第一篇：2013年麻醉科質(zhì)量安全管理自查報(bào)告

麻醉科質(zhì)量安全管理自查報(bào)告

院領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

根據(jù)上級(jí)文件精神，我科詳細(xì)認(rèn)真自查，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報(bào)如下：

一、存在問(wèn)題：

1、我科目前工作人員2人，執(zhí)業(yè)資質(zhì)2人，其中主治醫(yī)師1人，醫(yī)師職稱1人。

2、我科麻醉監(jiān)測(cè)儀全為國(guó)產(chǎn)簡(jiǎn)易監(jiān)護(hù)儀，使用時(shí)間5-10年不等，無(wú)一臺(tái)配置呼末二氧化碳監(jiān)護(hù)儀。

3、2013年2月起我科醫(yī)師工作時(shí)間超負(fù)荷，平均每周工作時(shí)間超過(guò)110小時(shí)，遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)家規(guī)定的法定每周40小時(shí)的工作時(shí)間。

4、由于人員問(wèn)題，經(jīng)常1人單獨(dú)管理3-5臺(tái)手術(shù)，全麻誘導(dǎo)、麻醉蘇醒經(jīng)常只能1人完成。嚴(yán)重違反了診療常規(guī)。

5、經(jīng)濟(jì)收入偏低，工作強(qiáng)度、負(fù)荷、壓力太大，與風(fēng)險(xiǎn)不成正比。

6、臨床外科部分手術(shù)的術(shù)前輔助檢查不夠完善，經(jīng)常缺少心電圖，胸片，高齡的缺少心臟彩超，肺功能檢查。

7、手術(shù)安全核查雖都在做，但不能做到外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士按規(guī)定核查簽字。

8、我科目前沒(méi)有麻醉復(fù)蘇室。

整改報(bào)告：

1、按照二甲評(píng)審要求：麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例》2:1，每張手術(shù)臺(tái)配置一名主治及一名麻醉住院醫(yī)師。我院手術(shù)間為5間，麻醉醫(yī)師2人，按評(píng)審要求及麻醉質(zhì)量安全考慮，我科的人員配置是嚴(yán)重違反麻醉管理制度與規(guī)范的，敬請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)解決人員問(wèn)題。

2、今年只解決了一臺(tái)高配國(guó)產(chǎn)有創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀未帶呼末二氧化碳監(jiān)護(hù)模塊。

3、人員問(wèn)題超負(fù)荷工作，1人單獨(dú)管理3-5臺(tái)手術(shù)，全麻誘導(dǎo)、麻醉蘇醒經(jīng)常只能1人完成。嚴(yán)重違反麻醉管理制度及診療常規(guī)。請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)重視此現(xiàn)象的嚴(yán)重性，回顧歷史08年福建三明一個(gè)月出現(xiàn)4例小手術(shù)，麻醉圍手術(shù)期死亡事件，就是因?yàn)槁樽磲t(yī)師超工作負(fù)荷，疲勞工作，釀成血的教訓(xùn)。

4、請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)討論解決：我科醫(yī)師超法定工作時(shí)間的合理加班工資。

5、多次與臨床科主任溝通術(shù)前輔助檢查的完善工作，但還是有少數(shù)現(xiàn)象存在，請(qǐng)經(jīng)管院長(zhǎng)多與臨床溝通解決。

6、認(rèn)真做好安全核查工作，并按要求做好核查簽字工作。

7、按照二甲評(píng)審要求設(shè)置麻醉復(fù)蘇室，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)解決。

麻醉科：胡健2013年6月5日

第二篇：麻醉科質(zhì)量安全管理

 麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理,并有明確的制度。

2、有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。

3、由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,制定麻醉計(jì)劃。

4、履行麻醉知情同意。

5、執(zhí)行手術(shù)安全核查,麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。

6、有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

7、全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位,實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。

8、全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。

9、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程能有效地執(zhí)行。

10、建立麻醉科與輸血科的有效溝通,嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證,合理、安全輸血。

11、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)量與安全管理。

12、定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)價(jià)。

13、建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)?？己朔椒案倪M(jìn)措施

1、醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

2、麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師,權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。

3、獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

4、有患者麻醉前病情評(píng)估制度內(nèi)容包括:（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。

(4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。

5、有術(shù)前討論制度,對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法,進(jìn)行麻醉前討論。

6、評(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%。

7、由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。

8、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及“麻醉中需注意的問(wèn)題”應(yīng)記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中保存在住院病歷中。

9、根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

10、按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。

11、有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。

12、向患者、近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。

13、簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。

14、.按照規(guī)定執(zhí)行手術(shù)安全核查。

15、按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。

16、麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。

17、有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時(shí)報(bào)告的流程。

（2）處理過(guò)程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。（3）處理過(guò)程記錄于病歷/麻醉單中。

18、麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。

19、各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。20、有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥、持續(xù)改進(jìn)有成效。

21、有全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，由麻醉醫(yī)師實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。

22、每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等滿足需求。

23、全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。

24、全身麻醉患者Steward 評(píng)分結(jié)果記錄在病歷中。

25、患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄完整率≥95%。

26、有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。

27、對(duì)參與疼痛評(píng)估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

28、麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)有記錄。

29、相關(guān)器材與藥品使用合理。

30、有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指證。

31、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

32、積極開展自體輸血。

33、有手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估。

34、麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時(shí)、合理、安全。

35、科室定期對(duì)術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改。

36、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。

37、有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。

38、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。

39、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對(duì)制度進(jìn)行自查、評(píng)估、分析有整改措施。（1）術(shù)后隨訪制度。

（2）麻醉不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度。（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。（4）麻醉藥品管理制度。

40、定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)價(jià)。

41、運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方式與工具。

42、將麻醉和鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理與評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。

43、定期評(píng)價(jià)“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行情況。

44、建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)至少有但不限于：

（1）麻醉工作量，各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。

（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥，麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評(píng)分大于4分的例數(shù)等。（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)PCA。

43、定期分析指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)和原因，有麻醉質(zhì)量安全報(bào)告。

44、根據(jù)分析結(jié)果及時(shí)制定提高麻醉質(zhì)量的各項(xiàng)措施。

第三篇：麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全自查報(bào)告

鹽城新東仁醫(yī)院

2013麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全自查報(bào)告

根據(jù)上級(jí)文件精神，我院對(duì)麻醉診療安全工作深入進(jìn)行了自查自糾和整改的工作。

一、在檢查中發(fā)現(xiàn)如下問(wèn)題：

1．宣傳力度有待強(qiáng)化，部分同志對(duì)麻醉診療安全工作的重要性和緊迫性不夠重視，安全意識(shí)薄弱。

2．麻醉各項(xiàng)相關(guān)制度落實(shí)不到位，部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)制度的貫徹執(zhí)行不重視。

3．服務(wù)態(tài)度需要進(jìn)一步提高，醫(yī)患溝通需要進(jìn)一步深化，少數(shù)醫(yī)護(hù)人員在服務(wù)態(tài)度方面仍存在“生、冷、硬”現(xiàn)象，工作主動(dòng)性不夠，對(duì)患者反映的問(wèn)題處理不及時(shí)。

4．少數(shù)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心有待加強(qiáng)，業(yè)務(wù)技術(shù)需要進(jìn)一步提高。5．個(gè)別醫(yī)務(wù)人員在處理醫(yī)護(hù)之間的方式上有待改進(jìn)，需要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的溝通工作

6．少數(shù)人缺乏學(xué)習(xí)的自覺(jué)性和主動(dòng)性。在工作中忽視了知識(shí)能力的培養(yǎng)再造，對(duì)黨建、管理等方面的知識(shí)浮光掠影，不系統(tǒng)、不全面，臨到用時(shí)才臨時(shí)抱佛腳，對(duì)學(xué)習(xí)沒(méi)有做長(zhǎng)期堅(jiān)持和規(guī)劃，由此導(dǎo)致進(jìn)步緩慢。

二、整改措施：

1．加大對(duì)麻醉診療安全工作的重要性和緊迫性的宣傳力度，提高醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)及業(yè)務(wù)工作水平。2．加強(qiáng)麻醉質(zhì)量管理，貫徹落實(shí)麻醉各項(xiàng)相關(guān)制度。3．嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)核心制度，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。

4．嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，依法執(zhí)業(yè)，文明服務(wù)，服務(wù)態(tài)度和藹，服務(wù)用語(yǔ)規(guī)范，著裝整潔，佩戴胸牌上崗；嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)及診療護(hù)理規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度

5．自覺(jué)抵制行業(yè)不正之風(fēng)，嚴(yán)禁收受“紅包”、“回扣”，杜絕以醫(yī)謀私現(xiàn)象。

6．嚴(yán)格落實(shí)知情同意制度，做好術(shù)前術(shù)后訪視工作，加強(qiáng)與病人的溝通，自覺(jué)維護(hù)病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)；主動(dòng)與服務(wù)對(duì)象溝通，耐心解答咨詢，幫助解決實(shí)際困難，杜絕因溝通不夠引起糾紛。

7．同事之間團(tuán)結(jié)協(xié)作、取長(zhǎng)補(bǔ)短，科室之間協(xié)調(diào)配合、互相支持、嚴(yán)禁上班時(shí)間出現(xiàn)吵鬧、打架等工作不協(xié)調(diào)的情況。

鹽城新東仁醫(yī)院 麻醉科

2013年7月5日

第四篇：麻醉科質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

1.加強(qiáng)麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作。

2.合理規(guī)范的使用麻醉藥品，質(zhì)量與安全小組督察及記錄。

3.加強(qiáng)員工對(duì)麻醉設(shè)備操作規(guī)程的掌握，能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄，麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲(chǔ)備。

4.對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。

5.深刻領(lǐng)會(huì)“危重患者管理制度” 科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀察，處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。加強(qiáng)對(duì)“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”的培訓(xùn)，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)，相關(guān)人員能確保按時(shí)到位。

6.履行各項(xiàng)告知程序，充分尊重患者權(quán)益。

知情同意書由麻醉者或上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語(yǔ)言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書中，術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時(shí)由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對(duì)新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話。

7.術(shù)前麻醉訪視：接到手術(shù)通知單后，麻醉醫(yī)師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪視，通過(guò)充分的術(shù)前檢查對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認(rèn)，確定麻醉方案時(shí)要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對(duì)麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討論，選擇最適宜的時(shí)機(jī)與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出手術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械，落實(shí)查對(duì)制度，每個(gè)患者外科手術(shù)時(shí)必須有麻醉方案（計(jì)劃），重點(diǎn)是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者。

8.術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評(píng)定，發(fā)生意外狀況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行，要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，落實(shí)查對(duì)制度。

9.術(shù)后隨訪：麻醉師對(duì)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識(shí)狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等），應(yīng)按規(guī)定時(shí)限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交待注意事項(xiàng)，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄。

10.加強(qiáng)對(duì)麻醉、精神性藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理與儲(chǔ)存，做到“三?！惫芾恚▽Ｈ?、專柜、專冊(cè)、專用處方管理）有嚴(yán)格的使用管理規(guī)范與程序。

11.對(duì)員工進(jìn)行心肺復(fù)蘇、“五機(jī)”“八包”等急救操作培訓(xùn)，做到知識(shí)不斷更新，做到知曉掌握。落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有計(jì)劃，有記錄。

12.醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”。

13.醫(yī)務(wù)人員每月學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)。

14.醫(yī)師業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高是醫(yī)療水平提高的基礎(chǔ)，通過(guò)每周崗位培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，加強(qiáng)、彌補(bǔ)專業(yè)業(yè)務(wù)技術(shù)的不足從根本上提高醫(yī)療人員的專業(yè)技術(shù)的水平。

15.加強(qiáng)法制觀念和法制意識(shí)，把好醫(yī)療護(hù)理關(guān)。增強(qiáng)責(zé)任感，樹立牢固的防范意識(shí)，切實(shí)貫徹有關(guān)醫(yī)療事故處理的法律、法規(guī)，積極主動(dòng)地運(yùn)用法律手段維護(hù)、醫(yī)患雙方的合法權(quán)益和依靠法律維護(hù)醫(yī)院的正當(dāng)權(quán)利，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)或事故的發(fā)生。

16.嚴(yán)格醫(yī)療相關(guān)證據(jù)的管理,各種文字性的資料在書寫時(shí)要字跡清晰，不得涂改。記錄要全面，準(zhǔn)確無(wú)誤，規(guī)范合理，并保留完整的各種監(jiān)測(cè)記錄。

17.改善服務(wù)態(tài)度、規(guī)范醫(yī)護(hù)行為：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范自身的醫(yī)療行為與自身形象，行為應(yīng)符合醫(yī)療護(hù)理規(guī)范要求，在手術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情，不對(duì)患者的病情竊竊私語(yǔ)，尊重患者的人格，做到文明禮貌、穩(wěn)重端莊、態(tài)度誠(chéng)懇。

18.每月召開質(zhì)量與安全形式分析會(huì)，查找工作中不安全隱患，薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題制定實(shí)施辦法。

第五篇：2018年手術(shù)麻醉科質(zhì)量安全管理重點(diǎn)

2007年手術(shù)麻醉科質(zhì)量安全管理重點(diǎn)

理由

1、三級(jí)查訪制度不健全，高年資醫(yī)師教學(xué)積極性不高。

2、科主任職責(zé)執(zhí)行考評(píng)不力。

3、醫(yī)師等級(jí)不明顯，低年級(jí)醫(yī)師缺乏指導(dǎo)。

4、急、危重病人的管理存在不安全因素。

措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度，ICU組實(shí)行主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)查房制度；麻醉組實(shí)行主治以上職稱醫(yī)師全面負(fù)責(zé)制，以加強(qiáng)質(zhì)量、安全管理。病例討論全部實(shí)現(xiàn)多媒體化，實(shí)行病例討論獎(jiǎng)勵(lì)與處罰制，每做一期病例討論、講座獎(jiǎng)勵(lì)人民幣100元，積分2分，年終積分低于該專業(yè)組平均值下一降低一個(gè)檔次獎(jiǎng)金系數(shù)（主要由中級(jí)以上職稱人員完成）。

2、科主任嚴(yán)格履行科主任職責(zé)，全面負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，每半年由全科人員對(duì)科主任工作進(jìn)行一次測(cè)評(píng)。以評(píng)估科主任職責(zé)履行情況，改進(jìn)科主任工作。

3、科室質(zhì)量及安全管理

目標(biāo)：全年無(wú)事故，力爭(zhēng)無(wú)糾紛。

科室質(zhì)量及安全實(shí)行質(zhì)控員具體負(fù)責(zé)制，質(zhì)控員根據(jù)科室員工具體情況合理安排值班、排班。中級(jí)以上工作人員實(shí)行工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移，減少低技術(shù)勞動(dòng)，主要從事疑難病例麻醉、教學(xué)、員工培養(yǎng)，檢查、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師工作，全面負(fù)責(zé)所轄醫(yī)療質(zhì)量及安全；不再實(shí)行工作量考核，只實(shí)行教學(xué)、培訓(xùn)、科研考核。醫(yī)療文書實(shí)行環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量雙管理，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，及時(shí)教學(xué)、限期整改，具體由質(zhì)控員負(fù)責(zé)，科主任協(xié)助。鞏固現(xiàn)科室流水線作業(yè)流程，進(jìn)一步加強(qiáng)恢復(fù)室管理，把不安全因數(shù)盡可能消滅在科內(nèi)。

4、急、危重病人的管理：對(duì)上述患者首選實(shí)行當(dāng)班員工向質(zhì)控員→科主任逐級(jí)報(bào)告制度，質(zhì)控員根據(jù)患者病情及當(dāng)班人員情況，妥善安排值班人員，必要時(shí)請(qǐng)示科主任。以后根據(jù)科室人員到位，逐步安排一線、二線雙值班，以確保患者安全。