第一篇：麻醉科質(zhì)量與安全管理工作計劃

質(zhì)量與安全管理工作計劃

1.加強麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作。

2.合理規(guī)范的使用麻醉藥品，質(zhì)量與安全小組督察及記錄。

3.加強員工對麻醉設(shè)備操作規(guī)程的掌握，能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄，麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備。

4.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。

5.深刻領(lǐng)會“危重患者管理制度” 科室應(yīng)加強對危重患者的管理及觀察，處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。加強對“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”的培訓(xùn)，對預(yù)案內(nèi)容進行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時，相關(guān)人員能確保按時到位。

6.履行各項告知程序，充分尊重患者權(quán)益。

知情同意書由麻醉者或上級醫(yī)師負責談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書中，術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負責向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負責告知談話。

7.術(shù)前麻醉訪視：接到手術(shù)通知單后，麻醉醫(yī)師應(yīng)按要求進行術(shù)前訪視，通過充分的術(shù)前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認，確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對麻醉、處置的適宜性應(yīng)進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出手術(shù)前用藥，并準備麻醉器械，落實查對制度，每個患者外科手術(shù)時必須有麻醉方案（計劃），重點是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者。

8.術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進行麻醉效果評定，發(fā)生意外狀況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進行，要由具備資格的醫(yī)師負責談話，落實查對制度。

9.術(shù)后隨訪：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準（意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等），應(yīng)按規(guī)定時限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責任護士交待注意事項，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄。

10.加強對麻醉、精神性藥品按國家有關(guān)規(guī)定進行管理與儲存，做到“三?！惫芾恚▽Ｈ?、專柜、專冊、專用處方管理）有嚴格的使用管理規(guī)范與程序。

11.對員工進行心肺復(fù)蘇、“五機”“八包”等急救操作培訓(xùn)，做到知識不斷更新，做到知曉掌握。落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有計劃，有記錄。

12.醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”。

13.醫(yī)務(wù)人員每月學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)。

14.醫(yī)師業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高是醫(yī)療水平提高的基礎(chǔ)，通過每周崗位培訓(xùn)與學習，加強、彌補專業(yè)業(yè)務(wù)技術(shù)的不足從根本上提高醫(yī)療人員的專業(yè)技術(shù)的水平。

15.加強法制觀念和法制意識，把好醫(yī)療護理關(guān)。增強責任感，樹立牢固的防范意識，切實貫徹有關(guān)醫(yī)療事故處理的法律、法規(guī)，積極主動地運用法律手段維護、醫(yī)患雙方的合法權(quán)益和依靠法律維護醫(yī)院的正當權(quán)利，杜絕醫(yī)療差錯或事故的發(fā)生。

16.嚴格醫(yī)療相關(guān)證據(jù)的管理,各種文字性的資料在書寫時要字跡清晰，不得涂改。記錄要全面，準確無誤，規(guī)范合理，并保留完整的各種監(jiān)測記錄。

17.改善服務(wù)態(tài)度、規(guī)范醫(yī)護行為：醫(yī)護人員應(yīng)嚴格規(guī)范自身的醫(yī)療行為與自身形象，行為應(yīng)符合醫(yī)療護理規(guī)范要求，在手術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情，不對患者的病情竊竊私語，尊重患者的人格，做到文明禮貌、穩(wěn)重端莊、態(tài)度誠懇。

18.每月召開質(zhì)量與安全形式分析會，查找工作中不安全隱患，薄弱環(huán)節(jié)，針對存在的問題制定實施辦法。

第二篇：麻醉科質(zhì)量安全管理

 麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 檢查標準

1、實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理,并有明確的制度。

2、有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。

3、由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估,制定麻醉計劃。

4、履行麻醉知情同意。

5、執(zhí)行手術(shù)安全核查,麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。

6、有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

7、全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位,實施規(guī)范的全程監(jiān)測。

8、全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。

9、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程能有效地執(zhí)行。

10、建立麻醉科與輸血科的有效溝通,嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證,合理、安全輸血。

11、由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)量與安全管理。

12、定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價。

13、建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。考核方法及改進措施

1、醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

2、麻醉分級授權(quán)管理落實到每一位麻醉醫(yī)師,權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。

3、獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

4、有患者麻醉前病情評估制度內(nèi)容包括:（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風險評估。（3）術(shù)前麻醉準備。

(4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。

5、有術(shù)前討論制度,對高風險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法,進行麻醉前討論。

6、評估與討論的病歷記錄完整性100%。

7、由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計劃。

8、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及“麻醉中需注意的問題”應(yīng)記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中保存在住院病歷中。

9、根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。

10、按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。

11、有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度。

12、向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可供選擇的方案。

13、簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。

14、.按照規(guī)定執(zhí)行手術(shù)安全核查。

15、按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。

16、麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。

17、有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時報告的流程。

（2）處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

18、麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。

19、各項麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位。20、有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥、持續(xù)改進有成效。

21、有全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，由麻醉醫(yī)師實施規(guī)范的全程監(jiān)測。

22、每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等滿足需求。

23、全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。

24、全身麻醉患者Steward 評分結(jié)果記錄在病歷中。

25、患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率≥95%。

26、有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。

27、對參與疼痛評估與治療的相關(guān)醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。

28、麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價有記錄。

29、相關(guān)器材與藥品使用合理。

30、有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴格的指證。

31、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

32、積極開展自體輸血。

33、有手術(shù)用血前評估和用血療效評估。

34、麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時、合理、安全。

35、科室定期對術(shù)中用血進行總結(jié)、分析、整改。

36、由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責科室質(zhì)量與安全管理。

37、有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。

38、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。

39、質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期對制度進行自查、評估、分析有整改措施。（1）術(shù)后隨訪制度。

（2）麻醉不良事件無責上報制度。（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度。（4）麻醉藥品管理制度。

40、定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價。

41、運用適宜的評價方式與工具。

42、將麻醉和鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標作為科室質(zhì)量與安全管理與評價的重點內(nèi)容。

43、定期評價“手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度”的執(zhí)行情況。

44、建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫至少有但不限于：

（1）麻醉工作量，各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。

（2）嚴重麻醉并發(fā)癥，麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評分大于4分的例數(shù)等。（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)PCA。

43、定期分析指標的數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，有麻醉質(zhì)量安全報告。

44、根據(jù)分析結(jié)果及時制定提高麻醉質(zhì)量的各項措施。

第三篇：2013麻醉科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作計劃

麻醉手術(shù)科2013年質(zhì)量與安全管理工作計劃

為加強醫(yī)療、護理質(zhì)量，提高服務(wù)水平，防范醫(yī)療糾紛，體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念，努力創(chuàng)建群眾滿意醫(yī)院，特制訂2013年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃。

一、指導(dǎo)思想

堅持教育為先，防患于未然，全面提高職工質(zhì)量安全服務(wù)意識，引導(dǎo)員工嚴格執(zhí)行十四項核心制度、嚴格執(zhí)行崗位規(guī)范與職責，消除安全隱患，把我科醫(yī)療質(zhì)量和安全提高到一個新水平。根據(jù)科室工作實際，2013年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的重點是：繼續(xù)提高麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作質(zhì)量，加強術(shù)后疼痛管理工作質(zhì)量。

二、麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作制度

（一）麻醉前訪視制度

主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應(yīng)盡量爭取同時訪視術(shù)前病人。時機不允許時也可分別對第二天手術(shù)病人常規(guī)訪視。探視病人時必須儀表端莊，衣著整潔，態(tài)度和藹。住院醫(yī)師必須在訪視中攜帶聽診器、麻醉知情同意書和麻醉前訪視記錄單依次進行下列工作：

1、仔細全面閱讀病歷，包括心電圖、超聲心動圖、胸片、造影、同位素及檢驗科各項常規(guī)生化檢查，對病情、診斷和手術(shù)麻醉風險有一個總體了解。

2、了解手術(shù)方案和對麻醉的特殊要求。

3、探視病人：

1）首先向患者行自我介紹，建立密切和諧的醫(yī)患關(guān)系。2）與患者交談，進一步了解病情及重要過去史。

3）按照一定的順序全面詢問病史：必須包括主述、要求手術(shù)原因、現(xiàn)病 史、過去史、手術(shù)麻醉史、外傷史、個人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過敏史。仔細逐項填寫麻醉前訪視記錄單。

4）體格檢查：應(yīng)對與麻醉有關(guān)的各部位進行全面仔細的從頭到腳的有順序的體檢并在麻醉前訪視記錄單做記錄。

5）對患者進行親切和藹的安慰，消除其緊張與焦慮的情緒。

6）交待術(shù)前禁食、禁水，術(shù)前用藥，更衣，小便等。

7）與患者說明麻醉的基本過程和入室后將要進行的各種操作，術(shù)后與麻醉相關(guān)的感覺和注意事項。特別要強調(diào)具體麻醉方法由麻醉手術(shù)科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法。8）向患者解釋麻醉手術(shù)科醫(yī)師職責，鼓勵病人提問并熱情解答之。9）向患者家屬或/和患者講述真實的病情，麻醉方案、替代方案、可能的麻醉并發(fā)癥、可能使用的麻醉方法。

10）講明術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性、優(yōu)缺點、可能的價格，并將鎮(zhèn)痛裝置未列入醫(yī)保的項目進行說明。

11）住院醫(yī)師應(yīng)請患者或家屬簽署麻醉知情同意書，講解所列內(nèi)容的含義。（詳見麻醉知情同意書簽寫規(guī)定）

4、住院醫(yī)師如對手術(shù)方案或其他外科有關(guān)問題有疑問應(yīng)與外科醫(yī)師討論和詢問，必要時寫下病程記錄。住院醫(yī)師必須仔細填寫麻醉前訪視記錄單，對每項都應(yīng)填寫（陰性者填寫負號），不得遺漏，必須當天填好，并應(yīng)將每位病人的情況于當晚9時前通過面談或電話按下列順序匯報給自己所屬的上級醫(yī)師：一般情況，包括性別、年齡、體重、診斷、手術(shù)方案、術(shù)者、病史、生命體征、體檢、實驗室檢查、總體評估、術(shù)前用藥等，并匯報和請示第二天的麻醉方案和特殊準備措施，主治醫(yī)師應(yīng)借此機會對住院醫(yī)師進行教學。

5、主治醫(yī)師必須在第二天實施麻醉前確認麻醉知情同意書已簽字，認真檢查麻醉前訪視記錄單并簽字，主治醫(yī)師應(yīng)借此機會對住院醫(yī)師進行教學。

6、新到住院醫(yī)師或進修醫(yī)師進入臨床后，每月對麻醉前訪視記錄單評審一次。連續(xù)三個月連續(xù)三次均不能達標的進修醫(yī)師應(yīng)退回，本院住院醫(yī)師不準進入下一站輪轉(zhuǎn)。

（二）麻醉知情同意書簽寫和審核的規(guī)定

1、任何麻醉必須具備麻醉知情同意書，否則不能進行麻醉操作。

2、麻醉知情同意書簽寫程序：

1）麻醉手術(shù)科臨床主管醫(yī)師安排好第二天的擇期手術(shù)后，麻醉手術(shù)科醫(yī) 師（一般為住院醫(yī)師）根據(jù)安排的手術(shù)填寫麻醉知情同意書，到相關(guān)病房看病人，交待有關(guān)問題，簽寫知情同意書（包括簽名，關(guān)系和日期），并將簽好的同意書放入病歷。如有特殊情況或高風險，一定要在同意書上再次文字強調(diào)，并要求家

屬就這項情況專門簽字。

2）擇期手術(shù)麻醉手術(shù)科醫(yī)師術(shù)前看病人時，如果病人和家屬均不在病房或病人尚未入院，可將麻醉知情同意書放入病歷內(nèi)，并通知值班護士或管床外科醫(yī)師；如果病人在，家屬不在，可將麻醉知情同意書交與病人，囑其家屬來后仔細閱讀后鑒字，如有疑問可打電話咨詢當日值班醫(yī)師，或第二天到麻醉手術(shù)科找有關(guān)醫(yī)師咨詢。一定要向病人家屬交代，麻醉手術(shù)科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的需要決定和改變麻醉方法和方案。

3）如果手術(shù)病人要求術(shù)后鎮(zhèn)痛，需在麻醉知情同意書上有關(guān)位置簽字；非手術(shù)病人要求鎮(zhèn)痛，無論住院或門診病人，均需簽麻醉知情同意書。4）每日值班人員接到急診手術(shù)通知單后，應(yīng)立即到有關(guān)病房看病人，簽麻醉知情同意書；緊急情況下，可一邊準備搶救病人，一邊通知病人家屬到手術(shù)室簽麻醉知情同意書；如果病人沒有家屬簽字，需立即通知院總值班備案；急診搶救插管、放射科、門診等基礎(chǔ)麻醉或門診手術(shù)麻醉，必須簽好麻醉知情同意書后才能操作。

3、麻醉知情同意書的審核：

麻醉手術(shù)科主治醫(yī)師進入手術(shù)間后，再次檢查麻醉知情同意書中所有項目，核對無誤，并確認病人或家屬簽字后才能進行麻醉。

4、臨床工作中主治醫(yī)師與住院醫(yī)師的關(guān)系：

住院醫(yī)師每日的臨床工作向主管的主治醫(yī)師負責，如對病人的處理有不同意見可向主治醫(yī)師提出，但必須無條件服從主治醫(yī)師的處置意見；對病人出現(xiàn)的病情變化密切觀察，及時匯報。在這種情況下病人出現(xiàn)任何問題由主治醫(yī)師負責。

如果住院醫(yī)師不及時匯報病情，或擅自處理，或違反主治醫(yī)師指示處理病人，出現(xiàn)任何問題由住院醫(yī)師負全責。有行醫(yī)執(zhí)照的住院醫(yī)師不能單獨留下無執(zhí)照的醫(yī)師觀察和處理病人。

在臨床麻醉工作中，下列時間1-5項主治醫(yī)師原則上必須在病人身邊；6-8項主治醫(yī)師必須在住院醫(yī)師明確的地點，且能在30秒內(nèi)趕到病人身邊。在下列情況發(fā)生前，住院醫(yī)師應(yīng)預(yù)計時間并提前通知主治醫(yī)師：

（1）全麻誘導(dǎo)、神經(jīng)阻滯和中心靜脈穿刺置管；

（2）大血管和重要血管的阻斷和開放；

（3）雙腔管換管，氣管或喉罩拔管；

（4）術(shù)后換床和轉(zhuǎn)運病人到PACU和ICU；

（5）住院醫(yī)師要求和住院醫(yī)師出手術(shù)間。

（6）硬膜外實驗量期間；

（7）特殊復(fù)雜體位變化；

（8）體外循環(huán)轉(zhuǎn)機至停跳，開放主動脈到給魚精蛋白；

（三）麻醉后訪視制度

1、一般應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)對麻醉后病人進行首次隨訪，特殊病人特殊情況隨時加強隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行情況和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等。

2、將隨訪結(jié)果詳細記錄在麻醉后隨訪記錄上，必要時在病程記錄上記述，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生任何與麻醉有關(guān)的問題或病情不穩(wěn)定或有特殊情況者必須隨訪。術(shù)后1-3天，對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進行逐項觀察，如發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)繼續(xù)隨訪記錄，并判斷是否與麻醉有關(guān)：

（1）、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛，感覺異常，意識狀態(tài)（2）、呼吸系統(tǒng)：氣管插管后并發(fā)癥，呼吸系統(tǒng)感染

（3）、循環(huán)系統(tǒng)：有無術(shù)后休克，心律失常，心絞痛等

（4）、消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，腹脹等

（5）、泌尿系統(tǒng)：有無少尿，尿閉，血尿或尿潴留，原因多與低血壓，血型不合輸血和藥物損害有關(guān)，均需記錄，并觀察其治療效果。

3、遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會同經(jīng)治醫(yī)師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉(zhuǎn)。

4、發(fā)現(xiàn)麻醉后嚴重并發(fā)癥，必須在科內(nèi)進行討論，分析原因。

三、計劃目標：

1、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100%。

2、擴大術(shù)后疼痛治療范圍，加強醫(yī)護管理，優(yōu)化藥物配比，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

3、繼續(xù)進行麻醉效果和輸血效果統(tǒng)計分析。

四、具體措施：

1、第一季度在科室內(nèi)再次組織學習相關(guān)制度。

2、繼續(xù)執(zhí)行麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作標準用語和標準文字提示標識，對于患者不在病房的情況實行床邊留放溫馨提示卡，以便于醫(yī)患溝通。

3、每季度小組質(zhì)量工作會議重點討論分析相關(guān)問題。

4、管理措施：前一天所有正常上班人員，必須完成麻醉前訪視；休息人員由住院總安排有資質(zhì)人員替代完成。有特殊情況須向主麻醫(yī)師及時匯報，并完成相關(guān)準備。麻醉后隨訪由經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉護士集中完成，并在晨會上進行討論分析。

5、組織各手術(shù)科室醫(yī)護人員開展術(shù)后疼痛管理知識培訓(xùn)。

6、麻醉手術(shù)科醫(yī)師訪視病人時根據(jù)患者病情及手術(shù)方式主動與患者及家屬交代術(shù)后疼痛治療相關(guān)知識。

7、科室內(nèi)結(jié)合術(shù)后疼痛效果反饋及時調(diào)整相關(guān)藥物配比，不斷降低不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率。

8、適時推出急性疼痛護理記錄單，由病房護士負責臨床護理觀察，出現(xiàn)問題請示管床醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師，并及時執(zhí)行醫(yī)囑，更大程度提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。

9、定期組織科室醫(yī)師學習麻醉效果評價標準，及時反饋評價過程中出現(xiàn)的問題，并升級改進麻醉信息管理系統(tǒng)中麻醉效果評價板塊，提高麻醉效果評價的有效性和準確性。

10、定期組織科室醫(yī)師學習臨床輸血管理規(guī)范，開展多途徑容量管理及自體血回輸?shù)龋瑖栏竦怯浡樽硇畔⒐芾硐到y(tǒng)中輸血管理評價板塊，輸血前后進行床邊血氣檢測，確保手術(shù)麻醉過程中輸血合理有效。

第四篇：麻醉科質(zhì)量與安全管理制度

麻醉科質(zhì)量與安全管理制度

一、麻醉科質(zhì)量與安全管理實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會與麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組兩級管理，醫(yī)務(wù)部、護理部、醫(yī)院感染科等職能部門對麻醉科有實時監(jiān)管職責。

二、麻醉質(zhì)量管理

（一）建立健全麻醉質(zhì)量標準化、規(guī)范化管理，堅持以患者為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心的質(zhì)量管理制度。

（二）強化質(zhì)量意識，定期開展基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的分析、評價，保證質(zhì)量持續(xù)改進。

（三）科室成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長，為科室質(zhì)量與安全第一責任人。

（四）按照麻醉質(zhì)量與安全管理要求，每月召開一次麻醉手術(shù)質(zhì)量與安全會議，對麻醉手術(shù)存在問題進行總結(jié)整改；每季度進行一次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評價，并通報全科。對麻醉質(zhì)量存在的突出問題，要及時調(diào)查、處理，制定整改方案，認真落實，持續(xù)改進。

（五）提高麻醉記錄單的書寫質(zhì)量，保證麻醉記錄單的準確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。

（六）對住院醫(yī)師按照醫(yī)院要求，做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。對進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和新上崗醫(yī)師，必須進行崗前教育和培訓(xùn)，重點是醫(yī)德醫(yī)風、規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程等。

三、醫(yī)療安全管理

（一）定期或不定期開展醫(yī)療安全教育，牢固樹立安全意識。

（二）按照麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，安排手術(shù)患者的麻醉工作。

（三）充分做好麻醉前準備，嚴格檢查各種麻醉器械設(shè)備，確保搶救設(shè)備完好和搶救藥品齊全。

（四）嚴格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故。

（五）嚴格執(zhí)行查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對”，對藥品名稱、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等須經(jīng)兩人查對，特別要注意易混淆的藥物。用過的安瓿等物品應(yīng)保留到患者出手術(shù)室后丟棄，以備復(fù)查。

（六）新技術(shù)的開展和新方法的使用，應(yīng)按照醫(yī)院新技術(shù)準入及管理制度進行管理，經(jīng)醫(yī)院批準后實施。

（七）嚴格執(zhí)行值班、交接班制度，堅持崗位交班、手術(shù)臺旁交班，病情不穩(wěn)定和疑難病例的手術(shù)時一律不準交班。交班內(nèi)容應(yīng)包括患者情況、麻醉經(jīng)過，特殊用藥、輸血輸液等。

（八）圍麻醉期出現(xiàn)并發(fā)癥或意外，應(yīng)及時采取有效措施處理，并向上級麻醉醫(yī)師匯報，必要時請示科主任。各種醫(yī)療安全不良事件應(yīng)及時按照醫(yī)院要求上報，必要時應(yīng)進行全科討論，認真整改落實。

第五篇：麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

一、質(zhì)量管理

1、麻醉主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進。

2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄。

3、建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進行評價，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄，醫(yī)院每半年進行抽查考核1次。

4、制定全員培訓(xùn)計劃和員工的培訓(xùn)計劃，做到知識不斷更新，積極引進新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室水平和能力的項目，有臨床工作統(tǒng)計資料，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的過程。

二、醫(yī)療規(guī)范

1、有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作。

2、有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督察記錄及處理措施。

3、有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，員工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄，麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備。

4、制定具有專業(yè)特色的醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點

措施及應(yīng)急預(yù)案，有對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位，對員工進行醫(yī)院感染控制教育，有記錄。

三、醫(yī)療安全

1、醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故登記本”，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。

2、有麻醉方案確定過程和實施流程，有麻醉醫(yī)師分級管理制度，規(guī)定各級麻醉醫(yī)師分級管理制度，患者病情發(fā)生變化需臨時改變麻醉方案時要按照“住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進行，麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成。

3、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。

4、建立“危重患者管理制度”對科室難以處置。的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務(wù)科。

5、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”。

6、履行各項告知程序，充分尊重患者權(quán)益，知情同意書由麻醉者或上級醫(yī)師負責談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書中，術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負責向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻

醉方法及其特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負責告知談話。

7、處理危急重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力，制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通。以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位。

四、醫(yī)療核心制度

1、重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實。

2、術(shù)前麻醉查房：接到手術(shù)通知單后，麻醉醫(yī)師應(yīng)按要求進行術(shù)前訪視，通過充分的術(shù)前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認，確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對麻醉、處置的適宜性應(yīng)進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出手術(shù)前用藥，并準備麻醉器械，落實查對制度，每個患者外科手術(shù)時必須有麻醉方案（計劃），重點是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者。

3、術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進行麻醉效果評定，發(fā)生意外狀況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進行，要由具備資格的醫(yī)師負責談話，落實查對制度。

4、術(shù)后隨訪：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準（意識狀態(tài)、血壓、呼

吸狀態(tài)等），查看手術(shù)患者，并向責任護士交待注意事項，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄。