫(yī)院感染管理制度

1、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚。

2、設(shè)臵流動(dòng)水洗手設(shè)備或速干手消毒劑，每次注射前后應(yīng)洗手或消毒手。

3、在各室進(jìn)行治療操作的醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，衣帽整齊，戴口罩。進(jìn)行無(wú)菌操作前應(yīng)洗手。

4、無(wú)菌柜應(yīng)每日進(jìn)行清潔，無(wú)菌物品按日期依次放入柜內(nèi)，有效期內(nèi)使用，過(guò)期物品應(yīng)重新滅菌；一次性使用無(wú)菌用品應(yīng)除去外包裝，分類碼放在防塵良好的無(wú)菌柜內(nèi)。

5、注射時(shí)必須一人一針一管一帶，用后必須按相關(guān)規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內(nèi)，同時(shí)注意做好個(gè)人職業(yè)防護(hù)，防止被針頭刺傷。

6、室內(nèi)每日用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭操作臺(tái)面，地面無(wú)明顯污染時(shí)，采用濕式清潔；用紫外線消毒室內(nèi)空氣，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。

7、碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開(kāi)啟的無(wú)菌敷料罐等應(yīng)每日更換并滅菌。

8、治療室使用的持物鉗、持物筒等干燥保存，每4小時(shí)更換，滅菌標(biāo)識(shí)清楚，特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開(kāi)注射，所用物品器械單獨(dú)處理。

9、抽出的藥液、啟開(kāi)的靜脈輸入液體必須注明啟用時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。

10、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，地面濕拭清潔。

醫(yī)院感染職業(yè)防護(hù)制度

1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的法律、法規(guī)；掌握職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的基本知識(shí)、預(yù)防措施及職業(yè)暴露后的處理流程和報(bào)告程序。

2、醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，必須采取防護(hù)措施。

3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開(kāi)工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套并洗手。

4、工作人員上崗要衣帽整潔，按要求著裝（工作帽、工作服，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。

5、在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。

6、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的相關(guān)規(guī)定，熟悉職業(yè)暴露的處理流程和報(bào)告程序。當(dāng)出現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時(shí)，應(yīng)遵循暴露后的處理原則，按要求進(jìn)行報(bào)告、登記、評(píng)估、預(yù)防性治療。

7、醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則，確保醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全。

8、（1）基本防護(hù)：適用于在醫(yī)院發(fā)熱門(mén)(急)診以外普通門(mén)診從事診療工作的醫(yī)、護(hù)、技人員。

防護(hù)配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

（2）加強(qiáng)防護(hù)：使用于進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)、護(hù)、技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門(mén)診。著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品：隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí)）、外科口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)）、鞋套（進(jìn)入傳染病區(qū)）。

（3）嚴(yán)密防護(hù)：使用于進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)，如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)吸痰時(shí)。防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須由倉(cāng)庫(kù)統(tǒng)一采購(gòu)，臨床科室不得自行購(gòu)入和試用。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品禁止重復(fù)使用。

2、醫(yī)院感染管理科認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

3、醫(yī)院采購(gòu)的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品必須三證齊全，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》，建立一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)登記制度。

4、在采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú)損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。

5、設(shè)臵一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立出入庫(kù)登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、超過(guò)有效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，必須及時(shí)留取樣本送檢，均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

7、如發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告相關(guān)監(jiān)督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。

8、使用后的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品屬醫(yī)療廢物，由運(yùn)城市醫(yī)療廢物處理中心統(tǒng)一處理。

醫(yī)院消毒滅菌監(jiān)測(cè)制度

一、壓力蒸汽滅菌

1、工藝監(jiān)測(cè)：每鍋登記溫度、壓力、時(shí)間、鍋次、消毒員等。

2、化學(xué)監(jiān)測(cè)：每包內(nèi)放化學(xué)指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。

3、B-D試驗(yàn)：每日一次。

4、生物監(jiān)測(cè)：每周一次。

二、紫外線

1、日常監(jiān)測(cè)：日常監(jiān)測(cè)由使用科室每日進(jìn)行，燈管使用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、使用人簽名。

2、強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：每半年一次。（不得低于70uW/cm2,新燈管使用前照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)不得低于90 uW/cm2）

三、消毒劑

1、生物監(jiān)測(cè)：碘、酒精、過(guò)氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化學(xué)監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑等每日進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，戊二醛每天進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)。

四、消毒或滅菌物品、手、物體表面、空氣，每月生物監(jiān)測(cè)一次。

五、污水、污物

1、污水余氯每日2次監(jiān)測(cè)。

2、每月進(jìn)行糞大腸桿菌監(jiān)測(cè)。

3、每月進(jìn)行一次致病菌監(jiān)測(cè)。

六、重點(diǎn)部門(mén)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：醫(yī)院應(yīng)對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)部門(mén)每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如手術(shù)部(室)及產(chǎn)房，遇醫(yī)院感染暴發(fā)懷疑與空氣污染有關(guān)時(shí)隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病微生物的檢測(cè)。物表每月一次，手衛(wèi)生每季一次。

七、內(nèi)窺鏡

生物監(jiān)測(cè)：消毒后內(nèi)鏡每季度監(jiān)測(cè)1次，滅菌后內(nèi)鏡每月監(jiān)測(cè)1次。

常用物品的消毒管理制度

1、病人使用的氧氣濕化瓶及管道、霧化呼吸機(jī)的管道一人一用一消毒, 濕化液每日更換，使用后統(tǒng)一交到消毒供應(yīng)中心集中消毒。

2、無(wú)菌持物鉗及容器干燥保存 ,每4小時(shí)更換1次。

3、不能高壓滅菌的物品、器械選用2%戊二醛浸泡30分鐘消毒,浸泡10小時(shí)滅菌。容器、消毒液每?jī)芍芨鼡Q1次，容器應(yīng)高壓滅菌。

4、用過(guò)的醫(yī)療器械（特殊感染）以500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘,送消毒供應(yīng)中心集中處理。

5、病床濕式清潔,一床一套。床頭桌一桌一抹布。用畢以500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘,沖洗晾干。

6、拖把標(biāo)記明確,分區(qū)分室使用，用后同上處理。

7、紫外線燈管每周用75%酒精棉球擦拭1次，有記錄。

8、使用中的消毒劑定期更換,每月監(jiān)測(cè)1次。

9、盛裝普通病人排泄物的容器用后清洗、盛裝傳染病人排泄物的容器用后用含氯消毒液消毒。

10、凡接觸病人血液、體液、廢棄的標(biāo)本，檢驗(yàn)科一次性容器、銳利器具、手術(shù)切除的組織，全部按醫(yī)療廢物處理規(guī)定執(zhí)行。

洗衣房醫(yī)院感染管理制度

1、洗衣房按其工作流程應(yīng)設(shè)污物接收區(qū)、消毒區(qū)、洗滌區(qū)、烘干間、清潔衣被貯存間等，各工作間要經(jīng)常保持清潔整齊，每周大掃除一次

2、應(yīng)嚴(yán)格劃分污染區(qū)與清潔區(qū)。污染衣物未經(jīng)洗滌消毒不得進(jìn)入清潔通道及清潔區(qū)。

3、傳染性衣物或被血、體液污染的衣服應(yīng)單獨(dú)標(biāo)記，用黃色污衣袋運(yùn)送，分機(jī)洗滌。

4、工作人員在回收污被服時(shí)，要戴口罩、戴手套，注意消毒隔離。

5、傳染性衣服應(yīng)用含有效氯500mg/L消毒液洗滌30~60分鐘。手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度

1、建立健全醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，有健全的科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組并履行職責(zé)。

2、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員每年參加培訓(xùn)的時(shí)間不少于6小時(shí)，并建立培訓(xùn)記錄。

3、手術(shù)室布局合理，符合功能流程和潔、污分開(kāi)的原則。各區(qū)域之間有實(shí)際屏障，標(biāo)識(shí)明確；設(shè)普通手術(shù)間、隔離手術(shù)間；設(shè)流動(dòng)水洗手設(shè)施，水龍頭開(kāi)關(guān)用非手觸式；手消毒液開(kāi)啟時(shí)需注明時(shí)間，在有效期內(nèi)使用。

4、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開(kāi)使用。

5、每日在手術(shù)開(kāi)始前和手術(shù)結(jié)束后對(duì)手術(shù)室地面、各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面進(jìn)行濕式擦拭，未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。

6、接送病人采用交換車，定期消毒，保持車上物品清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。

7、進(jìn)入手術(shù)室無(wú)菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。

8、獲準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，要求提前一天送達(dá)手術(shù)室，使用前必須對(duì)其進(jìn)行檢查，應(yīng)按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。

9、重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行清洗、保養(yǎng)，根據(jù)滅菌物品的性質(zhì)選擇滅菌方法。

10、進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋、帽、口罩，穿無(wú)菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)限制在無(wú)菌區(qū)域內(nèi)活動(dòng)。外出時(shí)需更換外出衣和鞋。

11、嚴(yán)格限制手術(shù)間的參觀人員數(shù)量，盡量減少人員的出入。

12、嚴(yán)格遵守消毒隔離、無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范。診療過(guò)程中凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。所有無(wú)菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用，一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。

13、嚴(yán)格按照清潔—污染—感染的切口分類順序安排手術(shù)。隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理。特殊感染病人（朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體）用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。標(biāo)本按要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。

14、嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)各種滅菌器、使用中消毒劑、消毒滅菌后物品、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測(cè)。

15、嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理制度的要求進(jìn)行醫(yī)療廢物的分類、收集和運(yùn)送。交接登記內(nèi)容完善、資料保存齊全。紫外線燈的消毒管理制度

1、紫外線燈用于空氣消毒時(shí),懸掛于房中,離地面1.8～2.2m。一般每 1.5W/m2面積安裝紫外線燈管1支,消毒時(shí)間不少于30分鐘。

2、紫外線燈用于污染表面消毒時(shí),一般距物體表面1m以內(nèi), 照射時(shí)間不少于30分鐘 , 消毒有效區(qū)為燈管周圍1.5～2m處。

3、保持燈管表面清潔，保證消毒效果，每周用75%酒精棉球或紗布擦拭1次，有記錄。

4、紫外線燈管一般累計(jì)使用時(shí)間不得大于1000小時(shí),每半年監(jiān)測(cè)強(qiáng)度1次,監(jiān)測(cè)時(shí)開(kāi)燈5分鐘后,待紫外線燈穩(wěn)定后方可測(cè)定,低于70чw/cm2 時(shí), 應(yīng)及時(shí)更換。

5、消毒時(shí)，室內(nèi)應(yīng)清潔、干燥無(wú)灰塵或水霧，室溫在20～40℃，相對(duì)濕度40%～60%時(shí)，消毒效果最好。

6、紫外線燈消毒時(shí),僅限于表面消毒,對(duì)無(wú)菌程度嚴(yán)格的手術(shù)室、治療室、無(wú)菌間等 ,除每天紫外線照射外,均應(yīng)配合化學(xué)消毒劑的噴灑、熏蒸消毒。

7、勿直視紫外線光源,眼睛及皮膚暴露在紫外線下,會(huì)造成灼傷、紅斑、紫外線眼炎等,應(yīng)做好防護(hù)工作。消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度

1、建立健全醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，有健全的科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組并履行職責(zé)。

2、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員每年參加培訓(xùn)的時(shí)間不少于6小時(shí)，并建立培訓(xùn)記錄。

3、消毒供應(yīng)中心的各類工作人員必須經(jīng)過(guò)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，掌握各類醫(yī)療器械清洗、消毒、滅菌及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。壓力蒸汽滅菌器操作人員必須取得質(zhì)量監(jiān)督部門(mén)頒發(fā)的《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備作業(yè)人員證》，持證上崗。

4、環(huán)境布局合理。工作區(qū)與生活輔助區(qū)分開(kāi)；污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)劃分明確，有實(shí)際的屏障，標(biāo)識(shí)明顯；三區(qū)間的人流、空氣流由潔到污；物流由污到潔，強(qiáng)制通過(guò)，不得逆行。

5、滅菌、清潔、污染物品嚴(yán)格區(qū)分，定點(diǎn)放臵。下收下送車輛潔、污分開(kāi)，分區(qū)存放，每日清洗消毒，保持車輛清潔、干燥。

6、凡需要消毒、滅菌的醫(yī)療器械、器具和物品必須先清洗再消毒或滅菌；特殊感染性疾病（朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體）污染的器械應(yīng)單獨(dú)包裝，明顯標(biāo)識(shí)，先經(jīng)高水平消毒后再清洗、消毒或滅菌。

7、經(jīng)過(guò)清洗、消毒、干燥處理的器械、物品，必須進(jìn)行清洗質(zhì)量檢查和器械功能檢查，符合要求后再包裝滅菌。

8、根據(jù)器械、物品的用途、性質(zhì)等選擇適宜的滅菌方式。滅菌物品的包裝、裝載、卸載、存放與發(fā)放應(yīng)嚴(yán)格遵守消毒供應(yīng)技術(shù)操作程序，對(duì)各類無(wú)菌包應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行檢查制度，確保供應(yīng)物品的質(zhì)量。

9、建立質(zhì)量管理與追溯制度；完善質(zhì)量控制過(guò)程的相關(guān)記錄，保證供應(yīng)的物品安全。

10、消毒供應(yīng)中心所使用的各種材料包括：清潔劑、潤(rùn)滑劑、消毒劑、包裝材料、監(jiān)測(cè)材料、試劑、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品等，應(yīng)符合國(guó)家的有關(guān)要求并進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入供應(yīng)中心。

11、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，應(yīng)拆除外包裝后，方可移入無(wú)菌物品存放柜。

12、保持環(huán)境整潔、物品表面清潔無(wú)塵，清洗器械的用品使用后應(yīng)進(jìn)行清洗消毒，干燥保存。

13、根據(jù)不同工作崗位需要配備相應(yīng)的職業(yè)防護(hù)用品（護(hù)目鏡、口罩、帽子、防護(hù)手套、防水衣及防護(hù)鞋等），按規(guī)定使用。

14、嚴(yán)格消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。按規(guī)定要求對(duì)各種滅菌器進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)及生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)資料存檔備查。對(duì)使用中消毒劑按規(guī)范要求進(jìn)行濃度、生物監(jiān)測(cè)；每季度對(duì)空氣和醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。

15、嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定的要求進(jìn)行醫(yī)療廢物的分類、收集和運(yùn)送。交接登記內(nèi)容完善、資料保存齊全。母嬰同室消毒隔離制度

1、母嬰同室在普通病房醫(yī)院消毒隔離基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：

2、母嬰室內(nèi)每張床位使用面積不應(yīng)少于5.5－6m2，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0.5－1m2。

3、母嬰一方有感染性疾病時(shí)，患病母嬰均應(yīng)及時(shí)與其它正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。

4、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)消毒使用。

5、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，如直接接觸嬰兒時(shí)應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。

6、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸。

7、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著裝清潔，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

8、母嬰出院后，其床單元、保暖箱，應(yīng)徹底清潔、消毒。

9、保特室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。門(mén)診、急診醫(yī)院感染管理制度

1、有健全的醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組并履行職責(zé)。

2、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員每年參加培訓(xùn)的時(shí)間不少于6小時(shí)，并建立培訓(xùn)記錄。

3、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，根據(jù)門(mén)診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及不同疾病的傳 播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。

4、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，必須做好登記并到指定傳染病門(mén)診診治，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施。

5、所有診室、需設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，洗手液、速干手消毒劑、干手紙巾等配臵齊全。

6、嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范。診療過(guò)程中凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。所有無(wú)菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用，一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。

7、工作人員應(yīng)采取職業(yè)防護(hù)措施，診療、護(hù)理操作過(guò)程中按規(guī)定戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣等；診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。

10、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理應(yīng)用抗菌藥物。

11、依據(jù)醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療廢物的分類、收集和運(yùn)送。交接登記內(nèi)容完善、資料保存齊全。

12、加強(qiáng)對(duì)就診病人及陪護(hù)人員醫(yī)院感染防控知識(shí)的衛(wèi)生宣教。檢驗(yàn)科消毒隔離制度

1、建立健全本科室醫(yī)院感染管理制度及生物安全管理等制度，有健全的科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組并履行職責(zé)。

2、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員每年參加培訓(xùn)的時(shí)間不少于6小時(shí)，并建立培訓(xùn)記錄。

3、布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開(kāi)，設(shè)有專門(mén)的清洗消毒間并有明顯的標(biāo)識(shí)；臨床微生物室/實(shí)驗(yàn)室入口處有生物危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，限制與實(shí)驗(yàn)無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。

4、手衛(wèi)生設(shè)施符合規(guī)范要求、手衛(wèi)生用品配備齊全，操作結(jié)束后及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生處理。

5、工作人員進(jìn)入工作區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施，做好職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。

6、保持室內(nèi)清潔，空氣清新，每天操作結(jié)束后，對(duì)其地面和物體表面進(jìn)行清潔與消毒。遇明顯污染時(shí)隨時(shí)去污、清潔與消毒。含氯消毒劑擦拭，再用徹底清潔。每周徹底清潔處理一次。

7、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)存放，無(wú)菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用，一次性衛(wèi)生用品不得重復(fù)使用。

8、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管。

9、廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化處理。

10、嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定的要求進(jìn)行醫(yī)療廢物的分類、收集和運(yùn)送。交接登記內(nèi)容完善、資料保存齊全。

醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度

1、醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)參加各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)的有關(guān)醫(yī)院感染的學(xué)習(xí)班，每年不少于15學(xué)時(shí)。

2、醫(yī)院感染管理科組織全院各級(jí)人員進(jìn)行醫(yī)院感染控制知識(shí)的培訓(xùn)并考核，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，每年不少于6學(xué)時(shí)。

3、新上崗進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前進(jìn)行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識(shí)的崗前培訓(xùn)，每年不少于3學(xué)時(shí)。

4、后勤人員和保潔人員進(jìn)行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識(shí)的崗前培訓(xùn)，每年不少于4學(xué)時(shí)。

5、每位參加培訓(xùn)的學(xué)員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向有關(guān)科室請(qǐng)假。

6、科室定期學(xué)習(xí)院感的法律法規(guī)、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，抗菌藥物合理使用，消毒藥械正確使用等相關(guān)知識(shí)。

7、培訓(xùn)內(nèi)容、簽名及考卷歸檔保存3年。

醫(yī)療廢物管理制度

1、醫(yī)院建立、健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，建立管理領(lǐng)導(dǎo)小組，法定代表人（主管院長(zhǎng)）為我院第一責(zé)任人，履行相關(guān)職責(zé)，確保醫(yī)療廢物的安全管理。

2、制定并落實(shí)醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程和要求、工作職責(zé)及發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。

3、設(shè)置負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理的監(jiān)控部門(mén)為公共衛(wèi)生科，有專（兼）職人員，履行相應(yīng)職責(zé)。

4、負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存及機(jī)構(gòu)內(nèi)處置過(guò)程中各項(xiàng)工作的落實(shí)情況、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作、意外事故發(fā)生時(shí)的緊急處理工作等。

5、如果發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時(shí)，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政主管部門(mén)、環(huán)境保護(hù)行政主管部門(mén)報(bào)告,調(diào)查處理工作結(jié)束后，將調(diào)查處理結(jié)果及時(shí)報(bào)告。

6、根據(jù)醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存及機(jī)構(gòu)內(nèi)處置過(guò)程中所需要的專業(yè)技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)和緊急處理知識(shí)等，制定相關(guān)工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施。

7、根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》，對(duì)醫(yī)療廢物實(shí)施分類管理。

8、根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)；在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無(wú)破損、滲漏和其它缺陷；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。

9、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。

10、放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

11、醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或者文字說(shuō)明。

12、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。

13、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。

14、盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，在包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說(shuō)明等。

15、回收人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)將醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時(shí)間和路線運(yùn)送至?xí)簳r(shí)貯存地點(diǎn)。

16、運(yùn)送人員在接醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或者容器的標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的運(yùn)送至?xí)簳r(shí)貯存地點(diǎn)。

17、醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備符合規(guī)范要求，有必要的洗手和消毒設(shè)施。醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存的時(shí)間不得超過(guò)2天。

18、對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料至少保存3年。

19、禁止任何人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。禁止在非收集、非暫時(shí)貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

20、依據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及《本院醫(yī)院感染質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)規(guī)定，如違反有關(guān)規(guī)定對(duì)所在科室綜合目標(biāo)考核進(jìn)行扣罰，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人處100～2000元的罰款；造成傳染病傳播的，給予停職并暫扣或者吊銷執(zhí)業(yè)證件等；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

病房的醫(yī)院感染管理制度

1、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

2、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開(kāi)展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。

3、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

4、病室內(nèi)應(yīng)使用通換氣機(jī)組定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒，然后再進(jìn)行清潔。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1～2次，枕心、棉被、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的衣物。

6、病房應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。

7、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)消毒處理。

8、各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備定期清潔與消毒管理。

9、便具應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

10、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，定期消毒。

11、醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開(kāi)放置，醫(yī)療垃圾置黃色有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送。

抗菌藥物管理制度

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004）285號(hào)、《處方管理辦法》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令（2007）53號(hào))、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號(hào))、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào)）等文件精神，特修訂《棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》，具體內(nèi)容如下：

一、加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理，建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度。

醫(yī)院藥物由藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)，優(yōu)先選用《國(guó)家處方集》、《國(guó)家基本藥物目錄》、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本藥物山東省增補(bǔ)目錄》收錄的抗菌藥物品種。醫(yī)院嚴(yán)格按照衛(wèi)生部文件要求限定抗菌藥物品種在50種以下，同一通用名稱注射劑和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類不超過(guò)3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類口服及注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥不超過(guò)5個(gè)品規(guī)。因特殊感染患者治療需求，臨床科室需要使用本機(jī)構(gòu)采購(gòu)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)程序由臨床科室主任提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、適用對(duì)象和使用理由，經(jīng)抗菌藥物管理工作組討論通過(guò)后，由藥學(xué)部門(mén)臨時(shí)一次性購(gòu)入使用，購(gòu)入量不超過(guò)該患者預(yù)計(jì)使用量。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)不得超過(guò)5次。醫(yī)院另行制定抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度以便定期考核抗菌藥物購(gòu)用情況、指導(dǎo)抗菌藥物的引進(jìn)和清退。

二、實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。

根據(jù)我院抗菌藥物采購(gòu)目錄制定分級(jí)管理目錄，對(duì)不同級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格限定，嚴(yán)格執(zhí)行我院《抗菌藥物分級(jí)管理制度》。醫(yī)師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)。對(duì)于限制使用抗菌藥物嚴(yán)格執(zhí)行主治醫(yī)師以上人員開(kāi)具處方或下達(dá)醫(yī)囑；對(duì)于特殊使用抗菌藥物嚴(yán)格執(zhí)行既往會(huì)診制度。

三、嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。

抗菌藥物管理小組對(duì)全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和考核合格后授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)限。未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)或者考核不合格的醫(yī)師及藥師分別取消抗菌藥物處方資格及調(diào)劑權(quán)限。

四、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系。

醫(yī)院定期分析全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性。對(duì)使用的趨勢(shì)進(jìn)行分析研究，對(duì)不合理使用現(xiàn)象及時(shí)采取有效的干預(yù)措施。醫(yī)院定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌預(yù)警機(jī)制，對(duì)接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%。

五、建立抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度。

醫(yī)院對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)方法參照抗菌藥物點(diǎn)評(píng)制度。每月點(diǎn)評(píng)醫(yī)師數(shù)量不低于具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師總量的25%，對(duì)每位醫(yī)師的點(diǎn)評(píng)不少于50份處方、醫(yī)囑。點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等科室以及I類切口和手術(shù)介入治療病例。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師向全院公示，對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名醫(yī)師全院通報(bào)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室績(jī)效考核中。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用及限制使用級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后仍然連續(xù)2次出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的取消抗菌藥物處方權(quán)。

六、加大監(jiān)督管理力度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物使用不合理情況。

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況檢查。醫(yī)院將抗菌藥物合理使用檢查作為一項(xiàng)長(zhǎng)期工作開(kāi)展下去。抗菌藥物整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組將組織人員對(duì)所有出院病歷進(jìn)行檢查，對(duì)用藥不規(guī)范病歷不作為甲級(jí)病歷獎(jiǎng)勵(lì)，另外，還將對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行不定期檢查以強(qiáng)化抗菌藥物合理使用意識(shí)。

2、臨床用藥公示。根據(jù)衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院將落實(shí)“三項(xiàng)公示制度”即對(duì)單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)進(jìn)行公示。

3、處罰。對(duì)于終末病歷以及運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行嚴(yán)格處罰。對(duì)各種不合理用藥的情況，包括藥物選擇錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、溶媒選擇錯(cuò)誤、用法錯(cuò)誤、用藥時(shí)間錯(cuò)誤、無(wú)指征用藥、不合理聯(lián)用等給予100～200元罰款，同時(shí)按照罰款金額的20%分別扣罰科室主任、副主任。對(duì)于檢查中連續(xù)二次出現(xiàn)問(wèn)題的責(zé)任人將給予全院通報(bào)并雙倍罰款。情節(jié)惡劣者報(bào)請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組討論，必要時(shí)暫停處方權(quán)，并重新培訓(xùn)、考核合格后再恢復(fù)處方權(quán)。根據(jù)省廳規(guī)定抗菌藥物臨床使用情況納入醫(yī)師定期考核重要內(nèi)容，認(rèn)真考核。

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防控制制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。

2、有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

3、插管時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。

4、導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開(kāi)。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。

5、不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。

6、保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

7、定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)獲得治療，72 小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。

8、有完整的操作、觀察與處置記錄。

9、有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。

手術(shù)部位感染的預(yù)防和控制制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。

2、手術(shù)室環(huán)境清潔，符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。不同類別的手術(shù)安置在相應(yīng)級(jí)別的潔凈環(huán)境下進(jìn)行；傳染病人手術(shù)安置在隔離手術(shù)間進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行隔離預(yù)防技術(shù)的規(guī)定。手術(shù)過(guò) 程中手術(shù)室的門(mén)應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動(dòng)和交談；

3、出入手術(shù)室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手術(shù)室管理規(guī)定和工作流程，控制閑雜人員進(jìn)入。進(jìn)入手術(shù)室人員按要求更換手術(shù)室專用工作衣、鞋、帽和口罩。

4、認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒程序，戴無(wú)菌手套，必要時(shí)戴雙層手套；手術(shù)過(guò)程中手套意外破損、手術(shù)衣、口罩、帽子潮濕應(yīng)立即更換。

5、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。

5、術(shù)者應(yīng)努力提高手術(shù)技巧。避免在手術(shù)者背后傳遞器械和物品，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺(tái)平面以下的器械和物品應(yīng)當(dāng)視為污染；

6、必須進(jìn)行的傷口引流，應(yīng)首選閉合式引流。

7、換藥應(yīng)嚴(yán)格遵守?fù)Q藥原則，先換清潔傷口、再換感染傷口、最后換隔離傷口。特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行隔離并做好自我防護(hù)。

8、對(duì)擇期手術(shù)的病人術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，若無(wú)禁忌癥，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂洗澡；

9、避免不必要的術(shù)前備皮。必須備皮時(shí)選擇不損傷皮膚的脫毛方法，在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行；嚴(yán)格消毒手術(shù)部位的皮膚；

10、進(jìn)入手術(shù)室潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。

11、遵循《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》和山東省的管理辦法，嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。

手術(shù)室消毒隔離制度

1、成立消毒隔離質(zhì)控小組，定期檢查和制定有效預(yù)防感染的措施。

2、布局合理，符合功能流程和潔、污分開(kāi)的要求，分非限制區(qū)（污染區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、限制區(qū)（無(wú)菌區(qū)），區(qū)域間標(biāo)志明顯。

3、認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，按規(guī)定路線進(jìn)入手術(shù)室。進(jìn)更衣室前先換拖鞋，然后更衣、戴口罩、帽子，手術(shù)室內(nèi)不應(yīng)穿襪子或個(gè)人內(nèi)衣，避免細(xì)菌擴(kuò)散。

4、手術(shù)間物品擺放整齊，清潔無(wú)灰塵。私人物品一律不準(zhǔn)帶入手術(shù)間，嚴(yán)禁在手術(shù)間內(nèi)做敷料打包。

5、手術(shù)用器械、物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。

6、麻醉用器械應(yīng)定期清潔、消毒，接觸患者的用品應(yīng)一用一消毒，嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。

7、無(wú)菌物品分類放置，標(biāo)簽醒目，每日檢查，定期消毒，無(wú)霉變、過(guò)期現(xiàn)象。

8、各種手術(shù)用包：包內(nèi)有滅菌指示卡；包外有3M膠帶。每月一次空氣微生物及無(wú)菌物品（包括一次性無(wú)菌物品）監(jiān)測(cè)。

9、洗手刷應(yīng)一用一滅菌。

10、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

11、嚴(yán)格執(zhí)行清潔衛(wèi)生、消毒制度。每日手術(shù)前和手術(shù)后進(jìn)行濕式擦拭清潔消毒，未經(jīng)清潔消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。每周1次徹底衛(wèi)生清掃，使用的掃帚、拖把嚴(yán)格按區(qū)分開(kāi)。

12、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。

13、傳染病患者的手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染診斷，其手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后器械、物品及環(huán)境儀器等進(jìn)行終末消毒。

14、接送患者的平車定期消毒或?qū)Ｈ藢Ｓ锰?；室?nèi)車、室外車分別使用；隔離病人應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。

15、術(shù)后污敷料定點(diǎn)放置，按規(guī)定處理。手術(shù)廢棄物置于黃色塑料袋，封閉運(yùn)送指定地點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品應(yīng)當(dāng)放入指定位置后，方可離開(kāi)手術(shù)室。

16、潔凈手術(shù)間的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開(kāi)啟，手術(shù)結(jié)束后30分鐘關(guān)閉，回風(fēng)口格柵應(yīng)當(dāng)使用豎向柵條，每天擦拭清潔一次，對(duì)新風(fēng)入口過(guò)濾網(wǎng)，1周左右清掃一次，檢查網(wǎng)眼是否堵塞。

產(chǎn)房消毒隔離制度

1、產(chǎn)房嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，標(biāo)識(shí)明確。

2、凡進(jìn)入分娩室的工作人員，必須穿分娩室的專用衣、褲、拖鞋，戴好帽子、口罩，手術(shù)中必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程并作好職業(yè)防護(hù)，除參加接產(chǎn)的有關(guān)人員外，其他人員不得入內(nèi)。

3、分娩室應(yīng)定期清潔衛(wèi)生制度，室內(nèi)每日消毒液擦拭操作臺(tái)面，至少三次，每月定期做空氣、物體表面、等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求并做好登記。

4、產(chǎn)婦進(jìn)入分娩室必須更換帽子、鞋，做到橡膠墊、臀墊一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡，刷洗晾干后到供應(yīng)室滅菌后再用，無(wú)菌產(chǎn)包已經(jīng)打開(kāi)超過(guò)1小時(shí)未用者必須重新更換或滅菌。

5、產(chǎn)床每次使用后，應(yīng)用消毒液擦拭，然后才能重復(fù)使用。

6、器械用后應(yīng)送供應(yīng)室清洗滅菌。

7、助產(chǎn)器械包內(nèi)備斷臍專用剪及無(wú)菌紗布、棉簽、無(wú)菌手套、臍帶結(jié)扎線等，禁止斷臍器械與其他助產(chǎn)器械混用，新生兒吸痰管一嬰一管一用一滅菌，可重復(fù)使用的新生兒復(fù)蘇設(shè)備，每次使用后要進(jìn)行消毒或滅菌，胎頭吸引器及吸引管及手術(shù)后的手術(shù)器械應(yīng)及時(shí)送供應(yīng)室清洗滅菌。其他物品如體溫表、壓脈帶等均按常規(guī)進(jìn)行浸泡消毒處理。

8、各種無(wú)菌包及無(wú)菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，盛放的容器每周更換兩次，滅菌兩次，無(wú)菌包有效期為7天，取無(wú)菌物品時(shí)必須使用無(wú)菌持物鉗，持物鉗與容器應(yīng)高壓滅菌，干燥保存，四小時(shí)更換一次，使用時(shí)注明開(kāi)啟時(shí)間。

9、接生后所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，必須按照《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處理，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會(huì)。

檢驗(yàn)科的醫(yī)院感染管理制度

1、工作人員須穿工作服, 戴工作帽, 必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋 , 戴口罩、手套。

2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶； 微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片：對(duì)每位病人操作前洗手或手消毒。

3、無(wú)菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用, 開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。

4、檢驗(yàn)人員操作前、后應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒。

5、保持室內(nèi)衛(wèi)生清潔，每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。

6、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全的管理，確保職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)安全。

7、菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理。

8、每天一次紫外線照射消毒，每次不少于30分鐘，燈管每周一次75%酒精擦拭，每半年進(jìn)行1次強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，并做好記錄。

9、如手工填寫(xiě)的檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)消毒處理后發(fā)送。

10、做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，每月做一次空氣培養(yǎng)、物體表面和工作人員手的監(jiān)測(cè)，結(jié)果達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)重新消毒后再作監(jiān)測(cè)。

第二篇：醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

貞豐龍場(chǎng)康橋醫(yī)院文件

貞龍康醫(yī)2014第005號(hào)

院內(nèi)各科室：

為了監(jiān)測(cè)和控制，以提高醫(yī)療質(zhì)量，降低院內(nèi)感染，掌握院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)、控制動(dòng)態(tài)，經(jīng)常分析監(jiān)控情況，更好地得到督促貫徹落實(shí)。故根據(jù)我院實(shí)際特成立院感管理領(lǐng)導(dǎo)小組： 組長(zhǎng)：肖家勇

副組長(zhǎng)：韋正旋

成員：孫啟江（門(mén)診部）、朱飛（住院部）、邵粵玲（護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)）、劉德江（檢驗(yàn)科）、（霍正榮）中醫(yī)科

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由肖家勇任辦公室主任，韋正旋任副主任，主要負(fù)責(zé)安排日常工作事務(wù)。院感委員會(huì)職責(zé)：

一、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)和控制，以提高醫(yī)療質(zhì)量。

二、負(fù)責(zé)制定降低院內(nèi)感染的各種措施和制度，并檢查督促貫徹落實(shí)。

三、掌握院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)、控制動(dòng)態(tài)，經(jīng)常分析監(jiān)控情況。有計(jì)劃地開(kāi)展院內(nèi)感染流行病學(xué)的分析，查明原因，提出改進(jìn)意見(jiàn)。

四、負(fù)責(zé)檢查各科室消毒措施的落實(shí)情況，特別是抓好預(yù)防性消毒、經(jīng)常性消毒和終末消毒。檢查消毒效果，解決消毒過(guò)程中的問(wèn)題。

五、對(duì)全院抗生素的使用情況進(jìn)行調(diào)查研究，避免對(duì)病員和帶菌者使用不敏感的藥物。

六、經(jīng)常向有關(guān)人員通報(bào)在醫(yī)療中的感染情況，宣傳防止感染的知識(shí)，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以增強(qiáng)控制感染的觀念，提高醫(yī)療質(zhì)量。

七、積極培訓(xùn)兼職人員，并支持他們做好本科的感染控制工作。

貞豐龍場(chǎng)康橋醫(yī)院2014年3月15日

第三篇：醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

1、制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、管理制度及實(shí)施細(xì)則并組織實(shí)施。

2、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、管理監(jiān)督、評(píng)價(jià)效果、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出對(duì)策。

3、對(duì)醫(yī)院的改建、新建、擴(kuò)建設(shè)施提出建設(shè)性意見(jiàn)。

4、組織醫(yī)院感染管理有關(guān)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并提供技術(shù)咨詢。

5、定期召開(kāi)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，研究、協(xié)調(diào)、解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，提出對(duì)策。遇有緊急問(wèn)題，隨時(shí)召開(kāi)。

6、對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。

7、組織落實(shí)和評(píng)價(jià)全院醫(yī)院感染管理知識(shí)和技術(shù)的普及教育。

8、負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。

醫(yī)院感染管理職能科室職責(zé)

1、醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。

2、根據(jù)國(guó)家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

3、負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。

4、負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。

5、對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。

6、參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。

7、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處于是進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。

8、開(kāi)展醫(yī)院感染的專題研究。

9、及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。

農(nóng)村醫(yī)療廢物管理制度

1、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療廢物知規(guī)劃起統(tǒng)一由取得衛(wèi)生行政部門(mén)和環(huán)保部門(mén)頒發(fā)有衛(wèi)生許可證、經(jīng)營(yíng)許可證的集中處置單位集中處置，村衛(wèi)生所、個(gè)體診所的醫(yī)療廢物按相關(guān)要求統(tǒng)一送鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療廢物暫存室，然后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院交由有資質(zhì)的集中處置單位處置。

2、醫(yī)療廢物分為：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物，要進(jìn)行分類收集。

3、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。

4、使用過(guò)的一次性醫(yī)療用品職一次性注射器、輸液器和輸血器等物品必須就地進(jìn)行消毒毀形。

5、銳器不應(yīng)與其他廢棄物混放，用后必須穩(wěn)妥安全地置入銳器容器。

6、建立醫(yī)療廢物的暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備，不得露天存放醫(yī)療廢物；村衛(wèi)生所兩天一次送當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院暫存室；醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存的時(shí)間不得超過(guò)2天。

7、要使用防滲漏、防遺撒的專用運(yùn)送工具，按照本單位確定的內(nèi)部醫(yī)療廢物運(yùn)送時(shí)間、路線，將醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送到暫時(shí)貯存地點(diǎn)。

8、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料至少保存3年。

9、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒；達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排放污水處理系統(tǒng)。

10、禁止在運(yùn)送過(guò)程中丟棄醫(yī)療廢物；禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或?qū)⑨t(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。

11、生活垃圾按有機(jī)垃圾、非有機(jī)垃圾分類，并就近送當(dāng)?shù)厣罾幚頇C(jī)構(gòu)進(jìn)行處理。

醫(yī)療廢物分類目錄

1、被病人血液、體液、排池物污染的物品，包括： ——棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各種敷料；

——一次性使用衛(wèi)生用品、一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械； ——廢棄的被服；

——其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾。

3、病原休的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液。

4、各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本。

5、廢棄的血液、血清。

1、手術(shù)及其他診療過(guò)程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等。

2、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的組織、尸體。

3、病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。

1、醫(yī)用針頭、縫合針。

2、各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等。

3、載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。

1、廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等。

2、廢棄的細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，包括：

——致癌性藥物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、環(huán)孢霉素、環(huán)磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；

——可疑致癌性藥物，如：順鉑、絲裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等； ——免疫抑制劑。

3、的疫苗、血液制品等。

1、醫(yī)學(xué)影像室、實(shí)驗(yàn)室廢棄的化學(xué)試劑。

2、廢棄的過(guò)氧乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒劑。

3、廢棄的汞血壓計(jì)、汞溫度計(jì)。

第四篇：醫(yī)院感染管理委員會(huì)科室職責(zé)：

醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。

2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。

3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。

4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。

6、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。

7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。

8、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

醫(yī)院感染管理科科室職責(zé)

1．根據(jù)國(guó)家和市衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，擬訂醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)方案、工作計(jì)劃，組織制訂醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)批準(zhǔn)后。具體組織實(shí)施、監(jiān)督和效果評(píng)價(jià)。

2．監(jiān)督檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度的執(zhí)行情況。

3．負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取相應(yīng)措施，上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。已被確定發(fā)生醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時(shí)，按《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定要求上報(bào)上級(jí)有關(guān)部門(mén)并及時(shí)進(jìn)行調(diào)查分析，針對(duì)感染源、感染途徑和感染人群提出專業(yè)控制建議，寫(xiě)出調(diào)查控制報(bào)告。

4．監(jiān)督檢查醫(yī)院消毒、滅菌效果并對(duì)環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果進(jìn)行分析后，反饋給臨床。

5．開(kāi)展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于年監(jiān)測(cè)患者數(shù)的l0％。6．協(xié)助醫(yī)院感染管理委員會(huì)擬訂合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度并組織檢查，督促相關(guān)科室落實(shí)。及時(shí)掌握本院耐藥菌株的發(fā)展動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)特殊感染菌株應(yīng)及時(shí)向上級(jí)有關(guān)部門(mén)報(bào)告并采取消毒隔離措施。

7．對(duì)購(gòu)入的消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、衛(wèi)生用品的資質(zhì)、購(gòu)置進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用和用后處理情況進(jìn)行監(jiān)督。

8．參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬訂合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。

9．調(diào)查、收集、整理：分析有關(guān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)資料，有特殊情況及時(shí)上報(bào)，定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料匯總及評(píng)估，按要求逐級(jí)上報(bào)。

10．發(fā)現(xiàn)法定傳染病按《傳染病防治法》的規(guī)定處理。

11．協(xié)調(diào)全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢。12．負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并定期組織考核。

13．結(jié)合醫(yī)院感染管理工作的實(shí)際，開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)控的專題研究。14．制訂醫(yī)務(wù)人員受到意外醫(yī)院感染傷害的緊急處理程序。對(duì)職工發(fā)生意外醫(yī)院感染傷害進(jìn)行監(jiān)測(cè)并及時(shí)查找原因。

15．支持和參加國(guó)家和國(guó)際的研究評(píng)估活動(dòng)以及學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，使本院的感染控制工作與國(guó)際接軌，為臨床各科和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供最新、最有效的感染控制信息。醫(yī)院感染管理科科長(zhǎng)崗位職責(zé)

1、在主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)與行政領(lǐng)導(dǎo)工作。

2、制定全院及本科醫(yī)院感染控制計(jì)劃，并負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)、總結(jié)考評(píng)。

3、及時(shí)掌握有關(guān)醫(yī)院感染信息，對(duì)本院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果定期分析總結(jié)與反饋。

4、對(duì)醫(yī)院感染管理工作不足之處提出改進(jìn)意見(jiàn)，并協(xié)調(diào)全院醫(yī)院感染管理工作。

5、組織貫徹實(shí)行有關(guān)醫(yī)院感染政策與法規(guī)。

6、負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。

7、對(duì)發(fā)生重大醫(yī)院感染事件要立即親臨現(xiàn)場(chǎng)，提出調(diào)查方案和有效控制措施，并及時(shí)上報(bào)。

8、結(jié)合臨床實(shí)際開(kāi)展教學(xué)和科研工作。

醫(yī)院感染管理科干事崗位職責(zé)

1．協(xié)助科長(zhǎng)制訂醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理制度。

2．每星期定期到各科室檢查醫(yī)院感染發(fā)生及醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行落實(shí)情況。發(fā)現(xiàn)不合格情況，應(yīng)協(xié)助科長(zhǎng)出具監(jiān)督意見(jiàn)書(shū)，并限期整改。

3．不定時(shí)到臨床科室做醫(yī)護(hù)人員調(diào)查、翻閱病歷，及到微生物實(shí)驗(yàn)室查閱檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，獲得嚴(yán)重感染患者或特殊病原體感染的資料信息，并及時(shí)記錄收到信息的時(shí)間、科室、患者情況及報(bào)告者。

4．定期下科室開(kāi)展前瞻性感染病例調(diào)查，開(kāi)展醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。對(duì)易感人群、高危因素、侵入性操作、細(xì)菌耐藥性、醫(yī)院感染病原體分布、抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

5．檢查各科室院內(nèi)感染病例的漏報(bào)情況。6．檢查、監(jiān)督臨床科室抗感染藥物合理應(yīng)用情況。

7．協(xié)助檢驗(yàn)科定期按計(jì)劃完成各項(xiàng)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)采樣工作。定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境的衛(wèi)生消毒、滅菌效果進(jìn)行檢測(cè)。

8．檢查、監(jiān)督各臨床科室醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)醫(yī)療操作，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作原則。

9．監(jiān)督管理一次性醫(yī)療用品的發(fā)放、使用、回收處理工作。10．加強(qiáng)全院重點(diǎn)監(jiān)控科室的巡視、管理，并記錄。11．監(jiān)督、檢查營(yíng)養(yǎng)室、洗衣房衛(wèi)生、消毒質(zhì)量。

12．負(fù)責(zé)收集醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的調(diào)查表、各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告，填寫(xiě)有關(guān)的各種調(diào)查登記表格，統(tǒng)計(jì)、總結(jié)每月院內(nèi)感染發(fā)病率、分析有關(guān)監(jiān)控資料。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向科長(zhǎng)匯報(bào)。

13．協(xié)助科長(zhǎng)組織全院各級(jí)各類人員的預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)及考核。

14．做好科室收發(fā)工作，各類資料管理，做好來(lái)訪者接待工作。15．開(kāi)展醫(yī)院感染管理的專題研究。16．按時(shí)完成上級(jí)交給的臨時(shí)任務(wù)。醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理組科室（組）職責(zé)

1．配合醫(yī)院感染管理科修訂、完善醫(yī)院感染管理的制度和措施。2．監(jiān)督、指導(dǎo)全院各級(jí)各類醫(yī)師和醫(yī)技人員在各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。

3．協(xié)助醫(yī)院感染科組織各級(jí)醫(yī)師、醫(yī)技部門(mén)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，參與檢查與考核。

4．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)科室、部門(mén)協(xié)助開(kāi)展感染調(diào)查與控制的工作，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配，組織對(duì)患者的治療和善后處理。

5．督促、檢查醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物合理應(yīng)用的相關(guān)制度，指導(dǎo)臨床抗感染藥物合理應(yīng)用。

6．協(xié)助藥劑科制訂抗感染藥物合理應(yīng)用的管理制度和實(shí)施細(xì)則，協(xié)助藥劑科組織醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

7．加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控科室主任的領(lǐng)導(dǎo)和溝通，協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)科室工作。

護(hù)理部醫(yī)院感染管理組科室（組）職責(zé)

1．配合醫(yī)院感染管理科修訂和完善醫(yī)院感染管理的制度和措施。2．發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)承上啟下的管理作用，確保醫(yī)院感染管理措施的落實(shí)。

3．監(jiān)督、檢查全院各級(jí)各類護(hù)理人員在各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。

4．協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核。

5．加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控部門(mén)、科室護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)、聯(lián)系與溝通，重點(diǎn)檢查醫(yī)院感染監(jiān)控質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

6．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)理人力調(diào)配，組織對(duì)患者的治療護(hù)理。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院感染科組織相關(guān)科室、部門(mén)協(xié)助開(kāi)展感染調(diào)查與控制的工作。

7．協(xié)助醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)療廢棄物管理工作的監(jiān)督檢查。

檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理組科室（組）職責(zé)

1．制定正確的收集、運(yùn)輸和處理標(biāo)本的準(zhǔn)則，并指導(dǎo)臨床應(yīng)用。2．負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

3．開(kāi)展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)。

4．分析細(xì)菌耐藥譜及機(jī)制，了解感染的發(fā)生、發(fā)展趨勢(shì)，及時(shí)向全院發(fā)布致病菌分布及藥敏統(tǒng)計(jì)資料，為指導(dǎo)臨床合理用藥提供依據(jù)。

5．結(jié)合醫(yī)院感染病原體的變化趨勢(shì)進(jìn)行新出現(xiàn)病原體的監(jiān)測(cè)。6．發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行菌株及傳染性強(qiáng)的細(xì)菌，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并通報(bào)相關(guān)科室。

7．參加醫(yī)院感染病例討論。

8．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。

藥劑科醫(yī)院感染管理組科室（組）職責(zé)

1．負(fù)責(zé)制訂藥劑科抗感染藥物合理應(yīng)用管理細(xì)則，并組織實(shí)施與監(jiān)督。

2．定期對(duì)臨床抗感染藥物應(yīng)用情況、全院微生物學(xué)監(jiān)測(cè)情況及醫(yī)院感染情況進(jìn)行總結(jié)、分析、通報(bào)和科學(xué)評(píng)價(jià)。

3．督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

4．結(jié)合醫(yī)院抗感染藥物使用及微生物監(jiān)測(cè)情況，組織評(píng)價(jià)各類抗菌藥物的不良反應(yīng)，提出調(diào)整醫(yī)院抗感染藥物的購(gòu)進(jìn)、使用和停用計(jì)劃，上報(bào)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)審批。

5．為臨床提供抗感染藥物信息及臨床經(jīng)驗(yàn)用藥方案，指導(dǎo)臨床抗感染藥物使用。

總務(wù)科醫(yī)院感染管理組科室（組）職責(zé)

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)院醫(yī)療廢棄物管理辦法和一次性醫(yī)療用品管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。

2．建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療廢棄物儲(chǔ)存、處理設(shè)施，設(shè)置廢棄物警示標(biāo)志。

3．負(fù)責(zé)組織醫(yī)院各類廢棄物的收集、運(yùn)送及無(wú)害化處理。各種醫(yī)療廢棄物、污水、化學(xué)毒物、放射性廢物的處理按國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

4．監(jiān)督、檢查醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作。5．監(jiān)督、檢查洗衣房的清洗、消毒工作。

6．協(xié)助醫(yī)院感染科組織有關(guān)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染，醫(yī)療廢棄物處理知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

7．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院感染辦科織相關(guān)人員積極配合醫(yī)療部門(mén)開(kāi)展工作。

臨床科室醫(yī)院感染管理組科室（組）職責(zé)

1．負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制訂管理制度，并組織實(shí)施。

2．對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

3．要求監(jiān)控醫(yī)師對(duì)本科疑似或確診的醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)采集臨床標(biāo)本送檢驗(yàn)科進(jìn)行病原學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)及其他必要檢查，以明確診斷，及時(shí)治療。

4．醫(yī)院感染散發(fā)病例按規(guī)定報(bào)醫(yī)院感染管理科，并由經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染登記表和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄本。

5．發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或感染暴發(fā)流行時(shí)，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理辦公室匯報(bào)，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制其蔓延，并做好記錄。

6．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，科室感染管理小組按全院統(tǒng)一部署開(kāi)展感染調(diào)查與控制工作，負(fù)責(zé)科內(nèi)消毒隔離措施工作的組織落實(shí)。

7．發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定處理。8．督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離制度。9．監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

10．組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，宣傳醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)知識(shí)，預(yù)防各種傳染病及銳器刺傷。如工作中發(fā)生銳器刺傷，要按規(guī)定處理并做好記錄。

11．做好衛(wèi)生員、配膳員、患者及家屬衛(wèi)生宣教及衛(wèi)生學(xué)管理，要有督檢記錄。

12．做好各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表、調(diào)查表、登記表工作。

13．定期召開(kāi)管理小組會(huì)議，分析本科室醫(yī)院感染控制現(xiàn)狀，提出工作建議。醫(yī)院感染管理臨床醫(yī)護(hù)人員崗位職責(zé)

用本院

醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師（臨床兼職）

崗位職責(zé)

1.掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，抗感染藥物臨床合理應(yīng)用的原則。2.熟悉醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、醫(yī)療操作技術(shù)，指導(dǎo)本科室醫(yī)護(hù)人員按醫(yī)院感染管理制度、操作技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)。

3.隨時(shí)掌握本科室患者醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)確診或疑似醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)送病原學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)及其他必要的檢查，以明確診斷，早期治療。上報(bào)科主任并督促經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染登記表，按規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室。

4.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染控制管理，經(jīng)常督促、檢查醫(yī)生的無(wú)菌技術(shù)操作及消毒隔離制度執(zhí)行情況。積極預(yù)防本科室內(nèi)因診治或操作不當(dāng)引起的醫(yī)源性醫(yī)院感染。

5.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或感染暴發(fā)流行時(shí)，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理辦公室匯報(bào)，積極協(xié)助專職人員開(kāi)展感染調(diào)查與控制工作。參與對(duì)患者的救治工作和善后處理。

6.監(jiān)督本科室各級(jí)醫(yī)師抗感染藥物的合理應(yīng)用。7.發(fā)現(xiàn)法定傳染病按《傳染病防治法》的規(guī)定處理。

8.在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和科室醫(yī)院感染管理小組指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)監(jiān)控資料的收集、積累、上報(bào)和調(diào)研工作。

9.對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士(臨床兼職)

崗位職責(zé)

1.熟悉醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、護(hù)理技術(shù)操作，指導(dǎo)本科室護(hù)理人員按醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)。

2.發(fā)現(xiàn)確診或疑似醫(yī)院感染病例，遵醫(yī)囑正確留取標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查，尋找感染源和途徑，控制感染蔓延。

3.準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，嚴(yán)密觀察患者用藥后反應(yīng)。

4.對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)感染流行趨勢(shì)或感染暴發(fā)時(shí)，及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科室醫(yī)院感染管理小組，并協(xié)助調(diào)查。參與對(duì)病員的搶救、護(hù)理工作。

5.督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離制度。6.督促、檢查醫(yī)療器械、儀器的清洗、消毒工作。

7.監(jiān)督醫(yī)療廢棄物的嚴(yán)格分類收集，收集容器應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)志、定位放置。

8.對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。9.做好衛(wèi)生員、陪膳員、患者及家屬預(yù)防院內(nèi)感染的宣教及衛(wèi)生學(xué)管理。

10.負(fù)責(zé)監(jiān)控資料的收集、整理、上報(bào)和調(diào)研。醫(yī)院感染管理口腔科監(jiān)控護(hù)士(兼職)

崗位職責(zé)

1.熟悉醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，無(wú)菌技術(shù)操作，根據(jù)本科工作特點(diǎn)指導(dǎo)本科室醫(yī)護(hù)人員按醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、操作技術(shù)規(guī)程進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)。

2.監(jiān)督、檢查嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診療前后應(yīng)洗手，操作時(shí)戴帽子、口罩、護(hù)目鏡、橡膠手套，手套一人一換，更換時(shí)洗手。

3.監(jiān)督、檢查醫(yī)療儀器、口腔器材的清洗、消毒、滅菌工作。應(yīng)按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進(jìn)行。修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒方法進(jìn)行消毒。

4．保持室內(nèi)清潔，每天操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。如遇特殊傳染病患者，應(yīng)在治療后立即將所有器材按《傳染病防治法》的規(guī)定處理。

5.麻醉藥品開(kāi)封后，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，抽出的藥液保存時(shí)間不得超過(guò)2小時(shí)。

6.監(jiān)督醫(yī)療廢棄物的嚴(yán)格分類收集。收集容器應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)志、定位放置。

7.負(fù)責(zé)監(jiān)控資料的收集、整理、上報(bào)和調(diào)研。

8.對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。9.監(jiān)督、檢查衛(wèi)生員的清潔、消毒工作。醫(yī)院感染管理監(jiān)控檢驗(yàn)師(臨床兼職)

崗位職責(zé)

1.掌握有關(guān)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)方法，醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。

2.監(jiān)督、指導(dǎo)本科室人員執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，操作規(guī)程。

3.做好院內(nèi)感染微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)特殊微生物或有流行傾向時(shí)，立即報(bào)告科主任、醫(yī)院感染管理科。

4.當(dāng)醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)流行時(shí)，配合監(jiān)控醫(yī)師立即深入現(xiàn)場(chǎng)，采集標(biāo)本、調(diào)查分析發(fā)病原因。

5.定期公布全院分離的主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)資料。6.監(jiān)督本科室人員醫(yī)療廢棄物的嚴(yán)格分類存放、收集，不得隨意丟棄。菌種、毒種按《傳染病防治法》和《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定處理。

7.監(jiān)督、指導(dǎo)衛(wèi)生員的清潔、消毒工作，進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防教育。8.協(xié)助醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師完成調(diào)查和科研任務(wù)。

9.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染微生物檢測(cè)資料的登記、統(tǒng)計(jì)、分析工作。10.對(duì)本科室人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

醫(yī)院感染管理重點(diǎn)監(jiān)控部門(mén)

門(mén)診部科室職責(zé)

1.在醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下，根據(jù)本院的門(mén)診患者就醫(yī)特點(diǎn)制訂門(mén)診醫(yī)院感染管理制度。

2.兒科門(mén)診應(yīng)與普通門(mén)診分開(kāi)，并設(shè)立單獨(dú)出入口和隔離診室。建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染患者或疑似傳染患者，應(yīng)到隔離診室診療，并及時(shí)消毒。

3.檢查、督促各科室、各診室醫(yī)護(hù)人員在各種醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

4.傳染病門(mén)診應(yīng)按《傳染病防治法》的規(guī)定，做到診室、人員、時(shí)間、器械固定；掛號(hào)、候診、取藥、病歷、采血、化驗(yàn)、注射等與普通門(mén)診分開(kāi)。腸道門(mén)診設(shè)立專用廁所。

5.門(mén)診各科室、各診室定期對(duì)消毒藥械的消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。6.建立日常清潔消毒制度，各診室應(yīng)定時(shí)通風(fēng)，空氣消毒。診桌、診椅、診查床、輪椅、平車等應(yīng)每日清潔消毒，被血液、體液污染后應(yīng)及時(shí)消毒處理。

7.優(yōu)化工作流程，縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間，減少院內(nèi)感染機(jī)率。8.監(jiān)督、檢查醫(yī)療廢棄物的收集、存放，防止污染環(huán)境。9.一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即按有關(guān)規(guī)定上報(bào)，并配合醫(yī)院感染管理科采取有效處理。

10.積極配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行各種醫(yī)院感染的常規(guī)監(jiān)測(cè)和調(diào)查，收集、統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)資料，按時(shí)報(bào)醫(yī)院感染管理科。

11.做好衛(wèi)生員、患者及患者家屬的預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的宣傳和教育。

12.組織本部門(mén)人員參加醫(yī)院預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。醫(yī)院感染管理重點(diǎn)監(jiān)控部門(mén)

急診科科室職責(zé)

1.在醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下，根據(jù)本科特點(diǎn)，制訂急診科醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。

2.急診科應(yīng)與普通門(mén)診、兒科門(mén)診分開(kāi)，自成體系，并設(shè)單獨(dú)出入口和隔離診室。

3.患者的接診、安置應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。

4.建立預(yù)檢制度，發(fā)現(xiàn)傳染患者或疑似傳染患者，應(yīng)到指定隔離室診治，并做好必要的隔離與消毒。

5.檢查、督促、各診室醫(yī)護(hù)人員在各種醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

6.所有急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌有效期內(nèi)使用。一人一用一消毒或滅菌，清潔干燥保存。

7.建立日常清潔與消毒制度。各診室應(yīng)注意通風(fēng)、空氣消毒，診桌、診椅、診床、平車、輪椅等應(yīng)每日定時(shí)清潔，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理。

8.各種急診監(jiān)護(hù)儀器應(yīng)定時(shí)進(jìn)行清潔消毒，遇污染后及時(shí)清潔和消毒。

9.急診留觀患者發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)按規(guī)定報(bào)醫(yī)院感染管理科，并將感染病員隔離治療。

10.醫(yī)療廢棄物應(yīng)嚴(yán)格分類收集、定點(diǎn)存放。

11.患者出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，立即對(duì)床單位進(jìn)行徹底消毒處理。12.積極配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行各種醫(yī)院感染的常規(guī)監(jiān)測(cè)和調(diào)查，收集、統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)資料，按期報(bào)醫(yī)院感染管理科。

13.做好衛(wèi)生員、患者及患者家屬的預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的宣傳和教育。

14.組織本科室人員參加醫(yī)院預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。醫(yī)院感染管理重點(diǎn)監(jiān)控部門(mén)

輸血科科室職責(zé)

1.在醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下，根據(jù)本室特點(diǎn)，制訂醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。

2.工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。3.輸血科布局應(yīng)合理，分設(shè)清潔區(qū)(血液儲(chǔ)存、發(fā)放處等)、半清潔區(qū)(辦公區(qū))、污染區(qū)(血液檢驗(yàn)和處置室)。

4.進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)和國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的許可證，并建檔管理。

5.臨床用血管理應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

6.感染患者自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存，并設(shè)明顯標(biāo)志。7.儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專-用于儲(chǔ)存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對(duì)冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病性微生物和霉菌。

8.保持輸血科環(huán)境清潔，臺(tái)面、地面、桌面每日清潔，被血液污染應(yīng)及時(shí)用高效消毒劑處理。

9.儲(chǔ)存、發(fā)放血液應(yīng)在Ⅱ類環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。

10.工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，并定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平，建立定期體檢制度。

11.廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須嚴(yán)格分類收集，并進(jìn)行無(wú)害化處理，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》。醫(yī)院感染管理重點(diǎn)監(jiān)控部

手術(shù)室科室職責(zé)

1.在醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下，制訂手術(shù)室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。

2.監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒滅菌制度。

3.手術(shù)室布局應(yīng)合理，符合功能流程和潔污分開(kāi)的原則。分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確，區(qū)域內(nèi)嚴(yán)格區(qū)分管理。

4.天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

5.手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)。

6.凈化手術(shù)間內(nèi)空氣凈化采用垂直層流，并達(dá)到《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》中的標(biāo)準(zhǔn)。定期更換合格的空氣過(guò)濾器。

7.手術(shù)室器械的清潔和消毒滅菌要達(dá)到消毒技術(shù)規(guī)范要求。手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌。加強(qiáng)消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)。

8.麻醉用儀器、吸氧裝置、物品應(yīng)定期清潔、消毒，接觸患者的用品應(yīng)一用一消毒。

9.嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。

10.隔離患者手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后器械及物品雙消毒，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。

11.接送患者的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離患者的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。

12.對(duì)紫外線強(qiáng)度滅菌效果、空氣、使用中的消毒液、無(wú)菌器械、敷料、手術(shù)手、洗手刷，按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)、采樣、送檢，并記錄在監(jiān)測(cè)本上。

13.手術(shù)廢棄物品嚴(yán)格分類收集，收集容器統(tǒng)一標(biāo)志，定點(diǎn)放置，并做無(wú)害化處理。醫(yī)院感染管理重點(diǎn)監(jiān)控部門(mén)

重癥監(jiān)護(hù)室科室職責(zé)

1.在醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下，根據(jù)監(jiān)護(hù)室特點(diǎn)制訂醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。

2.工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。3.加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)，效果必須達(dá)到消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求，并做好相關(guān)記錄。

4.嚴(yán)格執(zhí)行《消毒管理辦法》要求，對(duì)介入人體組織、器官的醫(yī)療器具、導(dǎo)管等必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)接觸皮膚、粘膜的器具應(yīng)達(dá)到消毒要求，并應(yīng)定期進(jìn)行消毒、滅菌質(zhì)量檢測(cè)。

5.ICU建筑布局合理，明確劃分治療室(區(qū))和監(jiān)護(hù)室(區(qū))、辦公室區(qū)、污物處理區(qū)。內(nèi)應(yīng)設(shè)非手觸式洗手設(shè)備和速干型手消毒劑及設(shè)施。有條件的醫(yī)院可配備凈化工作臺(tái)。

6.床位使用面積應(yīng)滿足搶救時(shí)工作，每張床位所占面積不得少于9.5平方米，床間距l(xiāng)～2米。

7.ICU應(yīng)安裝空氣凈化裝置或采取機(jī)械通風(fēng)，保持環(huán)境整潔，空氣新鮮。

8.患者的安置應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑分開(kāi)安置，特殊感染患者單獨(dú)安置，診療護(hù)理活動(dòng)應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。

9.醫(yī)療廢棄物嚴(yán)格分類收集，收集容器應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)志、定位放置。10.加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理和細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)。對(duì)特殊感染或高度耐藥菌感染患者，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施。

11.患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，及時(shí)對(duì)床單位、病房進(jìn)行終末消毒處理。

醫(yī)院感染管理重點(diǎn)監(jiān)控部門(mén)

普通病房科室職責(zé)

1.在醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下，臨床醫(yī)院感染管理小組制訂本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)控措施。

2.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)前后應(yīng)洗手。

3.開(kāi)展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，并做好相關(guān)記錄，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。

4.患者的安置應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施。感染患者與非感染患者分開(kāi)，同類感染患者相對(duì)集中，特殊感染者單獨(dú)安置。

5.發(fā)現(xiàn)法定傳染病患者，應(yīng)按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定實(shí)行隔離，并采取相應(yīng)消毒措施。

6.具有傳染性的體液如結(jié)核性胸、腹水等必須按比例放置消毒藥，并進(jìn)行無(wú)害化處理后，方可倒入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。

7.嚴(yán)格消毒隔離制度，加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器、醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料等的清潔和消毒管理。禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的被服。

8.患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，及時(shí)對(duì)床單位進(jìn)行終末消毒處理。9.傳染病流行季節(jié)加強(qiáng)病房管理，嚴(yán)格探視陪住制度。10.保持病房環(huán)境整潔，空氣新鮮無(wú)異味，根據(jù)季節(jié)溫度不同，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，凈化空氣。

11.醫(yī)療廢棄物嚴(yán)格分類收集，統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，定位放置。醫(yī)院感染管理重點(diǎn)監(jiān)控部門(mén)

治療室、注射室、輸液室、換藥室科室職責(zé)

1.在醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下，制訂本室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。2.遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

3.醫(yī)、護(hù)人員工作時(shí)應(yīng)衣帽整潔，進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)前后應(yīng)洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

4.布局設(shè)置合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。并設(shè)有非手觸式流動(dòng)水洗手設(shè)施或速干型手消毒劑及設(shè)施。

5.遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入柜內(nèi)，抽出的藥液、啟開(kāi)的靜脈輸入用無(wú)菌液體必須注明時(shí)間，碘伏、酒精應(yīng)密閉存放。

6.無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。

7.治療車上的物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病房的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。

8.無(wú)菌傷口與污染傷口必須分室(區(qū))換藥。各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行。

9.對(duì)紫外線強(qiáng)度滅菌效果、空氣、使用中的消毒液、無(wú)菌器械、敷料，按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)、采樣、送檢，并記錄在監(jiān)測(cè)本上，按期上報(bào)醫(yī)院感染管理科。做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。

10.感染患者與非感染患者分室治療，傳染患者物品一人一用一消毒。

11.醫(yī)療廢棄物應(yīng)嚴(yán)格分類收集，收集容器統(tǒng)一標(biāo)志，定位放置。醫(yī)院感染管理重點(diǎn)監(jiān)控部門(mén)

消毒供應(yīng)室科室職責(zé)

1.在醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下，制訂本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并實(shí)施。

2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》。3.周圍環(huán)境無(wú)污染源，相對(duì)獨(dú)立。

4.布局合理，從微生物學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)，按清潔度的不同，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)、生活辦公區(qū)，四區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障。人、物分流，由污到潔，強(qiáng)制通過(guò)，不得逆行。

5.天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗、避免異物脫落。包裝間、無(wú)菌物品存放間的空氣應(yīng)達(dá)到GB l5982—1995中規(guī)定的Ⅱ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)。

6.壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，滅菌效果的監(jiān)測(cè)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和有效日期，專室專柜存放。

7.對(duì)購(gòu)進(jìn)的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入消毒供應(yīng)中心。

8.對(duì)消毒劑的濃度、常水和軟化水的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)工作環(huán)境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施。

9.對(duì)滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢查措施。10.建立登記制度，所有質(zhì)量監(jiān)測(cè)、效果監(jiān)測(cè)、工作流程均應(yīng)登記備案。

11.醫(yī)療廢棄物的管理應(yīng)達(dá)到國(guó)家及衛(wèi)生部的管理要求。12.消毒員應(yīng)持證上崗。醫(yī)院感染管理重點(diǎn)監(jiān)控部門(mén)

洗衣房科室職責(zé)

1.在醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下，根據(jù)洗衣房工作特點(diǎn)，制訂醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。

2.按規(guī)章制度進(jìn)行工作。

3.布局合理，潔污分開(kāi)，通風(fēng)良好。分為洗滌區(qū)，壓燙區(qū)、折疊區(qū)、清潔衣物存放區(qū)。區(qū)域間標(biāo)志明確，區(qū)域內(nèi)嚴(yán)格區(qū)分管理。

4.物流由污到潔，順行通過(guò)，不得逆流。

5.工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。

6.在指定地點(diǎn)收集待洗被服，禁止在病房清點(diǎn)，應(yīng)直接放置于污衣袋內(nèi)運(yùn)送洗衣房統(tǒng)一處理。專車、專線運(yùn)輸。

7.運(yùn)送車輛潔污分開(kāi)，有固定的明顯標(biāo)記，每日清洗消毒。8.認(rèn)真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨(dú)清洗、消毒。

9.特殊感染和傳染性疾病患者的衣物，封閉運(yùn)輸，減少污染，直接放人洗衣機(jī)內(nèi)清洗并消毒。

10.被服消毒提倡熱消毒，可采用巴氏消毒法，或采用環(huán)保型消毒劑。

11.清潔被服專區(qū)存放。

12.工作人員做好個(gè)人防護(hù)，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。醫(yī)院感染管理重點(diǎn)監(jiān)控部門(mén)

營(yíng)養(yǎng)室科室職責(zé)

1.在醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)室工作特點(diǎn)，制訂本室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并實(shí)施。

2.營(yíng)養(yǎng)室的配置、衛(wèi)生及管理要求，對(duì)食品與食具的衛(wèi)生要求、對(duì)工作人員的要求，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》。

3.布局合理，設(shè)專用交通通道和出入口，并設(shè)有消毒、更衣、盥洗、通風(fēng)、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設(shè)施。操作間、廚房進(jìn)入口處應(yīng)設(shè)有洗手裝置。

4.對(duì)營(yíng)養(yǎng)室工作人員的手、工作環(huán)境、物體表面、各種食品、餐具及環(huán)境進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病菌，必要時(shí)進(jìn)行徹底消毒。

5.營(yíng)養(yǎng)室廢棄物的存放場(chǎng)所設(shè)置區(qū)域合理，并及時(shí)清理，不得發(fā)生腐爛變質(zhì)。

6.保持室內(nèi)衛(wèi)生，操作臺(tái)、各種物體表面及地面，每日必須進(jìn)行常規(guī)清潔，必要時(shí)消毒，發(fā)現(xiàn)污染及時(shí)消毒

7.疑似或確診腸道傳染病暴發(fā)流行時(shí)一應(yīng)積極協(xié)助進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。

8.各項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄，按規(guī)定上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

9.建立健康年檢制度，督查營(yíng)養(yǎng)室人員必須有上崗證，即健康體檢合格證。

第五篇：醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作職責(zé)

1.在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)和控制，以提高醫(yī)療質(zhì)量。

2.負(fù)責(zé)制定降低院內(nèi)感染的各種措施和制度，并檢查督促貫徹落實(shí)。

3.掌握院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)、控制動(dòng)態(tài)，經(jīng)常分析監(jiān)控情況。有計(jì)劃地開(kāi)展院內(nèi)感染流行病學(xué)的分析,查明原因,提出改進(jìn)意見(jiàn)。

4.負(fù)責(zé)檢查各科室消毒措施的落實(shí)情況，特別是抓好預(yù)防性消毒、經(jīng)常性消毒和終末消毒。檢查消毒效果,解決消毒過(guò)程中的問(wèn)題。

5.對(duì)全院抗生素的使用情況進(jìn)行調(diào)査研究，避免對(duì)病員和帶菌者使用不敏感的藥物。

6.經(jīng)常向有關(guān)人員通報(bào)在醫(yī)療中的感染情況，宣傳防止感染的知識(shí)，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以增強(qiáng)控制感染的觀念，提高醫(yī)療質(zhì)量。

7.積極培訓(xùn)兼職人員，并支持他們做好本科的感染控制工作。