第一篇：供熱中心事故案例培訓材料

供熱中心事故案例培訓材料

事故案例培訓材料

供熱中心車間

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目 錄

大唐集團電廠三起事故的通報.......................................4 托克托電廠“10.25”事故通報......................................6 神頭第二發(fā)電廠主蒸汽管道爆裂事故有關情況的報告...................9 汕電1999 年2號汽輪機高壓轉(zhuǎn)子彎曲事故情況通報..................11 裕東電廠#1機組#5 軸瓦燒損事故報告.............................14 裕東電廠“10.28”#2機組(300MW)停機事故的通報..................16 一起發(fā)電廠220kV 母線全停事故分析.............................19 寧波北侖港發(fā)電廠“3.10”電站鍋爐爆炸事故分析..................20 烏石油化熱電廠3號汽輪發(fā)電機組“2.25”特別重大事故詳細原因分析...24 秦嶺發(fā)電廠汽輪發(fā)電機組軸系斷裂的特大事故分析...................26 某電廠電工檢修電焊機 觸電死亡.................................27 湛江電廠“6.4”全廠停電及#2機燒軸瓦事故通報...................28 某電廠三號鍋爐低水位 MFT動作的事故通報.....................30 某廠#4 機跳閘事故分析.........................................31 大唐韓城發(fā)電廠“823”全廠停電事故通報........................34 托克托電廠“8.16”檢修高加燙傷事故分析........................36 沙洲電廠“10.14”電氣誤操作全廠停電事故通報.....................39 廣西來賓B電廠連續(xù)發(fā)生四起同類設備責任事故....................43 鄭州熱電廠發(fā)電機定子接地保護動作跳閘分析........................43 漢川電廠一次機組斷油燒瓦事故的思考.............................45 大唐洛陽熱電公司“1223”人身死亡事故的通報..................47 華能榆電電氣運行人員走錯間隔違章操作人身死亡事故................48 王灘發(fā)電公司“6.10”電氣誤操作事故分析報告.....................49 大同二電廠5號機組在小修后啟機過程中發(fā)生燒瓦惡性事故..............53 2006年 10月17日臺山發(fā)電公司#4機汽輪機斷油燒瓦事故..............55 瀘州電廠“11215”柴油泄漏事件..................................58 監(jiān)護制不落實 工作人員墜落........................................60 安全措施不全 電除塵內(nèi)觸電........................................61 檢修之前不對號 誤入間隔觸電亡....................................61 安全措施不到位 熱浪噴出釀群傷....................................62 違章接電源 觸電把命喪..........................................63 制粉系統(tǒng)爆燃 作業(yè)人員身亡......................................63 違章指揮卸鋼管 當場砸死卸車人..................................65 安全距離不遵守 檢修人員被灼傷..................................66 焊接材料不符 吊環(huán)斷裂傷人......................................66 誤上帶電間隔 檢修人員燒傷......................................67 爐膛負壓反正 檢修人員摔傷......................................68 擅自進煤斗 煤塌致人亡..........................................68 高空不系安全帶 踏空墜落骨折....................................68 臨時措施不可靠 檢修人員把命喪..................................69 起吊大件不放心 機上看護出悲劇..................................70

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操作中分神 帶接地刀合刀閘......................................71 操作順序顛倒 造成母線停電.....................................73 值班紀律松散 誤操作機組跳閘...................................75 強行解除保護 造成爐膛爆炸.....................................76 運行強行操作 造成爐膛放炮.....................................78 異常情況分析不清 鍋爐啟動中超壓...............................80 忘記軸封送汽 造成轉(zhuǎn)子彎曲.....................................82 走錯位置操作 低真空保護跳機...................................84 擅自解除閉鎖 帶電合接地刀閘....................................85 漏雨保護誤動 導致全廠停電.....................................86 更換設備不核對 電壓互感器爆炸.................................87 對異常情況麻痹 致使發(fā)電機燒瓦.................................88 保護試驗無方案 機組異步啟動...................................88 甩開電纜不包扎 短路機組掉閘...................................89 停電措施不全 引發(fā)全廠停電.....................................91 檢修無票作業(yè) 機組斷油燒瓦.....................................92 管轄設備不清 越位檢修釀險.....................................94

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大唐集團電廠三起事故的通報

I、大唐國際北京高井熱電廠“128”事故情況

一、事故經(jīng)過

2005 年 1 月 8 日，全廠 6 臺機組正常運行，#3 發(fā)電機(容量 100MW)帶有功85MW。19點57分，#3發(fā)-變組“差動保護”動作，#3發(fā)-變組103開關、勵磁開關、3500開關、3600 開關掉閘，3kV5段、6段備用電源自投正確、水壓逆止門、OPC 保護動作維持汽機 3000 轉(zhuǎn)/分、爐安全門動作。立即檢查#3 發(fā)-變組微機保護裝置，查為運行人員在學習了解#3發(fā)-變組微機保護 A柜“保護傳動”功能時，造成發(fā)-變組差動保護出口動作。立即匯報領導及調(diào)度，經(jīng)檢查#3發(fā)-變組系統(tǒng)無異常，零壓升起正常后，經(jīng)調(diào)度同意，20點 11分將#3發(fā)電機并網(wǎng)，恢復正常。

二、原因分析

運行人員吳3在機組正常運行中，到#3發(fā)-變組保護屏處學習、了解設備，進入#3發(fā)-變組保護A 柜 WFB-802模件，當查看“選項”畫面時，選擇了“報告”，報告內(nèi)容為空白，又選擇了“傳動”項，想查看傳動報告，按“確認”健后，出現(xiàn)“輸入密碼”畫面，選空碼“確認”后，進入了傳動保護選擇畫面，隨后選擇了“發(fā)-變組差動”選項，按“確認”健，欲查看其內(nèi)容，結(jié)果造成#3發(fā)-變組微機保護 A柜“發(fā)-變組差動”出口動作。

三、暴露問題

1、沒有認真落實集團公司《防止二次人員三誤工作管理辦法（試行）》的有關要求，沒有認真吸取以往的事故教訓，微機保護裝置的安全防范管理不到位。

2、一線員工的行為不規(guī)范，安全意識淡薄。反違章全員控制差錯工作不落 實。

II、大唐安徽淮北電廠“129”事故情況

一、事故經(jīng)過 1月 9日15：25 分，#3汽輪發(fā)電機組（N137.5-13.24-535/535）在負荷 90MW 時開始滑停，主汽溫甲側(cè) 535℃，乙側(cè)540℃，主汽壓甲側(cè)10.77MPa，主汽壓乙 側(cè) 10.74MPa。17：17 分時，負荷 20MW，主汽溫甲側(cè) 470℃、乙側(cè) 476℃，主 汽壓甲側(cè) 2.14MPa，乙側(cè) 2.13MPa，機組差脹由 1.2mm 上升至 2.0mm，17：32 分打閘停機。在轉(zhuǎn)速降到 1700 轉(zhuǎn)/分時，#

1、#2 蓋振達 114 微米，轉(zhuǎn)子惰走 15 分鐘后投盤車，電流在 8.6—12A擺動，大軸彎曲 250微米。

月 10 日下午 14：17 分，盤車電流 7.2A，大軸彎曲 55 微米，恢復到原始值后沖轉(zhuǎn)。主汽溫 380℃，主汽壓 2.4MPa，再熱汽溫 361℃，14：33 分機組升速到1200 轉(zhuǎn)/分時，#2軸承蓋振超60微米，打閘停機，惰走 19分鐘，投盤車電流7.8A，大軸彎曲 55微米。停機后組織分析發(fā)現(xiàn)，在 1 月 9 日滑停過程中 17：00—17：15 有汽溫突降86℃，汽壓突降 1.89MPa的現(xiàn)象，17： 08—17： 30有中壓缸上下溫差增大到 272℃的現(xiàn)象。

1月 12日1：54 分，大軸彎曲 55微米，盤車電流 7.5A，恢復到原始值。汽溫302℃，主汽壓1.67MPa，再熱汽溫295℃，中壓缸上下溫差35℃，符合啟動條件，在安徽電科院技術人員指導下沖轉(zhuǎn)，當轉(zhuǎn)速升至 1140轉(zhuǎn)/分時，#2軸承蓋振超 50 微米，打閘停機，惰走時間 17 分鐘投盤車，電流 7.8—8.0A，大軸彎曲50微米。

二、原因初步分析

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當滑停至 4萬負荷開旁路時，旁路門開度及減溫水投入量控制不當，造成主汽溫度、壓力驟降，膨差增大。同時，由于三段抽汽壓力下降，除氧器逆止門不嚴，冷源進入中壓缸。

III、大唐國際唐山熱電公司“1213”事故情況

一、事故前的運行方式

新老廠共 7 臺機組運行。其中老廠#6、7、8、9、10 機組運行（均為 50MW 機組），當時總負荷 160MW。老廠110kV A、B雙母線運行，母聯(lián) 145開關合入，#6、8、10機組在 A母線，#

7、9機組在 B母線。

新廠#

1、2機組運行（均為 300MW 機組），負荷分別為 240MW、230MW。#1 機組因 2004 年 10 月 1 日高廠變 A 分支 PT 故障后，一直無停電機會更換，#1機組廠用電由老廠 A母線所帶300MW 啟備變提供，#2機組帶本身廠用電。

二、事故經(jīng)過

月 13 日，北京熠邦電力技術有限公司耿33、袁33、徐33到廠進行電費計量系統(tǒng)改造收尾工作，內(nèi)容為“電氣主控室及 110kV 升壓站 4-9PT、5-9PT 二次回路壓降測試”，公司電氣檢修隊儀表班四名職工配合工作。9時50分，運行人員將工作內(nèi)容為“電氣主控室及110kV升壓站4-9PT、5-9PT二次回路壓降測試”的工作票發(fā)出，工作負責人為張33。13 時 45 分，三位同志到現(xiàn)場，工作負責人帶工作人員到各表盤處交代注意事項后，并在現(xiàn)場監(jiān)護。耿33在電氣主控室樓梯平臺 7.5 米處放線，袁33在 110kV 變電站內(nèi) A 母線下方通道處由北向南拉測量線，徐33去聯(lián)系借對講機。約 14 時 24 分，由于在平臺上放線的耿33停止放線，進入控制室，但沒有通知袁33，袁33仍在拉線，當袁33拉線行至4—9PT控制箱處時，此時放線約 35米，測量線被繃緊后彈起，與 104開關A、B相放電，造成 104開關母線側(cè)接地短路。14時 24分，老廠電氣主控制室“110kV A 母線故障”、“110kV 145 故障”信號發(fā)出，母差保護動作，運行在 A母線上的各分路開關及#6、8、10機組掉閘，老廠負荷降至60MW，廠用電全部自投成功。110kV A母線故障的同時，由老廠接入新廠的啟備變掉閘，14 時24分#1機組廠用電全部失去，#1機組首發(fā)“發(fā)電機斷水保護動作”，機組掉閘。#1機組掉閘后，所帶 A、B兩臺空壓機掉閘。又由于#2機所帶 C、D兩臺空壓機冷卻水系由#1 機組工業(yè)循環(huán)水泵提供，#2 機所帶兩臺空壓機失去冷卻水，保護動作掉閘?？諌簷C停運后，由于兩臺真空泵入口門均為氣動控制閥，壓縮空氣壓力降低時，自動打開，#2機組真空迅速下降，14時36分機組低真空保護動作，機組掉閘。

事故發(fā)生后，檢查發(fā)現(xiàn) 104開關A相并聯(lián)電容及 B相瓷瓶輕微燒傷，104開關 B 相噴油，104 開關 A、B 相油標黑，104 開關間隔遮欄有電弧燒傷的痕跡。108開關 B相噴油，并且在 104開關間隔附近的地面上發(fā)現(xiàn)有多段被電弧燒斷的測量線。根據(jù)現(xiàn)場故障現(xiàn)象，判斷為 104開關 A、B相母線側(cè)對測量線放電短路。

經(jīng)查清原因并請示調(diào)度同意，14 時 38 分，老廠用母聯(lián) 145 開關向 110kV－A 母線充電成功；14 時 42 分，老廠#6 機組并網(wǎng)；14 時 47 分，老廠#10 機組并網(wǎng)；19時45分，老廠#8機組并網(wǎng)；23時23 分，新廠#1機組并網(wǎng)；23時2分，新廠#2 機組并網(wǎng)。

三、暴露問題

通過對這次事故的簡要分析，暴露出對配合外來人員工作安全防范措施重視不夠，工作人員存在麻痹思想，對作業(yè)危險點分析不全面，只意識到“防止人

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身觸電”“防止PT二次短路”等，而未考慮到可能由于其它因素發(fā)生不安全現(xiàn)象。雖在開工前對工作人員有安全交底，并且在現(xiàn)場有專人監(jiān)護，但未明確指出可能由于施放試驗線不當會觸碰帶電設備。監(jiān)護人在工作過程中未充分發(fā)揮作用，致使該問題未被及時發(fā)現(xiàn)和制止。

托克托電廠“10.25”事故通報

10月25日13：53，內(nèi)蒙古大唐托克托發(fā)電有限責任公司（簡稱“大唐托電”）3臺60萬千瓦機組同時掉閘，甩負荷163萬千瓦，導致主網(wǎng)頻率由50.02赫茲最低降至49.84赫茲。事故發(fā)生后，華北網(wǎng)調(diào)及時啟動事故處理應急預案，調(diào)起備用機組，迅速將主網(wǎng)頻率恢復正常，未造成對社會的拉路限電。經(jīng)過專家組詳細調(diào)查，現(xiàn)已查明，造成此次事故的直接原因是電廠檢修人員處理綜合水泵房開關柜信號故障時，誤將交流電源接至直流負極，造成交流系統(tǒng)與網(wǎng)控直流系統(tǒng)的混接，從而引發(fā)了此次機組全停事故。

目前，華北電網(wǎng)公司已經(jīng)向網(wǎng)內(nèi)各發(fā)電公司發(fā)出了事故通報，要求各發(fā)電公 司認真吸取事故教訓，進一步強化安全管理，加強網(wǎng)廠協(xié)調(diào)，共同確保華北電網(wǎng) 安全穩(wěn)定運行。

關于托電公司“10.25”三臺機組跳閘事故的通報

2005年10月25日13時52分，托克托發(fā)電公司發(fā)生一起因天津維護人員作業(yè)隨意性大、擅自擴大工作范圍，危險點分析不足，誤將交流電接入機組保護直流系統(tǒng)，造成運行中的三臺機組、500kV兩臺聯(lián)絡變壓器全部跳閘的重大設備事故。現(xiàn)通報如下：

一、事故前、后的運行狀況

全廠總有功 1639MW，#1機有功：544MW；#2機小修中；#3機停備；#4機有 功：545MW；#5機有功：550 MW；托源一線、托源二線、托源三線運行；500kV 雙母線運行、500kV #1 聯(lián)變、#2聯(lián)變運行；500kV第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式運行。事故時各開關動作情況：5011分位，5012分位，5013在合位，5021合位，5222分位，5023合位，5031、5032、5033 開關全部合位，5041、5042、5043開關全部分位，5051、5052、5053開關全部分位；5011、5012、5022、5023、5043有單相和兩相重合現(xiàn)象。10月25日13時52分55秒“500kVⅠBUS BRK OPEN”、“GEN BRK OPEN”軟報警，#1機組甩負荷，轉(zhuǎn)速上升；發(fā)電機跳閘、汽機跳閘、爐MFT。發(fā)變組A屏87G動作，發(fā)電機差動、過激磁報警，廠用電切換成功；#4機組13時53 分，汽機跳閘、發(fā)電機跳閘、鍋爐MFT動作。發(fā)跳閘油壓低、定冷水流量低、失全部燃料.檢查主變跳閘，起備變失電，快切裝置閉鎖未動作，6kV廠用電失電，各低壓變壓器高低壓側(cè)開關均未跳開，手動拉開；#5機組13時53分，負荷由547MW降至523MW后，14秒后升至596MW協(xié)調(diào)跳。給煤機跳閘失去燃料MFT動作。維持有功45MW，13時56分汽包水位高，汽輪發(fā)電機跳閘，廠用電失去，保安電源聯(lián)啟。

經(jīng)過事故調(diào)查技術組初步確定事故原因和現(xiàn)場設備試驗后，確認主設備沒有問題機組可以運行后，經(jīng)請示網(wǎng)調(diào)許可，#4機組于26日16時43分并網(wǎng)，#5機組于28日15時09分并網(wǎng)，#1機組于28日15時15分并網(wǎng)。

二、事故經(jīng)過

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化學運行人員韋某等人在進行0.4kV PC段母線倒閘操作時，操作到母聯(lián)開關搖至“實驗”位的操作項時，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)開關“分閘”儲能燈均不亮，聯(lián)系天津維護項目部的馮某處理，13點40分左右天津維護馮某在運行人員的陪同下檢查給排水泵房0.4kV PC段母聯(lián)開關的指示燈不亮的缺陷，該母聯(lián)開關背面端子排上面有3個電源端子排（帶熔斷器RT14-20），其排列順序為直流正、交流電源（A）、直流負，由于指示燈不亮馮某懷疑是電源有問題并且不知道中間端子是交流，于是用萬用表（直流電壓檔）測量三個端子中間的沒有電（實際上此線為交流電，此方式測量不出電壓），其它兩個端子有電，于是馮某簡單認為缺陷與第二端子無電有關，于是便用外部短路線將短路線（此線在該處線把內(nèi)懸浮兩端均未接地）一端插接到第三端子上（直流負極），另一端插到第二端子上（交流A）以給第二端子供電并問運行人員盤前指示燈是否點亮，結(jié)果還是不亮（實際上這時已經(jīng)把交流電源同入網(wǎng)控的直流負極，造成上述各開關動作，#

1、#4機組同時跳閘，#5機組隨后跳閘），馮某松開點接的第二端子時由于線的彈性，該線頭碰到第一端子（直流正極）造成直流短路引起弧光將端子排燒黑，馮某將端子排燒黑地方簡單處理一下準備繼續(xù)檢查，化學運行人員聽到有放電聲音，并走近看到有弧光跡象便立即要求馮某停止工作，如果進行處理必須辦理工作票，此時化學運行人員接到有機組跳閘的信息，便會同維護人員共同回到化學控制室。

三、原因分析

1、技術組專家通過對機組跳閘的各開關動作狀態(tài)及相關情況進行綜合分析，初步推斷為直流系統(tǒng)混入交流電所致。經(jīng)在網(wǎng)控5052開關和5032開關進行驗證試驗。試驗結(jié)果與事故狀態(tài)的開關動作情況相一致。確定了交流串入直流系統(tǒng)是造成此次事故的直接（技術）原因。

2、天津維護人員工作沒有攜帶端子排接線圖，對端子排上的接線方式不清楚，危險點分析不足、無票作業(yè)，憑主觀想象，隨意動手接線，是造成此次事故的直接原因。

四、事故暴露的主要問題：

1、天津藍巢電力檢修公司工作人員檢修安全及技術工作不規(guī)范，技術水平低，在處理給排水泵房0.4kV PC段母聯(lián)開關的指示燈不亮的缺陷時，使用萬用表的直流電壓擋測量接線端子的交流量，并短接端子排接線，使交流接入網(wǎng)控直流控制回路，最終造成此次事故。

2、天津藍巢電力檢修公司的安全管理、技術管理存在漏洞，工作人員有規(guī)不循，安全意識薄弱，檢查缺陷時未開工作票，沒有監(jiān)護人，對檢修工作中的危險點分析有死角；對設備系統(tǒng)不熟悉，在二次回路上工作未帶圖紙核對，人員培訓存在差距。天津藍巢電力檢修公司安全生產(chǎn)責任制落實存在盲點。

3、托電公司在對外委單位管理存在差距，對外委單位工作人員的安全及技術資質(zhì)審查不力，未盡到應有的職責對其進行必要的安全教育培訓，對外委單位人員作業(yè)未嚴格把關，未嚴格執(zhí)行生產(chǎn)上的相關規(guī)定。

4、直流系統(tǒng)設計不夠完善。此接線端子的直流電源由500kV#1網(wǎng)控的直流電源供給，網(wǎng)控直流接引到外圍設備（多臺機組、網(wǎng)控保護直流與外圍附屬設備共用一套直流系統(tǒng)），交直流端子交叉布置并緊挨在一起，存在事故隱患，使得直流系統(tǒng)的本質(zhì)安全性差，抵御直流故障風險的能力薄弱。

5、托電公司在盤柜接線不合理以及遺留短接線等問題未及時發(fā)現(xiàn)并未及時治理，反映出設備管理不到位。雖然已經(jīng)制定了防止500kV系統(tǒng)全停的措施并下 發(fā)，對交直流不能混用的問題已經(jīng)列為治理項目，但工作責任分解還未完成，未

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將生產(chǎn)現(xiàn)場所有可能引起交流串入直流的具體檢修作業(yè)點進行分析，反映出基礎 工作薄弱。

6、在運行人員帶領下維護人員檢查確認缺陷時，運行人員對維護人員的工作行為沒有起到監(jiān)督作用，運行人員對電氣專業(yè)工作規(guī)范不清楚，對管轄設備基本工作狀態(tài)不清，充分說明運行人員的自身學習與培訓教育工作不到位。

五、應吸取的教訓和采取的措施

1、托電公司對在生產(chǎn)、基建現(xiàn)場直流系統(tǒng)進行摸底檢查，從設計、安裝、試驗、檢修管理上查清目前全廠直流系統(tǒng)的狀況，分系統(tǒng)、分等級對交流可能串入直流系統(tǒng)及造成的影響進行危險點分析及預控制，制定出涉及在直流系統(tǒng)上工作的作業(yè)指導書。

2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離、隔離措施到位，交流在上，直流在下，且有明顯提示標志，能立即改造的及時進行改造，不能改造的做清標記、作好記錄，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護人員、運行人員，認真學習交流串入直流回路造成保護動作的機理和危害的嚴重性，要大力宣傳保證直流系統(tǒng)安全的重要性和嚴肅性。

3、加強直流系統(tǒng)圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，公司、部門、班組要按檔案管理的標準存檔，有關作業(yè)人員要人手一冊。

4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統(tǒng)回路上的工作，必須使用圖紙，嚴格對照圖做工作，沒有圖紙嚴禁工作，違者按“違章作業(yè)”給予處罰。

5、在熱工和電氣二次回路上工作（包括檢查），必須辦理工作票，做好危險點分析預防措施，在現(xiàn)場監(jiān)護下工作。進行測量、查線、倒換端子等二次系統(tǒng)工作，逐項監(jiān)護，防止出錯。

6、加強檢修電源的使用和管理。在保護室、電子間、控制盤、保護柜等處接用臨時工作電源時必須經(jīng)公司審批措施到位后方可使用。在上述區(qū)域任何施工用電一律從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。

7、檢查各級直流保險實際數(shù)值的正確性，接觸的良好性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴大事故。

8、對網(wǎng)控等主機保護直流接到外圍設備的情況進行排查，發(fā)現(xiàn)問題要安排整改。

9、各單位、部門再次檢查安全生產(chǎn)責任制是否完善、每一項工作、每臺設備是否都已明確到人，尤其公用外圍系統(tǒng)化學、輸煤、除灰、水廠等系統(tǒng)的管理，避免存在死角。

10、托電公司各部門加強對外委單位（包括短期的小型檢修、施工、長期的檢修維護、運行支持）的全過程管理，對外委單位安全及技術資質(zhì)、對其作業(yè)的安全措施、人員的安全技術水平進行嚴格審查，進行必要的安全教育培訓并要求其考試合格后上崗。各部門嚴格履行本部門、本崗位在外委單位安全管理的職責。不能以包代管，以問代考。對其安全及技術資質(zhì)一定要進行嚴格審查，并進行必要的安全教育培訓及考核。同時對于每一項外包工程作業(yè)，必須派出專職的安全監(jiān)護人員，全程參與其作業(yè)過程。

11、要嚴格履行兩票管理規(guī)定，杜絕人員違章，從危險預想、寫票、審票、布置安全措施、工作票（操作票）執(zhí)行等各環(huán)節(jié)嚴格把關，嚴禁以各種施工通知、文件、措施來代替必要的工作票制度，嚴禁任何人員無票作業(yè)或擅自擴大工作范圍。對五防閉鎖裝置進行一次邏輯疏理，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

對于這次三臺機組跳閘事故處理的詳細情況待事故調(diào)查結(jié)束，形成正式報告后另行下發(fā)。（請托電公司與外委單位的運行、檢修涉及到電氣一次、二次、熱

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工專業(yè)的每位員工對“10.25事故”快報立即學習，并寫出學習心得，其他專業(yè)人員也要立即開展學習，并在班組安全學習活動中結(jié)合本職工作展開討論，做到舉一反三。）

1、立即在各生產(chǎn)、基建和前期項目單位，開展一次直流系統(tǒng)安全大檢查活動，從設計、安裝、運行、維護、檢修等各個環(huán)節(jié)，逐項檢查、認真分析、找出設計不合理的地方，安裝不規(guī)范的地方、標志不全面的地方、圖紙不正確的地方、管理不到位的地方，要全方位接受教訓，立即整改，不留死角。

2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離，交流在上，直流在下，且有明顯提示標志，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護人員、運行人員，認真學習交流串入直流回路造成保護動作的機理和危害的嚴重性，要大力宣傳保證直流系統(tǒng)安全的重要性和嚴肅性。

3、加強直流系統(tǒng)圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，廠、車間、班組要按檔案管理的標準存檔，有關作業(yè)人員要人手一冊。

4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統(tǒng)回路上的工作，必須使用圖紙，嚴格照圖工作，沒有圖紙嚴禁工作，違者要給予處分。

5、重申在熱工和電氣二次回路上工作，必須開工作票，做好危險點分析預防措施，在現(xiàn)場監(jiān)護下工作。要制定測量、查線、倒換端子等二次系統(tǒng)工作的作業(yè)程序，逐項監(jiān)護，防止出錯。

6、加強檢修電源的使用和管理。制定保護室、電子間、控制盤、保護柜等處接用臨時工作電源的制度，嚴格管理，任何施工用電一律從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。

7、檢查各級直流保險實際數(shù)值的正確性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴大事故。

8、托電公司要繼續(xù)將每一機組掉閘的所有細節(jié)分析清楚，找出設備存在的問題，認真加以改進，防止重復發(fā)生問題。

9、各單位要針對托電這起事故，加強對直流系統(tǒng)的管理，落實直流系統(tǒng)的負責人及責任制。對網(wǎng)控等主機保護直流接到外圍設備的情況進行排查，發(fā)現(xiàn)問題要安排整改。

10、針對此次事故，進一步完善保廠用電措施。

新建項目公司要加強對設備外委單位的管理，要明確二次設備和系統(tǒng)的職責劃分，按照系統(tǒng)的重要性和整體性界定管理和維護職責，不允許外單位維護電廠的電氣二次、熱控及保護直流系統(tǒng)。

關于山西神頭第二發(fā)電廠主蒸汽管道爆裂事故有關情況的報告

2006 年 12 月 12 日，山西神頭第二發(fā)電廠發(fā)生一起主蒸汽管道爆裂事故，造成二人死亡、二人重傷、三人輕傷，部分設備損壞。有關情況報告如下：

一、事故簡要經(jīng)過

2006年12月12日9時01分，山西神頭第二發(fā)電廠(以下簡稱神頭二電廠)#1 機組正常運行，負荷 500MW，爐側(cè)主汽壓力 16.48MPa，主汽溫度 543℃，機組 投“AGC”運行，各項參數(shù)正常。9 時 02 分，#1 機組汽機房右側(cè)主蒸汽管道突然爆裂，爆口處管道鋼板飛出，在主蒸汽管道上形成面積約為 420mm(管道縱 向)3560mm(管道環(huán)向)的爆口，高溫高壓蒸汽噴出，彌漫整個汽輪機房，造成人員傷亡和設備損壞。事故共造成 7 名人員傷亡，其中2人事故當天死亡，另外 2

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人重傷、3人輕傷。傷亡人員均為負責汽機車間清掃衛(wèi)生的朔州淶源電力安裝檢修公司(外委)工作人員。截至目前，2 名重傷人員的各項生理指標正常，已無生命危險，3 名輕傷人員已停止用藥，飲食起居恢復正常。發(fā)生事故的主蒸汽管道設計為 φ420mm340mm，材質(zhì)為捷克標準 17134，相當于我國鋼號1Crl2WmoV，設計額定運行壓力為 17.2MPa，溫度為 540±5℃。1號機組成套設備從原捷克斯洛伐克進口，于 1992年7月16日移交生產(chǎn)。

二、事故損失和恢復生產(chǎn)情況

除人員傷亡外，本次事故還造成≠}1機組主汽系統(tǒng)部分管道、熱工控制系統(tǒng)部分元器件、化學采樣間部分設備、廠房部分墻體和門窗損壞。直接經(jīng)濟損失(包括傷亡人員賠償、治療費用)約309.38萬元。在深入進行事故調(diào)查分析的同時，山西省電力公司調(diào)集各方力量，迅速開展事故搶修和恢復生產(chǎn)工作。12月l8 日和22～23日，省公司召集所屬有關單位和部門，并邀請西安熱工院、蘇州熱工院等單位專家參加，召開了兩次事故搶修專項會議，確定管道更換范圍和施工方案，明確各單位分工，排定工期計劃。經(jīng)全力搶修：神頭二電廠#l 機組已于 2007 年1月14日恢復運行，并網(wǎng)發(fā)電。截至 1 月 18 日，機組運行平穩(wěn)，負荷控制在 450MW～460MW，各項參數(shù)和監(jiān)控指標正常。

三、應急處置

事故發(fā)生后，神頭二電廠集控運行人員立即執(zhí)行機組緊停措施，處理得當，避免了事故范圍進一步擴大，鍋爐、汽機、發(fā)電機三大主設備沒有受到損害。山西省電力公司立即啟動事故應急預案。省公司主管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理帶有關人員于12日中午趕到事故現(xiàn)場，了解事故情況，組織事故處理和傷員搶救。12 日晚山西省電力公司召開了黨組緊急會議，成立了以總經(jīng)理為組長的事故處理領導組和善后處理、恢復生產(chǎn)、事故調(diào)查三個工作小組，并立即開展相關工作。國家電網(wǎng)公司抽調(diào)專家組成工作小組于 13 日中午抵達神頭二電廠，了解事故發(fā)生及應急處置有關情況，協(xié)助山西省電力公司進行事故原因分析。事故發(fā)生后，按照《國家電網(wǎng)公司突發(fā)事件信息報告與新聞發(fā)布應急預案》的規(guī)定，山西省電力公司緊急啟動新聞應急預案，有關人員迅速趕赴事故現(xiàn)場。下午 l5：00 左右，現(xiàn)場危險消除后，山西省電力公司派專人帶領媒體記者進入事故現(xiàn)場。12月13 日，山西省電力公司向省政府、太原電監(jiān)辦和事故發(fā)生地朔州市政府安監(jiān)部門匯報了事故情況，并由新聞中心向媒體記者提供了事故情況稿件。

四、事故調(diào)查與原因初步分析

山西朔州市政府有關部門組成的事故調(diào)查組于 15 日進駐神頭二電廠。事故調(diào)查組分社會調(diào)查組、技術組、資料組三個工作小組。山西省電力公司組織有關單位積極配合事故調(diào)查組的工作。目前，事故調(diào)查組已完成社會調(diào)查和資料收集整理，事故技術分析和報告整理工作正在進行。此次事故為大容量發(fā)電機組主蒸汽管道爆裂，管道鋼材成塊飛出，而且呈現(xiàn)直管道環(huán)向爆口，事故技術原因比較復雜。山西電科院對爆管段及飛出的殘片做了宏觀檢查、化學成分分析、常溫和高溫短時拉伸試驗、沖擊試驗、金相組織檢查和掃描電鏡分析等大量試驗、分析工作。山西省電力公司還特邀了太原理工大學材料學院、太原重型機器廠理化檢測中心、山東電科院、西北電科院、國網(wǎng)電力建設研究院等單位專家?guī)椭M行技術分析。2007 年1月5日，國家電網(wǎng)公司在北京組織召開專門會議，聘請鋼鐵研究總院的有關專家對山西省電力公司已進行的事故分析工作和初步分析意見進行審核、分析。與會專家認為：山西省電力公司目前進行的失效分析思路正確、采用的試驗研究方法恰當，提出的初步分析意見符合邏輯，爆破的主要原因是材

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料的組織性能不良。根據(jù)目前已做的試驗和技術分析工作，神頭二電廠#1 機組主蒸汽管道爆裂事故技術分析初步意見是：主蒸汽管道爆裂的主要原因是管道材料組織性能不良，并在長期高溫運行中進一步劣化，在較高應力的作用下因強度不足發(fā)生膨脹變形至爆裂，與運行操作、人為原因和外力因素等均無關。

為更深入、準確地找到管道爆裂原因，并為其他非事故管段今后的運行維護、檢查檢測和更換提供科學依據(jù)，山西省電力公司已委托西安熱工研究院對事故管段和殘片做進一步的斷口試驗分析。

華能汕頭電廠1999年2號汽輪機高壓轉(zhuǎn)子彎曲事故情況通報

1999 年4月12 日，華能汕頭電廠2號機組在大修后的啟動過程中，因漏掉對高壓缸法蘭加熱左右側(cè)回汽門的檢查，左側(cè)汽門實際開度很少，使高壓缸左右法蘭溫差嚴重超限，監(jiān)盤又較長時間沒有發(fā)現(xiàn)，造成高壓轉(zhuǎn)子大軸彎曲事故。造成這起事故的直接原因是運行人員責任心不強，嚴重失職，運行管理薄弱與規(guī)章制度不健全也是造成事故的重要原因。這種因左右法蘭加熱不均導致高壓缸轉(zhuǎn)子彎曲事故近年來還是第一次發(fā)生。華能國際公司汕頭電廠對這起事故的調(diào)查處理是嚴肅認真的，及時查明了原因，分清了責任。為共同吸取事故教訓，現(xiàn)將華能汕頭電廠“設備事故調(diào)查報告書”(摘要)轉(zhuǎn)發(fā)，希望各單位認真結(jié)合本單位的實際情況，加強對職工的職業(yè)素養(yǎng)與崗位責任的教育，健全規(guī)章制度，使各項工作規(guī)范化、制度化、同時，加強對運行的管理；杜絕工作中的不負責任、疏忽大意的行為，維護各項規(guī)章制度的嚴肅性，防止類似事故重復發(fā)生。

設備事故調(diào)查報告書(摘要)

一、設備規(guī)范

汽輪機為亞臨界一次中間再熱、單軸三缸三排汽、沖動凝汽式汽輪機，型號為k 一 300-170—3，額定出力為 300MW。高壓缸主汽門前蒸汽壓力為 16.2MPa、溫度 540℃，高壓缸排汽壓力為 3.88MPa、溫度 333℃。汽輪機高中壓汽缸分缸布置，高壓缸采用雙層缸加隔板套型式，蒸汽的流向設計成回流式，高中壓缸設有法蘭和螺栓加熱裝置，高壓轉(zhuǎn)子采用整體鍛造式結(jié)構。

二、事故前工況

#2汽輪機用中壓缸沖轉(zhuǎn)，機組的轉(zhuǎn)速為 1200 轉(zhuǎn)/分，#2機B級檢修后第一次啟動，處中速暖機狀態(tài)；高壓缸正在暖缸，高壓缸法蘭及螺栓加熱已投入；主汽及再熱蒸汽溫度壓力正常，各缸體膨脹、差脹、振動值均在正常范圍。

三、事故經(jīng)過

4月11日，#2機組 B級檢修結(jié)束后，經(jīng)過一系列準備與檢查后，#2機于4月12日15 時55分開始沖轉(zhuǎn)，15時57分機組沖轉(zhuǎn)至 500r/min，初步檢查無異常。16時08 分，升速至 1200r/min，中速暖機，檢查無異常。16時15分，開啟高壓缸倒暖電動門，高壓缸進行暖缸。16時18 分，機長吳X令副值班員莊 XX開高壓缸法蘭加熱進汽手動門，令巡檢員黃3開高、中壓缸法蘭加熱疏水門，操作完后報告了機長。16 時 22 分，高壓缸差脹由 16 時的 2.32mm 上升 2.6lmm，機長開啟高壓缸法蘭加熱電動門，投入高壓缸法蘭加熱。1 6時25分，發(fā)現(xiàn)中壓缸下部金屬溫度高于上部金屬溫度 55℃，機長安排人就地檢查中壓缸及本體疏水門，無異常，經(jīng)分析認為溫度測點有問題，聯(lián)系熱工處理。17時13分，熱工人員將測點處理完畢，此時中壓缸上下缸溫度恢復正常。17時27分，投中壓

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缸法蘭加熱裝置。17 時 57 分，主值余33在盤上發(fā)現(xiàn)#2 機#2 瓦水平振動及大軸偏心率增大，報告值長。13 時02分，經(jīng)就地人員測量，#2瓦振動達140μm，就地明顯異音，#2。機手動打閘，破壞真空停機。18 時08分，#2機轉(zhuǎn)速到零，投盤車，此時轉(zhuǎn)子偏心率超出 500μm，指示到頭，#2機停爐，汽機悶缸，電動盤車連續(xù)運行。18時18分至 24分，轉(zhuǎn)子偏心率降至 40—70μm 后，又逐漸增大到 300μm并趨向穩(wěn)定，電動盤車繼續(xù)運行。

在13 日的生產(chǎn)碰頭會上，經(jīng)過討論決定：鑒于 14小時的電動盤車后，轉(zhuǎn)子偏心率沒有減少，改電動盤車為手動盤車 180 度方法進行轉(zhuǎn)子調(diào)直。并認為，高壓轉(zhuǎn)子如果是彈性變形，可利用高壓缸上、下溫差對轉(zhuǎn)子的徑向溫差逐漸減少，使轉(zhuǎn)子熱彎曲消除。經(jīng)討論還決定，加裝監(jiān)視儀表，并有專人監(jiān)視下運行。13日 12時40分起到 18時30分，三次手動盤車待轉(zhuǎn)子偏心率下降后，改投電動盤車，轉(zhuǎn)子偏心率升高，并居高不下，在 300μm 左右。15 日19 時 20 分，高壓缸溫度達145℃，停止盤車，開始做揭缸檢查工作。

四、設備損失情況

1.轉(zhuǎn)子彎曲最大部位在高壓缸噴嘴和平衡汽封處，最大彎曲值 0.44mm。2.平衡汽封磨損嚴重，磨損量約 1.2mm，磨損部位在下部左側(cè)；高壓后汽封的下部左側(cè)磨損約 0.30mm；高壓第 6、7、8 級隔板阻汽片下部左側(cè)磨損約0.80-1.00mm，第 9、10級阻汽片下部左側(cè)磨損約 0.40-0.60mm； 第l、2、3級阻汽片下部左側(cè)容損約 0.60--0.80mm.第4、5阻汽片下部左側(cè)有少量磨損。

3、高壓缸后油擋下部左側(cè)和上部左側(cè)局部鎢金磨損嚴重，鎢金回油槽磨去一半約1.00mm，高壓缸前油擋鎢金齒左側(cè)磨去 0.35mm，銅齒磨去約0.45mm。

五、事故發(fā)生擴大的原因 月 12 日 16 時 18 分，運行人員在操作#2 汽機高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)的過程中，漏掉了對高壓缸法蘭加熱左右兩側(cè)回汽門的操作(或檢查)，使得高壓缸左側(cè)法蘭加熱回汽門開度很小，右側(cè)法蘭加熱回汽門全開；當 16時22分，機長開啟高壓缸法蘭加熱電動門投入法蘭加熱后，從 16時 27分起。高壓缸左、右兩側(cè)的法蘭的溫差開始增大，56 分時達 100℃(左側(cè)法蘭金屬溫度為 150.43℃，右側(cè)為250.45℃)。在高壓缸左右溫差大的期間，運行監(jiān)盤人員沒有及時發(fā)現(xiàn)，因而造成高壓缸缸體膨脹不均，轉(zhuǎn)子偏心率增加，高壓缸內(nèi)動靜摩擦，軸承油擋磨損，高壓轉(zhuǎn)子彎曲。六.事故暴露的問題

1.部分運行人員工作失職，責任心不強。#2 機大修后運行人員未對系統(tǒng)進行啟動前的全面檢查。機長在下令投入高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)時，考慮不全面，下令不準確，沒有要求操作人對高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)中的閥門的狀態(tài)進行細致的核查；在#2 機上監(jiān)盤的機長、主、副值班員，監(jiān)視機組的主要運行狀態(tài)不認真，#2 機高壓缸左右兩側(cè)法蘭溫差增大及轉(zhuǎn)子偏心率增大達 38 分鐘沒有發(fā)現(xiàn)；值長對機組啟動過程中的重要參數(shù)跟蹤監(jiān)視不到位，掌握機組的運行工況不全面。2.運行部在技術管理上存在漏洞，投產(chǎn)已兩年，運行規(guī)程還不夠完善，現(xiàn)場沒有正式的《機組啟動前各系統(tǒng)檢查卡》和?！秵悠陂g專用記錄表：已有的《整組啟動操作卡》可操作性差。

3.運行部貫徹落實五項重點反措不及時，不得力。結(jié)合現(xiàn)場實際制訂和執(zhí)行 重點反措的實施細則落實不到位。

4.參加機組大修后啟動的運行行政、技術管理人員。未能很好地履行對運行人員執(zhí)行運行規(guī)程狀態(tài)的監(jiān)督和技術把關的職責，沒有及時發(fā)現(xiàn)汽機重要參數(shù)嚴

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重超限的重大問題。

5.電廠領導對各級安全生產(chǎn)責任制落實不力，對有關規(guī)章制度、規(guī)程的建立； 健全檢查督促力度不夠，對運行管理要求不嚴，對上級下達的反措沒有認真研究，貫徹落實。

七、事故責任及處理情況

此次事故是由于運行人員操作檢查不到位，監(jiān)視運行參數(shù)不認真、工作責任心不強造成的設備損壞事故。

1.機長吳3，在下令操作#2汽輪機高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)時。操作命令不明確、不全面，漏掉了高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)中的手動回汽門；同時他在開啟高壓缸法蘭加熱電動門投入法蘭加熱后。沒有對法蘭左右兩側(cè)的溫度進行全過程的跟蹤監(jiān)視和調(diào)整。也沒有向監(jiān)盤人員作出交代，對此次事水負有主要責任。2.值班員余33監(jiān)盤不認真，沒有及時發(fā)現(xiàn)高壓缸法蘭左右溫差及轉(zhuǎn)子偏心率增大等事故象征，工作責任心不強，對此次事故負有重要責任。

3.汽機運行專工田3對運行技術監(jiān)督管理不力，貫徹五項重點反措不得力、不及時，未能及時編寫《汽機啟動前各系統(tǒng)檢查卡》和《啟動期間專用記錄表》，在#2 機大修后啟動過程中，跟蹤監(jiān)督和技術指導不到位，對此次事故負有重要 責任。

4、副值莊33在監(jiān)盤時不認真，沒有監(jiān)視高壓缸法蘭左、右兩側(cè)的溫度及轉(zhuǎn) 子偏心率等運行參數(shù)，對此次事故負有重要責任。

5、值長張33，在#2機組大修后啟機操作過程中，沒有要求本值人員用典型操作卡操作，對高壓缸法蘭加熱的操作沒有實行有力的監(jiān)管，對#2 機值班員監(jiān)盤不認真沒有及時糾正，掌握#2 機組運行工況不全面，對此次事故負有重要責任。

6.運行部主任王33(同時還是#2機組大修調(diào)試組組長)，副主任童 XX對運行 人員管理不嚴，貫徹落實規(guī)程制度和安全措施不力，落實各崗位安全責任不到位，現(xiàn)場監(jiān)督指導不夠，對此次事故負有一定責任。

7.生產(chǎn)副廠長張33分管運行部，對運行管理工作要求不嚴，貫徹落實五項重 點反措布置后，檢查落實不夠，對此次事故負有直接領導責任。

8.生產(chǎn)副廠長李33作為#2機組大修總指揮，對此次事故負有領導責任；廠長鄭33，作為全廠安全第一責任者，對此次事故負有領導責任。

七、防止事故的對策

1、立即組織運行人員針對此次事故找出存在的問題，舉一反三，吸取教訓。要求每個運行職工寫出對“4.12”事故的認識和感受。2.運行部立即組織編寫《機組啟動前系統(tǒng)檢查卡》、《啟動期間專用記錄表》，完善細化汽機運行規(guī)程及《機組啟動典型啟動操作票》。

3.運行部要根據(jù)汽輪機制造廠的規(guī)定制定機組在各種狀態(tài)下的典型啟動曲線、停機曲線和惰走曲線。4.對照總公司提出的五項重點反措，運行、檢修、燃料、生產(chǎn)、行政部（保衛(wèi)）要進一步制定完善的實施細則。

5、在全廠范圍內(nèi)，立即開展一次查思想、查管理、查隱患、查制度、查火險的安全活動。

6.健全各項安全生產(chǎn)規(guī)程制度，完善技術管理，進一步加強安全生產(chǎn)保證體 系，全面落實各級安全生產(chǎn)責任制。7.強化技術培訓，進一步提高各級人員的技術素質(zhì)，近期利用學習班時間組織

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學習安規(guī)、運規(guī)和重點反措，在五月--六月由運行部和安監(jiān)部門組織進行閉卷考試。今后要把運行人員的培訓工作作為經(jīng)常性工作長抓不懈，逐步提高運行人員的素質(zhì)水平。

8.在這次事故處理中，采取停盤車的方法進行直抽是不慎重，也是不科學的，好汽缸溫度較低，未引起事故擴大，今后要嚴格執(zhí)行運行規(guī)程和制造廠的有關規(guī)定，避免類似的事件發(fā)生。

裕東電廠#1機組#5軸瓦燒損事故報告

二00四年九月二十九日#1機組168試運后消缺工作結(jié)束重新啟動，15： 56#1發(fā)電機并網(wǎng)；運行二十七小時后由于#1 機組#5 軸瓦溫度異常升高到 113.35℃于9月30 日18：58緊急停機，于 10月24日啟動，機組停運 24天；事故發(fā)生后，裕東公司迅速組成了有關各方參加的事故調(diào)查組（詳見附件 1），對事故進行了分析處理，現(xiàn)將有關情況匯報如下：

一、事故現(xiàn)象：

#1機組 168小時試運結(jié)束后停機消缺工作于 2004年9月29日全部結(jié)束。9月 29日7：56#1 鍋爐點火，12：54#1 汽輪機沖轉(zhuǎn)，15：56#1 發(fā)電機并網(wǎng)；9月30 日11：50～14：55滿負荷運行3小時后減負荷至 200MW。

#1機組在停機檢修再次啟動后，除#

4、#5 軸瓦外其他軸瓦溫度均沒有明顯變化，其中#4 軸瓦溫度 82℃、#7 軸瓦溫度 92℃；但#5 軸瓦溫度異常升高，在啟動時瓦溫為 65℃，在 29 日 17：02#5 軸瓦溫度升到 83.7℃，回油溫度為 62℃；到 9 月 30 日上午 10：00#5 瓦金屬溫度由 85.24℃以 0.5℃/小時速率開始緩慢上升，16：00#5 瓦的油膜壓力開始由 1.6MPa 緩慢下降，18：00#5 瓦金屬溫度上升到96.4℃，#5瓦的油膜壓力下降到 0.5MPa，啟動交流潤滑油泵以提高潤滑油壓力，調(diào)整潤滑油溫在 40℃左右，#5瓦金屬溫度仍然持續(xù)上升，18：43減負荷到50MW，18： 47#5瓦金屬溫度開始直線上升，11分鐘后由97.2℃上升到113.35℃（18：58），同時#5 瓦回油溫度由 65℃升到 74.56℃，運行人員果斷打閘停機。（#5瓦油膜壓力下降時#3、4、6瓦的油膜壓力分別是3.0/0.5MPa、4.0MPa、2.2MPa沒有變化）在#5瓦金屬溫度開始上升過程中，其振動也出現(xiàn)了異常波動。15：09 負荷 212MW，5X 由 30μm 升到 60 后又降至 32μm，5Y 由 28μm 升到65μm 后又降至32μm，#5瓦振動由 17μm 升到47μm 后又降至19μm；波動2次。此時其他瓦振動沒有異常波動。17：11 負荷 200MW，5X 由 32μm 升到 58μm 后又降至 29μm，5Y 由 32μm升到62μm 后又降至 27μm，#5瓦振動由 19μm 升到42μm 后又降至16μm；波動3次。此時其他瓦振動沒有異常波動。19：11 汽輪機惰走至 875轉(zhuǎn)/分，5X 62μm，5Y 52μm，#5瓦振動 84μm，#

6、7軸振分別達到了 200μm、220μm。19：17 汽輪機 600 轉(zhuǎn)/分，啟動頂軸油泵，#5 瓦頂軸油壓 5.5MPa 左右（比 原來停機盤車狀態(tài)下低了 3～4MPa）。19：26 汽輪機 300 轉(zhuǎn)/分破壞真空，19： 36汽輪機轉(zhuǎn)速到零，汽輪機惰走 38分鐘。

二、事故處理經(jīng)過：

我公司#5 軸瓦為上海汽輪電機廠供貨，軸瓦為球面支撐，軸瓦烏金為錫基 軸承合金，軸瓦鑄件內(nèi)不開鳩尾槽，軸瓦下半部接觸角為 130度，設計要求不得修刮瓦面。軸承進油在上半瓦 45度處進入軸頸。停機后，我公司積極與施工單位及設備廠家聯(lián)系，并先后于 10 月10日、10月 12 日、10 月 15 日召開

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了三次會議對#5 軸瓦進行了事故預分析、事故分析及處理方案審定。經(jīng)2004 年10月12日揭開#5 軸瓦檢查，發(fā)現(xiàn)存在鎢金碾壓損壞，現(xiàn)場無法修復，立即連夜將瓦送上海電機廠檢查檢修。13 日上午，經(jīng)過上海發(fā)電機廠對該瓦超聲波檢查發(fā)現(xiàn)鎢金嚴重脫胎，下瓦頂軸油囊磨損。我公司感到事情嚴重，派專車去上海發(fā)電機廠將超聲波儀器及專業(yè)檢測人員接到永城，對#

1、2 機組的#5、6、7 軸瓦進行了全面檢查，發(fā)現(xiàn)#1 機組#6 軸瓦也存在細微缺陷，其他軸瓦均未發(fā)現(xiàn)有脫胎現(xiàn)象，針對這一現(xiàn)象，河北電建一公司提出了三種處理方案： 1.對#5軸瓦脫胎部位進行局部修補。

上海電機廠認為該方案雖然時間較短，但是由于脫胎面積較大，處理不能保證補焊質(zhì)量。

2.利用原#5軸瓦瓦底重新澆鑄鎢金。

上海電機廠認為澆鑄鎢金過程中可能會造成瓦胎變形，與舊瓦相比中心變化較大。

3.用新的軸瓦更換#

5、#6軸瓦。

經(jīng)過多方論證認為：第一種方案因質(zhì)量不能保證，不可行；第二種方案用重新澆鑄鎢金變形后的該瓦，回裝工藝及要求、檢修工期與使用新瓦基本相同；第三種方案雖然工期較長，但是能夠保證安全運行，符合規(guī)范要求。同時發(fā)電機廠也表明了觀點：新軸瓦到達現(xiàn)場后，應該進行研瓦檢查，保證接觸良好；因為#

5、6軸瓦都要更換，低－發(fā)聯(lián)軸器中心最好重新檢查一下，以確保安全。我們認為機組的安全可靠運行是頭等大事，一切工作應該嚴格按照規(guī)范要求進行，于是決定采用第三方案，而且認為#

5、6軸瓦經(jīng)初步檢查符合要求且研磨工作量較小，完全可以不拆卸發(fā)電機的上端蓋，檢修工期可大大縮短。經(jīng)大家共同努力，檢修工作于2004年10月 23日23時結(jié)束，機組于 10月24日２：２３分點火啟動，10：40 開始沖轉(zhuǎn)，14：47分汽機滿轉(zhuǎn)，16：22并網(wǎng)成功。

此次開機后通過對各瓦運行情況的監(jiān)測，運行正常，瓦溫、振動均在正常范圍之內(nèi)（見附件4：#5瓦損壞后處理結(jié)束機組正常運行中各參數(shù)）。

三、事故原因分析：

在事故分析會中，各位專家針對#5 軸瓦的檢查情況和發(fā)電機組運行情況發(fā)表了自己的看法和意見，認為造成#5軸瓦磨損的原因如下： 1.#5 軸瓦在制造期間少了一道脫氫工藝，使得烏金與瓦塊接合面處存有氫氣，運行中氫氣聚集導致軸瓦鼓包，破壞了頂軸油膜壓力，引起軸瓦溫度升高，積累到一定程度使得油膜壓力下降幾乎到零，從而導致軸瓦磨損，這是這次事故的主要原因。

2.運行中潤滑油質(zhì)較臟，是機組運行的一個不安全因素，現(xiàn)已加強濾油，改善油質(zhì)；

3.通過分析與檢測，此次事故與安裝質(zhì)量聯(lián)系不大，#1機組沉降均勻（見附件3：沉降觀測示意圖）。

4.通過 DAS 記錄的#5 軸瓦溫度上升曲線與運行人員記錄的油膜壓力下降數(shù)據(jù)分析基本吻合，印證了“軸瓦鼓包造成油膜壓力下降幾乎到零，從而導致軸瓦磨損”這一結(jié)論。

綜上所述，這次事故的主要原因就是#5 軸瓦在制造期間少了一道脫氫工藝，使得烏金與瓦塊接合面處存有氫氣，運行中氫氣聚集導致軸瓦鼓包，破壞了頂軸油膜壓力，引起軸瓦溫度升高，積累到一定程度使得油膜壓力下降幾乎到零，從而導致軸瓦磨損。

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四、預防措施：

1.事故發(fā)生后，裕東公司領導極為重視，按照“四不放過”的原則，舉一反三，積極與設備廠家聯(lián)系，對同類型的軸瓦分別進行了檢查更換，此次共更換了#

1、#2機組的#

5、#6軸瓦以及備用軸瓦等 6塊瓦，杜絕以后類似事故的發(fā)生； 2.運行中加強濾油，加強對潤滑油質(zhì)的監(jiān)測化驗，以保證潤滑油質(zhì)良好； 3.加強對運行人員的技術培訓和教育，加強對各軸瓦溫度、振動的檢查檢測，加強汽機各參數(shù)的監(jiān)視和控制，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報，果斷地、正確地處理。

裕東電廠“10.28”#2機組(300MW)停機事故的通報 一． 事故簡述

2005 年10月28 日10時，#1 機組正在大修，#2機正常運行，負荷 200MW，2A、2C 給水泵運行，2B 給水泵備用，2A 循環(huán)泵運行，2B 循環(huán)泵備用，#

3、4除灰空壓機運行，#1、2、5 除灰空壓機備用，#1 高備變帶 6kV1A、1B 段并做#2機備用電源，#

1、2柴油發(fā)電機備用。

10月28日10：11，姚孟電廠（以下簡稱：姚電）檢修人員李建中、李西義要求處理#4 除灰空壓機疏水閥缺陷，裕東公司除灰運行人員張電臣啟動#5 除灰空壓機，停運#4 除灰空壓機（上位機上顯示已停運，事后調(diào)查當時實際仍在運行），除灰運行人員李龍就地檢查#5除灰空壓機運行正常，關閉#4除灰空壓機出口門，姚電檢修人員打開化妝板發(fā)現(xiàn)#4 除灰空壓機冷卻風扇仍在運行，通知就除灰運行人員，除灰運行人員李龍按下緊急停機按鈕，但#4 除灰空壓機冷卻風扇仍沒有停下來，為停運#4除灰空壓機冷卻風扇，誤斷斷油電磁閥電源。10：18 除灰運行人員李龍、檢修人員李建中、李西義發(fā)現(xiàn)#4 除灰空壓機冷卻風扇處冒煙著火，立即盡力撲救，同時停運#

3、#5 除灰空壓機，通知消防隊，匯報值長，5分鐘后，專職消防隊趕到現(xiàn)場，因火情不大，利用就地滅火器材很快將火撲滅。10:21，集控人員發(fā)現(xiàn)#1高備變高備１開關、6101、6102開關跳閘，6208 開關跳閘，6kV1A、6kV1B、6kV2B 段失壓，查#1 高備變保護分支零序過流保護 動作； 10:21，#2爐兩臺空預器跳閘，聯(lián)跳 2A、2B 引風機，#2爐MFT，緊急降負荷，維持汽包水位；10:22，2C 給水泵“低電壓保護”動作跳閘，同時因給水泵所有電動門失電，2B給水泵無法啟動； 10:24，2A給水泵“工作油冷卻器入口油溫高Ⅱ值”熱工保護動作跳閘，汽包水位無法維持；10:25，#2爐汽包水位-300mm，手啟交流潤滑油泵，手動打閘停機，6kV2A段失壓，#2柴油發(fā)電機自啟正常，帶保安 2A、2B段； 10:27，#2 機轉(zhuǎn)速降至 2560r/min 時，#4 軸瓦溫度發(fā)現(xiàn)上升趨勢，開啟真空破壞門；10:31，#2 機轉(zhuǎn)速降至 1462r/min 時，#4 軸瓦溫度升至 96℃；轉(zhuǎn)速降至1396r/min 時，#4軸瓦溫度急劇升至 109℃，后下降，轉(zhuǎn)速 533r/min 時，溫度 67℃，后又急劇上升；10:37，#2機轉(zhuǎn)速降至 729r/min 時，手啟 2A、2C 頂軸油泵正常； 10:42，#2機轉(zhuǎn)速降至 400r/min 時，#4 軸瓦溫度升至121℃； 10:44，#2機轉(zhuǎn)速降至 181r/min 時，#4 軸瓦溫度84℃，后直線上升； 10:45，#2機轉(zhuǎn)速 85r/min 時，#4軸瓦溫度 137℃； 10:46，#2機轉(zhuǎn)速到 0，#4軸瓦溫度 123℃； 10:33，強合高備 1 開關、6201、6202 開關，強合不成功；集控運行人員到6kV2B段檢查發(fā)現(xiàn)#4 除灰空壓機開關未跳閘，立即打跳。10:38，#4除灰空壓機開關解備發(fā)現(xiàn) B、C 相一次保險熔斷，A 相未熔斷； 10:40，重新強合高備 1開關、6201、6202 開關正常； 10:46，#2 機 轉(zhuǎn) 速 到 0，惰 走 時 間 21min，投 連 續(xù) 盤 車 正 常，盤車電流23A，撓度 1.8絲； 11:00，#

1、#2 機廠用電倒為#1高備變供電。

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事故后，裕東公司進行了初步的事故調(diào)查，檢查發(fā)現(xiàn)：#2 機組#4 除灰空壓機及電機嚴重損壞（后經(jīng)廠家人員來現(xiàn)場確認修復后仍可使用）、2A 給水泵芯包嚴重損壞、2A給水泵液力耦合器接近報廢、2A給水泵周圍部分管道受到不同程度損傷、部分監(jiān)測儀表損壞、主機#4軸瓦及軸頸磨損。二． 事故原因

#4 除灰空壓機在停運時，由于其開關常開輔助接點接觸不良，開關拒動，#4 除灰空壓機未停運，除灰運行人員處理時誤斷油電磁閥電源，使#4 除灰空壓機斷油運行，油溫逐漸上升到 109℃，油溫高保護動作跳開關，由于#4除灰空壓機開關拒動，空壓機繼續(xù)運行電機過熱冒煙著火，絕緣破壞而接地；接地后#4除灰空壓機開關仍然拒動，越級跳開 6kV2B段工作電源 6208開關，快切啟動后，越級跳開高備1開關，6kV2B段失壓，造成 2C 給水泵“低電壓保護”動作跳閘、#2爐零米 MCC 失壓，同時運行于 380v2B2 段的兩臺空預器跳閘，聯(lián)跳引風機，#2 爐 MFT 動作滅火；因機側(cè)熱控電動門電源失去，2B 給水泵未能聯(lián)啟；后因運行人員事故處理經(jīng)驗不足，在手動方式操作給水泵勺管開度調(diào)整給水泵轉(zhuǎn)速維持汽包水位情況下，操作不當，2A 給水泵出口逆止門及爐主給水管路上的逆止門未能關閉到位，2A 給水泵發(fā)生倒轉(zhuǎn)，“工作油冷卻器入口油溫高 II 值”保護動作跳閘，進而，造成耦合器超速并嚴重損壞；三臺給水泵全部停運后，鍋爐汽包水位無法維持，被迫手動打閘緊急停機； #4軸瓦進油管道殘留的雜質(zhì)或硬質(zhì)顆粒在機組運行過程中進入軸瓦造成軸頸磨損，轉(zhuǎn)子惰走過程中，由于軸頸磨損劃痕在低轉(zhuǎn)速下使?jié)櫥湍p壞引起軸頸與軸瓦接觸摩擦、導致溫度升高、鎢金損壞。

三． 事故暴露的問題

從事故后的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)本次事故暴露出裕東公司在安全管理、責任制落實、運行管理、設備管理、技術管理等多方面不同程度的存在著問題，主要表現(xiàn)在：

1、安全管理、生產(chǎn)運行管理方面

安全制度、規(guī)程不完善，對制度的執(zhí)行力度不夠，運行人員誤操作是引起本次事故的原因，在發(fā)生操作障礙后，值班人員對設備不熟悉，盲目操作；在事故過程中有多個環(huán)節(jié)可以避免事故擴大，但因監(jiān)督檢查力度不夠及生產(chǎn)運行管理方面存在的問題，致使事故不斷延伸擴大；由于信息溝通不暢，致使當班值長不能對生產(chǎn)現(xiàn)場進行全面掌控，在事故處理過程中處于被動，不能及時有效地開展事故處理工作。上述問題具體表現(xiàn)在：

1)事故發(fā)生前處理#4除灰空壓機疏水閥缺陷時，未辦工作票；

2)除灰值班員在啟動#5除灰空壓機，停運#4除灰空壓機時，沒有匯報值長，在#4 空壓機停運未成功后，也未及時向值長匯報，導致事故擴大到#1 高備變跳閘時，運行人員不能對事故原因進行正確判斷并及時采取措施，喪失了避免事故繼續(xù)擴大的時機；

3)值班員對空壓機現(xiàn)場設備不熟悉，發(fā)現(xiàn)#4空壓機未停后，誤斷斷油電磁閥的電源，引發(fā)事故；

4)2A、2B兩臺空氣預熱器自今年 4月份小修后長時間同時運行于 380v2B2段，這種非正常運行方式運行人員未能發(fā)現(xiàn)，致使事故時兩臺空預器全停，MFT動作，事故進一步擴大； 5)除灰運行規(guī)程中，除灰空壓機啟動需向值長匯報，停運是否需要匯報未明確。6)空壓機內(nèi)部操作分工不明確。

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7)事故過程中，運行人員在手動方式操作給水泵勺管開度調(diào)整給水泵轉(zhuǎn)速維持汽包水位情況下，未能作出正確判斷，操作不當。8)運行人員在事故過程中，未能判斷發(fā)現(xiàn) 2A 給水泵發(fā)生倒轉(zhuǎn)，并采取有效對策。

2、技術管理及設計方面

1)#1高備變分支保護接線錯誤，歷次的傳動試驗均未發(fā)現(xiàn)，為設備的安全運行埋下了隱患；

2)熱控系統(tǒng)主要閥門電源沒有自動切換功能。此次事故鍋爐 MFT 動作后，汽機緊急打閘停機及給水泵事故的一個主要原因就是相關電動閥門失電，保安電源沒有起到應有的保安作用；

3)除塵空壓機設備無法滿足運行人員的監(jiān)控需求：a、灰控值班員無法監(jiān)視電流等反應設備狀態(tài)的參數(shù)，主控室可以看到相關參數(shù)，但不對設備進行控制； b、保護動作及報警信號只有開關控制柜就地顯示，可作為事故追憶、分析用，不能起到警示和幫助處理事故的作用；c、在灰控 CRT上，空壓機的設備狀態(tài)只有顏色區(qū)分，并且這種區(qū)分并不是由反饋信號控制的。對以上問題專業(yè)技術人員和專責單位未能及時發(fā)現(xiàn)，予以高度重視并解決。

4）熱工連鎖保護邏輯存在問題： 空氣預熱器 A、B 兩側(cè)主、輔電機全停聯(lián)跳引風機邏輯，沒有延時，導致兩臺空預器主電機跳閘時，雖然兩臺空預器輔助電機均在 1 秒內(nèi)正常聯(lián)鎖投入，但是兩臺引風機在輔助電機啟動過程中就已聯(lián)跳，造成MFT動作鍋爐滅火；這一缺陷設計中不明確、DCS 組態(tài)生成過程中未發(fā)現(xiàn)、聯(lián)鎖試驗驗收時也未能把住關。3． 事故處理、事故調(diào)查方面

1)對事故調(diào)查的重視程度不夠，事故調(diào)查工作存在責任不明確現(xiàn)象，事故調(diào)查不及時、不徹底，未能嚴格按照事故調(diào)查“四不放過”的原則全面開展調(diào)查工作。2)事故發(fā)生后現(xiàn)場管理工作不到位，事故現(xiàn)場未掛警示牌、未設警戒線；事故調(diào)查和安全管理水平有待進一步提高。

3)6kV開關室個別開關在運行狀態(tài)時，現(xiàn)場無人工作但柜門處于打開狀態(tài)。4．設備管理方面

1）事故中，給水系統(tǒng)的兩道逆止門（2A 給水泵出口逆止門及爐主給水管路上的逆止門）未能關閉。

2）#4除灰空壓機操作箱內(nèi)電源開關無標志。

3）2A給水泵反轉(zhuǎn)報警器長期失效，事故中起不到報警作用。四． 事故責任考核

1． 本次事故構成一般設備事故，公司根據(jù)事故性質(zhì)和造成的后果，依據(jù)《企 業(yè)經(jīng)營管理目標責任書》有關內(nèi)容對裕東公司進行相關考核。

2． 按照公司職權劃分原則，對裕東公司經(jīng)營班子的事故責任考核決定另行下達；要求裕東公司對內(nèi)明確事故責任，采取有效的防范措施，做出對相關責任人的處罰決定。

一起發(fā)電廠220kV母線全停事故分析

發(fā)電廠母線全停是電力系統(tǒng)中的嚴重事故，其后果包括發(fā)電機組掉閘、直配負荷停電、電網(wǎng)頻率、電壓下降等，在某些情況下將導致大面積拉路限電、電網(wǎng)振蕩或解列。下面介紹一起因處置不當導致發(fā)電廠母線全停的案例，以資參考。

供熱中心事故案例培訓材料 事故前運行方式

某發(fā)電廠為 220 kV 電壓等級，雙母線帶旁路接線方式，從結(jié)構上又分為 I站和 II站兩部分，之間沒有電氣聯(lián)系。事故前該廠處于正常運行方式。2 事故經(jīng)過

2002-11-01T11： 35，220 kV II站母差保護動作，母聯(lián) 2245乙開關及 220 kV 4號乙母線上所有運行元件跳閘(包括3條220 kV環(huán)網(wǎng)線路和2臺200 MW汽輪發(fā)電機組，另有1路備用的廠高變開關)。網(wǎng)控發(fā)“母差保護動作”、“錄波器動作”、“機組跳閘”等光字。事故發(fā)生后，現(xiàn)場運行人員一面調(diào)整跳閘機組的參數(shù)，一面對 220 kV 4 號乙母線及設備進行檢查。11：39，現(xiàn)場報中調(diào) 220 kV 4 號乙母線及設備外觀檢查無問題，同時申請將跳閘的機組改由 220 kV 5 號母線并網(wǎng)，中調(diào)予以同意。11：47，現(xiàn)場自行恢復 II 站廠用電方式過程中，拉開廠高變 2200乙-4隔離開關，在合上廠高變 2200乙-5隔離開關時，220 kV II站母差再次動作，該廠 220 kV乙母線全停。11：50，現(xiàn)場運行人員拉開 2200乙－5隔離開關，檢查發(fā)現(xiàn)隔離開關 A相有燒蝕現(xiàn)象。12：01開始，現(xiàn)場運行人員根據(jù)中調(diào)指令，用 220kV環(huán)網(wǎng)線路開關分別給II站 2條母線充電正常，之后逐步合上各路跳閘的線路開關，并將跳閘機組并入電網(wǎng)，220 kV II站恢復正常運行方式。3 事故原因分析

(1)直接原因。事故發(fā)生后，根據(jù)事故現(xiàn)象和報警信號分析，判斷為 2200乙開關 A 相內(nèi)部故障，并對開關進行了檢查試驗。開關三相支流泄漏電流測量值分別為：A 相 0.375 礎/kV，B、C 相為 0.0025 礎/kV，A 相在交流 51 kV 時放電擊穿。11 月2日，對 2200乙開關A相解體檢查發(fā)現(xiàn)，開關靜觸頭側(cè)罐體下方有放電燒傷痕跡，靜觸頭側(cè)支撐絕緣子有明顯對端蓋貫穿性放電痕跡，均壓環(huán)、屏蔽環(huán)有電弧殺傷的孔洞。經(jīng)討論認定，該開關靜觸頭側(cè)絕緣子存在局部缺陷，在長期運行中受環(huán)境影響絕緣水平不斷下降，最終發(fā)展為對地閃絡放電，這是此次事故的直接原因。

(2)間接原因。事故發(fā)生后，作為判斷故障點重要依據(jù)的“高廠變差動保護動作”信號沒有裝設在網(wǎng)控室，而是裝設在單元控制室，使現(xiàn)場負責事故處理的網(wǎng)控人員得不到這一重要信息，在未判明并隔離故障點的情況下進行倒閘操作，使事故擴大。4 暴露的問題

這次事故不但暴露了設備的缺陷，也暴露了運行和管理上的一些問題：(1)開關制造工藝不良，絕緣子存在先天質(zhì)量性缺陷；

(2)保護報警信號設置不合理。此次事故的故障點位于 220 kV母差保護和高廠變差動保護的雙重保護范圍之內(nèi)。但“高廠變差動保護動作”的報警信號裝設在該廠單元控制室，網(wǎng)控室僅有高廠變開關掉閘信號。這直接導致了在事故發(fā)生后中調(diào)及網(wǎng)控運行人員無法盡快判斷故障點位置；

(3)現(xiàn)場運行人員在事故處理中也存在問題。220 kV 4 號乙母線跳閘后，網(wǎng)控值班人員積極按現(xiàn)場規(guī)程及反事故預案要求對 4號乙母線及所屬開關、隔離開關、支持瓷瓶等進行了核查，對網(wǎng)控二次設備的信號進行了核查，但對始終處于備用狀態(tài)的 2200 乙開關沒有給以充分注意；另一方面，單元控制室的運行人員沒有主動與網(wǎng)控室溝通情況，通報“高廠變差動保護動作”信號指示燈亮的情況，導致網(wǎng)控人員在故障點不明的情況下，為保 II 站機組的廠用電，將故障點合到運行母線上，致使 220 kV II站母線全停。

供熱中心事故案例培訓材料 防范措施

(1)2200乙開關 A相罐體整體更換，對原 A相套管、CT徹底清洗。(2)對2200乙開關 B、C 相進行交流耐壓試驗。

(3)針對網(wǎng)控室沒有 2200 乙廠高變保護信號的問題，制訂措施進行整改，同時檢查其它重要電氣設備是否存在類似問題。

(4)加強各相關崗位間聯(lián)系匯報制度，發(fā)生異常時各崗位應及時溝通設備的運行情況及相關保護、裝置動作信號。(5)加強運行人員的培訓工作，提高運行人員對異常情況的分析能力和事故處理能力，保證運行人員對規(guī)程、規(guī)定充分理解，在事故情況下能夠做到全面分析，冷靜處理。

寧波北侖港發(fā)電廠“3.10”電站鍋爐爆炸事故分析

1993 年3月10 日，浙江省寧波市北侖港發(fā)電廠一號機組發(fā)生一起特大鍋爐爐膛爆炸事故（按《電業(yè)生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》界定），造成死亡 23 人，重傷 8人，傷16人，直接經(jīng)濟損失 778萬元。該機組停運 132天，少發(fā)電近14億度。

一、事故經(jīng)過

1993 年 3 月 10 日 14時 07 分 24 秒，北侖港發(fā)電廠 1 號機組鍋爐發(fā)生特大爐膛爆炸事故，人員傷亡嚴重，死 23 人，傷 24 人（重傷 8 人）。北侖港發(fā)電廠1 號鍋爐是美國 ABB－CE 公司（美國燃燒工程公司）生產(chǎn)的亞臨界一次再熱強制循環(huán)汽包鍋爐，額定主蒸汽壓力 17.3 兆帕，主蒸汽溫度 540 度，再熱蒸汽溫度540度，主蒸汽流量 2008噸/時。1993 年3月6日起該鍋爐運行情況出現(xiàn)異常，為降低再熱器管壁溫度，噴燃器角度由水平改為下擺至下限。3 月9日后鍋爐運行工況逐漸惡化。3 月 10 日事故前一小時內(nèi)無較大操作。14 時，機組負荷400 兆瓦，主蒸汽壓力 15.22 兆帕，主蒸汽溫度 513 度，再熱蒸汽溫度 512 度，主蒸汽流量1154.6 噸/時，爐膛壓力維持負 10毫米水柱，排煙溫度 A側(cè)110 度，B側(cè)158度。磨煤機 A、C、D、E 運行，各臺磨煤機出力分別為 78.5％、73％、59％、38％，B磨處于檢修狀態(tài)，F(xiàn)磨備用。主要 CCS（協(xié)調(diào)控制系統(tǒng)）調(diào)節(jié)項目除風量在“手動”調(diào)節(jié)狀態(tài)外，其余均投“自動”，吹灰器需進行消缺，故 13 時后已將吹灰器汽源隔離。事故發(fā)生時，集中控制室值班人員聽到一聲悶響，集中控制室備用控制盤上發(fā)出聲光報警：“爐膛壓力?高高”?、“MFT”（主燃料切斷保護）、“汽機跳閘”、“旁路快開”等光字牌亮。FSS（爐膛安全系統(tǒng)）盤顯示 MFT的原因是“爐膛壓力?高高”?引起，逆功率保護使發(fā)電機出口開關跳開，廠用電備用電源自投成功，電動給水泵自啟動成功。由于汽包水位急劇下降，運行人員手動緊急停運爐水循環(huán)泵 B、C（此時 A 泵已自動跳閘）。就地檢查，發(fā)現(xiàn)整個鍋爐房迷漫著煙、灰、汽霧，人員根本無法進入，同時發(fā)現(xiàn)主汽壓急驟下降，即手動停運電動給水泵。由于鍋爐部分 PLC（可編程邏輯控制）柜通訊中斷，引起CRT（計算機顯示屏）畫面鍋爐側(cè)所有輔助設備的狀態(tài)失去，無法控制操作，運行人員立即就地緊急停運兩組送引風機。經(jīng)戴防毒面具人員進入現(xiàn)場附近，發(fā)現(xiàn)爐底冷灰斗嚴重損壞，呈開放性破口。

二、事故造成后果

該起事故死亡 23 人，其中電廠職工 6 人（女 1 人），民工 17 人。受傷 24人，其中電廠職工 5 人，民工 19 人。事故后對現(xiàn)場設備損壞情況檢查后發(fā)現(xiàn)：

供熱中心事故案例培訓材料 米層以下?lián)p壞情況自上而下趨于嚴重，冷灰斗向爐后側(cè)例呈開放性破口，側(cè)墻與冷灰斗交界處撕裂水冷壁管 31 根。立柱不同程度扭曲，剛性梁拉裂；水冷壁管嚴重損壞，有 66根開斷，爐右側(cè)21米層以下剛性梁嚴重變形，0米層爐后側(cè)基本被熱焦堵至冷灰斗，三臺碎渣機及噴射水泵等全部埋沒在內(nèi)。爐前側(cè)設備情況尚好，磨煤機、風機、煙道基本無損壞。事故后，清除的灰渣 934 立方米。該起事故最終核算直接經(jīng)濟損失 778 萬元人民幣，修復時間 132 天，少發(fā)電近14億度。因該爐事故造成的供電緊張，致使一段時間內(nèi)寧波地區(qū)的企業(yè)實行停三開四，杭州地區(qū)停二開五，浙江省工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)受到了嚴重影響，間接損失嚴重。

三、事故原因

該起鍋爐特大事故極為罕見，事故最初的突發(fā)性過程是多種因素綜合作用造成的。以下，僅將事故調(diào)查過程中的事故機理技術分析結(jié)論綜合如下：

1.運行記錄中無鍋爐滅火和大負壓記錄，事故現(xiàn)場無殘焦，可以認定，并非煤粉爆炸。

2.清渣過程中未發(fā)現(xiàn)鐵異物，渣成份分析未發(fā)現(xiàn)析鐵，零米地坪完整無損，可以認定，非析鐵氫爆炸。

3.鍋爐冷灰斗結(jié)構薄弱，彈性計算確認，事故前冷灰斗中積存的渣量，在靜載荷下還不會造成冷灰斗破壞，但靜載荷上施加一定數(shù)量的集中載荷或者施加一定數(shù)量的壓力，有可能造成灰斗失穩(wěn)破壞。4.事故發(fā)生后的檢驗結(jié)果表明，鍋爐所用的水冷壁管材符合技術規(guī)范的要求，對水冷壁管斷口樣品的失效分析證實，包角管的破裂是由于冷灰斗破壞后塌落導致包角管受過大拉伸力而造成的。5.對于事故的觸發(fā)原因，兩種意見：

一種意見認為，“3.10”事故的主要原因是鍋爐嚴重結(jié)渣。事故的主要過程是：嚴重結(jié)積渣造成的靜載加上隨機落渣造成的動載，致使冷灰斗局部失穩(wěn)；落渣入水產(chǎn)生的水汽，進入爐膛，在高溫堆渣的加熱下升溫、膨脹，使爐膛壓力上升；落渣振動造成繼續(xù)落渣使冷灰斗失穩(wěn)擴大，冷灰斗局部塌陷，側(cè)墻與冷灰斗連接處的水冷壁管撕裂；裂口向爐內(nèi)噴出的水、汽工質(zhì)與落渣入水產(chǎn)生的水汽，升溫膨脹使爐膛壓力大增，造成 MFT 動作，并使冷灰斗塌陷擴展；三只角角隅包角管先后斷裂，噴出的工質(zhì)量大增，爐膛壓力陡升，在渣的靜載、動載和工質(zhì)閃蒸擴容壓力的共同作用下，造成鍋爐 21 米以下嚴重破壞和現(xiàn)場人員重大傷亡。因此，這是一起鍋爐嚴重結(jié)渣而由落渣誘發(fā)的機械一熱力破壞事故。

另一種意見認為，3月6日～3月10回爐內(nèi)結(jié)渣嚴重，由于燃燒器長時間下擺運行，加劇了灰斗結(jié)渣。這為煤裂角氣和煤氣的動態(tài)產(chǎn)生和積聚創(chuàng)造了條件?；以淙朐樊a(chǎn)生的水蒸汽進入冷灰斗，形成的振動加速了可燃氣體的生成。經(jīng)分析計算，在0.75秒內(nèi)局部動態(tài)產(chǎn)生了 2.7 千克以上混合可燃氣體，逐步沿灰斗上升，在上升過程中，由于下二次風與可燃氣混合，混合溫度在 470 度左右（未達著火溫度）。突遇熾熱碎渣的進入或火炬（燃燒器噴焰）隨機飄入，引起可燃氣體爆炸，爐膛壓力急劇升高，爐膛出口壓力達 2.72手帕以上，觸發(fā) MFT動作。爆炸時，兩側(cè)墻鼓出，在爆炸和爐底結(jié)渣的聯(lián)合作用下，灰斗與兩側(cè)墻連接處被撕裂，灰斗失穩(wěn)下塌，包角管和聯(lián)箱水平相繼破裂，大量水汽泄出，爐內(nèi)壓力猛烈升高，使事故擴大。6.鍋爐投入運行后，在燃用設計煤種及其允許變動范圍內(nèi)煤質(zhì)時出現(xiàn)前述的嚴重結(jié)渣和再熱汽溫低、局部管段管壁超溫問題，與制造廠鍋爐爐膛的結(jié)構設計和布

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置等不完善有直接關系，它是造成這次事故的根本原因。

另外，除上述諸技術原因外，北侖電廠及有關單位在管理上存在的一些問題，也是導致這起事故發(fā)生的原因：該事故機組自 3月1日以來，運行一直不正常，再熱器管壁溫連續(xù)超過報警溫度。雖經(jīng)采取調(diào)整火焰中心，加大吹灰和減輕負荷等措施，壁溫超限問題仍未解決。按 ABB-CE 公司鍋爐運行規(guī)程規(guī)定，再熱器壁溫的報警溫度為 607度，3月6日至3月 10日，再熱器壁溫多在 640度和670度之間，鍋爐負荷已從 600 兆瓦減至 500 兆瓦，再減至 450 兆瓦，到 3 月 10日減至400 兆瓦，再熱器壁溫仍嚴重超限。按運行規(guī)程規(guī)定，再熱器壁溫嚴重超溫采取措施而無效時，應采取停爐措施。運行值班長曾多次向華東電管局總調(diào)度和浙江省電管局調(diào)度請示，但上級部門非但不同意停爐，而且還要求將鍋爐負荷再提高一些，要求鍋爐堅持運行到 3月15日計劃檢修時再停爐。結(jié)果因結(jié)焦嚴重，大塊焦渣崩落，導致該起特大事故發(fā)生。

因此，該起事故原因的認定結(jié)論為：制造廠鍋爐爐膛設計、布置不完善及運行指揮失當；是一起鍋爐設備嚴重損壞和人員群亡的責任事故。事故的直接原因 是鍋爐嚴重結(jié)渣。

四、事故處理

該起事故發(fā)生后，電力工業(yè)部及浙江省有關部門組成了事故調(diào)查組，對事故責任認定如下：

1.該臺鍋爐在投入運行以后，在燃用設計煤種及允許變動范圍內(nèi)的煤種時，出現(xiàn)了鍋爐結(jié)渣、再熱汽溫達不到設計值而過熱器、再熱器管壁嚴重超溫的問題；雖然采取了降負荷運行和下擺燃燒器等防止結(jié)渣，但積渣日趨嚴重，最終釀成了事故。另外樓梯間、平臺、過道不暢造成了人員眾多傷亡，因此制造廠對事故負有主要責任。2.在運行管理上，北侖港電廠對引進的設備和技術研究、消化不夠，又缺乏經(jīng)驗，在采取一系列常規(guī)措施未能改善鍋爐運行狀況的情況下，未能及時對爐內(nèi)嚴重結(jié)渣作出正確判斷，因而沒有采取果斷停爐措施。對事故負有運行管理不當?shù)拇我熑?。為了認真吸取事故教訓，除積極組織對外談判外，電力部已對有關責任人進行了處理： ⑴對北侖港電廠廠長給予降職處分； ⑵對廠總工程師給予行政記大過處分；⑶對浙江省電力局局長通報批評，生產(chǎn)副局長通報批評；⑷其他有關直接責任人員也做了相應處理。另對調(diào)查組提出的防止事故的對策。要求 ABB-CE 公司解決的項目，將通過談判達到。

3.與事故主要責任方美國 ABB－CE 公司的談判工作本著堅持原則、實事求是、維護國家利益的原則，由中國技術進出口總公司、水利電力對外公司及華東電管局、浙江省電力局等單位組成談判組，開展對美國 ABB－CE公司的談判工作。第一輪談判于1993 年9月9日至9月 10日進行，談判主要內(nèi)容是雙方各自闡述對事故原因的看法。ABB－CE 認為鍋爐下部結(jié)渣是導致事故的主要原因，七種可能的外力造成灰斗失穩(wěn)引起事故，而灰斗的四道剛性梁及四周角部的焊接質(zhì)量不良使灰斗強度不夠。我方認為鍋爐結(jié)構不完善，制造質(zhì)量不良，冷灰斗設計強度低，在鍋爐大量結(jié)渣的情況下又無法觀察和清渣。因此受可能發(fā)生的外力作用，使灰斗失穩(wěn)破壞引起事故。在談判中我方還與 ABB-CE 公司就如何使鍋爐消除缺陷，盡快達到安全穩(wěn)定運行的各種問題進行了討論。為使下一輪談判順利進行，ABB－CE 公司在 10月份提交了正式的事故調(diào)查報告及我方需要的爐內(nèi)溫度場、有關部件的強度計算等分析資料；我方提供了煤種資料及事故原因調(diào)查報告（第二輪談判于當年 11 月初舉行，談判內(nèi)容及結(jié)論暫略）。

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五、防范措施

國內(nèi)大型電站爐結(jié)渣的問題比較普遍，為接受北侖港事故教訓，舉一反三，電力工業(yè)部于 1993 年 9 月 24 日至 28 日召開了大型電站鍋爐燃燒技術研討會，邀請科研、制造和大專院校的專家參加，提出技術改進和加強管理的措施，提高電站鍋爐的安全運行水平。為預防事故再次發(fā)生，具體的防范措施如下： 1.制造廠（ABB-CE）應采取措施，解決投產(chǎn)以來一直存在的再熱器汽溫低和部分再熱器管壁溫度嚴重超限的問題。

2.制造廠應研究改進現(xiàn)有噴燃器，防止鍋爐結(jié)焦和煙溫偏差過大的問題。在未改進前，制造廠應在保證鍋爐設計參數(shù)的前提下，提出允許噴燃器下擺運行的角度和持續(xù)時間。

3.鍋爐設計中吹灰器布置密度低，現(xiàn)在吹灰器制造質(zhì)量差，制造廠應采取措施加以改進。在未改進前，電廠應加強檢修、維護和管理，提高現(xiàn)有吹灰器的可用率，必要時換用符合要求的吹灰器。

4.制造廠應研究適當加強冷灰斗支承的措施，以提高其結(jié)構穩(wěn)定性又不致影響環(huán)形集箱的安全。

5.制造廠應采取措施加裝必要的監(jiān)視測點，如尾部煙溫、煙壓測點、過熱器減溫器進出口汽溫測點、輻射式再熱器出口汽溫測點等，并送入計算機數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)。此外，還應考慮裝設記錄型爐膛負壓表。

6.制造廠應對冷灰斗的積渣和出渣系統(tǒng)的出渣增加必要的監(jiān)測手段，包括增加必要的爐膛看火孔，以便檢查鍋爐結(jié)渣情況。

7.制造廠應對不符合安全要求的廠房結(jié)構、安全設施、通道、門、走、平臺和扶梯等進行改進，如大門不能采用卷簾門，看火孔附近要有平臺等。8.切實加強燃煤管理。電力部和其他上級有關部門應共同解決鍋爐燃煤的定點供應問題。電廠要加強對入廠煤、火爐煤的煤質(zhì)分析和管理，完善配煤管理技術。9.電廠應嚴格執(zhí)行運行規(guī)程，加強對鍋爐的運行分析和管理工作。應及時提出鍋爐運行情況的分析意見和異常工況的應急措施。

10.對事故中波及的設備和部件進行仔細的檢查?；謴瓦\行前必須進行爐內(nèi)空氣動力場和燃燒調(diào)整試驗。

烏石油化熱電廠3號汽輪發(fā)電機組“2.25”特別重大事故詳細原因分析

一、事故經(jīng)過

1999 年2月25 日，烏石化熱電廠汽機車間主任薛良、副主任顧宗軍與汽機車間15 名工人當班，其中 3號汽機組由司機曹磊、副司機黃漢添和馬新俊值班。凌晨 1時37分 48秒，3號發(fā)電機——變壓器組發(fā)生污閃，使3 號發(fā)電機組跳閘，3 號機組電功率從 41MW 甩到零。汽輪機抽汽逆止閥水壓聯(lián)鎖保護動作，各段抽汽逆止閥關閉。轉(zhuǎn)速飛升到 3159r/min 后下降。曹磊令黃漢添到現(xiàn)場確認自動主汽門是否關閉，并確認轉(zhuǎn)速。后又令馬新俊啟動交流潤滑油泵檢查。薛良趕到3號機機頭，看到黃漢添在調(diào)整同步器。薛良檢查機組振動正常，自動主汽門和調(diào)速汽門關閉，轉(zhuǎn)速 2960r/min，認為是污閃造成機組甩負荷，就命令黃漢添復位調(diào)壓器，自己去復位同步器。由辦公室趕至 3號機控制室的顧宗軍，在看到 3 號控制屏光字牌后(3 號機控制盤上光字牌顯示“發(fā)電機差動保護動作”和“自動主汽門關閉”)，向曹磊詢問有關情況，同意維持空轉(zhuǎn)、開啟主汽門，并將汽機熱工聯(lián)鎖保護總開關切至“退除”位置。隨后顧宗軍又趕到 3號

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機機頭，看到黃漢添正在退中壓調(diào)壓器，就令黃漢添去復位低壓調(diào)壓器，自己則復位中壓調(diào)壓器。黃漢添在復位低壓調(diào)壓器時，出現(xiàn)機組加速，機頭顫動，汽輪機聲音越來越大等異常情況(事后調(diào)查證實是由于低壓抽汽逆止閥不起作用，造成外管網(wǎng)蒸汽倒流引起汽輪機超速的)。薛良看到機組轉(zhuǎn)速上升到 3300r/min時，立即手打危急遮斷器按鈕，關閉自動主汽門，同時將同步器復位，但機組轉(zhuǎn)速仍繼續(xù)上升。薛良和馬新俊又數(shù)次手打危急遮斷器按鈕，但轉(zhuǎn)速依然飛速上升，在轉(zhuǎn)速達到 3800r/min時，薛良下令撤離，馬新俊在撤退中，看見的轉(zhuǎn)速為 4500r/min。約 1 時 40 分左右，3 號機組發(fā)生超速飛車。隨即—聲巨響，機組中部有物體飛出，保溫棉渣四處散落，汽機下方及冷油器處起火。烏石化和熱電廠領導迅速趕至現(xiàn)場組織事故搶險，并采取緊急措施對熱電廠的運行設備和系統(tǒng)進行隔離。于凌晨4：20將火撲滅，此時，汽輪機本體仍繼續(xù)向外噴出大量蒸汽，當將1.27MPa抽汽外網(wǎng)的電動門關閉后，蒸汽噴射隨即停止。

二、事故原因

（一）1.27MPa抽汽逆止閥閥碟鉸制孔螺栓斷裂使閥碟脫落，抽汽逆止閥無法關閉，是機組超速飛車的主要直接原因。

（二）運行人員在發(fā)電機差動保護動作后，應先關閉抽汽電動門后解列調(diào)壓器，但依據(jù)制造廠資料編制的規(guī)程有關條款模糊不清，未明確上述操作的先后順序，造成關閉抽汽電動門和解列調(diào)壓器的無序操作，是機組超速飛車的次要直接原因。

（三）在事故處理中，司機曹磊在關閉抽汽電動門時沒有確認閥門關閉情況，低壓抽汽系統(tǒng)實際處于開啟狀態(tài)，使之與閥碟脫落的低壓蒸汽逆止閥形成通道，是1.27MPa抽汽倒流飛車的間接原因。

三、事故原因分析

為分析原因，調(diào)查組反復多次進行了以下工作：

1、現(xiàn)場觀測、取證；

2、查閱和分析原始記錄、數(shù)據(jù)和資料；3.對事故當事人進行詢問和筆錄；4.解體設備；5.對關鍵設備和電汽機熱工保護系統(tǒng)進行試驗和測試；6.綜合分析討論。結(jié)果如下：

(一)通過對事故當事人的調(diào)查表明，3 號機超速飛車是發(fā)生在復位低壓調(diào)壓器時。根據(jù)對 1.27MPa 抽汽逆止閥解體檢查和鑒定結(jié)果證實：抽汽逆止閥鉸制孔螺栓斷裂，閥碟脫落，致使該逆止閥無法關閉。證實 3號機超速飛車是由于逆止閥無法關閉，造成 1.27MPa蒸汽倒汽引起。

1.機組在保護動作后，自動主汽門、調(diào)速汽門關閉，轉(zhuǎn)速升到 3159r/min后，最低轉(zhuǎn)速降至 2827r/min，歷時約 3 分鐘，這說明自動主汽門、調(diào)速汽門是嚴密的，該調(diào)節(jié)系統(tǒng)動作正常。

2.發(fā)電機差動保護動作，機組轉(zhuǎn)速上升到 3159r/min，后降至最低時2827r/min；機組掛閘，開啟自動主汽門，此時同步器在 15.6mm，高壓調(diào)速汽門沒有開啟，解列調(diào)壓器，轉(zhuǎn)速飛升到 3300r/min；打閘后，自動主汽門關閉，轉(zhuǎn)速仍繼續(xù)上升，最后可視轉(zhuǎn)速為 4500r/min；經(jīng)現(xiàn)場確認：自動主汽門和高壓調(diào)速汽門關閉嚴密。說明主汽系統(tǒng)對機組超速沒有影響。

3.通過現(xiàn)場設備解體檢查確定：4.02MPa抽汽逆止閥嚴密。4.02MPa蒸汽無法通過中壓抽汽管道返汽至汽輪機。其它各段抽汽逆止閥經(jīng)檢查和鑒定均關閉嚴密。(二)運行人員在發(fā)電機差動保護動作自動主汽門關閉后，未先確認抽汽電動門關閉就解列調(diào)壓器，中壓調(diào)速汽門和低壓旋轉(zhuǎn)隔板開啟，因低壓抽汽逆止閥無法關閉，致使1.27MPa抽汽倒汽至低壓缸中造成機組超速飛車。

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1.烏石化熱電廠標準化委員會發(fā)布的 《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機運行規(guī)程》規(guī)定，發(fā)電機差動保護動作，發(fā)電機故障跳閘和汽輪機保護動作時，應依照7.12 款 7.12.2 條執(zhí)行，按故障停機處理。故障停機處理步驟依照 7.1.3 款執(zhí)行。該7.1.3.7 規(guī)定：停止調(diào)整抽汽，關閉供汽門，解到列、低調(diào)壓器。2.烏石化熱電廠標準化委員會發(fā)布的 《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機啟動運行規(guī)程》規(guī)定，汽輪發(fā)電機組負荷甩到零以后，調(diào)節(jié)系統(tǒng)不能維持空負荷運行，危急遮斷器動作時，應依照 7.10.1款7.10.1.2條中d項執(zhí)行，解列中、低壓調(diào)壓器、關閉供汽門。此時，汽輪發(fā)電機組的狀況與發(fā)電機差動保護動作后汽輪發(fā)電機組的狀況完全相同，但《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機運行規(guī)程》中的處理規(guī)程卻與之相抵觸。

3.哈爾濱汽輪機有限責任公司為烏石化熱電廠提供的《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機運行維護說明書/112.003.SM》，對關閉供熱門和解列中、低壓調(diào)壓器這兩項操作的順序未做出說明。

4.當發(fā)電機差動保護動作、發(fā)電機出口油開關跳閘時，電磁解脫閥動作，危急遮斷滑閥動作，泄去自動關閉器油，自動主汽門關閉。綜合滑閥 NO.1下一次脈動油泄去，增大高、中、低壓油動機錯油門下三路二次脈動油的泄油口。同時，由于發(fā)電機出口油開關跳閘，超速限制滑閥動作，直接泄去高、中、低壓油動機錯油門下三路二次脈動油使高、中、低壓油動機加速關閉，以防止甩負荷時機組動態(tài)超速過大，使機組能可靠地維持空轉(zhuǎn)。超速限制滑閥動作約三秒后自動恢復原位。與此同時，調(diào)壓器切除閥也接受油開關跳閘信號而動作，泄去 NO.2、NO.3綜合滑閥下脈沖油壓，使其落至下止點，從而增大高壓油動機滑閥下脈沖油排油口，高壓油動機得以迅速關閉，有效地消除了調(diào)壓器在甩負荷時出現(xiàn)的反調(diào)作用。但同時也減少了低壓油動機下二次脈動油的泄油口和上述綜合滑閥NO.1增大低壓油動機錯油門下二次脈沖油的泄油口的作用恰好相反。然而，哈爾濱汽輪機有限責任公司提供的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機調(diào)節(jié)保安系統(tǒng)說明書/112.002.SM》未對此做出說明，導致無法對低壓旋轉(zhuǎn)隔轉(zhuǎn)板此時的啟閉狀態(tài)進行確認，給使用單位烏石化熱電廠的有關人員判定上述情況下低壓旋轉(zhuǎn)隔板的啟閉狀態(tài)造成困難，在編制該型汽輪機運行規(guī)程中針對上述情況進行事故處理的有關條款時，誤認為低壓旋轉(zhuǎn)隔板處于開啟狀態(tài)，因而無需對關閉電動抽汽門和解列調(diào)壓器這兩項操作規(guī)定先后順序，給編制該型汽輪機運行規(guī)程造成誤導。當發(fā)電機甩負荷時，汽輪機調(diào)節(jié)系統(tǒng)不能維持空負荷運行，危急遮斷器動作時，也存在同樣的問題。

5.烏石化熱電廠標準化委員會在編寫發(fā)布《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機運行規(guī)程》時，編寫、審核和批準等有關人員未就哈爾濱汽輪機有限責任公司提供的 《 CC50—8.83/4.02/1.27 型 汽 輪 機 啟 動 維 護 說 明 書 /112.003.SM 》和《CC50---8.83/4.02/1.27型汽輪機調(diào)節(jié)保安系統(tǒng)說明書//112.002.SM》上述內(nèi)容向哈爾濱汽輪機有限責任公司提出疑義。

(三)3 號機低壓抽汽逆止閥因鉸制孔螺栓斷裂閥碟脫落，使 1.27MPa外網(wǎng)蒸汽通過低壓抽汽管道返到低壓缸中，這是導致機組超速飛車的主要直接原因。在中低壓調(diào)壓器復位后，即機組在純凝工況下，手打危急遮斷器時，只能使自動主汽門和高壓調(diào)速汽門關閉，中壓調(diào)速汽門和低壓旋轉(zhuǎn)隔板不能關閉，無法將返汽量限制至最小，因而不能避免機組超速飛車。

(四)司機曹磊在出現(xiàn)“發(fā)電機差動保護動作”和“自動主汽門關閉”信號后，進行停機操作。在 DCS 畫面上關閉各段抽汽電動門，但沒有對電動門關閉情況

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進行確認，使1.27MPa蒸汽倒流至汽輪機低壓缸成為可能(實際事故中 1.27MPa抽汽三個電動門均在開啟狀態(tài))。

(五)副司機黃漢添沒有準確地向汽機車間主任薛良反映機組的真實情況。(六)汽機車間主任薛良和運行副主任顧宗軍在事故發(fā)生時及時趕到現(xiàn)場是盡職盡責的行為。但違章代替司機與副司機操作，造成關閉抽汽電動門和解列調(diào)壓器的無序操作。

秦嶺發(fā)電廠200MW－5號汽輪發(fā)電機組軸系斷裂的特大事故分析

一、事故概況及經(jīng)過

1988 年2月12 日16 時06分，秦嶺發(fā)電廠 200MW5 號汽輪發(fā)電機組，在進行提升轉(zhuǎn)速的危急保安器動作試驗時，發(fā)生了軸系斷裂的特大事故。軸系的 7處對輪螺栓、軸體 5 處發(fā)生斷裂，共斷為 13 斷，主機基本毀壞。1.該機組的基本情況：該機組的汽輪機系東方汽輪機廠 1983 年生產(chǎn)，出廠編號14，為D05向D09 過渡的產(chǎn)品，調(diào)節(jié)部套也作了改動；發(fā)電機系東方電機廠 1984 年生產(chǎn)，出廠編號 84—12 一 6 一20。機組于 1985 年 12月 13 日開始試運行，1988 年 2 月正式移交生產(chǎn)。截止 1988年2月12日事故前，機組累計運行 12517 小時，檢修5988 小時，停運 461 小時，自停 59 次，危急保安器提升轉(zhuǎn)速試驗 6 次共 31 錘次，機組最高達到轉(zhuǎn)速 3373 轉(zhuǎn)/分。2.事故過程概況：這次提升轉(zhuǎn)速的危急保安器動作試驗是在機組于 2月12日5時52分與電網(wǎng)解列后，用超速試驗滑閥，在接近額定主蒸汽參數(shù)及一級旁路開啟的情況下進行的。做 1號飛錘提升轉(zhuǎn)速試驗時，6 號機司機將 5 號機盤上轉(zhuǎn)速表揭示 3228 轉(zhuǎn)/分，誤看為 3328 轉(zhuǎn)/分，并手按集控室的停機按鈕，使機組跳閘，但并未與機頭的試驗人員聯(lián)系，致使他們誤認為1號飛錘已經(jīng)動作。在場人員提供，在做 2號飛錘提升轉(zhuǎn)速試驗過程中，當機組轉(zhuǎn)速升到 3302 轉(zhuǎn)/分時，聽到有類似于汽門動作的聲音，試驗人員誤認為 2號飛錘已動作，將超速試驗手柄放開，后確認 2 號飛錘并未動作。當轉(zhuǎn)速降至3020轉(zhuǎn)/分時，未發(fā)現(xiàn)異常，請示在場總工程師后，繼續(xù)進行 2號飛錘動作試驗。根據(jù)在場人員的回憶，先聽到升速叫聲，看到副勵磁機噴出灰塵，然后聽到一聲悶響，發(fā)電機端部著火，此時一名民工腰部被殘片擊中，在東頭的人員聽到一聲悶響后隨即看到1號瓦蓋翻起，高壓后汽封噴出蒸汽，試驗人員跌倒。從聽到升速叫聲到發(fā)電機端部著火時間約 6至8秒，在此期間，據(jù)在場人員稱并未感到劇烈振動，個別人反映發(fā)電機端部著火后又有一聲響。電廠有關領導指揮廣大職工和消防隊員奮力撲火，火焰于 16時28分撲滅，一人被殘片擊傷。

二、事故原因分析

這次事故是由油膜失穩(wěn)開始的，突發(fā)性、綜合性強烈振動造成的軸系嚴重破壞。該機組的軸系穩(wěn)定性裕度偏低和機組轉(zhuǎn)速飛升超速到3500轉(zhuǎn)/分～3600轉(zhuǎn)/分是釀成這次事故的主要起因。它是一次綜合原因引起的技術事故。

三、吸取教訓采取措施

為防止秦嶺 5 號機事故的重演，提高同類機組的可靠性，采取以下措施： 1.改進調(diào)速系統(tǒng)設計，使其工作范圍上限適當提高；改進超速試驗，便于準確操縱，盡快對同類機組的調(diào)速器滑閥和超速試驗進行一次普查，解決危急保安器的試驗問題；提高超速保安裝置的動作可靠性；重視熱工檢測系統(tǒng)的配備，保證儀表的工作完好率，加強機組關鍵運行參數(shù)的監(jiān)測、保護、記錄和記憶。

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2.研制穩(wěn)定性良好的軸承，確定各軸承的合理相對標高，提高軸瓦的制造質(zhì)量及安裝工藝，研究軸系重要螺栓的必要預緊力與防松措施，提高中低壓轉(zhuǎn)子接長軸的制造和安裝質(zhì)量，制定運行機組的合理許可值。

3.為從根本上采取有力措施，提高其運行的可靠性和安全性，建議列入“八五”重大攻關項目。

某電廠電工檢修電焊機 觸電死亡 事故經(jīng)過

2002 年05月17 日，某電廠多經(jīng)公司檢修班職工刁某帶領張某檢修 380 V直流焊機。電焊機修后進行通電試驗良好，并將電焊機開關斷開。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機二次線，自己拆除電焊機一次線。約 17：15，刁某蹲著身子拆除電焊機電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過程中意外觸電，經(jīng)搶救無效死亡。2 原因分析

（1）刁某已參加工作 10余年，一直從事電氣作業(yè)并獲得高級維修電工資格證書；在本次作業(yè)中刁某安全意識淡薄，工作前未進行安全風險分析，在拆除電焊機電源線中間接頭時，未檢查確認電焊機電源是否已斷開，在電源線帶電又無絕緣防護的情況下作業(yè)，導致觸電。刁某低級違章作業(yè)是此次事故的直接原因。（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進行安全監(jiān)督、提醒，未及時制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。

（3）該公司于 2001 年制訂并下發(fā)了《電動、氣動工器具使用規(guī)定》，包括了電氣設備接線和 15種設備的使用規(guī)定?！兑?guī)定》下發(fā)后組織學習并進行了考試。但刁某在工作中不執(zhí)行規(guī)章制度，疏忽大意，憑經(jīng)驗、憑資歷違章作業(yè)。（4）該公司領導對“安全第一，預防為主”的安全生產(chǎn)方針認識不足，存在輕安全重經(jīng)營的思想，負有直接管理責任。3 防范措施

（1）采取有力措施，加強對現(xiàn)場工作人員執(zhí)行規(guī)章制度的監(jiān)督、落實，杜絕違章行為的發(fā)生。工作班成員要互相監(jiān)督，嚴格執(zhí)行《安規(guī)》和企業(yè)的規(guī)章制度。（2）所有工作必須執(zhí)行安全風險分析制度，并填寫安全分析卡，安全分析卡保存3個月。

（3）完善設備停送電制度，制訂設備停送電檢查卡。

（4）加強職工的技術培訓和安全知識培訓，提高職工的業(yè)務素質(zhì)和安全意識，讓職工切實從思想上認識作業(yè)性違章的危害性。（5）完善車間、班組“安全生產(chǎn)五同時制度”，建立個人安全生產(chǎn)檔案，對不具備本職崗位所需安全素質(zhì)的人員，進行培訓或轉(zhuǎn)崗；安排工作時，要及時了解職工的安全思想狀態(tài)，以便對每個人的工作進行周密、妥善的安排，并嚴格執(zhí)行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。（6）各級領導要確實提高對電力多經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)形勢的認識，加大對電力多經(jīng)企業(yè)的安全資金投入力度，加強多經(jīng)企業(yè)人員的技術、安全知識培訓，調(diào)整人員結(jié)構，完善職工勞動保護，加強現(xiàn)場安全管理，確保人員、設備安全，切實轉(zhuǎn)變電力多經(jīng)企業(yè)被動的安全生產(chǎn)局面。

湛江電廠“6.4”全廠停電及#2機燒軸瓦事故通報

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一、事故經(jīng)過：

月 4 日 8 時，湛江電廠兩臺 300Mw 機組并網(wǎng)運行，#1 機負荷 150MW，#2機組負荷 250MW。#1機組因軸承振動不正常，6kV廠用電工作段仍由啟動/備用變壓器供電。9 時 17 分#2 機突然跳閘，發(fā)出抗燃油(EH)油壓低、EH 油泵 C 泵跳閘、發(fā)電機失磁、汽輪機和發(fā)電機跳閘等訊號。汽輪機值班員立即搶合主機、小汽機直流事故油泵和發(fā)電機密封直流油泵，均啟動正常。電氣值班員發(fā)觀#2發(fā)一變組2202開關跳閘，#2廠高交622a開關跳閘，622b開關紅綠燈不亮，6kVⅡa、6kVⅡb兩段自投不成功。9 時 l8 分搶合 062a 開關成功，汽機司機投入交流潤滑油泵，停下直流潤滑油泵。電氣值班員到現(xiàn)場檢查，負荷開關已分閘，但沒有檢查發(fā)現(xiàn) 622b開關在合閘位置。然后搶合上 062b開關時，向#2 發(fā)電機送電，引起啟動/備用變壓器差動保護誤動作使2208、620a、620b三側(cè)開關跳，#1機組失去廠用電跳閘，全廠停電。#2機交流潤滑油泵失壓，直流潤滑油泵沒有及時投入而使部分軸瓦斷油。值班員先后切開061a、061b、062a、062b、060a、060b開關，于9時 21 分合2208開關成功。9時24 分合620a開關成功，恢復Ⅱa段廠用電，但合 620b 開關不成功。經(jīng)檢查處理，9 時50分合620b開關，10 時17分就地操作合062b 開關成功，至此廠用電全部恢復正常。11 時 45 分#2 機掛閘，轉(zhuǎn)速迅速升至 120 轉(zhuǎn)/分，即遠方打閘無效，就地打閘停機。11 時48分汽機再次掛閘，轉(zhuǎn)速自動升至 800轉(zhuǎn)/分，軸向位移 1.9mm，遠方打閘不成功，就地打閘停機。12 時 10 分第三次掛閘，軸向位移從 0.7mm 升至 1.7mm，軸向位移保護動作停機。

事故后檢查發(fā)現(xiàn)#2機組軸承損壞，其中#1、2、5、6下瓦和推力瓦損壞嚴重，需要更換。

二、事故原因分析

經(jīng)檢查分析計算機打印資料和事故后做試驗證明，事故直接原因是 C 抗燃油泵跳閘，因蓄能器漏氫退出運行，造成抗燃油壓迅速降低，該保護動作跳機。

事故擴大為全廠停電的原因：#2 機 6kV 廠用電 B 段 622b 開關跳閘線圈燒壞，紅綠燈不亮，值班人員沒有到現(xiàn)場檢查，沒有發(fā)現(xiàn)該開關未跳開，當搶合062b 開關時，啟/備變壓器差動保護誤動跳三側(cè)開關，全廠失去廠用電。當時，#l 機廠用電由啟/備變壓器供電，#1機組被迫停機。啟/備變壓器高低側(cè) CT特性不匹配，已發(fā)生差動保護誤動多次，未及時采取有效措施消除，亦是擴大為全廠停電事故重要原因。

#2 汽輪發(fā)電機組燒瓦原因：計算機打印資料表明，9時18分40 秒直流事故油泵停，而此后因搶合 062b 開關造成全廠停電，交流油泵停運，潤滑油中斷燒瓦。全廠停電交流油泵停運后除了沒有及時搶合直流潤滑油泵外，直流油泵為什么不能聯(lián)動和兩次搶合不成功，有待繼續(xù)檢查聯(lián)動裝置和二次回路。

三、事故暴露的問題

1.運行人員素質(zhì)低，判斷事故和處理事故能力不強。該廠曾發(fā)生過開關非全相運行，汽輪機葉片斷落，振動異常沒有立即停機，兩次非同期并列#1發(fā)電機、#1 爐空氣預熱器燒損等事故，仍至這次全廠停電、損壞設備重大事故，都出現(xiàn)運行人員誤判斷、誤處理，反映運行人員處理事故能力不強。

2.安全管理不善。發(fā)生多起事故未能及時組織深入調(diào)查分析，按“三不放過”原則嚴肅處理，認真吸取教訓。運行規(guī)程未明確規(guī)定，開關紅綠燈不亮時如何檢查處理。運行人員往往不是按規(guī)程而是由值長或廠領導命令進行重大操作或處理

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事故。廠領導直接干預運行人員處理事故是錯誤的。全廠停電后，#2 機組#6 瓦溫度曾達101度，軸向位移 1.9mm，運方打閘失靈，汽機掛閘后轉(zhuǎn)速升高達 800轉(zhuǎn)/分，這些現(xiàn)象說明機組處于不正常狀態(tài)，廠領導仍決定沖轉(zhuǎn)，是拼設備的體現(xiàn)。

3.設備管理不善，未能及時消除缺陷?？谷加托钅芷?、啟/備變壓器差動保護誤動、廠用電和事故油泵自投裝置等存在的問題，未及時處理，致使一般事故擴大為全廠停電和損壞主設備重大事故。計算機缺陷不及時消除，不能把 9 時 19分 40 秒以后的數(shù)據(jù)資料打印下來，加深了分析事故難度。據(jù)反映，工作人員可擅自將重要保護退出運行，未經(jīng)有關部門批準，限期恢復。

4.個別值班人員不如實反映停過#2機直流潤滑油泵和全廠停電時，不能迅速投入直流潤滑油泵等情況，背離了做老實人，辦老實事，說老實話的職業(yè)道德。

四、反事故對策

1.加強人員培訓，提高運行人員的思想素質(zhì)和技術素質(zhì)，加強責任心和職業(yè)道德教育，提高運行人員操作技術水平、判斷和處理事故能力。認真對待事故和障礙，按“三不放過“原則及時組織調(diào)查分析，真正吸取事故教訓。對隱瞞事故 相的同志，給予教育和處理。

2.嚴格執(zhí)行規(guī)章制度。運行規(guī)程不完善的要修改補充，不完善的內(nèi)容先以書面形式頒布執(zhí)行。運行人員應按規(guī)程操作和處理事故，廠領導不要干預運行人員操作，不得違章指揮操作，不得為避免事故拼設備。必須建立保護裝置管理制度，落實責任制，重要保護和聯(lián)鎖裝置退出運行時必須經(jīng)總工程師或廠領導批準，并 限期恢復。

3.加強設備缺陷管理。堅持定期輪換試驗制度，設備缺陷要及時處理，暫時難于消除的缺陷要有防止發(fā)生事故具體措施，頒發(fā)到有關崗位執(zhí)行。

關于2007年3月2日某電廠三號鍋爐低水位MFT動作的事故通報

2007年 3月2日，#3 鍋爐發(fā)生一起低水位 MFT動作事故，現(xiàn)將本起事故通報如下。

一、事故名稱：#3 鍋爐低水位MFT動作事故

二、事故責任部門：發(fā)電部

三、事故開始結(jié)束時間：2007年3月2日 11：30至3月2日14：10

四、事故等級：二類障礙；事故類別：熱機誤操作 五、三號機組概況

三號機組額定裝機容量 135MW，由福建省第一電力建設公司總承建(其中鍋爐由哈爾濱鍋爐廠有限責任公司制造，440t/h 超高壓、中間一次再熱、露天布置的循環(huán)流化床鍋爐，型號為 HG-440/13.7-L.WM20；汽輪機由東方汽輪機廠制造，型號為N135-13.2/535/535-2超高壓、一次中間再熱、單軸、雙缸雙排汽、凝汽式；發(fā)電機由山東濟南發(fā)電設備廠與瑞士 ABB 公司聯(lián)合開發(fā)制造，采用定子空氣外冷、轉(zhuǎn)子繞組空氣內(nèi)冷、分離式座式軸承和靜止勵磁方式，型號為 WX21Z-073LLT)，于 2006 年5月24日首次并網(wǎng)投產(chǎn)。

六、經(jīng)過

2007 年 3 月 2 日發(fā)電部四值白班，根據(jù)省調(diào)負荷情況，#3 機組從 11：15 負荷135MW 降至11：30的110MW，整個降負荷過程相對較平穩(wěn)，水位變化也在規(guī)定范圍內(nèi)。11：30負荷降至目標值，因午飯時間，當班#3鍋爐副值黃 xx 認

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為鍋爐參數(shù)相對較穩(wěn)定，經(jīng)主值張 xx 同意后，讓值乙鄭 xx 代為監(jiān)視汽水盤（張 xx也在監(jiān)盤），就去吃午飯。此時機組參數(shù)：機組負荷 112MW，蒸汽流量為 289t/h，給水流量為 339t/h，主給水壓力為 14.66MPa，汽包壓力為 14.05MPa、主汽壓力為 13.28MPa，汽包水位為63mm，B給水泵液偶勺管開度 84.8%。為適當降低水位，鄭 xx 點開給水泵調(diào)節(jié)對話框，將水位自動切為手動來降低汽包水位，由于其沒有注意調(diào)節(jié)前給水泵液偶勺管開度，11：30：21 就將其開度手動設為43.5%。關閉對話框后發(fā)現(xiàn)開度不正常，11：30：31立即切為手動將給水泵液偶勺管的開度開大，液偶勺管的開度最低降至 60.7%。在此過程中，因勺管開度已被關下來，造成給水流量在 11：30：25 后低于 150t/h 給水泵再循環(huán)門自動開啟。

11：30：52 汽機值班員在 CRT上手動關閉再循環(huán)門，發(fā)現(xiàn)無法全關，立即派人就地手動關閉，可就地手動也只能關至 20%（a、保護聯(lián)開再循環(huán)門后，雖又調(diào)大勺管開度，但給水壓力未能克服鍋爐汽壓，送鍋爐給水無流量，水量全部從再循環(huán)管走，再循環(huán)門前后壓差極大，手搖不動；b、該再循環(huán)門無中停功能，保護動作后，該再循環(huán)門必須到全開位置并解除連鎖后，方能在 CRT 上關閉）。11：35 當汽包水位低至-116mm 時，應鍋爐主值張 xx 要求啟動A給水泵運行。11：35：58 鍋爐低水位 MFT 動作，鍋爐投入煙煤、助燃油，待床溫穩(wěn)定后于12：46 切換為無煙煤，#3 機組負荷最低降至 30MW，三臺機組總負荷最低降至288MW，14：10#3 機組負荷恢復至110MW，事故處理結(jié)束。

七、原因

#3機組按省調(diào)負荷要求，負荷降至目標值后在調(diào)整水位的過程中，鄭 xx 誤將B給水泵液偶勺管開度由 84.8%，手動設為43.5%，造成勺管開度過小導致給水流量低于150t/h，給水泵再循環(huán)門自動開啟，引發(fā)鍋爐低水位 MFT動作。

八、事故的等級界定及責任認定

（一）事故的等級界定

本起事故造成 3 月 2 日 11：41—12：50 公司總負荷曲線不合格，中調(diào)下達總負荷為 330MW，受鍋爐 MFT 影響總負荷最低降至 288MW（偏離 12.7%），且在此負荷波動時間約達 10min。本起事故影響總電量約 3.5萬kw.h。依據(jù)公司《各類事故、障礙、異常界定規(guī)定》第六章第 23 條第（一）款第 3 條規(guī)定，本起事故認定為二類障礙。

（二）事故的責任認定

隨公司一期工程四臺機組的陸續(xù)投產(chǎn)，發(fā)電部鍋爐專業(yè)人員配備基本到位，為兩臺爐6名員工，鑒于不少運行人員為新手，實踐經(jīng)驗不足，公司在多次會議上強調(diào)，要求值班員甲以上方可獨立監(jiān)盤，并進行操作；值班員乙必須在監(jiān)護下進行監(jiān)盤、操作，當機組運行工況不正?；蚴鹿侍幚頃r，值班員乙不得進行監(jiān)盤、操作；值班員丙必須在監(jiān)護下進行監(jiān)盤，但任何情況下，均不得進行操作。本起事故由值班員乙進行獨立監(jiān)盤、操作，失去監(jiān)護，引發(fā)本起事故，暴露出部分運行崗位人員有章不循的問題。本起事故責任認定如下：

主值張xx、副值黃xx對低崗位人員監(jiān)盤時監(jiān)督不力，未嚴格執(zhí)行公司要求，對本起事故負主要責任。鄭xx 對本起事件負次要責任。

九、事故處理 略

十、防范措施

1、發(fā)電部應加強員工的培訓教育，尤其是加強低崗位員工的培訓，提高員工的技術水平。對全體值班員甲，關于機組正常運行中水位的調(diào)整方法進行一次再培

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訓，經(jīng)過培訓考試合格的值班員甲，在主值或副值的監(jiān)護下上盤實習一個月，并經(jīng)專業(yè)實踐考核合格后，才能獨立監(jiān)視汽水盤。

2、發(fā)電部應加強教育，提高員工對監(jiān)盤操作調(diào)整重要性的認識，低崗位員工監(jiān)盤時，必須加強監(jiān)護，做到精心操作，確保機組安全穩(wěn)定運行。對全體運行人員，關于機組正常運行中燃燒調(diào)整、汽溫調(diào)整、汽壓調(diào)整等典型工況下各參數(shù)的調(diào)整方法，逐項進行再培訓，提高運行人員操作水平。

3、發(fā)電部必須舉一反三，加強部門的各項管理工作，對如何強化防止誤操作問題，于3月20日前提出部門的整改意見及防范措施。

對人員技術培訓工作，發(fā)電部應制定切實可行、行之有效的方案，明確責任人、方法、任務、目標、考核等事項，把技術培訓這項基礎性工作切實抓緊、抓細、抓實。

某廠#4機跳閘事故分析

一、事故經(jīng)過：

2006年10月12 日早7：30分4#機跳閘。當時無電氣故障現(xiàn)象，機、電、爐各運行參數(shù)正常，事后調(diào)各運行參數(shù)曲線亦正常。經(jīng)多方查找原因未有很合理解釋，機組于9：52并網(wǎng)。

二、事故處理及分析：

事故時，熱控、電氣二專業(yè)人員均在現(xiàn)場查找原因。調(diào)出報警記錄為： 7：29：51.914 DEH故障跳閘(小數(shù)點后單位為毫秒，下同)7：29：51.953 發(fā)電機故障跳閘 7：29：56.271 非電量保護跳閘 7：30：5.216 A側(cè)主汽門關閉

以下為跳機后的一些報警，如軸掁大跳閘等。

從事故記錄看應是 DEH故障跳閘引起發(fā)電機跳閘，但 DEH無直接跳發(fā)電機功能，只有DEH先關主汽門才能去跳發(fā)電機，違反了正常邏輯關系，斷定是誤跳。為證實熱控動作記錄的正確性，后將電氣故障錄波器打印信息調(diào)出，動作順序為： 7：30：01 熱工保護動作 30：01.058 發(fā)電機跳閘開始 30：01.077 發(fā)電機跳閘結(jié)束 以下記錄為廠用系統(tǒng)跳閘記錄。

該記錄與熱控記錄順序相符。時間相差較多是因為電、熱兩個系統(tǒng)本身時間誤差，后人工對時電比熱控約快4.5秒。電、熱首出記錄及順序相同，可斷定為熱控保護首先動作引起。

為找到誤跳原因，熱控、電氣二專業(yè)人員查找各種報警記錄，將二專業(yè)所有報警信息全部集中，分析對照得出結(jié)論仍是 DEH先故障跳閘，再引起發(fā)電機跳。后又將電氣至熱控可引起跳閘的聯(lián)系電纜折開測絕緣正常，引起 DEH故障跳閘的報警沒有，運行參數(shù)無異常，找不出任何可以跳閘的原因。后熱控、電氣兩專業(yè)人員一起分析下一步做法，決定利用 3#機正處于停役機會做試驗。熱工人員擬訂了試驗步驟、方法并在中午休息時擬好方案打印 5份。下午一上班熱控、電氣兩專業(yè)人員即開始試驗。試驗由值長聯(lián)系中調(diào)，值長按方案布置運行操作。先模擬4#機運行方式，將 3#發(fā)變組出口刀閘拉開、開關合上。試驗分四種：

1、機頭手動打閘；

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2、在ETS 盤內(nèi)短接發(fā)電機故障跳閘信號，即模擬發(fā)電機跳閘；檢查機組動作情況。

3、短接主汽門關閉接點模擬汽輪機跳閘檢查發(fā)電機動作情況。

4、發(fā)主汽門關閉信號同時去機、電檢查汽機、電氣動作情況。

試驗結(jié)果：第1個試驗動作過程與 4#機故障記錄一致，其余三個均不同。第 1個試驗動作過程為：

14：22：34.627 DEH故障跳閘 34.656 發(fā)電機故障跳閘 45.436 非電量保護跳閘 23：22.393 A側(cè)主汽門關閉 其間隔時間分別為：4#機

DEH故障跳閘----發(fā)電機故障跳閘 0.039 秒 發(fā)電機故障跳閘---非電量保護跳閘 4.318秒 非電量保護跳閘---A側(cè)主汽門關閉 8.945秒 3#機

DEH故障跳閘----發(fā)電機故障跳閘 0.029秒 發(fā)電機故障跳閘---非電量保護跳閘 10.78秒 非電量保護跳閘---A側(cè)主汽門關閉 36.957秒 其間隔時間雖然相差很大，但遞增關系相符?？赡艿脑蚴?3#機處于停役狀態(tài)，而4#機為滿負荷運行狀態(tài)。以上試驗說明，可能是：某種原因引起 DEH故障信號發(fā)出。同時引起機組跳閘。

再分析引起 DEH 故障所有條件，再逐一排除。引起DEH故障所有條件有：

1、就地打閘

2、超速保護動作

3、轉(zhuǎn)速故障 轉(zhuǎn)速測量偏差大

4、閥位校驗故障 校驗偏差大

5、掛閘油壓低

6、BTG盤(手操盤、立盤)緊急停機

7、ETS 跳閘 機組保護跳閘

1、現(xiàn)逐一排除。

2、超速保護不可能，因發(fā)電機跳與機組同時，不可能超速。轉(zhuǎn)速曲線也無此顯示，熱控無超速保護動作。

3、轉(zhuǎn)速測量偏差大也不可能，無此報警，且三取二，不可能同時二個傳感器故障。

4、閥位校驗故障也不可能，因無此報警，也無此顯示，且此保護只在開機前試驗起作用，工況不符。

6、BTG盤(手操盤、立盤)緊急停機需要人員至手操盤上操作，會被別人發(fā)現(xiàn)也不可能。

7、ETS 跳閘不太可能，一是無此報警，也無此現(xiàn)象，所調(diào)出的參數(shù)、曲線均無此記錄。唯一有可能的即是

1、就地打閘，但就地打閘裝置需人為左旋再拉出才能跳閘，除非故意為之才有可能。至于人為誤碰接點，因接點位于里面，人要伸長手臂才能觸及，人為可能也是很小的。但不排除該接點電纜絕緣不好短路引起，這種短路為瞬時才有可能，因為未經(jīng)處理事后掛閘開啟正常。還有可懷疑的是

5、掛閘油壓即高壓安全油壓，該油壓一無監(jiān)視二無報警，若油壓降低將導致主汽門關閉且同時跳發(fā)電機。事后檢查過各電磁閥動作均正常。合肥廠運行人員反映合廠曾發(fā)生過遮斷電磁閥微漏，導致安全油壓下降關主汽門并跳發(fā)電機，現(xiàn)象與這次一樣。運行及熱控檢查進出油管，雖有 3℃左右溫差，但斷定不了是否有泄漏。

供熱中心事故案例培訓材料

就地油壓表目前指示值無明顯變化。另從故障記錄發(fā)現(xiàn)，跳機后有一報警“軸承振動大跳閘”。其時間在“發(fā)電機故障跳閘”信號后12.9 秒，但又在主汽門關前 0.12秒。通過查看DCS 系統(tǒng)歷史趨勢，在跳機發(fā)生時刻，#1-#5瓦均有不同程度的軸掁增大，其中#5 軸X向軸振顯示數(shù)值由8um突變?yōu)?6um，1秒之后變?yōu)?um，同時發(fā)電機有功功率由136MW速降至零，說明此時#5軸X向軸振測量曾有過異常（如電磁干擾，電纜屏蔽接地、線路接觸不良等），雖然監(jiān)測到的 5X軸振數(shù)值與軸振保護跳機值 270um 相差甚遠，但由于記錄系統(tǒng)采樣時間周期為 2 秒，不排除在此采樣周期內(nèi)#5軸X向軸振顯示數(shù)值曾有達到保護跳機值，進而導致 ETS“軸振大跳機”保護動作的可能?？紤]到報警時間誤差較大，此點也是很值得懷疑。只是未經(jīng)處理，開機后正常則無法解釋。

可直接跳閘的有關元器件故障與人為誤碰有共同的特征，即無任何報警、異 常現(xiàn)象，突然跳閘且無法分析原因。以上分析總結(jié)這次跳機可懷疑的原因是：

1、就地打閘接點電纜絕緣不好，待停機后檢驗。

2、安全油壓因電磁閥微漏降低跳機，而且電磁閥動作跳機后又正常不漏了。(ZZ廠發(fā)生過)

3、人為動就地跳機接點。

三、教訓及改進：

1、引發(fā)DEH故障的條件因無報警首出記憶，給事故分析帶來困難。應在 DEH邏輯中增加故障首出記憶邏輯。

2、各報警之間時間相差太大，同樣給分析帶來了困難。如：發(fā)電機故障跳閘與主汽門關閉相差13 秒，若時間正確，則汽輪機早已飛車。顯然 DCS 系統(tǒng)SOE記錄時間有錯，應予重新校對不同 SOE模塊間的采集時間是否同步。

3、安全油壓是重要參數(shù)，應在 DCS 操作員站中增加監(jiān)視和報警，并增加運行趨勢曲線。

4、為防止#5軸X向軸振測量異?？赡軐е隆拜S振大保護”動作跳機，申請臨時將#5軸X向軸振大保護解除，待機組檢修時徹查測量回路、檢測元件、電纜屏蔽接地等，確認系統(tǒng)正常后再投入。

大唐韓城發(fā)電廠“823”全廠停電事故通報

8月 3日，大唐陜西發(fā)電公司韓城發(fā)電廠在進行二期主廠房 A列墻變形測量時，用鐵絲進行測量，違章作業(yè)，造成#3主變 110kV引線與330kV 引線弧光短路，又因#3主變保護出口繼電器焊點虛接，3303開關未跳閘，擴大為全廠停電事故。

一、事故經(jīng)過

事故前運行方式： #1機#2爐、#3機爐、#4機爐及#1、2、3、4主變壓器運行，330kV環(huán)型母線運行，330kV兩條線路與系統(tǒng)聯(lián)絡；110kV單母線固定連接，四條地區(qū)出線運行。全廠總出力 185MW。其中，地區(qū)負荷145MW。韓城發(fā)電廠存在地質(zhì)滑坡影響。為防止 A列墻墻體落物影響主變等設備的安全，準備在A列墻外安裝一層防護彩鋼板。電廠多經(jīng)公司承擔了該項工程。事先制定了《工程施工安全組織措施》、《工程施工方案》，并經(jīng)生產(chǎn)技術科等審核，總工程師、批準。8月 1日，多經(jīng)公司項目負責人找到電氣檢修車間技術員，要求進行現(xiàn)場勘測工作，并要求派人監(jiān)護。電氣檢修車間技術員同意，并安排變電班開票、派監(jiān)護人。

供熱中心事故案例培訓材料 月2日下午履行了工作許可手續(xù)。8月 3日上午開始工作。在汽機房頂（25.6米）向下放0.8毫米的 20號軟鐵絲，鐵絲底端拴了三個 M24 的螺母。15時 48分，在向上回收鐵絲時，因擺動觸及#3主變110kV側(cè)引出線C相，引起#3主變對鐵絲放電，并造成#3主變110kV側(cè)C 相與330kV側(cè) B 相弧光短路，#3機變差動保護動作，引起#3機組跳閘。又因為#3 主變330kV 側(cè)3303開關拒跳及失靈保護未動作，造成了事故的擴大。#4機反時限不對稱過流保護動作，3305開關跳閘，#4機組與系統(tǒng)解列，帶廠用運行；#2 主變330kV 側(cè)中性點零序保護動作跳閘，110kVⅡ段母線失壓，#2高變失壓，廠用6kVⅡ段母線失壓，#2爐滅火，#1機單帶地區(qū)負荷，參數(shù)無法維持，發(fā)電機解列。韓金、韓西禹線對側(cè)開關跳閘。

二、事故處理過程

#4 機與系統(tǒng)解列后，帶廠用電運行。16 時11分，韓金線金鎖變側(cè)充電成功，韓城電廠3302開關給#2主變充電正常，110kVⅠ段，Ⅱ段電壓恢復。17時23分，#4發(fā)電機并網(wǎng)；17時41分，#1發(fā)電機并網(wǎng)；19時44分，#2 發(fā)電機并網(wǎng)； 8月4日 2時44分，#3機組啟動，機變零啟升壓正常；7時36 分，#3機組并網(wǎng)。

三、事故暴露問題

1、生產(chǎn)組織混亂。《工程施工安全組織措施》、《工程施工方案》雖然明確了大部分施工只能在停電的情況下進行，但對前期的現(xiàn)場測量、準備工作沒有明確的要求。該廠對多種經(jīng)營承擔的有關生產(chǎn)工作，如何計劃、安排組織，缺乏相關的管理制度，多種經(jīng)營部門也不參加生產(chǎn)調(diào)度會。多經(jīng)公司安排的現(xiàn)場工作人員沒有電氣專業(yè)人員，施工前也沒有安排組織學習相關的安全工作規(guī)程，對在帶電區(qū)域進行測量工作沒有認真分析工作可能存在的風險，沒有制定工作方案。工作開始前，沒有向生產(chǎn)部門提交相關的工作計劃、安排，工作的組織存在隨意性。

2、工作票簽發(fā)、許可隨意。電氣檢修車間同意配合開工作票并派監(jiān)護人，但車間技術員、工作票簽發(fā)人變電班班長、變電班制定的工作監(jiān)護人，對涉及帶電區(qū)域的工作，均沒有認真了解工作內(nèi)容和工作方法等，對工作中可能存在可風險缺少必要的分析環(huán)節(jié)。工作票執(zhí)行全過程存在漏洞，簽發(fā)、許可、安全交底以及危險點分析、現(xiàn)場監(jiān)護執(zhí)行流于形式。

3、“兩票”執(zhí)行的動態(tài)檢查和管理不到位。該項工作從 8月3 日上午開始，直至發(fā)生事故，共在現(xiàn)場放置了六根鐵絲。在此過程中，監(jiān)護人員對此嚴重違章和可能造成危險后果視而不見，沒有進行及時糾正和制止。也沒有相關的領導、技術人員及安全監(jiān)督人員發(fā)現(xiàn)和制止。

4、設備維護管理不到位。該廠對 1998 年投用的WFBZ型微機保護沒有進行認真的檢查和相關試驗，對保護中存在問題底數(shù)不清，由于3303 開關接點虛焊的缺陷沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除，造成故障點無法隔離，導致事故擴大。同時也說明該廠安全質(zhì)量專項治理工作流于形式，對集團公司要求開展的保護自動裝置和二次回路的安全質(zhì)量專項治理活動不深不細。

5、人員安全意識淡薄，安全教育缺位。在帶電區(qū)域使用鐵絲作測量繩危險極大，而且危險性具有很強的可預見性，但工作人員對危險缺少起碼的感知和自我保護意識，監(jiān)護人員對危險也是麻木不仁，表明企業(yè)在員工的應知應會的教育上存在嚴重的缺位。

三、相關要求

1、各單位要認真落實集團公司關于“兩票三個 100%”規(guī)定，加強兩票的動態(tài)檢

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查和監(jiān)督工作；安全監(jiān)督部門要對兩票執(zhí)行存在的問題要及時進行通報和考核，并向安全第一責任者匯報。生產(chǎn)車間代多種經(jīng)營或外委工程開工作票時，必須對工作的開行性、必要性、工作方案、工藝進行審查，由負責填寫工作票的車間或班組組織進行危險點分析工作，并制定相應的控制措施。所派出的監(jiān)護人，必須是班組技術員、安全員及以上人員。

2、按照綜合治理的原則，健全生產(chǎn)指揮體系，保持政令暢通。生產(chǎn)現(xiàn)場的管理必須進行統(tǒng)一指揮。多種經(jīng)營企業(yè)承攬的生產(chǎn)工作，必須在統(tǒng)一的生產(chǎn)技術管理下進行。凡是承攬生產(chǎn)工作的多種經(jīng)營，必須參加生產(chǎn)調(diào)度會議，相關計劃性工作，必須提交相關工作計劃。要加強生產(chǎn)工作的計劃性和嚴肅性，未經(jīng)生產(chǎn)調(diào)度指揮部門核準的工作，不得開工。

3、強化員工安全意識教育和安全技能知識培訓，加強工作人員對作業(yè)現(xiàn)場的危險源和危險因素的辨識、分析和控制能力以及應對突發(fā)事件能力的培訓，完善作業(yè)現(xiàn)場員工必須具備的應知應會培訓工作管理，規(guī)范現(xiàn)場作業(yè)人員的工作行為，夯實安全基礎。

4、結(jié)合安全質(zhì)量專項治理活動，各分、子公司要組織專家組對所管理企業(yè)繼電保護定值管理工作進行一次認真的檢查。重點是相關的規(guī)程、標準、文件是否齊全、有效；定值計算、審核、批準、傳遞、變更管理是否規(guī)范；與電網(wǎng)調(diào)度部門的管理界面是否清晰；主保護、后備保護的配合是否符合配置原則；檢修、預試超期的保護裝置，是否積極向電網(wǎng)調(diào)度部門提出申請，創(chuàng)造條件進行試驗；試驗、傳動工作是否嚴格執(zhí)行規(guī)程規(guī)定的方式、方法；對在調(diào)度部門進行備案的保護定值、相關資料，分子公司是否組織進行了一次全面核對。

8月30 日前各分、子公司將本次專項檢查情況反饋至集團公司安生部，直屬企業(yè)的檢查工作由集團公司組織。二OO六年八月七日

托克托電廠“8.16”檢修高加燙傷事故分析

一、事故經(jīng)過

2006 年8月16 日20：59托電維護項目部在進行#1機組#2高加檢修工作中發(fā)生事故。事故發(fā)生時工作成員王金鋒、楊樺正在拆#2高加水側(cè)人孔門，當人孔門密封蓋臨近拆下時高加內(nèi)部 110℃熱水將人孔門芯崩出，致使正在工作的工作成員王金鋒、楊樺和地面監(jiān)護的工作負責人馮少華三人被嚴重燙傷。2006 年8月16 日#3高加檢修結(jié)束后，運行人員在高加投運注水過程中發(fā)現(xiàn)#2高加水位偏高，經(jīng)汽機點檢員李占江確認#2高加發(fā)生泄漏。2006 年8月16日13：30天津藍巢檢修托電維護項目部汽機隊維護人員葛永生將#2 高加檢修工作票送到主控室。16：25工作負責人李斌檢查#2高加檢修安全措施執(zhí)行情況發(fā)現(xiàn)汽側(cè)抽汽溫度就地表計顯示為 138℃，便返回主控室通知主值徐旭東。徐旭東查看SIS 系統(tǒng)：#2 高加汽側(cè)溫度為 110℃，水側(cè)溫度為 138℃。隨后對檢修工作票安全措施進行確認：

1、確認#3高加水側(cè)入口管道放水至有壓母管一次門(10LAB40AA001)、二次門(10LAB40AA002)，#1 高加水側(cè)出口電動門前管道放水至有壓母管一次門(10LAB70AA401)、二次門(10LAB70AA402)處于關閉狀態(tài)。

2、#3高加至#2高加水側(cè)管道放水門一次門(10LAB40AA401)、二次門（10LAB40AA402）至無壓管道地溝處有汽冒出，但沒有響聲。

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3、將#2高加汽側(cè)事故疏水調(diào)整門前手動門（10LCH22AA001）、調(diào)整門后手動門（10LCH22AA002）打開。

4、檢查#3高加水側(cè)出口管排空氣門（10LAB50AA501、10LAB50AA502），管口有少量冒汽。

17：50 值長高峻山批準發(fā)出#2高加檢修工作票 J1R10608058（見附件六），工作負責人李斌。19：20李斌辦理檢修工作成員變更手續(xù)，檢修工作成員變更為王金鋒、馮少華、楊樺。李斌委托馮少華為臨時代理工作負責人。辦理完手續(xù)后工作負責人馮少華經(jīng)詢問主值徐旭東#2高加水側(cè)無壓力后，安排楊樺檢查#2高加無壓放水門出口是否有水。楊樺檢查后報告水量很小。馮少華下令開始拆除#1機組#2 高加人孔門工作。

20：59在拆完人孔門四合環(huán)后用螺栓抽人孔門密封芯過程中門芯突然崩出，同時大量熱水噴出，將腳手架上作業(yè)成員王金鋒和楊樺推出 12米，地面工作負責人馮少華被水沖出了約 4米。馮少華立即跑到主控室通知運行人員#2高加人孔門崩了，大量熱水將工作成員燙傷，請求盡快救人。然后返回 6.8 米尋找兩名工作成員。因事故發(fā)生時腳手架將照明燈打破并引起照明變跳閘，#1機組汽機房6.8米漆黑一片找不到另外兩人。此時托電副總經(jīng)理馮樹理親自帶領運行人員找到楊樺，將楊樺和馮少華用救護車火速送往呼和浩特解放軍二五三醫(yī)院。維護項目部也派車將王金鋒送往二五三醫(yī)院。

二、事故應急響應 事故發(fā)生后，大唐托電和維護項目部分別立即向各自領導報告。維護項目部黨委書記李阿勇等人陪同傷員趕往醫(yī)院。大唐托電公司黨委書記郭殿奎、總工程師郭亞斌、安監(jiān)部部長牛通彪、發(fā)電部書記蘭瑜等人立即到二五三醫(yī)院聯(lián)系搶救工作。醫(yī)院派出急救車在途中迎接傷員。

22：50救護車將傷員送到二五三醫(yī)院，醫(yī)院組成了以院長為首的搶救小組，對傷員進行診斷和救治。大唐托電又聯(lián)系北京 304醫(yī)院專家趕到二五三醫(yī)院參與制定治療方案。經(jīng)初步診斷：

馮少華：1)全身大面積特重度燒傷（體表燒傷面積 28﹪，深2 度28﹪）；2)低血容量性休克；3)吸入性損傷（輕度）。

楊樺：1)全身大面積特重度燒傷（體表燒傷面積 95﹪，深2度 40﹪，3度55﹪）；2)低血容量性休克；3)吸入性損傷（中度）；4）腰三椎體變形見清晰骨折。王金鋒：1)全身大面積特重度燒傷（體表燒傷面積 90﹪，深2 度40﹪，3度50﹪）；2)低血容量性休克；3)額面部創(chuàng)傷；4)吸入性損傷（中度）。

二五三醫(yī)院確定了治療方案，對傷員按照抗休克和抗感染分階段治療。8月17日11 時王金鋒開始異體植皮手術，17時手術完成，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室。8月17日18：30楊樺開始異體植皮手術，23時手術完成，因傷勢較重安排在懸浮床治療。二人植皮面積 17000㎝2，馮少華傷勢相對較輕沒有進行植皮手術。目前馮少華基本脫離生命危險，楊樺和王金鋒已度過休克期，但是還需要經(jīng)過感染期才能脫離生命危險。

8月 17日維護項目部成立了事故調(diào)查工作組、對外協(xié)調(diào)工作組和生產(chǎn)穩(wěn)定工作組。安排9人配合醫(yī)院護理傷員，并于 8月17日上午通知三人家屬趕到呼和浩特二五三醫(yī)院。藍巢檢修公司副總經(jīng)理沈宏強和項目部黨委書記李阿勇向家屬介紹了事情經(jīng)過和傷員傷勢，安撫家屬留在呼和浩特配合醫(yī)院治療。項目部副經(jīng)理孫勝春組織事故現(xiàn)場勘察取證和事故分析。8月16日23時項目部副經(jīng)理孫勝春及相關人員參加托電公司組織召開的事故分析會。8月17日6 時現(xiàn)場清理完畢，36

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恢復正常生產(chǎn)。

三、事故調(diào)查

1、托電#1機組高加系統(tǒng)介紹。

托電#1 機組為日本日立機組，三臺高加（德國 BDT生產(chǎn)臥式U型管式）布置方式是東西走向，水側(cè)人孔在西側(cè)。#1高加位于汽機房 21米層，水室出口側(cè)在 13.7米設置放水門和排空氣門，#2高加位于汽機房 6.8米層，水室入口側(cè)在 0米C列墻處設置放水門，放水到地溝，是三臺高加最低的放水點，#3高加位于汽機房13.7 米層，水室入口側(cè)在 6.8米層設置放水到有壓母管的放水點。檢修時高加解列，高加系統(tǒng)導旁路運行。高壓給水由#

1、#

2、#3三臺高加串聯(lián)組成，中間沒有隔離閥門，給水由#3高加經(jīng)#2高加、#1 高加流向省煤器（具體布置見附件四）。高加水室人孔門采用自密封門（見附件五），密封門芯由門口四合環(huán)定位，通過6條螺栓與門蓋拉緊。運行時，壓力越高密封越好。拆卸時先松開 6條拉緊螺栓，取下四合環(huán)，再用螺栓將人孔門芯和密封墊一起拉出。

2、#2高加檢修工作安全措施及執(zhí)行情況。工作地點：#1機6.8 米#2高加處。

工作內(nèi)容：#1機#2 高加10LAD20AC001 水室查漏并檢修。應進行的安全措施及執(zhí)行情況：

（1）將高加水側(cè)倒至旁路系統(tǒng)運行，先隔離汽側(cè)，后隔離水側(cè)；即 汽側(cè)隔離：

1）關閉#1機一段抽汽電動門(10LBQ10AA001)并拉開電源開關。2）關閉#1機二段抽汽電動門(10LBQ20AA001)并拉開電源開關。3）關閉#1機三段抽汽電動門(10LBQ30AA001)并拉開電源開關。4）關閉#1機一段抽汽逆止門(10LBQ10AA002)。5）關閉#1機二段抽汽逆止門(10LBQ20AA002)。6）關閉#1機三段抽汽逆止門(10LBQ30AA002)。

從開始檢修#3高加至檢修#2高加這段時間高加汽側(cè)一直沒有投運。經(jīng)過措施確認二段抽汽電動門(10LBQ20AA001)微內(nèi)漏。水側(cè)隔離：

7）打開#1機高加旁路電動門（10LAB41AA001）。8）關閉#1機#3高加入口電動門（10LAB30AC001），拉開電動門的電源。9）關閉#1機#1高加出口電動門（10LAB10AC001），拉開電動門的電源。10）關閉#1機#3高加入口電動門旁路手動門（10LAB40AA005）。11）關閉#1機#1高加出口電動門旁路手動門（10LAB70AA002）。

#3高加檢修完畢后，準備恢復措施投運高加，在高加水側(cè)注水中發(fā)現(xiàn)#2高加泄漏，接著又進行高加隔離給水走旁路。（2）將高加汽、水兩側(cè)放水、消壓為零。（具體系統(tǒng)見附件一）水側(cè)放水、消壓為零：

1）開啟#1機#3高加至#2高加給水管道放水一次門（10LAB50AA401）。執(zhí)行情況：應全開實際開度為 1/4 2）開啟#1機#3高加至#2高加給水管道放水二次門（10LAB50AA402）。執(zhí)行情況：應全開實際開度為 1/4 3）開啟#1機#3高加水側(cè)出口管道放空一次門（10LAB50AA501）。執(zhí)行情況：應全開實際開度為 1/4 4）開啟#1機#3高加水側(cè)出口管道放空二次門（10LAB50AA502）。

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執(zhí)行情況：應全開實際開度為 1/4 以上隔離由于放水、放空，措施做的不到位，沒有將高加內(nèi)介質(zhì)放盡，也未將溫度降至規(guī)程規(guī)定值（50℃以下）汽側(cè)放水、消壓為零：（系統(tǒng)圖見附件二、三）

1）關閉#1機#2高加正常疏水調(diào)門前手動門（10LCH21AA001）。2）關閉#1機#2高加正常疏水調(diào)門后手動門（10LCH21AA002）。3）關閉#1機#1高加正常疏水調(diào)門前手動門（10LCH10AA001）。4）關閉#1機#1高加正常疏水調(diào)門后手動門（10LCH10AA002）。5）關閉#1機#2高加事故疏水調(diào)門前手動門（10LCH22AA001）。6）關閉#1機#2高加排汽至除氧器手動門（10LCH26AA001）。7）關閉#1機#2 高加汽側(cè)充氮手動門（10LAD20AA018）。8）關閉#1機#2高加連續(xù)排汽手動門（10LAD20AA003）。在發(fā)票前應打開#2 高加事故疏水調(diào)門及前、后手動門將汽側(cè)水放干凈后再關閉，以上措施已經(jīng)執(zhí)行。

（3）三臺高加汽、水側(cè)內(nèi)部介質(zhì)的監(jiān)視情況 1）高加水側(cè)就地無壓力、溫度、液位監(jiān)視，主控室有溫度監(jiān)視（通過 sis 畫面），沒有壓力、液位監(jiān)視。

2）高加汽側(cè)就地有壓力、溫度、液位監(jiān)視，主控室有壓力、溫度、液位監(jiān)視（通過sis 畫面）。所以說要判斷高加水側(cè)內(nèi)部是否有壓力，只有通過逐漸開大高加水側(cè)至無壓放水門后，觀察放水口是否放水增大或響聲增大，通過此操作才能斷定高加水側(cè)是否有壓、有積水。

3、現(xiàn)場勘察情況。

（1）現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)#2高加人孔門芯連同檢修用腳手架在撞擊兩根管道后，被噴出的汽水推出約12m 左右。將6.8m 層#2高加西側(cè)照明燈架全部擊碎，同時將二段抽汽管道彎頭處及鍋爐上水泵至除氧器上水管道立管保溫外護全部擊損。由此現(xiàn)象可以推斷事故發(fā)生時#2高加內(nèi)部仍有大量熱水和一定壓力。（2）在現(xiàn)場重新核對運行所做安全措施過程中發(fā)現(xiàn)，#3高加至#2高加水側(cè)管道放水門及#3高加水側(cè)出口管道排空門開度只有全開時的 25%左右（閥門全開門桿應外露8扣，實際門桿只外露2扣）。說明放水門沒有全開，放水量極小。

4、相關人員調(diào)查

（1）經(jīng)詢問工作負責人李斌，在工作票發(fā)出前，李斌與當值運行人員羅時光共同到#3 高加至#2高加水側(cè)管道放水門（#1 機0m）處，落實放水門是否仍有排水，當時只看到放水門處有排汽現(xiàn)象。隨后運行人員羅時光用專用工具將放水門開大，由于李斌當時與操作人員距離較遠，未看清操作人員將放水門開大多少。（2）具羅時光自述，在確認#3高加至#2高加水側(cè)管道放水門措施時發(fā)現(xiàn)有蒸汽冒出后，將放水門開大約 1圈左右，發(fā)現(xiàn)汽量增大，隨停止操作，用對講機報告主值徐旭東現(xiàn)場實際情況后離開#1機0m 進行其它操作。

（3）具徐旭東自述，在接到羅時光報告“#3 高加至#2高加水側(cè)管道放水門開大后排汽量增加”的信息后，直至工作票許可開工未對該情況做任何措施。（4）經(jīng)詢問臨時工作負責人馮少華，在辦理完工作負責人委托手續(xù)后，詢問主值徐旭東“高加水側(cè)是否有壓力”，徐旭東回答“無壓力可以進行工作”。隨后馮少華又要求工作班成員楊樺落實 0米至無壓放水門是否有水，楊樺去就地確認后向馮少華報告說水量很小，于是三人開始進行#2高加人孔門拆除工作。

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沙洲電廠“10.14”電氣誤操作全廠停電事故通報

1、事故經(jīng)過： 2006年10月14日事故前#1機組運行情況： #1機組負荷560MW，B、C、D、E磨運行，A、B汽泵運行，AGC、RB投入，定壓運行方式，220kV正、負母線運行，沙店2K39開關運行于220kV正母，#1發(fā)變組2501 開關在正母線運行，啟備變 2001開關運行在負母，處于熱備用狀態(tài)，#2機組省調(diào)調(diào)停，沙店2K40線路省調(diào)安排檢修。#1機組單機單線運行方式。

10月14日中班，值際三值，值長陳3。接班時（17：00）沙店 2K40 線路 檢修工作已結(jié)束，等待調(diào)令恢復。接班后值長接省調(diào)預操作令，副值王3（主要事故責任人、主操作人）準備好沙店2K40線路恢復的操作票，經(jīng)審查操作票無誤后，在調(diào)令未下達正式操作令前，17：40 值長（陳3）令值班員王3（副值）、明33（主值、監(jiān)護人）（主要事故責任人）按票去進行預操作檢查，因調(diào)令未下達，只對線路進行預檢查，值長未下達操作令，所以操作票未履行簽字手續(xù)。17：45調(diào)令正式下達給值長陳3，沙店2K40線路由檢修轉(zhuǎn)冷備用（所有安全措施拆除，斷開沙店 2K404-3 地刀）。此時值班員（王3、明33）已去現(xiàn)場（升壓站內(nèi)），值長未將值班員叫回履行完整的操作票簽字手續(xù)，將操作令下達給單元長王33（次要事故責任人），由單元長王33去現(xiàn)場傳達正式操作令。單元長到現(xiàn)場（升壓站內(nèi)）后向主值明33、副值王3下達操作令。隨后由值班員（王3、明33）執(zhí)行斷開沙店 2K404-3 地刀的操作，該項操作（沙店 2K404-3 接地隔離開關操作箱）執(zhí)行無效（操作中發(fā)現(xiàn)地刀拉不開），按票檢查操作內(nèi)容無誤，單元長幫助明、王二人一起到繼電器樓檢查上一級操作電源正常，并匯報值長聯(lián)系檢修二次班處理。在等待檢修人員到場期間，王33由到升壓站 2K404-3地刀處復查操作電源正常。隨后對沙店 2K40 開關狀態(tài)進行檢查，發(fā)現(xiàn) 2K40 開關有一相指示在合位（實際為沙店 2K39 的 C 相，此開關為分相操作開關）。此時明33、王3也由繼電器樓回到升壓站，王33遂向二人提出沙店 2K40開關狀態(tài)有一相指示不符。告知二人對沙店2K40開關狀態(tài)進行檢查核對確認，單元長王33準備返回集控（NCS）進行再次盤上核對沙店2K40開關狀態(tài)，此時明、王二人在升壓站內(nèi)檢查該相開關（實際為沙店 2K39的C 相）確在合位。主值明33已將操作箱柜門打開，也未核對開關編號并將遠方、就地方式旋鈕打到就地，副值王3在就地按下分閘按鈕，造成該相開關跳閘，沙店2K39開關單相重合閘啟動，但是由于沙店 2K39 開關運行方式打在就地方式，沙店 2K39 開關未能重合，開關非全相保護延時 0.8秒跳線路兩側(cè)三相開關，造成我廠與對岸站解列，事后確認分開的是沙店 2K39開關C 相。

18：24集控室值班人員聽到外面有較大的異音，立即檢查四臺磨運行情況均正常，集控監(jiān)視 DCS 畫面上 AGC 退出，負荷驟減，主汽壓力迅速上升，立即手動停E、D磨，過熱器安全門動作，B、C 磨跳閘，爐 MFT，集控室正常照明燈滅，手動投直流事故照明燈，集控監(jiān)視 CRT 畫面上所有交流電機均停（無電流），所有電動門均失電，無法操作。確認#1 機組跳閘，廠用電失去，（鍋爐首出燃料喪失，汽機首出 EH 油壓低，電氣低頻保護動作）。值班員檢查柴油發(fā)電機聯(lián)動正常，保安段電壓正常（就地檢查柴發(fā)油箱油位正常）。汽機主機直流油泵、空側(cè)密封油直流油泵、小汽機（汽動給水泵）直流油泵均聯(lián)動正常，鍋爐空預器主馬達跳閘，輔助馬達聯(lián)啟正常。立刻手啟機側(cè)各交流油泵，停止各直流油泵且投入聯(lián)鎖，啟動送風機、引風機、磨煤機、空預器各輔機的油泵。同時將其他各電機狀態(tài)進行復位（均停且解除壓力及互聯(lián)保護，以防倒送電后設備群啟）。

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----19：22 恢復 220kV系統(tǒng)供電。

-----19：53啟備變供電，全面恢復廠用系統(tǒng)供電。-----21：02 啟電泵，爐小流量上水。

-----15日00：10 啟動送、引風機，爐膛吹掃完成，具備點火條件。----15日03：27 爐點火。

----15日05：30汽輪機進行沖轉(zhuǎn)。

----15日06：07 #1發(fā)電機并網(wǎng)成功，帶負荷。日08：20 ：機組負荷 270MW，A、B、C、D磨運行電泵、A小機運行，值長令對鍋爐爐本體全面檢查時，運行人員就地檢查發(fā)現(xiàn) B側(cè)高再處有泄漏聲，聯(lián)系有關專業(yè)技術人員確認為高溫再熱器爆管，匯報有關領導及調(diào)度。13：00調(diào)度下令#1機組停機，15：42 發(fā)電機解列。

2、原因分析：操作人員走錯間隔，誤分帶電設備

此次事故的原因是事故當事人違反了一系列規(guī)章制度：

1)在倒閘操作過程中，未唱票、復誦，沒有核對開關、刀閘名稱、位置和編號就盲目操作，違反了《安規(guī)》第 2.3.1條：“操作前應核對設備名稱、編號和位置，操作中還應認真執(zhí)行監(jiān)護復誦制”的規(guī)定。

2)操作中為減少操作行程，監(jiān)護人和操作人在操作進行中違反《安規(guī)》第 2.3.5.3條“不準擅自更改操作票，不準隨意解除閉鎖裝置”的規(guī)定，和《安規(guī)》第 2.3.4.2條：操作票票面應清楚，不得任意涂改。

3)操作中隨意解除防誤閉鎖裝置進行操作，違反了《安規(guī)》第 2.3.6.4條：操作中發(fā)生疑問時，應立即停止操作并向值班員（單元長）或值班負責人（值長）報告，弄清楚問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票，不準隨意解除閉鎖裝置。違反了運行管理《防誤裝置管理制度》。

4)操作中監(jiān)護人幫助操作人操作，沒有嚴格履行監(jiān)護職責，致使操作完全失去監(jiān)護，且客觀上還誤導了操作人。5)違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》第 2.3.3.1 條關于“特別重要和復雜的倒閘操作，由熟練的值班員操作，值班單元長或值長監(jiān)護”的規(guī)定。擔任監(jiān)護的是一名正值班員，不是值班負責人或值長。

6)值班人員隨意許可解鎖鑰匙的使用，沒有到現(xiàn)場認真核對設備情況和位置，違反了《防誤鎖萬能鑰匙管理規(guī)定》。

7)現(xiàn)場把關人員對重大操作的現(xiàn)場把關不到位，運行部管理人員沒有到現(xiàn)場把關，沒有履行把關人員的職責。

8)缺陷管理不到位，母線接地刀閘的防誤裝置存在缺陷，需解鎖操作，雖向檢修部門做了專門匯報和要求，但未進一步跟蹤督促，致使母線接地刀閘解鎖成為習慣性操作，人員思想麻痹。

9)危險點分析與預控措施不到位，重點部位、關鍵環(huán)節(jié)失控，對主要危險點防止走錯間隔、防止帶電合地刀等關鍵危險點未進行分析，沒有提出針對性控制措施。

3、暴露的問題

1）責任心不強，違章、違紀現(xiàn)象嚴重。這次誤操作就是一系列違章所造成。暴露了管理人員、運行人員責任心不強，不吸取別人的、過去的誤操作事故經(jīng)驗教訓，現(xiàn)場把關失職，操作馬虎了事，違章操作。2）貫徹落實防止誤操作事故措施不到位。

3）危險點分析與預控措施未到位。這次事故暴露了在運行操作中，對走錯間隔、40

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帶電合地刀及母線接地刀閘長期解鎖操作等關鍵危險點未進行分析，沒有提出針對性控制措施。反映了升壓站運行操作標準化與危險點分析流于形式的現(xiàn)象還相當嚴重。

4）現(xiàn)場把關制度流于形式。在本次事故中，在現(xiàn)場把關的管理人員沒有履行把關職責，沒有起到把關的作用。

5）操作人員執(zhí)行“兩票三制”不嚴格，安全意識淡薄。6）未嚴格執(zhí)行操作監(jiān)護制度，操作中未認真執(zhí)行“三核對”，操作人和監(jiān)護人應同時核對設備名稱、編號、位置、實際運行狀態(tài)與操作票要求一致。7）重大操作前的模擬操作與事故預想準備不充分。

8）未嚴格按照規(guī)程規(guī)定執(zhí)行，在就地隨意對 220kV系統(tǒng)設備進行操作。

9）操作員在操作中斷后執(zhí)行與票面工作無關的內(nèi)容，安全意識需加強。10）操作人員技術水平有待進一步提高。

11）在單機單線特殊運行方式下，未做好事故預案和防范措施。

4、防范措施：

1)三吉利能源股份公司領導已向沙洲電力公司發(fā)出安全預警，并提出了整改要求和措施，要求沙洲電力公司在事故分析會中各部門應深刻分析，認真吸取教訓。2)事故當天公司總經(jīng)理就誤操作事故對全公司安全生產(chǎn)提出了具體要求，對事故分析要嚴格按照“四不放過”的原則，嚴肅處理責任人，深刻吸取事故教訓，舉一反三，采取有效措施，強化責任，落實措施，迅速扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動局面。3)嚴格按照國電公司發(fā)布的“關于防止電氣誤操作事故禁令”要求，認真、準確、完整的執(zhí)行好操作票制度，嚴禁任何形式的無票操作或增加操作程序。微機防誤、機械防誤裝置的解鎖鑰匙必須全部封裝，除事故處理外，正常操作嚴禁解鎖操作。公司重申解鎖鑰匙必須有專門的保管和使用制度。電氣操作時防誤裝置發(fā)生異常，必須及時報告運行值班負責人，確認操作無誤，經(jīng)當班值長同意簽字后，解鎖鑰匙管理者必須親自到現(xiàn)場核實情況，切實把好操作安全關。隨意解鎖操作必須視為嚴重習慣性違章違紀行為之一，堅決予以打擊。如再次發(fā)生因解鎖而引起的電氣誤操作，將加重對相關責任人的處罰和對該主管單位的主要負責人的責任追究。

4)嚴格按照國電公司發(fā)布的“關于防止電氣誤操作事故禁令”要求，認真、準確、完整的執(zhí)行好操作票制度，嚴禁任何形式的無票操作或改變操作順序。

5)按國家電網(wǎng)公司、沙洲電力公司《防止電氣誤操作裝置管理規(guī)定》和《關于加強變電站防止電氣誤操作閉鎖裝置管理的緊急通知》要求，認真管理和使用好電氣防誤操作裝置。變電站防誤裝置必須按照主設備對待，防誤裝置存在問題影響操作時必須視為嚴重缺陷。由于防誤缺陷處理不及時，生產(chǎn)技術管理方面應認真考核，造成事故的，要嚴肅追究責任。

6)全面推行現(xiàn)場作業(yè)危險點分析和控制措施方法。結(jié)合實際，制定危險點分析和預控措施的范本和執(zhí)行考核的規(guī)定，規(guī)范現(xiàn)場作業(yè)危險點預測和控制工作，把危險點分析和預控措施落實到班組、落實到作業(yè)現(xiàn)場。作業(yè)前對可能發(fā)生的危險點要進行認真分析，做到準確、全面、可行和安全，控制措施必須到位到人，確保現(xiàn)場作業(yè)的安全。對《危險點預測與控制措施卡》流于形式或存在明顯漏項的，要實行責任追究制。

5、具體整改內(nèi)容：

1）220kV 系統(tǒng)線路接地刀拉、合時都要將線路的電壓互感器的小開關合上才能操作（應符合防止電氣誤操作，“五防”的要求）。由計生部和運行部拿出意見，41

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并對操作票進行修改。

2）220kV 系統(tǒng)開關站內(nèi)，防止誤操作鎖進行一次全面檢查，更換新鎖，制定相應措施。

3）重大設備進行系統(tǒng)操作，運行部部門領導、專工及其有關人員應到現(xiàn)場監(jiān)護，制定出相關制度。

4）升壓站內(nèi)各個單元開關、刀閘應有明顯的分離區(qū)域，以防今后誤走錯間隔。5）220kV 系統(tǒng)線路單線運行時，公司與張家港供電公司協(xié)商，運行調(diào)度提出申請店岸變要求有人值班；

6）運行電氣規(guī)程進行復查，特別是操作票，寫出標準票，指導運行正確對設備和系統(tǒng)的操作。檢查規(guī)程，進行修補，在規(guī)程沒有修訂前，制定具體措施。7）加強技術培訓，提高全員的技術操作水平，嚴格執(zhí)行“兩票三制”，開展危險點的分析工作，嚴禁無票作業(yè)。

8）加大獎懲力度，提高職工的安全意識。

廣西來賓B電廠連續(xù)發(fā)生四起同類設備責任事故

在 2004 年 9 月至 2006 年 6 月不到兩年的時間內(nèi)，廣西來賓 B 電廠（23360MW 燃煤機組）連續(xù)發(fā)生四起同類設備責任事故，其中 3起為重大設備事故。這四起事故都是由于循環(huán)冷卻水泵控制系統(tǒng)遭到破壞，機組循環(huán)冷卻水中斷供應，導致機組被迫停機所引起的。

2004 年 9 月 8 日，由吉林電力管道總公司承包施工的來賓電廠 23125MW循環(huán)水管道改建工程施工中，來賓 B 電廠主廠房至取水泵房一條通信電纜和兩條光纜被意外挖斷，導致來賓 B電廠兩臺機組停運。

2005年 5月 16 日，廣西建工二建公司在廣西來賓 A電廠擴建工程施工中，挖斷兩根光纖控制電纜、一根電話線，并挖傷一根 6.6千伏動力電纜，導致廣西來賓 B 電廠江邊水泵房設備的控制中斷，運行中兩臺機組相繼停運，全廠對外停電，事故造成直接經(jīng)濟損失 3.1 萬元，間接經(jīng)濟損失 68.9 萬元，少發(fā)電量15883.506兆瓦時。

2006年 3月 29 日，廣西來賓B電廠由于設備隔離措施不足，通風系統(tǒng)維護作業(yè)人員誤碰循環(huán)冷卻水泵站 48 伏直流電源系統(tǒng)的整流充電器投退開關，導致電池組失充。而直流電源系統(tǒng)因保護信號設計、安裝存在缺陷，48 伏直流系統(tǒng)故障報警信號未能送到機組控制室，操作人員無法及時發(fā)現(xiàn)并處理故障。電池長時間放電導致 48 伏直流電源系統(tǒng)發(fā)生低電壓，引起循環(huán)水泵出口門關閉，機組循環(huán)冷卻水中斷，兩臺機組被迫停運，少發(fā)電量 2864.01兆瓦時，間接經(jīng)濟損失47.08萬元。

2006年 6月 29日，廣西來賓B電廠因電廠循環(huán)冷卻水泵房配電室 380伏交流電源失電，引起兩臺機組的 4臺循環(huán)冷卻水泵跳閘，循環(huán)冷卻水供應中斷，造成兩臺機組被迫緊急手動停機，電廠上網(wǎng)出力由 510兆瓦降低為零。同類重大設備事故在較短時間內(nèi)連續(xù)發(fā)生，原因主要有：

（一）安全管理不到位。事故發(fā)生后，沒有認真吸取事故教訓，切實做好預防工作，落實整改措施不力。對 2004 年 9 月 8 日的基建施工挖斷通信電纜導致發(fā)生事故的調(diào)查中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了有關施工圖紙未標注廠區(qū)電纜、地下布線位置；工廠內(nèi)有關電纜、管道走向于地面上未按規(guī)定設置標識的問題，但在 2005 年 5月16日，由于同樣原因，再度發(fā)生同類事故。

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（二）安全隱患整改不及時。對 2006 年3月29日事故循環(huán)冷卻水泵站 48伏直流電源系統(tǒng)失壓導致事故的調(diào)查過程中，調(diào)查組已經(jīng)向來賓 B 電廠指出循環(huán)冷卻水泵交流電源工作電源和備用電源設計不合理，要求盡快整改，但由于各種原因整改不及時，導致 6月29日事故的發(fā)生。

（三）電廠輔助設備管理不到位。四次事故都是由于循環(huán)水泵相關設備故障而導致事故發(fā)生，電廠輔助設備的管理、設計、建造、配合均存在不同程度的缺陷，導致了事故一再發(fā)生。

鄭州熱電廠發(fā)電機定子接地保護動作跳閘分析

鄭州熱電廠 3號發(fā)電機為典型的發(fā)電機變壓器組(發(fā)變組)單元接線，發(fā)電機為東方電機廠生產(chǎn)的 QFSN-200-2 型，機組于 1992 年投運，現(xiàn)處于穩(wěn)定運行期。2001-11-18，3 號發(fā)電機處于正常運行狀態(tài)，當時機組帶有功負荷 125 MW，無功負荷25 Mvar，對外供熱量 160 t/h。1 事故經(jīng)過

凌晨01： 35，3號機集控室鈴響，中央信號盤發(fā)出“保護回路故障”和“故障錄波器動作”光字，隨即喇叭叫，中央信號盤又出“發(fā)電機定子接地”、“主汽門關閉”、“斷水保護動作”、“遠方跳閘動作”、“6 kV配電裝置故障”光字，發(fā)變組表計無明顯沖擊，發(fā)變組控制盤發(fā)電機出線開關Ⅲ建石

1、滅磁開關 Q7、勵磁調(diào)節(jié)柜輸出開關 Q 4 綠燈閃光，除副勵電壓表外，發(fā)變組其它表計均無指示；廠用電盤 6 kVⅠ、Ⅱ段出“BZT 動作”光字，6 kV 高壓廠用電備用電源進線開關 6107，6207紅燈閃光，6 kV 高壓廠用電備用變壓器高壓側(cè)開關建備1綠燈平光，6 kVⅠ、Ⅱ段電壓表指示為 0，高、低壓廠用電失電，集控室工作照明失去，保安電源聯(lián)動正常，值班人員立即退出 6107，6207 聯(lián)動開關，將上述跳閘開關復位后，發(fā)現(xiàn)Ⅲ建石

1、Q7、6 kV 高壓廠用電工作電源進線開關6104，6204均為綠燈平光，紅燈閃光，由于燈光指示異常，為防止擴大事故，在確認 6104，6204 斷開后，于 01：38，手動合上建備 1，高、低壓廠用電恢復正常。到保護間檢查，發(fā)變組保護 A 柜“發(fā)電機定子接地零序電壓”和“發(fā)電機定子接地三次諧波”發(fā)信、跳閘燈均亮，“主汽門關閉”和“發(fā)電機斷水”燈亮。值班人員對發(fā)變組所屬一 次系統(tǒng)外觀進行檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。廠用電失壓期間，接于 3 號機 UPS 的機、爐所有數(shù)字監(jiān)視表計均無指示。02：35，在高低壓廠用電恢復正常后，3 號發(fā)電機從 0 起升壓，當定子電壓升至 2 kV 時，發(fā)電機零序電壓為 2 V，當定子電壓升至2.5 kV時，中央信號盤出“定子接地”光字，于是將發(fā)電機電壓降至 0，斷開 Q4 和微機非線性勵磁調(diào)節(jié)器控制開關KK1、KK2，通知檢修進一步查找原因。運行值班人員將發(fā)變組解備，并將發(fā)電機氣體置換后，檢修人員拆掉發(fā)電機 5 m 處出線，對發(fā)電機做交直流耐壓試驗正常，封閉母線出線、主變及高壓廠用變做交流耐壓試驗正常，然后逐一將發(fā)電機出線電壓互感器推入工作位置，做交流耐壓試驗，當推入發(fā)電機出線電壓互感器2YHA時，發(fā)現(xiàn)2YHA 相泄漏電流達50 mA，其它相只有 1 mA，遂判斷為 2YHA故障，將其更換并恢復發(fā)電機接線，機組重新從 0升壓正常。2 原因分析及對策

此次事故原因通過電氣檢修做交、直流耐壓試驗及更換發(fā)電機出線電壓互感器 2YHA 后，發(fā)電機重新零起升壓正常的情況看，可以確認為是發(fā)電機出線電壓互感器2YHA 相對地絕緣降低，造成發(fā)電機定子接地保護動作引起。

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(1)建備1開關未聯(lián)動

BZT 裝置 為 JCCB-031 型廠用電源快切裝置，具有差壓快切和殘壓慢切功能，即當工作開關跳閘后，若其差壓繼電器檢測到的工作母線殘壓與備用電源電壓之間的電壓差值在整定值之內(nèi)，1 s 內(nèi)備用電源開關可快速合上，若差值不符合要求，1 s 后時間繼電器接點打開，裝置變?yōu)闄z測母線殘壓是否符合要求來實現(xiàn)慢切。由于建備 1開關為老式多油開關，開關機構動作慢，合閘時間長，6 kV廠用電電源開關為真空開關，開關機構動作快，合閘時間短，而 BZT 裝置一次自投回路原設計是在 6 kV廠用電開關合上后合閘命令即消失，由于兩開關動作時間不同，造成建備 1 開關在機構未合到位時就返回?，F(xiàn)將其 BZT 回路進行改線，接入建備1開關合閘監(jiān)視及 BZT合閘自保持回路，以確保其合閘成功。

(2)UPS 直流電源未聯(lián)動 原因為UPS 直流蓄電池組連接線出廠時由于壓接質(zhì)量不好，致使多股導線在線鼻子處斷線，再加蓄電池組運行中由于長期充放電，使其中一極連接線剩下的幾股導線也被燒斷，造成蓄電池組正負極回路開路，在 UPS 交流電源失電時，蓄電池組投不上，UPS 裝置對外供電中斷，使機、爐用熱工監(jiān)視儀表無指示?，F(xiàn)已對3，4號機UPS 蓄電池組連接線全部更換為高質(zhì)量多股軟銅線。

(3)Ⅲ建石 1，Q7，6104，6204 控制開關在值班人員復位后綠燈平光，紅燈閃光原因 為上述控制開關復位后，其控制回路中的兩對接點 10，11 與 14，15 接通，接點 10，11 接通后，綠燈發(fā)平光，而 3 號發(fā)變組跳閘后，由于建備 1未聯(lián)動上，致使其高低壓廠用電失去，部分裝設低電壓保護的廠用設備跳閘，在值班人員將這些跳閘設備的控制開關復位前，由于其控制開關位置與電源開關位置不對應，使3號機組直流 110 kV系統(tǒng)的閃光裝置啟動，閃光母線帶電。此時又恰逢高低壓廠用電失電，造成電源接于 3 號機組 MCC 的 1，2 號內(nèi)冷水泵電源中斷，發(fā)電機斷水保護動作，保護出口回路接點閉合，直流 110 kV 正電源就通過Ⅲ建石 1，Q7，6104，6204中任一開關的控制回路中的斷水保護出口接點、紅燈、控制開關的 14，15 接點與閃光母線接通，此時由于其它廠用跳閘設備未復位，閃光母線就通過這些設備的事故音響回路與負電源接通，就出現(xiàn)了Ⅲ建石1，Q7，6104，6204 控制開關在值班人員復位后綠燈平光，紅燈閃光的異?，F(xiàn)象。但由于Ⅲ建石 1，Q7，6104，6204 開關的紅燈閃光回路與其它低電壓保護動作跳閘設備的綠燈閃光回路是串聯(lián)關系，就又造成了Ⅲ建石 1，Q7，6104，6204的紅燈閃光與低電壓保護動作跳閘設備的綠燈閃光不同步，且燈光變化情況也不同。在同一時間，紅燈閃光是一滅一亮，綠燈閃光是一亮一暗，這種現(xiàn)象是因為當閃光裝置中的電容充電電壓未達到閃光繼電器 J 動作電壓值之前，J 常閉接閉合，Ⅲ建石1，6104，6204的紅燈與廠用電跳閘設備的綠燈串聯(lián)后，接于直流110 V電源的正負極上，紅綠燈均亮；當閃光裝置中的電容充電電壓達到閃光繼電器J 的動作電壓值后，J 常閉接點打開，其常開接點閉合，Ⅲ建石 1，Q7，6104，6204 的紅燈回路被短接，紅燈滅，而此時輔機綠燈回路直接接于直流 110 V 電壓上，其亮度變強，要比紅綠燈都亮時的亮度強?，F(xiàn)已將所有廠用電設備的紅綠燈更換為自閃光節(jié)能燈，刪除了原設計回路中的閃光回路，消除了這一異?，F(xiàn)象。3 處理方法

值班人員在發(fā)電機主保護動作跳閘后，在發(fā)電機重新零起升壓過程中，發(fā)現(xiàn)發(fā)電機出現(xiàn)零序電壓后，未直接利用斷滅磁開關來消除發(fā)電機磁場能量，而是將發(fā)電機電壓降至 0 后才斷開勵磁調(diào)節(jié)柜輸出開關 Q4，延誤了事故處理時間，甚至有

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可能進一步擴大事故。這是因為若故障點在發(fā)電機內(nèi)部的定子回路中，則二次升壓后故障電壓持續(xù)時間越長，對定子回路的損壞程度就越大，并有可能損壞定子線圈和鐵心，造成無法挽回的后果。因此，為防止事故擴大，處理此類事故時可采取直接斷滅磁開關的辦法來進行處理。

漢川電廠一次機組斷油燒瓦事故的思考

漢川電廠 3 號機組是一臺 300MW機組，2003-04-24，該機組發(fā)生了一次斷油燒瓦事故。事故的過程反映出許多運行和維護方面的問題，值得我們思考。

1、3 號機組斷油燒瓦事故經(jīng)過

2003-04-24T04：00：00，3 號機組帶174MW負荷運行，當時由于 B 汽動給水泵因故障正在檢修，A汽動給水泵投手動運行，C泵(電泵)投自動運行。04：00：06，C 電動給水泵發(fā)出工作油溫高一值報警信號；

04：00：4l，電動給水泵又發(fā)出工作油溫高二值的報警信號，電動給水泵跳閘，鍋爐水位迅速下降，RB 動作，自動切除上兩層火嘴，投第 4 層油槍，運行人員搶合電泵，但沒有成功，將 A小機出力調(diào)至最大，負荷降至 160 MW 左右；

04：0l：46，鍋爐水位下降至-301mm，運行人員手動調(diào)整增加 A 汽動給水泵的轉(zhuǎn)速，鍋爐水位緩慢上升到一 165mm；

04：04：09，電動給水泵突然啟動，鍋爐水位迅速上升；

04：04：55，鍋爐水位上升到 259mm，運行人員緊急手動打跳電動給水泵，但已來不及控制水位；

04：05：06，由于鍋爐水位高達 279mm，鍋爐保護 MFT動作，鍋爐停爐，聯(lián)跳汽輪機；

04：05：15，運行人員手動啟動主機交流油泵；

04：05：27，逆功率使發(fā)電機開關跳開，廠用電自動聯(lián)動不成功，廠用電 失去；

04：05：29，主機交流油泵跳閘；

04：05：37，運行人員手動倒廠用電成功，廠用電恢復； 04：05：43，柴油發(fā)電機聯(lián)動保安ⅢA1 成功； 04：05：53，柴油發(fā)電機聯(lián)動保安ⅢA2 成功；

04：06：03，運行人員再次手動試啟動主機交流油泵成功； 04：06：08，手動試啟動直流油泵；

04：06：19，手動停止主機直流油泵(沒將直流油泵設置到聯(lián)鎖位)； 04：08：48，柴油發(fā)電機聯(lián)動保安ⅢB 成功；

04：08：49，主機交流油泵再次跳閘，直流油泵沒有聯(lián)動；

04：14：34，主機潤滑油中斷，轉(zhuǎn)速下降到 0，盤車卡死，主機大瓦燒損。

2、事故原因分析

(1)由于反沖洗措施未落實，使電動給水泵的工作冷油器堵塞，造成工作油溫升高致使電動給水泵跳閘。

(2)運行人員在電動給水泵跳閘后，迅速調(diào)整 A汽動給水泵，鍋爐水位上升過程中電動給水泵又自啟動，又由于從 6 kV 開關到熱工 CCS 的電動給水泵跳閘信號中斷，在電泵跳閘后 CCS 還保持電動給水泵運行信號，在鍋爐水位低情況下，CCS 自動調(diào)整電動給水泵轉(zhuǎn)速，使電動給水泵轉(zhuǎn)速加至最大，鍋爐水位

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迅速上升，運行人員手動打跳電動給水泵為時已晚，造成鍋爐水位高，MFT 動作而停爐停機。

(3)機組跳閘后，運行人員手動啟動了主機交流油泵。但在發(fā)電機開關跳開后，廠用電自動聯(lián)動不成功，廠用電失去，使交流油泵跳閘。在柴油發(fā)電機供保安段電源聯(lián)動成功后，運行人員再次啟動了交流油泵，并手動啟動了直流油泵，11s后又停掉直流油泵，停止時沒有將直流油泵放在自動聯(lián)鎖位，使熱工連鎖失去作用；另外交、直流油泵之間的油壓低，電氣硬聯(lián)鎖由于電纜未接好回路不通也沒有起作用；還有一個熱工油壓低強制交、直流油泵啟動的聯(lián)鎖因組態(tài)時信號點填寫位置不正確也失去作用，使得在后來交流油泵跳閘時直流油泵無法聯(lián)動，造成汽輪機斷油燒瓦。

3、幾個值得思考的問題

(1)在保護正確動作時，應相信機組設置的保護功能。對于 300MW機組，一般都設計并配有RB 即輔機故障減負荷功能，它是針對機組主要輔機故障采取的控制措施，當主要輔機(如給水泵，送、引風機)發(fā)生故障，機組不能帶額定負荷時，快速降低機組負荷以維持機組正常運行的措施。這次事故開始時是由于工作油溫高引起電動給水泵跳閘后，RB 已經(jīng)正確動作，負荷降到了 160MW 以下，并自動切除了上兩層火嘴，投上了第 4 層油槍，汽包水位也從最低的-300mitt 回升到—165mm，而且這時電網(wǎng)也沒有過高的負荷要求，如果按照 RB 的控制指令先讓機組維持 50％的額定負荷運行，同時檢查處理電動給水泵的故障，待處理好后再啟動電泵增加負荷，機組是不會出現(xiàn)什么問題的。(2)故障設備不應盲目強行投入運行。電動給水泵在跳閘前發(fā)出過兩次工作油溫高的報警信號，表明電泵是因為工作油溫高跳閘的，在工作油溫高的問題沒有處理和正常前電泵還處于故障狀態(tài)，對故障狀態(tài)下的設備進行強行啟動是不合適的；另外，電泵未按照正常的啟動程序強行啟動，以致造成轉(zhuǎn)速過高引起水位的大幅波動。

(3)運行操作必須遵守操作規(guī)程。交、直流油泵的聯(lián)動是保護汽輪機正常潤滑、防止斷油燒瓦的重要手段之一，停下直流油泵時按規(guī)程要求應將直流油泵置于自動聯(lián)鎖的位置，以便在交流油泵停運且油壓低于定值時能自動聯(lián)動直流油泵。機組跳閘后，運行人員在試啟動直流油泵后，停下直流油泵時沒有按規(guī)程將直流油泵放在聯(lián)動位置上，以致交流油泵跳閘時不能聯(lián)動直流油泵。

(4)保護手段應隨時保證完好可靠。應該說，為了防止機組斷油燒瓦，這臺機組設置了較為完善可靠的保護手段。首先有熱工低油壓聯(lián)鎖保護，只要在交流油泵運行時，直流油泵置于聯(lián)鎖位，在交流油泵跳閘、油壓低時會自動聯(lián)鎖啟動直流油泵；第二是交、直流油泵的電氣硬聯(lián)鎖，是通過電氣硬接線實現(xiàn)交、直流油泵間的低油壓聯(lián)動；第三是熱工低油壓強制聯(lián)鎖，這是采用 DCS 分散控制系統(tǒng)的一個特有保護功能，它是在系統(tǒng)組態(tài)時就將交、直流油泵設置為不論交流油泵是否在運行，只要在油壓低到一定值時就自動啟動直流油泵。這 3 項保護如果都完好，應該完全可以避免斷油燒瓦的事故發(fā)生。遺憾的是，由于運行人員未將直流油泵置于聯(lián)鎖位、電氣硬聯(lián)鎖由于電纜未接好回路不通和熱工油壓低強制交、直流油泵啟動的聯(lián)鎖因組態(tài)時信號點填寫位置不正確，使得這 3 個保護全部失去作用，從而導致斷油燒瓦事故。

(5)在這次事故過程中還暴露出廠用電切換、保安段的負荷分配等問題，進一步說明加強設備的維護管理、保持設備的健康水平是機組安全可靠運行的重要保證。

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大唐洛陽熱電公司“1223”人身死亡事故的通報

2007 年1 月 23日7：45 分，大唐洛陽熱電公司發(fā)生一起煤垛坍塌、推煤機從煤垛上翻落，造成操作人員死亡的事故。有關情況通報如下：

一、事故經(jīng)過

日7：45 分，燃料管理部職工王某某（男，52 歲），到車庫將#2 推煤機開出，準備到煤垛上對汽車煤進行整形工作。7：55 分左右，在推煤機即將行駛到煤垛頂部時，道路右側(cè)（斗輪機側(cè)）煤垛坍塌，致使推煤機傾斜翻入煤堆下面，落差約 6 米，推煤機翻倒后，坍塌下來的煤將推煤機埋在下面。正在煤垛下面撿石頭的卸煤人員發(fā)現(xiàn)情況，立即組織人員進行搶救，由于嚴重外傷和窒息，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

二、事故暴露出的問題

目前，事故調(diào)查工作正在進行中。雖然事故經(jīng)過比較簡單，但暴露出該廠安全生 產(chǎn)管理許多深層次的問題。

1.廠領導班子沒有牢固樹立“安全第一”的思想，在組織、布置工作時，沒有同時組織、布置安全工作。2006 年底該廠進行了全員競爭上崗，但對“三定”過程中人員思想波動、管理和工作崗位有序過渡等可能對安全生產(chǎn)帶來的負面影響認識不足，在工作安排上沒有統(tǒng)籌兼顧，缺乏確保安全生產(chǎn)有序進行的對策措施。

2.管理松懈。死者王某某系 2006 年12月24 日從計量班軌道衡值班員競聘煤場管理及推煤機司機。在未經(jīng)新崗位安全教育培訓、考試，在尚未取得特種作業(yè)操作合格證的情況下，能夠從車庫中將車開出，并單獨駕駛作業(yè)，這是一起嚴重違反勞動紀律的行為，表明該廠管理松懈，規(guī)章制度對員工缺乏約束力，員工遵章守紀意識淡薄。

3.生產(chǎn)組織工作不細、不實。由于斗輪機的取煤方式存在問題，至 23 日早晨，汽車煤煤垛斗輪機側(cè)已經(jīng)形成了 10 米高、幾十米長、近九十度的邊坡，嚴重違反安全工作規(guī)程關于“避免形成陡坡，以防坍塌傷人”的要求，隨時可能出現(xiàn)煤垛坍塌，為事故的發(fā)生留下隱患。這種現(xiàn)象暴露出生產(chǎn)組織上考慮不細致，沒有針對煤場的具體情況安排作業(yè)方式，存在著隨意性。

4.安全教育培訓工作需要加強。該廠對已經(jīng)發(fā)生的事故教訓麻木不仁，沒 有認真吸取“1229”人身重傷事故（集團公司安全情況通報 2006 年第五期）教訓，對通報中強調(diào)要嚴肅轉(zhuǎn)崗人員的安全教育培訓、考試工作，在該廠的全員競爭上崗工作中，沒有落實。對車間、部門內(nèi)部崗位變動人員的新崗位安全教育培訓和考試工作沒有統(tǒng)一安排和部署，導致這些人員對新崗位安全生產(chǎn)風險辨識能力不足。

三、相關要求

根據(jù)事故暴露出的問題，結(jié)合目前安全生產(chǎn)形勢特點，集團公司要求如下： 1.各單位要立即組織開展一次安全檢查。按照集團公司安全生產(chǎn)一號文件和工作會議部署，重點檢查各級領導的思想認識，是否真正把安全擺到重要位置，并認真部署謀劃各項工作；重點檢查輸煤、除灰、脫硫等附屬車間的安全隱患，檢查外包工程及外委隊伍，是否按照集團公司的要求實施管理；重點檢查商場、俱樂部等人員聚集場所的消防及安全防護設施，確保不發(fā)生惡性事故；重點檢查各項防寒、防凍的措施是否到位，確保安全可靠地供電、供熱。

2.各單位必須嚴格執(zhí)行集團公司《安全生產(chǎn)工作規(guī)定》的要求，對于轉(zhuǎn)崗

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人員、進入生產(chǎn)現(xiàn)場的外包人員、多經(jīng)企業(yè)人員，必須實施安全教育和培訓，熟悉設備系統(tǒng)，掌握操作技能，并經(jīng)考核合格后上崗?？荚嚥缓细竦娜藛T，不得上崗。

3.各單位必須加強特種設備與特種作業(yè)人員管理。特種設備必須按期進行檢測、檢驗，并取得相應的合格證書或使用許可證。對廠內(nèi)機動車輛等，必須實施統(tǒng)一的調(diào)度管理，嚴禁無證人員駕駛。學員必須經(jīng)過新崗位的安全教育培訓、考試后方可跟班學習，嚴禁單獨作業(yè)。

華能榆社發(fā)電有限責任公司電氣運行人員走錯間隔違章操作人身死亡事故

1、事故經(jīng)過

2005年10月15 日，華能榆社電廠正值#4機組D級檢修，#02 啟備變接帶6kVⅣA段母線運行，6kVⅣB段母線檢修清掃。14日22時，電氣檢修配電班 6kVⅣB段母線清掃工作結(jié)束，壓回工作票。14日22時10分，#4機副值田宇軍（男、25歲）、巡操員郝潤旺（男、33歲）進行 6kVⅣB段由檢修轉(zhuǎn)冷備操作，于14日 22時50分持票開始操作，在拉出 64B開關間隔接地小車時，開關柜鑰 匙撥不出，聯(lián)系電氣檢修人員進行處理，23 時50分64B間隔D3 接地小車鑰匙處理好。15日00時 15分副值田宇軍監(jiān)護，巡操員郝潤旺持操作票再次進行 6kVⅣB段由檢修轉(zhuǎn)冷備的操作。15 日0時41 分，#02啟備變140開關、604A開關跳閘，110kV系統(tǒng)母聯(lián) 130開關跳閘，#02 啟備變保護屏 “6kVⅣB段母線復合電壓過流保護、限時速斷保護”、“02#啟備變復合電壓過流保護”保護動作信號發(fā)出。隨即巡操員郝潤旺被電弧燒傷衣服著火沖進集控室，告知田宇軍也被燒傷，運行人員緊急趕至機 6.3米時與已跑出6kVⅣ段配電室的田宇軍相遇，值長當即聯(lián)系救護車輛和醫(yī)務人員，護送郝潤旺、田宇軍前往醫(yī)院進行救治。經(jīng)檢查郝潤旺總燒傷面積95%，深二度至三度 65%，淺二度 30%；田宇軍總燒傷面積 95%，二度15%，三度 80%。10月19日11時30分田宇軍傷情惡化，經(jīng)搶救無效死亡。11月1 日，郝潤旺傷情惡化，在北京搶救無效死亡。

2、原因分析：

事故現(xiàn)場檢查情況：

6kVⅣB段604B（6kVⅣB段備用電源）開關后柜下柜門被打開放置在地上，柜內(nèi)母線連接處絕緣護套被拆下，柜內(nèi)兩處鋼板被電弧燒熔，604B 后下柜內(nèi)、后部墻上漆黑，相鄰 64B（6kVⅣB段工作電源）開關柜、6410轉(zhuǎn)接柜后柜窺視鏡被燒熔，柜門發(fā)黑，現(xiàn)場遺留扳手、搖表，搖表上下結(jié)合處爆開，604B后柜下柜門上防誤閉鎖裝置一顆螺絲被擰下，另一顆螺絲擰松，鎖孔片脫開，同時現(xiàn)場遺留有被燒損的對講機、手機等物。因兩位當事人死亡，具體操作過程不能準確得知，但根據(jù)事故現(xiàn)場可基本判定： 田宇軍、郝潤旺二人在拉開 6kVⅣB段工作電源 64B間隔封裝的接地小車后走至柜后，本應在64B后柜上柜處測量絕緣，二人未認真核對設備名稱編號，卻誤走至相鄰的6kVⅣB段備用電源 604B開關后柜，打開下柜門。打 604B開關后柜下柜門時，在擰開下柜門兩邊 6條螺絲的同時將下柜門上防誤閉鎖裝置一顆螺絲擰下，另一顆螺絲擰松，致使防誤閉鎖鎖孔片脫開，防誤閉鎖裝置失效，強行解除防誤閉鎖裝置。在打開后柜的下柜門后接著打開母線連接處絕緣護套，未用驗電器檢查柜內(nèi)是否帶電，就直接開始測量絕緣，造成短路放電。電弧將 2人面部、頸部、手臂灼傷，同時將衣服（工作服不符合要求）引燃，自救不及時，造成了身體其他部位燒傷。

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3、事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認定，此次人身死亡事故是一起電氣運行人員走錯帶電間隔，違章操作的惡性責任事故。

事故責任單位：華能榆社發(fā)電有限責任公司。

事故暴露出華能榆社電廠安全責任制落實不到位，安全管理不落實、不細致、不深入，日常安全管理存在漏洞，運行管理不嚴格，人員培訓不到位，運行人員安全生產(chǎn)技能和安全意識薄弱，規(guī)程執(zhí)行不嚴肅。

王灘發(fā)電公司“6.10”電氣誤操作事故分析報告

一、事故前運行方式：

#2機組運行，負荷 300MW；#1機組備用。#2 機組6kV廠用A、B 段由#2高廠變帶，公用6kV B段由#2高公變帶，公用 6kV A段由公用6kV 母線聯(lián)絡開關帶；化學水6kV B段母線由公用6kV B段帶，化學水6kV A 段母線由母聯(lián)開關 LOBCE03 帶，6kV A段公用母線至化學水 6kV A段母線電源開關 LOBCE05在間隔外，開關下口接地刀在合位?；瘜W水 6kVA段進線刀閘 LOBCE01在間隔外。

二、事故經(jīng)過：

2006 年6月10 日，前夜班接班班前會上，運行丙值值長周33根據(jù)發(fā)電部布置，安排#1機組人員本班恢復化學水 6kV A段為正常運行方式，即將化學水 6kV母線A、B段分別由公用 6kV A、B段帶。接班后，#1機組長侯33分配副值李金從電腦中調(diào)取發(fā)電部傳給的操作票，做操作準備，但未找到對應操作的“標準”操作票，侯又查找，也沒查到，調(diào)出了幾張相關的系統(tǒng)圖并進行打印。19：40，侯33帶著李33與值長報告后便帶著化學水 6kV系統(tǒng)圖前往現(xiàn)場操作，值長同意（沒有簽發(fā)操作票）。侯33、李33二人首先到公用6kV配電間檢查公用6kVA段至化學水 6kVA段 LOBCA05開關在間隔外，從電源柜后用手電窺視接地刀閘，認為在斷開位（實際接地刀閘在合位，前側(cè)接地刀機械位置指示器指示在合位，二人均未到前側(cè)檢查）。隨后，侯33、李33二人到化學水 6kV配電間，經(jīng)對6kV A段工作電源進線刀閘車外觀進行檢查后，由侯33將刀閘車推入試驗位置，關上柜門，手搖刀閘車至工作位置，搖動過程中進線刀閘發(fā)生“放炮”。

三、造成的后果

刀閘放炮后，引起廠前區(qū)變、輸煤變、卸煤變、輸煤除塵變低壓開關跳閘，但未對運行機組造成不良影響。至 22：10，運行人員將掉閘的變壓器和化學水 6kV B段母線恢復送電，系統(tǒng)恢復運行?；瘜W 6kV A段工作電源進線刀閘因“放炮”造成損壞，觀察孔玻璃破碎，風扇打出，解體檢查發(fā)現(xiàn)刀閘小車插頭及插座嚴重燒損。刀閘放炮弧光從窺視孔噴出，造成操作人候33背部及右手、大臂外側(cè)被電弧燒傷，燒傷面積 12％，其中3度燒傷約 4％，住院進行治療。

本次已構成惡性電氣誤操作事故，打斷 185天的安全生產(chǎn)記錄，同時造成一起人身輕傷事故。

四、原因分析：

1、執(zhí)行本次電氣操作中沒有使用電氣操作票。候33、李3二人執(zhí)行本次電氣操作，因沒有從電腦中查到相應的“標準”操作票（發(fā)電部以前下發(fā)的），也沒有填寫手寫操作票，臨出去操作前僅打印了幾張相關的電氣系統(tǒng)圖，在圖紙背面寫了幾步操作程序，事后檢查發(fā)現(xiàn)，計劃操作步驟非常不完善，且有次序錯

供熱中心事故案例培訓材料

誤。實際執(zhí)行操作時，也沒有執(zhí)行自己草擬的操作步驟。候33、李3二人去執(zhí)行電氣操作任務，操作人和監(jiān)護人分工不明確，執(zhí)行過程中對各操作步驟未執(zhí)行唱票、復訟、操作、回令的步驟，未能發(fā)揮操作人、監(jiān)護人的作用；自行草擬的操作步驟次序混亂，不符合基本操作原則。因此，運行人員未使用操作票進行電氣操作是本次事故的主要原因。

2、候33、李3二人執(zhí)行本次電氣操作任務前，不僅沒有編寫操作票，也未進行模擬預演；在檢查 LOBCA05開關接地刀的位置時從盤后窺視孔進行窺視不易看清，柜前的位置指示器有明顯的指示沒查看，檢查設備不認真；設備系統(tǒng)長時間停運，恢復前未進行絕緣測量，嚴重違反電氣操作的基本持續(xù)。化學6kV A段母線通過聯(lián)絡開關處于帶電狀態(tài)，其進口電源開關和刀閘斷開，電源開關接地刀在合位（檢修狀態(tài)），在恢復系統(tǒng)的過程中，因操作次序錯誤，在操作 LOBCE01 從試驗位置推入到工作位置的過程中，發(fā)生短路放炮。因此，操作人員未對所操作的系統(tǒng)狀態(tài)不清、操作次序錯誤是事故的直接原因。

3、運行崗位安全生產(chǎn)責任制落實嚴重不到位。機組長執(zhí)行電氣操作不開票、不進行危險點分析，嚴重違反《電業(yè)安全作業(yè)規(guī)程》和公司“兩票”規(guī)定，值長做為當值安全生產(chǎn)第一責任者，對本值操作監(jiān)管不到位，自己安排的電氣操作，沒有簽發(fā)操作票便同意到現(xiàn)場執(zhí)行操作，因認為候33是本值電氣運行資力最深的人員，用“信任”代替了規(guī)章制度和工作標準，安全意識淡泊，未發(fā)揮相應的作用，使無票操作行為得以延續(xù)。值長對電氣操作使用操作票認識不足，對操作前沒有進行模擬預演未引起重視，未起到有效的保證作用，也是造成本次事故的主要原因之一。

4、輔控系統(tǒng)五防閉鎖裝置不完善，刀閘沒有機械防誤閉鎖裝置，擬改進的輔控微機五防裝置尚未實施，不能達到本質(zhì)安全的條件，不滿足公司有關五防要求，未實現(xiàn)系統(tǒng)性防止誤操作。

五、暴露的問題：

1、公司由基建到生產(chǎn)的轉(zhuǎn)型、規(guī)范過程中，安全生產(chǎn)管理不扎實，尤其是兩票三制執(zhí)行上效果不佳，只注重了制度和標準體系的建立，貫徹和落實效果差，措施不利、管理手段不足，有斷檔、脫節(jié)現(xiàn)象。各級安全生產(chǎn)責任制落實嚴重不到位，未能真正實現(xiàn)安全生產(chǎn)責任制“橫到邊、縱到底”，與集團公司和大唐國際的要求存在較大差距。公司對屢次發(fā)生的兩票問題以及執(zhí)行崗位職責不到位的事件重視不夠，處理力度不足。

2、發(fā)電部運行管理存在嚴重的不到位現(xiàn)象，做為運行管理的主管部門，對執(zhí)行公司規(guī)章制度和有關兩票三制缺乏有針對性的手段和措施，對月度安全生產(chǎn)分析會提出的問題和安全檢查問題整改行動遲緩。

3、值長安全生產(chǎn)意識差，運行操作把關不嚴，現(xiàn)場管理不到位，本值生產(chǎn)工作中存在嚴重的隨意性行為，違反了操作票管理制度和安全生產(chǎn)“五同時”原則。

4、運行人員安全作業(yè)意識不強，對執(zhí)行操作票制度認識不高，存在“無票業(yè)”的嚴重違章現(xiàn)象。運行人員技術水平低，對系統(tǒng)的狀態(tài)掌握不清，缺乏基本的送電操作常識，同時暴露出運行培訓存在的不足。

5、發(fā)電部運行規(guī)程不完善，對輔控 6kV 系統(tǒng)電氣倒閘操作規(guī)范不足，技術支持不到位，技術管理不完善。

6、LOBCA05 開關接地刀在合上位置是#2機組小修中“6.3kV公用母線停電小修及高壓試驗”工作安全措施之一，5月16 日運行人員收票時沒有恢復系統(tǒng)

第二篇：事故案例分析培訓試題

事故案例處理試題 判斷題

1、從業(yè)人員無權拒絕違章指揮和強令冒險工作作業(yè)（B）

A 正確

B 錯誤

2、重大事故隱患的整改，是企業(yè)安全管理工作的重中之重。（A）

A 正確

B 錯誤

3、事故調(diào)查組的主要任務是查清事故發(fā)生的經(jīng)過，找出事故的原因。（B）

A 正確

B 錯誤

4、在進行爆破、吊裝作業(yè)時，操作人員嚴格、認真遵守安全操作規(guī)程的同時，不必安排專人進行現(xiàn)場安全監(jiān)督、管理，確保安全操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。（B）

A 正確

B 錯誤

5、及時發(fā)現(xiàn)和糾正不安全行為和狀態(tài)，是安全檢查的一個目的。（A）

A 正確

B 錯誤

6、生產(chǎn)經(jīng)營單位對重大，特大事故隱患治理完成后，必須向有關部門和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門申請專項檢查。（A)

A 正確

B 錯誤

7、傷亡事故率與從業(yè)人員具備的文化素質(zhì)有關，上網(wǎng)事故率曲線表明，從業(yè)人員的文化素質(zhì)越高，發(fā)生傷亡事故的機率就越低。（B）

A 正確

B 錯誤

８、制定《安全生產(chǎn)法》最重要的目的是制裁各種安全生產(chǎn)違法犯罪行為。（B）

A 正確

B 錯誤

９、為保證安全，企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中必須嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，遵守勞動紀律。（A）

A 正確

B 錯誤

１０、易燃和可燃的氣體，液體蒸汽、與空氣混合后，遇火源能夠引起燃燒爆炸的濃度范圍稱為爆炸極限，能引起燃燒爆炸的最高濃度稱為爆炸下線。（B）

A 正確

B 錯誤

選擇題

１、事故隱患分為一般事故隱患和（B)隱患。

A.較大事故

B.重大事故

C.特大事故

D.巨大事故

2、風險是特定危險事件發(fā)生的（B）與后果的結(jié)合。A.必然性

B.可能性

C.危險性

D.傷害性

3、重大危險源控制的目的不僅是預防重大事故的發(fā)生，而且要做到一旦發(fā)生事故能將事故危害限制到（A）程度。

A.最低

B.中等

C.高等

D.最高

4、重大危險源的辨識依據(jù)是物質(zhì)的（B）及其數(shù)量。

A.爆炸特性

B.危險特性

C.可燃特性

D.傷害特性

5、生產(chǎn)經(jīng)營單位內(nèi)部一旦發(fā)生危險化學品事故，單位負責人必須立即按照本單位制定的（C）組織救援。

A.工作計劃

B.控制措施

C.應急救援預案

D.操作方案

6、應急救援過程中，救援人員在做好自身防護的基礎上，應快速（D），控制事故的發(fā)生。

A.調(diào)查研究

B.全面防護

C.了解事故

D.實施救援

7、應急救援的器材要定期檢查，保證（A）完好。

A.設備性能

B.消防器材

C.防護器材

D.勞保服裝

8、重大危險源設備、設施的硬件方面，應采?。–）。

A.能量保護

B.電源保護

C.雙電源保護

D.隔離保護

9、事故發(fā)生后，首先要做好（C），在醫(yī)護人員到達時，要聽從醫(yī)護人員的指揮，采取切實有效的救援方法，以達到減少人員傷亡的目的。A.自救

B.互救

C.自救互救

D.逃離

10、事故發(fā)生后，在警戒區(qū)邊緣要不間斷的檢測，以確保警戒區(qū)的（D）。A.實用性

B.特殊性

C.目的性

D.有效性

起重機傾覆事故分析

某日上午，在某工程現(xiàn)場，一臺起重量為50t、起重臂為25 m的履帶式起重機準備配合基坑土方挖運及鋼支撐安裝施工。9時吊裝結(jié)束，起重機停車熄火。l0時左右，司機甲又發(fā)動了該起重機主機進行充氣。此時該起重機的位置是：起重臂與履帶平行，方向朝南，起重臂與水平方向的角度約67。甲見到位于前方l0多米處另一臺起重量25 t的履帶式起重機轉(zhuǎn)向無法到位，便擅自跳離自己的駕駛室，上到25 t起重機駕駛室?guī)兔Σ倏v。lO時15分，無人操縱的50 t起重機由于未停機，起重臂由南向北后仰傾覆，砸垮施工現(xiàn)場臨時圍墻(起重臂伸出圍墻外6.1 m)，倒向路面，造成6名行人傷亡，其中兩名死亡、1名重傷、3名輕傷。單項選擇題

1．從人機安全的角度來講，這次事故的直接原因是(C)。A．機械設備存在先天性潛在缺陷 B．設備磨損或老化 C．人的不安全行為

D．公司安全管理體系不健全

2．由案例可推斷事故發(fā)生時起重機處于(A)時期。A．早期故障期 Ｂ．偶發(fā)故障期 C．磨損故障期 D．應用故障期 多項選擇題

1．按人機工程學的理論，該起重機不符合人機工程學設計原則的有(C、D)。A．起重機零件缺乏合理的安全系數(shù) B．沒有備用機構 C．缺乏結(jié)構安全設計 D．安全裝置不齊全

2．司機甲的行為反映了人的(A、C)心理特性。A．注意力不能長時間集中 B．操作能力差 C．情緒上急躁 D．意志力不堅定

3．司機甲在人――起重機系統(tǒng)中的主要功能是(A、B、D)。A．傳感功能 B．信息處理功能 C．事故預感功能 D．操縱功能

第三篇：事故安全培訓案例(一)

事故案例1：

王亞珍工傷事故調(diào)查

一、事故調(diào)查

2005年3月12日早晨4：00左右，員工王亞珍在觀看輸冰槽輸冰情況時，伸手拿冰不慎被輸冰槽上的凸起螺絲將胳膊卷入機器內(nèi)，造成右臂肱骨骨折。

二、事故原因分析：

1、領班王亞珍伸手到輸冰槽拿冰，衣袖被輸冰槽凸起的螺絲纏住，手臂被卷入，王亞珍沒有使用工具直接用手掀動冰塊，違反操作規(guī)程，負主要責任；

2、生產(chǎn)一科科長趙正芹對員工安全培訓不到位，負有領導責任。

三、預防事故重復發(fā)生的措施：

1、生產(chǎn)一部應加強員工安全培訓，尤其是危險設備的操作規(guī)程，嚴禁將手伸進旋轉(zhuǎn)的機械中；

2、預冷間設備應安裝設備急停按鈕，并對設備熱保護等安全設施進行定期檢測；

3、應在預冷機和輸冰槽間安裝樓梯，便于檢查輸冰槽；

凸起 螺絲

事故案例2：

關于食品一廠職工常艷華斷手事故報告

一、事故經(jīng)過：

2005年10月13日下午17；10分左右，員工常艷華在滾揉間混合機出口處用手挖料，此時機器為停止狀況。因機器操作空間較窄，另一職工為躲避過往架子車，不慎將手按在混合機開關上，機器運轉(zhuǎn)，將常艷華右手擠斷。

現(xiàn)場人員及醫(yī)務人員積極參與救護，將受傷職工送往即墨市人民醫(yī)院救治。

二、事故原因分析及建議整改措施：

1、混合機操作空間較窄，且電氣操作面朝向走道，容易發(fā)生碰撞誤 操作。建議擴大操作空間，避免電氣操作面朝向走廊，操作按鈕應有防護罩。

2、從混合機出口挖料時，應使用工具，不能直接用手挖。

3、食品一廠應編寫混合機安全操作規(guī)程，并指導操作工熟練應用。

4、應注意混合機上部進料口與腳踏板的距離，進料口邊緣不應低于操 作工的胸部，以防職工跌入混合機。建議選擇較矮的職工操作。

5、進一步完善三級教育材料，重點介紹工作場所的危險因素。

事故案例:3：

李海波右腳踝骨骨折

一、經(jīng)過：

2005年11月8日下午15：00左右，員工李海波在開叉車工程中，因叉車剎車失靈，想用腳頂住強使叉車減速，不慎被擠傷，當時，右腳踝關節(jié)處紅腫、變形。經(jīng)醫(yī)務室醫(yī)生確診，需外出就診。

二、事故原因及整改措施：叉車剎車失靈，維修不及時，應及時維修叉車，確保各項防護設施完好，特種作業(yè)必須持證上崗。

事故案例4：

邱海平、喬緒松燙傷事故

一、事故經(jīng)過：

2006年6月16日下午，設備科喬緒松在二廠殺菌間用殺菌鍋做升溫升壓殺菌試驗，升溫20分鐘后，壓力達到1kg左右，溫度為92℃。此時，突然從殺菌鍋門底部噴出帶汽的熱水，恰巧二廠職工邱海平洗完抹布后路過殺菌鍋，被熱水燙傷背部，喬緒松去救護邱海平時，被燙傷腿部。隨后趕來的其他人員關閉蒸汽閥門，將邱海平、喬緒松送往醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷邱海平為28％面積燙傷；喬緒松傷勢較輕。

二、事故原因分析：

1.做設備承壓試驗時，設備人員違規(guī)所用使用蒸汽做介質(zhì)，應使用性質(zhì)穩(wěn)定的液體如水等，2.操作人員沒有關嚴鍋門，在高溫高壓的情況下鍋門出現(xiàn)松動，導致漏水；

3.鍋門處的橡膠內(nèi)墊沒有裝好，關閉鍋門的時候內(nèi)墊受壓脫落，在高溫高壓時導致漏水； 4.殺菌鍋本身存在缺陷，使用前沒有修復，帶故障運行，在高溫高壓時出現(xiàn)漏水。

三、預防事故重復發(fā)生的措施：

1、再做此類試驗時，必須編制切實可行的操作規(guī)程，事先排除設備故障。

2、做設備承壓試驗時，所用介質(zhì)必須用性質(zhì)穩(wěn)定的液體如水等，不能使用氣體或蒸汽，現(xiàn)場應禁止無關人員走動。

事故案例5：

王昌善腰部摔傷事故

一、事故經(jīng)過：

2006年10月1日下午16:30左右，由于發(fā)貨需要，倉儲部熟食成品庫庫管王昌善站在叉車挑著的托盤上，在二層貨架上取貨，因托盤上霜多很滑，王昌善一不小心跌落在地上，在旁邊一起工作的員工王連清急忙打電話通知其值班主管，兩人找來值班車輛送即墨市人民醫(yī)院救治。

二、事故原因：

1、王昌善登高作業(yè)時在本部門已配有安全帶的情況下沒有使用安全帶，負主要責任。

2、公司安全會上已明確提出庫內(nèi)登高作業(yè)的危險性，倉儲部門仍沒有引起重視，沒有制定相關安全制度和操作規(guī)程，對員工安全培訓不足，負有領導責任。

三、事故處理：

1.王昌善違反公司操作規(guī)程，負直接責任，給予100元經(jīng)濟處罰。

2.倉儲部科長粱雷管理不善，負管理責任，根據(jù)公司規(guī)定，給予50元經(jīng)濟處罰。

事故案例6：

關于黃俊霞工傷事故調(diào)查處理情況

一、事故主要經(jīng)過

2008年8月12日，蛋白輔料廠員工黃俊霞在車間操作電動葫蘆過程中，用手推懸掛的電線時被電擊傷右手，當時倒地休克，其同事發(fā)現(xiàn)后及時拉下電閘，并安排車輛將其送到即墨市人民醫(yī)院救治，后轉(zhuǎn)入青島401醫(yī)院手術治療。

黃俊霞右手電擊傷，面積為3cm×5cm＝15c㎡，為0.3％Ⅲ度輕度燒傷。

二、事故直接原因

電動葫蘆的電源線漏電，導致黃俊霞電傷。

三、事故分析

經(jīng)現(xiàn)場查看，電動葫蘆的電源線老化，中間有接頭，造成觸電的原因是接頭沒有包扎好，裸露導線，黃俊霞在用手推電源線時接觸到裸露導線，同時電動葫蘆電源沒有安裝漏電保護器，觸電后不能及時斷電，致使傷害加重。

四、事故整改

1.蛋白輔料廠在事發(fā)當日就更換了電動葫蘆電源線，加裝了漏電保護器。

2.要求蛋白輔料廠全面排查各類電器線路隱患，更換老化線路，加裝漏電保護器等，重點關注電線接頭處包扎情況，防止導線裸露，在潮濕的環(huán)境中特別容易觸電。

3.要求蛋白輔料廠組織員工進行安全培訓，熟悉設備的安全操作規(guī)程和規(guī)章制度。

事故電源

線的開關

沒有安裝 漏電保護器

懸掛的電線有多處接頭，包扎用的膠布老化、脫落，裸露銅導線 事故案例7：

關于岳雁岐工傷事故調(diào)查情況

一、事故主要經(jīng)過

2009年9月14日22：20左右，食品一廠職工岳雁岐等四人到肉加廠借用斬拌機加工蔬菜。23：30許，加工完畢清洗斬拌機時，岳雁岐和領班鄒秀梅一起關閉斬拌機外蓋，因兩人對設備不熟悉，且外蓋沉重，在兩人用力不均衡時，造成外蓋滑落，切傷岳雁岐右手拇指前端。

當晚，公司醫(yī)務室人員將其送到即墨市人民醫(yī)院救治。

二、傷害程度：

目前，岳雁岐在醫(yī)院住院治療，受傷手指已縫合。

三、事故直接原因

操作人員在使用借來的設備前未經(jīng)培訓，不熟悉操作和清洗要領，導致傷害。

四、事故分析

當晚，食品一廠斬拌機（自動化程度很高）存在故障，其主管就安排四名員工到肉加廠借用斬拌機。因肉加廠斬拌機自動化程度低，操作和清洗程序手動部分多，一廠主管未安排操作培訓，操作人員對其不熟悉，是造成此次事故的主要原因。

另外，肉加廠沒有按要求在斬拌機現(xiàn)場張貼安全操作規(guī)程，造成現(xiàn)場操作人員無章可循，存在安全隱患。

五、事故整改

1.要求食品事業(yè)部做好崗位培訓工作，尤其是新入職、調(diào)職、換崗和長時間休假重新上崗等人員，以及增加新設備時，確保員工熟練操作，熟悉設備及現(xiàn)場的危險因素和防范措施。

2.要求各部門在設備現(xiàn)場張貼安全操作規(guī)程，便于員工隨時學習掌握。

3.請工程部設備一科認真分析斬拌機清洗規(guī)程，制定較為安全、方便的清洗方法，避免類似事件發(fā)生。

六、處理建議

1.食品一廠一科科長孔令洋安排本部門職工操作肉加廠設備，事前未組織安全培訓，造成了本次事故，屬工作失職，建議通報批評，罰款50元。

2.食品一廠乙班分管副廠長王學銘組織安全培訓不及時，造成本次事故，負管理責任，建議通報批評，罰款50元。

3.肉加廠調(diào)理品科科長孫敏霞沒有按規(guī)定在現(xiàn)場張貼斬拌機安全操作規(guī)程，屬工作失職，建議給與通報批評。

4.肉加廠廠長樊凌翔對于工作現(xiàn)場管理不到位負管理責任，建議給與通報批評。

事故案例8：

王美娥工傷事故報告

一、事故經(jīng)過：

2005年7月24日16時50分，食品一廠生產(chǎn)三課操作工王美娥在蘸醬間接輸

送帶產(chǎn)品時，因產(chǎn)品已經(jīng)到鏈條末端，其急于用手去接，不慎將手指伸入鏈條，來不及抽出，被鏈條與軸承接合處擠傷。

受傷情況：左手擠去一個指節(jié)、右手擠去三個指節(jié)。

二、事故原因調(diào)查：

經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查，原因分析如下：

1.主要原因是設備缺陷：

（1）鏈條間距過大，為14mm-19mm，手指很容易進入。（2）急停按鈕安裝位置不當。2.員工本人不小心

三、整改措施：

1.對鏈條進行改進，減小鏈條間距（小于6.5mm），或加防護措施。2.急停按鈕應安裝在案板上，距末端軸承處0.5米以內(nèi)，員工方便使用。3.加強員工安全教育。

4.距鏈條末端軸承0.5米內(nèi)禁止有人在輸送帶處操作。5.要求員工袖口、衣襟等要包扎緊固，防止卷入軸承。

第四篇：事故案例

起重傷害事故案例

起重傷害事故是近年來電力建設中頻率較高的事故。有些人不懂起重機械性能，胡干蠻干；有的違章操作，有法不依，造成事故方如夢初醒。血的事實再次告訴人們：尊重科學，按章辦事，就能安全施工，讓機械為人服務；反之，違背科學，冒險蠻干，即使僥幸于一時，也終究逃脫不了事故的懲罰。

（一）違章作業(yè)等于自殺，冒險蠻干自墜陷井

&’($年$月)*日下午，在某熱電廠擴建工程施工現(xiàn)場，吊裝班張班長指揮吊車起吊鍋爐+排,—-號軸線組合梁（重-#).(/），準備采用!&,#,%%鋼絲繩與!“*%%吊鉤起吊至(%處。當組合梁吊至$%時，被,號軸線柱內(nèi)一根長’,*%%、!&,’%%探頭管所阻。張班長便與從&)%處下來的工人張！一同站在吊件上，用腳蹬鋼管，意在使鋼管離開吊件，以便提升。吊件離開鋼管后，張班長指揮吊車繼續(xù)起吊。但吊件另一端又被-號軸線花柱牛腿卡住，使-號軸線一端的吊鉤在起吊的瞬間，拉直脫環(huán)，吊件失去平衡，直立起來；另一端鋼絲繩承重力過大而被拉斷，吊件直翻&(*0墜落，站在吊件上的兩人也同時墜落至零米處。其中張班長掉人-號柱柱腳坑內(nèi)，安全帽甩掉，頭部撞在-號柱角上，顱骨和右腿小骨骨折，雖經(jīng)醫(yī)院搶救，終因傷勢過重死亡。工人張！墜落至-號柱附近的土堆上，腰部受輕傷，幸免于難。

事故的原因：

（&）《電力建設安全工作規(guī)程》明確規(guī)定：起吊重物時，任何人不得站在被起吊的重物或吊臂上。張班長等站在組合梁上指揮起吊，這是明顯的違章作業(yè)，是造成這起死亡事故的直接原因。

（!）吊件離開鋼管后，張”"本應從組合梁上下去，再指揮起吊。但他仍站在組合梁上繼續(xù)違章指揮，既未對吊件離開鋼管后的情況進行細致檢查，又未及時發(fā)現(xiàn)吊件另一端被#號軸線花柱牛腿卡住，使事態(tài)擴大，造成一端鋼絲繩承重力過大而被拉斷，人隨物件翻落到地面。（$）搶進度，圖省事。如探頭管不能及時處理等，也給事故的發(fā)生提供了客觀條件。班組長是基層單位施工的直接組織者和指揮者。能否做到安全施工，確保施工作業(yè)中的人身和機械設備的安全，班組長負有重要責任。這就要求班組長必須認真貫徹執(zhí)行《電力建設安全工作規(guī)程》和《電力建設安全施工管理規(guī)定》，成為遵章守規(guī)的模范。對個別少數(shù)習慣于違章指揮或違章作業(yè)的班組長，要及時予以教育和幫助；屢教不改者，應立即撤換。

吊裝作業(yè)必須嚴格執(zhí)行《電力建設安全工作規(guī)程》。指揮人員要熟悉吊車的機械性能和特點，做到正確指揮，司機要經(jīng)過技術考核合格，實行持證上崗操作，對違章指揮，司機有權拒絕起吊并報告上級有關部門處理，否則造成嚴重后果也要追究司機的責任。

第五篇：事故案例

(一)5月19日21時36分，山東日照交警莒縣大隊接到事故報警：一輛紅色面包車行至城陽中學路口，與行人侯某相撞后駕車逃逸，致侯某經(jīng)搶救無效死亡。接警后，事故民警迅速趕到現(xiàn)場。經(jīng)勘查，事故現(xiàn)場只留有松花江標志和紅色車輛殘片，無其他目擊證人?？辈橥戡F(xiàn)場后，莒縣大隊迅速召開案情分析會，根據(jù)現(xiàn)有線索，確定了拉網(wǎng)排查松花江牌面包車的偵察方向。同時，成立了“5.19”專案組，兵分4路展開偵查。

偵查中，專案組民警先后排查107輛嫌疑車，跑遍了莒縣的20多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，行程5000余公里，終于在排查車牌號為魯L215**的紅色松花江面包車時，發(fā)現(xiàn)該車車主經(jīng)多次傳喚均未作回應。民警遂鎖定目標展開全面細致的調(diào)查，迫使肇事逃逸犯罪嫌疑人匡某于6月1日投案自首，并對其交通肇事逃逸事實供認不諱，被依法逮捕。

匡某被捕后，因一直未找到肇事車輛，辦案民警加大了偵訊力度，但匡先是含糊其辭，后又稱已將車輛賣掉，拒不交待車輛的最終去向。辦案民警遂到其家中進行暗訪，并秘密走訪其鄰居等相關人員，發(fā)現(xiàn)匡某的侄子匡某某有重大藏匿嫌疑。經(jīng)反復盤問，匡某某迫于壓力，交代了其伙同于某、張某、張某某三人將肇事車輛切割藏匿的事實。民警根據(jù)匡某某的交待找到了被切割的肇事車輛，并將另外三人抓獲歸案。

目前，匡某某等4人已被移交莒縣刑警大隊，依法取保侯審。至此，“5.19”重大交通肇事逃逸案圓滿告破。

(二)貨車司機交通肇事逃逸 杭州蕭山交警五晝夜追蹤

9月29日11時許，03省道東復線路段，一貨車將一行人撞傷后向南逃逸，受害者是一13歲男孩，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，蕭山大隊迅速到達事故現(xiàn)場，進行現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證等工作，組織警力對車輛的逃逸方向的站口設卡攔截和沿途追擊，但被肇事車輛趁夜色逃逸。在杭州市公安局交警支隊的指導下，依托道路交通視頻監(jiān)控、治安卡口監(jiān)控和警綜、公安交管綜合應用兩大平臺，迅速鎖定交通肇事逃逸嫌疑人。

花季男孩 突遭橫禍

9月29日11時21分，蕭山交警大隊指揮中心接到群眾電話報警，稱在03省道東復線路段發(fā)生一起車禍，一男孩被撞倒在公路上，肇事者駕車逃逸。接警后，蕭山交警大隊交通事故處理科民警立即趕赴現(xiàn)場，到達現(xiàn)場時，受傷男孩已被120急救車送往醫(yī)院，現(xiàn)場上有一灘尚未凝固的血跡，現(xiàn)場沒有留下有價值的物證。當日下午3時許，受傷男孩經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。蕭山交警大隊迅速成立由大隊長任組長的專案組，抽調(diào)專職追逃民警迅速展開查緝。多管齊下 抓獲嫌犯

為迅速偵破此案，警方于9月29日向社會發(fā)出懸賞通告，尋找現(xiàn)場目擊者，督促肇事司機積極投案自首。同時，警方調(diào)取事故發(fā)生路段的視頻資料進行排查，卻仍未能收集到有效的視頻資料。當天中午和晚上，辦案人員駕車到案發(fā)現(xiàn)場繼續(xù)蹲守、和收集線索。

為尋求更多的破案線索，交警部門共組織出動警力50人次，分別對事發(fā)路段附近的十多個村，二十多個修理廠進行了大范圍的走訪和排查。安排專門警力和刑偵等多警種部門聯(lián)合對肇事現(xiàn)場進行重新勘定，視頻資料進行多次的審定、查找線索，在排查嫌疑車輛1000多輛后，終于確定出肇事嫌疑車輛和人員，并于2011年10月3日23時，在蕭山區(qū)回瀾路一大排檔將肇事司機龔某抓獲。