第一篇：2014年醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度

醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)每季度召開一次會(huì)議，也可以視工作情況適時(shí)召開。

二、所有委員會(huì)務(wù)必按時(shí)參加，會(huì)議實(shí)行簽名制度，不遲到、不早退、不缺席。

三、會(huì)議的主要任務(wù)：

1、學(xué)習(xí)衛(wèi)生部、省、市、縣衛(wèi)生部門關(guān)于醫(yī)院感染控制精神和要求；

2、研究、協(xié)調(diào)和解決本院醫(yī)院感染管理方面問題；

3、研究、制定醫(yī)院內(nèi)部感染管理制度；

4、總結(jié)每季度（半年或一年）工作情況，研究部署工作。

四、會(huì)議記錄（時(shí)間、地點(diǎn)、與會(huì)人員、會(huì)議內(nèi)容）。

第二篇：醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度

醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度

一、會(huì)議時(shí)間

每年至少應(yīng)召開兩次會(huì)議，遇重大感染管理問題應(yīng)隨時(shí)召開。兩次會(huì)議一般安排在一月和七月召開，以便總結(jié)上一階段的工作，討論下一階段的工作重點(diǎn)，以及商議需要解決的重要事項(xiàng)。

二、會(huì)議形式

1、全體會(huì)議：主任委員和至少2/3的委員應(yīng)參會(huì)。

2、擴(kuò)大會(huì)議：可邀請(qǐng)相關(guān)人員參加。

三、會(huì)議準(zhǔn)備

1、醫(yī)院感染管理部主任和主任委員商定會(huì)議的主要內(nèi)容，擬定會(huì)議大綱，對(duì)大綱內(nèi)容逐條落實(shí)。

2、對(duì)上一階段的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行總結(jié)，介紹監(jiān)測項(xiàng)目進(jìn)展情況，用具體的數(shù)據(jù)說明監(jiān)測與控制的效果和存在的問題。

3、列出委員們討論的議題內(nèi)容：下一階段的工作重點(diǎn)、下一步需要推行的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的重要性和依據(jù)，盡可能多的為委員提供有關(guān)該措施的指南、論文等資料。評(píng)估推行該措施可能遇到的問題，并提出解決問題的方案，如人員、設(shè)施、院內(nèi)成本核算方面等。

4、在會(huì)前3至5日，將會(huì)議大綱及有關(guān)資料發(fā)給委員，以便委員熟悉資料，征求其負(fù)責(zé)片區(qū)的意見。

5、將會(huì)議的主要內(nèi)容制作成多媒體課件，提高會(huì)議效率。

四、會(huì)議記錄

包括參加人員、時(shí)間、地點(diǎn)、討論的主要事項(xiàng)、形成的決議。

五、反饋與落實(shí)

將會(huì)議紀(jì)要在院務(wù)會(huì)上匯報(bào)。經(jīng)委員會(huì)討論通過的較重要的議題，以醫(yī)院文件的形式下發(fā)。

第三篇：醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議制度

醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議制度

1、醫(yī)院感染委員會(huì)召開會(huì)議的目的是增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，協(xié)調(diào)和解決各部門間的工作，提高工作效率。

2、醫(yī)院感染委員會(huì)每季召開例會(huì)，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。會(huì)議由主管院長主持，醫(yī)院感染管理委員會(huì)參加。

3、醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議主要議定的事項(xiàng)：

（1）.根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、規(guī)章制度。

（2）.對(duì)照醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)建、改造、新建提出建設(shè)性意見。（3）.醫(yī)院感染管理科向醫(yī)院感染委員會(huì)匯報(bào)每季院感工作情況、存在的問題醫(yī)院感染管理委員會(huì)提出解決辦法。

（4）.遇到緊急問題及突發(fā)事件隨時(shí)召開會(huì)議，討論處理措施和應(yīng)急預(yù)案。

4、每次會(huì)議均有記錄，記錄保持3年以上。會(huì)議實(shí)行簽到制，至少2/3的委員應(yīng)參會(huì)。

第四篇：醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議

醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要

工作總結(jié) ：

一、制訂醫(yī)院感染管理手冊(cè)及醫(yī)院感染質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行全院質(zhì)控檢查。對(duì)相關(guān)制度及感染管理規(guī)范，組織相關(guān)人員進(jìn)行論證，制訂了我院醫(yī)院感染管理手冊(cè)及臨床科室的醫(yī)院感染管理質(zhì)控檢查的標(biāo)準(zhǔn)，并于去年下半年進(jìn)行了實(shí)施，反饋效果很好。

二、逐步在全院推廣目標(biāo)性監(jiān)測，提高醫(yī)院感染的預(yù)防與控制水平。

我院醫(yī)院感染管理水平三年跨越了三大步；從院感初步管理到院感系統(tǒng)性監(jiān)測再到院感目標(biāo)性監(jiān)測，各級(jí)院感組織充分發(fā)揮其作用，使我院的醫(yī)院感染管理水平居全市同類管理水品的首位。

醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測是今后我院醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重要內(nèi)容之一，去年我們?cè)诓糠挚剖覍?shí)施的手術(shù)部位感染及ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染的監(jiān)測與控制，反饋效果不錯(cuò)，此項(xiàng)工作也受到局領(lǐng)導(dǎo)的高度贊揚(yáng)，今年要在全院進(jìn)行培訓(xùn)與推廣，使衛(wèi)生部的這項(xiàng)要求得以落實(shí)。

三、提高對(duì)甲型H1N1、手足口病的院感防控管理。

在委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，在各臨床相關(guān)科室配合下，院感科對(duì)甲型H1N1、手足口病的防控工作進(jìn)行了督導(dǎo)，指導(dǎo)受檢科室如何更好地開展院感控制、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)等工作。

四、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)。

醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)是我們工作的重點(diǎn)之一，也是衛(wèi)生部“百日醫(yī)療安全”檢查中的內(nèi)容之一。均得到有效及時(shí)的處理。

主要是醫(yī)護(hù)人員自身的安全意識(shí)，杜絕非規(guī)范性操作的發(fā)生。

五、醫(yī)院感染病例監(jiān)控；

今年我院未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行

六、對(duì)全院重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門的消毒隔離及醫(yī)療廢物管理進(jìn)行指導(dǎo)性工

作。

七、各科的院感卡和傳染病登記本進(jìn)一步完善

八、在全院重點(diǎn)科室環(huán)境監(jiān)測、消毒隔離監(jiān)控方面；

全院48個(gè)科室每月對(duì)本科空氣、物表、消毒浸泡液、手細(xì)菌培養(yǎng)均進(jìn)行消毒效果主動(dòng)監(jiān)測，監(jiān)測合格率99﹪；感染管理科每月對(duì)重點(diǎn)科室的使用中的消毒液、處置室、換藥室及手術(shù)室的空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員的手、無菌物品進(jìn)行抽查檢測，合格率99%；感染管理科每季度對(duì)我院的高壓滅菌器滅菌效果進(jìn)行抽查檢測，合格率100%；感染管理科每半年對(duì)全院的紫外線燈管照射強(qiáng)度進(jìn)行檢測一次，合

1格率100%；市疾控中心去年上半年對(duì)我院的重點(diǎn)科室進(jìn)行1次抽查監(jiān)測，合格率100﹪。

九、病原菌的分布及耐藥情況

我院最常見的病原菌依次是：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、陰溝腸桿菌、腸球菌等。對(duì)于銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌，頭孢呋辛、舒薩林基本全部耐藥。對(duì)革蘭氏陽性菌，青霉素及紅霉素已耐藥近90%，如不控制醫(yī)院感染及合理使用抗生素、下拉耐藥菌譜，那么將會(huì)影響到我院經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益。

十、加強(qiáng)了醫(yī)療廢物與醫(yī)療污水的回收和排放的管理。

醫(yī)療廢物回收率是100﹪。

醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃

我院醫(yī)院感染管理工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)，其質(zhì)控重點(diǎn)：開展目標(biāo)性監(jiān)測、手衛(wèi)生、MRSA等多重耐藥菌株的監(jiān)測與控制、SSI的預(yù)防工作、VAP的預(yù)防工作、ICU的感染控制工作、新生兒感染的預(yù)防工作。具體工作如下：

一、貫穿全年的基礎(chǔ)性工作

每季度醫(yī)院感染病例的目標(biāo)性監(jiān)測；

每月的重點(diǎn)科室環(huán)境監(jiān)測；

每月的質(zhì)控檢查；

醫(yī)院工作人員職業(yè)防護(hù)；

重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染控制的監(jiān)測與控制；

醫(yī)療廢物處理的管理與監(jiān)督；

每季度抽查醫(yī)院感染病例；

認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)法律、法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)范，完成上級(jí)下達(dá)的各項(xiàng)指令性工作。

二、加強(qiáng)指導(dǎo)工作，杜絕惡性醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件發(fā)生。

進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)院感染管理工作，充分發(fā)揮各級(jí)感控組的作用，以點(diǎn)帶面，把醫(yī)院感染管理延伸到全院各臨床科室。認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，要求狠抓醫(yī)院感染的監(jiān)測與控制工作，嚴(yán)格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》、無菌操作及其他相關(guān)的技術(shù)規(guī)范，特別是侵入性操作，加強(qiáng)消毒滅菌、隔離措施及一次性醫(yī)療用品管理工作，做好醫(yī)療垃圾的全程管理，杜絕惡性醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件的發(fā)生。

三、全面開展目標(biāo)性監(jiān)測，共創(chuàng)醫(yī)院感染控制“零寬容”。

認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，使我們的監(jiān)測工作必須與預(yù)防、控制工作相結(jié)

合，結(jié)合醫(yī)院具體情況開展目標(biāo)性監(jiān)測。如ICU醫(yī)院感染管理專率調(diào)查、外科部位感染專項(xiàng)調(diào)查、耐藥菌株感染的目標(biāo)性監(jiān)測等。目標(biāo)性監(jiān)測的項(xiàng)目不斷深入，為感染的預(yù)防和控制打下科學(xué)的基礎(chǔ)，使我們能運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)來進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制，共同營造醫(yī)院感染的“零寬容”。

三、深入開展醫(yī)院管理年工作，繼續(xù)加強(qiáng)重點(diǎn)科室、部門的醫(yī)院感染管理。應(yīng)充分重視重點(diǎn)科室和部門（ICU、血透室、內(nèi)鏡室、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)嬰室、燒傷病房、新生兒病房等）的醫(yī)院感染管理。各種侵入性操作如動(dòng)靜脈置管、內(nèi)窺鏡診療、人工呼吸機(jī)的應(yīng)用、留置導(dǎo)尿、手術(shù)等都是導(dǎo)致院內(nèi)感染的重要因素。要以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，重視消毒滅菌質(zhì)量管理以及無菌操作技術(shù)、隔離技術(shù)的應(yīng)用，與相關(guān)部門配合進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的應(yīng)用，最大限度控制與減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

四、加強(qiáng)院感培訓(xùn)工作。

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染管理人員崗位規(guī)范培訓(xùn)，及相關(guān)法規(guī)、新出臺(tái)的行業(yè)規(guī)范培訓(xùn)與考核；加強(qiáng)手衛(wèi)生工作，改善醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的依從性；提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)相關(guān)感染的預(yù)防與控制技能。

去年醫(yī)院感染管理科做了很多工作，也得到部分科室主任及護(hù)士長的大力支持，今后，院感科將在院委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)與支持下，繼續(xù)完善醫(yī)院感染管理組織作用，擴(kuò)大監(jiān)控范圍，充分發(fā)揮監(jiān)控作用，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，努力降低發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性。

希望今年在院感科的帶動(dòng)下與各院感小組緊密合作，使全院醫(yī)護(hù)人員聯(lián)動(dòng)，充分發(fā)揮我們的前沿作用，使我院醫(yī)院感染控制工作能夠跨越新的一步。更上一個(gè)新的臺(tái)階。

第五篇：2017醫(yī)院感染管理委員會(huì)制度、職責(zé)

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

一、感染管理組織結(jié)構(gòu)

1、管理網(wǎng)絡(luò)(三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織）

院感管理委員會(huì)→院感管理科（院感科）→科室感染管理小組

2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)名單

主

任：

鄒衛(wèi)紅

副院長

副主任：

穆金萍

綜合辦主任：

成員；

王春芳

住院部主任

孫絲絲

治療室護(hù)士長（負(fù)責(zé)院感工作）

王曉英

檢驗(yàn)科主任

3、科室感染管理小組

手術(shù)室：

惠雪倩

張敏

婦科住院部

李

梅

魏曉寧

輸液大廳

吳京娟

宋麗潔

檢驗(yàn)科

侯璐慶

劉繼霞 藥

房：

曹麗娟

馬曉霞 放射科：

宋月池

產(chǎn)科住院部

白 鴿

張崇珍 朱嘉鈺

門

診：

文 紅

曹紅茜 賀春香

保

潔：

楊慧玲 曹秀琴醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)是對(duì)全院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢和管理的機(jī)構(gòu)。

2、委員會(huì)依據(jù)國家的法律、法規(guī)，制定預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)、制度、監(jiān)控措施及具體實(shí)施辦法。

3、科學(xué)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)院內(nèi)感染發(fā)病率，收集、整理、分析醫(yī)院感染的資料，掌握醫(yī)院感染的發(fā)展趨勢(shì)，感染發(fā)生規(guī)律，及時(shí)制定并采取控制措施。

4、委員會(huì)全體會(huì)議原則上每半年召開一次，總結(jié)工作、分析問題、布置任務(wù)，就存在問題及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門提出意見和建議，使醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施得到有效的落實(shí)。

5、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)測工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定我院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。

2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求對(duì)醫(yī)院的改建、新建、擴(kuò)建設(shè)施提出建設(shè)性意見。

3、對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。

4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。

6、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。

8、負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度

1、會(huì)議時(shí)間

每年至少應(yīng)召開兩次會(huì)議，遇重大感染管理問題應(yīng)隨時(shí)召開。兩次會(huì)議一般安排在一月和七月召開，以便總結(jié)上一階段的工作內(nèi)容，討論下一階段的工作重點(diǎn)，以及商議需要解決的重要事項(xiàng)。

2、會(huì)議形式

⑴ 全體會(huì)議：主任委員和至少2/3的委員應(yīng)參會(huì)。⑵ 擴(kuò)大會(huì)議：可邀請(qǐng)相關(guān)人員參加。

3、會(huì)議準(zhǔn)備

⑴ 醫(yī)院感染管理部主任和主任委員商定會(huì)議的主要內(nèi)容，擬定會(huì)議大綱，對(duì)大綱內(nèi)容逐條落實(shí)。

⑵ 總結(jié)現(xiàn)階段的醫(yī)院感染管理工作情況，介紹監(jiān)測項(xiàng)目進(jìn)展情況，用具體的數(shù)據(jù)說明監(jiān)測與控制的效果和存在的問題。討論下一階段的工作重點(diǎn)，下一步需要推行的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的重要性和依據(jù)。

4、會(huì)議記錄

包括參加人員、時(shí)間、地點(diǎn)、主題、會(huì)議內(nèi)容及形成的決議。醫(yī)院感染管理科工作制度

1、根據(jù)有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)各科室制定醫(yī)院感染規(guī)定制度并定期檢查具體落實(shí)情況，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

2、組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，全面掌握各種類型醫(yī)院感染的診斷，嚴(yán)格按照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，并做好自身防護(hù)。

3、監(jiān)督各科室病區(qū)，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的自檢工作，每月定期做好滅菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管等項(xiàng)目的微生物學(xué)監(jiān)測，重點(diǎn)科室加強(qiáng)監(jiān)測。

4、定期對(duì)本院住院患者的醫(yī)院感染發(fā)病情況和流行病學(xué)進(jìn)行調(diào)查，計(jì)算罹患率，查找感染源、感染因素，組織制定、落實(shí)控制措施及分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報(bào)告。

5、定期深入科室，檢查醫(yī)院感染病例報(bào)告制度執(zhí)行情況，督促科室如實(shí)登記醫(yī)院感染病例。定時(shí)查閱所有出院病歷，進(jìn)行醫(yī)院感染漏報(bào)率的調(diào)查，杜絕漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)。

6、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)院感染病原體分布及抗生素耐藥等情況，為控制感染制定措施提供科學(xué)依據(jù)。

7、分析評(píng)價(jià)監(jiān)測資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率。

8、完善合理使用抗生素制度，會(huì)同藥械科有計(jì)劃地對(duì)臨床用藥進(jìn)行調(diào)查、分析，提出建議。

9、對(duì)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的采購進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、發(fā)放、使用等環(huán)節(jié)實(shí)施監(jiān)督管理。保證產(chǎn)品質(zhì)量合格，使用安全。

10、負(fù)責(zé)醫(yī)療廢棄物銷毀和處理的監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)療廢棄物管理工作不合格的部門出具整改意見。

11、一旦出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長，并向相關(guān)部門通報(bào)。積極協(xié)助臨床科室進(jìn)行處理。經(jīng)調(diào)查證實(shí)、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)立即按規(guī)定程序向上級(jí)有關(guān)部門匯報(bào)。

12、定期組織全院人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，組織醫(yī)務(wù)人員和后勤有關(guān)人員的考核和評(píng)價(jià)，提高醫(yī)院感染控制水平。

13、協(xié)調(diào)全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

14、按期完成全院醫(yī)院感染管理資料的收集、整理、統(tǒng)計(jì)、歸檔、上報(bào)工作。

15、對(duì)醫(yī)院感染管理監(jiān)測情況進(jìn)行專題研究。

醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)制訂本院、本科醫(yī)院感染管理計(jì)劃，并組織具體實(shí)施。

2、有計(jì)劃、有目標(biāo)的對(duì)醫(yī)院環(huán)境污染情況、消毒藥械使用情況進(jìn)行監(jiān)測，并提出考評(píng)意見。

3、對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

4、調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，及時(shí)向全院反饋，并按要求上報(bào)。

5、對(duì)醫(yī)院感染及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。

6、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向主管院長報(bào)告。

7、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。

8、協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室、各部門有關(guān)醫(yī)院感染管理工作，并提出業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。

9、對(duì)本醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理，并及時(shí)向主管院長報(bào)告匯報(bào)。

10、負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的宣傳教育及培訓(xùn)工作，并定期組織考評(píng)。

11、參與我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理工作。

12、向全院介紹、推廣行之有效的消毒藥械，監(jiān)督檢查全院一次性使用醫(yī)療器械、器具等用品的購入、使用、處理等情況。

13、對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。

14、督促和要求檢驗(yàn)科定期收集總結(jié)醫(yī)院各種臨床標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并將結(jié)果向各臨床科室反饋，以供合理選用抗生素參考。

15、完成醫(yī)院主管院長交辦的其他工作?？剖裔t(yī)院感染管理小組工作制度

1、科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并積極配合醫(yī)院感染管理科的有關(guān)工作。

2、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

3、對(duì)本科室感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，特別是對(duì)高危人群的監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

4、發(fā)現(xiàn)感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并保留現(xiàn)場及原始標(biāo)本，積極協(xié)助調(diào)查，同時(shí)采取隔離措施，控制擴(kuò)散。

5、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。

6、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

7、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、清潔消毒隔離制度。

8、做好紫外線消毒，空氣及物體表面清潔，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)，消毒液標(biāo)效期等監(jiān)測工作及記錄。

9、科室做好院感病例分析及整改措施工作。

10、科室人員嚴(yán)格按照院感管理職責(zé)執(zhí)行相關(guān)工作。

科室醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)

1、定期開展科室自查工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)分析，并提出整改措施，負(fù)責(zé)督促檢查落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī)范及要求。

2、對(duì)醫(yī)院感染病例、感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)院感染病例；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科并積極協(xié)助調(diào)查。

3、對(duì)醫(yī)院感染病例的上報(bào)情況進(jìn)行抽查，確保醫(yī)院感染病例及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)；協(xié)助感染管理科開展對(duì)院感重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高位因素的監(jiān)測。

4、監(jiān)督檢查本科室的抗菌藥物合理使用，督促本科室落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染制度；不斷提高合理使用抗感染藥物的水平和微生物學(xué)檢查的比率。

5、督促本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度、手衛(wèi)生管理制度、醫(yī)療廢物管理制度、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等工作。

6、定期召開感染管理小組會(huì)議，向科室通報(bào)本科室感染情況，討論本科室醫(yī)院感染現(xiàn)狀，對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析，并針對(duì)問題討論解決方案；組織開展預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。

7、做好對(duì)保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)宣教和管理。

8、貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)、感染管理科布置的醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)工作要求。

科室監(jiān)控醫(yī)生的職責(zé)

1、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

2、按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和我院《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》的要求合理使用抗生素。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)并填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)感染管理科。同時(shí)查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人。

4、密切關(guān)注使用呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染等重點(diǎn)部位的感染情況，并采取有效的措施預(yù)防感染的發(fā)生。

5、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告科室感染管理小組及感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)特異性感染、多重耐藥菌感染積極采取有效的消毒隔離和防護(hù)措施，按原則進(jìn)行單間隔離，減少醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。

6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。

7、按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則采取有效的自我防護(hù)措施，減少職業(yè)暴露的發(fā)生，發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)按照要求進(jìn)行局部處理并及時(shí)報(bào)告感染管理科。

8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進(jìn)行分類放置。

科室監(jiān)控護(hù)士的職責(zé)

1、積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

2、配合醫(yī)師共同做好醫(yī)院感染病例的報(bào)告，降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制感染，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染的暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告科室感染管理小組和感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。

3、嚴(yán)格執(zhí)行治療室、換藥室、病區(qū)的消毒隔離制度，做好各類物品的日常消毒、隨時(shí)消毒和終末消毒。做好傳染病人、特殊感染病人、多重耐藥菌株感染病人的消毒隔離工作。

4、掌握常用消毒藥械的性能及使用方法，嚴(yán)格按照要求進(jìn)行配置和使用，掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷等職業(yè)暴露，發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)按照要求進(jìn)行局部處理并及時(shí)報(bào)告感染管理科。

5、協(xié)助感染管理科對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危因素的醫(yī)院感染監(jiān)測工作。

6、開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測，對(duì)消毒工作進(jìn)行登記。把好質(zhì)量關(guān)，不弄虛作假。

7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。

8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進(jìn)行分類投放并進(jìn)行交接登記。

后勤科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)

1、負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。

2、負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。

3、監(jiān)督醫(yī)院膳食科的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。

檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)

1、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。

2、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病 原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋,并向全院公布。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則,做到合理使用。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn),查找感染源、感染途徑,控制蔓延,積極治療病人,如實(shí)填表報(bào)告發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí),及時(shí)報(bào)告感染管理科,并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病,按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

6、掌握自我防護(hù)知識(shí),正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

6、掌握自我防護(hù)知識(shí),正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

醫(yī)院感染管理制度

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面指導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。

2、建立健全醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科和臨床科室感染管理小組三級(jí)監(jiān)控管理體系，并認(rèn)真履行職責(zé)。

3、建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、工作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)。

4、制訂醫(yī)院感染監(jiān)控方案，并組織具體實(shí)施，定期或不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查或質(zhì)量評(píng)價(jià)。

5、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作進(jìn)行定期考核與評(píng)價(jià)，督促各科室做好醫(yī)院感染管理工作。

6、建立醫(yī)院感染預(yù)防和控制在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)及職業(yè)防護(hù)知識(shí)教育。

7、醫(yī)院須建立重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房、嬰兒室、內(nèi)窺鏡室等）的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)制度和措施，定期檢查。

8、全面開展住院病人醫(yī)院感染發(fā)病情況監(jiān)測及醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查。并定期分析評(píng)價(jià)及時(shí)向有關(guān)部門反饋信息，采取有效措施，減少各種醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，降低醫(yī)院感染率，將院內(nèi)感染率控制在8%以內(nèi), 漏報(bào)率控制在10%以內(nèi)。

9、參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。

10、開展一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明的審核工作。

11、按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物加強(qiáng)有效的管理，建立醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制制度

1、加強(qiáng)我院醫(yī)院感染工作的監(jiān)督管理，降低醫(yī)院感染率，預(yù)防醫(yī)院感染的流行和暴發(fā)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。

2、感染管理組織：分三級(jí)質(zhì)控組織，醫(yī)院感染管理委員會(huì)為一級(jí)質(zhì)控組織；醫(yī)院感染管理科為二級(jí)質(zhì)控組織；各科室管理小組為三級(jí)質(zhì)控組織。

3、成員組成：一級(jí)組織有感染管理科兼職人員和委員會(huì)成員組成；二級(jí)組織有院感科人員組成；三級(jí)組織有各科室管理小組成員組成。

4、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：按照醫(yī)院《醫(yī)院感染管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)》。

5、質(zhì)控頻次：一級(jí)質(zhì)控組織每季度檢查一次；二級(jí)質(zhì)控組織不定期抽查，均有記錄；三級(jí)質(zhì)控組織每月檢查一次。

6、獎(jiǎng)懲辦法：各質(zhì)控組織將檢查的結(jié)果、存在的問題及處理措施現(xiàn)場進(jìn)行反饋，并由科室負(fù)責(zé)人確認(rèn)簽字，每季度書面反饋。檢查分?jǐn)?shù)累計(jì)記分，報(bào)醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)，與科室績效考核辦法掛鉤。

三、醫(yī)院感染管理在職教育與培訓(xùn)制度

1、醫(yī)院各科感染管理科專職人員必須加強(qiáng)在職教育，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)院感染兼職人員參加市區(qū)級(jí)衛(wèi)生部門組織的醫(yī)院感染學(xué)習(xí)班。

2、醫(yī)院感染知識(shí)的全員培訓(xùn)：每年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)普及教育，強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)。培訓(xùn)方式有：（1）專家講課（2）醫(yī)院感染管理科組織學(xué)習(xí)（3）試卷問答（4）科室組織學(xué)習(xí)和自學(xué)相結(jié)合

3、醫(yī)院感染管理科與護(hù)理部等相關(guān)部門一同組織全院各級(jí)人員進(jìn)行醫(yī)院感染法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。

4、醫(yī)院感染兼職人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制的專業(yè)知識(shí)，指導(dǎo)臨床開展醫(yī)院感染的監(jiān)測、預(yù)防與控制。

5、定期舉辦醫(yī)院感染預(yù)防與控制學(xué)習(xí)班，加強(qiáng)有關(guān)醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，使醫(yī)務(wù)人員掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的消毒隔離知識(shí)，并在工作中正確應(yīng)用。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)每年不少于6學(xué)時(shí)。

5、對(duì)新上崗人員，進(jìn)行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識(shí)的崗前培訓(xùn)，每年不少于3學(xué)時(shí)，未經(jīng)培訓(xùn)不得上崗。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度

在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施，也是對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行雙向保護(hù)的有力手段。

1、定期開展手衛(wèi)生工作的全員性培訓(xùn)，增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，掌握手衛(wèi)生知識(shí)，保證洗手與手消毒效果。

2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

3、各科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，醫(yī)護(hù)人員必須用清潔的手為病人診療和護(hù)理；診療后必須清潔雙手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

4、配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施：如流動(dòng)水、非手觸式水龍頭、洗手液/肥皂、速干手消毒劑設(shè)施等。干手物品或者設(shè)施應(yīng)當(dāng)避免造成二次污染。

5、外科手衛(wèi)生設(shè)施配臵除必須符合上述要求外，用于刷手的海綿、毛刷等用具，應(yīng)當(dāng)一用一滅菌或者一次性使用，洗手池應(yīng)每日清潔。

6、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：

（1）直接接觸每個(gè)患者前后，接觸不同患者之間，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感患者前后；

（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進(jìn)行無菌操作前后，接觸清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（5）手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

7、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒：（1）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、燒傷病房、新生兒病房和感染性疾病科等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染物品后；

（4）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；

（5）需雙手保持較長時(shí)間抗菌活性時(shí)。

8、醫(yī)務(wù)人員洗手的方法：

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照正確的七步洗手法，采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕，徹底洗凈雙手。在頻繁接觸病人的診療過程中，當(dāng)手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)接觸傳染病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進(jìn)行外科手消毒時(shí)，禁止指甲化妝、佩戴假指甲及戒指等飾物。

9、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

10、選用的手消毒劑應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，外科手消毒劑的出液器應(yīng)當(dāng)采用非接觸式，洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、并保持無菌醫(yī)院感染消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。重復(fù)使用的診療器材和物品，使用后先清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌；特殊感染病人（朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體）宜選用一次性使用診療器械和器具物品，使用后需重復(fù)使用時(shí)應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有診療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。

3、使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

4、病人使用的氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒。使用后用500mg／L有效氯消毒液浸泡30min后，清洗、晾干保存于消毒物品柜內(nèi)，出示“已消毒”標(biāo)記，并注明消毒日期，有效期為7天。濕化液應(yīng)為冷開水或滅菌水，使用中的濕化瓶水每日更換。

5、手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的具體要求執(zhí)行。

6、體溫計(jì)用后應(yīng)用75%酒精浸泡消毒處理，晾干備用。

7、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。監(jiān)護(hù)儀器的表面每日清潔一次，勿使液體進(jìn)入儀器內(nèi)部。

8、醫(yī)療廢物臵黃色塑料袋內(nèi)，傳染性廢物臵有明顯標(biāo)識(shí)的雙層黃色塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分開裝運(yùn)。

9、各臨床科室應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)傳染病人和特殊感染病人采取相應(yīng)隔離措施。

10、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處臵后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，更換后的敷料不得進(jìn)入換藥室。感染性敷料應(yīng)放在雙層黃色防滲漏的包裝袋內(nèi)，及時(shí)送醫(yī)療廢物暫存站。

11、對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

12、地面的清潔與消毒：地面無明顯污染時(shí)，采用濕式清潔；當(dāng)?shù)孛媸艿交颊哐骸Ⅲw液等明顯污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)用500mg／L含氯消毒劑擦拭消毒。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用后應(yīng)用500mg／L含氯消毒劑浸泡30min后,清洗、晾干備用。治療室、處置室、換藥室、注射室

醫(yī)院感染管理制度

1、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚。

2、設(shè)臵流動(dòng)水洗手設(shè)備或速干手消毒劑，每次注射前后應(yīng)洗手或消毒手。

3、在各室進(jìn)行治療操作的醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，衣帽整齊，戴口罩。進(jìn)行無菌操作前應(yīng)洗手。

4、無菌柜應(yīng)每日進(jìn)行清潔，無菌物品按日期依次放入柜內(nèi)，有效期內(nèi)使用，過期物品應(yīng)重新滅菌；一次性使用無菌用品應(yīng)除去外包裝，分類碼放在防塵良好的無菌柜內(nèi)。

5、注射時(shí)必須一人一針一管一帶，用后必須按相關(guān)規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內(nèi)，同時(shí)注意做好個(gè)人職業(yè)防護(hù)，防止被針頭刺傷。

6、室內(nèi)每日用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭操作臺(tái)面，地面無明顯污染時(shí)，采用濕式清潔；用紫外線消毒室內(nèi)空氣，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。

7、碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換并滅菌。

8、治療室使用的持物鉗、持物筒等干燥保存，每4小時(shí)更換，滅菌標(biāo)識(shí)清楚，特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨(dú)處理。

9、抽出的藥液、啟開的靜脈輸入液體必須注明啟用時(shí)間，超過2小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。

10、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，地面濕拭清潔。

醫(yī)院感染職業(yè)防護(hù)制度

1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的法律、法規(guī)；掌握職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的基本知識(shí)、預(yù)防措施及職業(yè)暴露后的處理流程和報(bào)告程序。

2、醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，必須采取防護(hù)措施。

3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套并洗手。

4、工作人員上崗要衣帽整潔，按要求著裝（工作帽、工作服，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。

5、在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。

6、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的相關(guān)規(guī)定，熟悉職業(yè)暴露的處理流程和報(bào)告程序。當(dāng)出現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時(shí)，應(yīng)遵循暴露后的處理原則，按要求進(jìn)行報(bào)告、登記、評(píng)估、預(yù)防性治療。

7、醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則，確保醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全。

8、（1）基本防護(hù)：適用于在醫(yī)院發(fā)熱門(急)診以外普通門診從事診療工作的醫(yī)、護(hù)、技人員。

防護(hù)配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

（2）加強(qiáng)防護(hù)：使用于進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)、護(hù)、技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診。著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品：隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí)）、外科口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)）、鞋套（進(jìn)入傳染病區(qū)）。

（3）嚴(yán)密防護(hù)：使用于進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)，如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時(shí)。防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由倉庫統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品禁止重復(fù)使用。

2、醫(yī)院感染管理科認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

3、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品必須三證齊全，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。

4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。

5、設(shè)臵一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、超過有效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，必須及時(shí)留取樣本送檢，均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

7、如發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告相關(guān)監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、使用后的一次性無菌醫(yī)療用品屬醫(yī)療廢物，由運(yùn)城市醫(yī)療廢物處理中心統(tǒng)一處理。

醫(yī)院消毒滅菌監(jiān)測制度

一、壓力蒸汽滅菌

1、工藝監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時(shí)間、鍋次、消毒員等。

2、化學(xué)監(jiān)測：每包內(nèi)放化學(xué)指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。

3、B-D試驗(yàn)：每日一次。

4、生物監(jiān)測：每周一次。

二、紫外線

1、日常監(jiān)測：日常監(jiān)測由使用科室每日進(jìn)行，燈管使用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、使用人簽名。

2、強(qiáng)度監(jiān)測：每半年一次。（不得低于70uW/cm2,新燈管使用前照射強(qiáng)度監(jiān)測不得低于90 uW/cm2）

三、消毒劑

1、生物監(jiān)測：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化學(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑等每日進(jìn)行濃度監(jiān)測，戊二醛每天進(jìn)行濃度監(jiān)測。

四、消毒或滅菌物品、手、物體表面、空氣，每月生物監(jiān)測一次。

五、污水、污物

1、污水余氯每日2次監(jiān)測。

2、每月進(jìn)行糞大腸桿菌監(jiān)測。

3、每月進(jìn)行一次致病菌監(jiān)測。

六、重點(diǎn)部門環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：醫(yī)院應(yīng)對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)部門每月進(jìn)行監(jiān)測，如手術(shù)部(室)及產(chǎn)房，遇醫(yī)院感染暴發(fā)懷疑與空氣污染有關(guān)時(shí)隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行相應(yīng)致病微生物的檢測。物表每月一次，手衛(wèi)生每季一次。

七、內(nèi)窺鏡

生物監(jiān)測：消毒后內(nèi)鏡每季度監(jiān)測1次，滅菌后內(nèi)鏡每月監(jiān)測1次。

常用物品的消毒管理制度

1、病人使用的氧氣濕化瓶及管道、霧化呼吸機(jī)的管道一人一用一消毒, 濕化液每日更換，使用后統(tǒng)一交到消毒供應(yīng)中心集中消毒。

2、無菌持物鉗及容器干燥保存 ,每4小時(shí)更換1次。

3、不能高壓滅菌的物品、器械選用2%戊二醛浸泡30分鐘消毒,浸泡10小時(shí)滅菌。容器、消毒液每兩周更換1次，容器應(yīng)高壓滅菌。

4、用過的醫(yī)療器械（特殊感染）以500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘,送消毒供應(yīng)中心集中處理。

5、病床濕式清潔,一床一套。床頭桌一桌一抹布。用畢以500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘,沖洗晾干。

6、拖把標(biāo)記明確,分區(qū)分室使用，用后同上處理。

7、紫外線燈管每周用75%酒精棉球擦拭1次，有記錄。

8、使用中的消毒劑定期更換,每月監(jiān)測1次。

9、盛裝普通病人排泄物的容器用后清洗、盛裝傳染病人排泄物的容器用后用含氯消毒液消毒。

10、凡接觸病人血液、體液、廢棄的標(biāo)本，檢驗(yàn)科一次性容器、銳利器具、手術(shù)切除的組織，全部按醫(yī)療廢物處理規(guī)定執(zhí)行。

洗衣房醫(yī)院感染管理制度

1、洗衣房按其工作流程應(yīng)設(shè)污物接收區(qū)、消毒區(qū)、洗滌區(qū)、烘干間、清潔衣被貯存間等，各工作間要經(jīng)常保持清潔整齊，每周大掃除一次

2、應(yīng)嚴(yán)格劃分污染區(qū)與清潔區(qū)。污染衣物未經(jīng)洗滌消毒不得進(jìn)入清潔通道及清潔區(qū)。

3、傳染性衣物或被血、體液污染的衣服應(yīng)單獨(dú)標(biāo)記，用黃色污衣袋運(yùn)送，分機(jī)洗滌。

4、工作人員在回收污被服時(shí)，要戴口罩、戴手套，注意消毒隔離。

5、傳染性衣服應(yīng)用含有效氯500mg/L消毒液洗滌30~60分鐘。手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度

1、建立健全醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，有健全的科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組并履行職責(zé)。

2、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員每年參加培訓(xùn)的時(shí)間不少于6小時(shí)，并建立培訓(xùn)記錄。

3、手術(shù)室布局合理，符合功能流程和潔、污分開的原則。各區(qū)域之間有實(shí)際屏障，標(biāo)識(shí)明確；設(shè)普通手術(shù)間、隔離手術(shù)間；設(shè)流動(dòng)水洗手設(shè)施，水龍頭開關(guān)用非手觸式；手消毒液開啟時(shí)需注明時(shí)間，在有效期內(nèi)使用。

4、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開使用。

5、每日在手術(shù)開始前和手術(shù)結(jié)束后對(duì)手術(shù)室地面、各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面進(jìn)行濕式擦拭，未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。

6、接送病人采用交換車，定期消毒，保持車上物品清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。

7、進(jìn)入手術(shù)室無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。

8、獲準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，要求提前一天送達(dá)手術(shù)室，使用前必須對(duì)其進(jìn)行檢查，應(yīng)按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。

9、重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行清洗、保養(yǎng)，根據(jù)滅菌物品的性質(zhì)選擇滅菌方法。

10、進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋、帽、口罩，穿無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)限制在無菌區(qū)域內(nèi)活動(dòng)。外出時(shí)需更換外出衣和鞋。

11、嚴(yán)格限制手術(shù)間的參觀人員數(shù)量，盡量減少人員的出入。

12、嚴(yán)格遵守消毒隔離、無菌操作技術(shù)規(guī)范。診療過程中凡進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。所有無菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用，一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。

13、嚴(yán)格按照清潔—污染—感染的切口分類順序安排手術(shù)。隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理。特殊感染病人（朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體）用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。標(biāo)本按要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。

14、嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)各種滅菌器、使用中消毒劑、消毒滅菌后物品、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測。

15、嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理制度的要求進(jìn)行醫(yī)療廢物的分類、收集和運(yùn)送。交接登記內(nèi)容完善、資料保存齊全。紫外線燈的消毒管理制度

1、紫外線燈用于空氣消毒時(shí),懸掛于房中,離地面1.8～2.2m。一般每 1.5W/m2面積安裝紫外線燈管1支,消毒時(shí)間不少于30分鐘。

2、紫外線燈用于污染表面消毒時(shí),一般距物體表面1m以內(nèi), 照射時(shí)間不少于30分鐘 , 消毒有效區(qū)為燈管周圍1.5～2m處。

3、保持燈管表面清潔，保證消毒效果，每周用75%酒精棉球或紗布擦拭1次，有記錄。

4、紫外線燈管一般累計(jì)使用時(shí)間不得大于1000小時(shí),每半年監(jiān)測強(qiáng)度1次,監(jiān)測時(shí)開燈5分鐘后,待紫外線燈穩(wěn)定后方可測定,低于70чw/cm2 時(shí), 應(yīng)及時(shí)更換。

5、消毒時(shí)，室內(nèi)應(yīng)清潔、干燥無灰塵或水霧，室溫在20～40℃，相對(duì)濕度40%～60%時(shí)，消毒效果最好。

6、紫外線燈消毒時(shí),僅限于表面消毒,對(duì)無菌程度嚴(yán)格的手術(shù)室、治療室、無菌間等 ,除每天紫外線照射外,均應(yīng)配合化學(xué)消毒劑的噴灑、熏蒸消毒。

7、勿直視紫外線光源,眼睛及皮膚暴露在紫外線下,會(huì)造成灼傷、紅斑、紫外線眼炎等,應(yīng)做好防護(hù)工作。消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度

1、建立健全醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，有健全的科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組并履行職責(zé)。

2、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員每年參加培訓(xùn)的時(shí)間不少于6小時(shí)，并建立培訓(xùn)記錄。

3、消毒供應(yīng)中心的各類工作人員必須經(jīng)過相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，掌握各類醫(yī)療器械清洗、消毒、滅菌及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。壓力蒸汽滅菌器操作人員必須取得質(zhì)量監(jiān)督部門頒發(fā)的《中華人民共和國特種設(shè)備作業(yè)人員證》，持證上崗。

4、環(huán)境布局合理。工作區(qū)與生活輔助區(qū)分開；污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)劃分明確，有實(shí)際的屏障，標(biāo)識(shí)明顯；三區(qū)間的人流、空氣流由潔到污；物流由污到潔，強(qiáng)制通過，不得逆行。

5、滅菌、清潔、污染物品嚴(yán)格區(qū)分，定點(diǎn)放臵。下收下送車輛潔、污分開，分區(qū)存放，每日清洗消毒，保持車輛清潔、干燥。

6、凡需要消毒、滅菌的醫(yī)療器械、器具和物品必須先清洗再消毒或滅菌；特殊感染性疾?。枚倔w、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體）污染的器械應(yīng)單獨(dú)包裝，明顯標(biāo)識(shí)，先經(jīng)高水平消毒后再清洗、消毒或滅菌。

7、經(jīng)過清洗、消毒、干燥處理的器械、物品，必須進(jìn)行清洗質(zhì)量檢查和器械功能檢查，符合要求后再包裝滅菌。

8、根據(jù)器械、物品的用途、性質(zhì)等選擇適宜的滅菌方式。滅菌物品的包裝、裝載、卸載、存放與發(fā)放應(yīng)嚴(yán)格遵守消毒供應(yīng)技術(shù)操作程序，對(duì)各類無菌包應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行檢查制度，確保供應(yīng)物品的質(zhì)量。

9、建立質(zhì)量管理與追溯制度；完善質(zhì)量控制過程的相關(guān)記錄，保證供應(yīng)的物品安全。

10、消毒供應(yīng)中心所使用的各種材料包括：清潔劑、潤滑劑、消毒劑、包裝材料、監(jiān)測材料、試劑、一次性使用無菌醫(yī)療用品等，應(yīng)符合國家的有關(guān)要求并進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入供應(yīng)中心。

11、一次性使用無菌醫(yī)療用品，應(yīng)拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放柜。

12、保持環(huán)境整潔、物品表面清潔無塵，清洗器械的用品使用后應(yīng)進(jìn)行清洗消毒，干燥保存。

13、根據(jù)不同工作崗位需要配備相應(yīng)的職業(yè)防護(hù)用品（護(hù)目鏡、口罩、帽子、防護(hù)手套、防水衣及防護(hù)鞋等），按規(guī)定使用。

14、嚴(yán)格消毒滅菌效果監(jiān)測。按規(guī)定要求對(duì)各種滅菌器進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測及生物監(jiān)測，監(jiān)測資料存檔備查。對(duì)使用中消毒劑按規(guī)范要求進(jìn)行濃度、生物監(jiān)測；每季度對(duì)空氣和醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行生物監(jiān)測。

15、嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定的要求進(jìn)行醫(yī)療廢物的分類、收集和運(yùn)送。交接登記內(nèi)容完善、資料保存齊全。母嬰同室消毒隔離制度

1、母嬰同室在普通病房醫(yī)院消毒隔離基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：

2、母嬰室內(nèi)每張床位使用面積不應(yīng)少于5.5－6m2，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0.5－1m2。

3、母嬰一方有感染性疾病時(shí)，患病母嬰均應(yīng)及時(shí)與其它正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。

4、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)消毒使用。

5、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，如直接接觸嬰兒時(shí)應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。

6、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸。

7、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著裝清潔，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

8、母嬰出院后，其床單元、保暖箱，應(yīng)徹底清潔、消毒。

9、保特室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。門診、急診醫(yī)院感染管理制度

1、有健全的醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組并履行職責(zé)。

2、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員每年參加培訓(xùn)的時(shí)間不少于6小時(shí)，并建立培訓(xùn)記錄。

3、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及不同疾病的傳 播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。

4、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，必須做好登記并到指定傳染病門診診治，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施。

5、所有診室、需設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，洗手液、速干手消毒劑、干手紙巾等配臵齊全。

6、嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無菌操作技術(shù)規(guī)范。診療過程中凡進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。所有無菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用，一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。

7、工作人員應(yīng)采取職業(yè)防護(hù)措施，診療、護(hù)理操作過程中按規(guī)定戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣等；診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。

10、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理應(yīng)用抗菌藥物。

11、依據(jù)醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療廢物的分類、收集和運(yùn)送。交接登記內(nèi)容完善、資料保存齊全。

12、加強(qiáng)對(duì)就診病人及陪護(hù)人員醫(yī)院感染防控知識(shí)的衛(wèi)生宣教。檢驗(yàn)科消毒隔離制度

1、建立健全本科室醫(yī)院感染管理制度及生物安全管理等制度，有健全的科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組并履行職責(zé)。

2、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員每年參加培訓(xùn)的時(shí)間不少于6小時(shí)，并建立培訓(xùn)記錄。

3、布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，設(shè)有專門的清洗消毒間并有明顯的標(biāo)識(shí)；臨床微生物室/實(shí)驗(yàn)室入口處有生物危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，限制與實(shí)驗(yàn)無關(guān)人員進(jìn)入。

4、手衛(wèi)生設(shè)施符合規(guī)范要求、手衛(wèi)生用品配備齊全，操作結(jié)束后及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生處理。

5、工作人員進(jìn)入工作區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施，做好職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。

6、保持室內(nèi)清潔，空氣清新，每天操作結(jié)束后，對(duì)其地面和物體表面進(jìn)行清潔與消毒。遇明顯污染時(shí)隨時(shí)去污、清潔與消毒。含氯消毒劑擦拭，再用徹底清潔。每周徹底清潔處理一次。

7、無菌物品與非無菌物品分開存放，無菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用，一次性衛(wèi)生用品不得重復(fù)使用。

8、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管。

9、廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無害化處理。

10、嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定的要求進(jìn)行醫(yī)療廢物的分類、收集和運(yùn)送。交接登記內(nèi)容完善、資料保存齊全。

醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度

1、醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)參加各級(jí)衛(wèi)生部門的有關(guān)醫(yī)院感染的學(xué)習(xí)班，每年不少于15學(xué)時(shí)。

2、醫(yī)院感染管理科組織全院各級(jí)人員進(jìn)行醫(yī)院感染控制知識(shí)的培訓(xùn)并考核，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，每年不少于6學(xué)時(shí)。

3、新上崗進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前進(jìn)行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識(shí)的崗前培訓(xùn)，每年不少于3學(xué)時(shí)。

4、后勤人員和保潔人員進(jìn)行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識(shí)的崗前培訓(xùn)，每年不少于4學(xué)時(shí)。

5、每位參加培訓(xùn)的學(xué)員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向有關(guān)科室請(qǐng)假。

6、科室定期學(xué)習(xí)院感的法律法規(guī)、無菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，抗菌藥物合理使用，消毒藥械正確使用等相關(guān)知識(shí)。

7、培訓(xùn)內(nèi)容、簽名及考卷歸檔保存3年。

醫(yī)療廢物管理制度

1、醫(yī)院建立、健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，建立管理領(lǐng)導(dǎo)小組，法定代表人（主管院長）為我院第一責(zé)任人，履行相關(guān)職責(zé)，確保醫(yī)療廢物的安全管理。

2、制定并落實(shí)醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程和要求、工作職責(zé)及發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。

3、設(shè)置負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理的監(jiān)控部門為公共衛(wèi)生科，有專（兼）職人員，履行相應(yīng)職責(zé)。

4、負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存及機(jī)構(gòu)內(nèi)處置過程中各項(xiàng)工作的落實(shí)情況、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作、意外事故發(fā)生時(shí)的緊急處理工作等。

5、如果發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時(shí)，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護(hù)行政主管部門報(bào)告,調(diào)查處理工作結(jié)束后，將調(diào)查處理結(jié)果及時(shí)報(bào)告。

6、根據(jù)醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存及機(jī)構(gòu)內(nèi)處置過程中所需要的專業(yè)技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)和緊急處理知識(shí)等，制定相關(guān)工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施。

7、根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》，對(duì)醫(yī)療廢物實(shí)施分類管理。

8、根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)；在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。

9、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。

10、放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

11、醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或者文字說明。

12、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。

13、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。

14、盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，在包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。

15、回收人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)將醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時(shí)間和路線運(yùn)送至?xí)簳r(shí)貯存地點(diǎn)。

16、運(yùn)送人員在接醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或者容器的標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的運(yùn)送至?xí)簳r(shí)貯存地點(diǎn)。

17、醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備符合規(guī)范要求，有必要的洗手和消毒設(shè)施。醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存的時(shí)間不得超過2天。

18、對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料至少保存3年。

19、禁止任何人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。禁止在非收集、非暫時(shí)貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

20、依據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及《本院醫(yī)院感染質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)規(guī)定，如違反有關(guān)規(guī)定對(duì)所在科室綜合目標(biāo)考核進(jìn)行扣罰，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人處100～2000元的罰款；造成傳染病傳播的，給予停職并暫扣或者吊銷執(zhí)業(yè)證件等；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

病房的醫(yī)院感染管理制度

1、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

2、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。

3、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

4、病室內(nèi)應(yīng)使用通換氣機(jī)組定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒，然后再進(jìn)行清潔。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1～2次，枕心、棉被、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來的衣物。

6、病房應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。

7、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)消毒處理。

8、各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備定期清潔與消毒管理。

9、便具應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

10、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

11、醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開放置，醫(yī)療垃圾置黃色有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送。

抗菌藥物管理制度

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004）285號(hào)、《處方管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部令（2007）53號(hào))、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號(hào))、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào)）等文件精神，特修訂《棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》，具體內(nèi)容如下：

一、加強(qiáng)抗菌藥物購用管理，建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度。

醫(yī)院藥物由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購，優(yōu)先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》、《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本藥物山東省增補(bǔ)目錄》收錄的抗菌藥物品種。醫(yī)院嚴(yán)格按照衛(wèi)生部文件要求限定抗菌藥物品種在50種以下，同一通用名稱注射劑和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類不超過3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類口服及注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥不超過5個(gè)品規(guī)。因特殊感染患者治療需求，臨床科室需要使用本機(jī)構(gòu)采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。臨時(shí)采購程序由臨床科室主任提出申請(qǐng)，說明申請(qǐng)購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、適用對(duì)象和使用理由，經(jīng)抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購入使用，購入量不超過該患者預(yù)計(jì)使用量。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購不得超過5次。醫(yī)院另行制定抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度以便定期考核抗菌藥物購用情況、指導(dǎo)抗菌藥物的引進(jìn)和清退。

二、實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。

根據(jù)我院抗菌藥物采購目錄制定分級(jí)管理目錄，對(duì)不同級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格限定，嚴(yán)格執(zhí)行我院《抗菌藥物分級(jí)管理制度》。醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)。對(duì)于限制使用抗菌藥物嚴(yán)格執(zhí)行主治醫(yī)師以上人員開具處方或下達(dá)醫(yī)囑；對(duì)于特殊使用抗菌藥物嚴(yán)格執(zhí)行既往會(huì)診制度。

三、嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。

抗菌藥物管理小組對(duì)全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)過培訓(xùn)和考核合格后授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)限。未經(jīng)過培訓(xùn)或者考核不合格的醫(yī)師及藥師分別取消抗菌藥物處方資格及調(diào)劑權(quán)限。

四、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系。

醫(yī)院定期分析全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性。對(duì)使用的趨勢(shì)進(jìn)行分析研究，對(duì)不合理使用現(xiàn)象及時(shí)采取有效的干預(yù)措施。醫(yī)院定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌預(yù)警機(jī)制，對(duì)接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%。

五、建立抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度。

醫(yī)院對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)方法參照抗菌藥物點(diǎn)評(píng)制度。每月點(diǎn)評(píng)醫(yī)師數(shù)量不低于具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師總量的25%，對(duì)每位醫(yī)師的點(diǎn)評(píng)不少于50份處方、醫(yī)囑。點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等科室以及I類切口和手術(shù)介入治療病例。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師向全院公示，對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名醫(yī)師全院通報(bào)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室績效考核中。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用及限制使用級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后仍然連續(xù)2次出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的取消抗菌藥物處方權(quán)。

六、加大監(jiān)督管理力度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物使用不合理情況。

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況檢查。醫(yī)院將抗菌藥物合理使用檢查作為一項(xiàng)長期工作開展下去?？咕幬镎喂ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組將組織人員對(duì)所有出院病歷進(jìn)行檢查，對(duì)用藥不規(guī)范病歷不作為甲級(jí)病歷獎(jiǎng)勵(lì)，另外，還將對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行不定期檢查以強(qiáng)化抗菌藥物合理使用意識(shí)。

2、臨床用藥公示。根據(jù)衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院將落實(shí)“三項(xiàng)公示制度”即對(duì)單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)進(jìn)行公示。

3、處罰。對(duì)于終末病歷以及運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行嚴(yán)格處罰。對(duì)各種不合理用藥的情況，包括藥物選擇錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、溶媒選擇錯(cuò)誤、用法錯(cuò)誤、用藥時(shí)間錯(cuò)誤、無指征用藥、不合理聯(lián)用等給予100～200元罰款，同時(shí)按照罰款金額的20%分別扣罰科室主任、副主任。對(duì)于檢查中連續(xù)二次出現(xiàn)問題的責(zé)任人將給予全院通報(bào)并雙倍罰款。情節(jié)惡劣者報(bào)請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組討論，必要時(shí)暫停處方權(quán)，并重新培訓(xùn)、考核合格后再恢復(fù)處方權(quán)。根據(jù)省廳規(guī)定抗菌藥物臨床使用情況納入醫(yī)師定期考核重要內(nèi)容，認(rèn)真考核。

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防控制制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。

2、有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

3、插管時(shí)應(yīng)注意無菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。

4、導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。

5、不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。

6、保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

7、定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)獲得治療，72 小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

8、有完整的操作、觀察與處置記錄。

9、有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

手術(shù)部位感染的預(yù)防和控制制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

2、手術(shù)室環(huán)境清潔，符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。不同類別的手術(shù)安置在相應(yīng)級(jí)別的潔凈環(huán)境下進(jìn)行；傳染病人手術(shù)安置在隔離手術(shù)間進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行隔離預(yù)防技術(shù)的規(guī)定。手術(shù)過 程中手術(shù)室的門應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動(dòng)和交談；

3、出入手術(shù)室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手術(shù)室管理規(guī)定和工作流程，控制閑雜人員進(jìn)入。進(jìn)入手術(shù)室人員按要求更換手術(shù)室專用工作衣、鞋、帽和口罩。

4、認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒程序，戴無菌手套，必要時(shí)戴雙層手套；手術(shù)過程中手套意外破損、手術(shù)衣、口罩、帽子潮濕應(yīng)立即更換。

5、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。

5、術(shù)者應(yīng)努力提高手術(shù)技巧。避免在手術(shù)者背后傳遞器械和物品，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺(tái)平面以下的器械和物品應(yīng)當(dāng)視為污染；

6、必須進(jìn)行的傷口引流，應(yīng)首選閉合式引流。

7、換藥應(yīng)嚴(yán)格遵守?fù)Q藥原則，先換清潔傷口、再換感染傷口、最后換隔離傷口。特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行隔離并做好自我防護(hù)。

8、對(duì)擇期手術(shù)的病人術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，若無禁忌癥，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂洗澡；

9、避免不必要的術(shù)前備皮。必須備皮時(shí)選擇不損傷皮膚的脫毛方法，在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行；嚴(yán)格消毒手術(shù)部位的皮膚；

10、進(jìn)入手術(shù)室潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。

11、遵循《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》和山東省的管理辦法，嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。

手術(shù)室消毒隔離制度

1、成立消毒隔離質(zhì)控小組，定期檢查和制定有效預(yù)防感染的措施。

2、布局合理，符合功能流程和潔、污分開的要求，分非限制區(qū)（污染區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、限制區(qū)（無菌區(qū)），區(qū)域間標(biāo)志明顯。

3、認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，按規(guī)定路線進(jìn)入手術(shù)室。進(jìn)更衣室前先換拖鞋，然后更衣、戴口罩、帽子，手術(shù)室內(nèi)不應(yīng)穿襪子或個(gè)人內(nèi)衣，避免細(xì)菌擴(kuò)散。

4、手術(shù)間物品擺放整齊，清潔無灰塵。私人物品一律不準(zhǔn)帶入手術(shù)間，嚴(yán)禁在手術(shù)間內(nèi)做敷料打包。

5、手術(shù)用器械、物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。

6、麻醉用器械應(yīng)定期清潔、消毒，接觸患者的用品應(yīng)一用一消毒，嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。

7、無菌物品分類放置，標(biāo)簽醒目，每日檢查，定期消毒，無霉變、過期現(xiàn)象。

8、各種手術(shù)用包：包內(nèi)有滅菌指示卡；包外有3M膠帶。每月一次空氣微生物及無菌物品（包括一次性無菌物品）監(jiān)測。

9、洗手刷應(yīng)一用一滅菌。

10、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。

11、嚴(yán)格執(zhí)行清潔衛(wèi)生、消毒制度。每日手術(shù)前和手術(shù)后進(jìn)行濕式擦拭清潔消毒，未經(jīng)清潔消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。每周1次徹底衛(wèi)生清掃，使用的掃帚、拖把嚴(yán)格按區(qū)分開。

12、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。

13、傳染病患者的手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染診斷，其手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后器械、物品及環(huán)境儀器等進(jìn)行終末消毒。

14、接送患者的平車定期消毒或?qū)Ｈ藢Ｓ锰?；室?nèi)車、室外車分別使用；隔離病人應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。

15、術(shù)后污敷料定點(diǎn)放置，按規(guī)定處理。手術(shù)廢棄物置于黃色塑料袋，封閉運(yùn)送指定地點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品應(yīng)當(dāng)放入指定位置后，方可離開手術(shù)室。

16、潔凈手術(shù)間的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開啟，手術(shù)結(jié)束后30分鐘關(guān)閉，回風(fēng)口格柵應(yīng)當(dāng)使用豎向柵條，每天擦拭清潔一次，對(duì)新風(fēng)入口過濾網(wǎng)，1周左右清掃一次，檢查網(wǎng)眼是否堵塞。

產(chǎn)房消毒隔離制度

1、產(chǎn)房嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，標(biāo)識(shí)明確。

2、凡進(jìn)入分娩室的工作人員，必須穿分娩室的專用衣、褲、拖鞋，戴好帽子、口罩，手術(shù)中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程并作好職業(yè)防護(hù)，除參加接產(chǎn)的有關(guān)人員外，其他人員不得入內(nèi)。

3、分娩室應(yīng)定期清潔衛(wèi)生制度，室內(nèi)每日消毒液擦拭操作臺(tái)面，至少三次，每月定期做空氣、物體表面、等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合要求并做好登記。

4、產(chǎn)婦進(jìn)入分娩室必須更換帽子、鞋，做到橡膠墊、臀墊一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡，刷洗晾干后到供應(yīng)室滅菌后再用，無菌產(chǎn)包已經(jīng)打開超過1小時(shí)未用者必須重新更換或滅菌。

5、產(chǎn)床每次使用后，應(yīng)用消毒液擦拭，然后才能重復(fù)使用。

6、器械用后應(yīng)送供應(yīng)室清洗滅菌。

7、助產(chǎn)器械包內(nèi)備斷臍專用剪及無菌紗布、棉簽、無菌手套、臍帶結(jié)扎線等，禁止斷臍器械與其他助產(chǎn)器械混用，新生兒吸痰管一嬰一管一用一滅菌，可重復(fù)使用的新生兒復(fù)蘇設(shè)備，每次使用后要進(jìn)行消毒或滅菌，胎頭吸引器及吸引管及手術(shù)后的手術(shù)器械應(yīng)及時(shí)送供應(yīng)室清洗滅菌。其他物品如體溫表、壓脈帶等均按常規(guī)進(jìn)行浸泡消毒處理。

8、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，盛放的容器每周更換兩次，滅菌兩次，無菌包有效期為7天，取無菌物品時(shí)必須使用無菌持物鉗，持物鉗與容器應(yīng)高壓滅菌，干燥保存，四小時(shí)更換一次，使用時(shí)注明開啟時(shí)間。

9、接生后所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，必須按照《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處理，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會(huì)。

檢驗(yàn)科的醫(yī)院感染管理制度

1、工作人員須穿工作服, 戴工作帽, 必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋 , 戴口罩、手套。

2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶； 微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片：對(duì)每位病人操作前洗手或手消毒。

3、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用, 開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。

4、檢驗(yàn)人員操作前、后應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒。

5、保持室內(nèi)衛(wèi)生清潔，每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。

6、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全的管理，確保職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)安全。

7、菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理。

8、每天一次紫外線照射消毒，每次不少于30分鐘，燈管每周一次75%酒精擦拭，每半年進(jìn)行1次強(qiáng)度監(jiān)測，并做好記錄。

9、如手工填寫的檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)消毒處理后發(fā)送。

10、做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，每月做一次空氣培養(yǎng)、物體表面和工作人員手的監(jiān)測，結(jié)果達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)重新消毒后再作監(jiān)測。